Infectia cu virus hepatic C datorata utilizarii recreationale de narcotice

Nemtanu Maria Pescaru Sorana Gr. 76, seria V

1

Au fost identificate 3 cazuri de hepatita virala C la unitate de ingrijiri de sanatate. OBIECTIV: investigarea transmisiei Virusului hepatic C de la o persoana din domeniul sanitar la o alta persoana prin intermediul medicamentelor. 21 de angajai au fost nregistrati ca fiind la locul de munc sau ca au preluat un narcotic dintro zon de distributie automata in care un narcotic a fost administrat fiecaruia din cei 3 pacieni. Toi angajaii au furnizat probe de sange pentru testarea VHC.
2

Un angajat care a fost infectat cu HCV,a avut mai mult de 95% omologie de secven NS5B cu tulpinile HCV prezente la cele 3 cazuri de pacieni. Analiza cvasi-specii a aratat aproape nrudirea genetic cu variante de la fiecare dintre pacienti si mai mult de 97,9% identitate de nucleotide. Angajatul a recunoscut administrarea de opiacee parenteral. O investigaie a identificat 6132 de pacienti cu risc de expunere la VHC, din cauza deturnrii de droguri. Dintre cei 3929 de pacienti care traiesc, 3444 (87,7%) au fost verificati pentru infectie. Au fost identificate dou cazuri suplimentare de infectie cu VHC avand legatura genetica cu angajatorul.
3

Dintre pacientii care traiesc cu risc de expunere VHC, 12,3% nu au fost testati.
Cinci cazuri de infectie cu VHC care au avut loc pe parcursul a 3-4 ani au fost atribuite manipularii de narcotice de ctre un angajat in domeniul sntii, infectat cu VHC. Investigatia nu a avut parte de nicio finantare externa

Cazurile de transmitere VHC de la personalul sanitar catre pacienti sunt raportate rar. La nivel mondial, multe dintre aceste cazuri implica transmitere de la un chirurg infectat cu HCV n timpul unei proceduri invazive . Cu toate acestea, din cele 5 cazuri mentionate anterior de transmitere a HCV, n SUA 4 dintre ele au avut loc din cauza manipularii narcoticelor in scopul utilizarii recreationale de catre personalul sanitar.

ntre ianuarie 2007 i decembrie 2008, au fost identificate 3 cazuri de infectie cu VHC in randul pacientilor la o singur instituie. Cazurile au fost identificate dup un transplant de ficat, nainte de un transplant de ficat, i dup un transplant de celule stem hematopoietice. Pacientii nu au avut factori de risc comportamental pentru infectia cu VHC. Nu a fost gasita nicio dovada de infectie legata de o transfuzie de sange sau un transplant de organe. Mostrele de HCV de la cei 3 pacienti s-au descoperit a fi inrudite genetic prin secventierea genei nonstructurale 5b (NS5B). S-au revazut toate vizitele la clinica, spital, nregistrrile de medicamente administrate i procedurile diagnostice i terapeutice. Nu au fost identificate legturi epidemiologice care ar fi oferit oportuniti de transmisie a tulpinii HCV de la pacient la pacient.
6

Nu au fost identificata transmiterea tulpinii HCV de la personal sanitar n timpul unei proceduri predispuse la expunere sau de pe un aparat obisnuit. S-a inceput astfel investigarea unei ipoteze de transmitere a VHC prin utilizarea recreationala de narcotice de catre un membru al personalului sanitar

METODE:
Inregistrarile medicale ale pacienilor de caz au fost revizuite pentru a identifica in ce conditii au fost administrate narcoticele (benzodiazepine sau opiacee). nregistrrile angajailor au fost revizuite pentru a determina care angajai au fost atribuiti in locurile n care au fost administrate narcotice i care a fost la locul de munc n ziua administrarii de narcotice. Investigaiile au fost efectuate pentru siguranta pacientului, nu pentru cercetare.

Pacientii au primit ingrijire la o clinica de specialitate, ambulatorie afiliat cu un singur spital. Spitalul afiliat ncorporeaza 289 de paturi i este situat la 8 mile de clinica pana in aprilie 2008, cand un spital de 214 paturi a fost deschis imediat langa clinica ambulatorie. Spitalul si clinica au oferit o gam complet de ngrijiri medicale i chirurgicale pentru aduli, inclusiv programe de transplant de celule stem hematopoietice. Anticorpii virusului HCV au fost identificati cu ajutorul testului imunologic chimioluminiscent Vitros anti-HCV IgG i au fost confirmati cu testul imunoblot recombinant .
9

Detectarea ARN HCV a fost realizat cu o metod dezvoltat de laborator folosind reactivi specifici TaqMan HCV. Genotiparea a fost completata cu testul de genotipare Trugene VHC 5'NC . S-a realizat secventierea genei NS5B HCV pentru nrudire filogenetic i a etapelor din regiune hipervariabil 1 (HVR1) a genei E2 pentru analiza cvasispecii .
10

