GUVERNUL ROMNIEI

MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL Anexa 1 Formularul Cererii e Finan!are FORMULARUL CERERII "E FINANARE

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRE#TEREA COMPETITIVITII ECONOMICE Axa Prioritar III "Tehnologia Informaiei i Comuni aiilor !entru "e toarele !ri#at i !u$li " %omeniul Ma&or 'e Inter#enie ( )%e*#oltarea i reterea efi ienei "er#i iilor !u$li e ele troni e+ ,!eraiunea - )Su"inerea im!lementrii 'e "oluii 'e e.gu#ernare i a"igurarea onexiunii la $roa'$an'/ a olo un'e e"te ne e"ar+ APEL $ CUPRINSUL CERERII "E FINANARE

1% In&orma!ii 'ri(in )oli*i+an+ul ,% "e)*rierea 'roie*+ului $% Con*or an!a *u 'oli+i*ile UE -i le.i)la!ia na!ional/ 0% Finan!area Proie*+ului 1% Li)+a e anexe

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL

2NREGISTRAREA CERERII "E FINANARE Se completeaz de ctre Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale In)+i+u!ia3 Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale Num/rul 4nre.i)+r/rii on line 5 "a+a -i ora 4nre.i)+r/rii on line 666666 [zz/ll/aaaa; hh:mm] Num/r e 4nre.i)+rare66666%%% Numele o&i!erului e 'roie*+3 [Se completeaz cu nr. de nregistrare de la registratura MCSI] Num/r5numere e 4nre.i)+rare%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% [Se completeaz ulterior, cu nr. de nregistrare o !inut/e pentru completri de la registratura MCSI " dac este cazul] Num/r a'el e 'roie*+e3 $ Co SMIS3 [se completeaz de ctre #I$SI ] Instruc!iuni pri%ind completarea cererii de &inan!are: 0 $entru a %eni n spri'inul solicitantului, la &iecare punct din cererea de &inan!are s(a e)plicat modul n care tre uie completat in&orma!ia solicitat; aceast e)plica!ie este redactat cu caractere italice *i marcat ntre paranteze dreptunghiulare. +a rugm s citi!i cu aten!ie e)plica!iile nainte de completarea cererii de &inan!are, 0 -a momentul completrii cererii de &inan!are, e)plica!ia marcat ntre parantezele dreptunghiulare tre uie *tears. Cererea de &inan!are se completeaz la calculator, .&ont ( /imes 0e1 2oman, dimensiune caracter ( 34, spa!iere la un r5nd *i 'umtate ] 7 Tabelul de mai sus se va completa numai de ctre OIPSI. V rugm s nu completai, modificai sau tergei tabelul 0 6up completarea cu in&orma!iile solicitate, cererea de &inan!are se %a numerota corespunztor, n con&ormitate cu pre%ederile de la punctul 37 din ghidul solicitantului, *i se %a depune mpreun cu toate documentele necesare la sediul MCSI ] Semn/+ura66666666666

TITLUL PROIECTULUI

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL 11111112222222222222222222222222222221111 [ /itlul proiectului se %a scrie cu ma'uscule, /imes 0e1 2oman, 34. 8ten!ie, titlul proiectului nu tre uie s dep*easc 497 de caractere ] IN3,RMA4II PRI5IN% TIPUL ASISTEN4EI 3INANCIARE NERAM6URSA6ILE S,LICITATE Ti!ul a"i"tenei omunitare neram$ur"a$ile7 3on'ul Euro!ean 'e %e#oltare Regional/ 1% INFORMAII PRIVIN" SOLICITANTUL 1%1% Co SOLICITANT 111111111122 e 4nre.i)+rare &i)*al/ 111222222222222222222222222222222222222222222

Numele in)+i+u!iei *on&orm a*+ului e 4n&iin!are3 A re)a 'o-+al/31111111111111122

Tele&on 5 Fax3 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 A re)a e8mail 1111111111 [ Se %a completa cu datele rele%ante. 2u rica pri%ind adresa po*tal se completeaz cu adresa complet a sediului institu!iei. 8dresa electronic este a reprezentantului legal al institu!iei. /oate aceste in&orma!ii sunt o ligatorii] 1%,% TIPUL SOLICITANTULUI3

Con)iliul 9u e+ean *a li er e 'roie*+: 8n !arteneriat u minim (9: 'in omunele/ ora"ele "i muni i!iile 'in &u'eul re"!e ti# ;U2A2T.uri 'efinite 8n $a*a Legii a'mini"traiei !u$li e lo ale nr2 (-<=(99-/ re!u$li at/ u mo'ifi rile i om!letrile ulterioare>

