aSubiecte TBC

1. Mycobacterium TBC- morfologie, strc, comp chim

Evidenierea bacililor TBC pe mediile de cultur se bazeaz pe proprietatea lor de alcooloacido rezisten. Acetia au o structur biochimic care le confer proprietatea de a fixa solid pe corpul bacterian anumii colorani care rezist la aciunea de decolorare a acizilor i alcoolului. Microscopic in col !ielh "eelsen cu fuxin bazic ei apar sub forma unor bastonae. #a ME bacilul este format dintr$un perete cu % straturi o membran i o citoplasm. Ca compoziie chimic B& este un or'anism complex format din ()* substane minerale lipide protide 'lucide. Caracteristic este cantitatea de lipide de %x mai mare + la celelalte. Ali compui precum, acizi 'rai-palmitic oleic stearic. ac micolic care d proprietatea de alcoolacidorezisten cord$factorul$ toxin dp perete fraciuni ceroase. Componentele anti'enice sunt proteinele A B C i polizaharidele / i //. Cord$factorul are rol in metabolism.

2. Mycobacterium TBC- prop generale

0e multiplic mult mai lent dec1t bacteriile comune. 2ezist la a'enii fizici mai mult dec1t alte microor'anisme. B& nu se dezvolt 3n afara unui or' animal. Toxicitate redus pt or' animal. Este cel care determin boala la om.

3. Procesul epi emiologic- efini!ie "i caracteristici

Epidemiolo'ie$este tiina care se ocup cu studiul frecvenei unor boli pe diferite populaii. Are la baz metoda observaiei i stabilirea relaiilor de cazualitate 3ntre boal i factorul de mediu. 4rocesul de extindere a unei infecii 3n masa populaiei umane se numete proces epi emiologic sau epi emiogen. 4t existena acestuia exsit % condiii de baz, 0ursa de contaminare sau izvorul Calea de transmitere 5r'anismul sau terenul receptiv-surse de contaminare- infectai- bolnavi care pot devenii surse.

#. Sursele e infec!ie ale TBC

A'entul pato'en al TBC este B& care face parte din 'enul M6crobacterium. 7ermenii pato'eni ai acestui 'en sunt, microbacterium tuberculosis, microbacterium bo$is, microbacterium africanum. #a om TBC este dat de MT cel MB intervenind foarte rar. 0urse, 8. bolnavul cu TBC respiratorie bolnavi eliminatori de bacili decelabili 3n expectoraie bolnavi care elimin 'ermeni decelabili bolnavi care nu elimin bacili decelabili 9999 bolnavii cu sput pozitiv pt B& la examenul microscopic contamineaz de %$:x mai frecvent pe cei din ;ur 9999

4t rezultatul pozitiv al examenului microscopic al B& sunt necesari <***$8* *** de 7=ml de sput. ). bolnavii cu TBC extrarespiratorie-uro'enital renal.$forme active %. animalele tuberculoase$bovinele.

%. C&i "i mecanisme e transmitere ale TBC

CA#EA AE257E"> Este cea mai important cale de transmitere a infeciei cu B& de la om la om. Ea se realizeaz prin % mecanisme, inhalarea picturilor de sputa bacilifer, inhalarea de nucleosoli, inhalarea particulelor de praf bacilifer. Contaminarea prin inhalare de picturi de sput bacilifer este o cale de transmitere direct de al omul bolnav cu sput ce conine bacili la individul sntos ce vine 3n contact cu el. 4rin vorbire tuse sau strnut bolnavul bacilifer poate expulza un numr de particule de la ?** la :*. *** de mrimi variabile 3ntre 8* i 8*** de micromi-)*$)** micromi. la o distana de 8 m 3n ;urul bolnavului. @n cursul vorbirii se expulzeaz un nr redus cel mai mult se expulzeaz 3n cursul efortului de tuse i al strnutului. 4articulele mai mari de 8** de micromi datorit 'reutiilor cad repede pe sol iar cele de sub 8** de micromi prin evaporarea coninutului lichidian se usuc d1nd natere nucleosolilor plutind 3n atm. 4articulele de sput ale unui bolnav cu TBC care expulzeaz sput conin bacil TBC. "ucleosolii formai din acetia sunt sursa principal de infecie cu TBC. CA#EA A/7E0T/B>-entero'en. Este o cale mai puin important i este reprezentat de traversarea mucoasei intestinale de ctre 'ermenii care au a;uns 3n tubul di'estiv prin alimente contaminate provenite de la anima bolnave. Alimentele frecvent implicate sunt reprezentate de laptele nefiert produsele din lapte carnea animalelor infectate. Acesta cale pentru a produce infecie trebuie sa existe 'ermeni de ordinul 8* de mii doza infectant fiind de % mii x mai mare dec1t doza ce produce infecia pe cale aero'en. Copiii mici se pot infecta de la mastecaia alimentelor pe care i le face mama eventual infectat. Calea este reprezentat de mucoase-farin'e ami'dale nas con;uctive.. CA#EA T2A"04#CE"TA2> Este excepional i se poate realiza prin difuziunea hemato'en a 'ermenilor prin deschiderea unui folicul cazeificat 3n circulaia fetal. 5 alt metod este prin inhalarea de lichid amniotic contaminat cu B&.

'. (actorii fa$ori)an!i ai infec!iei "i *mboln&$irii TBC

Cactorii favorizani ai contaminrii, sursa infectat condiiile de mediu 'azda Cactorii decisivi 3n transmiterea infeciei, severitatea sursei

intimitatea i durata contactului densitatea surselor

@mpiedicarea circulaiei dintr$o 3ncpere sporete riscul de contaminare care este le'at de densitatea 'ermenilor sin aerul respirat. 2azele ultraviolete reuesc s sterilizeze aerul contaminat doar prin aerisirea respectivei incinte. 4ersoanele 3n contact intim cu eliminatorii de bacili risc mai cur1nd a fi infectate dec1t cei cu contact ocazional cu o surs.