Analiza statistica
Secvenele cvasi-specii de nucleotide au fost estimate cu programul DNADIST n pachetul Phylip, versiunea 3.6 (Joseph Felsenstein i la Universitatea din Washington, Seattle, Washington). Diferenele de distributie intre cei 6 participani selectai aleator cu VHC genotip 1a din NHANES III i pacientii de caz au fost comparate cu ajutorul programului de analiz de variaie n SAS pentru Windows, versiunea 9.2. Valoarea AP mai mic de 0,05 a fost considerat semnificativ.
11

REZULTATE
Au fost identificate infectii VHC la cei 3 pacieni de caz n ianuarie 2007, ianuarie 2008, decembrie 2008. Genotipul VHC n toate cele trei cazuri a fost 1a, cel mai frecvent genotip de VHC identificat n Statele Unite ale Americii . Perioada de expunere potenial pentru infecia cu VHC a fiecarui pacient a fost considerat a fi de la 6 saptamani (inainte de rezultatul ultimului test negativ ARN VHC ) la 1 sptmn (nainte de primul rezultat pozitiv ARN VHC). Singura sectie din institutie in care tuturor celor 3 pacienti le-a fost administrat un narcotic in timpul perioadelor de expunere la HCV a fost sectia de radiologie interventionala a spitalului.
12

21 de angajai atribuiti zonei de radiologie interventionala au fost nregistrati ca fiind la locul de munc, atunci cnd fiecare dintre cei 3 pacienti a primit benzodiazepine sau opiacee n unitatea de radiologie interventionala Singura benzodiazepina sau opiacee care a fost administrata fiecaruia dintre cei 3 pacienti a fost fentanilul.

13

Toi cei 21 de angajai au prezentat probe de sange pentru testare. Virusul hepatitei C a fost identificat ntr-o prob de la un angajat, un tehnician radiolog licentiat, i a fost clasificat ca genotip 1a. n iunie 2010, secvena NS5B a avut o omologie mai mare de 96% cu variantele identificate de la cei 3 pacienti. n iulie 2010, o analiz filogenetic a cvasispeciilor HVR1 a confirmat nrudirea genetic dintre cele 3 variante de VHC ale pacientilor si cea a tehnicianului. Cvasi-speciile HVR1 obinute de la cele 4 persoane infectate cu VHC au format un singur cluster, diferit de cvasi-speciile genotipului 1a identificate la 6 dintre participantii NHANES III .
14

Identitatea maxima de nucleotide ntre secventele de cvasi-specii 73 E1-HVR1 obinute de la cele 4 persoane au variat de la 97,9% pn la 100%, pe cand atunci cnd aceste secvene au fost comparate cu cele obinute de la participanii NHANES III acestea au variat de la 80,5% la 88,4%

15

August 2010 Un tehnician radiolog recunoaste utilizarea fentanilului in scopuri recreationale (substanta exista in sectia de radiologie interventionala si era destinata pacientilor) Utilizarea recreationala a inceput dupa angajarea sa in 2004

16

Metode
1. Tehnicianul radiolog a recunoscut ca recupera frecvent seringi din cosurile de gunoi pentru obiecte ascutite folosite (indepartate de la locul de munca la terminarea schimbului), care aveau continut de fentanil restant - Dupa administrarea fentanilului ramas seringile erau aruncate - Risc evident de infectie pentru tehnician - Nu prezenta risc de transmitere a infectiei cu HCV pentru pacienti
17

Metode
2. Tehnicianul radiolog a recunoscut ca rareori si-a administrat fentanil din seringi umplute, destinate ingrijirii pacientilor in urmatorul mod: - Inlocuire ac detasabil al seringii preumplute cu un ac mai mic - Administrare fentanil - Inlocuire ac precedent cu cel original - Inlocuire fentanil utilizat cu solutie salina - Returnare seringa pt ingrijirea pacientilor Metoda permite seringii sa fie contaminata cu HCV de la tehnician, inaintea administrarii de fentanil pacientilor
18

Opiaceele folosite in sectia de radiologie interventionala sunt: - Fentanil - Benzodiazepine - Hidromorfon Tehicianul radiolog a recunoscut utilizare doar de FENTANIL Testarea sangelui pentru infectiile cu HIV si HBV a fost negativa. Tehnicianul dispune de un istoric de vaccinare HBV, iar prezenta in sange a anticorpilor HBS de dinaintea angajarii demonstreaza ca nu exista o patologie corelata cu o hepatita acuta
19

Investigatie pentru descoperirea infectiilor HCV

Pacientii erau considerati expusi la infectie cu HCV daca indplineau urmatoarele 3 criterii: 1. Procedura la care au participat sa fi avut loc in sectia de radiologie interventionala 2. Sa beneficieze de fentanil/hidromorfon administrat dintr-un aparat cu distribuire automata (afiliat sectiei de radiologie interventionala) in ziua procedurii 3. Tehnicianul radiolog sa fie inregistrat ca lucrand in ziua respectiva
20

