INFECIILE TRACTULUI URINAR

DEFINIIE
Infeciile tractului urinar (ITU) reprezint situaii patologice caracterizate prin ptrunderea i multiplicarea bacteriilor n tractul urinar, manifestate prin bacteriurie. Colonizarea microbian a urinii poate fi asimptomatic sau simptomatic. n absena infeciei, tractul urinar este steril, cu excepia 1/3 extern a uretrei la femei. Infecia poate atinge uretra, vezica urinar, ureterele, bazinetul, papilele, calicele i interstiiul renal, dar i structurile adiacente (prostata, epididimul). Germenii cei mai frecvent implicai sunt bacteriile, mai rar virusuri, levuri, ciuperci.

INFECIILE TRACTULUI URINAR

Diagnosticul de infecie urinar este documentat prin: examenul citobacteriologic al urinii (ECBU) bandelete reactive - Condiiile de prelevare pentru un examen citobacteriologic corect: toaleta corect a zonei perineale; recoltarea urinii din mijlocul jetului urinar; recoltarea din prima urin de diminea care este mai concentrat (dac proba este recoltat n cursul zilei, se recomand ca subiectul s nu urineze timp de patru ore nainte de prelevare); proba de urin va fi transportat rapid la laborator (dac nu este posibil, urina va fi conservat la frigider la 4C). - Examenul bacteriologic ofer date privind: citologia: leucocite i hematii pe ml sau pe mm3 bacteriologia: identificarea i numrul de germeni pe ml; aceast identificare este cuplat cu antibiograma.

INFECIILE TRACTULUI URINAR

Infecie urinar = asocierea: leucocituriei >104 /ml (sau 10 L/mm3) cu bacteriurie > 105 UFC (uniti formatoare de colonii). Leucocituria este practic totdeauna prezent n caz de infecie urinar. Leucocituria poate fi prezent n absena germenilor: cu infecie: germeni particulari (tuberculoz, Chlamidia, Mycoplasma), prostatita acut, infecii decapitate prin antibioterapie prealabil; fr infecie: contaminare urinar prin secreie vaginal, nefropatii interstiiale cronice, tumori uroteliale, inflamaii vezicale (calculi, radioterapie pelvin). Bacteriuria semnificativ se definete prin prezena a peste 105UFC/ml. - O bacteriurie joas, cuprins ntre 103 - 105 UFC/ml, semnific contaminarea urinii, dar se interpreteaz ca ITU n condiiile: (1) asocierii bacteriuriei joase cu piurie i simptome clinice sugestive, (2) a bacteriuriei peste 103 UFC/ml la un brbat simptomatic, (3) a identificrii Staphilococcus Saprophiticus.

INFECIILE TRACTULUI URINAR

Diagnosticul de infecie urinar prin bandelete reactive ofer informaii privind: esteraza leucocitar - dovedete prezena leucocitelor; nitriii - martorii prezenei bacteriilor care transform nitraii n nitrii (n special enterobacteriaceele); - Germeni lipsii de nitrase- reductaza: coci Gram +, Pseudomonas; bandeletele reactive: sensibilitate de 90% i o specificitate de 70%; Un rezultat negativ este suficient pentru a exclude o infecie urinar, exceptnd situaiile cnd simptomele sunt evocatoare; un rezultat pozitiv trebuie s fie confirmat prin ECBU, exceptnd cazurile de cistit acut la femeie ntre 15-35 ani.

INFECIILE TRACTULUI URINAR

Inciden
ITU = patologie f. frecvent, n special la femeie (o proporie de 30% vor avea cel puin un episod de infecie urinar n cursul vieii).

Clasificare:
ITU necomplicate - La pacieni fr anomalii func. sau anatomice ale tractului urinar, cu f. renal N. - apar mai frecvent la femei ntre 1840 ani i sunt rare la brbai; - germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli (70 95%); - ali germeni : Staphilococcus Saprophiticus, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. ITU complicate - la pacienii cu tulburri anatomice, funcionale (ex. reflux vezico-ureteral) sau obstructive (ex. calculi etc) ale tractului urinar sau cu deficiene n aprarea gazdei: DZ, insuficien renal, sarcin, imunosupresie, transplant, neutropenie; - apar mai frecvent la extremele de vrst (copii cu anomalii anatomice ale tractului urinar, vrstnici peste 60 ani, n special brbai cu patologie prostatic); - Germeni: Escherichia Coli; Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus.

INFECIILE TRACTULUI URINAR

ITU joase Bacteriuria asimptomatic Cistita Uretrita Prostatita acut i cronic.

