Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Medicina Legal

Expertiza medico-legal a deficienelor profesionale medicale

Andrei Pdure ef catedr, d..m., confereniar universitar

Coninut:

Introducere; Frecvena i dinamica expertizelor referitoare la calitatea asistenei medicale; Structura expertizelor dup specialiti medicale; Frecvena i tipul deficienelor n activitatea chirurgical.

Pentru a evita greelile trebuie s le cunoti!

Introducere

Studierea calitii asistenei medicale, a principiilor de evaluare clinic, medico-legal i juridic a acesteia, a cauzelor apariiei eecurilor n activitatea medical, a responsabilitii personalului medical pentru neajunsurile admise n activitatea profesional sunt la momentul actual unele dintre cele mai actuale i insuficient cercetate probleme medicale, medico-legale i socio-juridice. Evaluarea calitii asistenei medicale este o procedur managerial de estimare a acceptabilitii ei sociale, rezultatul creia are un efect stimulator asupra actorilor implicai n acordarea ajutorului medical.

Introducere

Raportul Institutului de Medicin (IOM) al Academiei Naionale de tiine din SUA (1999) To Err Is Human (trad.: A grei este omenete) ...greelile practice, inclusiv cele grave nu trebuiesc privite ca un fenomen ruinos, ci ca o situaie inevitabil... (N.I.Pirogov) Un medic ce nu comite greeli este un specialist care nu a acionat n viaa sa profesional, ntruct el desfoar de fapt o activitate periculoas, predispus n sine la risc i erori i, prin urmare, are capacitatea de a produce daune pacientului. Ct de bine nu ar fi organizat activitatea medical, este de nenchipuit un medic care n procesul acordrii ajutorului medical ar putea absolut corect s identifice orice maladie i la fel de corect s o trateze

Introducere

Astfel, att pe vremuri, ct i la momentul actual comunitatea medical este ndemnat a nu ascunde greeala, dar a o supune unei analize clinice critice n scopul nvrii din aceasta. ns, pentru ca profesionitii s nceap denunarea greelilor proprii este necesar o radical schimbare cultural, o trecere de la cultura vinoviei la cea a comunicrii i nvrii din erorile comise.

EROAREA
EROAREA DE FAPT (ine de natura actului medical) Este neimputabil nu a putut fi prevzut se produce n contextul unei activiti perfect normale EROAREA DE NORM (ine de lacune de atitudine profesional); se omologheaz cu greeala poate fi : comisiv (faci ceva ce nu trebuie) omisiv (nu faci ceea ce trebuie)

Eroarea medical

posibilitatea admis i recunoscut ca generatoare de interpretri greite; eroarea se poate datora insuficienei elementelor tiinifice n stabilirea unui diagnostic, al unei evoluii cu totul particulare i de aa natur, nct diagnosticul nu era posibil n condiiile date; eroarea poate fi comis chiar i n condiiile unei activiti corecte; situaia n care medicului nu i se poate reproa conduita aleas, ntruct orice alt cadru medical ar fi reacionat identic in condiii similare.

Greeala medical

o nclcare a ndatoririlor profesionale care se stabilete prin comparaie cu modul de aciune al unui alt medic, plasat n aceleai condiii de lucru; o culp profesional, se realizeaz prin omisiuni de examinare, intervenii inadecvate etc.

EROARE VS. GREEAL

Eroarea de domeniul cunoaterii deseori inevitabil, deoarece ine de natura lucrurilor de regul imprevizibil n condiii de comportament medical competent i prudent poate fi comis de orice persoan plasat n aceleai condiii de lucru Progresul tehnic poate crete riscul erorilor, fcndu-le i mai vizibile Greeala de domeniul corectitudinii medicale evitabil, deoarece ine de conduita medicului de regul previzibil cnd lipsete comportamentul medical competent i prudent comis numai de cei care n aceleai condiii de lucru nu respect regulile de comportament profesional Indiferent de progresul tehnic: n informare insuficient n nclcarea consimmntului n nesupravegherea pacientului n greeala de diagnostic n tehnica medical etc.

