SUPURATIILE PULMONARE SI BRONSICE ABCESELE PULMONARE SUPURATIILE PULMONARE DIFUZE BRONSIECTAZIILE EMPIEMUL PLEURAL

Prima definitie: supuratiile pulmonare sunt repre entate !e o ne"ro a paren"#imatoasa pulmonara "are poate sa $ie localizata% "um este "a ul a&"esului pulmonar sau poate sa $ie difuza 'e( )an)rene pulmonara "are este rar intalnita* a)entul etiolo)i" $iin! un )ermene pio)en "are poate sa $ie aero& sau anaero& si nu neaparat &a"terii "i pot $i impli"ate si $un)i sau para iti+

CLASIFICARE: S P LOCALIZATE , a&"esul pulmonar S P DIFUZE , )an)rena pulmonar- '"are este !e $apt "ompusa !im multiple a&"ese "are au mai putin !e ."m*+
O alta "lasi$i"are : sta&ilirea "ara"terului primiti/ sau se"un!ar al a&"eselor pulmonare 'AP*: 0 A&"esele primiti/e apar pe un plaman anterior in!emn 'sanatos* 0 AP se"un!are apar pe un plaman !e1a a$e"tat 'tumora pulmonara% "#ist% &ula !e em$i em s+a+* Abcese primiti e Starea plamanului Etiolo)ie E/olutie Anterior in!emn Anaero&i Abcese sec!ndare Le iuni pree(istente Aero&i2 mi(t2 $un)i

Rel+&una su& tratament Fre"/ent ne"esita me!i"al tratament "#irur)i"al

Intre AP primiti/e si se"un!are e(ista anumite !i$erente: in "ele primiti/e pre!omina $lora anaero&a% iar in "ele se"un!are pre!omina $lora mi(ta 'aero&i si anaero&i* si "#iar uneori $un)i+ Din pun"t !e /e!ere al e/olutiei AP primiti/e e/olutia este mai &una% e(ista posi&ilitatea /in!e"arii su& trat me!i"al% pe "an! in "ea se"un!ara e/olutia !epin!e !e &oala primiti/a 'e( !a"a

e /& !e o tumora pulmonara% e/olutia a&"esului !epin an! !e persistenta sau tratamentul e$i"ient al tumorii respe"ti/e+ ETIOLO"IE# FACTORI DETERMINAN$I A"ENTI INFECTIOSI Supuratii pupmonare localizate : 3 Anaer%bi 'peptostrepto"o"% $uso&a"terii% &a"teroi!es% strepto"o" mi"roaero$il* . Aer%bi ' sta$ilo"o" auriu% 4le&siella Pneumoniae% proteus% pio"iani"% pneumo"o"% strepto"o"i% E+Coli*% M5"oplasma 6 F!n&i 'Asper&i((!s) Cr*pt%c%cc!s) +ist%p(asma) B(ast%m*ces) C%ccidi%ides,frec ent imp(icati in eti%(%&ia infectii(%r pers%ane(%r im!n%deprimate . Para/iti 'Entam%eba 0ist%(itica) Para&%nim!s, Pred%mina anaer%bii) mai pr1cis peste 234 din ca/!ri(e de AP a! !n &ermene anaer%b imp(icat) si asta are % c%nsecinta imp as!pra tratament!(!i pe care i( a(e&em) in m%d %b(i&at%ri! treb!ie sa a em in sc0ema !n AB care sa fie acti e) efficient pe &ermenii anaer%bi5 S p difuze : 6 anaer%bi) stafi(%c%c) 7(ebsie((a pne!m%niae) as%cieri '8B7,5 In "a ul sp !i$u e se remar"a )ermeni "u /irulenta si pato)enitate mai mare+
Slide 6.bacteriologia abceselor pulmonare

A!unat aero&ii repre entan! peste 789 !in "a uri+ FACTORI FA9ORIZAN$I Pe !e0o parte tin !e me"anismele )enerale !e aparare pe !e alta parte !e me"anisme sau !e le iuni lo"ale pree(istente Diminuarea mijloacelor de aprare : 0 alterarea ap-r-rii spe"i$i"e : !e$i"it !e I)A '"are poate sa $ie si "on)enital*% 3 alte !e$i"ite imunitare0 imuno!eprimati0 '"an"ere% "itostati"e% "orti"oi i% #emopatii mali)ne in spe"ial leu"emii si lim$oame% IRC 'uremi"i*% #epatopatii'"u "iro a #epati"a% transplanta;i% SIDA% /<rst- =naintat-% al"oolism% !ia&et a#arat* . alterari ale me"anismelor tusei si !e)lutitiei '"omatosi%epilepti"i%"u se"#ele !e A>C%al"oolism%se!are%aneste ie* 6 un $a"tor $a/ori ant il repre inta si $o"arele !e in$e"tie oro$arin)iene '!entitie !e$e"tuoasa et"*0pa"ienti "u i)iena !entara !e$e"tuoasa "are au )ranuloame% a&"ese !entare Leziuni pulmonare preexistente: in primul ran! tumorile pulmonare 'intot!eauna "an! !es"operim un a&"es tre& sa /e!em !a"a este primar sau se""un!ar si ne )an!im la o tumora pulm mai ales !a"a e /& un &ar&at tre"ut !e ?8 ani "are mai este si $umator% !e"i $re"/ent tumori pulmonare a&"e!ate* !e "#iste% &ule !e em$i em% #ematoame% atele"ta ii% in$ar"t pulmonar%

/as"ulite pulmonare ')ranulomato a @EAENER*% t&"% le iuni postu&er"uloase "um ar $i "a/ernele% !upa in)estie !e "orpi str-ini PATO"ENIE# SURSA DE INFEC$IE 0 end%&en: 'para!onto e% )in)i/ite% a&"ese 2 )ranuloame !entare% sinu ite% otomastoi!ite% ami)!alite% $o"are e(trarespiratorii* 0 e;%&en: 'pla)i penetrante* situatie intalnita in a""i!ente rutiere% ra &oi% "atastro$e CALEA DE P<TRUNDERE : 3 br%n0%&en:'in ma=%ritatea ca/!ri(%r, :aspira;ie% $a/ori at- !e st-ri "are !ere)lea me"anismul tusei Bi !e)luti;iei+ In a"est "a a&"esul este !e o&i"ei uni"+ . 0emat%&en: :'insamantarea se poate reali a in am&ele "ampuri pulmonare* $o"are pulmonare Bi e(trapulmonare 'septi"emii% en!o"ar!ite &a"teriene :"or! !rept*C a&"esele pot $i multiple Bi miliare+ 6 c%nti&!itate : !e la supura;iile su&!ia$ra)mati"e'!e e( o pione$ro a poate sa !u"a la aparitia unui empiem pleural sau AP*% me!iastinale '"u atat mai mult me!iastinita% pleurale ? in%c!(are direct: prin pl-)i tora"i"e !es"#ise la me!iastinita ne po/esteste !e un pa"ient al"ooli" "are a "on$un!at sti"lele so!a "austi"a "u tui"a si in)erase so!a "austi"a !upa "are a $a"ut per$oratii eso$a)iene% "are au $ost tratate !ar torusi apu"ase sa $a"a o me!iastinita% "are nu a $ost re"unos"uta la timp si a $a"ut $istule eso0 me!iastinale si !in me!iastin s0a insamantat in paren"#imul pulmonar &ilateral si a/ea a&"ese "u un aspe"t !e "ui&uri !e ran!uni"a pe am&ii plamani !ar "e a $rapat a $ost mirosul !e Dmorta"iuneE% #alena in)ro itor !e $eti!a 'ne )an!im la AP* MECANISME# > aspirarea de materia( septic ?m!(tip(icarea anaer%bi(%r

