TOXOCAROZA PULMONAR PREZENTARE DE CAZ

REZUMAT Este prezentat cazul unei paciente de 70 de ani, din mediul rural, nefumtoare, fr expunere la noxe profesionale, fr alergii cunoscute, cu antecedente de hipertensiune arterial i diagnosticat n urm cu 5 ani cu BPO , internat pentru dispnee la eforturi mici i de repaus, tuse seac i scdere ponderal, simptomatologie care a de!utat cu o lun naintea prezentrii la spital" #a prima internare n ser$iciul de pneumologie, datorit imaginii radiologice %opacitate neomogen, imprecis delimitat, de intensitate su!mediastinal, ce trimite prelungiri n parenchimul din &ur, localizat parahilar st'ng(, aspectului endo!ronic %$entralul superior st'ng are lumenul ocupat de material al!icios, fria!il( i citologiei #B) %metaplazii cu elemente discariotice( se suspicioneaz o tumor !ronhopulmonar lo!ar superioar st'ng" Bolna$a se externeaz la cerere" *urprinztor, la controlul clinico+radiologic efectuat dup , luni pacienta este asimptomatic respirator, iar radiografia pulmonar e$iden-iaz dispari-ia opacit-ii descris la prezentarea anterioar" .rmtoarea internare, dup alte / luni, se face pentru aceeai simptomatologie ca i la internarea anterioar" 0adiografia pulmonar ce pune n e$iden- un infiltrat ulcerat localizat controlateral fa- de radiografie efectuat n urm cu 1 luni i citologia #B) cu o eozinofilie de 2,/3 sugereaz o parazitoz" 4iagnosticul de certitudine se pune prin serologia la 5oxocara canis %6g7poziti$ 85,92(