Iatrogenie
Boli iatrogene - maladiile, procesele i strile

patologice datorate activitii profesionale ale medicului

psihice somatice: (iatropatii)
traumatice
toxice septice organizatorice

Incidena expertizelor referitoare la calitatea asistenei medicale

n perioada anilor 1962-2008 au fost efectuate 1357 de expertize n care a fost analizat nivelul serviciilor medicale, acestea avnd o oscilaie anual ntre 7 i 118 cazuri. n raportul numrului total de expertize n comisie pe cazuri complicate (7749) executate n perioada dat de timp, cele referitoare la calitatea asistenei medicale au reprezentat n mediu 17,51+1,0%, atingnd cifra maxim de 64,15+8,2%.

Problemele soluionate de expertiza medico-legal

caracterul procesului patologic de care suferea pacientul; corectitudinea, plenitudinea i oportunitatea stabilirii diagnosticului clinic; n cazul divergenelor de diagnostic clinic i caracterul procesului identificat de comisia de experi cauzele i condiiile determinante; corectitudinea, plenitudinea i oportunitatea aciunilor curative; gradul de respectare a protocoalelor clinice naionale sau altor standarde de diagnostic i tratament cu indicarea deficienelor constatate n acordarea ajutorului medical i devierilor de la cerinele standardelor; consecinele deficienelor medicale; n cazul decesului pacientului cauza morii; legtura de cauzalitate dintre eventualele deficiene i consecinele survenite; obligativitatea prognozrii de ctre medic a consecinelor aciunilor (inaciunilor) sale n virtutea pregtirii sale profesionale; posibilitatea prevenirii consecinelor aprute, iar n cazul decesului pacientului posibilitatea salvrii vieii acestuia.

Dinamica expertizelor referitoare la asistena medical n R.M. ntre anii 1962-2008 (abs.)
60 50 40 30 20 10 0 1962- 1965- 1969- 1973- 1977- 1981- 1985- 1989- 1993- 1997- 2001- 20051964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008

Introducere
Cauzele preocuprii pacienilor fa de calitatea asistenei

medicale: reformele ce au loc n sistemul sntii; apariia reglementrii juridice a relaiilor dintre medic i pacient; reformarea continu a cadrului legislativ; apariia i dezvoltarea medicinii prin asigurare; cultura juridic n cretere a pacienilor; informatizarea semnificativ a societii; activitatea mass-media; pierderea ncrederii n furnizorii de servicii medicale; sporirea cerinelor fa de calitatea asistenei medicale; ateptrile excesive ale unui rezultat pe care medicul nu este capabil s-l garanteze; disproporia vdit dintre tempourile rapide de dezvoltare a tehnologiilor contemporane i nzestrarea slab a instituiilor medico-sanitare cu aparataj modern .a.

Structura expertizelor pe cauze medicale pe profiluri

41,49%

51,29% 5,23% 1,99%

profil terapeutic personal mediu

profil chirurgical alte specialti

Frecvena i structura expertizelor n funcie de specialitile medicale (anii 1962 2008)

Profil chirurgical specialitate Chirurgie general Obstetric/Ginecologie abs. 343 274 % 25,28 20,19 Pediatrie Terapie Profil terapeutic specialitate abs. 274 129 % 20,19 9,51

Neurochirurgie
Anestezie ORL Urologie Traumatologie Oncologie Oftalmologie Total profil chirurgical Alte

20
19 11 7 6 6 5 696 71

1,47
1,40 0,81 0,52 0,44 0,44 0,37 51,29+1,89 5,23

CEMV
Neurologie Infecioase Medicina urgen Ftiziopneumologie Toxicologie Medicina de familie Radiologie Cardiologie

60
37 26 13 6 4 7 3 2

4,42
2,73 1,92 0,96 0,44 0,29 0,52 0,22 0,15

Personal mediu
Total expertize

27
1357

1,99
100

Total profil terapeutic

t = 3,49

563

41,49+2,08
p<0,001

Dinamica expertizelor dup cele mai frecvente specialiti pe decade (1962-2008)

Aspecte ale responsabilitii juridice a personalului medical

ntre anii 1998 2008 expertizele cu privire la calitatea asistenei medicale au fost dispuse mai frecvent pe cazuri penale (68,14%). Mai rar (26,11%) au fost solicitate examinri medico-legale n comisie pe materiale de control. Urmrirea penal i controalele au fost iniiate preponderent n temeiul art.213 al Codului Penal, care vizeaz nclcarea din neglijen a regulilor i metodelor de acordare a asistenei medicale. Mult mai rar, personalul medical a fost nvinuit i de alte infraciuni profesionale prevzute de ctre legislaia penal, precum provocarea ilegal a avortului (art.159 CP), efectuarea ilegal a sterilizrii chirurgicale (art.160 CP), neacordarea de ajutor unui bolnav (art.162 CP) .a. Foarte rar (5,75%) pacienii sau rudele acestora au solicitat despgubiri pentru prejudiciul material i moral cauzat prin aciunile personalului medical, expertizele fiind dispuse de ctre instanele de judecat pe cauze civile.