+. Comportamentul org fa!& e infec!ia TBC. (enomenul ,och

4entru a 3nele'e de producere al 3mbolnvirilor TBC este nevoie de a cunoate fenomenele ce au loc 3n momentul trecerii de la starea de sterilitate a parenchimului pulmonar la starea de infecie. 8. -liminarea bacterian& ime iat&$la subiecii sntoi. Este o aprare mecanic cu rol de epurare a arborelui respirator realizat la eta;ul traheo$bronic i cel bronhoalveolar. ). .eac!ia inflamatorie$ a doua posibil situaie 3n cazul a'resiunii microbiene. C1nd mecanismele menionate anterior sunt depite invazia microbian mobilizeaz o serie de elemente celulare i umorale suplimentare care duce la antrenarea unor sisteme de aprare suplimentare care provoac reacia inflamatorie. A'entul cauzal poate provoca distru'erea unor elemente celulare urmat de eliberarea de mediatori chimici cum ar fi , histamina serotonina bradi+inina. Acum se produce o vasodilataie local exprimat clinic prin roea cldur local i durere. Aup aceasta urmeaz o faz reparatorie caracterizat de creterea sintezei celulare formare de vase noi. 3. .&spunsul secun ar specific Este adaptat naturii 'ermenului 3n cauz i particularitilor lui anti'enice. 0istemul limfocitar i macrofa'ic sunt principalii responsabili ai acestui rspuns. Acest rspuns are ) componente, unul e re)isten!& imun& , altul e hipersensibilitate. Cenomenul &och este o prima informaie obinut experimental despre modificrile care apar 3ntr$un or'anism 'azd consecutiv unei infecii cu micobacterii. Acesta demonstreaz + prima infecie determin modificri semnificative 3n rspunsul 'azdei fa de o noua infecie manifestate simultan, (ipersensibiliatate la bacilii re$inoculai 2ezisten data de capacitatea de a elimina i de a localiza diseminarea

/. (enomene imunologice *n TBC

2spunsul imun specific responsabil de pato'enia 3n TBC implic participarea activ a limfocitelor timo dependente. 4rimo infecia urmat primului contact al or'anismului 'azd cu micobacteriile a;unse intra alveolar prin picturi infectate cu diametrul de 8$< micromi trec asimtomatic. Macrofa'ele activate sau parial activate distru' o parte din bacilii in'erai 3i prelucreaz anti'enic i fixeaz pe 0 lor anti'ene specifice micobacteriilor. Anti'enele specifice sunt prezentate pe suprafaa macrofa'elor 3n asociere cu moleculele complexului ma;or de (istocompatibilitate linfocitelor Th competente. Cuncia prezentatoare de anti'ene a macrofa'ului este determinat 'enetic. Macrofa'ele neactivate secret /#8 prin care sunt atrase din circulaie limfocitele T crora le transmit informaia anti'enic.

Activarea macrofa'elor de ctre linfocitul Th8 este procesul de amplificare a puterii macrofa'elor de a 3n'loba i a di'era bacili fa'ocitai. Acest fenomen definete imunitatea mediat celular. 4entru distru'erea bacilar la aciunea enzimelor citolitice se asociaz radicalii liberi de 5). rspunsul imun imediat celular limiteaz infecia prin amplificarea capacitii macrofa'elor de a distru'e m6cobacteriile fa'ocitate fr distru'erea esutului 'azdei. B0 macrofag neacti$at 121 limfocit T31 122 macrofag acti$at B, istrus 3ipersensibilitatea *nt4r)iat& este procesul de distru'ere a macrofa'elor neactivate care au 3n'lobai bacili care se multiplic. (enomenul 0och arat + inocularea subcutanat la cobai a unei doze suficiente de bacili umani viruleni determin dup o perioad de laten de ) sptm1ni apariia unui nodul care evolueaz spre ulcerare i care nu se vindec p1n la moartea animalului. Ae la locul inoculrii bacilul invadeaz cile limfatice re'ionale i staiile 'an'lionare cele mai apropiate apoi calea limfatic i hemato'en apoi toate viscerele. /niial apar semne de boal acut. 1munitatea "i hipersensibilitatea sunt fenomene induse concomitent de infeciile m6cobacteriene i 3ntreinute de persistena 'ermenilor 3n or'anismul infectat.

5. Mo alit&!ile e recoltare al pro uselor patologice pt e6am bact *n TBC

2ecoltarea produselor patolo'ice se face 3naintea administrrii oricrei medicaii antibacilare iar la cei care se afl sub influena unei terapii antibacilare aceasta se va 3ntrerupe % zile. Tehnicile e recoltare ale pro uselor patologice 7iagnosticul TBC pulmonare Expectoraia evacuat spontan prin tuse din eta;ul bronhopulmonar 3n cantitate minima de )$% ml ce conine particule mucopurulente este produsul care asi'ur procentul cel mai mare de rezultate pozitive. 0e prefer eantionul de sput recoltat matinal dup o cltire 3n prealabil a cavitii bucale. 4t recoltare se folosesc materiale din plastic cu capac etan de unic folosin. #a cei care nu pot expectora se produce aceast expectoraie prin, efortul $oluntar la tuse, tamponul faringian, tuba8 gastric, aerosoli e6pectoran!i cu 9aCl 1:;, sp&l&tur& laringo traheal&. 7iagnosticul TBC e6trarespiratorii @n caz de suspiciunea unei TBC renale sau urinare se recolteaz toat urina de dimineaa dup o toalet ri'uroas. @n caz de suspiciunea unei infecii TBC 'enital la B se recolteaz urin cu sperm iar la femei s1n'e menstrual. 4relucrarea produselor trebuie s se fac rapid pt + produsele recoltate conin substane inhibante pt B& @n caz de TBC menin'eal se recolteaz #C2 TBC osos$se recolteaz fra'mente din chiureta;ul bioptic al leziunilor osoase iar pt TBC 'an'lionar$se recolteaz puroi fistular.

