C A Z U L 1 - PL A N D E N G R I J I R E

I . C U L E G E RE A DA T E L O R S U R S E D E I N FO RM A I E : - pacient - foaia de observaie clinic - e c h i p a d e n gr i j i r e D A T E GE N E R A L E N u me : S Pr e n u m e : D S e x : m a s c ul i n V r s t a : 5 9 a ni S t a r e c i v i l : c s t or i t O c u p a i a : p e n s i o n ar N a i o n al i t a t e a : r om n R e l i g i a : o r t o dox A l e r g i i : n u p r e z i n t a l e r gi i a l i m e n t a r e sa u m e d i c a m e n t o a s e Pr o t e z e : p r e z i n t p ro t e z d e nt a r m o b i l Aspectul gu r i i : m u c o a s b u c a l u m e d i r o z , b uz e n o r m a l c o l o r a t e , l i m b c u as p e c t n o r m a l f r de p o z i t e A s p e c t u l f a c i e su l u i : f a c i e s p a l i d A c u i t a t e v i z u al : m i o p i e V O D = 1/ 2 c c p ; V O S = 1 / 2 c c p ( - 2 d sf ) A c u i t a t e o l f a c t i v i g u s t a t i v : p e r c e p e m i r o s ul i gu s t u l A c u i t a t e a u d i t i v : n l i m i t e f i z i o l o gi c e S e n s i b i l i t a t e t a c t i l : i nt e gr Acuitate dureroas: dureri colicative n etajul abdominal superior ( n e p i ga s t r u ) S e mn e p a r t i c u l a r e : c i c a t r i c e p o s t c o l e c i s t e c t o m i e M o b i l i z a r e : b u n , f r m i j l o a c e a j u t t oa r e G r u p s a n g u i n 0 ( I) , R h p oz i t i v R O T : p r ez e n t e bi l a t e r a l DATE VARIABILE D o mi c i l i u : l o c a l i t a t e a M e r e i , j u d e u l B u z a u .

 C o n d i i i d e l o c u i t : l o c u i n s a l u b r , di n c r m i d , c u 4 c a m e r e i d o u a n e x e , i l um i n ar e e l e c t r i c , l o c u i e t e m p r e u n c u so i a . C o n d i i i p s i h o s o ci a l e : p a c i e nt u l p r e z i n t o s t a r e d e di s co n f o r t i a n x i et a t e m o d e r a t , s t a r e d e c o n t i e n , a c c e p t r o l u l d e b ol n a v S u r s a d e su s i n e re : f a m i l i a c o n st i t ui t d i n s o i e i 2 c o p i i c s t o r i i c a r e - l v i z i t e a z z i l ni c , n c u r a j n d u - l i s u s i n n d u - l n p r o c e s ul de vindecare. D a t a i n t e r n r i i : 2 1. 0 3 . 2 0 1 3 o r a 1 3 . 0 0 D a t a e x t e r n r i i : 2 7. 0 3 . 2 0 1 3 o r a 1 2 . 3 0

A N A M NE Z A A S IS TE N T E I M E D IC A LE A n t e c e d e n t e h e r e d o - c o l a t e r a l e : n e a g b o l i l e i n f e c t o - c o nt a gi o a s e i dermato-venerice n familie A n t e c e d e n t e p e r s on a l e p a t o l o gi c e : u l c e r d u o d e n a l d e 1 0 -1 5 a n i A n t e c e d e n t e p e r s on a l e c h i ru r g i c a l e : c o l e c i s t e c t o m i e n u r m c u 2 ani. M O T I VE L E I N T E R N R I I - d u r e r i c o l i c a t i v e n r e gi u n e a e p i ga s t r i c ~200ml - pirozis - a s t e n i e f i z i c o - p si hi c p r o gr e s i v - t r a n s p i r a i i a b u n de n t e i r e c i - cefalee, ameeli - insomnie - anxietate moderat gr e a , vrsturi a l i m e nt a r e i bi l i o a s e p os t p r a n di a l e tardive

ISTORICUL BOLII P a c i e n t u l n v r s t d e 5 9 a ni c u a n t e c e d e n t e d e ul c e r d u ode n a l c r o n i c d e 1 0 - 1 5 a ni , d at o r i t n e r e s p e c t r i i t r a t a m e n t ul u i d i n a m b u l a t o r i a r e gi m u l u i i gi e n o - d i e t e t i c , d e a p r ox i m a t i v o s pt m n a c u z d u r e r i n e t a j u l a b d o m i n a l s up e r i o r p e u n f on d de a s t e n i e f i z i c o - p si h i c p r o gr e s i v i a s o c i a t e c u c e f a l e e , t r a n s p i r a i i r e c i , gr e a i v r s t u ri a l i m e n t a r e i

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b i l i o a s e p o st p r a n d i al e t a r d i v e , i n s om n i e, a nx i e t a t e m o d e r a t , m o t i v p e nt r u c a r e s e i n t e r n e az pe s e c i a d e m e di c a l p e n t r u i nv e s t i ga i i i t r a t a m e n t de specialitate.

E X A M E N C L I NI C G E N E R A L S t a r e g e n e r a l : p a c i e n t a f e b r i l T = 3 6, 7 C T e g u me n t e i mu c o a s e : p a l i d e i um e de e s u t i s i s t e m mu s c u l o - ad i p o s : n o r m a l r e p r e z e n t a t S i s t e m g a n g l i o n o -l i mf a t i c : n e p a l p a b i l , n e d u r e r o s S i s t e mu l o s t e o - a r t i c u l a r : i n t e gr u Aparat respirator: - t o r a c e n o r m a l c o nf o r m a t , ambele h e m i t o ra c e prezint m i c r i simetrice de ridicare i c o b o r r e n t i m p u l i n s p i r a i ei i ex p i r a i e i - r e s p i r a i a : d e t i p a b d o m i n a l , r i t m i c , p r o f u n d , a m p l , l i b e r p e n a s , f r e c v e n a R = 2 1/ m i n A p a r a t c a r d i ov a s cu l a r : - c o r d n l i m i t e l e v r s t e i - o c u l a p ex i a n n s p a i u l V i nt e r c o s t a l st n g p e l i n i a m e d i o clavicular, - a r i a m a t i t i i c a r di a c e n l i m i t e n o r m al e - z go m o t e c a r d i a c e r i t m i c e , - T A = 1 3 5 / 8 0 m m Hg, P = 8 4 / m i nu t Aparat digestiv i anexe: - a b d o m e n s u p l u , el a s t i c , m o b i l c u m i c r i l e r e s p i r a t o r i i , d u r e r o s l a p a l p a r e n e p i ga s t r u i h i p o c o n d r u l d r e pt - ficat situat la 3 cm sub rebord, de consisten crescut; splin nepalpabil - t r a n z i t i nt e s t i n a l fi z i o l o gi c - a p e t i t di m i n u a t Aparat uro-genital: - m o r f o f u n c i o n al ap a r e n t n o r m a l - loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili - m i c i un i f i z i o l o gi c e 5 - 6 / z i
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 S i s t e m n e r v o s c e n tr a l : e c h i l i b r a t p si h i c , o r i e n t a t t e m p o r o - s p a i a l E L E ME N T E D E IG I E N O b i c e i u ri a l i m e n t a re : Pacientul n e gl i j e az orarul m e s e l or i di e t a i m p us , de a p r o x i m a t i v 3 l u n i . S e a l i m e n t e a z d es p e n t r u a i s e c a l m a d u r e r e a d i n r e gi u n e a e p i g a s t r i c . Alimente preferate: nu are Li c h i d e p r e f e r a t e : c e a i u r i d i n pl a n t e , c a n t i t a t e a d e l i c h i d e i n ge r a t e ~ 1500ml/zi Eliminri scaun: - frecvena 1 scaun/zi, - o r a r : d i m i n e a a d up t r e z i r e - f o r m a c i l i n d r i c , - c o n s i s t e n p s t o as , o m o ge n , n f u nc i e d e a l i m e nt a i e - culoarea brun, - miros fecaloid. urina: - m i c i un i f i z i o l o gi c e : 5 - 6 m i c i u n i p e z i , - c a n t i t a t e a 1 2 00 - 1 4 0 0 m l / 2 4 o r e , - c u l o a r e ga l b e n c a p a i u l , - miros amoniacal - r i t m ul : 2/ 3 di n n um r u l m i c i u ni l o r z i u a , 1 / 3 n o a pt e a diaforeza: - t r a n s p i r a i i r e c i , ab u n d e n t e - m i r o s a c r u , n e p t o r - c a n t i t a t e a : 2 50 m l vrsturi: - p o s t p r a n d i al e c u c o n i n ut a l i m e n t a r i b i l i o s - c u l o a r e ga l b e n - v e r z u i - orarul: tardive, la 2-3 ore dup mese
4

