CURS URGENE MEDICALE CLINICA DE MEDICIN INTERN I CARDIOLOGIE SUUB

ASTMUL BRONIC ACUT SEVER I EXACERBAREA DE BPOC Dr. ROXANA DARABONT

PREZENTARE CLINIC
SIMPTOME CARDINALE:
-dispnee expiratorie, cu polipnee; tuse; wheezing

 EXAMEN OBIECTIV AP. RESPIRATOR

- cianoza de tip central - tiraj suprasternal, supraclavicular si epigastric;micri paradoxale ale mm - contractia excesiva a muschilor respiratori accesori (SCM, scaleni, trapez) - hiperinflatie pulmonara - semne obiective de bronho-obstructie liniste auscultatorie

APARAT CARDIOVASCULAR: - tahicardie(AV>120/min) sau tahiaritmie bradicardie - dezechilibrul TA (HTA colaps)- puls paradoxal>20 mm Hg sau dispariie de puls paradoxal - agravarea unei boli cardiace ischemice preexistente - agravarea unei IC preexistente - consecinte variabile asupra cordului drept

MANIFESTRI NEURO-PSIHICE:

-agitatie -dezorientare -somnolenta, torpoare -coma

MSURI DE URGEN Oxigenoterapie - prin sonda nazala sau masca - obiective: PaO2>60 mm Hg, SaO2>90%; scaderea PaCO2,

MSURI DE URGEN

Administrarea de bronhodilatatoare: - beta 2-mimetice aerosoli presurizati spacer/nebulizare/parenteral (daca criza este de la inceput foarte severa) - metilxantine parenteral (daca criza este de la inceput foarte severa)

EVALUARE INIIAL

Gazometrie:

-valori in criza: PaO2, PaCO2, SaO2<90%! In functie de valoarea acestora se va da indicatia de ventilare mecanica. Probe functionale: -PEF<100ml/min/<60% din best - PEF Hemoleucograma, uree, creatinina, ionograma, glicemie, transaminaze. Ex radiologic cord-pulmon ECG Ex. de sputa

IMINENA DE STOP RESPIRATOR -sumar-

Disparitia pulsului paradoxal Bradicardie si hipotensiune arteriala Miscari paradoxale ale cutiei toracice Disparitia starii de constienta

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

CRITERIUL DE COMPARAIE

ASTM BRONIC

BPOC

Factori -atopia etiopatogenici -predispozitia genetica pentru astm

-fumat -infectii bronsice -poluare atmosferica -deficit de 1antitripsina

Factori precipit anti ai crizelor severe

-expunere la alergen specific -infectii acute respiratorii virale -imunoterapie -factori medicamentosi (aspirina /alte AINS, bblocante,sedative in doze mari) -rinite,sinuzite -sudden dipper/progresiv -la orice varsta, dar jumatate din cazuri apar inainte de 10 ani si inca o treime inainte de 40

-infectii acute respiratorii -factori medicamentosi (betablocante, sedative) -poluarea atmosferica (praf, ozon, SO2) de obicei progresiv ->40 ani

Varsta de debut

Fiziopatologia obstructiei bronsice in acutizare

-hipersecretie de mucus -spasm al muschilor netezi din cai resp. -infiltrat inflamator caracterizat prin eozinofileHRBobstructie variabila si reversibila -edem al mucoasei bronsice

-hipersecretie de mucus -spasm al muschilor netezi din cai resp. -infiltrat inflamator caracterizat prin PMN -obstructie dinamica in expir -fibroza peribronsicaobstructie ireversibila

Mec. IR

1)Inegalitatea V/Q 2)Hipoventilatie difuza -viraj de la hipocapnie (polipnee) la normocapnie, in final se ajunge la hipercapnie -se produce datorita bronho-obstructiei difuze -se poate ajunge la epuizarea musculaturii respiratorii

1)Inegalitatea V/Q 2)Hipoventilatie -hipercapnie frecvent preexistenta 3)Tulburari de hematoza(alterarea capacitatii de difuziune pentru O2; se reduce suprafata de schimb alveolocapilar)