1%$% Fun*!ie

REPRE;ENTANTUL LEGAL 11111111112 11111111112 111111111122 1111111111

Nume: 'renume Num/r e +ele&on Num/r e &ax

A re)/ e8mail3 111111111122

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL [Se %a completa cu numele persoanei care are dreptul s reprezinte institu!ia *i s semneze n numele acesteia. Se %a trece numele complet, a*a cum apare n cartea de identitate! 1%0% Fun*!ie Num/r e +ele&on Num/r e &ax A re)/ e8mail3 PERSOANA "E CONTACT 11111111112 1111111111 11111111112 111111111122 111111111122

Nume: 'renume

[Se %a completa cu numele persoanei desemnate de reprezentantul legal pentru rela!ia cu #rganismul Intermediar pentru $romo%area Societ!ii In&orma!ionale / 8utoritatea de Management pentru $rogramul #pera!ional :Cre*terea Competiti%it!ii ;conomice< n ceea ce pri%e*te toate rela!iile *i coresponden!a cu autorit!ile men!ionate anterior. Se %a trece numele complet, a*a cum apare n cartea de identitate. $ersoana de contact poate &i chiar reprezentantul legal, dac solicitantul dore*te!

1%1%

PERSOANA RESPONSA<IL CU OPERAIUNILE FINANCIARE 11111111112 1111111111 11111111112 111111111122 111111111122

Nume: 'renume Fun*!ie Num/r e +ele&on Num/r e &ax A re)/ e8mail3

;%atele !re*entate la !un tul -2< "e #or tre e 8n ontra tul 'e finanare > "Se %a completa cu numele persoanei desemnate de solicitant cu drept de semntura pentru opera!iuni &inanciar( ancare. Se %a trece numele complet, a*a cum apare n cartea de identitate!

1%=%

SPRI9IN PRIMIT 2N PRE;ENT SAU ANTERIOR CONSTN" 2N FINANARE NERAM<URSA<IL SAU 2MPRUMUTURI "IN PARTEA INSTITUIILOR FINANCIARE INTERNAIONALE >IFI?

Ai $enefi iat 'e finanare neram$ur"a$il "au 'e 8m!rumuturi 'in !artea I3I 8n ultimii ?

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL ani@ %a Nu %a a %A/ # rugm "!e ifi ai urmtoarele informaii !entru !roie tele !entru are ai $enefi iat 'e finanare neram$ur"a$il "au 8m!rumut7 [Se %or completa in&orma!ii pentru ma)im trei proiecte, selectate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s(a semnat contractul de &inan!are. $entru &iecare proiect se %a completa c5te un ta el, dup modelul de mai 'os ] Ti+lul 'roie*+ului -i nr% e re&erin!/ 666666666 "Se %a completa cu titlul proiectului a*a cum apare n contractul de &inan!are. 0umrul de re&erin! reprezint codul proiectului/ numrul contractului a*a cum a &ost el sta ilit de organiza!ia &inan!atoare/autoritatea de contractare] S+a iul im'lemen+/rii [Se %a completa cu =I08-I>8/ sau ?0 C@2S 6; 'roie*+ului O@ie*+ul 'roie*+ului =I08-I>82;; n acest ultim caz se %a trece data pre%zut de &inalizare, a*a cum este n contractul de &inan!are ] [Se %a completa cu o scurt descriere a proiectului, acti%it!i realizate/n curs de realizare, nu mai mult de 'umtate de ReAul+a+e o@!inu+e Valoarea 'roie*+ului pagin] [Se %a completa cu rezultatele &inale sau par!iale ale proiectului] [Se %a completa cu %aloarea &inal a proiectului " dac acesta a &ost &inalizat sau cu %aloarea de contract dac acesta este n implementare. $entru proiectele la care contractul de &inan!are s(a ncheiat n alt moned dec5t -;I se %a trece %aloarea n moneda respecti%a] Sur)a e &inan!are [Se %a indica sursa de &inan!are " de e)emplu, ugetul de stat, ugetele locale, surse e)terne neram ursa ile , etc ( *i se %a completa cu denumirea organiza!iei &inan!atoare *i a autorit!ii contractante .dac di&erA] 5 rugm " "!e ifi ai 'a !entru !roie tul ;8n 8ntregime "au !arial/ re"!e ti# a ti#iti 'in !roie t> e on"tituie o$ie tul !re*entei ereri 'e finanare a mai fo"t "oli itat "!ri&in finan iar 'in fon'uri !u$li e/ in lu"i# fon'uri UE@ %a Nu %a a %a/ # rugm "!e ifi ai urmtoarele informaii7

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL "enumirea 'ro.ramului -i nr% e 4nre.i)+rare a 'roie*+ului 66666666 Sur)a e &inan!are 66666666666% S+a iul la a+a e'unerii *ererii e &inan!are %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% [se %a completa cu: n e%aluare, n curs de &inan!are, respins etc] 5 rugm " "!e ifi ai 'a !roie tul e on"tituie o$ie tul !re*entei ereri 'e finanare a mai $enefi iat 'e "!ri&in finan iar 'in fon'uri !u$li e/ in lu"i# fon'uri UE/ 8n ultimii ? ani@ %a Nu