- c a n t i t a t e a 2 0 0m l / z i - miros: acru-acid expectoraie: absent Obinuine i gi e n i ce :

pacientul

este

independent

satisfacerea

n gr i j i r i l o r i gi e n i c e z i l n i c e . A c t i v i t i d e r e c r e a r e : p a c i e n t u l i p e t r e c e t i m p ul l i b e r n c o m p a n i a nepoilor, i plac plimbrile n mijlocul naturii. S t a r e m en t a l : o r i en t a t t e m p o r o - s p a i a l . D a t e a n t r o p om et r i ce : G = 6 7 K g = 1 , 7 2 m

D i a g n os t i c me d i c a l U l c e r d u o d e n a l c r o ni c n p us e u a c u t d u re r o s , c u n i I I . A N A L I Z A I IN T E R PR E T A R E A D A T E L O R P R O B L E M E A C T UA L E - d u r e r i c o l i c a t i v e n r e gi u n e a e p i ga s t r i c c u i r a d i e r e n h i p o c o n d r u l d r e p t , c u c a r a c t e r n e p e r i o d i c , s u p o rt a b i l e , a p a r n o a p t e a i d i m i n u l a i n ge r a r e a d e a l i m e n t e - gr e a , v r s t u r i a l i m e n t a r e i b i l i o a se p o s t p r a n d i al , t a r di v 2 00 m l - c e f a l e e f r o n t a l , a m e e l i , a st e n i e f i z i co - p s i h i c p r o gr e s i v - pirozis - t r a n s p i r a i i a b u n de n t e i r e c i - anxietate moderat - insomnie P R O B L E M E P O TE N I A L E - h e m o r a gi e d i ge s t i v s u p e r i o a r - p e r f o r a i e - s t e n oz - m a l i gn i z a r e - deshidratare

PLAN DE NGRIJIRE DIAGNOSTIC OBIETIV NURSING 1 . D i s c o n f or t , du rere a b d om i n a l : Cauza: - alterarea integr i t i i mucoasei ga s t r o - d u o d e nale Manifestri: - dureri colicat i v e n e pi ga s t r u , n e p e r i od i c e , ce apar la 1-2 o r e p o s t p r a n di a l i noaptea i care diminu la ingestia alimentelor - pirozis foame dureroas Pacientul s prezinte o d i m i nu a r e a durerilor n decurs de 2-3 zile.

I N T E R V E N I IL E A S I S T E NT E I C U R O L PR O PR I U I DELEGAT R o l p r op r i u : - a s i gu r c o n d i i i d e m i c r o c l i m a t c u s a l o n c u r a t , a e r i s i t i t e m p e r a t u r a op t i m d e 1 8 - 2 0 C , f r c u r e n i d e a e r . - a s i gu r p a c i e n t u l u i r e p a u s u l f i z i c i p s i h i c n p e r i o a d a d u r e r o a s i o b l i ga t o r i u p o st p r a n d i a l . - m a n i f e s t n el e ge r e f a d e s u f e r i n a p a c i e n t u l u i ; a j ut p a c i e n t u l s d e s c ri e c o r e c t d u r e r e a i s s e s i z e z e m o m e n t e l e d e r e m i si e s a u ex a c e r b a r e . - e v a l u e z c a r a c t e r i s t i ci l e d u r e r i i : de b u t i d u r a t , localizare, iradiere, intensitate i caracter, factorii care o d e c l a n e a z s a u o a gr a v e a z . - a j u t p a c i e nt u l s d e s c r i e d u r e r e a d n d u - i ex e m pl e , f c n d a n a l o gi i . - s f t u i e s c p a c i e n t u l s s e r e l ax ez e , s p r a c t i c e o respiraie a b do m i n a l de 5-10 minute dup a d m i n i st r a r e a d e a n a l ge z i c e . R o l d e l e ga t : - l a i n d i c a i a m e di c u l u i p r e g t e s c m a t e r i a l e l e n e c e s a r e i p a c i e n t u l p e n t r u a r e c o l t a s nge n v e d e r e a e x a m e n e l o r d e l a b or a t o r : h e m o gr a m , h e m a t o c r i t , V S H, l e u c o c i t e , gl i c e m i e , u r e e , c r e a t i n i n , f os f a t a z a l c a l i n , T G P , T G O , C o l e st e r o l e m i e , b i l i r u bi n e m i e t o t a l i d i r e c t , p r o t e i n o gr a m a , e l e c t r o f o r e z a i u r i n p e n t ru e x a m e n su m a r d e u ri n . - p r e g t e s c n r o l d e l e ga t p a c i e n t u l p e n t r u ex a m e n e
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EVALUARE 21.03.2013 ora 13 Pacientul acuz dureri colicative la n i v e l u l e p i ga s t r u l u i Ora 14 Dup administrarea a n a l ge z i c e l o r , antispasticelor se observ o uoar ameliorare a durerilor. Ora 18 Dup dispariia e f e c t u l u i m e di c a i e i durerile s-au accentuat. Se a d m i n i s t r e a z di n n o u a n a l ge z i c e .

