USMF N.

Testemianu Catedra obstetricginecologie

INFECIILE PUERPERALE

confereniar Ion Bologan

2006

Planul
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Actualitatea. Etiologia i patogeneza infeciilor puerperale. Clasificarea infeciilor puerperale. Ulcerul puerperal: clinica, diagnosticul i tratamentul. Endometrita puerperal: clinica, diagnosticul i tratamentul, profilaxia. Infeciile puerperale localizate n bazinul mic (parametrita, anexita, pelvioperitonita). Peritonitele dup operaie cezarian. Sepsisul puerperal. ocul septic.

Actualitatea
nsemntatea excepional medico-social a maladiilor purulent-septice postnatale se explic nu numai prin frecvena nalt i graviditatea lor, dar i prin faptul c de obicei, sufer femei tinere, ceia ce n mare msur se reflect asupra scderii activitii lor sociale i de munc.

Frecvena

Pn n prezent , conform datelor diferitor autori, frecvena maladiilor septico-purulente postnatale constituie 0,2% pn la 20-30% (dup nateri spontane 0,2-10%, dup operaii cezariene crete pn la 25-30%).

Etiologia infeciilor puerperale

n anii 1940-1950 au predominat pn la 80% streptococii n anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii n prezent locul nti l deine flora gram-negativ facultativ patogen (E.coli, Proteus vulgaris, Clebsiella, .a.) infecia anaerob (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii). mai frecvent n asociaii de microorganisme aerobe i anaerobe n care predomin anaerobii infeciile nozocomiale streptococii grupei B

Clasificarea infeciilor puerperale:

(dup Bartels-Sazonov) Etapa I - infecia se limiteza n regiunea plgii, (porii de ntrare) Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.) Endomiometrita puerperal

Etapa II - infecia depete plaga rmnnd localizat n limitele bazinului mic Parametrita, Tromboflebita pelvian, Anexita, Pelvioperitonita.

Clasificarea infeciilor puerperale:

(dup Bartels-Sazonov)
CONTINUARE

Etapa III - infecia depete limitele bazinului mic, apropiat clinic de formele generalizate: Peritonita puerperal difuz, Tromboflebita progresiv, ocul septic.

Etapa IV - infecia generalizat: Sepsisul: - septicemia, - septicopiemia.

Ulcerul puerperal

Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu.
Tabloul clinic local, rar este afectat starea general. Tratamentul local.

Endometrita
Forma ce-a mai frecvent ntlnit 18-20%. Formele endometritei: - clasic, - abortiv, - latent (subacut), - dup operaie cezarian.

Tabloul clinic al endomiometritei

Semne generale a infeciei: - febr - tahicardie - leucocitoz - cefalee Semne locale: - subinvoluia uterului - uter flasc - uter dureros la palpaie - lohii purulente cu miros neplcut - col uterin larg permiabil

- slbiciuni, .a.

Diagnosticul
Tabloul clinic USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.)

Diagnosticul
USG

Diagnosticul
USG

Diagnosticul
USG

Diagnosticul
USG

Diagnosticul
Histeroscopia: a. form pur de endomiometrit, b. E. cu necroza membranei deciduale, c. E. cu restane placentare

Termometria i/u, metode termografice

Determinarea PH vaginului i uterului

Histologia placentei

Diagnosticul
Examen de laborator, Proteina C-reactiv, Indicii imunitari, Metode cito-chimice (fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.) Analize biochimice (ionograma, proteina general, globulinele, .a.) Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin, nseminare masiv a lohiilor: - din vagin n 1ml. mai mult de 100.000, - din uter mai mult de 1000 microorganisme

Tratamentul: (principiile)
I.General: 1. Antibioticoterapia (peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, .a.)

2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbeni)

3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)

4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulin, .a.)

Tratamentul: (principiile)
CONTINUARE

I.General:

5. Uterotonice medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina, metilergometrin, prostoglandine, .a.) fizioterapeutic (vibromasaj i electrostimulare a uterului electroforez cu Zn, Cu, .a.)
6. Vitaminoterapia

Tratamentul: (principiile)
II. Local: 1. Aspiraia coninutului cavitii uterului 2. Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului (sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, .a.) 3. Iradierea cavitii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roii

Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului

Grupele de risc pentru dezvoltarea EP

n timpul sarcinii:
infecii intercurente, infecii extragenitale, infecii a organelor urogenitale, patologia extragenital grav, hidramnion, anemia gravidelor, insuficiena istmico-cervical cu suturare n sarcin, iminena de ntrerupere a sarcinii.

