Consimmntul informat

cristina_gavrilovici@yahoo.com

Conf. Cristina Gavrilovici

Libertatea se bazeaz pe alegere

Doamna E este o pesionara in vrsta de 69 de ani (fost director de banca), suferind de diabet zaharat, dificil de controlat in ultimii 18 ani. n ultimele 6 luni, a avut nevoie de hemodializa de doua ori pe saptamana, fiind in IRC terminal. Cu trei zile n urm a fost internat datorit infectrii unei rni nonremise la bontul amputat al piciorului stng. Doua zile mai tarziu deja prezenta gangren. n urma unei decizii de echipa a diabetologului, infecionistului, chirurgului i a familiei, s-a decis amputarea leziunii.

Fiul mai mare a pacientei, medic de profesie, a fost de acord cu aceast decizie, dar a solicitat ca nimeni s nu i spun pacientei altceva dect c rana va fi curaat chirurgical. Anul trecut, cand s-a decis amputarea piciorului, pacienta a refuzat s i dea consimmantul. Operaia a fost fcut fr consimmant, i dupa furia primelor trei zile, pacienta a prut sa neleag tratamentul si sa nu i mai blameze pe cei din jur. n prezent, fiul ei anticipeaza aceeai reacie si consider c a o informa i-ar crea mai mult stress. Soul si ceilali copii au fost de acord cu acest plan

 Domnul N, n vrst de 46 ani, tat a doi copii, cunoscut de trei ani cu adenomul su de prostat. ntre timp tumora a devenit malign dnul N a fost internat pentru prostatectomie. nainte de intervenia chir a fost informat despre starea sa de sntate i despre operaia la care va fi supus. S-a obtinut CI.
n timpul operaiei a fost depistat un seminom chirurgul a decis efectuarea unei prostato-veziculectomii Dnul N a dat n judecat chirurgul pe motiv c tratamentul l-a lezat, iar dreptul su la reproducere a fost afectat

A fost respectat regula consimmntului?

DA
CI a fost ndeplinit, deoarece dpdv medical nu se putea prevedea existena seminomului n momentul n care acesta a fost decelat extinderea procedurii chirurgicale a fost justificat

A fost respectat regula consimmntului?

NU
Dreptul la reproducere este un drept fundamental, iar chirurgul ar fi putut amna a doua intervenie n vederea obinerii CI din partea pacientului.

Situaia NU era o urgen i accesul chirurgical la seminom este uor

Principiul autonomiei: justificare

Nu exist un mod ideal dup care s i trieti viaa Nu exist un standard obiectiv

Fiecare ia decizii individuale, bazate pe lucrurile/valorile pe care le consider importante

Consimmnt informat: avantaje

Pacienii bine informai:
Mult mai compliani la tratament Mai mulumii Mai puin anxioi Prognostic mai bun

1. Competena mental (de a nelege i ddecide) 2. Caracterul voluntar (n procesul de decizie) 3.Comunicarea (informaiilor relevante)
Elemente informaionale

Elemente de baz (precondiii) ale CI

4. Recomandarea (unui plan) 5. nelegerea (punctelor 3 i 4)

Elemente de consimire
7. Autorizarea (planului/opiunii alese)

6. Decizia (planului)

1. Capacitatea de consimire: standarde de incompeten

Incapacitatea de a exprima/comunica o preferin/alegere Incapacitatea de a nelege:
o anumit situaie i consecinele ei
informaii relevante

Incapacitatea de a da:
o motivaie/ o motivaie raional/
o motivaie legat de risc/beneficii

2. Informare
Tipul, scopul, durata interveniei terapeutice (orice noi
informaii legate de terapie vor fi furnizate pe parcurs)

descrierea procedurilor terapeutice

descrierea beneficiilor descrierea riscurilor poteniale (+

disconfort fizic i psihic, menionare asupra riscurilor imprevizibile)

2. Informare
tratamente alternative care pot fi benefice pentru pacient
protecia intimitii i limitele confidenialitii

2. nelegere
a obiectivelor tratamentului, beneficiilor, riscurilor: explicaii clare,
pe nelesul participanilor

forma scris n limba matern sau cea mai cunoscut limb strin

2. nelegere: probleme legate de procesarea informaiilor

Cantitatea de informaii Tipul informaiilor

Nivelul de citire Modul de comunicare

3. Caracterul voluntar: forme de influenare

Constrngerea: folosirea intenional a unei
ameninri credibile/severe de for sau vtmare, apreciat subiectiv

Convingerea: folosirea unor motive meritorii pentru a

convinge

Manipularea: modalitate de a face pe cineva s

consimt prin alte mijloace dect constrngerea/convingerea; frecvent este informaional.

