Curs studeni: Fracturile bazinului

Fracturile bazinului
Introducere
La nivelul bazinului ntlnim dou tipuri de fracturi, diferite ca mecanism de producere, evoluie, complicaii, prognostic i tratament. in punct de vedere didactic, mprim fracturile de la acest nivel n: Fracturile bazinului, ce nu intereseaz articulaia co!ofemural, rezult de obicei n urma unor traumatisme de mare energie, sunt asociate cu "emoragii masive i mortalitate ridicat# Fracturi acetabulare, care intereseaz componenta acetabular a articulaiei co!o femurale, prognosticul acestora fiind n primul rnd prognosticul articular. $ceast terminologie este discutabil, acetabulul fcnd parte integrant din bazin i e!istnd i posibilitatea ca cele dou tipuri de fracturi s se asocieze n cazul leziunilor foarte grave. %a s&a ncetenit ns n limba'ul ortopedic datorit diferenelor e!istente ntre cele dou tipuri de fracturi din punct de vedere al mecanismului de producere, evoluiei, complicaiilor, prognosticului i tratamentului, diferene ce ne vor obliga i pe noi s facem o permanent pendulare ntre cele dou tipuri de fracturi, atunci cnd vom discuta fiecare din aspectele enumerate mai sus.

Inciden
Fracturile de bazin sunt un apana' al timpurilor moderne, al motorizrii i vitezei e!cesive. (entru a sublinia aceast idee putem aminti c n secolul trecut, )algaine, un c"irurg celebru al acelor timpuri, a tratat la *pitalul +otel ieu din (aris ,- fracturi de bazin n decurs de ,, ani. Fracturile de bazin reprezint astzi ntre -,. i/0 din totalul fracturilor i apar cu o inciden de 1-0 n cazul politraumatismelor. 2n cea mai mare parte, sunt rezultatul unor traumatisme de mare energie, prima cauz constituind&o accidentele de circulaie, fie c este vorba de ocupani ai ve"icolului sau de pietoni. )ai sunt implicate leziunile prin zdrobire, cderi de la nlime, accidente industriale, etc. Fracturile de bazin afecteaz cu precdere brbaii aduli tineri, cu o frecven ma!im ntre ,3 i .- de ani i un al doilea vrf de frecven ntre 3- i 4- de ani. Copii prezint o oarecare elasticitate a bazinului, n timp ce femeile i btrnii, prin stilul lor de via sunt mai puin e!pui traumatismelor de mare energie. )ortalitatea global a acestor fracture este ntre /0 i .-0, a'ungnd la cifre impresionante de 3-0 n cazul fracturilor de bazin desc"ise.

Elemente de anatomie
5azinul este alctuit din cele doua oase nenumite, unite anterior prin intermediul simfizei pubiene si posterior cu sacrul, la nivelul celor doua articulaii sacro&iliace. *tabilizarea dintre oasele care alctuiesc bazinul este n primul rind ligamentar, ntr&o mica msur muscular, cele trei oase neavnd suprafeele aflate n apoziie, conformate pentru a asigura o stabilitate osoas intrinsec. %lementul stabilizator ligamentar principal este comple!ul sacro&iliac posterior. $cesta este alctuit din ligamentele sacro&iliace posterioare lungi i scurte, ligamentele sacro&iliace interosoase, ligamentele ilio&lombare, ilio&sacrale i ligamentele sacro&iliace anterioare. $nterior, simfiza pubian este alctuit din cartila' "ialin i fibrocartila', ncon'urate ntr&un manon gros de esut fibros. Ligamentul arcuat i ataele musculare inferioare, stabilizeaz suplimentar simfiza. (laneul pelvin, mpreun cu ligamentele sacro&spinale i sacro&tuberozitare pe care le nglobeaz, i aduce i el contribuia la stabilizarea bazinului.

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

(e ling funcia de spri'in i de transmitere a greutaii corpului, bazinul este i un contintor al viscerelor de la nivelul respectiv precum i un loc prin care trec importante structuri vasculo nervoase.

atorit contactului intim pe care l realizeaz cu oasele bazinului, virtual orice parte a ple!uriler nervoase lombosacral i coccigian, precum i vasele de snge, att arteriale ct i venoase, por fi lezate cu ocazia unei fracturi de bazin. %lementele tractului urinar inferior sunt deosebit de susceptibile la leziuni n cadrul fracturilor de bazin. 6ezica urinar este un organ att intra ct i e!tra peritoneal, putnd fi lezat n oricare din aceste poriuni. Structura bazinului

7n plan transversal, bazinul are o structur de inel ce nu este e!tensibil. Consecina este c existena unei leziuni cu deplasare n partea anterioar a inelului face obligatorie existena unei

Curs studeni: Fracturile bazinului

leziuni posterioare. (e radiografii 8vedem doar ceea ce cunoatem9, de aceea, avizai de e!istena leziunii posterioare trebuie s o cutm pentru a o descoperi ntre structurile suprapuse din partea posterioar a inelului pelvin. C"iar i n cazuri n care leziunea posterioar nu este evideniabil radiografic, efectuarea scintigrafiei arat "ipercaptarea de la nivelul leziunii posterioare. La nivelul bazinului ca de altfel la nivelul ntregului sc"elet, esutul osos este organizat n travee osoase orientate dup liniile de for ce acioneaz la nivelul respectiv. $ceast organizare este dictat de cerina de a realiza ma!imum de rezisten cu minimum de material.