Consecinte -cord pulmonar asupra cordului acut-relativ rar drept prin: -HTP -acidoza respiratorie -hipoxie -potasiu

-cord pulm cronic acutizatrelativ frecvent

PROBELE FUNCIONALE N ASTMUL ACUT SEVER I N BPOC ACUTIZAT

Legenda: C=crescut S=scazut N=normal R=reversibil F=fix

VOLUME PULMONARE DEBITE VENTILATORII

CV=N/S VR/CRF=C

CV=N/frecvent S VR/CRF=C++ VEMS=S(R) VEMS=S(F) IT=S IT=pseudonor malizat PEF=S(R) PEF=S(F) MEF50=S(R) FEF25-75%=S(R) MEF50=S(F) FEF25-75%=S(F)

MECANICA VENTILAIEI Consum de O2 al C musculaturii accesorii Rezistenta la flux C (reversibila) (Raw) Complianta statica Presiune intrapleurala

C C (fixa) C S

N N

GAZOMETRIE

Astm bronsic >45mmHg

BPOC >55mmHg

PaCO2 PaO2 SaO2

<50-60mmHg <60mmHg <90% <80%

ALTE INVESTIGAII

Sputa

-seromucoasa, perlata -caracterizata prin eozinofile

-mucoasa purulenta, cvasipermanenta - caracterizata prin PMN -aspect variabil: normal, hiperinflatie, desen bazal accentuat -sindrom inflamator variabil+/poliglobulie

Rx toracic

-hiperinflatie in criza

Biologie

-adesea IgE crescute, eozinofilie

Decelarea terenului atopic

-frecvent pozitiv -tahicardie sinusala in acces -de obicei normala -eozinofile frecvente

-frecvent negativ -semne variabile de CP cronic sau modificari prin hiperinflatie pulmonara -PMN frecvente -probe pozitive pentru inflamatie

EKG

HLG

TRATAMENT OXIGENOTERAPIE Fr risc de deprimare a CR Risc de deprimare a CR

BRONHODILATATOARE Beta2-mimetice Anticholinergice Metilxantine

Tratament de Idem elecie inhalator Parenteral - n criz f. sever/iminen Efecte de stop secundare respirator asupra cordului mai frecvente

PARTICULARITATILE TRATAMENTULUI IN SINDROAMELOR BRONHOOBSTRUCTIVE

TRATAMENTUL BRONHODILATATOR

BETA 2-SIMPATOMIMETICE - Cu durata medie de actiune: salbumatol, terbutalina, fenoterol, albuterol - Cu durata lunga de actiune: salmeterol, formoterol

TRATAMENTUL BRONHODILATATOR

BETA 2-SIMPATOMIMETICE CU DURATA MEDIE DE ACTIUNE

MECANISM DE ACTIUNE: -stimularea adenilatciclazei crestere de AMPc intracelular relaxarea musculaturii netede din peretele bronsic EFECTE ANTIASTMATICE - realizeaza cea mai intensa bronhodilatatie - inhiba degranularea mastocitara - inhiba eliberarea de acetilcolina CALE DE ADMINISTRARE - inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), nebulizare - orala nu mai este aplicata - parenterala pentru crizele foarte severe de astm (s.c., i.v.)

TRATAMENTUL BRONHODILATATOR

BETA 2-AGONISTII CU DURATA MEDIE DE ACTIUNE REACTII ADVERSE in special la adm. orala sau parenterala si foarte rar prin supradozaj pe cale inhalatorie - tahicardie, tulburari de ritm cardiac, agravarea ischemiei miocardice, - tremor al extremitatitlor, transpiratii - agitatie, anxietate - precipita acidoza lactica -hipopotasemie - hiperglicemie

LOCUL IN TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC - in treapta 1 la nevoie - in celelalte trepte in perioadele de exacerbare a AB