Ora 22 Durerile au d i m i nu a t d u p administrarea

DIAGNOSTIC NURSING

OBIETIV

I N T E R V E N I IL E A S I S T E NT E I C U R O L PR O PR I U I DELEGAT p a r a c l i n i c e E K G , e c h o gr a f i e a b d o m i n a l , r a d i o s c o p i e p u l m o n a r , r a d i os c op i e g a s t r o - d u o d e n a l - n z i u a i nt e r n r i i , a d m i n i s t r e z l a i n di c a i a m e d i c ul ui perfuzie litic cu: S e r gl u c o z a t 5 % 100 0 m l Scobutil 1f (1f=1ml) P a p a v e r i n 1 f ( 1 f = 1m l ) A l go c a l m i n 1 f ( 1 f = 2 m l ) Za n t a c 3 f ( 1 f = 2 m l ) 1 f 7 : 1 3 : 1 9 - d i n a d o u a z i a d m i n i st r e z u r m t o a r e a m e d i c a i a c u r o l d e l e ga t : S c o b u t i l 3 c p/ z i 1 c p 7 : 1 3 : 1 9 P a p a v e r i n 3 c p / z i 1c p 7 : 1 3 : 1 9 A l go c a l m i n 3 c p / z i 1c p 7 : 1 3 : 1 9 R a n i t i d i n 3 c p/ z i 1 cp 7 : 1 3: 1 9 - o b s e r v e f e c t u l m ed i c a i e i a s up r a o r ga n i s m ul u i - m e n i n i n t e r v e n i i l e c u r o l p r o p r i u i d el e ga t i n zilele urmtoare

EVALUARE a n a l ge z i c u l u i . 22.03.2013 n t r e o r e l e 2 3 - 6 pacientul prezint d u r e r i s u p o r t a bi l e . Ora 12 Durerile au d i m i nu a t d a r n u n totalitate. Ora 18 D u r e r i l e e p i ga s t r i c e reduse. Ora 22 P a c i e n t u l n u m ai prezint dureri. 23.03.2013 P a c i e n t u l n u m ai acuz dureri. Obiectiv realizat. 21.03.2013 ora 13 Pacientul prezint gr e u r i i v r s t u r i i i se

2. Deficit de volum lichidian Cauza: - alterarea mucoasei

Pacientul s fie menajat fizic i psihic n t i m p ul v r

R o l p r op r i u : - m e n a j e z f i z i c i ps i h i c p a c i e nt u l n t i m p u l v r s t u r i i - p r o t e j e z l e n j e r i a cu m u a m a i a l ez - a e z p a c i e n t ul n d e c u b i t d o r s al c u c a p u l nt r - o

DIAGNOSTIC NURSING d i ge s t i v e Manifestri: - gr e u r i - vrsturi de o r i gi n e perifer i c , c u c o n i n ut alimentar i b i l i os , 20 0 m l .

OBIETIV sturii. Pacientul s prezinte o stare de bine fr gr e u r i i vrsturi, n termen de 8 ore.

I N T E R V E N I IL E A S I S T E NT E I C U R O L PR O PR I U I DELEGAT p a r t e a p r o a p e d e m a r gi n e a p a t u l u i du p c e n a i nt e l - a m i z ol a t c u u n p a r a v a n d e r e s t u l s a l o n ul ui - n d e p r t e z p r o t ez a d e n t a r m o bi l a p a c i e n t u l u i i i a e z s u b b r b i e o t v i r e n a l . C n d a pa r e v r s t u r a c u o mn i in tvia sub brbie iar cu cealalt susin fruntea bolnavului - d u p n c e t a r e a v rs t u r i i o f e r p a c i e n t u l u i u n p a h a r c u a p p e n t r u c l t i r e a c a v i t i i bu c a l e i a p o i n d e p r t ez tvia renal - a p r e c i e z m a c r o s c op i c a s p e c t u l i c a n t i t a t e a v r s t u r i i i i n f o rm e z m e d i c u l d e s p r e a c e a s t a - p e n t r u a a t e n u a gr e a a s f t u i e s c p a c i e n t u l s i n s pi r e profund - s u p r a v e gh e z f u n c i i l e vi t a l e i ve ge t a t i v e : p u l s , t e n s i u n e a r t e r i a l , r e s p i r a i e , t e m p e r a t u r , d i u r ez , s c a u n , gr e u t a t e c o r p o r a l i l e n ot e z n f o a i a de observaie. R o l d e l e g at : - n z i u a i nt e r n r i i , l a i n d i c a i a m e d i cu l u i a dm i n i s t r ez m e d i c a i e si m p t o m at i c : M e t o c l o p r a m i d 1 f i n t r a m u s c u l a r ( 1 f = 2m l ) - d i n a d ou a z i d e l a i n t e r n a r e , a dm i ni s t r e z l a i n d i c a i a m e d i c u l ui : M e t o c l o p r a m i d 3 c p / z i 1 c p 7 : 1 3: 1 9 V i t a m i n a C 2 0 0 3 c p / z i 1 c p 7 : 1 3: 1 9

EVALUARE administreaz antiemetice. Ora 21 Dup administrarea antiemeticului, gr e a a i v r s t u r i l e au disprut. 22.03.2013 P a c i e n t u l n u m ai prezint vrsturi ci doar o uoar gr e a . 23.03.2013. Pacientul prezint o stare de bine fr gr e a i f r v r s turi. Obiectiv realizat.

DIAGNOSTIC NURSING

OBIETIV

I N T E R V E N I IL E A S I S T E NT E I C U R O L PR O PR I U I DELEGAT Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19 - o b s e r v e f e c t u l m ed i c a i e i - m e n i n i nt e r v e n i i l e c u r o l p r o p r i u i d e l e ga t i - n zilele urmtoare R o l p r op r i u : - a e r i s e s c s a l o n u l na i n t e a f i e c r e i m e s e - p r e z i nt m e n i u l at r a c t i v p e o t a v p r o t e j a t c u u n ervet curat - a j u t p a c i e n t ul s a d o p t e o p oz i i e c om o d c u p a r t e a cefalic a patului ridicat - p e t i m p ul v r s t u r i l o r s u p r i m a l i m e n t a i a p e c a l e o r a l i a l i m e n t e z p a r e n t e r a l c u gl u c o z i z o t o n i c , v i t a m i n e , s ol u i e d e e l e c t r o l i i - d u p n c e t a r e a v r s t u r i l o r , r e h i d r a t e z p a c i e n t ul treptat cu cantiti mici de lichide reci oferite cu l i n gu r i a , n sp e c i a l l a p t e c t e 2 0 0 m l l a 2 o r e i n t e r v a l iar n cursul nopii la 4 ore ori de cte ori este necesar. Dup fiecare pahar cu lapte pe care l bea i ofer p a c i e n t u l u i a p a l c a l i n p e n t r u a - i c l t i gu r a - r e gi m u l a l i m e n t ar e s t e u n r e gi m e t a p i z a t , b o l n a v ul p r i m e t e su p e d e or e z s t r e c u r a t e , su p e m u c i l a gi n o a s e , p r e p a r a t e c u l a p t e i u nt , gr i , f u l gi d e o r e z , o u f i e r t e moi - fracionez necesarul caloric n trei mese principale i d o u gu s t r i , a d m i ni s t r a t e l a o r e l e:
9

EVALUARE

3Defici de a l i m en t at i e : Cauze: - gr e u r i - vrsturi alimentare i bil i o a s e p o st p r a n diale tardive - inapeten Manifestri: - astenie fizicop s i h i c p r o gr e siv - paloarea t e gu m e n t e l o r

Pacientul s r e c t i ge apetitul treptat. Pacientul s aib o alimentaie corespunzt oare cantit a t i v i c a l i t a t i v. Evaluare zilnic.