%a a %a/ # rugm "!e ifi ai urmtoarele informaii7 Ti+lul 'roie*+ului -i nr% e re&erin!/ %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% Au+ori+a+ea *on+ra*+an+/5or.aniAa!ia &inan!a+oare%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% A*+i(i+/!i &inan!a+e >re)'e*+i( a*ele a*+i(i+/!i *are )e re./)e)* -i 4n 'roie*+ul *are &a*e o@ie*+ul 'reAen+ei *ereri e &inan!are?%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% Valoarea 'roie*+ului6666666>4n lei? [$entru proiectele la care contractul de &inan!are s(a ncheiat n alt moned dec5t lei se %a trece %aloarea n moneda respecti%] Sur)a e &inan!are66666666%

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL

,% "ESCRIEREA PROIECTULUI

PROIECT

,%1% ABA PRIORITAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRE#TEREA COMPETITIVITII ECONOMICE #I "OMENIUL MA9OR "E INTERVENIE ABA PRIORITARA III 8 CTEDNOLOGIA INFORMAIEI #I COMUNICAIILOR PENTRU SECTOARELE PRIVAT #I PU<LICE "OMENIUL MA9OR "E INTERVENIE , C"E;VOLTAREA #I CRE#TEREA EFICIENEI SERVICIILOR PU<LICE ELECTRONICE E ,%,% LOCAIA PROIECTULUI ROMNIA 9U"EUL 5 9U"EE3 66666666666%% LOCALITATEA 5 LOCALITI3 66666666666%% [ dac proiectul se implementeaz pe mai multe 'ude!e sau localit!i, se %or men!iona toate 'ude!ele / localit!ile. ] A"RESA 5 A"RESELE "E IMPLEMENTARE3%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% [80;B8 atasata prezentei cereri de &inantare. ] ,%$% "ESCRIEREA PROIECTULUI ,%$%1% O@ie*+i(ul 'roie*+ului [Se %or prezenta o iecti%ul principal .scopulA *i o iecti%ele speci&ice ale proiectului, generate de acti%it!ile eligi ile, care tre uie s corespund rezultatelor ce se %or o !ine la &inalul implementrii proiectului; de asemenea se %a e)plica cum contri uie proiectul la realizarea o iecti%elor speci&ice a&erente a)ei prioritare, precum *i la realizarea o iecti%ului general al $#S CC;. 0u mai mult de 4 pagini]

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL ,%$%,% Con+ex+ [ Se %a preciza dac proiectul pentru care se solicit &inan!area este o component a unei opera!iuni comple)e, un proiect ce &ace parte dintr(un program mai amplu, e)plic5ndu(se dac acestea sunt independente sau legate din punct de %edere tehnic *i &inanciar. 0u mai mult de 4 pagini ] ,%$%$% A*+i(i+/!i 're(iAiona+e a )e realiAa ASe %a completa cu prezentarea detaliat a acti%it!ilor *i su acti%it!ilor a&erente &iecrei acti%it!i, n ordinea cronologic .e.g stadiul pregtirii licita!iei, data estimat de lansare licita!ie, data estimat de ncheiere a contractului de achizi!ii; acestea sunt e)emple; solicitantul tre uie s descrie "dup cum s(a solicitat mai sus, toate acti%it!ile/ su acti%it!ile necesare derulrii proiectului. Se %a a%ea n %edere corelarea cu calendarul acti%it!ilor pre%zut la punctul 4.C<Calendarul acti%it!ilor<. ?n cazul n care proiectul pre%ede *i achizi!ia de echipamente se %or da detalii despre tipul/speci&ica!iile acestor echipamente, modul de distri uire a echipamentului la parteneri .dac este cazul]A. "Orientativ# 37 pagini! ,%$%0% 9u)+i&i*area ne*e)i+/!ii im'lemen+/rii 'roie*+ului [Se %a preciza de ce este necesar acest proiect *i care este %aloarea sa adugat. 0u mai mult de dou pagini] ,%$%1% Re)ur)ele ma+eriale im'li*a+e 4n realiAarea 'roie*+ului [Se %or preciza sediul / punctele de lucru a&erente acti%it!ilor pre%zute prin proiect, dotrile, echipamente I/ de!inute *i utilizate pentru implementarea proiectului, etc] ,%$%=% ReAul+a+e an+i*i'a+e [ Se %or descrie rezultatele anticipate pentru &iecare acti%itate *i su (acti%itate men!ionat la punctul 4.D.D 0u mai mult de dou pagini ] ,%$%F% Po+en!ialii @ene&i*iari ai 'roie*+ului5 .ru'ul !in+/ *uan+i&i*a+ > a*/ e)+e 'o)i@il? [Se %a indica cine ene&iciaz sau cine este a&ectat de rezultatele proiectului, direct sau indirect. 0u mai mult de o pagin]