:n ultimii ani, au re$enit n practica medical !olile parazitare ; trichineloza, hidatidoza, teniazele, respecti$ cele de import< malaria, schistosomiaze, leishmanioze, filarioze etc", legate de deplasrile oamenilor n zone endemice ale glo!ului %n scop turistic, personal, profesional etc"(" O parazitoz frec$ent semnalat n -ara noastr n ultimii ani, care ridic pro!leme de diagnostic, terapie i e$olu-ie este toxocaroza" 5oxocaroza este o afec-iune parazitar determinat de o!icei de 5oxocara canis, dar pot fi incrimina-i i al-i agen-i etiologici< 5oxocara cati, e=lisascaris spp, 7natha stoma spp etc"%>( reterea popula-iei c'inilor i pisicilor n lume, mpreun cu rata nalt de infec-ii cu ascarizi a dus la contaminarea larg a solului cu ou infectante i lar$e" *tudii epidemiologice au implicat prezen-a c'inilor, mai ales pui, n cmine i fenomenul pica drept principal factor de risc pentru !oala uman" O!iceiurile de &oac ale copiilor i atrac-ia lor pentru animalele de companie i expune la un risc de infec-ie mai mare decat adul-ii" Oamenii de$in infecta-i cu ascarizi %5oxocara spp, Ba=liscaris spp( prin ingestia oulor infectante din mediu" 'nd oamenii inger ou infectante, acestea eclozeaz i eli!ereaz lar$ele care pot migra oriunde n organism, condi-ie cunoscut su! numele de lar$a migrans $isceralis" *emnele i simptomele ce apar la oameni sunt determinate de -esuturile sau organele afectate n timpul migrrii lar$elor" Organele afectate de o!icei sunt ochii, creierul, ficatul i plm'nul, unde infec-ia poate cauza afectri permanente $izuale, neurologice sau ale altor -esuturi" )scaridul comun al c'inelui %5" canis( a fost recunoscut drept cauza de sindrom lar$a migrans" )scaridul pisicii %5" cati( poate dease menea cauza !oala la om, totui, datorit n parte o!iceiurilor de defeca-ie la pisici, este mai pu-in frec$ent" *imptomele apar mai ales n condi-iile n care lar$ele sunt omor'te" ?oartea lar$elor determin reac-ii de hipersensi!ilitate de tip imediat i nt'rziat cu formare de granuloame la care particip eozinofilele" :n aceste cazuri, eozinofilia periferic poate atinge 70+203" 4e asemenea se poate nregistra o cretere de 6gE" :n >9@/ #Affler a descris eozinofilia pulmonar simpl caracterizat printr+un infiltrat pulmonar migrator acompaniat de o cretere a numrului eozinofilelor din s'ngele periferic i simptome pulmonare minime sau inexistente" .neori apare pe un eren atopic i se manifest clinic prin Bheezing" )ceast condi-ie poate fi consecin-a unei reac-ii de hipersensi!ilizare fa- de antigenele unor parazi-i care tranziteaz plm'nul n decursul ciclului lor e$oluti$ n organismul uman" *indromul #Affler este un termen clinic, care poate sa apar n diferite situa-ii, inclusi$ n lar$a migrans $isceralis" Com prezenta cazul unei paciente, P")", 70 de ani, din mediul rural, nefumtoare, fr expunere la noxe profesionale, fr alergii cunoscute, cu antecedente de hipertensiune arterial tratat cu inhi!itori de enzim de con$ersie i diagnosticat n urmcu 5 ani cu !ronhopneumopatie cronic o!structi$ tratat cu *eretide 50D500 / pufuriDzi i cu Centolin la ne$oie, care se interneaz pentru dispnee la eforturi mici i de repaus, fe!r, tuse seac i scdere ponderal, simptomatologie care a de!utat cu o lun naintea prezentrii la spital" #a internare, starea general era !un, indicele de mas corporal %B?6( /@, tegumente i mucoase discret palide, nu se palpeaz adenopatii superficiale, nu se consemneaz semne de trom!oz $enoas profund, torace normal conformat, murmur $ezicular prezent fiziologic, rare raluri !ronice" *aO/8973 n aer am!iant, )8>,0D70mmEg, )C87,Dmin" Fgomote cardiace ritmice, fr sufluri supra adugate, nu se e$iden-iaz edeme gam!iere" Gu sunt prezente alte modificri la examenul clinic o!iecti$" 0adiografia pulmonar standard la internare e$iden-iaz o opacitate neomogen, imprecis delimitat, de intensitate su!mediastinal, localizat hilar i perihilar st'ng %Hig" >("

FIGURA 1 Biologic, pacienta prezint sindrom anemic uor cu E!8>>,1gDdl, Et8@@3, eozinofilie sanguin Eo8@,3, sindrom inflamator cu C*E819D>>@mm la o or, respecti$ / ore, dar leucocite n limite normale %2>50Dmm@(" Biochimic, nu se e$iden-iaz

