Etic i deontologie

Introducere
n antichitate, societatea a dovedit necesitatea definirii unui cod de comportament propriu medicilor, pentru ncadrarea activitilor lor i pentru a da ncredere pacienilor. Cel mai cunoscut, dar i cel mai vechi, este cel al colii din Cos animat de ctre Hipocrate (460 377 .e.n.) . Celebrul jurmnt al lui Hipocrate se depunea la intrarea n coala de medicin, iar viitorul medic accepta s se supun acelor reguli. n general, medicii au transmis acest mesaj i au respectat aceste principii coninute n jurmntul lui Hipocrate de-a lungul timpului.

ncepnd cu ani 1990, etica i-a ctigat un loc din ce n ce mai important att n nvmnt, ct i n practica medical. Cu toate c dimensiunea etic a practicii medicale este recunoscut, clasic, ea nu face parte integrant din competena profesional a medicului, de unde importana de a o prezenta studenilor n medicin ca o competen de dobndit. Pentru a nelege cel mai bine noiunea de competen etic se folosete discutarea relaiilor medic pacient.

Definiie i generaliti
Etic i moral
La origine, termenii de etic i moral sunt foarte apropiai: primul vine din grecescul ethos, al doilea din latinescul mores. Ambele desemnau bunele moravuri i buna conduit. n timp, sensul lor s-a difereniat, chiar dac n practic, aceti termeni sunt adeseori confundai.

Etica

aparine lumii ideilor, marilor orientri,

ncercnd s aduc o justificare teoretic principiilor de aciune. n profesia sa, medicul trebuie s se supun unui cod etic mult mai strict comparativ cu profesionitii din alte domenii.

Morala

se nscrie n realitate i se inspir din

fapte trite i observate pentru a preciza reguli i principii de bun credin.

Deontologia
Termenul deriv din grecescul deon nsemnnd ceea ce trebuie fcut, deontologia pentru medic fiind condensat n Codul Deontologic, n mod periodic adus la zi de ctre Ordinul (Colegiul) Medicilor. Cu alte cuvinte el este adaptat evoluiei practicii medicale. Deontologia fixeaz datoriile medicilor, obligaiile lor i limitele aciunii lor. Codul servete ca baz instanelor profesionale, el fiind un instrument preios i indispensabil, dar n acelai timp, el nu poate dispensa medicul de o reflexie personal asupra problemelor de etic.

Principiul precauiei
Comisia european definete acest principiu astfel: el intervine la cazurile unde datele tiinifice sunt insuficiente, puin concluzive sau incerte. Precauia intervine cnd o evaluare tiinific preliminar arat c pot apare efecte periculoase pentru mediu sau sntate.

Acordul pacienilor fa de tratament

n 1947, primul punct al procesului de la Tribunalul Medical American privind experimentele criminale ale medicilor naziti pe deportaii din lagrele de concentrare i exterminare a judecat lipsa acestui acord: subiectul de experien trebuie informat asupra riscurilor aplicrii unui tratament, iar pe de alt parte el trebuie s fie liber, astfel nct decizia s-i aparin.

n 1988, Parlamentul francez (Frana este o ar cu preocupri foarte serioase n etic) adopt legea Huriet, conform creia orice experiment trebuie supus n prealabil unui comitet de experi, care evalueaz riscurile i beneficiile acestuia. Ulterior, trebuie obinut acordul subiectului, nsoit de o asigurare care acoper ndemnizaia pentru orice insult sau efect negativ periculos suferit i pentru eventualele care urmeaz, pe o

perioad de 10 ani.

Actualmente, sub impulsul jurisdiciei europene un acord trebuie s precead orice tratament medical, chirurgical sau de alt natur. n chirurgie, n special, acordul scris este acum pretins pacientului (care poate sau nu s fie de acord !). n caz de urgen, acordul poate fi obinut a posteriori, iar n caz de urgen absolut, medicul face ceea ce-i dicteaz contiina sa. n cazul n care nu-i poate da acordul (n sensul valabilitii) acesta poate fi dat de reprezentantul su legal: printe, so/soie, tutore etc.
n special n situaiile cu risc, dar i n interveniile de chirurgie estetic, importana acordului este covritoare, pentru a evita litigiile ulterioare !