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL

,%0% MANAGEMENTUL PROIECTULUI "$reciza!i care sunt resursele umane alocate proiectului .e)istente *i %iitoareA, precum *i metodologia de implementare a proiectului! 3. ?n cazul n care solicitantul nu inten!ioneaz s contracteze managementul

proiectului la acest punct, se %or descrie: B numrul persoanelor implicate/a%ute n %edere pentru managementul proiectului, pozi!ia, atri u!iile *i rolul &iecrui mem ru din echipa de proiect, e)perien!a rele%ant necesar pentru rolul propus n echipa de proiect, C+(ul.. 4. ?n cazul n care solicitantul inten!ioneaz s contracteze managementul proiectului,

ulterior semnrii contractului de &inan!are, la acest punct se %or descrie: B cerin!ele minime .e)perien!a similar, e)pertiza etc.A pe care solicitantul le %a cere prin caietul de sarcini de achizi!ionare a ser%iciilor de management al proiectuluiA. B acti%it!ile de management al proiectului ce %or &ace o iectul contractului de ser%icii de management al proiectului. B modul n care solicitantul *i persoanele din partea acestuia .C+, rol n organiza!ie, atri u!ii etc.A %or %eri&ica/monitoriza acti%itatea contractorului care %a &urniza ser%icii de management al proiectului. D. Se %a preciza, de asemenea, modul n care se %a asigura monitorizarea implementrii proiectului: strategia pe care o are solicitantul n acest sens, responsa ilit!ile mem rilor echipei de proiect, procedurile care %or &i urmate *i calendarul acti%it!ilor de monitorizare. 6e asemenea, se %a descrie procedura de %eri&icare/ super%izare a acti%it!ii echipei de proiect aplica il n cadrul institu!iei solicitante, respecti% n cadrul &iecreia dintre institu!iile mem re ale unui parteneriat. E. ?n cazul n care pr!i din managementul proiectului %or &i realizate prin su (contractare n aza unor contracte de'a e)istente la momentul semnrii contractului de &inan!are se %or descrie: B acti%it!ile de management al proiectului ce &ac o iectul contractului.

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL B modul n care solicitantul *i persoanele din partea acestuia .C+, atri u!ii, etc.A %or %eri&ica / monitoriza acti%itatea contractorului care %a &urniza ser%icii de management al proiectului. 9. Se %a preciza, de asemenea, modul n care se %a asigura monitorizarea implementrii proiectului: strategia pe care o are solicitantul n acest sens, responsa ilit!ile mem rilor echipei de proiect, procedurile care %or &i urmate *i calendarul acti%it!ilor de monitorizare. 6e asemenea, se %a descrie procedura de %eri&icare / super%izare a acti%it!ii echipei de proiect aplica il n cadrul institu!iei solicitante, respecti% n cadrul &iecreia dintre institu!iile mem re ale unui parteneriat.

,%1% PERIOA"A "E IMPLEMENTARE A PROIECTULUI >"IN MOMENTUL SEMNRII CONTRACTULUI "E FINANARE? Pre i*ai !erioa'a im!lementrii !roie tului/ ex!rimat 8n luni ;maxim -C luni>7 [$erioada de implementare reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de &inan!are *i data &inalizrii ultimei acti%it!i pre%zute n cadrul proiectului. Se %a a%ea n %edere &aptul c acti%it!ile de'a e&ectuate p5n la data semnrii contractului de &inan!are pentru proiectul care &ace o iectul acestei cereri de &inan!are nu %or &i luate n calcul la estimarea perioadei de implementare. $entru a a%ea o imagine corecta asupra procesului prin care trece un proiect de la depunere *i p5n la semnarea contractului de &inan!are, % rugm s citi!i cu aten!ie Fhidul solicitantului. + rugm s corela!i in&orma!ia pri%ind perioada de implementare a proiectului cu calendarul acti%it!ilor pre%zute la punctul 4.C. 8ten!ie: perioada de implementare a proiectului nu poate dep*i 3G luni]

,%=% CALEN"ARUL ACTIVITILOR [Completa!i ta elul de mai 'os cu toate acti%it!ile *i su (acti%it!ile proiectului care au a%ut loc p5n la momentul depunerii cererii de &inan!are .achizi!ii de ser%icii pentru studii de &eza ilitate, proiecte tehnice, studii de pia! etcA, precum *i perioadele n care acestea s(au realizat. 8cti%it!ile tre uie corelate cu in&orma!iile din restul cererii de &inan!are. $entru acti%it!ile pre%izionate se %or &olosi nota!iile : >iua 3...>iua n, -una 3 ... -una n., unde >iua 3, -una 3 este data semnrii contractului de &inan!are]