ITU nalte Pielonefrita acut Pielonefrita cronic Abcesele nefretice i perinefretice.

INFECIILE TRACTULUI URINAR

Etiopatogenie
Sursa de infecie = flora fecal. La femei germenii din intestinul gros colonizeaz vestibulul vaginal, ptrund n uretr, infecia propagndu-se pe cale ascendent. Calea de invazie bacterian poate fi: a) Ascendent - este cea mai frecvent, rezervorul de infecie fiind tractul digestiv, iar germenele cel mai implicat fiind E. Coli (95% ITU). Etapele: colonizarea uretrei, ptrunderea i multiplicarea germenilor n vezica urinar, iar prin depirea mecanismelor de aprare local propagarea infeciei la uretere, bazinet, interstiiu renal. La femei ITU este favorizat de uretra scurt, actul sexual; La brbai ITU este mai rar datorit uretrei mai lungi, colonizrii mai reduse a regiunii periuretrale i a prezenei substanelor bactericide n secreia prostatic. b) Hematogen - este mai rar, rezervorul de infecie fiind un focar ORL, dentar, cutanat, prostatic etc, iar germenii implicai fiind: stafilococii alb i auriu, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Candida. Parenchimul renal este mai nti colonizat cu germeni, ulterior producndu-se infectarea secundar a urinii.

INFECIILE TRACTULUI URINAR

Forme clinice
Cistita acut
a) Manifestri clinice: dureri micionale, de tip arsur, accentuate la sfritul miciunii; polakiurie diurn sau nocturn; dureri suprapubiene; tenesme vezicale, disurie; usturimi micionale; urini tulburi (piurie), uneori ru mirositoare; urini hipercrome (hematurie iniial sau terminal). b) Date biologice examenul urinii leucociturie, hematurie bacteriurie semnificativ (>105 UFC/ml, sau >103 UFC/ml + piurie i simpt.). - n ITU n afara mediului spitalicesc nu este necesar urocultura. - n ITU complicat, ITU n mediul spitalicesc este necesar urocultura. bandeleta urinar poate fi util pentru un diagnostic rapid: - determinarea esterazei leucocitare i a nitriilor

CISTITA ACUT
Diagnosticul diferenial
vaginite uretrite - boli cu transmitere sexual (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonoreae, infecia cu virus herpes simplu ) prostatite sindromul uretral (sindromul cistitic, n absena unei bacteriurii semnificative, poate fi determinat de Chlamydia trachomatis); pielonefrita acut - Cnd cistitele survin cu un ritm de > 4 episoade /an se impune un bilan: ECBU, ecografie vezical pentru cercetarea unei anomalii care s favorizeze infecia (tumor, calcul, rezidiu post micional, cistoscopia(mai ales n caz de hematurie) permite descoperirea unei tumori, suspectarea unei tuberculoze.

Tratamentul cistitei acute

Msuri profilactice
tratarea afeciunilor ginecologice; igiena corporal i vestimentar (lenjeria de corp curat); toaleta regiunii perineale; miciune postcoitum, cu efect eficient de splare; hidratare suficient; combaterea constipaiei; La femeile predispuse la episoade recurente de cistit, msurile sunt: - profilaxia antimicrobian cu doze mici dup obinerea sterilizrii urinii: administrarea zilnic sau de 3ori/sptmn de trimetoprim 100mg, trimetoprim + sulfametoxazol 1 tb/zi (480 mg), nitrofurantoin 100 mg/zi; - la femeile n postmenopauz cu cistite: estrogeni intravaginal.

Tratamentul cistitei acute

Tratamentul curativ al primoinfeciei tractului urinar Mijloace nespecifice: hidratare corespunztoare (circa 3l /zi), contribuie la epurarea germenilor (efect de splare); bi de ezut descongestionante; antiinflamatoare nesteroidiene (ex: Diclofenac 100mg/zi); antalgice (ex: No-spa 120 mg/zi). Tratamentul etiologic: - chimioterapice sau antibiotice: - Cotrimoxazol, Fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin), Aminopenicilinele (Amoxicilina, Ampicilina, Augmentin), Cefalosporinele (Cefaclor, Cefalexine). Scheme de administrare: Schema de 3 -5 zile cea mai frecvent utilizat: - cotrimoxazol 480mg/12 ore - nitrofurantoin 100 mg x 4 ori/zi - norfloxacin 400 mg/12 ore - ciprofloxacin - 250 mg/12 ore - augmentin 625 mg / 12 ore Schema de 7 - 10 zile nu ofer beneficii suplimentare

PIELONEFRITA ACUT (PNA)

Definiie
- inflamaia microbian a bazinetului asociat cu invadarea interstiiului renal.