Grupele de risc pentru dezvoltarea EP

n natere:
nateri ndelungate mai mult de 18 ore, perioada alichidian mare (mai mult de 18 ore) tacte vaginale multilrepetate (mai mult de 3-4), horioamnionit n natere, hemoragie patologic, control manual al uterului, traume al canalului de natere, forceps obstetrical aplicat, operaia cezarian.

Profilaxia

Antibioticoprofilaxia
Irigarea cavitii uterului cu antiseptice,

Iradierea cu raze lazer,

Uterotonice.

Parametrita
Semne generale i locale apar la a 7-10 zi dup natere. generale de infecie (febr, tahicardie, .a.) locale (de iritare a peritoneului, .a.) Tratament conservativ, puncia (colpotomia) fornexului posterior.

Anexita
Etiologie mai frecvent este provocat de gonococi
Semne generale de infecie (febr, tahicardie, .a.) locale (de iritare a peritoneului, .a.). Tratament complex, conservativ.

Pelvoiperitonita
Etiologie mai frecvent este de provenen gonococic Semne generale de infecie (febr, tahicardie, .a.) locale (de iritare a peritoneului, .a.). Tratament complex, conservativ.

Peritonita
Mai mult de 90% de cazuri dup operaie cezarian. Etiologia E.Coli i flora asociat gram-negativ. Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei dup operaia cezarian: peritonita precoce - infectarea peritoneului n timpul operaiei (corioamnionit), peritonit dup o parez intestinal ndelungat cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru bacterii i toxinele acestora, peritonit dup dehiscena suturilor pe uter.

Evoluia clinic a peritonitei

Trei faze:
I. reactiv II. toxic, III. terminal.

Evoluia clinic a peritonitei

Tabloul clinic:
dureri n abdomen, greuri, vome, metiorism, parez progresant intestinal, febr, tahicardie, semne de iritate a peritoneului. tahicardie ce nu corespunde t, parez recidivant.

Semne caracteristice:

Diagnosticul peritonitei
tabloul clinic,

stare imunologic (mic Ig6, mare lizocinul)

metode citochimice (mare FA, peroxidazele, .a.)

metode biochimice (mic proteina general, mare proteina Creactiv, mic K, Na, mic corticosteroizii.)
metoda bacteriologic.

Tratamentul peritonitei
Chirurgical: nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe) laparostom drenarea cavitii abdominale Conservativ: antibioticoterapie masiv, tratament de dezintoxicare tratament de desensibilizare imunomodulatoare tratament simptomatic

ocul septic
Etiologie
gram-negative: E.Coli, Proteus, Salmonela, gram-pozitive: streptococi, stafilococi anaerobi: Cl.perfringes, .a.

Patogeneza ocului septic

Endotoxina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, .a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, sporete permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului i micorarea volumului sngelui circulant. Dup o perioad de compensare spasmul trece n dilatare paralitic a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoz i o insuficien poliorganic (insuficien respiratorie acut, insuficien renal acut, hepatic, cardiovascular, .a.)

Tabloul clinic al ocului septic

frisoane, febr, tahicardie, paliditate, TA sczut, leucopenie.

Tratamentul ocului septic

Chirurgical: nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe) Conservativ: antibioticoterapie masiv, restituirea VSC, administrarea i/v a heparinei, corticosteroizi (doze mari), corecia acidozei, vasodilatatoare.

Literatura
1. Bologan I. Laserterapia intrauterin i irigarea cu antiseptice n
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. profilaxia i tratamentul endometritei puerperale- disertaia d..m. 1993. Dumitriu I. Infecia n obstetric Bucureti,1979. Gladun E. i coaut. Maladii septicopurulente n obstetric Chiinu,1998. Munteanu I. i coaut. Tratat de obstetric Bucureti, 2001. Wiliams S. et al. Obstetric - ginecologie manual, Bucureti, 2000. . .- , 1981. ., ., . , 1984. . - . 1990.