%bstr!c@ie br%nAic:

an%;ie

EB5 Un a(c%%(ic care arsa este semic%mat%s si aspira (ic0id!( de arsat!ra) se rea(i/ea/a %bstr!ctie br%nsica c! an%;ie) an%;ie care fa %ri/ea/a m!(tip(icare &ermeni(%r anaer%bi 6 (e/i!ni(e pree;istente >este b d%ar despre % 0ip%;ice n! an%;ie si at!nci se pr%d!c radica(i %;i/i si astfe( pred%mina de/ %(tarea f(%rei aer%be in AP sec!ndare 'isc0emice C ate(ectatice, fa %ri/ea/: infec@ii(e c! aer%bi 'radica(ii %;i/i care ia! naAtere Dn aceste c%ndi@ii inacti ea/a anaer%bii,

ANATOMIE PATOLO"IC< MICROSCOPIC0 in "entrul le iunii se )aseste puroi% o ma)ma !e "elule !istruse% )ermeni si "elule !e aparare ale or)anismului0 F in prin"ipal ? la peri$erie tesut in$lamator "u one !e ne"ro a% mai in peri$erie )asim un pro"es !e in$lamatie nespe"i$i"a al/eolara0 al/eolita0

si la peri$erie tesut !e )ranulatie "are se trans$orma in timp in s"lero a peri"a/itara0 si "are !e $apt repre inta in"er"area or)anismului !e a limita $o"arul in$e"tiosC in "a ul in "are or)anismul nu are a"easta tentati/a% a&"esul respe"ti/ poate sa !e/ina pra"ti" )an)rena pulmonara TABLOU CLINIC

SIMPTOME#

SEMNE
E %mica >drena=!( br%nAic 'd!p: GE 63 /i(e,5 Act!a(# %mica frac@i%nat:) n!m!(ar:5 P%ate fi precedat: de# E0a(en: fetid: sa!C Ai 0em%pti/ie Esemn!( Dncr!ciA:rii Sputa # ab!ndent: '!ne%ri H33 m(,p(!ristratificat: 'I strat!ri,) fetid: Etranspira@ii Esc:dere p%ndera(:

EBAMEN OBIECTI9
E stare &enera(: a(terat:) febr: nere&!(at: E0a(ena fetid:E 8 f%care de infec@ie dentare Ep!(m%nar# sd5 de c%ndensare 'fa/a de s!p!ra@ie nedrenat:,) f5 rar sd5 ca itar 'diam5JG cm,

Edeb!t

ac!t sa! insidi%s (a cFte a /i(e de (a aspira@ie E=!n&0i t%racic sa! d!rere abd%mina(a Efris%n) febr: an%re;ie

3 .

Simptomele sunt /aria&ile si seamana $ mult "u "ele ale unei pneumonii De&utul poate sa $ie a"ut sau insi!ios si se mani$esta printr0o stare )enerala alterata "u $e&ra% $risoane% inapetenta% !ureri toara"ale "u "ara"ter !e 1un)#i "a in pneumonie sau !a"a a&"esele se )ases" in apropierea !ia$ra)mului se poate mani$esta si "u !ureri a&!ominale Cel mai imp semn este /omi"a "are arata "a a&"esul respe"ti/ a ero!at o &ronsie !e /e"inatate "are a !e/enit &ron#ie !e !rena1 pe un!e se elimina puroiul si este un lu"ru &un pt "a ne atra)e atentia "a nu este o simpla pneumonie si permite e/a"uarea materialului purulent >omi"a tipi"a este $ a&un!enta poate sa a1un)a pana la .880G88 "#iar H88 ml !e sputa si sputa 3*+are "a prin"ipal "ara"ter "a este $eti!a si .* se strati$i"a :are 6 straturi !a"a o re"oltam in &or"ans

Atun"i "an! ero!ea a &ronsia !e !rena1 poate sa apara si o mi"a san)erare si o #emopti ie initiala !ar nu in "antitate $ mare+ Ce mai tre& sa tinem minte este "a in mom in "are se e/a"uea a sputa prin &ron#ia !e !rena1 $e&ra in"epe sa s"a!a% este Dsemnul in"ru"isariiE: "u "at e/a"uea a mai multa sputa% "u "at &r !e !rena1 este mai permea&ila% "u atat $e&ra are ten!inta sa s"a!a si pa"ientul e/oluea a mai &ine+ Im mom in "are nu mai e/a"uea a si $e&ra "reste e/ol nu este in ni"iun "a $a/ora&ila+ 3 De asemenea mai poate pre enta transpiratii% s"a!ere pon!erala

6 ?

. De"i la examenul obiectiv /om )asi in a$ara !e $e&ra "are are "ara"ter nere)ulat% #alena a"easta $eti!a% tre&uie e(aminata si "a/itatea &u"ala un!e /om )asi !i/erse $o"are !e in$e"tieC iar pulmonar EO poate sa $ie $oarte sara" in "a ul in "are a&"esul este mi" !oar un a&"es peste G "m poate sa !ea initial un sin!rom !e "on!ensare '!e"i sa semene oare"um "u o pneumonie*% !upa e/a"uare sin!rom "a/itar% !ar in )eneral este )reu !e )asit "e/a !eose&it la e(amenul o&ie"ti/ FORME E9OLUTI9E:

3 M

ABCESUL PULMONAR KDECAPITATL prin "#imioterapie0 e/olu;ie I=n !oi timpiE: ameliorare ini;ial-% urmat- !e reluarea2e(a"er&area simptomatolo)iei% iar /omi"a este $ra"tionata'!e"i elimina "ant mai mi"i !e sputa !e"at "lasi"* este b de pacienti care sta! (a d%mici(!i c! ceea ce cred ei ca este % simp(a racea(a sa! pne!m%nie si incep sa ia AB dar in ci!da trat e %(!tia n! este b!na pt ca n! a! pne!m%nie ci abces- pe de a(ta parte n! a! % e %(!tie atat de tipica c! %mica aceea ab!ndenta dat%rita fapt!(!i ca partia( AB (eEa f%st de f%(%s ABCESELE SUPRADIAFRA"MATICE 0 simptomatolo)ie a&!ominalpot !e&uta "u o simptomatolo)ie a&!ominala inselatoare% pot $i "on$un!ate "u o "oli"a &iliara sau "oli"a renala !a"a sunt pe partea stan)a

. 6 6

ABCESELE MARI /in!e"are "u !e$e"t '"a/it-;i% &ronBie"ta ii* J tratament "#irur)i"al 0 sunt "ara"teri ate !e $aptul "a e/oluea a "u !i$i"ultate si pot ramane "a/itati re i!uale% uneori $iin! ne"esare inter/entiile "#irur)i"ale ? ABCESELE LOBULUI MEDIU 0 !renea - !e$i"itar% ele nu au o po itie in "are sa !rene e &ine J pot ramane se"#ele in spe"ial &ronBie"ta ii 'se"#elare*

SUPURA$IILE DIFUZE 'AANARENA* Este mai rar intalnita 3 re isten;- imunolo)i"- !e$i"itar- a or)anismului respe"ti/% !ar si o /irulenta iesita !in "omun a )ermenelui 'impli"ati in pri"ipal sta$ilo"o"i% Kle&siella* . ten!int- e(tensi/- la un lo& sau pulmon 6 sputa0 ne)ri"ioas-% $eti!? ra!io)ra$i" :multi"a/itar% mi"roa&"ese su& . "m% "a un $a)ure !e miere G mortalitatea , .89 H "roni"i are $re"/entL leu"o"ito a poate lipsi 'poate to"mai "a e(presie a imuno!epresiei )a !ei*% la $el $i&rele elasti"e !in sput- ' !istruse !e elasta ele mi"ro&iene*% "eea "e este mai neo&ismuit pt supuratiile pulmonare pt "a !e o&i"ei se )ases" $& elasti"e in sputa% !e"i ele arata "a este a$e"tat paren"#imul% in &onsie"ta ii nu )asim a"este $i&reJ!) !i$erential intre &ronsie"ta ii si a&"ese+