1:. -6amenul microscopic pt ecelarea B,

4t examinarea frotiurilor colorate !$" se folosete M binocular cu obiectiv de imersie. C1nd pe frotiu se 'sesc micobacterii alcool$acido rezistente se numr. Aa+ pe 8** de c1mpuri se 'sesc

8D% BAA2/ examinarea se extinde la %** de c1mpuri. @n aceast coloraie micobacteriile apar sub form de bastonae drepte sau 3ncurbate iar cele de tip bovin sunt mai scurte i se coloreaz mai slab. 4t examinarea frotiurilor colorate cu auramin rodamin se folosete un M special. Examinarea frotiurilor se face 3ntr$o camera 3ntunecat 2E!E#TATE CA#0 D 4rezena pe lam a altor particule AA2 !'1rieturi ale lamelor ce rein mai mult colorant Alte cauze 2E!E#TATE CA#0 F 2ecoltarea incorect 4strarea i transportul deficitar al produsului patolo'ic /nversarea benzilor adezive pe care sunt scrise datele de identificare a produsului Crotiu prea 'ros Examinarea rapid

12. .eac!ia Tuberculinic&-citire "i interpretare

#ocul unde se administreaz este faa anterioar a antebraului 3n treimea mi;locie zon 3n care te'umentul nu trebuie sa prezinte nici un fel de leziune lipsit de pilozitate i sa fie departe de vene. #a or'anismele sensibilizate testul produce reacii, #ocale-edem infiltraie te'umentar denivelar cutanat necroz. 7enerale-febr hTA. Ae focar-manifestri inflamatorii la nivelul unor leziuni TBC anterioare. 2eaciile locale apar la persoanele infectate anterior cu M. TBC. Cele 'enerale i de focar apar la administrarea unei concentraii ridicate de substan ceea ce 3n practic se 3nt1mpl foarte rar. 2eacia local se efectueaz la G) de h adic %$: zile vizual i palpatoriu 2EC induraia te'umentar al crei diametru transversal se msoar strict 3n mm cu o ri'l transparent. "u se ia 3n consideraie eritemul din ;urul induraiei. Ae obicei ce este sub H mm este ne'ativ iar ce este peste 8* inclusiv este pozitiv. 2eacia pozitiv reflect infecia TBC nu i boala care poate fi sau nu prezent. /nduraia este rezultatul 3n principal al a'lomerrii unui numr foarte mare de mononucleare atrase prin fenomene chemotactice la locul in;ectrii tuberculinei. /nterpretarea testului presupune aprecierea parametrului cantitativ -diametrul induraiei. dar i a celui calitativ -aprecierea 'radului de induraie.. #A C/T/2E se folosete o scar pt aspectul calitativ, Tip 8$induraie ferm lemnoas la palpare D=$ cu flictene necroz Tip )$induraie renitent elastic Tip %$ induraie depresibil Tip :$ uoar 3mpstare a te'umentului la nivelul reaciei care se sesizeaz la palparea superficial. 4t fiecare test TBC se face o dubl citire de ctre ) persoane apreciindu$se parametrul cantitativ i cel calitativ. Aa+ apare rezultat ne'ativ i persoana este suspectat se face testul i pe antebraul opus.

<

13. (actorii care influen!ea)& r&spunsul TBC

5 serie de factori pot determina un rspuns fals$ne'ativ al esutului tuberculinic. (actorii care !in e persoana supus& test&rii< infecii virale bacteriene fun'ice vaccinri cu virus viu perturbri metabolice factori nutriionali v1rst stress medicamente. (actorii care !in e tuberculina folosit& diluare incorect contaminare denaturare chimic (actorii care !in e meto a e a ministrare in;ectarea unei cantiti prea mici de anti'en in;ectarea subcutanat (actorii epen en!i e lectura testului "i e consemnarea re)ultatelor examinator ne experimentat. (enomenul Booster . hipersensibilitatea tuberculinic scade cu v1rsta. 4rin repetarea testului poate fi stimulat ceea ce duse la o dimensiune superioar a testului fa de rezultatul precedent. 4t a se evita aceasta la un test cu rezultat ne'ativ se va face altul care da+ va fi pozitiv persoana va fi considerat infectat iar da+ va rm1ne tot ne'ativ va fi considerat neinfectat.. Cu a;utorul testului TBC se pot evidenia ) tipuri de populaie, aner'icii aler'icii.

21. 7epistarea TBC la simtome

Aebutul TBC privit ca modalitate de baz 3n depistarea bolii poate fi astfel schematizat, 7-B=T P.19 S19T>M- ?1 -@>2=A1- .BP17C Simtome respiratorii cu o durat care depete 3-4 sptmni. Tusea este simtomul comun iniial uscat i devenind 3n c1teva sptm1ni productiv cu expectoraie muco$purulent 3nsoit de un ;un'hi toracic i febr. Aceast sintomatolo'ie va dura mai mult de %$: spt. 5ri de c1te ori un bolnav prezint acest tablou el va fi suspectat de TBC pulm. Aa+ la examenul radiolo'ic nu se observ nimi+ atunci se va insista pe cel bacteriolo'ic. Debutul pneumonic Acut cu ascensiune termic p1n la %H$:* de 'rade ;un'hi i frisoane simul1nd o pneumonie bacterian. Cebra este pro'resiv ;un'hiul i frisoanele mai discrete. Debutul cu caracter pseudo gripal Feste mai mult sau mai puin similar 'ripei i comport aceeai atitudine. Debutul hemoptoic Const 3n apariia unei expectoraii san'vine 3n plin sntate aparent sau pe fondul unor simtome funcionale respiratorii minime ne'li;ate de bolnav. (emoptizia suspecteaz TBC c1nd survine ala un t1nr. 7-B=T P.19 S19T>M- 71SC.-T- , C= -@>2=A1- 2-9TC 2eprezint modalitatea clasic de debut al TBC care const 3n astenie ce apare la sf zilei 3nsoindu$se de anorexie i pierdere lent 3n 'reutate. Temperatura este de obicei normal uneori cu prezena amenoreei. Aceste cazuri nu se adreseaz medicului ele fiind descoperite ocazional 3n urma unui examen radiolo'ic de rutin. 4e l1n' aceste forme de debut clinic al TBC o anumit proporie de bolnavi fr nici o simtomatolo'ie sunt descoperii prin examene de rutin ale sistemelor i aparatelor. 7rupurile de persoane sunt cele care sunt expui la riscul de tuberculoz fie la colectiviti colare sau alimentare.

22. Drupele e popula!ie cu risc crescut e *mboln&$ire prin TBC

4ersoanele aflate sub suprave'here-foti bolnavi de TBC contaci din focare de TBC purttori de leziuni fibroase la nivelul superior al plm1nului. Coti bolnavi de TBC scoi din eviden i aflai 3n prezent la fiierul pasiv 0uspecii care la un examen fotoradio'rafic din urm cu % ani nu au depistat nici o TBC activ. Elevii i adolescenii cu reacie tuberculinic de peste 8< mm Muncitorii din locurile de munc cu noxe coniotice 4ersonalul din unitile anti TBC.

23. Drupele e popula!ie cu caracter periclitant

Cadrele didactice i 3ntre'ul personal din toate colile de toate 'radele @ntre'ul personal din colectivitile de copii 4ersonalul din sectorul alimentar zootehnic industria farmaceutic i din instalaiile centrale de aprovizionare cu ap potabil.