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL

Nr% *r+ -2 (2 ?2 F2 <2 G2 H2 C2 I2

A*+i(i+a+e5)u@a*+i(i+a+e A hi*iii !u$li e Management !roie t Im!lementare har'DareEli ene Im!lementare reea LAN Im!lementare a!li aie "oftDare Informare i !u$li itate In"truire Au'it finan iar Au'it tehni

"e la6%

Pana la6%

,%F

IN"ICATORI

Valoare la Valoare la Valoare la )&Gr-i+ul IN"ICATORI MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL 4n*e'u+ul 'erioa ei e im'lemen+are )&Gr-i+ul 'erioa ei e im'lemen+are 'erioa ei o@li.a+orii e men!inere a in(e)+i!iei >=H luni e la a+a &inaliA/rii 'roie*+ului?

GUVERNUL ROMNIEI

RealiAare Numrul 'e "er#i ii !u$li e ele troni e reali*ate !rin !roie t Numrul 'e om!onente ale Si"temului informati 'e ge"tiune a Regi"trului Agri ol Ele troni / 'e*#oltate "i im!lementate !rin !roie t Numrul 'e om!onente ale Si"temului informati 'e ge"tiune a Regi"trului Agri ol Ele troni a tuali*ate 8n onformitate u !re#e'erile JotrKrii nr2 -G?( 'in (I 'e em$rie (99I !ri#in' regi"trul agri ol !entru !erioa'a (9-9.(9-F Numrul 'e om!onente ale "oluiei informati e 'e ge"tionare a a ti#itilor "!e ifi e UAT.urilor ;finan iar. onta$ile/ $ugetare/ re"ur"e umane/ taxe i im!o*ite lo ale/ e#aluarea efi ienei !roie telor 'e"furate>/ 'e*#oltate si im!lementate !rin !roie t Numrul 'e !er"oane in"truite !entru folo"irea !ro'u"elor "oftDare im!lementate Numrul 'e !er"oane in"truite !entru a"igurarea mentenantei !ro'u"elor "oftDare im!lementate ReAul+a+ Numrul 'e !arteneri $enefi iari ai !roie tului Numrul 'e "i"teme informati e integrate im!lementate Numrul 'e utili*atori ai "i"temului informati 'e ge"tiune a Regi"trului Agri ol Ele troni / anga&ati ai !artenerilor 8n !roie t Numrul 'e utili*atori ai "olutiei informati e 'e ge"tiune a fluxurilor "!e ifi e UAT.urilor ;finan iar. onta$ile/ $ugetare/ re"ur"e umane/ taxe i im!o*ite lo ale/ e#aluarea efi ienei !roie telor 'e"furate>/ anga&ai ai !artenerilor 8n !roie t Numrul 'e utili*atori !er"oane fi*i e=in"tituii

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL [Solicitantul poate introduce indicatori suplimentari, u*or msura ili, care s contri uie la monitorizarea proiectului *i care 'usti&ic %aloarea adugat a acestuia. 6in ta elul de mai sus, se %or completa doar acei indicatori speci&ici proiectului, iar indicatorii suplimentari &urniza!i se %or detalia. ]

,%I PARTENERI IMPLICATI 2N "ERULAREA PROIECTULUI 5a rugam "a om!letati urmtorul ta$el7 %enumire !artener Ti!ul organi*atiei !artenere Contri$uie finan iar Mo' 'e im!li are 8n im!lementare

,%J RELAIA CU ALTE PROGRAME 5 STRATEGII 5 PROIECTE [se %a descrie modul n care proiectul rela!ioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii na!ionale n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte &inan!ate din &onduri pu lice/pri%ate n 'ude!, modul n care proiectul se ncadreaz n strategia local de dez%oltare, etc., complet5nd ta elul de mai 'os, cu in&orma!ii rele%ante pentru proiect] TIP PR,LRAM STRATELIE PR,IECT ALT %,CUMENT RELE5ANT LA NI5EL NA4I,NAL= RELI,NAL "ENUMIRE MO" "E RELAIONARE

,%1H

TABA PE VALOAREA A"UGAT Soli itantul e"te !ltitor 'e T5A@ "a Nu %a %a/ exi"t a ti#iti 8n a'rul !roie tului !entru are "oli itai finanare onform

!re*entei ereri/ !entru are "oli itantul e"te !ltitor 'e T5A @ "a Nu

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL %a %a/ # rugm " !re*entai o'ul 'e !ltitor 'e T5A !entru a ti#itile 'e"furate. C#6 6; $-H/I/#2 6; /+8: ............................................