3. Caracterul voluntar
Decizia surogat: standarde
Substituia judecii Interesul major al pacientului

Cum se iau deciziile clinice

 Ce anume atepi, i de ce nu m eliberezi din aceast durere ct mai repede, i cel puin s m lai s mor apoi? i-e fric poate c vei fi acuzat pentru c EU am o ran incurabil? (Alexandru cel Mare)

Cum se iau deciziile clinice

1. Standardul autodeterminrii aplicat n principal pt deciziile voluntare ale adulilor competeni
Minori maturi (emancipai) drept la autodeterminare dar fr a li se onora alegeriile ca i la aduli

Cum se iau deciziile clinice

2. Directivele n avans consideraie moral, nu legal
Ex: donare de organe, planificarea funeraliilor etc

Cum se iau deciziile clinice

3. Standardul substituiei de judecat: se aplic celor care la un anumit moment au fost capabili de a-i exprima preferinele
Familia ar putea cunoate cel mai bine preferinele

Cum se iau deciziile clinice

4. Standardul interesului maxim: se aplic la cei care nu au abilitatea sau autoritatea de a lua decizii: decidentul tb s identifice
interesele imediate i pe termen lung i s pun n balan beneficiile i riscurile aferente deciziei

Implicarea pacienilor preferinele pacienilor

Vick S., Scott A.,
(J. Health Econ 1998)

Femeile i responderii cu calificri superioare prefer s aleag ei nii opiunea terapeutic Responderii mai n vrst prefera ca medicul s decid asupra terapiei

Implicarea pacienilor preferinele pacienilor

Degner LF., sloan JA.
(J Clin Epidemiol, 1992)

Pacienii mai tineri i cei cu studii superioare sunt mai dornici de a fi implicai n deciziile clinice

pacienii situai n apropierea unui eveniment fatal/mortalitate mare sunt mai indifereni cu privire la dec medicale comparativ cu indivizii sntoi

Implicarea pacienilor preferinele pacienilor

DAR: Participarea efectiv n deciziile medicale beneficii incerte
Vick S., Scott A.,
(J. Health Econ 1998)

a fi capabil/ s vorbeasc = c.m. import. atribut al relaiei medic-pac a fi implicat n luarea deciziei = cm puin import

Implicarea pacienilor preferinele pacienilor

De multe ori pacienii NU doresc s fie implicai n procesul de decizie
Este nedrept s forezi pacienii s ia decizii cu privire la starea lor de sntate; pacienii pltesc profesionitii din sectorul medical tocmai pt luarea acestor decizii
Ex: Butow, 97, 2002: implicarea pacienilor n luarea

deciziilor nu este mai benefic dect ...a da cu banul

 Lot de 701 chirurgi

counceling)

: ct de mult le plac chirurgilor pacienii lor?

Chirurgii prefer
pacienii >65 ani, cu o sporit stim de sine, cu stabilitate emoional Cu venituri mai mari

(Levinson et al, 2006, Patient educ and

 Lot de 701 chirurgi

counceling)

: ct de mult le plac chirurgilor pacienii lor?

(Levinson et al, 2006, Patient educ and

Caracteristicile chirurgilor crora le plac pacienii lor: - Chirurgii care se auto- apreciaz ca avnd o bunstare emoional ridicat

 Lot de 701 chirurgi

counceling)

: ct de mult le plac chirurgilor pacienii lor?

(Levinson et al, 2006, Patient educ and

Satisfacia pacienilor este corelat cu aprecierea pozitic a chirurgilor cu privire la pacienii lor Pacienii sunt mult mai mulumii de chirurgii care au petrecut mai mult TIMP cu ei

Obiecii aduse consimmntului informat

1. Consimmntul NU poate fi pe deplin informat
Pacienii sunt incapabili s neleag informaile medicale complexe, necesare pentru nelegerea complet i cntrirea alternativelor Pacienii NU pot decide la fel de bine cnd sunt bolnavi

Obiecii aduse consimmntului informat

1. Consimmntul NU poate fi pe deplin informat. DECI:
CI promoveaz decizii NEinformate FIE ncurajeaz pacienii s accepte orbete recomandrile medicale

CI = ARAD

TOTUI
NU doar cunotinele le lipsesc pacienilor, NU cunotinele determin calitatea CI
Ceea ce conteaz cu adevrat pt o decizie medical este stilul de via, experienele din trecut, valorile

Respectarea autonomiei pacienilor semnific a lsa individul s ia propria decizie, chiar dac medicul este n complet dezacord

Obiecii aduse consimmntului informat

2. Pacienii NU doresc s fie implicai n procesul de decizie
Pacienii sunt socializai n credina doctorul tie cel mai bine (mai ales pacienii f. sraci) Pacienii mai bolnavi sunt i mai puin interesai de a lua decizii terapeutice pt ei.

Obiecii aduse consimmntului informat

2. Pacienii NU doresc s fie implicai n procesul de decizie.
Pacienii defavorizai socioeconomic pun mai puine ntrebri i aparent NU doresc informaii TOTUI

Pn cnd NU sunt ntrebai, medicul NU poate ti ct de mult doresc s se implice pacienii

ATENIE: una dintre cele mai frecvente ntrebri: Ce ai face dac ai fi n locul

meu?

Indiferent de dorina de implicare n decizia medical, pacienii NTOTDEAUNA i doresc mai multe informaii dect primesc.

Obiecii aduse consimmntului informat 3. Exist efecte negative n urma informrii pacienilor
Prezumia medicilor este c informarea extensiv a pacienilor are potenial efecte psihologice adverse i ca urmare, s-ar nclca principiul non vtmrii

TOTUI
Medicii supraestimeaz efectele psihologice i neglijeaz efectele pozitive ale informrii complete

Explicaiile legate de ngrijirile medicale, atenia i empatia fa de suferina, fricile pacienilor i incertitudinile pacienilor pot adesea preveni sau atenua impactul informaiilor negative

Obiecii aduse consimmntului informat

4. Un CI adecvat dureaz MULT prea mult
Respectarea idealurilor relaiei medic-pacient necesit timp Timpul = bani

Testele invazive sunt mult mai bine pltite dect ....discuiile cu pacientul

TOTUI

Justificarea timpului investit se bazeaz pe calitatea sporit a actului medical