Structura expertizelor dup nivelul staionarelor n 1998-2008 (%)

48,76% 24,88%

20,40% 5,96%

raionale republicane

municipale combinat

Structura calitii asistenei medicale de profil chirurgical n anii 1998-2008 (%)

59,73%

38,50%

1,77%

asisten defectuoas

asisten calitativ

nestabilit

Structura existenei deficienelor n funcie de nivelul instituiilor medico-sanitare (1998-2008)

Deficiene nr. Tipul instituiei medico-sanitare Staionar republican Staionar municipal Staionar raional Combinat Prezente Absente Nestabilit Total

abs.
1. 2. 3. 4. 3 18 54 4

%
7,32 36,00 55,10 33,33

abs.
38 31 41 8

%
92,68 62,00 41,84 66,67

abs.
1 3 -

%
2,00 3,06 -

abs.
41 50 98 12

%
100 100 100 100

5.

Ambulator/Particular
Total

8
87

32,00
38,50

17
135

68,00
59,73

25

100
100

1,77 226

Frecvena i tipul deficienelor constatate n asistena chirurgical (1998-2008)

nr. Deficiene Incidena abs. P+ES% t p

1.
2. 3. 4.

Organizatorice
Diagnostice Tactice Curative

11
48 49 60

12,64+10,02
55,17+7,18 56,32+7,09 68,97+5,97

1,3
7,7 7,9 11,5

p>0,05
p<0,001 p<0,001 p<0,001

5.
6.

Tehnice
Documentare

17
29

19,54+9,62
33,33+8,75

2,0
3,8

p<0,001
p<0,001

Cauzele deficienelor de diagnosticare i frecvena lor (1998-2008)

Incidena nr. 1. 2. 3. 4. Cauze subiective De apreciere a datelor subiective (anamnez, acuze) De examinare clinic De apreciere a datelor paraclinice Subestimarea gravitii patologiei abs. 12 23 25 12 P+ES% 25,00+12,50 47,92+10,42 52,08+9,99 25,00+12,50 t 2,0 4,6 5,2 2,0 p p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001

Cauze obiective
1. 2. 3. Evoluie atipic a bolii / stare grav a pacientului Manifestare scund a maladiei / timp insuficient Stri mascante ale tabloului clinic 13 16 15 27,08+12,33 33,33+11,79 31,25+11,97 2,2 2,8 2,6 p<0,001 p<0,001 p<0,001

Structura diagnosticului clinic (1998-2008)

Caracterul diagnosticului Corect, complet, oportun abs. 39 % 44,83 Corect, complet, inoportun abs. 19 % 21,84 Corect, incomplet, oportun abs. 18 % 20,69 Corect, incomplet, inoportun abs. 3 % 3,45 Incorect Total

abs. 8

% 9,10

abs. 87

% 100

Frecvena deficienelor tactice (1998-2008)

Frecvena
nr. Deficienele tactice abs. 1. 2. 3. De spitalizare De consultare De intervenie chirurgical 13 14 25 P+ES% 26,53+12,24 28,57+12,07 51,02+10,00 2,2 2,4 5,1 p<0,001 p<0,001 p<0,001 t p

4.

Alte

19

38,78+11,18

3,5

p<0,001

Structura deficienelor curative (1998-2008)

15,00%

63,33%

21,67%

operatorii

conservatoare

mixte

Caracteristicile tratamentului (1998-2008)

Caracterul tratamentului

Inadecvat
Adecvat, complet, oportun abs. % Adecvat, complet, inoportun abs. % Adecvat, incomplet, oportun abs. % Adecvat, incomplet, inoportun abs. % abs. % Total

abs.