MINLOACE DE DIA"NOSTIC 65 R" PULMONAR< STANDARD 'fa@:8 pr%fi(,E "el mai util si uneori este su$i"ient pt primul moment 3 ima)inea tipi"a este ini;ial :tip pneumonic (!e"i )reu !e &anuit "a a"olo se /a !es"operi un AP*C este o ima)ine pneumoni"a "u anumite "ara"teristi"i: mai neomo)ena% /e!em in interiorul ei mi"ro"laritati si ne putem )an!i K e posi&il sa e/ol "a a&"es iar "an! ne sustine i!eea asta si e/olutia nu &una a pa"ientului tratat "ore"t "a pt pneumonie "u AB "onturea a si mai &ine i!eea !e a&"es . ima)inea tipi"a su)esti/a pt a&"es este ima) #i!roaeri"a '"are apare numai !up- !renare : hidro aeric *o/alar-% lo"ali area "ea mai $re"/ent-0 =n se)mentul posterior al lobului superior drept sau se)mentul superior al lobului inferior drept 'pt "a &ron#ia !r are un traie"t mai a&rupt $ata !e &r st)% ast$el ma1oritatea Dpor"ariilorE pe "are le in)#it a"este perosane "u tul&urari !e !e)lutitie o iau pe &r !rC deci daca gasim un abces pe partea stanga ne gandim ca este mai probabil un abces secundar* 6 in a&"esele se"un!are%a&sesul se suprapune peste le iunea pree(istenta% pot $i atat pe !r "at si pe st) ? se /or "-uta anomalii parietale% pleurale% paren"#imatoase sau me!iastinale+ M5 TOMO"RAFIILE PLANE: se $a"eau inainte !e e(istenta CT si !a!eau mai multe in$o !espre perete% "ontinutul a&"esului% !ar asta i nu mai este $ol+ 3 pot e/i!en;ia ni/elul #i!roaeri" Bi e/entual &ronBia !e !rena1 + S(ide 6O5Ima&ine % a(ar:) diametr! I > G cm) c! a;!( mare ertica() c! ni e( %ri/%nta( de (ic0id Ai c!p%(a c%n e;: bine trasat:- ima&inea 0idr% > aeric: este sit!at: DntrE % %pacitate nesistemati/at: ) pr%st de(imitat:E Abces f bine drenat) c! peretii n! f &r%si si in partea inferi%ara se %bs !n mic ni e( (ic0idianEdeci este !n abces apr%ape c%mp(et drenat S(ide M35 a(t abces c! ce a mai m!(t (ic0id) ca !n c!ib de rand!nica) iar in partea de s!s perete(e s!btire- cand edem pereti atat de s!btiri ne &andim mai pr%babi( (a !n abces primar) iar daca &asim peretii in&r%sati si anfract!%si ne &andim mai c!rand (a !n abces sec!ndar si mai a(es (a % t!m%ra p!(m%nara5 E;p(%rarea ima&istica %b(i&at%rie in pas!( !rmat%r este CT- ne %fera mai m!(te inf% despre tes!t!( din ecinatate) despre br%n0ii si permite si d& diferentia( intre AP si empiem!( p(e!ra( m!(ti(%c!(ar I5 TOMO"RAFIA COMPUTERIZATA 3 . /i uali are mai &una% in"lusi/ a le iunilor $a/ori ante permite !i$erentierea !intre a&"esul pulmonar si empiemul pleural multilo"ular :

0a&"esul 0 le iune o/ala ra!iotransparenta% "u perete )ros si mar)ini nere)ulate si impre"ise 0/asele si &ronsiile /e"ine nu sunt !islo"ate !e a&"es spre !eose&ire !e empiem 0a&"esul este lo"ali at in paren"#im si $ormea a un)#iuri as"utite "u pleura parietala .5 BRON+OSCOPIA# OBLI"ATORIE 3 la pa"ien;i M ?8 ani% mai ales la : &ar&a;i%$um-tori 'suspi"iune "an"er pulmonar* . =n "a !e e/olu;ie nesatis$-"-toare su& tratament sau !e re"i!i/- 'suspi"iune $a"tor lo"al o&stru"ti/, SCOPURI 3 Dia)nosti" 0 e/i!en;ierea pre en;ei si naturii obstruciei bronice - diagnostic etiologic 'perie prote1ata2la/a1* 3 Terapeuti" 0 aspirarea puroiului 'mai ales in "a ul e/ol ne$a/ora&ile% puroiul $ /as"os $a"e "a simpla a!ministrare !e ACC% mu"oliti"e sa nu $ie su$i"ienta* . extracia de corpi strini+ Da"a am !) un a&"es pulm sa nu ne sintim usurati si sa i"em K asta este tot% mereu tre& sa ne )an!im "e este in spatele lui si pt asta tre& sa $a"em neaparat CT si &ron#os"opie mai ales !a"a este /& !e un &ar&at $umator peste ?8 !e ani "an! ne )an!im la o tumora pulmonaraC si)ur "a !a"a stiam "a pa" are un "#ist pulm sau o &ula !e em$i em sau o "a/erna mai /e"#e atun"i stim !espre "e este /& % "are a $ost le iunea primiti/a+ De asemeni &ron#os"opia este re"oman!ata atun"i "an! !esi $a"em trat "ore"t e/olutia nu este &una% ne )an!im !a"a a"olo nu este "um/a un $a"tor $a/ori ant% un "orp strain in)erat si "u o"a ia &ron#os"opiei poate sa $ie si e(tras sau un alt tip !e le iune+ Se impun si e(plorari &a"teriolo)i"e !ar tratamentul se $a"e mai mult pe "riterii statisti"e+ EBPLORARI BACTERIOLO"ICE 3 Ex bacteriologic al sputei % insa sputa "ole"tata !e la pa" nu re$le"ta intot!eauna "are este )ermenul pat#o)en '!a"a )asim anaero&i ei pot pro/eni !in "ontaminarile !in le iunile &u"ale% !a"a )asim )ermeni neo&isnuiti atun"i putem sa "onsi!eram "a ne0a $ost utila !emoculturi 0 utile si ele !eoare"e la unii !in pa"ienti se !es"ar"a si in $lu(ul san)uin )ermeni !a"a nu reusim sa stapanim in$e"tia% sa i!enti$i"am )ermenele pato)en atun"i se poate mer)e pana la "oracocenteza sau punctie transtoracica si &ineinteles bronhoscopia !ar a"esta !in urma i!eal tre&uie sa $ie prote1at% sa mear)a pana la lo"ul $aptei% sa tra)a material pato)en% apoi prote1at "a atun"i "an! iese sa nu $ie "ontaminat pe par"urs !e alti )ermeni "are sunt si ei pato)eni !ar "are nu au le)atura "u "e s0a intamplat in a&"es+ $spiratie transtraheala

. 6

EBPLOR<RI BIOC+IMICE in anali ele !e rutina si)ur "a /om )asi un sin!rom in$lamator si leu"o"ito a% !ar sunt mo!i$i"ari nespe"i$i"e 'nu prea a/em "e $a"e "u ele*

