SINDROMUL NEFROTIC

DEFINITIE Este un sindrom clinico-biologic caracterizat:

clinic prin sindrom edematos biologic prin: proteinurie, hipoproteinemie cu disproteinemie (hipoalbuminemie,

hipogamma-globulinemie, hiperalfa2-globulinemie si hiperbeta-globulinemie), hiperlipemie cu hipercolesterolemie

anatomo-patologic prin leziuni de diverse tipuri ale glomerulului renal

Modificarile biologice definitorii sunt considerate a fi:

albuminemia plasmatica <25 g l proteinuria !"# mg m2 ora sau !$,5 g m2 zi raportul proteinurie creatininurie ! 2## mg mmol

EPIDEMIOLOGIE
%ncidenta anuala: 2 & ' cazuri noi la copiii sub () ani (#5 populatie generala

%ncidenta ma*ima este la copiii prescolari (2 & ) ani), cu varsta medie de diagnostic 2,5 ani pentru +,M si ) ani pentru -,-. +a copiii mici se*ul masculin este mai des afectat, la adolescenti raportul intre se*e este apro*/ egal -indromul nefrotic congenital & debut in primele $ luni de viata & are caracteristici clinice si patologice diferite ETIOLOGIE -indroame nefrotice idiopatice sau primitive -indroame nefrotice secundare Sindroame nefrotice idiopatice sau primitive 0par in cursul ,1 primitive
-1 cu leziuni glomerulare minime (nefroza lipoidica)

,1 cu scleroza glomerulara segmentala si focala

,1 proliferativ mezangiala ,1 membranoasa ,1 mezangio-capilara (membrano-proliferativa)

Sindroame nefrotice secundare 0par in cursul leziunilor glomerulare din afectiuni cunoscute/ 2oli infec3ioase
2acteriene: ,1 poststreptococica, endocardita bacteriana, nefrita de shunt, lues,

tuberculoz4, septicemie cu stafilococ

5irale: 562, 567, 7M5, 6%5, mononucleoza infectioasa 8rotozoare: malarie, to*oplasmoza

2oli multisistemice: lupus eritematos sistemic, purpura -choenlein-6enoch, dermatomiozita, poliartrita reumatoida, amiloidoza, sarcoidoza, sdr -9oegren etc/ 0lergii, imunizari, veninuri: intepatura de insecte, muscatura de sarpe, boala serului, vaccinari, alti alergeni %nto*icatii: metale grele (0u, 6g :i 2i), penicilamina, heroina, 0%1-, litiu etc/ 2oli eredo-familiale si metabolice: sd/ 0lport, boala .abr;, <=, hipotiroidism 1eoplazii: leucemii, limfoame, tumori pulmonare, de colon, stomac, rinichi cauze diverse: tromboza venei renale, nefropatia de reflu*, re9et cronic de grefa renala, sarcina PATOGENIE - 7resterea permeabilitatii M2,, prin alterarea filtrului anionic si a filtrului mecanic duce la proteinurie masiva/ - >eabsorbtie tubulara insuficienta, e*cretia unor proteine plasmatice anormale & rol discutabil/ - -electivitatea proteinuriei (proteinurie selectiva?eliminare predominant de proteine cu , molec/ sub (##/### & albumina, transferina proteinurie neselectiva?eliminare pred/ de prot/ cu , molec/ 8este (##/### & gamaglobuline, alfa2-macroglobuline) are importanta terapeutica si prognostica - 6ipoalbuminemia antreneaza scaderea ., @ reducere, autolimitare a proteinuriei, echilibru temporar intre pierdere si sinteza hepatica/ Aurnover-ul metabolic crescut al albuminei, transferinei, %g, & in producerea hipoproteinemiei mai intervin si alti factori: pierdere intestinala, catabolism e*cesiv - 8roteinuria determina 2 tipuri de modificari 6ipoproteinemie cu hipoalbuminemie @ scade presiunea coloid-osmotica @ fuga e*travasculara de lichide @ activarea sistemului >00, cresterea secretiei de 0<6, scaderea sintezei de 6 natriuretic, activarea -1 simpatic @ retentie hidrosalina, edem/ 6iperlipemie & consecutiv pierderilor de apoproteine (defavorizeaza transportul 0,+, favorizand transportul grasimilor cu densitate 9oasa), cresterii sintezei de lipoproteine @ hiperlipemie cu dislipemie/
2

- 8ierderea unor proteine cu functii 8roteine transportoare

Aransferina & anemie feripriva 8 transp/ 0 colecalciferolului & tulburari de metabolism 8-7a 8 care leaga tiro*ina & hipotiroidie 8 ce leaga oligoelemente & =n 7u Aulburari in transp/ unor medicamente

