CONSILIUL JUDETEAN BUZAU Spitalul Judetean de Urgenta Buzau Str. Stadionului, nr.

7
------------------------------------------Tel. 0238/724654 Fax 0238/710989 e-mail: secretara@spitalulbuzau.ro

Certificat Nr. 306 ISO 9001

Certificat Nr. 156 ISO 14001

Certificat Nr. 137 OHSAS 18001

PROTOCOL PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE N OBSTETRIC GINECOLOGIE Evaluarea riscului endocarditei bacteriene Medicul trebuie s evalueze riscul endocarditei bacteriene i s cunoasc faptul c riscul de a dezvolta endocardit bacterian este n strns legtur cu: riscul bacteriemiei; leziunea cardiac existent. Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc crescut de endocardit bacterian: proteze valvulare cardiace; endocardita bacterian anterioar; malformaii cardiace congenitale cianogene majore: - ventricul unic; - transpoziie de vase mari; - tetralogia Fallot; - unturi pulmonare operatorii. Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc intermediara de endocardit bacterian: malformaiile cardiace (exceptnd cele menionate anterior): - afeciuni cardiace dobndite reumatism articular; - cardiomiopatie hipertrofic; - prolaps valv mitral cu/fr regurgitaie. Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc sczut de endocardit bacterian: defect izolat de sept interatrial; tratament chirurgical al: - DSA; - DSV; - duct arterial persistent; bypass coronarian; prolaps al valvei mitrale fr regurgitare;
1

 sufluri cardiace funcionale; sindromul Kawasaki fr disfuncie valvular (vasculit autoimun, sindrom adeno-cutaneo-mucos, ce afecteaz copiii cu vrsta mai mic de 5 ani, seasociaz frecvent cu afectare cardiac, n special anevrism coronarian); puseu reumatoid fr afectare valvular; pace-maker. CONDUITA: Profilaxia endocarditei bacteriene n interveniile ginecologice Medicul trebuie s efectueze profilaxia endocarditei bacteriene tuturor pacientelor cu risc crescut i intermediar, pentru toate procedurile ginecologice cu excepia: conizaie; chiuretaj (pentru sarcin sau biopsic); sterilizare chirurgical (clasic sau laparoscopic); inserie/extracie DIU. Medicul nu trebuie s efectueze profilaxie cu antibiotice pentru pacientele cu risc sczut pentru endocardit bacterian indiferent de intervenia la care este supus pacienta. Profilaxia endocarditei bacteriene n interveniile obstetricale Medicul nu trebuie s efectueze profilaxia de rutin a endocarditei bacteriene n cazul naterii: pe cale vaginal sau prin operaie cezarian necomplicat. Medicul trebuie s efectueze profilaxia antibiotic doar la pacientele cu risc crescut i intermediar de endocardit, cnd se suspecteaz bacteriemie semnificativ pe parcursul naterii vaginale/cezarienei. Profilaxia cu antibiotice recomandat endocarditei bacteriene n situaiile cu risc crescut de endocardit bacterian medicul trebuie s indice administrarea: cu 30 nainte de nceperea interveniei: - Ceftriaxon 1g/12h i.v. - Gentamicinum 1,5 mg/Kg /12 i.v., 5 zile postoperator n situaiile cu risc crescut de endocardit bacterian i alergie la Ampicillinum/Amoxicillinum medicul trebuie s indice administrarea: n decurs de 1 2 h preoperator: - Vancomycinum 1 g i.v.; apoi cu 30 nainte de nceperea operaiei: - Gentamicinum 1,5 mg/Kgc i.v./i.m. (maximum 120 mg.)