2#. Empre8ur&rile un e se face e6 .( oca)ional

Toate cate'oriile de medici vor adresa necondiionat la un ex 2C persoanele care se prezint la consultaie cu o simtomatolo'ie su'er1nd TBC-tuse expectoraie febr astenie transpiraii nocturne scdere 3n 'reutate. cu o durat mai mare de : sptm1ni. Examenele 2C ocazionale se efectueaz la , cstorie an'a;are recrutare trimiterea 3n staiuni balneare luzie la internarea 3nsoitorilor de copii infiere de copii examen auto donare de s1n'e.

2%. Bncheta epi emiologic& *n TBC

2eprezint un complex de aciuni ce urmresc descoperirea sursei contaminatoare i a persoanelor care au fost infectate sau 3mbolnvite de un bolnav cu TBC. @n funcie de obiectivul propus este clasificat 3n ), Anchet ascendent$care vizeaz depistarea sursei care a infectat sau a 3mbolnvit o persoan. Ancheta descendent$care urmrete identificarea persoanelor infectate sau 3mbolnvite de o anumit surs. Ancheta ascendent se efectueaz la, Cazurile de 3mbolnvire la copii Adolescenii i tinerii care au contractat o TBC primar @mbolnviri ce ar putea fi condiionate de profesiuni. Ancheta descendent se declaneaz la, Toate cazurile de TBC pulmonar secundar Cazuri de TBC uro'enital i alte localizri extra respiratorii

2'. -tapele anchetei epi emiologice ale TBC

8. stabilirea dia'nosticului de infecie sau TBC activ care determin declanarea anchetei ). stabilirea intervalului probabil 3n care s$a produs infecia sau 3mbolnvirea %. 3ntocmirea unor liste nominale cu persoanele care au venit 3n contact cu cel care motiveaz ancheta. Aceast list reflect zona pe care se 3ntinde ancheta. @n funcie de le'tura cu bolnavul contacii sunt, membrii fam, colegi e la locul e munc&, persoane *nt4lnite oca)ional. #a eventuale infecii de la bovine se va ancheta i laptele i produsele din laptele consumat infectat. :. controlul strii de sntate al tuturor persoanelor 3nscrii pe lista contacilor care vor fi investi'ai 3n funcie de v1rst, copii i tineri p1n la )< de ani vor fi testai TBC iar adulii vor fi examinai radiofoto'rafic. <. evaluarea rezultatelor examenelor efectuate i elaborarea de concluzii asupra sursei i a celor ce au fost secundar infectai sau 3mbolnvii. I. ultima etap const 3n supunerea la tratament specific sursei protecie asupra 3mbolnvirii

2+. 2e)iunile elementare in TBC primar&

TBC primar se definete ca ansamblul manifestrilor biolo'ice anatomo Fradiolo'ice i clinice secundare primului contact cu B& a unui or'anism care a avut contact cu un tuberculoz. 4ato'enia proinfeciei TBC este precizat de Teoria lui 4arrot &us 0han 2an+e conform creia la locul de contact dintre bacilii TBC i plm1n se produce o leziune exudativ folicular denumit "ancrul e inoculare sau afect primar. Ae aici infecia se propa' pe cale limfatic spre 'an'lionii satelii re'ionali determin1nd apariia adenopatiei localizate ilar sau paratraheal. Jancrul de inoculare limfan'ita i adenopatia satelit sutn cele % elemente care definesc triada anatomo$patolo'ic cunoscut drept Complexul primar 2an+e.

2/. 25. 3:. Tuberculo)a primar&

TBC primar nemanifest reprezint cca H*K din formele de TBC primar i se caracterizeaz prin debut i evoluie asimtomatic D Testul la tuberculin D. Aia'nosticul se bazeaz pe acest test D. 4rimo infecia manifest beni'n reprezint forma clinic 3n care la examenul radiolo'ic pulmonar se pot evidenia elementele complexului primar fr complicaii locale i le distan. ancrul de inoculare sau afectul primar unic sau multiplu datorit dimensiunilor foarte mici este 'reu de evideniat. Adenopatia satelit de dimensiuni variabile de obicei unilateral se caracterizeaz prin afectarea frecvent a 'an'l hilari i paratraheali. Tabloul clinic este reprezentat de , stri subfebrile prelun'ite inapeten pierdere ponderal tuse fati'abilitate. Aia'nosticul acestei forme este dat de adenopatia evideniat radiolo'ic ancrul de inoculare fiind nevizualizat radiolo'ic datorit dim mici sau a raporturilor cu alte structuri anatomice toraco$ pulmonare. Complexul primar poate evolua cu urmtoarele complicaii precum, procese inflamatorii extensive beni'ne care se numesc epituberculoze compresia 'an'liono$bronic care poate duce la stenoz bronic atelectazii prin obstrucie bronic complet ?

fistul 'an'lio$bronic cavern 'an'lionar Tuberculoza primar clinic manifest beni'n are uneori i manifestri extratoracice, ritemul nodos$ caracterizat de noduli dermo$hipodermici rotunzi sau ovalari de culoare roie care se 'sesc la nivelul crestelor tibiale i 'enunchilor bilateral. !herato con"uncti#ita flictenular$ caract prin existena de flictene pe con;unctive. !icatrici $eloide Adenopatii cer#icale

31. Meningita TBC- sta ii F simtomatologie

Menin'ita TBC rezult din localizarea procesului 3n straturile superficiale ale substanei cerebrale 3n plexurile coroide i 3n foiele menin'eale. 0e descriu , Menin'it complic1nd TBC primar sau miliar Menin'ita complic1nd TBC secundar Menin'ita aparent primitiv 0imtomatolo'ia menin'itei este nespecific i 3neltoare iniial datorit multiplelor sale variante clinice. 7ebutul meningitei este precedat de un prodrom dur1nd de la o sptm1n p1n l o lun 3n care se pot observa modificri de caracter bolnavul acuz1nd cefalee i o serie de tulb di'estive, inapeten vrsturi i constipaie. Perioa a e in$a)ie este caracterizat de % simptome de intensitate semnificativ , cefalee vrsturi i constipaie acestea definind trepiedul (uttinel. Mai apar i o serie de tulburri neurolo'ice printre care i hiperestezia cutanat i muscular. Perioa a e stare se caracterizeaz prin accentuarea simtomelor iniiale D sindroame de focar neurolo'ic. Cefaleea persist 3n mod constant cu sediul fronto$occ care nu cedeaz la anal'ezice. Constipaia este la fel de constant i rezist oricrui pur'ativ sau laxativ. Brsturile survin brusc fr efort i fr 'rea. Bolnavul este 3n 'eneral febril. 0e mai pot pune 3n eviden i unele tulb func nv, Aureri musculare localizate la membre i abd (ipersensibilitatea dureroas cutanat Tulb de ritm cardiac i resp Tulb vizuale Perioa a final& este caracterizat prin apariia comei menin'eale.