21.03.2013. Pacient alimentat parenteral cu s o l u i e e l e c t r o l i t i c , s e r gl u c o z a t , vitamine. 22.03.2013. Pacient alimentat per os cu alimentaie hidric, r e s p e c t n d r e gi m u l impus de boal. 23.03.2013. Pacientul respect r e gi m u l a l i m e n t a r i p r i m e t e u n r e gi m hidric. 24.03.2013. Pacientul este alimentat per oral, nutriional. 25.03.2013.

DIAGNOSTIC NURSING

4. Diaforeza Cauza: - dureri colicat i v e n r e gi u n e a e p i ga s t r i c Manifestri: - transpiraii reci, abundente, localizate la n i v e l u l ax i l e i , palmelor.

I N T E R V E N I IL E A S I S T E NT E I C U R O L PR O PR I U I DELEGAT Mic dejun ora 8 Prnz ora 13 C i n a o r a 19 Gustarea I ora 10.30 G u s t a r e a a II - a o r a 1 5 - n u i n si s t p e nt r u a c o n s u m a nt r e a ga c a n t i t a t e d e alimente - f a c b i l a n u l z i l n i c n t r e a l i m e nt e l e i n ge r a t e i eliminri - a d m i ni s t r ez n ro l d e l e ga t m e di c a i a p r e s c r i s n r a p o r t c u o r a r u l m es e l o r : A n t i e m e t i c e n a i nt e d e m e s e F e r m e n i d i ge s t i v i n t i m p ul m e s e i Restul medicaiei post alimentar - m e n i n i nt e r v e n i i l e c u r o l p r o p r i u i d e l e ga t i - n zilele urmtoare P a c i e n t u l s - e x pl o r e z o b i c e i u r i l e p a c i e n t u l u i n l e g t u r c u prezinte c u n o a t e r e a i r e s p ec t a r e a n o r m e l o r d e i gi e n t e gu m e n t e - p l a n i f i c u n p r o gr a m d e i gi e n c u p a c i e n t u l a d a p t a t l a i mucoase starea sa fizic curate. - o b s e r v m o d ul n c a r e p a c i e n t u l i e f e c t u e a z t o a l e t a Evaluare la zilnic 2 zile. - a s i gu r t e m p e r a t u r a c a m e r e i d e 2 0 - 2 2 C i a a p e i 3 7 3 8 C f a v o r a b i l e f e c t u r i i t o al e t e i z i l n i c e - a s i gu r m b r c m i nt e u o a r i c om o d - nv pacientul s poarte osete din bumbac (absorbante) i s le schimbe frecvent OBIETIV
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EVALUARE Pacientul primete o a l i m e n t a i e hi d r o lacto-zaharoas. 26.03.2013. Pacientul revine la alimentaia o b i n ui t i m p u s d e r e gi m u l d e c r u a r e a s t o m a c u l ui i d u o d e n u l ui .

n u r m a i n t e r v e n iilor curente, p a c i e n t u l p r ez i nt t e gu m e n t e i mucoase curate. Obiectiv realizat.

DIAGNOSTIC NURSING

OBIETIV

5 . T u l b u ra r i a l e ritmului de s om n : Cauze: - nelinite - cefalee - dureri e p i ga s t r i c e Manifestri: - ore insuficiente de somn calitativ i cantitativ

Pacientul s prezinte un somn calitativ i cantitativ n limite f i z i o l o gi c e 7-8 ore pe noapte. Evaluare la 24 ore.

6 . A n x i e t at e moderat

Pacientul s fie

I N T E R V E N I IL E A S I S T E NT E I C U R O L PR O PR I U I DELEGAT - e d u c p a c i e n t u l s - i m e n i n i gi e n a r i gu r o a s a p l i c i l o r i s p a i i l o r i n t e r d i gi t a l e - c o n t i e n t i z ez p ac i e n t u l n l e g t u r c u i m p o r t a n a m e n i n e r i i c u r a t e a t e gu m e n t e l o r , pe n t r u p r e v e n i r e a mbolnvirilor - m e n i n i n t e r v e n i i l e p r o gr a m a t e R o l p r op r i u : - menin condiiile necesare somnului, respectnd d o r i n e l e i d e p r i nde r i l e p a c i e n t u l ui - o b s e r v d a c p e r i o a d e l e d e r e l ax a r e , o d i hn s un t n r a p o r t c u n e c e s i t i l e o r ga n i s m u l u i i nt o c m e s c un p r o gr a m d e o d i h n c o r e s p u n z t o r o r ga n i s m ul u i - n l t u r st i m u l i i ex t e r n i : a u d i t i v i , vi z u a l i c e a r p u t e a p e r t u r b a s o m n ul p a ci e n t u l ui - nv pacientul s practice tehnici de relaxare, e x e r c i i i r e s p i r a t o r i i c u 5 - 1 0 m i n ut e n ai n t e d e c u l c a r e - o b s e r v i n o t ez c a l i t a t e a , o r a r u l s o m nu l u i i gr a d u l de satisfacere a celorlalte nevoi. R o l d e l e ga t : - l a i n d i c a i a m e d i cu l u i a dm i n i s t r ez : F e n o b a r b i t a l 1 f i nt ra m u s c u l a r o r a 2 1 ( 1f = 2 m l ) - o b s e r v e f e c t u l m ed i c a i e i - m e n i n i n t e r v e n i i l e c u r o l p r o p ri u i d e l e ga t c t t i m p este nevoie R o l p r op r i u : - f a v o r i z ez a d a p t a r e a p a c i e n t u l u i l a n o ul m e d i u
11

EVALUARE

22.03.2013. Pacientul a avut un s o m n a gi t a t c u treziri frecvente n c u r s u l n o p i i . 23.03.2013. Pacientul a p r e z e n t a t un s o m n medicamentos. 24.03.2013 Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn c a l i t a t i v, f r treziri nocturne, odihnitor. 21.03.2013. Pacientul este

DIAGNOSTIC NURSING Cauza: - necunoterea p r o gn o s t i c u l ui bolii Manifestri: - nelinite - a gi t a i e - team - cefalee frontal

OBIETIV echilibrat psihic n decurs de 2 zile.