Actul medical i interaciunile sale

Actul medical este locul de convergen a 3 factori: bolnavul, medicul i societatea. D.von Engelhardt de Lbeck a schematizat astfel principalele relaii i interaciuni:

Medicina ca tiin i practic

Bolnav/Boal

Medic/Medicin

Bolnav

Medic

Societate Economie Politic Drept

Societate/Stat

Filozofie Art Cultur

Teologie

Angajamentul bolnavului este dublu:

fa de medic, ceea ce nseamn n final

acceptarea msurilor terapeutice (compliana); fa de boala sa, care trebuie asistat ct mai rapid i ct mai bine (coping-ul). Angajamentul medicului spre bolnav este n mod tradiional cel al jurmntului lui Hipocrate, dar care , astzi, este mult mai complex.

 n jurul bolnavului i medicului se gsesc societatea, familia i colectivitatea, care joac un rol de susinere i de solidaritate. n spatele fiecrei medic, exist structuri medicale care condiioneaz n mod riguros msurile diagnostice i terapeutice aplicate. Medicul depinde de starea i stadiul de dezvoltare a tiinelor medicale.

La stnga figureaz economia (costul bolii,respectiv a asistenei), politica sntii (conceptul politic de sntate ntr-o ar!) i dreptul (legile i jurisprudena). La dreapta sunt trecute filozofia (cu rol n etica teoretic), artele (care prezint medicul, bolnavul i boala n ipostaze diferite i rolul lor terapeutic, de exemplu muzica, dansul etc.) i teologia, care ocup un loc aparte, relaia medic preot pacient fiind una cu totul special.

Toate relaiile indicate comport aspecte etice de care trebuie s se in seama !

Relaia bolnav medic, prin prisma eticii

Despre competena etic s-a discutat pornind de la realitatea clinic a medicinei, adic de la experien. Aceast experien medical are n centrul ei relaia

pacient medic, relaie extrem de complex, dar pe care

o analizm prin perspectiva social, juridic i psihologic.

n perspectiva social, relaia bolnav/medic este influenat de valorile societi n general i/sau de unitile sanitare pe care le ofer societatea. Mai muli factori sociali influeneaz actualmente relaia pacient/medic:
reforma sistemului de sntate; modificrile structurale ale dinamicii asistenei;

nceperea unui culturi a drepturilor individuale, respectiv

trecerea la un model de asisten n care autonomia pacientului este recunoscut (?).

Existena unui buget auster pentru sntate, disfuncionalitile Casei Naionale de Asigurri de Sntate, creterea omajului i numrul mare al defavorizailor sociali sunt elemente care ntunec relaia pacient/medic i care se cer remediate ntr-o ar unde exist respectul societii pentru pacient, dar i pentru medic, respectiv medicin.

Perspectiva juridic are, de asemenea, repercursiuni importante asupra relaiei pacient/medic n practica medical. Creterea grandioas a principiului autonomiei n unele ri avansate a favorizat conceptul axat pe respectul pacientului. Aceasta i-a determinat ns pe juriti s defineasc relaia pacient/medic ca o form particular de contract.
Noiunea care este pus n fa n acest fel este acordul explicat anterior. Juridic, medicul este un expert n domeniul medicinei, ntr-o anumit specialitate. Ceteanul nu este perceput din punctul acesta de vedere ca un pacient, ci ca un pltitor (C.A.S.), ca un individ care decide i profit.

Cu acest punct de vedere profesia medical nu este de acord, pentru c umbrete etica n medicin i rcete relaia pacient/medic, crescnd numrul nemulumirilor cu caracter subiectiv. Acestui punct de vedere i se opune Codul Deontologic, conform cruia lucreaz Colegiul Medicilor i unde se subliniaz caracterul relaiilor pacient/medic, autonomia practicii, relaia de ncredere, caracterul confidenial al informaiilor furnizate i prejudiciul posibil pe care-l poate suferi un pacient. Iat, cum pornind de la cadrul contractual propriu dreptului, normele deontologice n medicin atribuie obligaii particulare medicilor n respectarea relaiei pacient medic.

Perspectiva psihologic este un alt punct de vedere care poate defini relaia pacient/medic. Acest model ocup azi un loc deosebit (chiar preponderent), n programele de formare din primul ciclu i din rezideniat (ciclul trei), ndeosebi n SUA, dar i n rile vesteuropene. n cadrul teoriei psihoanalitice sunt abordate tradiional temele de trasfer i contra-transfer, la care se adaug modelele contemporane bazate pe teoriile psihologice interacionale, de mare interes. Abilitile comunicaionale ale medicului, capacitatea sa de druire, calitatea relaiei de ajutor pe care-l ofer pacientului sunt puncte de ancoraj a relaiei pacient medic ntr-o perspectiv psihologic modern.

Competena etic
n centrul activtii medicale practice st problema deciziei, fiind considerat punctul central al procesului etic.