% M

&S! crescut leucocitoza cu neutrofilie

EB SPUTEI 0 bacteri%(%&ic 0 cit%(%&ic : PMN alterate% fibre elastice 'un marKar "a in$e"tia este in paren"#im nu in &ron#ie% paren"#im "are este ne"ro at*% "ristale !e a"i i )raBi 0 se poate sa a/em sansa sa !es"operim "elule mali)ne in sputa respe"ti/a% un nou ar)ument in $a/oarea unui "an"er pulmonar+ COMPLICA$II PULMONARE 65ca it:@i re/id!a(e > !a"a aspe"tul este stati%nar,/in!e"are "u !e$e"t% !a"a %sci(ea/a este pre ent ni/elul a"ela li"#i!ian,a&"esul s0a "roni"i at si !e multe ori este ne/oie !e inter/entie "#irur)i"ala abces vindecat = fr modificri radiologice la controale succesive, abces cronic ' supuraie minim, leucocitoz, VS puin accelerat, nivel minim de lic!id" M5 c%rd p!(m%nar cr%nic > !a"a &olna/ii au si &ronsita "roni"a in a$ara !e a&"es,!e"i o pro&lema !i$u a pot a1un)e la "or! pulm "roni" !ar nu !in "au a a&"esului I5 se p%ate c%mp(ica c! p(e!re/ie sero : $i&rinoas-2 purulent- prin iritarea% in$lamarea plaurei a!ia"ente sau "#iar in/a ie si atun"i apare pleure ia purulenta'empiemul pleural* .5 0em%pti/ii mai ales cand se desc!ide bron!ia de drena# G5 br%nAiecta/i prin alterarea peretelui bron!iei de drena# care devine mai distensibil H5 s!prainfec@ie tbc C f!n&ic:% P5 ne%p(asm Kpe cicatriceL) in spe"ial a!eno"ar"inom "are este pro&a&il o )reseala !in $aptul "a pro&a&il a&"esul mas"a o tumora "are nu a $ost !) la mom respe"ti/ EBTRAPULMONARE 3+ a&"ese "ere&rale sau #epati"e 'pot !isemina* .+ artrite septi"e 6+ $le&ite ?+ amiloi!o - se"un!ar- : "a ori"e supuratie pe termen lun)% a&"esele "u e/olutie "roni"a pot !u"e la amiloi!o a G+ in timp e/ol poate mer)e spre "aBe(ie E9OLU$IE# FARA ANTIBIOTICOTERAPIE 'pana sa se intro!u"a anti&ioti"oterapia* Q G34 !in pa"ientii ramaneau "u a&"esele "roni"e Ecr%nici/are 'pi%sc(er%/:, Q I34 decese Q M34 indec:ri

CU ANTIBIOTICOTERAPIE Q de %bicei fa %rabi(: c! apire;ie 'afebri(i, d!p: M > 2 /i(e Ai dispari@ia m%dific:ri(%r radi%(%&ice Ai bi%(%&ice Dn d%!: > trei s:pt:mFni : in ori"e "a trat tre& sa !ure e H07 sapt Q diferente in e %(!tia abcese(%r sec!ndare si primare (e&ate de nat!ra (e/i!nii primare p!(m%nare 'O3EOG4 indecari in abcese(e primare) m%rta(itate de PG4 in ce(e sec!ndare, DIA"NOSTIC POZITI9 de abces p!(m%nar se p!ne pe ba/a starii septice as%ciind sindr%m de c%ndensare de tip pne!m%nic sa! sindr%m ca itar dar acesta este inc%nstant 8 pre/enta br%n0%reei p!r!(ente > acea %mica care este mai m!(t sa! mai p!tin tipica La e;amen!( micr%sc%pic sp!ta pre/inta fibre e(astice semn a( necr%/ei parenc0imat%ase Iar ima&inea radi%(%&ica s!&esti a este cea 0idr%aerica (data ce am vazut ca este u abces pulmonar ne punem intrebarea daca este primitiv sau secundar si trecem la celelalte explorari adica la )" si bronhoscopie DIA"NOSTICUL ETIOLO"IC AL SUPURA$IILOR SECUNDARE Imp%rtant din p!nct de edere terape!tic: e(ista niste "riterii !upa "are ne putem orienta: 3 . 6 ? G H $ cancer '!a"a a"ea "a/itate are peretele an$ra"tuos% #emopti iile sunt mai $re"/ente si !upa tratament pa"ientul re"a!e ne )an!im "a a"olo poate sa $ie o tumora pulmonara* !e asemeni o alta "au a !e supuratie se"un!ara poate sa $ie o broniectazie care a&"e!ea a $re"/ent '!e"i tot o simptomatolo)ie re"urenta* corpi strini en!o&ronBi"i $istule eso : &ronBi"e '"a in "a ul pa" su so!a "austi"a* c!iste suprain$e"tate stenoze bronice '&eni)ne% mali)ne sau TBC* %&'

DIA"NOSTIC DIFERENTIAL Inainte de e ac!are p%ate fi &re! de fac!t pt ca p%ate fi c%nf!ndat c! % pne!m%nie tipica) c! % t!berc!(%/a p!(m%nara f%rma pne!m%nica) c! ate(ecta/ie) infarct p!(m%nar sa! t!m%ra p!(m%nara5 Sli!e 66+ta&el !) !i$erential D!pa e ac!are se imp!ne ac!m d& diferentia( c! (e/i!ni mi;te) 0idr%aerice

LEZIUNI PULMONARE CA9ITARE 3 ca erna TBC '(%ca(i/ata in specia( apica() pre/enta B7 in sp!ta, . cancer!( p!(m%nar 'pere@i mai &r%Ai) anfract!%Ai) c%nt!r nere&!(at) rec!ren@a simpt%mat%(%&iei) 0em%pti/ii frec ente, I Pne!m%c%ni%/e ca itare . Br%nAiecta/ii mari c0istif%rme sa! saccif%rme G Emfi/em p!(m%nar fist!(i/at Dn br%n0ie H 9asc!(ite necr%ti/ante > Re&ener P "%ma (!etica esca at: mai rar * + toate aceste leziuni pulmonare pot deveni sediul unei supura,ii pulmonare secundare

TRATAMENT
OBIECTI9E 3 ELIMINAREA AAENTULUI PATOAEN . DRENAREA CA>ITATII PURULENTE MINLOACE 6 ANTIBIOTICOTERAPIE M TRATAMENT C+IRUR"ICAL I MASURI ADNU9ANTE $*"-+-("-)("E.$/-$ S-S"E0-)$ /.-*)-/--: 1 este bine sa fie facuta conform antibiogramei daca este posibil sa identificam germenul 1 durata antibioterapiei: %2 %# zile injectabil cu doze f mari3 apoi 4nc 5 1 # sptm6ni per os cu doze diminuate "otal : 718 sptm6ni ANTIBIOTICOTERAPIA INDICATII ANAEROBI 3 Prima ale)ere: c(indamicina . Alternati/a: peni"ilina la "are unii anaero&i au "asti)at !in pa"ate re istenta 6 Tratament po !upa "ele 3803? ile in1: "lin!ami"inaNmetroni!a olNamo(i"ilina "RAMENE"ATI9I 3 Prima ale)ere : cefa(%sp%rine'!e la )eneratia .06 in sus*) amin%&(ic%/ide) S!in%(%ne . Alternati/e 0 Peni"iline si "ep#ale(in 6 Tratament po+: 0 Trimet#oprim2sul$amet#o(a ole '&iseptol* PSEUDOMONAS 're/istent, 3 Prima ale)ere: amin%&(ic%/ide) S!in%(%ne si cefa(%sp%rine ')eneratia 6 in sus* "RAMEPOZITI9I 3 Prima ale)ere: O(a"illin % "lin!am5"in% "e$ale(in% na$"illin 'Na$"il*%si amo(i"illina . Alternati/e 0 Ce$uro(ime 'Ce$tin* si "lin!am5"in 6 Terapie po: 0 >an"om5"in 'L5p#o"in*

