Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate/unitatea sanitar cu paturi (spitalul) __________________________________________ Nr.

contract _______________________ ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate __________________

RECOMANDARE
pentru ngrijiri medicale la domiciliu 1. Numele i prenumele asiguratului ____________________________________ 2. Domiciliul _________________________________________________________ 3. Codul numeric personal al asiguratului ________________________________ 4. Diagnosticul medical .. _________________________________________________________________________________________________________________ 5. Statusul de performan ECOG______________________________________________________________________________________ Gradul de dependenta: TOTAL / PARTIAL 6. Servicii de ngrijiri medicale recomandate: Nr Crt. Serviciu de ngrijire medical la domiciliu Msurarea parametrilor fiziologici: temperatur + respiraie 1 Msurarea parametrilor fiziologici: puls + TA 2 Msurarea parametrilor fiziologici: diurez + scaun 3 Administrarea medicamentelor intramuscular, subcutanat, intradermic, oral, pe 4 mucoase 5 Administrarea medicamentelor intravenos sub supravegherea medicului Sondaj vezical la femei i administrarea medicamentelor intravezical pe sond 6 vezical Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoas sub supravegherea 7 medicului Recoltarea produselor biologice 8 Alimentarea artificial pe gastrostom/sond gastric i educarea 9 asiguratului/aparintorilor Alimentarea pasiv, inclusiv administrarea medicamentelor per os, pentru bolnavii 10 cu tulburri de deglutiie Clism cu scop evacuator 11 Spltur vaginal n cazuri de deficit motor 12 Manevre terapeutice pentru evitarea complicaiilor vasculare ale membrelor 13 inferioare/escarelor de decubit: mobilizare, masaj, aplicaii medicamentoase, utilizarea colacilor de cauciuc i a rulourilor Manevre terapeutice pentru evitarea complicaiilor pulmonare: schimbarea poziiei, 14 tapotaj, fizioterapie respiratorie ngrijirea plgilor simple/suprimarea firelor 15 ngrijirea plgilor suprainfectate 16 ngrijirea escarelor multiple 17 ngrijirea stomelor 18 ngrijirea fistulelor 19 ngrijirea tubului de dren 20 ngrijirea canulei traheale i instruirea asiguratului 21 Monitorizarea dializei peritoneale 22 Aplicarea de plosc, bazinet, condom urinar 23 Aplicarea de mijloc ajuttor pentru absorbia urinei 24 Nr. manevre/zi Perioada-zile

7. Durata pentru care asiguratul poate beneficia de ngrijiri medicale la domiciliu _________________ (max 90 zile) 8. Codul medicului ....................... tampila seciei din care se externeaz tampila furnizorului de servicii medicale din ambulatoriul de asiguratul i semntura efului de secie specialitate/asistenta medicala primara

Data _________________ Semntura i parafa medicului care a avut n ngrijire asiguratul internat

Data _______________ Semntura i parafa medicului din ambulatoriul de specialitate/medicului de familie