I N T E R V E N I IL E A S I S T E NT E I C U R O L PR O PR I U I DELEGAT - i d e n t i fi c c u p a c i e n t u l c a uz e l e a nx i e t i i - a s i gu r u n c l i m a t de c a l m i s e c u r i t a t e , c r e e z u n c l i m a t d e n e l e ge r e e m p a t i c - p r e g t e s c p a c i e n t u l d i n p u n c t d e v e d e re p s i h i c p e nt r u i n v e s t i ga i i l e p a r a c l i n i c e i p e n t r u a d m i n i s t r a r e a tratamentului - n c u r a j e z p a c i e nt ul p e n t r u a - i n l t u r a a n x i e t a t e a c a u z a t d e s p i t a l i z ar e - p u n p a c i e n t ul n l e g t u r c u b o l n a v i c e p r e z i n t a c e e a i a f e c i u n e p e n t r u c a p r i n s c hi m b d e e x p e r i e n p a c i e n t u l s c a p e t e n c r e d e r e n v i n d e ca r e - n c u r a j e z r e l a i a pa c i e n t u l u i c u f a m i l i a p e r m i n d a c e s t e i a s f i e c t m a i m ul t p os i bi l a l t u r i d e p a c i e n t R o l d e l e g at : - l a i n d i c a i a m e d i cu l u i a dm i n i s t r ez H i d r ox i z i n 1 d g/ z i - o b s e r v e f e c t u l m ed i c a i e i - m e n i n i n t e r v e n i i l e c u r o l p r o p ri u i d e l e ga t i n urmtoarele zile - d e t e r m i n p a c i e n t u l s - i ex p r i m e p r o p ri i l e c o n vi n ge r i i v a l o ri - p l a n i f i c m p r e u n c u p a c i e n t u l a c t i v i t i r e l i gi o a s e - a p r e c i e z i m po r t a n a c r e d i n e i n v i a a p a c i e n t u l u i i s e n t i m e nt u l p a c i e n t u l u i f a d e bo a l - c a u t m o d a l i t i d e p r a c t i c a r e a r e l i gi e i c i t i r e a u n o r

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EVALUARE n e l i n i t i t , t e m t o r , a gi t a t . 22.03.2013. Anxietatea pacientului s-a d i m i nu a t d a r e s t e nc prezent. 2 3 . 0 3 . 2 0 13 . Pacientul este e c h i l i b r a t di n p un c t de vedere psihic i a n x i et a t e a a disprut.

7 . D i f i c u l t at e a de a participa l a a c t i vi t i r e l i g i oa s e Cauza: - spitalizarea Manifestri:

Pacientul s beneficieze de modaliti de practicar e a r e l i gi e i

21.03.2013. Obiectiv realizat.

DIAGNOSTIC NURSING - i m p o s i b i l i t at e a de a participa la activitile gr u p u l u i r e l i gi o s d e c a r e aparine 8 . D e f i c i t d e cu notine n legtur cu m en i n er e a sntii Cauza: - inaccesibilitatea la informaii Manifestri: - c u n o t i n e i n s u f i c i e nt e d e s p r e r e gi m u l alimentar, evoluia bolii, tratament.

OBIETIV pe perioada s p i t a l i z ri i

I N T E R V E N I IL E A S I S T E NT E I C U R O L PR O PR I U I DELEGAT d o c u m e n t e r e l i gi o a se - m e n i n i n t e r v e n i i l e c u r o l p r o p ri u i n z i l e l e urmtoare

EVALUARE

Pacientul s acumuleze cunotine suficiente despre boal pe toat durata s p i t a l i z ri i .

- e x pl o r e z ni v e l ul de c u n o t i n e a l p a c i e n t u l u i c u p r i v i r e l a a f e c i u n e , m o d d e m a n i f e s t a r e, d e p r e v e n i r e , p r o c e s d e r e c u p e r a r e , f a c t o r i i d e c l a n a t o r i , t r a t a m e nt , r e gi m d e v i a - i n f o r m e z p a c i e n t ul c u p r i vi r e l a m i j l oa c e l e i r e s u r s e l e d e i n f o r m a i e : b r o u ri , c r i , r e v i s t e - s t i m u l ez d o r i n a de c u n o a t e r e a p a c i e n t u l ui i m o t i v ez i m p o r t a n a a c u m u l r i i d e no i cu n o t i n e - c o n t i e n t i z e z p a c i e n t u l a s u p r a p r op r i ei r e s p o n s a b i l i t i p r i v i n d s n t at e a s a - verific dac pacientul a neles corect mesajul t r a n s m i s i d a c i - a n s u i t c o r e c t n oi l e c u n o t i n e . F a c p a c i e n t u l u i e d uc a i e p e n t r u s n t a t e : - i ex p l i c p a c i e n t ul u i c a r e s u n t a l i m e n t e l e p e r m i s e i interzise: A l i m e n t e p e r m i s e : l a p t e i n t e gr a l l a 3 - 4 o r e i n t e r v a l , o u f i e r t e m o i , s m n t n , f r i c , b r nz d e v a c i , c a , b i s c u i i , pi c o t u ri , su p e m u c i l a gi n o a s e , p i u r e u r i m oi , f i n o a s e f i e r t e n a p s a u l a p t e , c a r n e s l a b d e v a c , v i e l , p a s r e f i a r t , p e t e s l a b , z a rz a v a t u r i f i e r t e A l i m e n t e i n t e rz i s e : s u p e d e c a r n e , s l n i n , m e z e l u r i ,

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21.03.2013 Pacientul a recepionat noile informaii cu p r i v i r e l a b o al a s a , este dornic s afle c t m a i m ul t e l u c r u r i n o i p r i vi n d m o d u l c um s - i pstreze sntatea i s previn complicaiile.

DIAGNOSTIC NURSING

OBIETIV

I N T E R V E N I IL E A S I S T E NT E I C U R O L PR O PR I U I DELEGAT gr s i m i p r j i t e , s o su r i c u r n t a , c i u p e r c i , b r n z e t u r i f e r m e n t a t e , l a p t e b t u t , l e gu m e t a r i , c on d i m e n t e , p i n e n e a gr , c i o c o l a t , i e s t e i n t e r z i s c u de s v r i r e a l c o o l u l , b u t u r i l e c a r b o - ga z o a s e , t u t un u l , c a f e a u a N u a r e v o i e s c o n su m e a l i m e nt e r e c i s a u f i e r b i n i , trebuie s respecte orarul meselor i e x p l i c c t r e b ui e s e v i t e s t r e s ul , s a i b u n r e gi m d e v i a e c h i l i b r a t , s u r m e z e t r a t a m e n t u l n am b u l a t o r , s s e p r e z i nt e l a c on t r o l

EVALUARE

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR ANALIZA CERUT H e m o l e u c o gr a m a : Hematii H e m o gl o b i n a Hematocrit Trombocite Le u c o c i t e Eozinofile Bazofile Li m f o c i t e Monocite VALORI OBINUTE VALORI NORMALE

DATA 21.03.2013

MOD DE RECOLTARE

S e r e c o l t e a z 2 m l s n ge p r i n p u n c i e venoas pe h e pa r i n sau E D TA d i m i n e a a p e n e m nc a t e

5mil/mm3 1 5 , 2 g% 45% 271000/mm3 6500/mm3 2% 0% 38% 7%

4,5-5,5 mil/mm3 1 4 - 1 6 g% 45% 150000400000/mm3 4 0 0 0 - 8 0 0 0/ m m 3 2-3% 0-1% 20-40% 4-8%