32. Meningita TBC- iagnostic F prognostic

-GBM-9=2 >B1-CT1@ pune 3n eviden urmtoarele aspecte, bolnavul este culcat 3ntr$ o poziie fix micrile pasive produc1ndu$i durere. @n ortostatism ameete uor. 4oziia lui 3n pat este de coco de puc. Contracturile musculare pot fi puse 3n eviden prin tentativa de a flecta trunchiul pe bazin-a se apleca 3n fa. ceea ce determin flectarea 'ambelor sau tentativa de a flecta membrele inferioare ceea ce determin flectarea acestora. 4acientul prezint semnul ri'iditii cefei-imposibilitatea de a flecta capul pe trunchi.. 0ensibilitatea tactil termic dureroas sunt exa'erate. 2eflexele cutanate sunt uor exa'erate iar cele tendinoase sunt diminuate. 2a e6amenul fun ului e ochi se evideniaz staz papilar edem papilar atrofie optic. -6amenul elaborator arat&< #C2 cu creterea coninutului 3n albumine peste %*' la mie 'licorahia scade sub * <$* I ' clorurile sub G' la mie i acidul lactic este 3n cantitate crescut.

Examenul citolo'ic al #C2 arat o cretere moderat a elementelor fi'urate preponderena limfocitelor. B0( crescut.

cu

Ca prognostic instituirea prompt a tratamentului specific -3n mai puin de 8* zile. asi'ura vindecarea total a bolii 3n timp ce 3nt1rzierea poate duce la vindecarea cu sechele mai mult sau mai puin importante-paralizii. sau 3n cel mai ru caz deces.

33. Pleure)ia TBC- iagnostic

Aebutul clinic este polimorf i variabil la tineri mai frecvent acut iar la btr1ni subacut. @n perioada de stare manifestrile clinice principale ale pleureziei sunt, durerea toracic ce corespunde topo'rafic leziunii pleurale febra tusea seac dispneea. #a ex obiectiv se evideniaz sindromul lichidian tipic. 4araclinic radiolo'ic revrsatele lichidiene cu volum mediu realizeaz o opacitate omo'en la baza hemitoracelui ce ter'e conturul hemidiafra'mului respectiv. #imita superioar a opacitii este concav 3n sus Fcurba Aamoiseau. @n pleureziile masive opacitatea ocup inte'ral hemitoracele afectat. /A2 ne'ativ apoi pozitiv. 4rin puncia toracic avem lichid sero$citrin sero$hemora'ic cu caracter de exudat. Ex bact evideniaz bacili TBC 3n 8*$)*K din cazuri. Examenul cu cel mai mare randament este puncia biopsie a pleurei parietale. Aia'nosticul diferenial se face cu alte etiolo'ie ne TBC, procese infecioase neoplazice mali'ne /cardiac infacrtul pulmonar cola'enozele.

3%. Comple6ul primar malign

T=B-.C=2>H-2- CBH->BS- -GT-9S1@- F4neumonia D bronhopneumonia cazeoas sunt produse prin diseminarea bronho'en de la nivelul elementelor complexului primar 3n special prin fistule 'an'lio$bronice. 2adiolo'ic pulmonar se pun 3n eviden opacitile 'an'lionare i cele parenchimatoase uni sau bilaterale cu aspect pneumonic sau bronhopneumonic cu pierdere de substan. 0imtomatolo'ia clinic este de obicei 'rav cu stare 'eneral alterat febr pierdere ponderal tuse i expectoraie. Examenul fizic pune 3n eviden sindroame de condensare cu raluri umede. Exam bacteriolo'ic al sputei este pozitiv dar poate fi i ne'ativ prin declin imunitar. Evoluia este rapid pozitiv cu posibile complicaii sau letal 3n absena tratamentului specific antibacilar. T=B-.C=2>H-2- M121B.-ID.B9=2112-J$ reprezint forma 'rav de TBC. Apar pe fondul unor prbuiri imunitare prin diseminare limfo$hemato'en cu punct de plecare adenopatia traheo$bronic. 0unt caracterizate radiolo'ic prin opaciti micronodulare diseminate apico$caudal mai ales 3n se'mentele superioare. 0unt % tipuri de TBC miliar, miliar acut subacut cronic. Cea acut are % tablouri clinice, Corma specific sau tifoidic -EM4/0. cu stare 'eneral alterat este forma cea mai 'rav cu localizare plurior'anic a procesului miliar. Miliarei pulmonare i se adau' diseminri hepatosplenice seroase sau menin'eale. Corma asfixic F72AB/0 mai rar cu localizare monoor'anic doar plm1n care este caracterizat clinic de febr dispnee marcat cianoz.

8*

Corma menin'eal 3nsoit i de diseminri menin'eale are tabloul clinic dominat de invazia bacilar a 0"C.

T=B-.C=2>H- C= 71S-M19C.1 -GT.BP=2M>9B.-$ pe cale hemato'en -menin'e pericard peritoneu articulaii.. Cele mai frecvente forme de diseminare sunt menin'ita tuberculoas D pleurezia tuberculoas.

3'. Tuberculo)a secun ar& K efini!ie F caracteristici

TBC secundar -ftiazia. este acea form de este acea form de tuberculoz care afecteaz preponderent adulii dup v1rsta de 8:$8< ani cu o diseminare bronho'en -apico$caudal. cu o localizare la un sin'ur or'an care de re'ul este plm1nul iar aspectul morfolo'ic leziunile se localizeaz 3n zonele superioare ale plm1nilor. Ca principale caracteristici sunt, primoinfecia ftizio'en a adulilor neinfectai 3n copilrie reactivarea endo'en suprainfecia exo'en cu 'ermeni diferii de cei ai primei infecii. Are ) faze una de debut -ftiazia de debut. iar alta de stare-ftiazia manifest..