NOCARDIA 3 Prima ale)ere: trimet0%primCs!(famet0%;a/%(e si tetracic(ina S(ide!ri(e I2EIO c! d%/e m%derniste5 SITUATII PARTICULARE $+)ES /(L-0-).(+-$* !e e( a/em $lora aero&a si anaero&a si atun"i e/i!ent "a o sa $a"em AB "are o sa mear)a pe am&ele parti 6 Cef%;itinE cefa(%sp%rina de &eneratia M)c ! spectr! pe &ramEp%/iti i) &ramEne&ati i) si anaer%bi 9E.0E* *E-DE*"-:-)$"'"are este si "ea mai $re"/enta situatie* ; $+)ESELE SE)<*D$.E 1 mai ales ca rezulbatul de la antibiograma vine tarziu si nu putem tine pac netratat pana atunci si deci tratamentul este recomandat sa se faca pe criterii statistice3 deci presupunem ca =2> suntem siguri ca este un anaerob deci pornim cu un anaerob3 ne gandim ca poate este si un aerob si un gram negativ si adm: 6 cefa(%sp%rine 'de (a &eneratie M in s!s,8 amiTacin: ' Dn s!spici!nea de &ram ne&ati i, sa! anc%micina C carbenici(in: 8 &entamicina C rifampicin: 's!spici!ne ca ar fi imp(icat si stafi(%c%c!(, Criterii de s!pra e&0ere 6 M I . c!rba termic 'atentie (a semn!( incr!cisarii, cantitatea de expectora,ie radiografia p!(m%nar: 's:pt:mFna( pFn: (a indecare ap%i (a 6 Ai I (!ni, &S!3 leucogram5

CRITERIILE SIST<RII TRATAMENTULUI ANTIBIOTIC# % 5 dispari,ia bronhoreei fetide clarificarea imaginii radiologice cu reducerea diametrului cavit,ii sau chiar disparitia ei

CAUZELE LIPSEI DE R<SPUNS LA ANTIBIOTICE# 6 c%mp(ica@ii infec@i%ase (a distanta Udisemin:ri septice in /%ne &re! accesibi(e de e; cerebra(e) p(e!re/ie p!r!(ent:'prin c%nti&!itate in p(e!ra) iarasi este % /%na inc0isa in care AB n! are penetrebi(itateV) si treb!ie e ac!at empiem!(, ) abcedareW M persisten@a ca!/ei (%ca(e 'sten%/: br%nAic: ) cancerEde&eaba ii dam AB daca (%c!( n! drenea/a bine, I re/isten@: bacterian: 'B5fra&i((is >re/istent (a Epenici(in:) Strept%c%cii micr%aer%fi(i Ai Pr%pi%n%bacterii(e >re/isten@i (a Metr%nida/%(, ) &ermene as%ciat 8 re/istent) ir!s) dia&n%stic micr%bi%(%&ic inc%rect

G H L

efecte ad erse (a antibi%tic 'pa"ientul !e /olta aler)ie la AB respe"ti/ si !esi in"epe sa se simta mai &ine nu mai are e(pe"toratie $eti!a "ontinua sa $a"a 67B% in a"est "a "#im&am AB "u unul similar "u a"elasi spe"tru &a"terianJ0ipersensibi(itate sa! a(te(e > e;5 c%(it: c! C(%stridi!m diffici(e situatie intalnita !upa a!m !e $luoroOuinolone% "#iar !upa . !o e sau !upa "e$alosporine si atun"i putem aso"ia metroni!a ol per os sau /an"omi"ina "are /or re ol/a pro&lema,) antibi%terapie inc%rect: ca d%/: C re&im pacientii im!n%deprimati %r a ea % e %( mai pr%asta afec@i!ne &ra : as%ciat: 'c! risc ita(, dia&n%stic er%nat 'ate(ecta/ie)emb%(ie p!(m%nara) ins!ficien@: cardiac: stFn&:, !e e( este un in$ar"t pulmonar /a $a"e $e&ra in "ontinuare !ar prin alt me"anism

M<SURI ADNU9ANTE 6 eradicarea f%care(%r septice ORL M drena= p%st!ra( sa! prin br%n0%aspira@ie) I e ac!area c%(ec@ii(%r p!r!(ente p(e!ra(e . e;pect%rante) f(!idifiante) G antipiretice) H %;i&en) P 0idratare %ra(: C parentera(:) 2 br%n0%di(atat%are) O administrare de antibi%tice pe s%nd: end%br%nAic: TRATAMENT C+IRUR"ICALE cand este indicatVE dest!( de rar Sli!e ?G Ta&el trat "#irur)u"al La "ei "u "ontrain!i"atie se poate apli"a "a si masura aproape "#irur)i"ala !rena1ul transtora"i" al "a/itatii purulente "are alaturi !e trat "u AB "ore"tea a intr0o oare"are masura pro&lema+

+.(*?-E)"$@--LE
6 M DEFINI$IE# Di(ata@ii permanente Ai ire ersibi(e a(e br%nAii(%r de ca(ibr! medi! 's!bse&mentare) di i/i!nea . E 2,) c! a(terarea str!ct!rii m!sc!(%e(astice parieta(e Ai %b(iterarea ramifica@ii(%r (%r dista(e5 C(inic# t!se c! br%n0%ree p!r!(ent: p(!ristratificat:) c! caracter rec!rent Ai tendin@: (a cr%nici/area t!sei si e;pect%ratiei5

* + Exista dilata,ii bronAice reversibile 4n atelectazii (prin distorsionarea;tractionarea bronAiilorB si traheobronAite acute (dilatatii prin leziunile parietale1 ulcera,iiB CLASIFICARE

% %

+E aparent primitive +E secundare 1 dobandite 1 congenitale

CCC subiect de examen: )lasificarea bronsiectaziilor dpv etiologic

ETIOLO"IE +E secundare dob6ndite

infec@ii br%n0%p!(m%nare% mai ales =n "opil-rie si in"ore"t tratate ar putea !u"e la le iuni &ronsi"e ire/ersi&ile si "#iar pro)resi/e+ Etiolo)ie : /irala '/+ru1eolei*% &a"teriana 'sta$ilo"o"i% strepto"o"i pio)eni% Kle&siella pn+ % pseu!omonas aer+% &or!etella pertusis*% B4% $un)i 'asper)ilo a : la astmati"i este urmata !e aparitia BE: s!+ Asper)ilo ei pulmonare "u eo ino$ilieN &ronBie"ta ii* fact%ri c0imici0 in#alare !e #i!ro"ar&uri% aspirare "roni"a !e su" )astri" la "ei "u re$lu( A0E %bstr!c@ii br%nAice (%ca(i/ate '"orpi str-ini% tumori% a&"ese% traumatisme% asper)ilom% a!enopatii% le iuni steno ante in!use !e TBC &ronsi"a* fact%ri p(e!ra(i 'a!eren;e% pa#ipleurite "are tra"tionea a !e peretele &onsi" si il !ilata0pe "ele situate in apropierea pleurei* as%ciate !n%r b%(i p!(m%nare idi%patice 'sar"oi!o a% $i&ro a pulmonar- i!iopati"-* Bi unor &oli autoimune ' LES% tiroi!ite% CBP*

