AVIZAT

Manager economic

APROBAT
ORDONATOR TERIAR DE CREDITE

CERERE / DECONT
pentru plata contravalorii medicamentelor
pentru judectori/asisteni judiciari i
personalul auxiliar de specialitate

A.

Se completeaz de solicitant.

Doamnei Preedinte a Tribunalului Galai

Subsemnatul _______________________________ avnd calitatea de judector/asistent judiciar/personal auxiliar
de specialitate, fiind n drept s beneficiez de decontarea costului medicamentelor potrivit art.25 din Legea nr.45/2007 i
art.67 din Legea nr.567/2004, v rog s dispunei plata sumei de____________________lei, reprezentnd contravaloarea
medicamentelor recomandate de medic.
Prezint alturat urmtoarele documente justificative :
A.1 Medicamente
Document ..lei
Document ..lei
Document ..lei
Document ..lei
Document ..lei
Document ..lei
Total cheltuieli cu medicamentele :________________________
Data

B.

Semntura

Se completeaz dup primirea avizului de la Direcia Medical din cadrul Ministerului Justiiei de ctre
persoana responsabil din cadrul departamentului economico - financiar si administrativ al Tribunalului
Galai.

Din totalul sumei solicitate, respectiv___________________ lei, se poate deconta suma de

__________________
lei,
reprezentnd
contravaloarea
contribuiei
personale
pentru
medicamentele
compensate/necompensate conform anexei Calculul decont medicamente, conform adresei nr
din.
Data

C.

Semntura

Se completeaz la Serviciul Financiar Contabilitate.

Numele i prenumele solicitantului ______________________________________________

Categoria de personal
Suma la care are dreptul
Data

______________________________________________
____________________________________________________
ntocmit.