3+. Mo alit&!i e ebut al TBC pulmonare secun are

AEBETE# A0/MT5MAT/C cu manifestri exclusiv radiolo'ice 3nt1lnit la )*$:*K din cazurile de TBC pulmonar. AEBETE# /"0/A/50 CE 0/MT5ME AE 7E"E#, astenie inapeten paloare te'umentar pierdere ponderal transpiraii nocturne insomnie nervozitate subfebriliti tuse iniial seac apoi cu expectoraie mucoas sau mucopurulent. AEBETE# B2E0C Aebut hemoptoic cu eliminare de spute hemoptoice sau hemoptizii patente. Aebut pseudo'ripal cu manifestri asemntoare unei infecii virale-cefalee febr mial'ii. Aebut pseudopneumonic cu un episod iniial febril 3nsoit de semne steato$acustice de un proces inflamator pulmonar. Aebutul pleuretic urmat de leziuni parenchimatoase. Alte modaliti de debut mai rare cu manifestri extra respiratorii sau prin pneumotorax spontan.

3/. (orme clinico ra iologice e TBC pulmonare secun are

#eziunea caracteristic a acestei faze evolutive a ftiazei 3mbrac ) aspecte radiolo'ice de opaciti, 5paciti infiltrative cu intensitate i contur imprecis 5paciti nodulare unice sau multiple cu intensitate mare bine delimitate sau 3ncon;urate de un halou infiltrativ. Cele ) tipuri de opaciti de obicei coexist d1nd aspectul neomo'en al leziunilor localizate predilect 3n re'iunea apico$subclavicular a plm1nilor. 5 localizare mai puin frecvent este 3n se'mentul apical al lobului inferior. Clasic se descriu urmtoarele tipuri de infiltrate precoce, /nfiltrat rotund-assmann. cu aspect de opacitate rotund$ovalar cu diametrul de )$% cm omo'en sau neomo'ena. /nfiltrat de tip nebulos -dufourt. cu ima'ini nodulare dispersate lu1nd aspectul unei nebuloase astrale. 88

/nfiltratul de tip pneumonic sistematizat ocup1nd unul sau mai multe se'mente ori chiar un lob 3n 3ntre'ime. Ae obicei se situeaz 3n se'mentul dorsal sau cel apical al lobului superior.

35. 7iagnosticul TBC la persoanele cu baciloscopie negati$&

@n absena confirmrii bacteriolo'ice etiolo'ia bacilar este susinut de ar'umente clinice radiolo'ice i epidemiolo'ice. Ar'umentele clinice de suspectare a TBC sunt, Tuse persistent productiv (emoptizia sub toate formele sale de manifestare Aurerea toracic Aispneea #a acestea se adau' i anamneza care poate aduce informaii referitoare la debutul i evoluia acestora la antecedentele TBC cu localizare pulmonar i extra pulmonar i l acontextul epidemiolo'ic 3n care a aprut boala. Examenul radiolo'ic poate evidenia leziuni elementare caracteristice etiolo'iei bacilare, localizare aspect.

#:. Complica!iile TBC pulmonare

Cr tratament TBC nu se vindec. "e tratat el poate produce, Caviti sau buzunare 3n parenchimul pulmonar care pot produce s1n'erri ale plm1nului i pot cauza suprainfecii cu alte bacterii i formarea de abcese. En orificiu care se formeaz intre cile aeriene apropiate -fistula bronho$pleural. Aificulti 3n respiraie din cauza cilor aeriene blocate.

#1. 7iagnosticul po)iti$ "i cel iferen!ial la TBC no ulare

Apare + o opacitate rotund bine delimitat uneori neomo'en prin apariia unor zone mici de hipertransparen la cazurile cu evoluie spre lichefiere localizat la lobii superiori . Aiferenial se face cu ftizia incipient infiltrate nodulare sau infiltrat rotund tuberculos. 0au 3n cazurile c1nd nu este confirmat bacteriolo'ic ea se difereniaz de , pneumoniile bacteriene abcedate bronectaziile chiste hidatice evacuate chiste aeriene.

#2. 7iagnosticul po)iti$ "i cel iferen!ial la TBC infiltrati$e

4acientul prezint opaciti nodulare izolate sau 'rupate cu un contur difuz uneori confluente localizate apical i subclavicular. Aia' dif se alfa mai sus.

#3. 7iagnosticul po)iti$ "i cel iferen!ial la TBC ca$itar&

aspectul radiolo'ic al cavernelor este in funcie de stadiul in care se 'sesc se localizeaz de re'ula la nivelul se'mentelor apical si dorsal lobi superiori si apical lobi inferiori unice dar mai frecvent multiple daca sunt mici si multiple realizeaz un aspect in miez de p1ine ima'ini aerice rar hidroaerice

8)

uneori pe tomo'rafii se poate evidenia bronia de drena; sindromul cavitar este asociat si cu alte tipuri de leziuni cel mai adesea cu noduli acinari diseminai consecina extinderii pe cale bronho'en.

#%. Sin roame postTBC

0unt tulburri si simptome de natura variat 3n mare parte ireversibile sau parial reversibile care sunt pe fondul unor leziuni de tuberculoz a aparatului respirator dup ce s$a produs sterilizarea bacteriolo'ic i involuia anatomoclinic a tuberculozei. Clasificare, 8. S.P.T. pre ominant pleurale, pahipleurite masive status post$pneumotorax status post$pleurezii post$empieme bacilare etc. ). S.P.T. pre ominant bronsice, stenoze bronice cu sau fr supuraii broniectazii fistule eso$ aeriene consecutive tuberculozei bronice. %. S.P.T. pre ominant parenchimatoase, i alterri bronho$parenchimatoase. :. S.P.T. ganglionare, cazeoame 'an'lionare mai ales mediastinale dat fiind riscul perforatiei bronsice sau bronho$vasculare. <. Bcci entele acute ce pot complica S.P.T ., pneumotoraxul spontan -prin emfizem bulos caverne deter;ate etc. hemoptizii hemotorax. I. S.P.T. la care iagnosticul iferen!ial cu cancerul bronhopulmonar este ificil , caverna epiteli$ zat complicat cu hemoptizii sau suprainfectat cu flora banal sau micelii -asper'ilomul.. G. S.P.T. parietale, fistule cutanate tardive -cu sau fr operaii prealabile..