SIC
Coloana

a b

anterioar

SP SI

Coloana posterioar

Coloana posterioar

*&au descris trei sisteme trabeculare: ,. sistemul sacro ilio cotiloidian :SIC; cu dou fascicule: a anterior, ce se continu la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de compresiune i b posterior, ce se continu la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de traciune# 1. sistemul sacro isc"iatic :SI;, suport greutatea corpului n poziie eznd# .. sistemul sacro pubian :SP;, neutralizeaz forele asimetrice la nivelul simfizei pubiene. La nivelul acetabulului, aceste travee osoase sunt condensate n dou mase osoase pe care din punct de vedere c"irurgical le denumim coloana anterioar sau ilio pubian i coloana posterioar sau ilio isc"iatic.

Fracturile de bazin Mecanism de producere Clasificare

< clasificare didactic, n funcie de mecanismul de producere i gradul de stabilitate al fracturilor de bazin este cea propus de =ile :=ile, ).: (elvic >ing Fractures: *"ould ="e? 5e Fi!ed@ A. 5one Aoint *urg., 4-5:,&,1, ,BCC;, care mparte aceste fracturi n urmtoarele categorii:

Clasificarea !ile !ipul " # Stabile

$,DFracturi ale bazinului ce nu afecteaz inelul pelvin. *unt reprezentate de diverse smulgeri apofizare n urma unor contracii musculare violente, fracturi de arip iliac sau fracturi transverale de sacru. Caracteristica acestor fracturi este c nu intereseaz structura de inel a bazinului i nu afecteaz posibilitile biomecanice de susinere i transmisie a greutii corpului.

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

$1DFracturi ale inelului pelvin, cu minim deplasare ce nu afecteaz stabilitatea inelul pelvin.

*unt fracturi ale ramului ilio isc"io pubian, survenite de regul la vrstnici, n urma unor traumatisme de foarte mic energie :cderi n cas; i care nu compromit capacitatea bazinului de a&i ndeplini n continuare funcia de susinere a greutii corpului. (acienii cu acest tip de fractur nu trebuiesc condamnai la repaus la pat sau diverse imobilizri gipsate ci li se va permite reluarea activitilor, pe msur ce linitirea durerilor permite acest lucru. !ipul $ % &otaional instabile 'ertical stabile 5, Fractura n carte desc"is :open booE fracture;

%ste o fractur produs prin mecanism de compresiune antero posterioar. 5azinul care are o structur de inel puin deformabil cedeaz anterior, continuarea aciunii agentului traumatic duce la producerea fracturii sau lu!aiei sacro iliace posterioare, realiznd acest tip de fractur dubl vertical. 51 Fractura cu pelvisul ce se suprapune de aceeai parte :overlaping pelvis;

Curs studeni: Fracturile bazinului

%ste o fractur produs prin mecanism de compresiune latero lateral, rezultnd de regul o fractur dubl vertical, "emibazinul fracturat suprapunndu&se peste restul bazinului. 5. Fractur n mner de gleat& contralateral :bucEet "andle; %ste o fractur produs tot prin mecanism de compresiune antero posterioar, la care ns leziunea posterioar este de parte contralateral leziunii anterioare. !IP() C # &otaional *i 'ertical instabile C,DFractura prin forfecare vertical :vertical s"ear fracture; >otaional i vertical instabile

*unt fracturi care n mecanismul de producere cuprind i o for de forfecare vertical. *e produc n cazul aterizrilor asimetrice. C1D5ilateral $ceeai fractur la care ns leziunea este bilateral C.D$sociat cu o fractur acetabular 7n cazul fracturilor de tip 8C9, bazinul i&a pierdut nu numai stabilitatea rotatorie ci i pe cea n plan vertical. eterminarea stabilitii este important prin prisma tratamentului ce trebuie aplicat. < alt clasificare ceva mai complicat i mai puin didactic :nu trebuie memorat pentru e!amen; dar se pare mai acceptat de cei ce se ocup cu tratamentul fracturilor de bazin, este cea propus de Goung i 5urgess n ,BB-. 7n aceast clasificare, stabilitatea fracturilor este 'udecat n funcie de tipul de fractur, direcia de aciune a forei traumatice i cunoaterea anatomiei ligamentare a bazinului. Clasificarea +oung *i $urgess :A =rauma. .-:CFC&3/. ,BB-; Fracturi prin compresiune lateral Fracturi unilaterale de ram ilio iscio pubian cu sau fr leziuni ale simfizei pubiene i fracturi bilaterale de ram ilio isc"io pubian cu sau fr leziuni ale simfizei pubiene. $ceste fracturi sunt produse printr&un mecanism de compresiune latero lateral a inelului pelvin. )C, Fractura ramului ilio&isc"io pubian unilateral i fractur prin compresiune de aceeai parte a sacrului $par n urma unei fore ce comprim inelul pelvin latero& lateral i sunt de obicei stabile

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

)C>am ilio isc"io pubian unilateral i fractura posterioar a aripii iliace de aceeai parte. $pare n urma unor fore ce comprim inelul pelvin latero& lateral i sunt de obicei stabile