37

42,53

11

12,64

26

29,89

2,30

11

12,64

87

100

Structura deficienelor tehnice (1998-2008)

31,25% 50,00% 6,25% 12,50%

lezare viscere corpuri strine lsate

msuri insuficiente nclcare cerine

Complicaiile asistenei medicale (1998-2008)

53,10%
consecine absente agravare stare

17,26%

pierdere organ leziune ireparabil deces pacient deces prunc

1,76% 8,85% 1,33% 8,41% 9,29%

multiple

Caracteristica legturii de cauzalitate (1998-2008)

31,03% 22,99%

absent direct 11,49% indirect neindicat 19,54% 14,94% nestabilit

Semnificaiile fiei medicale a bolnavului de staionar

Clinic; Epidemiologic; Instructiv-educativ; Medico-legal; Administrativ; tiinific.

Frecvena neajunsurilor nesemnificative din fiele de staionar

Nr. Neajunsuri abs. 1. Incidena P+ES% 30,52+3,98

Completarea necorespunztoare compartimentului diagnostic

134

2.

Omiterea complicaiilor i a maladiilor concomitente n diagnosticul definitiv

114

25,97+4,11

Frecvena neajunsurilor semnificative pe compartimentele fiei

Nr. I. 1. 2. 3. 4. 5. nscrieri indescifrabile Corecii Descrieri/simptoame concluzii/sindroame nlocuite prin Neajunsuri abs. Generale 163 143 118 85 36 37,13+3,78 32,57+3,92 26,88+4,08 19,36+4,29 8,20+4,57 Incidena P+ES%

nlocuirea descrierilor prin expresia n norm Informaii contradictorii

Frecvena neajunsurilor semnificative pe compartimentele fiei

Nr. II. Neajunsuri Incidena

abs.
(acuze,

P+ES%

Examenul pacientului la internare Neglijarea anamneze) datelor subiective

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

71
45 48 331 61 120 146 132

16,17+4,37
10,25+4,52 10,93+4,50 75,40+2,37 13,90+4,43 27,33+4,07 33,26+3,90 30,07+3,99

Stare general neargumentat Descriere somatic insuficient Status localis descris insuficient / lips Neindicarea tuturor leziunilor Lipsa planului de investigaii i tratament Acordul pacientului lipsete / nesemnat Consultaii deficiente

Frecvena neajunsurilor semnificative pe compartimentele fiei

Incidena Nr. III. 1. Neajunsuri abs. P+ES%

Intervenii chirurgicale (309 cazuri) Lipsa epicrizei preoperatorii 37 11,97+5,34

2. 3.
4. 5. 6.

Neajunsuri ale managementului anestezic Proba de sensibilitate la Novocain neefectuat

Anestezicul neindicat folosit pentru anestezie local

58 103
34 64 109

18,77+5,13 33,33+4,64
11,0+5,37 20,71+5,07 35,28+4,58

Protocolul interveniei chirurgicale incomplet / lips Lipsa diagnosticului postoperatoriu

Diagnosticul la internare Plag nepenetrant n cavitatea peritoneal. Revizia plgii: ...plaga se termin n muchiul rect abdominal.... Laparoscopie: ...snge proaspt n cavitatea abdominal, n proiecia plgii externe, pe suprafaa intern a peretelui abdominal se determin o plag.... Intraoperator: ...snge proaspt n cavitatea peritoneal, leziune a omentului... Diagnosticul postoperatoriu. Plag penetrant n cavitatea abdominal cu lezarea omentului, hemoperitoneum.

Frecvena neajunsurilor semnificative pe compartimentele fiei

Incidena

Nr.
IV.

Neajunsuri
Evoluia n dinamic Zilnice prescurtate (somatic) Deficiene n reflectarea evoluiei procesului (lipsa evoluiei neurologice, supraveghere rar, absena datei (orei) vizitei sau consultaiei, completare defectuoas a foii de temperatur)

abs.

P+ES%

209

47,61+3,45

48

18,00+4,32

Cauzele argumentrii insuficiente n fiele cu diagnostic neargumentat

Nr. Cauza Incidena n fiele cu diagnostic neargumentat abs. P+ES% t p

1.
2. 3. 4. 5. 6.

Descriere insuficient a leziunilor corporale

Zilnice prescurtate Scris indescifrabil Consultaii fr starea obiectiv a pacientului Lipsa monitorizrii neurologice strii

63
34 29 26 23 15

87,50+4,17
47,22+8,56 40,28+9,11 36,11+9,42 31,94+9,72 20,83+10,49

21,0 p<0,001
5,5 4,4 3,8 3,3 2,0 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001

Descrieri nlocuite prin concluzii