Competena profesional nu nseamn doar a ti

pune un diagnostic, a face un prognostic sau a stabili un plan de tratament. Aceasta nsemneaz de asemenea a lua o decizie cu un pacient vulnerabil, a considera autonomia profesional a medicului i caracteristicile propii ale relaiei care unete medicul cu pacientul su.

Mai multe dimensiuni intr n joc: trebuie nti i nti a fi n msur de a comunica, de a te deschide altuia, de a dialoga, pentru a schimba nu numai informaii, ci de asemenea puncte de vedere, la sfrit ajungnd la o alian.
A dialoga rmne pivotul central al competenei profesionale i etice a medicului. n literatur, mai muli autori las s se neleag c este vorba doar de competena de comunicare (comunication skills). A dialoga n sensul amintit este mult mai mult, este o modalitate de a fi a altuia.

propune n al doilea rnd capacitatea de a delibera, de a nelege sensul diferitelor norme juridice, medicale i instituionale n cauz i de a le evalua. Aceast evaluare, care se efectueaz ntr-un dialog constant cu pacientul, pretinde de a ti s fie ierarhizate diferitele norme.

Competena etic

n sfrit, competena etic a medicului presupune capacitatea medicului de a analiza n mod critic deciziile sale n lumina unui numr de elemente externe, att culturale, ct i sociale. Un exemplu bun, ar fi cel al noului rol pe care medicul i-l asum ca gardian al sistemului, obligndu-l s in seama de interesele guvernului, casei de asigurri, etc., scopul final fiind binele pacientului.

n concluzie, a vorbi despre competen etic nseamn a vorbi despre capacitatea de a dialoga, de a delibera i a face analiza critic a practicilor sociale i a propriei sale practici. n acest sens, competena etic nu este o simpl aplicare a ceea ce ai nvat sau un ansamblu de abiliti ceea ce s-ar putea reduce la o calitate tehnic.
Competena etic vine din tine anterior absolvirii facultii, crete o dat cu experiena, n relaia cu bolnavul i recurge la reflectare critic.

M. Pierson demonstraz sintetic (vezi tabelul care urmeaz) c fiecare din evenimentele tiinifice (n sensul larg al termenului), a antrenat dup cel de al doilea Rzboi Mondial schimbri importante n via, n aprecierea sntaii fizice i psihice, de ordin social, economic, etc. n acelai timp, aceste elemente au determinat punerea unor ntrebri noi de filozofie i moral, fenomenul desemnnd o nou expresie a eticii. Acest obiectiv nu a fost atins, din pcate, n numeroase regiuni ale lumii. Este posibilitatea i sarcina noilor generaii de peste tot de a-i nsui elementele eticii moderne i contemporane, care pot fi mereu mbuntite.

Profesorul Jean Bernard, unul din pionierii eticii n medicin a spus: Fr s tie, fr tiin, medicul nu poate fi util; dar fr dragostea pacientului su, el nu i-a ndeplinit n totalitate rolul suAceasta se poate traduce prin trei mari principii nscrise n Codul de Deontologie Medical: respectul demnitii respectul libertii respectul absolut al sacretului medical. persoanelor; bonavului;

n relaia cu pacientul, medicul trebuie s-i cunoasc posibilitile, respectiv limitele profesionale. Trebuie s tim c toi suntem condiionai de ereditate, mediul socio-cultural din care provenim, de educaia primit, de ideologia i religia n care am fost crescui, motiv pentru care trebuie s ne exersm cu mult sim critic, pentru a ti s sesizm divergenele de opinie sau de comportament i a ajunge ct mai aproape de sufletul i personalitatea bolnavului i a avea cu acesta relaii ct mai bune, respectndu-ne i respectndu-l.

Aa cum s-a artat anterior, relaia medic bolnav suscit i azi un interes major din partea medicilor, a eticienilor, filozofilor, juritilor, dar i din partea celor care sunt asistai.
Acesta este motivul care pune n discuie cele dou modele opuse ale relaiei medic bolnav: paternalist i autonomist.

amintete o relaie asemntoare cu cea care se stabilete ntre prini i copii. n acest model, principiul de a face bine legitimeaz o protecie a pacientelui, slbit de boal, de suferin, i frecvent de ignoran.

Modelul paternalist

Medicul profesionist i care asist cu

responsabilitate n sensul propriu al cuvntului rspunde de cel care este slab, cu un devotament i grij, de parc ar vrea s-l nlocuiasc pe bolnav cu propria persoan, att de mult dorete nsntoirea acestuia.