)C. %ste o leziune de tip LC , sau 1 de o parte, combinat cu o leziune de tip compresiune antero posterioar de partea opus. $pare n cazul victimelor prinse i 8rulate9 ntre dou suprafee rigide. *unt de obicei instabile Fracturi prin compresiune antero posterioar $par prin comprimarea antero posterioar a inelului pelvin n urma unei fore directe antero posterioare. "P, iastazis al simfizei pubiene sub 1 cm sau fractur vertical a ramului ilio isc"io i ntinderea ligamentelor sacro iliace anterioare. $par n urma unor traumatisme de energie 'oas sau moderat :n timpul activitilor sportive; e obicei sunt stabile. "Piastazis al simfizei de peste 1 cm sau fractur de ram ilio isc"io pubian cu deplasare mai mare de 1 cm, mpreun cu ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare i a ligamentelor plameului pelvin sacro tuberozitar i sacro spinal $par n urma unor traumatisme de mare energie, sunt ec"ivalentul fracturii n 8carte desc"is9 :open booE;. *unt fracturi instabile. "P. iastazis al simfizei pubiene sau fractur a ramului ilio isc"io pubian, mpreun cu ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare i posterioare $par n urma unor traumatisme de mare energie, n urma crora "emibazinul fracturat se roteaz e!tern pn cnd partea posterioar a aripii iliace ia contact cu partea posterioar a sacrului# prezint incidena cea mai ridicat a "emoragiilor ma'ore. Foarte instabile

Curs studeni: Fracturile bazinului

Fracturi prin forfecare 'ertical /0ertical S1ear% 0S2 Fracturile prezint deplasare vertical att anterior ct i posterior. $par n urma unor traumatisme ce prezint i o important component vertical, cum ar fi cderi de la nlime, aterizari asimetrice. *unt fracturi instabile. Fracturi prin mecanisme combinate /Combined Mec1anical % CM2 Combinaie a diferitelor mecanisme de aciune. *unt fracturi instabile.

Fracturile "cetabulare Mecanism de producere Clasificare

Fora traumatic se poate transmite la nivelul acetabulului fie n lungul a!ului colului femural, aa cum se ntmpl n cazul unor leziuni cu impact pe marele tro"anter, sau n lungul a!ului diafizei femurale, aa cum se ntmpl n cazul transmiterii forei vulnerante n a!ul membrului blocat pe pedala de frn n momentul accidentului sau prin impact la nivelul genunc"iului n cazul lovirii de tabloul de bord. Hona de acetabul care se va fractura depinde pe lng a!ul n lungul cruia se transmite impactul, de poziia de rotaie intern sau e!tern a capului femural n cotil, de abducia sau adducia diafizei femurale n momentul impactului. La nivelul acetabulului, nu toate zonele acestuia au aceeai importan n transmiterea greutii corpului e!istnd zone de importan ma'or I zone portante I mai ales domul acetabular i zone neportante. 4omul Fracturile acetabulare sunt fracturi articulare i prognosticul lor acetabular este n primul rnd cel articular, legat de gradul de afectare al suprafeei portante i de meninera raporturilor dintre aceasta i capul femural. up cum vom vedea e!ist posibilitatea tratrii ortopedice cu bune rezultate a unei fracturi acetabulare n condiiile meninerii unei congruene secundare cap cotil i a unei suprafee de spri'in suficiente. Clasificarea larg acceptat actual a fracturilor de bazin este cea propus de 3udet *i )etournel. %i descriu cinci tipuri principale ale acestor fracturi i cinci tipuri ce reprezint asocieri ale celor cinci tipuri principale.

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Cele cinci tipuri principale sunt5 $: fractur de perete posterior 5: fractur de coloan posterioar C: fractur de perete anterior : fractur de coloan anterioar %: fractur transversal

Examenul clinic
Fracturile de bazin cuprind o gam foarte larg de gravitate, de la leziuni minore ce nu pericliteaz viaa pacientului i n afara discomfortului cauzat de durere nu au o rsfrngere asupra strii generale a acestuia :e!.: smulgeri apofizare; , pn la leziuni severe, prin ele nsele sau prin alte leziuni concomitente :toracice, abdominale, etc.; care sunt associate cu o mortalitate ridicat. in aceast cauz, e!aminarea pacientului cu fractur de bazin trebuie adaptat de la caz la caz, nee!istnd reguli imuabile. 2n cadrul e!amenului clinic al pacientului traumatizat ne preocupm de starea general a acestuia, pri& vindu&l n totalitate i ncercnd s decelm i s acordm prioritate terapeutic leziunilor care i pun n pericol viaa, dup protocoale bine stabilite :spre e!emplu mai vec"iul a,b,c, sau mai recentul $=L* I advanced trauma life support, etc.;. %!amenul clinic ncepe de cte ori este posibil cu anamneza pacientului. Je interesm :n cazul unui pacient contient; de circumstanele producerii traumatismului, de acuzele principale, de zonele dureroase, etc. %ste important s aflm dac pacientul a urinat sau nu de la traumatism, dat fiind frecvena mare a eventualelor leziuni urologice asociate.