n situaiile cu risc intermediar de endocardit bacterian medicul trebuie s indice administrarea: cu 1 or nainte de procedur: - Amoxicillinum 2 g oral sau cu 30 nainte de operaie: - Ampicillinum 2 g i.m./i.v. n situaiile cu risc intermediar de endocardit bacterian i alergie la Ampicillinum/Amoxicillinum medicul trebuie s indice administrarea: n decurs de 1 2 h de: - Vancomycinum 1 g i.v. terminat cu 30 nainte de nceperea operaiei. Profilaxia cu antibiotic in ginecologie n absena riscului de endocardit bacterian Medicul trebuie s in seama de tipul de procedur ginecologic, atunci cnd indic profilaxia cu antibiotice, n cazul n care riscul endocarditei bacteriene este absent. Nivelul bacteriemiei difer n funcie de procedura ginecologic. Histerectomia abdominal sau vaginal Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic la toate pacientele planificate pentru histerectomie abdominal sau vaginal. Probabilitatea contaminrii microbiene la deschiderea vaginului este semnificativ. Miomectomia Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic doar pacientelor la care n timpul miomectomiei se ptrunde n cavitatea uterin. (Ceftriaxon 1g/12h timp de 72h). Deschiderea cavitii uterine poate implica o contaminare microbian semnificativ. Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasic sau laparoscopic) Medicul nu trebuie s indice profilaxie antibiotic exceptnd cazul n care se suspicioneaz existena unui abces tubo-ovarian. (Ceftriaxon 1 g/12h timp de 72h). Existena unui abces tuboovarian implic bacteriemie important. Operaii radicale pentru cancer din sfera genital (ovar, endometru, col, vulv, vagin) Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic ntotdeauna, n aceste cazuri. Medicul trebuie s indice administrarea unui tratament antibiotic tuturor pacientelor planificate pentru histerectomie. Terapia cu antibiotice crete mecanismele imune de aprare ale gazdei i le ajut s distrug bacteriile inoculate n plag. Medicul trebuie s indice administrarea antibioticului cu 30 nainte de incizie.
3

Momentul maxim de risc pentru infecia postoperatorie ncepe cu incizia cutanat i ntrzierea iniierii profilaxiei antibiotice reduce semnificativ eficacitatea acesteia. Medicul trebuie s administreze cefalosporine de generaia a-III-a (Ceftriaxon 1g/12h i.v). Medicul trebuie s indice administrarea unui alt antibiotic pacientelor planificate pentru histerectomie i cunoscute cu alergie la beta-lactamine. ocul anafilactic este complicaia imediat cea mai periculoas a profilaxiei cu antibiotice. Medicul trebuie s aleag ntre: Clindamycinum 600-900mg i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc (max. 120g); Clindamycinum 600-900mg i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mgi.v.) Clindamycinum 600-900mg i.v. + Aztreonamum 1-2g i.v.; Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc i.v.; Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mgi.v.); Clindamycinum 600-900mg i.v. monoterapie. Pentru proceduri (intervenii) de lung durat (>3h) medicul trebuie s indice administrarea unei noi doze de antibiotic. O a doua doz de antibiotic trebuie indicat de asemenea, de medic, dac hemoragia intraoperatorie este mai mare de 1500ml. Hemodiluia implic i o concentraie sczut a antibioticului la nivel tisular. Operaii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau mastectomie) Medicul trebuie s nu indice profilaxie antibiotic. Nu s-a constat o reducere semnificativ a infeciei prin administrarea profilactic de antibiotic n cazul mastectomiei. Histerosalpingografie Pentru pacientele fr istoric de boal inflamatorie pelvin, histerosalpingografia se poate face fr ca medicul s indice administrarea prealabil de antibiotic. Dac la histerosalpingografie se constat salpinge dilatate, medicul trebuie s indice Doxycyclinum 100 mg p.o.de 2 ori/zi 5 zile. Chlamydia este agentul cel mai frecvent implicat n etiologia bolii inflamatorii pelvine. Pentru pacientele cu istoric de boal inflamatorie pelvin medicul trebuie s indice administrarea de Doxycyclinum 100mg p.o., cu 1 or nainte de procedur i continuarea tratamentului antibiotic timp de 5 zile (100mg p.o./12h), dac se confirm ca trompele sunt dilatate. Endometrita este frecvent determinat de colonizarea ascendent cu Chlamydia trachomatis de la nivelul colului uterin. La pacientele la care se suspecteaz boala inflamatorie pelvin n puseu acut, medicul trebuie s contraindice histerosalpingografia.
4