,%11 PROIECT GENERATOR "E VENIT K 'en+ru 'roie*+ele *u (aloarea +o+al/ e *el 'u!in 1 mil% Euro1 E"te !roie tul !entru are "oli itai finanarea generator 'e #enituri@ "a Nu e urmea* a fi reali*ate 8n tim!ul %a %a/ # rugm " e"timai #eniturile

im!lementrii !roie tului i !e 'urata 'e #ia a in#e"tiiei2 %e a"emenea/ # rugm " 'etaliai mo'alitatea 'e al ul a #eniturilor e"timate onform "!e ifi aiilor 'in Anexa I2

,%1, SUSTENA<ILITATEA PROIECTULUI [+ rugm s preciza!i modul n care proiectul se autosus!ine &inanciar dup ncetarea &inan!rii solicitate prin prezenta cerere de &inan!are, capacitatea de a asigura operarea *i ntre!inerea in%esti!iei dup &inalizare .entit!i responsa ile, &onduri, acti%it!i, orizont de timp, resurse umane care s ndeplineasc condi!iile tehnice minime, sustena ilitate tehnicA] .[ #rientati%# D pagini] 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

,%1$ IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAM<URSA<ILE ASUPRA IMPLEMENTRII PROIECTULUI A"i"tena finan iar neram$ur"a$il !e are o "oli itai #a a#ea rolul "7 a> a elere*e im!lementarea !roie tului "a 5 rugm " 'etaliai2 66666666666666666666666666666666666 Nu

Se #a a!li a ur"ul IN3,REUR, 'in luna 'e!unerii ererii 'e finanare

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL $> e"te e"enial !entru im!lementarea !roie tului "a 5 rugm " 'etaliai2 66666666666666666666666666666666666 [indi&erent de op!iunea selectat, % rugm s 'usti&ica!i rspunsul. 0u mai mult de 3 pagin] ,%10 INFORMARE #I PU<LICITATE Pre*entai 'etalii !ri#in' m"urile !ro!u"e 'e informare i !u$li itate 8n legtur u a"i"tena finan iar neram$ur"a$il [+ rugm s preciza!i msurile pe care le %e!i ntreprinde pentru respectarea cerin!elor regulamentelor comunitare de asigurare a %izi ilit!ii contri u!iei comunitare la proiect. 8cti%itatea de in&ormare *i pu licitate tre uie s se regseasc *i la pct 4.D.D, 4.D.C, 4.C $entru mai multe detalii pri%ind o liga!iile re&eritoare la in&ormare *i pu licitate, % rugm citi!i capitolul 39 din Fhidul solicitantului] Nr% ;-> ;(> ;?> A*+i(i+a+ea e in&ormare )i 'u@li*i+a+e Anun= omuni at 'e !re" !ri#in' 8n e!erea !roie tului 8 o@li.a+oriu Anun= omuni at 'e !re" la finali*area !roie tului. o@li.a+oriu Reali*area 'e !anouri 'e informare ;o@li.a+oriu !entru !roie tele u o #aloare mai mare 'e <992999 Euro> M Pentru li'erul 'e !roie t Reali*area 'e eti hete auto olante !entru e hi!amentele a hi*iionate !rin !roie t . o@li.a+oriu Sigla Uniunii Euro!ene/ Sigla Lu#ernului RomKniei i "igla In"trumentelor Stru turale 8n RomKnia !o"tate !e "ite.ul "oli itantului. o@li.a+oriu Un linN tre "ite.ul De$ al In"trumentelor Stru turale 8n RomKnia/ DDD2fon'uri.ue2ro !o"tat !e "ite.urile "oli itantului "i ale tuturor !artenerilor. o@li.a+oriu "ura+a e)+ima+a5 Perioa a Nr% <u*% Co)+uri e)+ima+e >lei? Nu

;F> ;<>

Nu "e 'e ontea* Nu "e 'e ontea*

;G>

Sumele maxim e*on+a+e 'en+ru *Lel+uielile e in&ormare -i 'u@li*i+a+e: 're*um -i *an+i+a+ea *e )e 'oa+e e*on+a: )e re./)e)* 4n GLi ul )oli*i+an+ului: *a'i+olul MCa+e.orii e *Lel+uieliM

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL

?2C,NC,R%AN4A CU P,LITICILE UE OI LELISLA4IA NA4I,NALP $%1 V/ ru./m )/ ex'li*a!i mo ul 4n *are 'roie*+ul (a re)'e*+a 'rin*i'iul N'olua+orul 'l/+e-+eE > a*/ e)+e *aAul? [Con&orm principiului :poluatorul plte*te<, poluatorul este o ligat s suporte cheltuielile pentru realizarea msurilor de pre%enire a polurii sau s plteasc pentru pagu ele pro%ocate de poluare. ] 211111111111111111111111111111111112 $%, "E;VOLTAREA "URA<IL [;)plica!i modul n care proiectul asigur dez%oltarea dura il. 6ez%oltarea dura il presupune satis&acerea necesit!ilor n prezent, &r a pune n pericol capacitatea genera!iilor %iitoare de a(*i satis&ace propriile necesit!i de dez%oltare. /IC este parte a dez%oltrii dura ile, prin promo%area tehnologiilor curate *i reducerea resurselor de consum]. 111111111111111111111111111111111112 $%$ EGALITATEA "E #ANSE [-egisla!ia n domeniul egalit!ii de *anse garanteaz drepturi egale pentru cet!eni, ast&el nc5t s poat participa la %ia!a economic *i social &r discriminare pe criterii de ras, se), religie, diza ilit!i, %5rst. $rincipiul egalit!ii de *anse %a &i aplicat n toate etapele implementrii proiectului. ;)plica!i modul n care acest principiu a &ost luat n considerare n: ela orarea proiectului, implementarea ulterioar a acestuia, n managementul proiectului, n identi&icarea grupurilor !int. 0u mai mult de 4 pagini] 111111111111111111111111111111111112