sindrom de citoliz hepatic, sindrom de colestaz i nici sindrom de reten-ie azotat" Pro!ele func-ionale $entilatorii efectuate dup !ronhodilatator autoadministrat rele$ o disfunc-ie $entilatorie mixt cu reducerea CE?* cu ,5,,3 %CE?*8>,>/l(" Examenul !acteriologic al sputei este negati$ pentru ?=co!acterium tu!erculosis at't n microscopie, c't i n cultur" Se suspicioneaz diagnosticul de neoplasm !ronhopulmonar lo! superior st'ng i se continu in$estiga-iile" Bronhoscopic, laringele are dinamic prezent, dar $entralul superior st'ng are lumenul ocupat de material al!icios, fria!ilI edem congesti$ de mucoas la ni$elul culmenului" P'n la acest ni$el, mucoasa !ronic are aspect normal" *e efectueaz la$a& !ronic al teritoriului incriminat i se recolteaz secre-ii pentru citologie i examen mico!acteriologic" itologia lichidului de la$a& arat numeroase epitelii !ronice alterate, rare macrofage i eozinofile, frec$ente neutrofile, flor micro!ian, rare metaplazii cu elemente discariotice" 5omografia computerizat toracic este dificil de interpretat, pacienta fiind necooperant i ma&oritatea imaginilor prezent'nd artefacte respiratorii" Este prezent o zon de condensare localizat n seg mentele anterior al culmenului i superior al lingulei cu contururi difuze, neregulate i atelectazie asociat teritoriului afectat" 6magini de adenopatii pre$asculare i hilare superior st'ngi" 6magine nodular solid localizat su!pleural n teritoriul postero!azal drept, neinterpreta!il din cauza artefactelor imagistice" )!domen< ficat, splin, pancreas, rinichi, glande suprarenale de aspect 5 normal" Pe sec-iunile efectuate nu se $izualizeaz leziuni osteolitice sau osteocondensante" 5 cere!ral are aspect normal" 4iagnosticul diferen-ial se face cu pneumonia comunitar lo! superior st'ng, tu!erculoza pulmonar secundar cazeoas lo! superior st'ng %exclus de examenul !acteriologic al sputei(, pneumonia eozinofilic" :ntruc't nu a putut fi exclus un proces de condensare a$'nd etiologie infec-ioas se instituie tratament cu anti!iotice %chinolon n asociere cu o cefalosporin de genera-ia a 666+a(, antiinflamatorii nonsteroidiene, mucomodulator, com!ina-ii !ronhodilatator J/ mimetic i corticosteroid inhalator, protector gastric cu e$olu-ie fa$ora!il clinic" Pacienta este necooperant i prsete spitalul fr a$iz medical, fr a accepta continuarea in$estiga-iilor ntr+un ser$iciu de !oli infec-ioase parazitare, recomandate din cauza procentului mare de eozinofile din lichidul de #B)" 4iagnosticul la externare este pneumonie comunitar lo! superior st'ng, n o!ser$a-ie neoplasm !ronhopulmonar lo! superior st'ng" #a controlul efectuat dup / luni prin am!ulatorul teritorial de specialitate *lo!ozia, pacienta este asimptomatic respirator, radiografia pulmonar e$iden-iaz dispari-ia opacit-ii descrise la prezentarea anterioar %Hig" /(, iar pro!ele func-ionale $entilatorii arat de!ite i $olume n limite normale" ) continuat tratamentul la domiciliu cu *eretide 50D500" *e recomand examen coproparazitologic i dozarea anticorpilor anti 5oxocara canis i cati"

FIGURA 2 Pacienta se reinterneaz dup alte , luni pentru o simptomatologie similar internrii anterioare< dispnee de repaus, polipnee, tuse neproducti$ frec$ent, cu de!ut acut cu aproximati$ o sptm'n naintea prezentrii la medic, la care s+au asociat pruritul cutanat i con&uncti$ita la ni$elul ochiului drept" 4e aceast dat, radiografia pulmonar semnaleaz o opacitate imprecis delimitat, de intensitate su!mediastinal, neomogen printr+o zon de hipertransparen-, localizat suprahilar dreapta"

FIGURA 3 Biologic< fr anemie, eozinofilie sanguin Eo8@73, sindrom inflamator< C*E8@5D12mm, fi!rinogen82/7mgDdl, fr leucocitoz" Biochimic, a!sen-a sindromului de citoliz hepatic, a sindromului de colestaz i a sindromului de reten-ie