ntreruperea electiv a cursului sarcinii Medicul trebuie s indice profilaxie cu Doxycyclinum 100mg p.o., cu 1 or nainte de avort electiv, urmat de 200mg p.o. doz unic de Doxycyclinum dup procedur. Medicul poate indica Metronidazolum 500mg p.o./12h, 5 zile, ca alternativ la Doxycyclinum administrat dup procedur. Metronidazolul este foarte eficient asupra cocilor gram-pozitivi i a germenilor anaerobi. Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic pentru: Histeroscopie (doxycyclinum); Ablaia/biopsia endometrial (doxycyclinum); Inseria sau extragerea dispozitivului intrauterin (doxycyclinum); Laparoscopia (ceftriaxon 1g/12h timp de 48h); Laparotomia exploratorie (fr deschiderea vaginului/intestinului) (ceftriaxon 1g/12h timp de 48h); Conizaie(ceftriaxon 1g/12h timp de 48h). Profilaxia cu antibiotic in obstetrica n absena riscului de endocardit bacterian Medicul trebuie s in seama de tipul de procedur obstetrical atunci cnd indic profilaxia cu antibiotice, n cazul n care riscul endocarditei bacteriene este absent. Operaia cezarian Medicul trebuie s indice profilaxia antibiotic n toate cazurile. Folosirea antibioticelor reduce incidena infeciilor severe postcezarian i are un beneficiu cert n evitarea endometritei post-cezarian. Medicul trebuie s indice administrarea antibioticului concomitent cu pensarea cordonului ombilical pentru evitarea ptrunderii antibioticului n circulaia fetal. Medicul trebuie s administreze: Ceftriaxon 1g/12h. n cazul alergiei la Cefalosporine medicul trebuie s administreze: Clindamycinum 600-900mg i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc (max. 120g); Clindamycinum 600-900mgi.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg i.v.); Clindamycinum 600-900mg i.v. + Aztreonamum 1-2g i.v.; Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc i.v.; Metronidazolum 500mg-1gi.v.+ Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg i.v.); Clindamycinum 600-900mg i.v. monoterapie.

Ruptura prematur i precoce a membranelor amniotice Medicul trebuie s indice profilaxie cu antibiotice n cazul n care apar oricare din urmtoarele condiii: culturi din vagin pozitive pentru SGB; bacteriurie cu SGB n cursul actualei sarcini; antecedente de nou-nscui cu infecie cu SGB; vrsta gestaional sub 37 sptmni de amenoree; interval > 12 ore de la ruperea membranelor; febr >38 n cazul rupturii membranelor amniotice (n condiiile menionate anterior) se recomand ca medicul s indice profilaxia corioamniotitei cu: Ampicillinum 2g i.v. la 12 ore, timp de 48h; apoi Amoxicillinum 500mg p.o. de 3 ori/zi timp de 5 zile Operaia cezarian n caz de corioamniotit Cnd operaia cezarian se practic dup apariia corioamniotitei, medical trebuie s indice tratament antibiotic n scopul prevenirii acesteia. Riscul infeciilor severe i al endometritei post-cezarian este mult mai ridicat n aceast situaie. Medicul poate sa administreze urmtoarea asociere de antibiotice: Ceftriaxon 1g i.v. la 12 ore + Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8-12 ore; Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de antibiotice cu: Clindamycinum 900mg i.v./8h sau Metronidazolum 500mg i.v./12h Cnd operaia cezarian se practic dup apariia corioamniotitei i gravid are alergie la -lactamine medicul trebuie s indice nlocuirea betalactaminelor cu Clindamycinum sau Metroniudazolum. Chiuretaj uterin post-partum (hemoragie n periodul IV sau endometrit post-partum) Medicul trebuie s indice profilaxie antibiotic cu Ampicillinum 2g i.v. Alte procedure Medicul trebuie s indice profilaxia antibiotic de rutin n cazul efecturii cerclajului colului uterin i amniocentezei cu: Ceftriaxon 1g/12h (3 doze) sau Ampicilina 1g/6h timp de 48 de ore.