Clasificare
PNA necomplicat (la o femeie tnr fr sarcin, aparent sntoas); PNA complicat (survine la o femeie gravid sau la femei i brbai cu antecedente urologice, imunosupresai, diabetici, insuficieni renali etc).

Manifestri clinice
sindromul infecios (febr, frisoane, cefalee, grea, vrsturi, st.de ru); semne de afectare a tractului urinar superior: - dureri lombare (uni sau bilaterale), uneori colicative;
- sindrom cistitic (usturimi micionale, polakiurie, urini tulburi);

Examenul obiectiv: - sensibilitate la palparea lojelor renale, manevra Giordano pozitiv, puncte ureterale superior i mijlociu dureroase, punctele costo-musculare i costo-vertebrale dureroase;

PIELONEFRITA ACUT
Date biologice
sindrom inflamator: leucocitoz cu neutrofilie, valori crescute ale VSH, fibrinogenului, 2 globulinelor, proteinei C reactive; sumar de urin patologic: - leucociturie /piurie + cilindri leucocitari (atest originea renal a leucocituriei); - hematurie (inferioar leucocituriei); - proteinurie (sub 1g/24 ore). Urocultur pozitiv (>100 000 germeni/ml); Hemoculturile trebuiesc efectuate sistematic. Germenele cel mai frecvent ntlnit n pielonefritele comunitare, complicate sau nu, este E. coli (75% din cazuri), urmat de enterobacterii (Proteus, Klebsiella, Enterobacter) i stafilococi. Pielonefritele acute nosocomiale sunt provocate de Pseudomonas aeruginosa i enterobacterii rezistente; Cercetarea funciei renale: creatinina seric poate fi crescut (semn de gravitate);

Date anatomo-patologice
Nefrit interstiial acut: infiltrat interstiial cu polimorfomononucleare neutrofile; edem interstiial

PIELONEFRITA ACUT
Explorri complementare
Ecografia renal este absolut necesar pentru excluderea unei anomalii urologice.

explorrilor complementare.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, biologice i a Diagnosticul diferenial

- n absena sindromului cistitic - cu alte boli febrile extrarenale: septicemii; amigdalit acut; pneumonie bazal; meningit. - n prezena sindromului dureros abdominal i a sindromului febril - cu afeciuni ce evolueaz cu simptome dureroase abdominale: apendicita; sarcina ectopic; ruptura de chist ovarian; boala inflamatorie pelvin; diverticulita. - n prezena sindromului cistitic ce domin simptomatologia clinic cu: infeciile urinare joase.

PIELONEFRITA ACUT
Tratament
Se poate face n ambulator sau n spital. Internarea - situaii: necesitatea trat. parenteral (intoleran digestiv), PNA complicat i cu pos. apariiei complicaiilor, lips de complian la terapie . Msuri generale Repaus la pat n perioada febril Cldur local n regiunea lombar Hidratare corect (>2000 ml/24 ore) Reglarea tranzitului intestinal Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o.): favorizeaz activitatea AB. Tratament etiologic: antibiotice Se ncepe imediat dup recoltarea uroculturii, iniial empiric, ulterior dup AB. Se folosesc antibiotice cu spectru larg, cu o concentrare mare n urin. n formele uoare i moderate, cu toleran digestiv bun, contactate n afara mediului spitalicesc, terapia se poate face po. timp de 14 zile - norfloxacin 400 mg/12 ore - ciprofloxacin - 250 mg/12 ore - augmentin 1000 mg /12 ore n formele severe terapia se face n spital, adm. parenteral i se prefer biterapia: - asocierea betalactamine + chinolone sau aminopeniciline + aminoglicozide.

PIELONEFRITA ACUT
Controlul bacteriologic:

Dup sterilizarea urinilor, urocultura de control se va face la 7, 14, 30 zile i apoi lunar, timp de 6 luni. Uroculturile negative permit afirmarea vindecrii. Dac dup 14 zile de tratament corect nu avem rezultate bune trebuie cercetai cu atenie eventualii factori favorizani.

Evoluie
PNA necomplicat are o evoluie favorabil, rspunde la tratamentul corect efectuat n peste 90% din cazuri.

Complicaii
Pionefrita (abcesul renal); Perinefrita supurat (flegmonul perinefretic); Necroza papilar (colic renal, hematurie, bacteriurie, sfaceluri n urin); Septicemie; Insuficiena renal acut.