14

DATA

ANALIZA CERUT

MOD DE RECOLTARE R e c o l t e z 1 , 6m l s nge p e 0 , 4 m l c i t r a t de s o d i u 3, 8 % p r i n p u n c i e v e n o a s , d i m i n e a a p e n e m nc a t e S e r e c o l t e a z 5 - 8m l s n ge p r i n p u n c i e v e n o a s f r s u b s t a n e a n t i c o a gu l a n t e, d i m i n e a a p e n e m nc a t e S e r e c o l t e a z 5 - 8m l s n ge p r i n p u n c i e v e n o a s f r s u b s t a n e a n t i c o a gu l a n t e, d i m i n e a a p e n e m nc a t e S e r e c o l t e a z 5 - 8m l s n ge p r i n p u n c i e v e n o a s f r s u b s t a n e a n t i c o a gu l a n t e, d i m i n e a a p e n e m nc a t e S e r e c o l t e a z 5 - 8m l s n ge p r i n p u n c i e v e n o a s f r s u b s t a n e a n t i c o a gu l a n t e, d i m i n e a a p e n e m nc a t e S e r e c o l t e a z 5 - 8m l s n ge p r i n p u n c i e v e n o a s f r s u b s t a n e a n t i c o a gu l a n t e, d i m i n e a a p e n e m nc a t e S e r e c o l t e a z 5 - 8m l s n ge p r i n p u n c i e v e n o a s f r s u b s t a n e a n t i c o a gu l a n t e, d i m i n e a a p e n e m nc a t e S e r e c o l t e a z 5 - 8m l s n ge p r i n p u n c i e v e n o a s f r s u b s t a n e a n t i c o a gu l a n t e, d i m i n e a a p e n e m nc a t e

VALORI OBINUTE 5mm/h

VALORI NORMALE 5-10 mm/h 10-20 mm/2h 2 0 - 4 0 m g%

VSH

U r e e s a n gu i n

3 6 m g%

Glicemie

8 9 m g%

8 0 - 1 2 0 m g%

Fosfataz alcalin TGP TGO Creatinin Bilirubinemie

5 u Bodanski

2-6 u Bodanski 4-13 ui 5-17 ui 0 , 6 - 1 , 3 m g% B T = 0 , 4 - 1 m g% B D = 0 - 0 , 2 m g% B I= 0 , 2 - 0 , 8 m g% 7 - 8 g% 5 0 - 6 0 g% 4 0 g%

10 ui 17 ui

0 , 6 4 m g% B T = 0 , 5 7 m g% B D = 0 , 1 7 m g% B I= 0 , 4 0 m g% 7 , 9 9 g% 54,4% 45,6%

P r o t e i n o gr a m a Proteine totale Albumine Globuline

15

DATA

ANALIZA CERUT Raport A/G Electroforeza Globuline 1 Globuline 2 Globuline Globuline Examen sumar de urin

MOD DE RECOLTARE

VALORI OBINUTE 1,19

VALORI NORMALE 1 2-4,5% 6-12% 8,5-13,3% 13-20% Albumin, gl u coz, p i gm e n i biliari, c o r pi c e t o n i c i , u ro b i l i n o ge n a b s e n i . Sediment urinar: epitelii foarte rare, leucocite rare, hematii i c i l i n d r i gr a n u l o i abseni

S e r e c o l t e a z 5 - 8m l s n ge p r i n p u n c i e v e n o a s f r s u b s t a n e a n t i c o a gu l a n t e, d i m i n e a a p e n e m nc a t e

2,8% 8,59% 13,42% 20,78% Albumin, gl u c o z , p i g meni biliari, corpi cetonici, urob i l i no ge n abs. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare epitelii

S e f a c e t o a l e t a o r ga n e l o r ge n i t a l e e x t e r n e a p oi s e r e co l t e a z 10 0 - 1 5 0 m l u r i n d i n j e t u l m i j l o c i u n t r - o s t i cl p e r f e c t c u r a t . A c e a s t a s e e t i c h e t e az i se trimite la laborator

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EXAMENE PARACLINICE

DATA 2 1 . 0 3 . 2 01 3

EXAMENUL CERUT Electrocardio g r a ma

PR E G T I R E A PA C I E N T U L UI

REZULTAT

- p r e g t e s c p a c i e n t u l di n pu n c t d e v e d e r e p s i h i c , p e nt r u a n l i m i t e nltura factorii emoionali f i z i o l o gi c e . - t r a n s p o r t p a c i e n t ul n s a l a d e e x a m i na r e c u c r u c i o r u l c u 1 0 1 5 m i nu t e n ai n t e de n r e gi s t r a r e - a e z b o l n a v u l c om o d p e p a t ul d e c on s u l t a i e r u g n d u - l s - i r e l a x ez e m u s c ul a t u ra - m o n t e z e l e c t r oz i i s t a n d a r d c t m a i a p r o a p e d e r d c i n a m e m b r e l o r a e z n d s u b p l a c a d e m e t a l o p n z n m u i at n s o l u i e d e e l e c t r o l i t ( 1 l i n gu r s a r e l a 1 p a h a r a p ) , a s t f e l : r o u m n a d r e a p t , ga l b e n m n a s t n g , v e r d e p i c i o r s t n g, n e gr u p i c i o r d r e p t - m o n t e z e l e c t r oz i i p r e c o r d i a l i : V 1 s p a i u l IV i n t e r c o s t a l p e m a r gi n e a d r e a p t a s t e r n u l ui ; V 2 sp a i u l IV i n t e r c o s t a l p e m a r gi n e a s t n g a s t e r n u l u i ; V 3 nt r e V 2 i V 4 ; V 4 s p a i u l V i n t e r c o s t a l st n g p e l i n i a m e d i o c l a vi c u l a r ; V 5 l a i n t e r s e c i a

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DATA

EXAMENUL CERUT

PR E G T I R E A PA C I E N T U L UI d i n t r e o r i z o n t a l a d us d i n V 4 i l i n i a a x i l a r a n t e r i o a r s t n g ; V 6 l a i nt e r s e c i a d i n t r e o r i z o n t al a d us d i n V 4 i l i n i a a x i l a r m i j l o c i e s t n g . - n r e gi s t r e z d e r i v a i i l e u ni p o l a r e i p r ec o r d i a l e - d u p t e r m i n a r e a n r e gi s t r r i i n d ep r t e z e l e c t r oz i i de p e pacient - a j u t p a c i e n t ul s se m b r a c e i - l c o ndu c n s a l on - n o t e z p e e l e c t r o c a r d i o gr a m : n u m e l e i p r e n u m e l e p a c i e nt u l u i , v r s t a , d a t a i o r a n r e gi s t r r i i , s e m n t u r a c e l u i c a r e a e f e c t u a t o. - p r e g t e s c p s i h i c p a c i e n t u l : i ex pl i c c o n d i i i l e n c a r e s e v a f a c e e x a m e n u l ( c a m e r n s e m i o bs c u r i t at e ) - c o n d u c p a c i e n t u l l a s e r v i c i u l d e r a di o l o gi e - e x pl i c p a c i e n t u l u i c u m t r e b u i e s s e c o m po r t e n t i m p ul e x a m i n r i i ( s f a c c t e v a m i c r i re s p i r a t o r i i d u p c ar e s urmeze o perioad de apnee, timp n care se face radiografia, d u p c a r e s u r m e z e o i n s pi r a i e p r o f und ) Pregtirea fizic a pacientului : - d e z b r a c c o m p l et r e gi u n e a t o r a c i c a p a c i e n t u l u i i i ndeprtez obiectele radioopace - a e z p a c i e n t ul n p oz i i e o rt o s t at i c c u m i n i l e n o l du r i i c o a t e l e a d u s e n ai n t e ( f r s r i di c e u m e r i i ) n s p a t e l e ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart f i l m ul

REZULTAT

2 1 . 0 3 . 2 01 3 M.R.F.