MALFORMA$II CON"ENITALE SAU ANOMALII "ENETICE SD. 0(<*-E.1 D<!* = absenta musc!ilor bronsici: asociaza si polipoz nazal ( etmoidit ( tra!eobron!omegalieC SD. E-LL-$0S1 )$0/+ELL = asociaza !ipoplazia ) agenezia simetric a cartila#elor broniceC deficit de alfa % antitripsina SD. D$."$9E*E. , situs in/ersus N sterilitate mas"ulin- N sinu it- parana al- N !isKine ie "iliar- N &ronBie"ta ii C hipogamaglobulinemii congenitaleC'!e$i"itul !e I)A mucoviscidoza ' :-+.(@$ )!-S"-)$1 a!t%s%ma( recesi a > s!p!ratie p!(m%nara cr%nica8 ins!ficienta pancreatica e;%crina cr%nica 'defect de cana( transmembranar care determina % crestere a c%ncentratiei s%di!(!i si % scadere a c%ncentratiei c(%r!(!i in secretii(e e;%crine 8 0ipersecretie de m!c!s c! asc%/itate cresc!ta,- testul De Sant A)nese 'al su!orii* , "reBterea "on"+ ClMG8mEO9 Bi NaMH8mE)9 =n transpira;ie '!e"i "a !) este $ util !o area !e NaCl in transpiratieJtestul su!orii* PATO"ENEZ<

+E secundare congenitale

OBSTRUCTIA este $a"torul prin"ipal !upa "are urmea a in$e"tia% in$lamatia 3 *nomalii congenitale mu"o"iliare 'anomalii mu"o"iliare 0 $i&ro a "#isti"a% !isKine ia "iliara0prin a"umulare !e mu"us /as"os* . +bstructie anatomica '"orpi straini% "ompresie sau tra"tiune e(trinse"a* 6 ,istructia intrinseca a &ronsiei sau o&stru"tia 'in$e"tii :a!eno/iro e% ru1eola in spe"ial* Sli!e G3+ De e(emplu la "ei "u !e$i"it !e P3 antitripsina e$e"tul !istru"ti/ al en imelor este e(a"er&at pt "a nu poate $i "ontra"arat !at !e$i"itului "u !istru"tii e(tensi/e si !i$u e+ Sunt pa"ienti "are la /arsta tinere pre inta BE mutilante MEDIATORI AI DISTRUCTIEI PERETELUI 3 En!oto(ine si protea e &a"teriene . Protea e !eri/ate !in "elulele in$lamatorii "ir"ulante 'elasta a% "atepsina A% metaloproteina a matri"iala neutro$ili"a* 6 Ra!i"ali supero(i i ? Pato)ene a autoimuna 'intera"tiune anti)en0anti"orp* "are perpetuea a in timp !istru)erea peretelui &ronsi"C "#iar !upa "e a)entul etiolo)i" a $ost era!i"at pre enta a"estor "omple(e A)0A" pot sa a)ra/e e le iunile $*"-/.("E-*$@ELE 3 Antitripsina si anti"#emotripsina : "li/ate J !u" la $orme "u )reutate mole"ulara mai mi"a "are au o "apa"itate antien imati"a mai mi"a% !ar sunt pa"ienti "u !e$i"ite en imati"e )-"(D-*E /.(-*:L$0$"(.-3 interleuKin03 'IL03 *% IL07% si TNF0alp#a 0 impli"ate in re"rutarea si a"ti/area !e noi "elule in$lamatorii% "res" pro"esul in$lamator printr0un $enomen !e "as"a!a (F-D<L *-".-) Impli"at in raspunsul imun% semnali area inter"elulara% "resterea rea"tiilor e(u!ati/e in$lamatorii '"reste la pa"ientii "u BE% s"a!e "an! se a!ministrea a CS in#alator*+ MORFOPATOLO"IE CLASIFICARE DUP< FORM<# 3 "ilin!ri"e 'tu&ulare*% . sa"ulare 'ampulare*% 6 monili$orme '/ari"oase*0"a un sira) !e perle% !in lo" in lo" !ilatatii si steno e ? "#isti"e+ LOCALIZARE UZUAL< , lo&ara in$erioar-% mai $re"/+ st<n)a Bi unilateral MACROSCOPIC: =n)roBarea peretelui &ronBi"% puroi =n lumen MICROSCOPIC # 3 !istru";ia stru"turii $i&romus"ulo"artila)inoase &ronBi"e 'e(a"t "eea "e sustine inte)ritatea peretelui &ronsi" "e permite ulterior !ilatatia &r*N $i&ro - peri&ronBi"- N in$lama;ia Bi #iper/as"ulari a;ia "#orionului . in/olu;ia s"lero"#isti"- a )lan!elor &ronBi"e

ul"era;ii si !enu!-ri ale mu"oasei &ronBi"e% a"operite !e ;esut !e )ranula;ie "u /ase !e neo$orma;ie% "u anastomo e arteriale &ron#opulmonare'atentie ca aceste anastomoze arteriale si prezenta vaselor de neoformatie pot duce la aparitia de !emoptizii-deci sunt o cauza importanta de !emoptizii alaturi de cancerul pulmonar si tbc* metapla ia malpi)#ian- Bi mu"ipar- a epiteliului &ronBi"0 dar nu s-a putut demonstra o legatura directa intre &- si cancerele pulmonare

)L-*-):
Simptome 3 asimptomati"e '=n a&sen;a in$e";iei* . simptomati"e 'episo!i"% "u o"a ia puseelor in$e";ioase % !ar ulterior tusea si e(pe"toratia a&un!enta se pot permanenti a* SIMPTOME PULMONARE: Tuse matinal-% pro!u"ti/-% $-r- e$ort% "ant !e sputa este mare '3880.88 ml purulenta strati$i"ata* 3 . 6 ? SEMNE SI SIMPTOME AENERALE Dispnee Su&$e&rAnore(ie S"a!ere pon!eral-

SE0*E: 3 E;pect%ra@ia M388 ml2 i . pluristrati$i"at- : ? straturi 'spumos% mu"opurulent% mu"us $ilant% puroi*%uneori $eti!- !a"a sunt impli"ati si anaero&i 6 N20 #emopti ii 'in )eneral mi"i% me!ii nu mari* ? Pa"ientul o&s "a e(pe"toratia este $a/ori at- !e unele po i;ii G Te&!mente : pali!0 teroase H +ip%cratism di&ita( L Ra(!ri br%nAice rom$lante2 si&ilante =n aria !e proie";ie a &ronBie"ta iei 2 8CE sindr%m pse!d%ca itar 'crepitante in =!r!( br%nsiecta/iei, cand apare si c%mp(icatia n!mita pne!m%nie peribr%nsiectatica O 8CE sin!/it:E ne p!tem &andi (a !n sindr%m 7arta&ener 38 8CE semne a(e c%rd!(!i p!(m%nar cr%nic 33 Da"a sunt BE $oarte mari% "#isti"e atun"i /om )asi si un sin!rom "a/itar

/$.$)L-*-)#
3 R&5 t%racic: stan!ar! 'prima e(plorare% ea nu poate e("lu!e !ia)nosti"ul0!e"i !a"a &anuim o BE "erem si CT "a sa $im si)uri* si tomo)ra$ia plan n%rma(: 'n! p%ate e;c(!de d&8,5 %pacit:@i retic!(are 0i(i%E ba/a(e 'K(inii de tram aiLXbr c! peretii in&r%sati si di(atate) ben/i %pace,

c(arit:@iC%pacitati are%(are daca (e prindem %rt%r%ent&en%&rad'KDn r%/et:Y) Kde&ete de m:n!A:L) Kfa&!re de miereL, %pacit:@i sistemati/ate 'm5 a(es a(e (%b!(!i mi=(%ci! Ai inferi%r dr5 KDn ec0erL,