Inspectia5 relev prezena unor diformiti, "ematoame, ce au primit numele autorilor care le&au
descris: % Semnul 4estot5 %"ematom superficial deasupra ligamentului ing"inal sau la nivelul scrotului sau al coapsei# % Semnul &oux5 & o scadere a distantei dintre marele tro"anter si spina pubiana de partea afectata in fracturile prin compresiune laterala# % Semnul Earle5 & o proeminenta osoasa sau un "ematom sau sensibilitate la tuseul rectal# % )eziunea Morel )a'ale5 & tesutul celular subcutanat este desprins de pe fascia subiacenta creind o cavitate ce creaza riscuri de infectie siKsau vindecre dificila#

Curs studeni: Fracturile bazinului

& poate fi asociata cu fracturi acetabulare# & leziune inc"isa de dezmanusare ce apare de obicei deasupra marelui tro"anter# (utem deasemenea observa: & scurtarea uni membru cu asimetria plicilor % diformitate rotaional e'ident a bazinului sau a unui membru Palpare5 (alpm cu atenie simfiza pubian, creasta iliac, ramurile ilio i isc"io pubiene, zona sacro iliac cutnd e!istena eventualelor puncte dureroase I durera la palpare n punct fi! putnd indica o fractur. (utem s cutm producerea durerii la distan, prin compresiunea sau ndeprtarea bimanual a crestelor iliace, abducia sau adducia oldului, aceste manevre, pe lng testarea stabilitii bazinului, producnd durere la nivelul arcului anterior sau posterior al bazinului n cazul e!istenei unei fracturi la nivelul respectiv. (entru evaluarea stabilitii verticale a bazinului, putem face cu a'utorul unui asistent manevre de traciune&pulsiune:

=oate aceste manevre se vor face cu discernmnt, oportunitatea efecturii lor fiind apreciat de la caz la caz. (roblema determinrii gradului de stabilitate al bazinului este important prin prisma tratamentului ce urmeaz a fi aplicat. Examenul neurologic cu cercetarea sensibilitii i motricitii membrelor inferioare precum i examenul 'ascular cu cercetarea prezenei pulsului periferic la diverse nivele ale membrelor se face ori de cte ori este posibil la internare. !useul rectal si 'aginal: =rebuie fcute pentru a determina comunicarea fracturii de bazin cu aceste structuri, tueul rectal ne d relaii i despre eventuala prezen a unui sindrom de coad de cal.

Examenul imagistic al fracturilor de bazin

%!amenul imagistic al fracturilor de bazin trebuie s clarifice tipul fracturii i gradul de instabilitate al acesteia. %!aminarea ncepe ntotdeauna cu incidena antero posterioar I care face parte i din cele F radiografii obligatorii ce trebuiesc fcute oricrui politraumatizat n cadrul protocolului $=L*. (e aceast inciden pot fi diagnosticate ma'oritatea fracturilor de bazin. (entru descrierea mai detailat a fracturilor sunt utile i alte incidene cum ar fi incidenele oblice Audet pentru fracturile acetabulare sau incidenele de intrare i ieire din bazin pentru fracturile de bazin. < alt e!aminare imagistic complementar este tomografia computerizat, pe care o efectum mai ales cnd ne propunem refacerea c"irurgical a structurilor fracturate la nivelul bazinului sau acetabulului. %!amenul imagistic contribuie i la determinarea gradului de instabilitate al fracturii respective, e!istnd semne radiologice de instabilitate vertical: deplasarea cefalic a comple!ului posterior sacroiliac cu cel puin 3&,3 mm n proiecia cefalic iKsau cea caudal# fractura procesului transvers al celei de&a cincea lombare ale sau avulsia ligamentului sacrospinos mpreun cu spina isc"iatic. Incidena antero posterioar a bazinului arat osul iliac, osul sacrum, pubisul, isc"ionul, capetele i e!tremitatea femural pro!imal. pentru evidenierea mai bun a colurilor femurale, pacientul este poziional, cu picioarele n

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped uoar rotaie intern I ,3o, raza central este direcionat vertical i median spre marginea superioar a simfizei pubiene# n cazurile cu contractur sever n fle!ie a oldurilor, imaginea rezultat seamn cu incidena de intrare n bazin i pentru a obine o inciden antero posterioar ntr&un asemenea caz, pacientul trebuie poziionat cu oldurile flectate. (e radiografie observm diverse linii condensate ce au urmtoarea semnificaie linia iliopectinee: arat limitele coloanei anterioare# linia ilioisc"iatic: arat limitele coloanei posterioare# marginea anterioar a acetabului# marginea posterioar a acetabului# suprafaa superioar a acetabului, domul acetabular care constituie suprafaa portant.
,-

,2 linia iliopectinee -2 linia ilioisc1iatic .2 6(7%ul radiologic 82 domul /acoperi*ul2 acetabular 92 marginea anterioar a acetabului :2 marginea posterioar a acetabului ;2 aripa iliac <2 gaura obturatorie

Incidenele oblice 3udet pentru bazin5

*unt utile pentru descrierea mai corect a fracturilor acetabulare i mai buna evidenuiere a prilor anterioare i posterioare ale cotilului Incidena oblic obturatorie :denumit astfel pentru c arat gaura obturatorie desfurat;: %videniaz % linia iliopectinee % coloana anterioar a bazinului *i % marginea posterioar a cotilului= se obine ridicnd partea afectat a bazinului cu F3o i direcionnd fascicolul raze L vertical spre oldul afectat. de

Incidena oblic alar :sau iliac I denumit astfel pentru c arat aripa iliac desfurat;:

Curs studeni: Fracturile bazinului

,,

%videniaz & linia ilioisc1iatic & coloana posterioar *i & marginea anterioar a cotilului=

se obine ridicnd cu F3o partea neafectat a bazinului i direcionnd fasciculul de raze L vertical, spre oldul afectat 2ncidenele oblice Audet se folosesc i pentru msurarea ung1iurilor arcurilor de acoperire, descrise de Matta, element de decizie important n "otrrea tratamentului ortopedic sau c"irurgical al fracturilor acetabulare. Masurarea ung1iurilor arcurilor de acoperire Mng"iul arcului de acoperire este definit ca ung"iul subntins ntre o vertical ce trece prin centrul de rotaie al acetabului :care n cazul unei articulaii concentrice coincide cu centrul geometric al capului femural; i o linie ndreptat spre locul unde fractura intersecteaz domul radiograp"ic al acetabulului.. %ste o metoda util de determinare a oportunitii tratamentului c"irurgical, prin determinarea mrimii zonei intacte a domului acetabular i implicit a mrimii suprafeei portante. Mng"iurile se obin trasnd o vertical prin centrul geometric al capului femural, intersectnd domul acetabular i o a doua linie ce trece prin centrul geometric al capului femural i prin focarul de fractur . (entru a putea trata cu succes ortopedic o fractur acetabular, toate cele trei ung"iuri trebuiesc s fie mai mari de F3o.

Mng"iul arcului medial Mng"iul arcului anterior Mng"iul arcului posterior Fig. ,&$, ,&5, si ,&C: )asurarea ung"iurilor arcurilor de acoperire, dupa )atta si col.. & ung"iul arcului medial: se msoar pe o radiografie antero posterioar# & ung"iul arcului anterior: se msoar pe o radiografie oblic obturatorie# & ung"iul arcului posterior: se msoar pe o radiografie oblic iliac.

,1

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Proiecii speciale pentru fracturile de bazin

Proiecia caudal / Inlet 0ie> sau 'ederea de intrare n bazin 2
& &

demonstreaz cel mai bine configuraia de inel a bazinului ngustarea sau lrgirea acestuia fiind imediat vizibile# totodat, proiecia evideniaz cel mai bine deplasarea posterioar a 1emibazinului fracturat sau desc1iderea simfizei pubiene.

=e"nica de radiografiere: fascicolul de raze L este ndreptat la F3o, dinspre cranial spre caudal, paralel cu planul osului sacral, sacrumul fiind vazut cu corpul vertebral anterior i lamina sacral posterior# Proiecia cefalic / ?utlet 0ie> sau 'ederea de ie*ire din bazin 2 &
& & &

proiecia cefalic, numit i e!terioara sau tangenial, arat inelul anterior suprapus pe inelul posterior# evideniaz cel mai bine ascensionarea 'ertical a 1emibazinului fracturat deplasrile proximale sau distale ale poriunii anterioare a inelului sunt cel mai bine evideniate in aceast proiecie# sacrumul este vzut pe ntreaga sa lungime cu foramenele neurale evidente.

=e"nica de radiografiere: fascicolul de raze L este nclinat la F3o, dinspre caudal spre cranial, perpendicular pe planul osului sacral#

Incidene mai rar utilizate

&adiografii n poziii de mpingere%traciune /Pus1%Pull25

Curs studeni: Fracturile bazinului

,.

*e utilizate pentru a obiectiviza deplasarea dinamic a bazinului, n cadrul unei eventuale instabiliti verticale a "emibazinului fracturat. $ceste proiecii sunt obinute ca i n cazul e!amenului clinic de testare a instabilitii verticale, e!aminatorul mpingnd femurul pentru o proiecie i trgndu&l pentru cealalt. (oziionarea pacientului este ca pentru radiografia antero posterioar de bazin. Proiecia lateral5 & este cerut n cazul n care se banuiete o fractur sacral# & te"nica radiografiei este identic cu cea a proieciei laterale a regiunii lombare e!ceptnd faptul c raza este centrat pe sacrum# !omografia computerizat 2nvestig"ez mai bine prile posterioare ale bazinului i fracturile sacrale.

&econstrucia tridimensional d o imagine global bun a fracturilor acetabulare.=otui este lipsit de detalii i este si scump.

)eziuni asociate
Fracturile de bazin i fracturile acetabulare sunt de regul consecina unor traumatisme de mare energie, apar frecvent n cadrul politraumatismelor, motiv pentru care sunt deseori asociate cu alte leziuni care le complic evoluia i prognosticul.

)eziunile 'asculare
din cadrul fracturilor de bazin sunt cele care genereaz cea mai mare parte a deceselor din perioada post traumatic imediat fiind n consecin cele mai se'ere. *ngerarea masiv are loc n spaiul retroperitoneal cu formarea "ematomului retroperitoneal i poate duce la coagulopatie de consum i Ksau exang'inare. 7n cazul n care pacientul supravieuiete traumatismului, "ematomul retroperitoneal poate evolua spre nc"istare ducnd la scleroza spaiului retroperitoneal cu stenoz ureteral, resorbie sau se poate infecta. *ngerarea se oprete prin tamponad n momentul n care presiunea din spaiul retroperitoneal egaleaz presiunea de perfuzie & de obicei presiunea arteriolar, fie prin creterea primeia fie prin scderea celeilalte.