Din SEPTEMBRIE 2010 Pacientii care indeplineau conditiile au fost instiintati prin email de o posibila expunere la infectia cu HCV si au fost rugati sa se supuna unor teste de sange pentru cautarea anticorpilor HCV si a ARN-ului HCV

21

S-a analizat o perioada de 6 ani timp in care tehnicianul radiolog a fost angajat (2004 2010, in vara lui 2010 fiind concediat) si s-au descoperit:
6132 pacienti la risc

35,9% au murit (2203)

64.1% au trait (3929)

87,7% (3444) s-au supus testelor de sange pt screeningul HCV 2 pacienti infectati cu HCV cu genotip 1a atribuit tehnicianului prin secventierea NS5B Ambilor pacienti le-a fost administrat FENTANIL

1 pacient a suferit o interventie in Ianuarie 2007

1 pacient a suferit multiple interventii intre ianuarie 2005 si iulie 2009 22

Au fost descoperite 5 cazuri de HCV atribuite utilizarii recreationale de fentanil de catre un angajat infectat cu HCV. Utilizarea recreationala de fentanil a dus la contaminarea cu HCV a seringilor, iar ulterior alti angajati au folosit seringile cu scopul de a administra fentanil pacientilor. Dovezile care sustin aceasta descoperire: Angajatul a fost legat epidemiologic de 3 pacienti in timpul administrarii de fentanil Mostrele de HCV recuperate de la angajat si pacientii infectati erau inrudite genetic Angajatul a recunoscut utilizarea recreationala a fentanilului intr-o maniera care crea riscul de transmitere a infectiei cu HCV pacientilor S-au identificat 2 cazuri aditionale de infectie cu HCV datorita predictiei riscului de administrare de fentanil in vecinatatea angajatului
23

Asocierea celor 3 cazuri initiale cu domeniul medical Excluderea factorilor de risc de infectare din comunitate Demonstrarea inrudirii genetice Excluderea oportunitatilor de transmitere prin incalcari ale controlului infectivitatii

Toate acestea duc la ipoteza transmiterii infectiei de la un angajat infectat cu HCV prin manipularea narcoticelor. S-au descoperit 21 de angajati conectati epidemiologic cu toate cele 3 cazuri initiale dintre care 1 angajat, cu o infectie anterioara nerecunoscuta, identificat ca sursa prin inrudirea genetica a mostrelor HCV si recunoasterea utilizarii narcoticelor in scopuri recreationale.
24

In SUA au mai fost reportate doar alte 4 cazuri de acest tip: - Suspiciunea a pornit de la cazuri neexplicate de hepatita C acuta simptomatica identificata la pacienti si corelata cu angajatii infectati - Angajatii nu executau proceduri invazive dar
- Erau suspectati de manipulare a narcoticelor - Erau in evidenta cu cazuri acute de hepatite recente

- Au fost infectati pana la 45 de pacienti

- In 2 cazuri a fost implicat personal anesteziologist infectat - In 2 cazuri au fost implicati chirurgi tehnicieni infectati
25

Investigatia in cauza difera de celelalte cazuri din SUA prin faptul ca niciunul din pacientii infectati nu a avut simptome de hepatita acuta, toti au fost asimptomatici. Identificarea pacientilor: - 2 dintre ei au facut un test de screening HCV inainte de donarea de organe - 1 si-a evaluat o crestere neexplicata a nivelului enzimelor hepatice
26

Supravegherea transmiterii HCV a fost intensificata cand s-a detectat un caz de transmitere a infectiei cu HCV de la pacient la pacient: - Testare ARN HCV regulata a donatorilor si a primitorilor de organe - Revizualizari episodice a bazelor de date ale laboratorului pentru a identifica rezultatele testarilor HCV care erau pozitive pentru infectia acuta cu HCV
Aceasta intensificare a dus la descoperirea celor 3 cazuri initiale. Cele 2 cazuri aditionale au fost descoperite abia dupa notificarea in masa a pacientilor si inceperea investigatiei din anii precedenti.
27

Investigatia a trecut prin cateva provocari si de asemenea limitari. Un aspect important este acela ca nu a beneficiat de finantare externa.
Identificarea si testarea angajatilor pentru infectia cu HCV Testarea moleculara HCV Notificarea pacientilor Investigatia retrospectiva Toate acestea au necesitat resurse extensive.

36% din cei 3162 de pacienti au murit inainte sa fie anuntati de infectia cu HCV 12,3% din cei care au supravietuit nu au fost testati din diferite motive

28

Pacientii infectati cu HCV din cauza utilizarii recreationale de fentanil de catre tehnicianul radiolog au primit oferte de a-si evalua si trata infectia cu HCV si complicatiile acesteia. In acelasi timp au primit despagubiri pentru cheltuielile legate de problemele de sanatate adiacente infectiei cu HCV. Testarea HCV s-a facut deci fara costuri atat pentru pacienti cat si pentru asiguratorii acestora.
29