8roteine implicate in procese imunologice: %g, 7(B, 7$ & alterarea opsonizarii,

fagocitozei & scaderea apararii antibacteriene

8roteine implicate in procesele de coagulare: antitrombina %%% &

hipercoagulabilitate cu tendinta la tromboze LEZIUNILE GLOMERULARE

+eziuni glomerulare minime (nefroza lipoidica)

-cleroza glomerulara segmentala si focala ,1 proliferativ mezangiala cu depozite de %g0 cu depozite de %gM si sau 7$ cu depozite de %g, si sau 7$
fara depozite de %g si 7 ,1 membranoasa ,1 mezangio-capilara (membrano-proliferativa)

tip %
tip %%

CIRCUMSTANTELE DE APARITIE
dupa un episod infectios, faringian sau al cailor respiratoriiC in cursul unei boli generaleC in evolutia unei nefropatii cunoscuteC dupa o into*icatieC in afara oricaror antecedente patologice/

DEBUTUL
Insidios: aparitia edemelor, concomitent copilul putand prezenta oboseala marcata,

subfebrilitati sau febra, dureri abdominale difuze, inapetenta, cefalee, modificari de comportament
Rar debutul este brusc:

edeme instalate in cateva ore crize 6A0 encefalopatie 6A0 %>0 %7

PERIOADA DE STARE Sindromul hidropigen manifestat prin: Edeme

initial localizate palpebral si peritibial, se e*tind perigenital si la membre, ulterior

generalizandu-se/
intrunesc toate caracterele edemelor renale, clasic descrise: albe, moi, pufoase,

nedureroase, lasa godeu la presiune/ retentia hidro-salina poate duce la ascita, hidrotora*, hidropericard, hidrocel/i n caz de edeme generalizate - dilatatii venoase la nivelul peretelui abdominal, hernie ombilicala, prolaps rectal/
edemele pot fi de intensitate variata, de la forme discrete pana la edeme

monstruoase & forma generalizata de anasarca Alte manifestri clinice oligurie

paloare

%nfectii urinare, respiratorii, cutanate 6A0 & element de impurificare al -1, alaturi de hematurie si retentia azotata poate fi crescuta tranzitoriu la debut, de regula normala in +,M
tulburari digestive (inapetenta, diaree cronica) tulburari nervoase (an*ietate, iritabilitate, oboseala, apatie, somnolenta

Sindromul urin r - oligurie - densitate urinara crescuta: (#$#-(#$5 - proteinurie !$,5 g m2 zi

i. Electroforetic s-a dovedit ca predomina eliminarea de albumine si

transferina, globulinele se elimina Dn cantitate mica, in special %gM, alfasi betaglobulinele

ii. -tabilirea indicelui de selectivitate a proteinuriei & importanta

terapeutica si prognostica (5'E +,M au %-8 <#,(#) - hematuria (-1 impur) - lipiduria & poate insoti hiperlipemia Sindromul umor l - 6ipoproteinemia - semn cardinal :i obligator in definirea sindromului nefrotic, valori sub 5# g l - Electroforeza evidentiaza: scaderea albuminelor :i gammaglobulinelor, cresterea alfa2- si betaglobulinelor - 6iperlipemia insotita de cresterea unor fractiuni lipidice cum ar fi: colesterolul (+<+-colesterol crescut, 6<+-colesterol scazut) trigliceridele si betalipoproteinele (+<+) Fun!"i ren l # ureea si creatinina serica sunt de obicei normale, pot fi crescute tranzitor/ %>0 la debut este de obicei consecinta necrozei tubulare acute secundare hipovolemiei, la care se poate adauga obstructia tubulara prin cilindri proteici/ Evolutia spre %>7 este frecventa in -,-./ Modi$i! rile !o gulogr mei# - .ibrinogen crescut - 8<. crescuti - 0ntitrombina %%% scazuta Modi$i! rile imunogr mei# - -caderea %g, plasmatic & pierderi urinare - %g0 normale scazute, %gM crescute - %gE crescute in 25E cazuri & asocierea cu atopia - -caderea factorilor de complement 2, 7(B