$%0 ACDI;III PU<LICE 5 rugm " om!letai formularul !ri#in' !rogramul a hi*iiilor ne e"are !entru im!lementarea !roie tului7 ACDI;III "EMARATE 5 EFECTUATE PN LA "EPUNEREA CERERII "E

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL FINANARE 5aloarea ;Lei> %ata 8n e!erii !ro e'urii

Nr2 Crt2

,$ie tul ontra tului 'e a hi*iie

%ata finali*arii !ro e'urii=Sta'iul !ro e'urii

ACDI;III PRECONI;ATE "UP "EPUNEREA CERERII "E FINANARE %ata e"timat 5aloarea !entru e"timat 8n e!erea ;Lei> !ro e'uriiQ %ata e"timat !entru finali*area !ro e'uriiQ

Nr2 ,$ie tul ontra tului 'e Crt2 a hi*iie

Q Se #a om!leta u nr2/ lunii ;ex2 A treia luna> 'e la "emnarea a or'ului 'e finanare2

1% FINANAREA PROIECTULUI 0%1 "ETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE "E CDELTUIAL Com!letai urmtorul ta$el7

Buget 321_Apel 3.xls

[8ten!ie: 6up completarea acestui &i*ier ;)cel, % rugm s lista!i *i s ane)a!i n dosarul cererii de &inan!ate toate paginile a&erente]

0%,% SURSE "E FINANARE A PROIECTULUI Pre*entai 'etalierea "ur"elor 'e finanare ale !roie tului/ onform ta$elului7 NR% CRT% SURSE "E FINANARE VALOARE TOTALA VALOARE ELIGI<IL >LEI?

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL >LEI? I II II2II2( III VALOAREA TOTAL A PROIECTULUI CONTRI<UIA SOLICITANTULUI Contri$uia 8n numerar Rm!rumut ASISTEN FINANCIAR

NERAM<URSA<IL SOLICITAT [/a elul de mai sus se %a completa de ctre solicitant *i de ctre &iecare partener.] $tenie %econtarea c&eltuielilor se va face pe baza capitolelor '.(. ) %etalierea costurilor proiectului pe fiecare categorie de c&eltuial) i '.* )Surse de finanare a proiectului) Gra&i* e)+ima+i( al *ererilor e ram@ur)are Cerere e ram@ur)are nr% A*+i(i+a+e5 )u@a*+i(i+a+e Suma e)+ima+i(/ "a+a e'unerii >Aiua x: luna O: anul A e la )emnarea Con+ra*+ului e Finan!are? PKn la 22222 PKn la 22222 PKn la 22222

( ? To+al a)i)+en!/ &inan!a@il/ neram@ur)a@il/

[+aloarea cheltuielilor eligi ile solicitate prin ultima cerere de ram ursare tre uie s reprezinte minim 39I din %aloarea &inan!rii neram ursa ile.]

1% ANEBE #I CERTIFICAREA APLICAIEI 1%1 LISTA ANEBELOR Rn ontinuare "e g"ete li"ta 'o umentelor ne e"are la 'e!unerea !roie tului2 Nr% "o*umen+e (eri&i*a+e O@)%

