FORMULARUL Nr.

8 la procedura FORMULAR INSCRIERE ONLINE

DATE GENERALE Se completeaz obligatoriu toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare Titlul planului de investiii: Denumire solicitant: Cod Unic de nregistrare: Nr. de nregistrare la ORC: Judeul: Localitatea: Adres solicitant: Cod potal: Nr. Telefon/ Nr. Fax: Email: Persoan de contact (denumire, telefon, email): COD CAEN aferent activitii principale: COD CAEN aferent planului de investiii: Activitatea pe care se acceseaz se adreseaz domeniului: Productie nvtmnt, tiin, Cercetare Servicii, Ocrotirea sntatii i asisten social, Cultur i art 5 4 3 2 1 absolvent universitar promotia 2013

Numr de locuri de munc nou create:

Categoria IMM

Microntreprindere ntreprindere mic ntreprindere mijlocie Rural Urban zona defavorizat

Investiia se realizeaz n mediul: Locaia implementrii planului (adres): IMM este pltitoare de TVA : Capitalul social:

Da Nu ................................................................................. lei

Cifra de afaceri (conform ultimului bilan contabil anual ................................................................................. lei aprobat- pentru 2012, dac este cazul ):lei Valoarea profitului din exploatare la 31.12.2012 Valoarea profitului net la 31.12.2012 Numrul mediu de salariai ( conform ultimului bilan contabil anual aprobat- pentru 2012, dac este cazul ): Numrul de salariai la data nscrierii online Valoarea total a planului de investiii: Valoarea ajutorului de minimis solicitat: ................................................................................. lei ................................................................................. lei lei lei

In vederea gestionarii optime a bugetului anual al programului solicitantii vor completa la inscriere si urmatoarele informatii:
Valoarea ajutorului de minimis solicitat pentru anul 2014: Valoarea ajutorului de minimis solicitat pentru rambursare 1 Valoarea ajutorului de minimis solicitat pentru rambursare 2 Valoarea ajutorului de minimis solicitat pentru rambursare 3

lei lei lei lei

Valoarea ajutorului de minimis solicitat pentru anul 2015: Valoarea ajutorului de minimis solicitat pentru rambursare 1 Valoarea ajutorului de minimis solicitat pentru rambursare 2 Valoarea ajutorului de minimis solicitat pentru rambursare 3

lei lei lei lei

GRIL *** Categoria IMM Microntreprindere ntreprindere mic ntreprindere mijlocie Sectorul pe care aceseaz
Producie nvmnt, tiin, Cercetare Servicii, Sntate i asisten social, Cultur i art

ntreprinderi cu activitate 15 15 10 5 35 35 30 20

Rezultate ateptate dup implementarea planului de investiii OBSERVATIE: se acorda suplimentar 5 puncte pentru 1 loc de munca ocupat de absolvent universitar promotia 2013 locuri de munc create = 5 locuri de munc create = 4 locuri de munc create = 3 locuri de munc create = 2 locuri de munc create = 1 Locatia implementarii proiectului Implementare proiect n mediul rural Implementare proiect n zon defavorizat Implementare proiect n mediu urban TOTAL Punctajul minim pentru aprobare este de 60 puncte.

35 30 25 20 15 10 15 15 10 5 100

*** Atenie Informaiile din formularul de nscriere trebuie s corespund cu informaiile din planul de investiii. n cazul n care nu sunt completate coerent toate punctele i subpunctele din cadrul fiecrei seciuni a planului de investiii , aplicantul va primi scrisoare de respingere.