- %munitatea celulara & limfocitopenie A, cresterea As, factor de permeabilizare a M2, @ 6iperfunctie a sistemului producator de %gE, %gM, maturare insuficienta a l2 producatoare de %g, %" !re&!u"' (S% !re&!u"' hipon "remie' hipo! l!emie DIAGNOSTIC POZITI( - 0namneza care poate evidentia uneori prezenta unuia dintre factorii favorizanti - E*amenul clinic cu elementele men3ionate - Aabloul biologic descris - E*amenul histopatologic care este indicat a se efectua in conditii particulare (standardizate) Indicaiile biopsiei renale - 1ou nascut si sugar - sindrom nefrotic congenital - 6ematurie macroscopica la debut, la orice varsta - 6ematurie microscopica persistenta asociata cu 6A0 - 6ipocomplementemie, in special la se*ul feminin si sau adolescent - 8acientul care nu raspunde la " saptamani de corticoterapie & indicata in corticorezistenta precoce sau tardiva - 8acientii cu recaderi frecvente: 2 sau mai multe recaderi in decurs de ) luni DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (/ Edemele din insuficienta cardiaca: cianotice, declive, se intalnesc la un vechi cardiac ce prezinta semne centrale si periferice de insuficienta cardiaca 2/ -indroamele alergice: edeme acompaniate de 067 si sau 088 de alergie, manifestari alergice clinice, eozinofilie, teste alergologice pozitive, absenta elementelor biologice specifice sindromului nefrotic $/ Edemele hepatice: vechi suferind hepatic, la care e*amenul clinic poate evidentia o hepatomegalie iar e*amenele paraclinice o suferinta functionala hepatica "/ Mi*edemul - infiltratie generala, godeul se produce greu si numai la presiune mare, se asociaza cu bradipsihie, bradilalie, deficit hormonal evidentiat la investigatii 5/ Edeme hipoproteice din malnutritie sau maldigestie, malabsorb3ie anamnestic se precizeaza carenta nutritionala sau de absorbtie, e*amen de urina normal, hipo- sau normolipemie %n cadrul sindroamelor nefrotice se impune a se diferentia:
6

- nefroza lipoidica - sindroamele nefrotice secundare FORME CLINICE (/Sindromul nefrotic al nou nascutului i sugarului: -1 congenital, -1 infantil, -1 familial 2/Sindromul nefrotic pur: forma descrisa, intalnita cel mai frecvent la varsta copil4riei $/Sindromul nefrotic impur: la semnele clasice ale -1 se adauga unul sau mai multe din urmatoarele elemente: hematurie (macroscopica sau microscopica), hipertensiune arteriala, insuficien3a renala "/Sindromul nefrotic cu insuficienta tubulara: proteinurie glomerulara si tubulara (beta2microglobulina, retinol-binding protein), aminoacidurie, glicozurie, evolutie rapida spre %>7 terminala TRATAMENT PROFILACTIC a. Profilaxia bolii - respectarea indicatiilor si contraindicatiilor vaccinarilor, tratamentul corect al luesului congenital, dispensarizarea diabetului zaharat etc/ b. Profilaxia complicatiilor prin tratament corect si dispensarizare c. Profilaxia recaderilor: evitarea factorilor care pot induce recaderi, cu o monitorizare a evolutiei clinice si biologice a bolnavului in cadrul dispensarizarii TRATAMENT IGIENO)DIETETIC F >epaus la pat in perioada cu edeme masive, oligurie, cu reluarea cat mai rapida a activitatii fizice normale F >egim alimentar - desodat in perioada edematoasa - restrictie de lichide in faza oligurica - aport proteic adaptat in functie de retentia azotata, dieta normoproteica in absenta retentiei azotate (2-$g Ggc zi), se prefer4 proteinele cu valoare biologica mare, bogate in aminoacizi esentiali - e*cluderea sau limitarea lipidelor animale bogate in acizi grasi saturati, se prefera lipidele vegetale bogate in acizi grasi polinesaturati - glucidele acopera cel mai mult din necesarul caloric ($-)g Ggc zi) TRATAMENT MEDICAMENTOS *+ TRATAMENTUL ETIOLOGIC se poate aplica limitat numai in unele forme de -1 secundare: penicilina in -1 din luesul congenital, antimalaricele in -1 din malarie, tuberculostaticele in -1 din tuberculoz4, etc/
7