Nu sunt l e z i un i pleuropulmonare.

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DATA

EXAMENUL CERUT

PR E G T I R E A PA C I E N T U L UI - c n d p o z i i a v e r t i c a l e s t e c o n t r a i nd i c a t a e z p a c i e nt u l n p o z i i e ez n d s a u n d e c u b i t - d u p e x am e n a j u t p a c i e n t u l s s e m b ra c e i l c o n du c l a pa t .

REZULTAT

2 2 . 0 3 . 2 01 3 E c h o gr a f i e abdominal

- a n u n p a c i e n t ul i i ex p l i c i m p o r t a n a t e h n i c i i p e n t r u s t a b i l i r e a d i a gn o s t i c u l u i , ex pl i c t e h n i ca i n v e s t i ga i e i i r e gi m u l a l i m e n t a r n e c e s a r pe n t r u r e u i t a a c e s t e i a - c u d o u - t r e i z i l e n a i n t e a ex a m i n r i i a d m i n i s t r ez p a c i e nt u l u i u n r e gi m f r a l i m e n t e c a r e c o n i n c e l u l oz i d a u r e z i d u u ri m u l t e ( f r u c t e , l e gu m e i z a r z a v a t u r i , p a s t e f i n o a s e , p i n e ) i a p e ga z o a s e i a d m i n i st r e z c r b u n e a ni m a l i t r i f e r m e nt c t e 2 t a b l e t e d e 3 o ri / z i - n z i u a p r e c e d e n t e x a m e n ul u i i da u p a c i e n t u l u i un r e gi m h i d r i c c o m pu s d i n su p e , l i m o n a d e , c e a i , a p n e ga z o a s - n seara precedent i ofer pacientului o can cu ceai i pine p r j i t i d o u l i n gu r i d e u l e i d e r i c i n - n z i u a ex am e n u l u i , n a i nt e d e e f e c t u a r e a a c e s t u i a i i nt e r z i c p a c i e n t u l u i s c o n su m e a l i m e nt e s a u l i c h i d e - c o n d u c p a c i e n t u l l a s e r v i c i u l d e ra d i o l o gi e , l a j u t s s e d e z b r a c e i s s e a e z e n d e c u bi t d o rs a l p e m a s a r a d i ol o gi c - d u p e f e c t u a r e a e x a m i n r i i a j u t p a c i e n t u l s s e m b r a ce i - l c o n d u c l a s a l o n u n de - l i n s t al e z c om o d n p a t .

Ficat, colecist, pancreas, splin, rinichi, aspect normal e c h o gr a f i c .

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DATA

EXAMENUL CERUT

PR E G T I R E A PA C I E N T U L UI - a n u n p a c i e n t ul cu d o u z i l e n a i nt e , e x pl i c n d u - i n e c e s i t a t e a t e h n i c i i i i m p o rt a n a e i p e n t r u d i a gn o s t i c u l b o l i i , t e h n i c a i n v e s t i ga i e i i r e gi m u l a l i m e n t a r p e c ar e t r e b u i e s - l r e s p ec t e . - a d m i ni s t r ez p a c i e n t u l u i c u 1 - 2 z i l e n a i n t e a e x am i n r i i un r e gi m a l i m e n t a r n e f l a t u l e n t i u o r d i ge r a b i l , f o r m a t d i n s u p e , o u , p i n e p r j i t , un t , f i n o a s e , p ro d u se l a c t a t e - s e a r a , n a j u n u l e x a m i n r i i , e f e c t ue z p a c i e n t u l u i o cl i s m evacuatoare - a n u n p a c i e n t ul c n z i u a ex a m i n r i i nu t r e b u i e s f um e z e p e n t r u c f u m a t u l m r e t e s e c r e i a ga s t r i c i c n u t r e bu i e s mnnce - n z i u a ex a m i n r i i , c o n d u c p a c i e n t ul l a s e r v i c i u l d e r a di o l o gi e - d e z b r a c c o m pl e t r e gi u n e a t o r a c i c a b o l n a v ul u i i -l c on d u c s u b e c r a n u n d e i o fe r c a n a c u s u l f a t ul d e b a r i u p r e g t i t na i n t e a e x a m i n r i i ( s e a m es t e c 1 5 0 g s u l f a t d e b a r i u c u o c a n t i t a t e d e 2 0 0 - 3 0 0 m l a p r e c e a m e s t e c n d c o n t i nu u c u o l i n gu r d e l e m n ) - d u p t e r m i n a r e a e x a m i n r i i aj u t p a c i e n t u l s s e m b r a ce i - l conduc la pat - a d m i n i s t r e z u n pu r ga t i v ( o l i n gu r d e u l e i d e p a r a f i n ) d u p e f e c t u a r e a e x a m i n r i i i i n f o r m ez p a c i e n t u l c v a a v e a s ca u n u l c o l o r a t n al b

REZULTAT

2 2 . 0 3 . 2 01 3 R a d i o s c o pi e ga s t r o duodenal

Esofag normal. Stomac cu pliuri normale, hiperton, hiperkinetic, lichid de hipersecreie n cantitate mare. Bulb duodenal cu ni pe peretele posterior, nconjurat d e o z on d e edem

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TABEL CU MEDICAMENTE

Data 21.03.2013

Denumirea medicamentului S e r f i z i o l o gi c

Mod de Calea de Doza prezentare administrare Unica Fl=500ml perfuzie 1fl

Total 2fl/zi

Aciune S u b s t i t u e nt hidroelectrolitic Hidratare i remineralizare Antispastic

2 1 . 0 3 . 2 0 13

S o l u i e gl u c o z 5 %

Fl=500ml

perfuzie

1fl

1fl/zi

21.03. 2 2 - 2 7 . 0 3 . 2 01 3

Scobutil Papaverin

F=1ml Cp=10mg

perfuzie p.o

1f 1cp 7 : 1 5 : 20 1f 1cp 7 : 1 5 : 20 1f 1cp 7 : 1 5 : 20

1f 3cp

21.03. 2 2 - 2 7 . 0 3 . 20 1 3 21.03 2 2 - 2 7 . 0 3 . 20 1 3

F=1ml Cp=100mg F=2ml Cp=500mg

perfuzie p.o. perfuzie p.o.