Valoarea fundamental n relaia de a face bine n

sens paternalist este cea a responsabilitii totale, fr ca medicul s atepte reciprocitatea, aceast absen a reciprocitii accentund asimetria fundamental a relaiei medic bolnav. Modelul paternalist se aseamn cu etica teologic. Modelul paternalist a putut fi acceptat n trecut, la pacienii care prezentau afeciuni acute grave, care-i puneau n situaia de mare depende, n timp ce eficacitatea terapeutic era modest, incert sau chiar nul.

 Azi, modelul paternalist nu mai este acceptat, cu unele excepii, dei partea de druire total trebuie reinut ! Acest model poate fi considerat n zilele noastre ca fiind caduc deoarece:
Bolnavul nu mai este acel individ pasiv, care se descarc

n totalitate pe medic ca responsabilitate a deciziei, el fiind mai bine informat, de tot ceea ce nseamn sntate i boal; el i cere medicului de a-l ine la curent referitor la rezultatele investigaiilor i de a participa la toate deciziile att cu referire la diagnostic, ct mai ales la tratament. Aceast cerere este cu att mai justificat cu ct se cunoate faptul c unele explorri medicale i unele tratamente nu sunt lipsite de risc.

 Pentru tratamentul unei boli se pot oferi azi mai multe

ci terapeutice; alegerea uneia (sau unora) din aceste ci se face innd seama de ctre medic, pe lng criteriile biomedicale avansate, i de doria, respectiv accepiunea bolnavului, ntr-o societate deschis celui mai larg pluralism de opinii. Excepie fac urgenele majore, situaii n care medicul asist bolnavul fr consinmntul explicit al acestuia, bolnavul fiind ntr-o stare de detres sau cnd timpul de a-l salva este att de scurt, nct nu se pot da explicaii. Exist nc o serie de situaii n care nu bonavul i d acordul (pentru c nu este capabil), ci rudele apropiate sau tutorele.

Modelul autonomist. Aceasta nseamn a face bine altuia, aa cum te-ai angajat ca medic, n acord cu bolnavul nsui la luarea deciziilor diagnostice, dar mai ales terapeutice.
Modelul autonomist face apel la o moral i la o deontologie n numele crora libertatea i dreptul la autodeterminare a pacientului trebuie s fie respectate. Pentru realizarea acestui model, medicul trebuie s simt n interiorul su etica n medicin i s cunoasc principiul moral conform cruia n primul rnd n relaia cu pacientul, medicul trebuie s-i respecte libertatea i demnitatea. Principiul respectrii autonomiei pacientului devine i principiul de baz al deontologiei medicale.

Conform acestui cod oricare adult competent are dreptul de a da sau de a refuza acordul (consimmntul) privind o metod de diagnostic sau de terapie. El are dreptul la informaia necesar pentru a lua decizii. El poate nelege motivaia unor examene medicale sau a tratamentului, efectele rezultatelor lor i consecinele refuzului, n special a tratamentului. Medicul, deci, trebuie s dea persoanei pe care o examineaz, pe care o asist sau pe care o sftuiete, o informaie loial, clar i ct mai apropiat de starea sa, investigaiile i tratamentele pe care le propune. Si aceasta n toate cazurile! Informaia dat pacientului trebuie s fie simpl, accesibil, inteligibil i, repetm, loial!

Pentru a reui, modelul autonomist, cel mai practicat azi, nu trebuie s accepte de la bun nceput o relaie fals medic pacient. Relaia fals apare mai ales cnd medicul se intereseaz mai mult de boal dect de bolnav (!). Modelul autonomist are o serie de capcane care pot duce la nereuite i la conflicte judiciare. Astfel, s-a spus c acest principiu ar conduce la o demisie a medicului. Acest risc, ns, nu exit dect n faa unei revendicri excesive a autonomiei bolnavului, care nu trebuie niciodat s uite c medicul este, ca i el, o fiin liber i responsabil ! (Pacientul, se ntelege, trebuie s aib suficient bun sim, cultur i educaie !!).

Medicii trebuie s tie, pe de alt parte, c sub pretextul de a respecta principul autonomist, ei nu trebuie s cad ntr-o indiferen culpabil(!). Transfomarea progresiv a releiei terapeutice n prestaie de serviciu comport riscul unor fapte de Medicin Legal i judiciar deoarece relaia contractual ntre serviciul de sntate i consumatori de asisten medical nlocuiete exact relaia de ncredere, indispensabil deciziei celor doi parteneri. Aceast siuaie risc s se nsoeasc de o deresponsabilizare a medicilor care simt c trebuie s se supun doar obligaiilor formale ale legii. De aceea, revendicarea autonomist excesiv trebuie combtut. Relaia medic bonav este o tiin i o art care i mbin cu adevrat principiile de etic moral deontologie n medicin.