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL *r+ % 1% ,% Cererea e Finan!are, A*or ul e 'ar+eneria+ K onine toate informaiile "oli itate onform Lhi'ului "oli itantului/ !re um "i numrul i 'ata JotrKrii 'e a!ro$are a !roie tului i a heltuielilor legate 'e !roie t !entru fie are !artener2 A*+ul e 4m'u+erni*ire 8n a*ul 8n are ererea 'e finanare nu e"te "emnat 'e re!re*entantul legal al "oli itantului/ i 'e o !er"oan 8m!uterni it 8n a e"t "en"2 Poate fi anexat ori e 'o ument a'mini"trati# emi" 'e re!re*entantul legal 8n a e"t "en"/ u re"!e tarea !re#e'erilor legale ;exem!le7 or'in/ 'e i*ie/ 'i!o*iie/ hotrKre>2 ATENTIES Rn a*ul 8n are exi"t un a t 'e 8m!uterni ire/ toate 'o umentele 'in 'o"arul a!li aiei tre$uie "emnate 'e tre 8m!uterni it S+u iul e &eAa@ili+a+e$ M in*lu)i( e(iAul e)+ima+i(0 Proie*+ +eLni*1 "e*lara!ia e eli.i@ili+a+e M "e #a om!leta 'e tre "oli itant i 'e tre fie are 'intre !arteneri "e*lara!ia e an.aPamen+ M !entru "oli itant i fie are 'intre !arteneri Ma+ri*ea lo.i*/ a !roie tului CV8urile -i a+ri@u!iile !er"oanelor im!li ate 8n managementul im!lementrii !roie tului "au a urmririi ontra telor 'e management 'e !roie t CV8urile -i a+ri@u!iile !er"oanelor e fa !arte 'in e hi!a tehni a !roie tului "au a urmririi ontra telor 'e management a !roie tului Co'ia anun!ului 'e lan"are a !ro e'urilor 'e a hi*iie !u$li ;SEAP/ Monitorul ,fi ial/ et > M !entru a ti#itile e in 'e im!lementarea !roie tului/ nu 'e fa*ele !regtitoare M 'a e"te a*ul "ia.rama Gan++ aferent alen'arului 'e a ti#iti !re#i*ionate a "e reali*a 8n #e'erea im!lementrii !roie tului A*or )*ri) 'in !artea in"tituiei=in"tituiilor !u$li e e #a=#or utili*a e hi!amentele 8n " o!ul reali*rii a ti#itilor !roie tului ;altele 'e Kt "oli itantul i !artenerii> !rin are " "e onfirme im!li area 8n !roie t/ utili*area e hi!amentelor i !unerea la 'i"!o*iie a "!aiului ;a're"a exa t> . 8n a*ul 8n

$%

0% 1% =% F% I% J% 1H% 11%

1,% 1$%

%a li!"ete Cererea 'e 3inanare/ r"!un"ul !entru a e"t riteriu e"te negati# ;)Nu+>/ iar !roie tul e"te re"!in" fr a "oli ita 'o umente i informaii "u!limentare ? %a li!"ete 8ntreaga anex/ r"!un"ul !entru a e"t riteriu e"te negati# ;)Nu+>/ iar ererea 'e finanare e"te re"!in" fr a "oli ita 'o umente i informaii "u!limentare F %a li!"ete 8ntregul 'e#i* e"timati#/ r"!un"ul !entru a e"t riteriu e"te negati# ;)Nu+>/ iar ererea 'e finanare e"te re"!in" fr a "oli ita 'o umente i informaii "u!limentare < %a li!"ete 8ntreaga anex/ r"!un"ul !entru a e"t riteriu e"te negati# ;)Nu+>/ iar ererea 'e finanare e"te re"!in" fr a "oli ita 'o umente i informaii "u!limentare
(

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL PENTRU SOCIETATEA INFORMAIONAL are e hi!amentele a hi*iionate !rin !roie t #or fi folo"ite 'e in"tituii !u$li e u !er"onalitate &uri'i !ro!rie aflate 8n "u$or'inea "au 8n oor'onarea "oli itantului M 'a a e a*ul Mo ul e *al*ul al a"i"tenei neram$ur"a$ile 8n a*ul !roie telor generatoare 'e #enit M !entru !roie tele u #aloare total 'e el !uin - milion 'e euroG2

10%

1%, "ECLARAIE Confirm informaiile in lu"e 8n a ea"t erere i 'etaliile !re*entate 8n 'o umentele anexate "unt ore te i a"i"tena finan iar !entru are am a!li at e"te ne e"ar !roie tului !entru a "e 'erula onform 'e" rierii2 %e lar am unotin 'e fie are !agin 'in 'o"arul a!li aiei2 %e lar 8mi a"um 8ntreaga erere 'e finanare i toate anexele 'in 'o"arul ererii 'e finanare 8n forma 8n are au fo"t 'e!u"e2 %e a"emenea/ onfirm nu am unotin 'e ni i un moti# !entru are !roie tul ar !utea "a nu "e 'erule*e "au ar !utea fi 8ntKr*iat2 Rneleg 'a ererea 'e finanare nu e"te om!let u !ri#ire la toate 'etaliile i a"!e tele "oli itate/ in lu"i# a ea"t "e iune/ ar !utea fi re"!in"2 Pre*enta erere a fo"t om!letat 8n onformitate u !re#e'erile art2 (I( 'in Co'ul Penal u !ri#ire la fal" in 'e laraii2

"a+a

Fun*!ia o*u'a+/ 4n in)+i+u!ie QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ Nume -i 'renume >maPu)*ule? QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ Semn/+ura -i -+am'ila QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ

Se #a folo"i ur"ul IN3,REUR, 'in luna 'e!unerii ererii 'e finanare