#'. Tipuri e ac!iuni pe care le e6ercit& chimioterapia anti TBC

efect bactericid bacteriostatic

#+. Principiile chimioterapiei anti TBC

@n populaiile slbatice de micobacterii TBC pot s existe rare celule chimiorezistente aprute prin mutaii cromozomiale spontane 3n cursul fiecrui ciclu reproductiv. Crecvena acestor mutaii cromozomiale pentru fiecare diviziune celular variaz de al un medicament la altul fapt ce necesit o asociere medicamentoas 3n chimioterapia TBC. 0elecia mutanilor chimiorezisteni este posibil 3n condiiile unei populaii bacteriene lezionale numeroase-mutani mai muli mai muli 3n cifr absolut. i a unei expuneri cu durat suficient pt finalizarea procesului de selecie. @n leziunea tuberculoas activ intens bacilifer populaia bacilar este foarte numeroas dar neomo'en din punct de vedere al vitezei de replicare a 'ermenilor a sediului lor extra sau intracelular i al p( mediului lezional ce 3l 3ncon;oar. Ma;oritatea au un proces de multiplicare rapid restul au lent dar exist i bacili dormanzi cu replicare nul dar cu posibilitatea de replicare a acestora. Aceast structur a populaiei bacilare lezionale st la baza datelor experimentale terapeutice. Craciunea ma;oritar bacilar reprezentat de bacilii cu multiplicare rapid prezint vulnerabilitate maxim ceilali mai rezisteni 'reu de eliminat. 4rima aciune care se efectueaz este aceea de elimina populaia ma;oritar FACL/E"E BCTE2/C/A>. /ar a doua este de a elimina populaia rezidual i se numete aciune 0TE2/#/!A"T>.

8%

#/. (a)ele chimioterapiei anti TBC

0unt ) faze, (a)a ini!ial& c1nd populaia bacilar este foarte numeroas i cu vulnerabilitate maxim scopul ma;or al terapiei este eliminarea masei de 'ermeni ma;oritari extracelulari i cu multiplicare rapid. Acest lucru presupune folosirea a celor mai puternice medicamente antibactericide ( D 2 i medicamente precum ! 0 E. Cu rolul de a intensifica aciunea acestora. @ncheierea acestei faze este marcat de ne'ativarea culturilor. (a)a e consoli are at1t paucibacilaritatea leziunilor c1t i potenialul replicativ minim sau nul al populaiei bacilare reziduale fac ca asocierea a ) medicamente cu efect sterilizant s fie sufient -(2.. Aurata acestei faze depete de re'ul e cea a fazei iniiale.

#5. Scheme e tratament anti TBC folosite *n Aara noastr& , in ica!ii

2E7/M / -) 2(0 D : 2(. TBC 4E#M5"A2> Cazuri cu frotiul direct pozitiv Cazuri cu frotiul direct ne'ativ dar cu aspect cavitar patent leziuni parenchimatoase extinse sau TBC miliar. TBC EMT2A4E#M5"A2> Cazuri cu pronostic sever prin localizare i =sau evoluie 2E7/M // -) 2(! D ): 2(. 2estul cazurilor de TBC pulmonar pleurezii i alte localizri extrapulmonare.

%:. 1nsuccesele chimioterapiei anti TBC

Chimioterapia anti TBC este o metod profilactic prin ne'ativarea bacteriolo'ic a cazurilor cazurilor conta'ioase respectiv anularea surselor de contaminare. Lin de, 4articularitile leziunilor tuberculoase, leziuni vechi cu component productiv fibroas important i hipovascularizate medicamentele penetr1ndu$le cu 'reutate. 4opulaia micobacterian-numeroas i chimiorezisten 3nalt multipl.. 4articularitile macroor'anismului, afeciuni asociate pulmonare sau ale altor or'ane alcoolismul v1rsta 3naintat.

%2. Criterii e apreciere a eficacit&!ii terapiei antituberculoase

Criteriul principal de monitorizare i evaluare a rezultatelor chimioterapiei este evoluia bacteriolo'ic pe perioada acesteia. #a instituirea chimioterapiei se recolteaz % eatioane de sput din care se face examen microscopic -coloraie !$". D 3nsm1narea pe medii de cultur -#$N.. Aa+ nu se obin ) rezultate pozitive din primele % produse examinate se examineaz alte trei produse acord1nd un surplus de atenie recoltrii acestora.

8:

%3. .eac!ii a $erse ale 1)onia)i ei

Adesea erupii tulburri 'astrointestinale -'reata voma diaree dureri abdominale febra.. 2ar au fost descrise hepatite -mai des 3n hepatopatiile cronice alcoolism persoane 3n v1rsta. sindrom 'ripal -mai ales la doze mari. trombopenie sindrom hepatorenal creterea nesemnificativa a transaminazelor serice care revin la normal dup sistarea tratamentului. A fost menionata adesea proteinurie asimptomatic.

%#. .eac!ii a $erse ale .ifampicinei

4rincipalul efect nedorit al rifampicinei const 3n afectarea toxic a ficatului. #a mai puin de 8 K din bolnavi se dezvolta o hepatita cu icter de re'ula uoara i reversibila. Bolile hepatice prealabile alcoolismul pot creste riscul afectrii ficatului. /n insuficienta hepatica se va reduce doza la < m'=+'=zi. "u se recomanda asocierea cu izoniazida la hepatici. Alte reacii adverse constau in tulburri di'estive -'reata vrsturi dureri abdominale diaree. erupii aler'ice prurit febra leucopenie oboseala somnolenta cefalee ameeli confuzie. 2eaciile adverse care survin de obicei la un re'im de administrare intermitent sunt probabil de ori'ine imunoaler'ic, un sindrom care simuleaza 'ripa const1nd in episoade de febra frisoane cefalee verti;O apare de obicei intre lunile a %$a si a I$a de tratament la aproape )* K din bolnaviO scderea presiunii arteriale anemie hemolitica acutaO insuficienta renala acuta datorata unei necroze tubulare sau unei nefrite interstiiale. 0$au semnalat si cazuri de trombocitopenie cu sau fr purpura reversibila daca oprirea tratamentului se face imediat dup apariia purpurei. 2ifampicina coloreaz in rou urina sputa si saliva. #entilele de contact se pot de asemenea colora.