,F

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Sursa s@ngerrii
*ngerearea se poate produce prin efracia arterial sau venoas a oricruia din numeroasele vase sangvine ce trec la acest nivel prin lacerarea lor de ctre fragmentele osoase fracturate dar cel mai frec'ent sursa s@ngerrii masi'e o constituie fragmentele fracturate de os spongios E'aluarea gra'itii 1emoragiei Nravitatea "emoragiei este deseori incorect apreciat, spaiul retroperitoneal putnd acumula pn la F litrii de snge nainte ca tamponada venoas s intre n aciune i s opreasc sngerarea. Fracturile asociate cu "emoragii severe sunt ns de regul fracturi instabile, care permit deplasarea n continuare a "emibazinului fracturat ceea ce duce la mrirea 'olumului spaiului retroperitoneal A i implicit la acumularea de noi i noi cantiti de snge pn la apariia tamponadei :sau a decesului pacientului;. e aceea o scdere semnificativ a mortalitii de cauz "emoragic prin fracturi de bazin s&a produs la sfritul anilor O/-, odat cu introducerea stabilizrii fracturii de bazin I de regul prin fi!ator e!tern, nu cu scopul tratrii fracturii ci cu scop "emostatic. S@ngerarea arterial & sngerrile prin lezarea unei artere de calibru mediu sau mare nu sunt uzuale , apar de obicei n cadrul fracturilor de bazin desc"ise, cel mai frecvent n fracturile produse prin mec"anism de compresiune antero&posterioar de tip 22 sau 222. & sngerarea apare de obicei prin lezarea arterei gluteale superioare sau a ramurilor anterioare ale arterei iliace interne . Lezarea arterei gluteale superioare apare datorit relaiilor ei strnse cu articulaia sacro iliac & lezarea arterei ru*inoase interne apare prin forfecarea ei de ctre fascia ascuit a piriformului & mai rareori apare lezarea arterei sacrale laterale n leziunile cu deplasare ale poriunii posterioare a inelului pelvin. S@ngerarea din alte surse Ju trebuie uitat c pn la F-0 din pacienii cu fracturi de bazin prezint i o surs abdominal a "emoragiei, n protocolul de evaluare i tratament al acestor fracturi fiind cuprins i laparotomia n cazul n care pacientul se menine "emodinamic instabil. MiBloace de oprire a s@ngerrii 7n afara stabilizrii fracturii de bazin de care ne vom ocupa la tratament i n afara laparotomiei e!ploratorii de care se ocup c"irurgii, o metod modern c"iar dac nu lipsit de riscuri n tentative de oprire a sngerrii prin efracie arterial din cadrul fracturilor de bazin o constituie:

Curs studeni: Fracturile bazinului

,3

"ngiografia selecti' urmat de embolizare

$ 5 $ngiografie a arterei iliacei stngi, imaginea iniial :$;, cu iliaca e!tern intact dar cu o decolare a intimei iliacei interne :vezi sgeata;, se observ e!travazarea substanei de contrast i imagine secvenial :5; care evideniaz lezarea arterei gluteale superioare :sgeata nc"is; *&a practicat embolizarea arterei gluteale superioare ce a fost urmat de oprirea "emoragiei i stabilizarea strii pacientului

)eziuni urologice:
*unt cele mai frecvente leziuni associate, ntlnindu&se n pn la 1-0 din fracturilor de bazin, motiv pentru care, nu trebuie s uitm atunci cnd facem anamneza traumatizatului, s ntrebm dac acesta a urinat sau nu din momentul traumatismului. Leziunile urologice se ntlnesc cu precdere n fracturile produse prin mecanism de compresiune antero posterioar cu diastazis al simfizei pubiene sau fracturi de ram ilio pubian i n cele prin mecanism de forfecare vertical. Lipsa miciunilor, nsoite de uretroragie i prezena globului vezical semnific o leziune de uretr n timp ce lipsa miciunilor nsoit de uretroragie i lipsa globului vezical ne face s ne gndim la o leziune vezical Compresiunea vezicii pline, poate duce la ruptura intra peritoneal de&a lungul domului vezical, leziune ce necesit de obicei reparare c"irurgical. >uptura e!tra peritoneal a vezicii este mai frecvent i apare n urma laceraiei vezicii de ctre ramurile ilio pubiene fracturate. *e poate trata n cele mai multe cazuri prin drena' urinar suprapubian.

,/

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

atorit particularitilor anatomice, leziunile uretrei associate fracturilor de bazin, sunt frecvente la brbat, la care pot atinge o inciden de ,30 i rare la femeie. Mretra masculin este mprit n patru poriuni: prostatic, ce coboar de la colul vezical fiind ncon'urat de glanda prostat, membranoas, ncon'urat de un manon de muc"i neted la trecerea prin diafragmul uro&genital, bulboas i penian.*ediul cel mai frecvent al leziunilor se afl la 'onciunea dintre poriunile bulboas i membranoas ale uretrei.

Mretra feminin este mai scurt i relativ fi!at de peretele vaginal pe ntregul parcurs, diafragmul urogenital la femeie permind o mai mare mobilitate att a vaginului ct i a uretrei, ceea ce face uretra feminin mai puin susceptibil leziunilor secundare. Locul predilect al leziunilor uretrale se afl la femeie la nivelul colului vezical. 7n cazul n care, la un pacient cu fractur de bazin suspicionm o ruptur uretral, este necesar s efectum o cistouretrografie retrograd, nainte de a ncerca s trecem prin uretr o sond Fole?. La efectuarea acestei cistouretrografii retrograde, trebuie s inem cont c posibila ieire a substanei de contrast n spaiul peri vezical poate obstruciona efectuarea ulterioar a angiografiei selective.