URMRIRE I MONITORIZARE Paciente internate n secia de Ginecologie Post-operator, medicul curant trebuie s urmreasc semnele clinice ale unei posibile infecii. Tratamentul infeciei parietale postoperatorii trebuie s fie efectuat prin: recoltarea de produs biologic pentru culturi din plag cu antibiogram; deschiderea plgii; toaleta plgii; debridarea marginilor plgii n cazul n care culturile din plag evideniaz prezena germenilor, medical trebuie s indice tratament antibiotic conform antibiogramei. Ulterior medicul trebuie s modifice tratamentul indicat iniial n funcie de rezultatul antibiogramei. Pentru pacientele histerectomizate, medicul curant trebuie s urmreasc semnele apariiei celulitei pelvine. n cazul n care apar semnele celulitei pelvine, medicului trebuie s procedeze astfel: examinare cu atenie a bontului vaginal (examen cu valve, tueu vaginal); deschiderea tranei vaginale; recoltarea de produs biologic (pentru culturi cu antibiograma pe mediu aerob i anaerob) de la nivelul tranei vaginale; tratament antibiotic conform antibiogramei; drenaj transvaginal n cazul unei simptomatologii sugestive pentru celulita pelvin, medicul trebuie s indice tratament antibiotic cu spectru larg (dup recoltarea produsului biologic), naintea obinerii rezultatului antibiogramei. Medicul trebuie s modifice tratamentul iniial n funcie de rezultatul antibiogramei. Medicul trebuie s indice tratament antibiotic i. v. pn la 24-48 ore de afebrilitate. Medicul trebuie s indice post-operator, pentru toate pacientele la care sonda vezical a fost meninut > 24 ore, recoltarea de urin, pentru urocultur cu antibiogram nainte de ndeprtarea sondei. Medicul trebuie s nu considere febra aprut n primele 24 ore postoperator ca fiind un semn de alarm pentru apariia infeciei postoperatorii.

Pacientele internate n secia Obstetric Medicul trebuie s urmreasc posibilele semne ale endometritei postpartum. n cazul n care se constat modificarea aspectului normal al lohiilor, medical curant trebuie s indice recoltarea de lohii pentru culturi pe mediu aerob i anaerob i antibiogram. n cazul lohioculturilor pozitive, medicul trebuie s indice tratament antibiotic. Medicul trebuie s indice tratamentul antibiotic cu spectru larg (dup recoltarea produsului biologic), naintea obinerii rezultatului antibiogramei cu: Cefalosporine 1g la 12 ore; Gentamicina 1g la 12 ore; Metronidazol 0,5g la 8 ore; Medicul trebuie s modifice tratamentul ulterior n funcie de rezultatul antibiogramei. n cazul n care medicul constat apariia febrei>38 nensoit de modificarea lohiilor, medicul trebuie s suspecteze o alt cauz a acesteia, cum ar fi: infecie urinar; pneumonie; infecia plgii; mastit; angorjare mamar etc. Medicul obstetrician trebuie s informeze medicul neonatolog despre suspiciunea de infecie postpartum i despre tratamentul antibiotic recomandat luzei. Medicul trebuie s indice continuarea tratamentului antibiotic i.v. pn la 24-48 ore de afebrilitate. ASPECTE ADMINISTRATIVE Medicul curant trebuie s informeze eful de secie n cazul modificrii tratamentului. Toate infeciile nosocomiale trebuie nregistrate pe formulare standard (existente n spitale) de ctre medicul de specialitate obstetric-ginecologie i comunicate lunar ctre Autoritatea de Sntate Public de ctre personalul desemnat. Cazurile de corioamniotit trebuie prezentate att efului de secie, medicului ATI, ct i neonatologului care preia nou-nscutul. n cazurile de endometrit post-partum, practicarea controlului instrumental uterin trebuie fcut cu aprobarea efului de secie.
8