Este !ne%ri difici( sa facem diferenta intre br%nsita cr%nica si BE) si br%nsitic!( t!seste I (!ni pe an) M ani c%nsec!ti - ce ne a=!ta este caracter!( sp!tei care este mai ab!ndent) faci(itat de an!mite p%/itii si este p(!ristratificat M%dific:ri(e descrise a! sedi!( ba/a( pt ca aici si drena=!( este mai deficitar M%dificari(e ind!se de tbc) pt ca si tbc se p%ate c%mp(ica c! BE restanteCsec0e(are s!nt apica(e5 M Br%n0%&rafia c! s!bstan@: de c%ntrast i%dat: Examenul de elec,ie pt dg de certitudine3 topografic Ai de tip anatomic al + Ea nu este recomandata in +E decat in f putine cazuriG pe cat posibil treb evitata pt ca poate agrava starea pacientului si nu se face niciodata in prim puseu si niciodata concomitent dreapta stanga C .ndicaii :prin"ipala in!i"atie este !a"a pre$i)ure i la pa"ientul respe"ti/ o inre/en;ie "#irur)i"al-% pentru a pre"i a topo)ra$ia e(a"t- a B Bi uni"itatea a"esteia+'!e"i "#irur)ul tre&uie sa stie $ &ine "are este "on$i)uratia ar&orelui &r si "ate BE sunt% pt "a poate pe R( si CT noi /e!em o &ronsie"ta ie si "#irur)ul se )ra&este sa opere e "a nu a mers &ine "a e mare si pune pro&leme% "a san)erea a si se poate tre i "a sunt mai multe si atun"i nu are rost sa0l mai opere e pt "a nu0i /a re ol/a pro&lema+ 'ontraindicaii : 3 B !iseminate . Bolna/i "u !is"on$ort minim'"an! nu sunt prea pro&lemati"e% nu "rea a pa"ientului un !is"om$ort !eose&it* 6 Boal- o&stru"ti/- )enerali at- aso"iat- 'BPOC* 'ondiii: 3 se $a"e !upa ameliorarea puseului% "an! $un"tia pulmonara este "on/ena&ila "a sa nu0l &a)am in IResp . in . se!in;e% la 6 s-pt-m=ni inter/al pt+ $ie"are plam=n 6 !a"- $un";ia pulmonar- este "on/ena&il- 'PaO. ML8mmQ)*+ *specte bron!ografice : 0 !ilata;ii "ilin!ri"e% sa"ulare% monili$orme% "#isti"e% sau aso"ieri% lipsa rami$i"a;iilor &ron#iolo : al/eolare 'aspe"t !e Iar&ore mortE*% tas-ri &ronBi"e '=n onele atele"tati"e*% stopul su&stan;ei !e "ontrast 'aspe"t !e Iramur- rupt-E*+ Pe im& di(atatii apica( care p%ateXtbc 6 BRON+OSCOPIA nu se prea $a"e !e"at !a"a nu reusim sa tratam in$e"tia si /rem un e(amen &a"teriolo)i" tintit+

-*D-)$H-- D-$9*(S"-)E : 3 e(amen &a"teriolo)i"

. 6 ? G

suspi"iune !e "orp str-in pre"i area sursei unei #emopti ii pre"i area sursei &ron#oreei 'nu stin !e un!e /ine puroiul% "are poate a/ea in!i"atie "#irur)i"ala !a"a nu a mers la trat me!i"al* in BE+ Trenante !a"a suspi"ionam un "an"er pulm : !ia)nosti"ul "an"erului BP

ne po/esteste !e un "opil !intr0o $amilie !e olo)o$reni "are il lasau sin)ur % "are si0a &a)at in nas o &o&ita !e $asole si s0a intepenit un!e/a !e $a"ea sara"ul o pneumonie re"i!i/anta% "are a mers &ine pe urma !upa "e si0au !at seama "a e "orp strain si l0au e(tras+ -*D-)$H-- "E.$/E<"-)E 3 aspirarea se"re;iilor%'puroiului "an! este prea /as"os "a sa poate $i re ol/at prin !rena1 si $lui!i$i"ante* . la/a1 &ronBi"% 6 e(tra)erea "orpilor str-ini EBPLORAREA +ISTOLO"ICA A FLUIDULUI BRON+OAL9EOLAR Ce(!(e inf(amat%rii X inf(amatie cr%nica C infectie Macr%fa&e incarcate c! 0em%siderina 'ne indica ca pacient!( a si san&erat,X pre/enta san&e(!i a( e%(ar ec0i de apr%; P /i(e Macr%fa&e incarcate c! (ipide X aspiratie cr%nica C a(te b%(i p!(m%nare se ere Para"lini" "e ne a1uta "el mai mult si ni"i nu inrautateste starea pa"ientului este Ct"are tin!e sa ia lo"ul &ron#o)ra$iei pt "a o$era su$i"iente in$o !e "are are ne/oie "#irur)ul+ . TC DE REZOLU$IE ZNALT< =n "upe $ine seriate '3%Gmm* tin!e s- ia lo"ul &ron#o)ra$iei poate e/i!en;ia "ali&rul &ronBi"% nere)ularitatea pere;ilor &r+% =ntin!erea le iunilor% starea ;esutului pulmonar /e"in% e/entuala "au - lo"al-+

Sli!e HL+ Diametrul intern al &ronsiei M !iametrul a+pulmonare a!ia"ente'in/ers in mo! normal*% lipsa !es"resterii lumenului &ronsi"% /i uali area lumenelor &ronsiilor la R 3 "m !e pleura+ Se /a! ima) inelare "u perete )ros si "ontinut aeri" Sli!e HS+ O BE imensa "are o"upa aproape tot plamanul '"u ni/el #i!roaeri"* si "are poate $i "on$un!ata "u un AP+este !e $apt o BE "#isti"a

EF$0E*<L S/<"E.ecoltat dup tuse sau prin bronhoscopie: / pt ex bacteriologic- pe lam 0utilin special pt germeni ce nu au ce cauta acolo*sperg1lus- !ife i pt2 &34

5 6 #

se pot face culturi dar nu suntem siguri ca agentul identificat este cel care a cauzat problema 0inclusiv antibiograma pneumococ, stafilococ, streptococ, 2 influenzae, -2'oli, piocianic, rar anaerobi4, citologic 0cel2 epiteliale bronice, 789, mucus, absena fibrelor elastice4" eozinofile :n sput ;aspergiloza la astmatici in special nu gasim fibre elastice pt ca parenchimul pulm nu este afectat3 este doar o supuratie in br

$L"E -*&ES"-9$H-7-9%<= S%*&.>.<-* ,.*?9+S%.'=>=. -%.+>+?.' % 5 6 # J 8 K = S +iopsie de mucoas bronAic sd disIineziei ciliare -D. la +D Ai la aspergilus "este ale imunita,ii umorale si celulare: -g93 -g 03 si -g$3 subclasele -g9 (-g5B3 test !-& '!a"a presupunem "a este o imuno!epresie "on)enitala sau !o&an!ita* Determinarea concentra,iei *a)l in transpira,ie pt mucoviscidoza3 teste pt dg astmului bronsic 1 adica o crestere a -gE si eozinofilelor $c antiaspergillus )ulturi din sputa pt fungi $nticorpi antinucleari si :. "este pt evaluarea .9E 'e $ important pt "a e usor !e tratat*

/E*".< S"$+-L-.E$ S"$"<S<L<- :<*)"-(*$L: / 5 7robele ventilatorii i gazometria 0normale ) disfuncii obstructive sau mixte :n stadiile avansate4 Scintigramele radioizotopice de ventilaie i perfuzie 0evideniaz starea patului capilar i eventualele surse de !emoptizie4

/E*".< E&$L<$.E$ )(0/L-)$"--L(. $rteriografia bronAic 0indicata :n !emoptizii grave abundente ) repetitive4 " vizualizeaz !ipervascularizaia bronic de aspect angiomatos, fistule sistemico pulmonare, permite embolizarea arterei care s:ngereaz4 - pt pac cu !emoptizii cu loc de sangerare neprecizatae f utila arteriografia bronsica si in afara de asta exista si posibilitatea embolizarii a arterei care sangereaza 5 7robe biologice de inflamaie 0VS , fibrinogen, leucocitoz, '<74, modificate :n puseele infecioase4, 6 -3? 0 V,, @ /roteinuria) 5@ ! 0pt2 amiloidoza renal secundar- amiloidoza este o complicatie frecvente in &-4 A -x2 +<> i stomatologic 0patologie asociat frecvent4 'ele bolduite sunt importante restul nu prea :(.0E )L-*-)E: /2 comun 0acutizri :n sezonul rece4, /