)eziuni neurologice5
atorit contactului intim pe care l realizeaz elementele nervoase cu structura osoas a bazinului, n cadrul fracturilor de bazin, pot aprea leziuni asociate la nivelul rdcinilor, ple!urilor sau trunc"iurilor nervoase. Leziunile radiculare pot aprea n urma unei lezri directe consecutive unei fracturi sacrate sau indirect, n urma traciunilor consecutive deplasrii fragmentelor fracturate, la nivelul rdcinilor, cele mai periclitate fiind L3 i *,. Fracturile acetabulare de coloan sau perete posterior, prin fragmentul deplasat, pot ntinde nervul sciatic, afectnd cel mai frecvent fascicolul sciatic popliteu e!tern. Ju este rar nici lezarea nervului femural, ali nervi ce pot fi lezai fiind nervul obturator, nervul

Curs studeni: Fracturile bazinului

,4

ruinos sau nervul cutanat femural lateral. %ste importamt ca funcia acestor nervi s fie evaluat dendat ce este posibil n camera de gard, deoarece este posibil lezarea iatrogen consecutiv a acestora, prin poziionarea pe masa ortopedic sau n timpul interveniei c"irurgicale iar e!istena e!amenului neurologic la internare elimin eventualele discuii ulterioare.

)eziuni digesti'e5
$par in mai puin de ,0 din fracturilede bazin i pot consta din laceraii ale rectului, perforaii ale intestinului subire sau ale celui gros, deseori, laceratiile rectale fiind nsoite i de plagi perineale. (rezena rectoragiei, ridic suspiciunea e!istenei unei leziuni associate a tubului digestive, care nefiind steril agraveaz substanial prognosticul fracturii de bazin transformnd&o ntr&o 8fractur desc"is intern9.7n timpul tueului rectal, e!aminatorul poate palpa cu blndee sacrul, pentru a cerceta asimetria sau sensibilitatea acestuia. 7n cazul n care tueul rectal ridica suspiciuni, se poate recurge la e!amen radiologic cu clism baritat iar atunci cnd sunt prezente laceraii rectale, intr n discuie colostomia de derivaie nsoit de toaleta primar i debridarea fracturilor ce comunic cu lacerarea rectal. =ueul rectal evalueaz i starea nervilor sacrali inferiori i poate confirma sau infirma prezena unui sindrom de coad de cal. Consecinele unei leziuni rectale omise este contaminarea i infectarea "ematomului retroperitoneal. (erforaia rectal este o leziune asociat sever, care trebuie luat in considerare i n zilele urmtoare traumatismului la orice pacient cu fractur de bazin i febr nee!plicat, leucocite crescute sau sensibilitate abdominal.

)eziuni ginecologice:
(ot consta din laceraii ale vaginului ce rezult n urma lu!aiei simfizei pubiene sau fracturi ale ramurilor pubiene# acestea se pot asocia i cu leziuni ale perineului sau ale rectului.

Fracturi asociate5
Ju trebuie uitat c fracturile de bazin apar n urma unor traumatisme de mare energie, e!istnd posibilitatea e!istenei unor fracture associate, a cror simptomatologie s fie mascat iniial de evoluia mai zgomotoas a fracturii de bazin. =rebuiesc evaluate sub acest aspect, cu predilecie coloana vertebral i femurul.

!ratamentul fracturilor de bazin

!ratamentul de resuscitare *i stabilizare a funciilor 'itale *pectrul de gravitate al fracturilor de bazin este foarte variat, de aceea tratamentul va fi adaptat de la caz la caz.=ratamentul se adreseaz iniial leziunilor asociate ce pun n pericol viaa traumatizatului i doar apoi fracturii propriuzise. Ju vom insista asupra protocolului de tratare al politraumatizailor, vom insista ns asupra stabilizrii bazinului n scop "emostatic, despre angiografia cu embolizare selectiv i identificarea altor surse de sngerare :abdominale; considernd c am vorbit n cadrul leziunilor vasculare. *tabilizarea bazinului se poate realiza la locul accidentului cu a'utorul pantalonilor pneumatici antioc, sau n lipsa acestora, dac traumatizatul trebuie transportat n alt localitate c"iar cu a'utorul unui pantalon gipsatP La nivelul centrului specializat, stabilizarea se face de regul cu a'utorul unui fi!ator e!tern

,C

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Fi!atoarele e!terne e!istente nu reuesc s stabilizeze leziunea posterioar n cazul n care fractura prezint i instabilitate vertical, de aceea n unele centre se folosete clema Nanz, care ca o meng"in uria ncearc s stabilizeze bazinul cu a'utorul unor pini plasai posterior.

!ratamentul propriuzis al fracturii de bazin %ste n funcie de tipul acesteia. Cn fracturile stabile ", sau "-, tratamentul const din repaus la pat pn la ameliorarea durerilor, urmat de mobilizare progresiv. %ste o mare greeal s condamni un vrstnic cu o fractur de tip $1 la imobilizare la pat sau s l imobilizezi n aparat gipsat pelvi podal doar pentru c are o Qfractur de bazin9. 7n fracturile instabile de tip 5 sau C, trebuie inut cont de tipul de instabilitate. Cn fracturile $,%open booE fracture, este posibil un tratament ortopedic ce const din Qsuspensie n "amac9timp de / sptmni, urmat de imobilizare n pantalon gipsat pentru alte / sptmni, timp n care se permite mersul cu spri'in parial.

