COMUNICAREA EVENIMENTELOR

Catre: FIA Nr.

Localitatea BUCURESTI

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul:

S.C.................. SECURITY INTERNATIONAL S.R.L.

Adresa: Bucuresti, str. sold. Stelian Mihale , nr. 6 C,

sector

Cod CA-. (#%# Data/0ra producerii 02.12.2011 06.30 Data comunic1rii: Locul producerii 02.12.2011 evenimentului Loc. U UNU! .umele/"unc3ia "N # $%& persoanei care '(%r)(% comunic1: 4nitatea medical1 la care LULEA a "ost internat ALE*AN"RU + co,&. -er.. (,ter, accidentatul: S/(ta0%0 1%& '(%r)(%

Denumirea angajatorului la care este /a "ost angajat accidentatul

S.C. ................ SECURITY INTERNATIONAL S.R.L.

!ele"on: #$% &' (# %%) *a+:#$% &' ', ' Adresa: Bucuresti, str. sold. Stelian Mihale , nr. 6 C,
sector

!ele"on: #$% &' (# %%) *a+:#$% &' ', '

VICTIME

.ume 2renume
0cupa3ie: 56rsta: 5echime 7n ocupa3ie: 5echime la locul de munc1: Starea civil1: Copii 7n 7ntre3inere: Alte persoane 7n 7ntre3inere: INCI"ENT 2ERICULOS:

ACCI"ENT

Colectiv .r. de victime Din care deceda3i Cu incapacitate temporara de munca

9ndividual 9nvaliditate evidenta Deces

Deci8ia de 7ncadrare 9.5 .r/Data :r.

"e-cr(erea 34/re1%r5r(0or care -e c%,o-c 6( ca%7e /re7%4t(.e 3, care -8a /ro&%- e.e,(4e,t%0:

Co,-ec(,9e0e acc(&e,t%0%(:

Starea civil1: C ; c1s1torit D ; divor3at . - nec1s1torit

Director