,+ TRATAMENTUL PATOGENETIC este singurul aplicabil intr-un numar mare de -1 cu etiologie neprecizata/ Aratamentul patogenetic se aplica diferentiat in functie de incadrarea cazurilor in conte*te clinico-biologico-histologice/ Corticoterapia - %ntrodusa in tratamentul -1 Dn (H5) - >eprezinta si azi medicatia de prima intentie - %n intervalul de timp scurs pana in prezent au fost imaginate si aplicate mai multe scheme terapeutice Tratamentul initial - sc ema clasica F )# mg m2 zi sau ( - 2 mg Gg zi 8rednison, fara a depa:i I# mg zi pana la ob3inerea remisiunii/ %n I#E pacientii responsivi remisiunea apare dupa (" zile, dar inca (" zile sunt necesare pentru restabilirea albuminemiei la valori normale/ %n absenta raspunsului la 8rednison Dn primele $# zile de administrare se considera ca -1 este corticorezistent/ F dupa obtinerea remisiunii in urmatoarele " saptamani 8rednisonul va fi administrat din 2 Dn 2 zile (regim alternativ) in doza de "# mg m2 zi/ F Metilprednisolon $# mg Ggc doza (doza ma*ima ( g), ) doze in regim alternativ, administrare in pev (-2 h F 8rednison 2 mg Ggc zi po, ( luna continuu, apoi ( luna discontinuu, urmata de scaderea progresiva a dozei pana la intrerupere Sindromul nefrotic cu recadere F 8rednison )# mg m2 zi pana la obtinerea remisiunii F urmat de "# mg m2 zi din 2 in 2 zile in urmatoarele " saptamani Sindromul nefrotic cu recaderi frecvente!corticodependent F individualizat cu 8rednison in regim alternativ, timp de min/ $-) luni, cu doza care poate men3ine remisiunea si induce efecte secundare minime F #,5 mg Gg la scolar si sub ( mg Gg la prescolar administrate din 2 in 2 zile Absenta unui raspuns satisfacator la corticoterapie impune adoptarea unei terapii alternative Criteriile de introducere a terapiei alternative - >ecaderi la doze peste ( mg Ggc zi in regim alternativ - >ecaderi la doze peste #,5 mg Ggc zi in regim alternativ, insotita de unul sau mai multe dintre urmatoarele elemente: F >ecaderi insotite de manifestari clinice severe: hipovolemie, tromboze
8

F Efecte secundare marcate ale corticoterapiei: diabet, tulburari de instalare a pubertatii F 1oncomplianta la tratament 0genti alGilanti: 7iclofosfamida, 7lorambucil & rezultate bune de lunga durata, atestate prin studii clinice numeroase +evamisolul prin efectul sau imunomodulant mentine remisiunea in cca/ 5#E din cazurile de -1 corticodependente 7iclosporina 0: utilizata in -1 corticodependente, uneori chiar ca Ja 2-a linie terapeuticaK, sub controlul nivelului seric/ 8rincipalul efect advers este nefroto*icitatea, fiind necesara monitorizarea atenta a functiei renale in timpul tratamentului/ -+ TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI AL COMPLICATIILOR Tratamentul sindromului idropi"en Edeme moderate - diuretice cu actiune lenta combinatiile lor: 6idroclorotiazida (-" mg Ggc zi po, -pironolactona (-$ mg Ggc zi po Edeme severe, rezistente la diuretice oral: .urosemid (-" mg Ggc zi i/v/, dupa corectarea volemiei cu 0lbumina umana 2#E in pev/ Tratament anti ipertensiv: betablocanti selectivi de tip 0tenolol, %E70 de tip 7aptopril sau Enalapril, au si efect de reducere a proteinuriei Antibioterapia: indicata doar in infectiile intercurente dovedite, tintita si energica/ %n caz de ascita importanta se face profila*ia peritonitei pneumococice/ Complicatiile tromboembolice: prevenirea cu tratament antiagregant plachetar (<ipiridamol $mg Ggc zi)/ #iperlipemia: tratamentul dietetic este suficient in -1 corticosensibile/ %n caz de evolutie prelungita si nefavorabila & hipolipemiante orale I$A: terapie de supleere renala E(OLUTIE - remisiune: proteinurie <" mg m2 ora sau $ zile consecutiv proteinuria determinat4 cu 0lbusti* ? # urme - recadere: proteinurie !"# mg m2 ora sau proteinurie determinat4 cu 0lbusti* ? L L mai mare pentru $ zile consecutiv, cu conditia ca bolnavul sa fi fost inainte in remisiune - steroid dependenta: 2 recaderi consecutive survenite in timpul corticoterapiei sau in primele (" zile de la sistarea corticoterapiei - steroid rezistenta: absenta unui raspuns favorabil in primele " saptamani de corticoterapie cu )# mg m2 zi
9

COMPLICATII Compli! "ii leg "e de .o l F %nfectii - microbiene: pneumococ (pneumonie, peritonita, septicemie), virale: varicela, ru9eola, zona zoster, incidenta crescuta a %AM F Arombo-embolice F >etentie masiva de lichide - prin fenomenele compresive pot induce tulburari functionale, hernii F 6iperlipemie - poate contribui la amorsarea si intretinerea tromboemboliilor dar poate fi responsabila de initierea si evolutia aterosclerozei F %nsuficenta renala acuta Compli! "ii leg "e de "r " men" & efectele secundare ale corticoterapiei, imunosupresoarelor

10