%%. .eac!ii a $erse ale Streptomicinei

Cele mai frecvente sunt reaciile ototoxice -predomin1nd vestibulare in mai mica msur cohleare. cu caracter ireversibil dup tratamente prelun'ite -la doze zilnice de 8 ' si doza totala de %* ' practic nu exista pericolul acestor reacii. care se constata chiar dup combinaii cu streptomicina cu vitamina BI acidul pantotenic s.a. Mai pot aprea aler'ii -chiar la personal. leziuni nefrotoxice intoleranta locala menin'ita dup administrare intrarahidiana.

%'. .eac!ii a $erse ale -tambutolului

"evrita optica cu pierderea parial a vederii -reversibila in c1teva luni daca se suprima tratamentul imediat. febra artral'ii erupii cutanate aler'ice prurit cefalee 'reuri vrsturi dureri abdominale parestezii stri confuzive rareori nevrite periferice sau alterri pasa'ere ale funciei hepatice hiperuricemie.

%+. .eac!iile a $erse ale Pira)inami ei

2elativ frecvente leziuni hepatice icter -se recomanda controlul funciei hepatice 3nainte de a 3ncepe tratamentul si in timpul acestuia pentru evitarea lor.. Eneori 'reuri vrsturi anorexie febra artral'ii urticarie fotosensibilizare disurie anemie sideroblastic hiperuricemie i 'uta.

8<

%/. Con i!iile eficacit&!ii programului no!ional e lupt& antiTBC

42572AME# T2EBE/E 0> 0E A4#/CE 4E T5T TE2/T52/E# "AL/5"A# TBC este o boal transmisibil cu lar' rsp1ndire at1t 3n mediul urban c1t i 3n cel rural iar aplicarea 3n unele teritorii i inexistena pro'ramului 3n altele 3l face total ineficient 42572AME# T2EBE/E 0> C/E ACCE0/B/# J/ ACCE4TAB/# 4T 454E#AL/E astfel 3nc1t s satisfac 3n primul r1nd nevoile populaiei care are nevoie de asisten i nu pe ale celor care ofer asistena. 42572AME# T2EBE/E 0> C/E 4E2MA"E"T A4#/CAT 0/ME#TA" J/ 0> CE42/"A> T5TA#/TATEA M>0E2/#52 2iscul apariiei TBC la persoanele infectate anterior va persista 3nc o perioad 3ndelun'at 3nc1t 3ntreruperea chiar temporar aplicrii pro'ramului de aciune ar favoriza apariia de cazuri noi ce ar rm1ne necunoscute ar contamina populaia. 42572AME# T2EBE/E 0> C/E /"TE72AT @" 0T2ECTE2/#E 0A"/TA2E EM/0TE"TE Este necesar s funcioneze servicii sanitare permanente pretutindeni crora s li se poat adresa populaia la nevoie.

%5. Btribu!iile me icului e M-7 D-9 *n combaterea TBC

Cabinetul de medicin 'eneral pe teritoriul cruia locuiete bolnavul suspectul sau infectatul stabilete arealul 3ntocmind lista contacilor de domiciliu de vecintate i de frecventare stabilete locul de munc i circulaia bolnavului. 0e efectueaz testul tuberculinic contacilor 3n v1rst de la *$)< de ani se mobilizeaz pt control 2x adulii. Cabinetele de med 'eneral care dein teritoriile b1ntuite de anumii suspeci vor fi obli'ate s fa+ testul TBC la persoanele 3ntre *$)< de ani.

'2. Tuberculo)a "i alcoolismul

4revalena alcoolismului la bolnavii de tuberculoza oscileaz 3ntre 8I$I*K si este de 8*$)* ori mai mare dec1t la restul populaiei. #imita de la care consumul de alcool se considera excesiv este 3n ;ur de 8** ml alcool absolut pe zi consumat o perioada 3ndelun'at de timp. "u alcoolul ca atare influeneaz ne'ativ evoluia tuberculozei ci consecinele sale biolo'ice si psihosociale denutriia mizeria fiziolo'ic promiscuitatea lipsa de i'iena. Alcoolicii dezvolt 3n 'eneral afeciuni 'astrice i hepatice cronice care fac tratamentul antituberculos mai puin tolerat i chiar contraindicat -asocierea 2M4$/"(. tulburrile psihice comportamentale conduc frecvent la non$cooperana la nere'ularitatea tratamentului i la refuzul unor msuri profilactice.

'3. Tuberculo)a "i stomacul operat

#eziunile pulmonare evolueaz mai sever 3n prezenta ulcerului 'astro$duodenal sau la 'astrectomizai. 4e de o parte re'imul restrictiv alimentar tulburrile de absorbie i tranzit 3mpiedic o alimentaie corespunztoare i modific rezistena 'eneral a or'anismului. 4e de alta parte tolerana medicamentoas a bolnavului de ulcer este mediocr uneori fiind necesar administrarea parenteral a medicamentelor 3n re'im individualizat.

8I

'#. Tuberculo)a "i 7H

Aiabetul se complica frecvent -<$IK din cazuri. cu tuberculoza -sintropism.. Mult mai rar tuberculoza poate precede apariia diabetului. Evoluia leziunilor tuberculoase poate fi torpida dar mai ales 3n cazurile de diabet decompensat evoluia poate fi exploziv cu predominena formelor exsudativ$cazeoase uneori extensive. 2eactivrile tuberculoase sunt mai frecvente 3n caz de diabet. Tratamentul antidiabetic si antituberculos se face concomitent evit1ndu$se asocierea cortizonului.

'%. Tuberculo)a "i sarcina

/nfluenta tuberculozei asupra sarcinii naterii si luziei este redus mai ales 3n condiiile aplicrii prompte a chimioterapiei specifice. Ain potriv 3n absenta tratamentului sarcina poate duce la exacerbarea tuberculozei latente si la a'ravarea celei activ$evolutive. Efectul ne'ativ al sarcinii se resimte mai ales 3n primele % luni ale acesteia si a fost atribuit excesului de secreie cortizonica din respectiva perioada -efect Pcortison li+eQ.. "aterea trebuie observat i controlul pulmonar al luzei trebuie executat c1t mai cur1nd dup natere date fiind posibilitile mai reduse de control radiolo'ic 3n timpul sarcinii. Alaptarea poate fi permisa daca leziunile sunt stabilizate si nu implica un risc epidemiolo'ie pentru noul$nscut. Baccinarea BC7 va fi aplicata concomitent cu chimioprofilaxia.

8G