1f 3cp 1f 3cp

Antispastic

A l go c a l m i n

A n a l ge z i c

Reacii adverse Hipernatr emie Hiperclor emie Perfuzare a rapid diurez osmotic Scderea secreiilo r bronice S o m n ol e n , cefalee Reacii a l e r gi c e

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Data 21.03 2 2 - 2 7 . 0 3 . 20 1 3

Denumirea medicamentului Metoclopramid

Mod de Calea de prezentare administrare F=2ml perfuzie Cp=10mg p.o.

Doza Unica 1f 1cp 7 : 1 5 : 20

Total 1f 3cp

Aciune Antiemetic

21.03. 2 2 - 2 7 . 0 3 . 2 01 3

Za n t a c Ranitidin

F=2ml Cp=150mg

i.m. p.o.

1f 7 : 1 5 : 20 1cp 7 : 1 5 : 20

3f 3cp

Antiulceros

2 1 . 0 3 . 2 0 13 2 2 - 2 7 . 0 3 . 20 1 3 2 2 - 2 7 . 0 3 . 20 1 3 2 2 . 0 3 . 2 0 13

Fenobarbital Vitamina C200 Glubifer H i d r ox i z i n

1f=2ml Cp=200mg Cp=100mg Cp=25mg

i.m. p.o. p.o. p.o.

1f seara 1cp 7 : 1 5 : 20 1cp 7 : 1 5 : 20 1cp

1f 3cp 3cp 1cp

Sedativ Factor vitaminic Aport de fier Tranchilizant

Reacii adverse Vertij, hipotensiune, cefalee, meteoris m Reacii a l e r gi c e cefalee, vertij, somnolen , tulburri ga s t r o intestinal e Excitaie nervoas Rareori diaree Tulburri d i ge s t i v e S o m n ol e n

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INTERVENII CONSTANTE - a s i gu r c o n d i i i de m i c r o c l i m a t c o r es p u nz t o a r e c u s a l o n c u r a t , a e r i s i t , c u u n gr a d o b i n ui t d e um i di t at e i o i on i z a r e c o r e s p u n z t o a r e a a e r ul u i , c u t e m p e r a t u r a d e 1 8 - 2 2 C , l u m i no z i t a t e a d e c v at - a s i gu r l e n j e r i e c u r a t d e c o r p i d e p at o r i d e c t e o r i e s t e n e v o i e - a s i gu r n gr i j i r i i gi e n i c e i s u p r a v e gh e z p a c i e n t u l - m s o r f u n c i i l e vi t a l e i v e ge t a t i v e i l e n o t ez n f o ai a d e o b s e r v a i e - o b s e r v a s p e c t u l t egu m e n t e l o r i m u c oa s e l o r - r e c o l t e z p r o du s e l e b i o l o gi c e i p a t o l ogi c e - a p r e c i e z c o m p o r t am e n t u l ge n e r a l a l pa c i e n t u l u i - a s i gu r u n r e gi m d e v i a e c h i l i b r a t c u r e s p e c t a r e a o r e l o r d e s o m n i a r e gi m u l ui alimentar - p r e g t e s c f i z i c i p s i h i c p a c i e nt u l p e n t r u i n v e st i ga i i i t ra t a m e n t - a d m i n i s t r e z n t o c m a i t r a t a m e nt u l p r es c r i s d e m e d i c - o b s e r v e f e c t u l m ed i c a i e i - i n f o r m e z p a c i e n t ul i i f u r ni z ez ex pl i c a i i c l a r e a s u p r a ngr i j i r i l o r a c o r d a t e - f a v o r i z ez a d a p t a r e a p a c i e n t u l u i l a n o ul m e d i u - i d e n t i fi c c a u z a a nx i e t i i p a c i e n t ul u i - i d e n t i f i c o bi c e i ur i l e i d e p r i nd e r i l e gr e i t e a l e p a c i e n t u l u i i - i ex pl i c i - l n v o b i c e i u r i l e b u n e n ec e s a r e p e n t r u v i n d ec a r e i e v i t a r e a c o m p l i c a i i l o r - a p l i c m s u r i de p r e v e n i r e a i nf e c i i l o r n o s o c o m i a l e , c u r e n i a i d e z i n f e c i a , s t e r i l i z a r e a , i z ol a r e a , p u r t a r e a e c h i pa m e n t u l ui d e p r o t e c i e , r e s p e c t a r e a c i r c u i t e l o r funcionale - e d u c p a c i e n t u l p r i v i n d n gr i j i ri l e u l t er i o a r e a l d o m i c i l i u i r e s p e c t a r e a r e gi m u l u i i gi e n o d i e t e t i c i m p us d e a f e c i u n e

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EVALUARE In t e r v e n i i l e propuse au fost realizate f i i nd satisfcute nevoile fundamentale ale pacientului.

EVALUARE LA EXTERNARE Pacientul n vrst acuznd dureri c ol i c a t i v e d e 59 a n i s e i n t e r n e a z p e s e c i a m e d i c a l n r e gi u n e a e p i ga s t r i c , grea, vrsturi f i z i c o - p s i hi c

alimentare

p os t p ra n d i a l e

tardive,

p i r oz i s,

a s t e ni e

p r o gr e s i v , t r a n s p i r a i i a b u n d e nt e i r e c i , c e f a l e e , a m e e l i , i n s o m n i i , a n x i et a t e m o d e r a t . D e c o m u n a c o r d c u p a c i e n t ul m e d i c u l a h o t r t e x t e r n a r e a n d a t a d e 2 7 . 0 3 . 2 01 3 . I n t e r v e n i i l e a s i s t e n t e i me d i c a l e : p r e g t e t e documentele necesare medicului pentru a realiza

e x t e r n a r e a p a c i e n t ul u i p r e g t e t e p a c i e n t u l i a n u n f a m i l i a a s u p r a d a t e i ex t e r n ri i S t a r e a p a c i en t u l u i l a e x t e r n a r e - a m e l i o r a t G r a d d e a u t on o mi e : p a c i e n t u l i po a t e n d e p l i ni s i n gu r n e v o i l e f u n d a m e nt a l e R e c o ma n d r i : p a c i e n t u l s c u no a sc i s r e s p e c t e n or m e l e d e i gi e n s b e n e f i c i e z e d e o e d u c a i e s a n i t a r a de c v a t s r e s p e c t e r e gi m u l a l i m e n t a r e vi t n d a l i m e n t e l e b o ga t e n l i pi d e, condimentele s e v i t e s t r e s ul , f a ct o r i i d e ri s c s u r m e z e n t o c m a i t r a t a m e n t u l d e nt r e i n e r e p r e s c r i s s s e p r e z i nt e l a m e d i c i m e di a t c e a p a r c o m p l i c a i i E d u c a i a p e n t r u s n t a t e : Educ pacientul : s u r m e z e t r a t am e n t u l i gi e n o - d i e t e t i c r e p a u s f i z i c i ps i hi c s n u c o n s u m e a l co o l , t ut u n , c a f e a , c o n d i m e n t e f r p re s c r i p i a medical s u r m e z e u n r e gi m b o ga t p e a l i m e n t e u o r d i ge s t i bi l e , b oga t e n vitamina

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