azotat" *pirometria e$iden-iaz o disfunc-ie $entilatorie o!structi$ cu reducerea CE?* cu ,/3, cu rspuns !ronhodilatator" Bronhoscopic, aspect !ronitic moderat, fr elemente proliferati$e sau acti$e n zonele explora!ile endoscopic i secre-ii mucopurulente groase, aderente, dopuri n dorsalul superior drept" *e practic !ronhoaspira-ie, aspirat !ronic pentru citologie, BK %B))0 negati$( i fl or !anal dup !ronhoscopie" itologia #B)< mucus a!undent, rar fl or micro!ian, rare mula&e cu numeroase eozinofi le %2,/3(, rare placarde metaplaziate cuelemente discariotice" 4iagnosticul diferen-ial n aceast etap se realizeaz cu *indromul #offler, caracterizat clinic prin simptomatologie caracteristic astmului asociat cu infi ltrate pulmonare radiologice fugace i hipereozinofi lie"6n$estiga-iile parazitologice efectuate< examenul coproparazitologic cu a!sen-a oulor de parazi-i intestinaliI serologia pentru T. canis 6g7 poziti$ %5,92(, n cretere comparati$ cu determinarea anterioar efectuat n am!ulator %6g? negati$, 6g7 poziti$ 8 >,,2/(, suger'nd toxocaroza, iar determinarea )c anti )spergillus cu rezultat negati$ a exclus suspiciunea de aspergiloz !ronhopulmonar alergic, conduc'nd la diagnosticul la externare< 5oxocaroz pulmonar" *indromul lar$a migrans forma ma&or" *e instituie tratament cu )l!endazol 200mgDzi timp de @ sptm'ni i se recomand ree$aluare parazitologic dup > lun, c'nd aspectele clinice, radiologic, func-ional i !iologic sunt normale" 4up >/ luni de la sta!ilirea diagnosticului pacienta se prezint din nou n am!ulatorul de specialitate *lo!ozia, simptomatic respirator, iar radiografia pulmonar %Hig" ,( arat opacitate neomogen su!cla$icular drept, cu margini imprecis delimitate, de intensitate su!mediastinal, cu )cantitoxocara canis 6g7 poziti$i ; se reia tratamentul cu )l!endazol 200 mgDzi timp de @ sptm'ni" DISCUII I CONCLUZII azul de fa- se ncadreaz ntre acelea ale cror de!ut nu prezint particularit-i sau s sugereze o anume entitate clinic" ?ai mult, un par-ial caracter silen-ios al exprimrii clinice orienteaz la nceput spre o etiologie !acilar sau chiar neoplazic" 6n$estigarea cazului duce la reconsiderarea op-iunii diagnostice ca urmare a datelor care se refer la eozinofilie i a celor oferite de la$a&ul !ronhioloal$eolar" u deose!ire in$estiga-iile din urm de$in, n condi-iile cazului de fa-, salutare" 4esigur c examenul !acteriologic pentru BK precum i aspectele endoscopice au simplificat argumentele pentru excluderea tu!erculozei i a neoplasmului pulmonar polariz'nd aten-ia spre alte dileme diagnostice" :n final, completarea in$estiga-iilor n profilul imunologic i parazitologic au putut preciza diagnosticul" ?tile de!utului n !olile parazitare pot nt'rzia diagnosticul, cu implica-ii impreciza!ile pentru sntate" Gumai o in$estiga-ie complex clinic i paraclinic poate e$ita tergi$ersri diagnostice, formule de compromis cu tratamente inadec$ate, insufi cient de fundamentate de rezultatele in$estiga-iilor" )ccesi!ilitatea i adresa!ilitatea la in$estigarea !acteriologic, !ronhologic %inclusi$ la$a& !ronhioloal$eolar( constituie o etap o!ligatorie pentru eliminarea unor diagnostice la care practicianul este tentat s se opreasc" 4in fericire, n cazul de fa-, !olna$a a !enefi ciat de in$estiga-ii pneumologice performante"

FIGURA 4

Bibliografie :
1. 2. (. *. N. Nicolescu, D. Stanescu, E. Nicoara,T. Moisil, V. Lazureanu, V. Musta, R. Laza Aspecte clinico-evolutive n toxocaroz (prezentare de caz) Guidelines for Veterinarians Prevention of oonotic Trans!ition of "scarids and #oo$%or!s of Do&s and 'ats. htpp:www.cdc.gov Si!ona R)dulescu Parazitoze ale aparatului respirator - Pneumologia !d. "arol #avila $ucure%ti &''( 'ar!en+Mic,aela 'retu )oxocara *pp %i toxocaroza uman !d."arol #avila $ucure%ti &''&.