Curs studeni: Fracturile bazinului

,B

Cn fracturile de tip C care prezint i o instabilitate vertical, trebuie adugat obligatoriu i o traciune transsc"eletic, ce va fi meninut . luni. =ratamentul c"irurgical al fracturilor de bazin, poate consta din stabilizarea cu fi!ator e!tern a fracturilor de tip 5, fi!ator e!tern R traciune trans sc"eletic pentru fracturile de tip C sau poate consta din intervenie c"irurgical pentru fi!area fracturii anterioare i a celei posterioare.

!ratamentul fracturilor acetabulare

*copul urmrit este realizarea unei articulaii congruente concentrice i stabile. < articulaie concentric este aceea la care centrul sferei n care se nscrie cavitatea acetabular este acelai cu cel n care se nscrie capul femural. ac dup reducerea unei fractui sau fracturi lu!aii acetabulare, aceast reducere nu este concentric, este obligatoriu de efectuat o tomografie computerizat, deoarece, cu mare probabilitate cauza lipseu de concentricitate o constituie un fragment osos blocat n cavitatea articular. %!ist situaii n care se menin raporturi bune ntre capul femural i suprafaa portant acetabular, i n care tratamentul poate fi ortopedic, constnd din traciune la planul patului timp de / sptmni, urmat de mers cu spri'in parial alte / sptmni. $semenea circumstane ar fi: =ratament ortopedic Fracturi cu minim deplasare cu treapt articular de sub 1 &. mm. Fracturi la care suprafaa domul acetabular rmas intact dup fractur, evideniat prin cele trei ung"iuri de acoperire care trebuie s fie fiecare mai mare de F3o, este suficient pentru a asigura o bun transmitere a greutii corpului Fracturi n zone neportante I transversale 'oase, unele fracturi de coloan anterioar Fracturi cu deplasare transversale de ambe coloane dar cu congruen secundar (acieni ce prezint contraindicaii medicale sau c"irurgicale pentru tratamentul c"irurgical: >uptur de vezic, leziuni cutanate, febr, osteoporoz 7n alte circumstane este preferabil un tratament c"irurgical : Fracturi ce nu ndeplinesc criteriile tratamentului ortopedic (olitraumatizai care au i alte fracturi i trebuiesc mobilizai Fracturi ce prezint o reducere neconcentric <rice corp liber intraarticular evideniat prin C= (entru prevenirea pseudartrozelor Fracturi de perete posterior S3-0 Fracturile de coloan anterioar se opereaz prin abord ilio ing"inal iar cele de coloan posterioar prin abord posterior Toc"er&LangenbacE, dup reducere fragmentul fracturat fi!ndu&se cu uruburi sau cu plac i uruburi.

1-

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Complicaii generale ale inter'eniilor c1irurgicale 2nfecia %ste probabil cea mai devastatoare complicaie a c"irurgiei ortopedice . 2ncidena infeciei poate fi minimalizat prin manipularea cu blndee a esuturilor moi, utilizarea profila!iei cu antibiotice, "emostaza atent i drena'ul aspirativ. =romboflebita profund Cu corolarul ei sumbru I embolia pulmonar. (entru profilazia ei se folosesc mi'loace fizice I mobilizarea rapid a bolnavului, ciorapi elastici sau fei elastice pe membrele inferioare, precum i mi'loace farmacologice I diverse "eparine sau in"ibitori de vitamin T :trombostop;. Complicaii specifice fracturilor de bazin Consolidrile n poziii vicioase cu scurtri sau anomalii de rotaie ale membrului respectiv. (seudartroze sau entorse cronice dureroase n articulaia sacro iliac. Complicaii specifice ale fracturilor acetabulare (aralizia de nerv sciatic (aralizia nervului este cauzat fie de traumatismul iniial, fie n urma traciunilor din timpul interveniei c"irurgicale. <sificrile "eterotopice $par rareori n cazul tratamentului ortopedic, dar n cazul tratamentului c"irurgical apar cu o inciden de pn la B-0, fiind deosebit de suprtoare n 1-0 din cazuri. Ca factori de risc suplimentari pentru osificri "eterotopice sunt traumatismele cranio cerebrale i pacienii politraumatizai. *unt mai frecvente dup abordul iliofemural lrgit. (ot fi diminuate cu indometacin sau doze mici de radiaii administrate post operator. ac sunt masive i mpiedic micrile oldului se vor e!ciza la ,1&,C luni de la intervenia c"irurgical iniial, cnd ansele de recidiv sunt mai mici. Jecroza avascular de cap femural $rtera foveolar i arterele circumfle!e pot fi lezate n timpul traumatismului ceea ce duce la necroza de cap femural. $rtroza post traumatic %ste cauzat de modificarea anatomiei i biomecanicii de la nivelul oldului. %ste alterat distribuia presiunii pe suprafaa articular cu zone de cretere e!cesiv a presiunii, ceea ce duce la apariia modificrilor artrozice. (entru a ne atepta la un prognostic bun, treapta articular trebuie redus la sub . mm. 2ncidena artrozei la C,3 ani, pe un lot de .3- pacieni comunicai de Letournel a artat 40 rezultate mediocre, B0 rezultate proaste i CF0 rezultate bune sau foarte bune.