52 supurat ; abcedat 0recidive subintrante4, 62 uscat 0faras puta abundenta, de obicei asociata %bc, este !emoptoizant4, @2 sdr de lob mediu 0& lobului mediu,opacitatea este organizata si confundabil cu pneumonia4 D-$9*(S"-) /(@-"-& - se pune pe baza bron!oreei purulente si sputei stratificate, // pe baza unor focare bazale de romflante si uneori sibilante /5 pe modificari <x bazale dar sunt nespecifice, variabile /6 la care se adauga )" ()- bron!ografie D-$9*(S"-) D-:E.E*"-$L
Slide 76 tabel dg diferential

In TBC pulm #emopti iile sunt mult mai $re"/ente !e"at in BE DIA"NOSTIC DIFERENTIAL ETIOLO"IC 3 primitive un!e nu a/em "e "ore"ta !e"at BE 3 secundare o&stru"tiilor 2 mu"o/is"i!o a 'a"tionam pt a pre/eni aparitia unor alte BE* Q (!n&: 'ani,) (ent pr%&resi :# ini@ia( (aten@: c(inic: c! p!see de br%n0%ree > remisi!ne cr%nici/area s!p!ra@iei care p%ate de eni permanenta c%mp(ica@ii 'CPCE deces,este mai &ra : Dn BE e;tinse C bi(atera(e5

E9OLU$IA

COMPLICA$II# 65+em%pti/ii masi e 'necesita !ne%ri br%n0%sc%pie 0em%static: 8 dia&n%stic:) arteri%&rafie) t%rac%t%mie e;p(%rat%rie C terape!tic:- p%t pr%d!ce ins!ficien@: respirat%rie ac!t:,5 Deci s!nt rar masi e?mici si medii M5Br%nAit: cr%nic: %bstr!cti : prin e(tin!erea in$lam la &r /e"ine disf!nc@ii enti(at%rii ins!ficien@: respirat%rie cr%nic: CPC I5E;tensia infec@iei la !istanta sau lo"al in pleura'br%n0%pne!m%nii) pne!m%nii sa! abcese peribr%nAiectatice) p(e!re/ii p!r!(ente, .5A(te c%mp(ica@ii 'rare, ami(%id%/a mai imp%rtanta rest!( n! prea E pi%sc(er%/: E ami(%id%/: 'rena(:) 0epatic:) cardiac: > d&5 X bi%psie recta(: 8 c%(%rare c! r%A! de C%n&%, Esepticemii) rarE abcese cerebra(e metastatice) E &ref: tbc C asper&i(ar:) E %ste%artr%patie 0ipertr%fiant: pne!mic:5

TRATAMENTUL MEDICAL Sli!e 78+ta&el tratament Trat pro$ila"ti" presupune mai ales trat "ore"t al in$e"tiilor in "opilarie E/itarea e(punerii la no(e "are pot pro!u"e !eteriorarea peretelui &r La "ei "u !e$i"it !e I) a!m !e )ama)lo&uline !e . ori pe luna TRATAMENT MEDICAL MINLOACE 65 antibi%tice M5 antiinf(amat%are E F(!ticas%ne 663EMM3 mc& in0a(at ; MC/i C B!des%nideC Bec(%meta/%naE a! efect antiinf(amat%r (%ca( !ti() AINS in0a(at%r > ind%metacinXsc!rtea/a e %( p!se!(!i I5 e;pect%rante C f(!idifiante > aer%s%(i c! ACC) DNEa/a rec%mbinanta) manit%() de;tran .5 br%n0%di(atat%are 'sa(b!tam%(, G5 !midifierea aer!(!i H5 drena= p%st!ra( c! tap%ta= t%racic sa! drena= prin aspira@ie br%nAic:) P5 %;i&en > dac: PaOM [GGmm+& antibi%tic%terapia pr%fi(actica > !nii indica trat c! AB in se/%n!( rece) a(tii c%nsidera ca aceasta mas!ra ar d!ce (a cresterea re/istentei (a AB 6 M I . G !nii rec%manda /i(nic AB a(tii n!mai 63 /i(eC(!na sa! 6. /i(eC(!na 63 /i(e tratament /i(nic) a(ternand c! 63 /i(e pa!/a E;5 Zi(nic 'cipr%f(%;acin 3)GE6)G &C/i sa! eritr%micin 3)G &C/i, Aer%s%(i > t%bramicinaC &emntamicina > pt5 Pse!d%m%nas aer!&in%sa I33 m& ; M C/i) c! pa!/e de % (!na Tratament I5 5 intermitent > (a cei c! Pse!d%m%nas aer!&in%sa antibi%tic%terapia in p!se! infecti%s 6 M 6 M De e(ec@ie# Am%;ici(ina G33 m& (a 2 %re sa! am%;ici(inaCacid c(a !(anic HMG (a 2 0 De re/er a# d%;icic(ina) c(aritr%micina) a/itr%micina (a cei c! a(er&ie (a penici(ine D!rata tratament!(!i # PE63 /i(e in f!nct de starea pacient!(!i) daca este tarat d!rea/a mai m!(t si d%/e(e s!nt mai mari Antibi%tice(e (a p(!ritara@i # Q d%/e mai mari ) administrare parentera(:) pe peri%ade mai (!n&iE c0iar I3 /i(e Q as%cieri # Am%;ici(ina 8amin%&(ic%/id8CE Metr%nida/%() dac: sp!ta e fetid:5 SITUATII CLINICE SPECIALE

6 M I 6 M I . 6

PSEUDOMONAS Imp%sibi( de eradicat ? rec!rente frec ente Pierde sensibi(itatea (a cipr%f(%;acin d!pa 6EM c!re Sensibi( (a t%bramicinC &entamicin aer%s%(i M\COBACTERIUM A9IUM INTRACELULAR Epis%ade simpt%matice care n! rasp!nd (a tratament !/!a( Infi(trate pr%&resi eCpersistente) n%d!(i sa! ca itati Tratament rec%mandat# c(aritr%micinaCa/itr%micina) rifampicinaCrifab!tina) etamb!t%() strept%micina D!rata tratament!(!i# 8 6M (!ni de (a ne&ati area sp!tei ASPER"\LUS Itrac%na/%( .33 m&C/i TRATAMENT C+IRUR"ICAL

CONDITII# absen@a !nei b%(i sistemice ca!/a(e 'm!c% iscid%/a) disTine/ia ci(iar:) im!n%depresii etc, f!nc@ia p!(m%nara restant: treb!ie s: fie c%n enabi(:5 INDICA$II# 6 BE (%ca(i/ate) !ni(atera(e) neresp%nsi e C c%mp(icate s!b tratament medica( c%rect J 6M (!ni M 0em%pti/ii refractare J H33 m( netratabi(e prin emb%(i/are arteria(a se(ecti a Se practic: e;ere/e (imitate '(%bect%mii) se&mentect%mii) rar >pne!m%nect%mii,]c! AP TE+NICI 6 E;ere/e (imitate '(%bect%mii) se&mentect%mii) rar >pne!m%nect%mii, 6 Transp(ant p!(m%nar > (a cei c! fibr%/a c0istica c! risc!( recidi ei pe p(aman!( transp(antat

Risc mare de rec!renta a infectiei O###+++asta0i tot+++sporTp+s+ am sters ta&elele si am s"ris sli!e0ul un!e le )asiti K nu mer)ea trimis alt$el