TRATAMENTUL BRONHODILATATOR

BETA 2-AGONISTII CU DURATA LUNGA DE ACTIUNE (BADLA) EFECTE : bronhodilatator si slab antiinflamator CALE DE ADMINISRARE: inhalatorie (aerosoli presurizati, pulbere) LOCUL IN TRATAMENTUL AB: - asociate din treapta a 3-a de tratament de fond la corticosteroizi, unele in combinatii fixe (FLIXOTIDE = fluticazona + salmeterol; SYMBICORT=budesonid + formoterol)

TRATAMENTUL BRONHODILATATOR

ANTICOLINERGICE: bromura de ipratropium, tiotropium MECANISM DE ACTIUNE: -inhibarea fosfodiesterazei cu crestere de AMPc relaxarea mm. netede bronsice - inhibarea receptorilor de adenozina - bronhodilatatie EFECTE ANTIASTMATICE - Bronhodilatatie tardiva - Reducerea secretiilor bronsice - Reduc raspunsul la factorii iritanti (profesionali) CALE DE ADMINISTRARE - Inhalatorie LOCUL IN TRATAMENTUL AB - Terapie bronhodilatatoare adjuvanta in exacerbari si

TRATAMENTUL BRONHODILATATOR

METILXANTINE: teofilina, aminofilina (etilendiamina teofilinei) MECANISM DE ACTIUNE: -inhibarea fosfodiesterazei cu crestere de AMPc relaxarea mm. netede bronsice - inhibarea receptorilor de adenozina - bronhodilatatie EFECTE ANTIASTMATICE - bronhodilatatie CALE DE ADMINISTRARE - orala (10 mg/kgc/24h), parenterala i.v. si

TRATAMENTUL BRONHODILATATOR

METILXANTINE: teofilina, aminofilina (etilendiamina teofilinei) CALE DE ADMINISTRARE: per os, parenteral i.v.

LOC IN TRATAMENTUL AB - Din treapta a 3-a in loc de beta2-mimetice cu durata lunga de actiune - In treapta a 4-a - asociate la trat. Antiinflamator si cu BADLA

TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI

TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI

CS Lipocortina activata Medicatia activa pe LT

AINS

TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI

CORTICOSTEROIZII INHALATORI: beclometazona dipropionat, fluticazona, budesonid

MECANISM DE ACTIUNE: - indiuc sinteza de proteine in nucleul celular lipocortina activata inhiba fosfolipaza A2 si , prin ea, cascada inflamatiei EFECTE ANTIASTMATICE -Dezobstructie bronsica prin efect antiinflamator - Reduc hiperreactivitatea bronsica CALE DE ADMINISTRARE - inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), pulbere EFECTE SECUNDARE - Candidoza oro-faringiana --Iritatie locala

TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU CORTICOSTEROIZI

CORTICOSTEROIZII INHALATORI

LOCUL IN TRATAMENTUL AB: - Din treapta a 2-a pana in treapta a 4-a, de la doze mici la doze mari

CORTICOSTEROIZII SISTEMICI CALE DE ADMINISTRARE - inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), pulbere

EFECTE SECUNDARE: inhibarea axului hipotalamo-hipofizocorticosuprarenalian cu risc d e insuficienta corticosuprarenala la intreruperea brusca a terapiei Metabolice Hematologice Imunologice Osoase Gastro-intestinale HTA Cutanate
LOCUL IN TRATAMENTUL AB: - In treapta a 5-a - cura scurta de 3-10 zile pornind de la 30-60 mg/zi

TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU ANTILEUCOTRIENE

ANTILEUCOTRIENE: inhibitori de 5-lipoxigenaza (zileuton) si antagonisti de receptori de cysLT1 (montelukast si zafirlukast) MECANISM DE ACTIUNE: - reducerea inflamatiei prin blocarea caii leucotrienelor EFECTE ANTIASTMATICE - Antiinflamator - Diminua raspunsul bronhospatic la effort si la aspirina CALE DE ADMINISTRARE - Per os LOCUL IN TRATAMENTUL AB - In treapta a 2-a ca alternativa la CS inhalatori - Din treapta a 3-a complemetar la tratamentul cu CS inhalatori

TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR CU ANTILEUCOTRIENE

ANTILEUCOTRIENE: inhibitori de 5-lipoxigenaza (zileuton) si antagonisti de receptori de cysLT1 (montelukast si zafirlukast)

EFECTE SECUNDARE - Citoliza hepatica - Inhiba metabolismul anticoagulantelor orale

TRATAMENTUL IN TREPTE AL ASTMULUI BRONSIC

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Beta2-mimetice cu durata scurta de actiune (ex. salbutamol, terbutalina)

Se admnistreaza 2-4 puff-uri de aerosol presurizat spacer la interval de 20-30 min in trei reprize sau prin nebulizare de la inceput Daca raspunsul este favorabil (PEF > 80%) continua inca 24-48h cu beta2-mimetic la 3-4h dublarea dozei uzuale de corticosteroizi inhalatori Daca raspunsul este mediocru (PEF intre 50-80%) adm. beta2-mimeticul la 60 min, inca 4h, apoi la 3-4h + corticosteroizi oral in cura scurta Daca raspunsul este slab (PEF <50%) beta2-mimeticul se continua prin nebulizare si se asociaza anticolinergic si teofilina parenteral + corticosteroizi adm. parenteral

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Beta2-mimetice cu durata lunga de actiune (ex. salmeterol, formoterol)

Se asociaza in schema terapeutica in cazul manifestarii de crize cu raspuns mediocru sau slab

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Anticolinergice (bromura de ipratropium)

Se admnistreaza inhalator numai in completare (intra prea tardiv in actiune) cu beta2-mimeticul in crizele severe, fara raspuns favorabil aerosoli presurizati sau nebulizare si in BPOC acutizat la interval de 6h pentru cateva zile

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Teofilina

Se admnistreaza injectabil, asociat la beta2mimeticul cu durata scurta de actiune anticolinergic si se continua cu preparate p.o. in crizele severe, fara raspuns favorabil teofilina : bolus i.v. 5 mg/kg corp continuata cu 0,6 mg/kgc/h(la fumatori)/ 0,4 mg/kgc/h (la nefumatori)/ 0,2 mg/kgc/h (in caz de insuficienta cardiaca sau hepatica grave)

CORTICOSTEROIZI n criza sever - oral: 40-60 mg/24h prednison sau metilprednisolon, scazand ulterior 10-15 mg/zi ANTIBIOTERAPIA n anumite cazuri

n criza sever dac VEMS50% prezis

Dac la tuse i dispnee asociaz sput purulent i n volum crescut

TRATAMENT ANTICOAGULANT

F. rar

n multe cazuri, mai ales cei cu CPC n caz de fibrilaie atrial i/sau CPC

TONICARDIACE

Excepional

DIURETICE

F. rar

n cazuri de CPC decompensat

INDICAII DE VENTILAIE MECANIC

PaO2<5060mmHg PaCO2>50mmHg pH<7,3 Deteriorare cardio-vascular Alterarea strii de comtien Dispnee sever cu utilizarea mm.resp. accesori/micri paradoxale NR>25/min PaCO2>45mmHg pH7,35

PaO2<40mmHg PaCO2>60mmHg pH<7,25 Dispnne foarte sever Confuzie, letargie, com

NIPPV

ANEX TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE N BPOC

Dignosticul infeciei bronice- problemele eliminrii florei oro-faringiene din ex. de sput, din aspiratul bronic screening infectie prin dozare de procalcitonina III Germenii uzual decelai n acutizri: - Haemophilus influenzae - Branhamella - Pneumococ - Chlamydia - Pseudomonas aeruginosa

ANTIBIOTERAPIA

Beta-lacatam (Amoxicilin/clavulanat 1g i.v. la 8h)] Pentru cei cu intoleranta la peniciline macrolide (40% din tulpinile de pneumococ au dezvoltat rezistenta) sau fluorochinolone cu actiune respiratorie 10-12 zile