Fiziopatologia hemostazei si fibrinolizei

Hemostaza fiziologica = mecanism de aparare locala declansat de aparitia unei leziuni vasculare si care are ca scop oprirea curgerii sangelui prin formarea unui dop fibrino-plachetar - eficienta doar la nivelul vaselor mici si mijlocii (vasele mari sutura chirurgicala) Fibrinoliza fiziologica = proces de liza treptata a cheagului de fibrina care permite reluarea circulatiei in vasul lezat - se realizeaza numai dupa vindecarea leziunilor vasculare respective

Hemostaza primara (timp vasculo-plachetar)

- proces fiziologic care la niv unei leziuni vasculare creeaza conditiile hemodinamice locale (care tin de fluxul sangelui si de vas) pt constituirea unui dop strict plachetar care sa opreasca pt moment sangerarea nu este o solutie definitiva (slab atasat, friabil, usor dilocabil), sangerarea se poate relua, dopul poate fi mentinut numai atat timp cat persista vasoconstr - cele doua etape ale hemostazei (primara si secundara) se desfasoara simultan ETAPELE HE !"TA#E$ P%$ A%E A& odificari hemodinamice locale - vasoconstrictie reflexa a vasului de sange lezat - realizata prin refle' local de a'on (factorul mecanic care a produs leziunea stim formatiunile nervoase locale eliberarea (A) - mentinuta de mediatori eliberati din plachetele agregate ()HT* T+A,* A) - determina o drastica a fluxului sanguin in vas favorabila pt desfasurarea celorlalte subetape - vasul trebuie sa fie integru dpdv structural pt vasoconstrictie - se deschid colaterale vasculare adiacente vasului lezat -& Aderarea plachetelor la peretele vascular lezat - atasarea trombocitelor la colagenul vascular + o serie de alte proteine non-colagenice expuse cu ocazia leziunii endoteliale trombocitele prezinta receptori membranari cu care se pot lega direct sau indirect de aceste proteine - fenomen pasiv, nu consuma energie, efectuat prin v! Factorul von .illebrand (Fv.) - cel mai important mecanism de adeziune - molecula proteica din circulatie - sint de cel endoteliale + o mica parte si din trombocite / hepatocite - leziune de perete vascular colagen expus v! se ataseaza cu un capat al sau de secvente ale colagenului vascular bogate in H!-L0s si H!-Pro (structuri receptoare ale colagenului pt v!) - atasarea v! produce o serie de modif conformationale celalalt capat este recunoscut de rec mb trombocitar ("#$b) trombocitul incepe sa adere 1P$b (integrina) - alcatuita din% - lant & transmembranara, portiunea intracitoplasmatica este lunga si vine in contact cu principalele sisteme de activare a trombocitului - lant ' solidarizat la & (strict la nivelul membranei) rol de ancorare a lantului &, strict structural, nu in coag( - se leaga prin punti bisulfidice de 1P$+ devine rec trombocitar pt F$+ al coagularii (care devine activabil) - face parte dintr-un complex receptorial alaturi de "#$) "#$b + "#$) glicocalicina - trombocitul mai are receptori pt proteine non-colagenice aflate in structura peretelui vascular% - fibronectina * receptor pe trombocit% "#$-$a+ (,-./) - laminina * "#$c0-$a (,-.1) - trombospondina 2& Agregarea trombocitelor aderate = formarea unor legaturi multiple, punctiforme intre trombocite prin intermediul unor pseudopode emise de acestea, unite prin punti de fibrinogen - proces activ care necesita energie presupune activarea metabolica a trombocitelor principala cale de activare semnale transmise pe calea lantului & a "#$b, dupa ce s-a atasat v! (anterior atasat de colagenul vasului lezat) - principalele sisteme enzimatice - PLA, 3 PLA, activata - PL2 3 PL2 activata cascada #$# 2." (activeaza protein3inaza 4) + $#5

4A1 stim #64 activeaza rec de suprafata implicati in agregare ("# $$b$$$a rec pt fibrinogen implicat in agregare) $P5 se fixeaza pe rec prezenti pe mb unor granule trombocitare (corpi densi) mobilizarea de 4a7+ din corpii densi 8 conc intracitoplasmatica de 4a efecte% 6 activarea PLA, desprinde ac arahidonic de pe fata int a #- mb sub actiunea 49)7 + :x sintetazei :).7 care% - contribuie la vasoconstrictia vasului lezat - se fixeaza pe rec de suprafata trombocitari 8 procesul de agregare ; stimularea unei proteine contractile din structura citoscheletului trombocitar trombostenina prin contractia ei% - emiterea de pseudopode trombocitare - contractia intregului corp trombocitar eliberarea continutului granulelor% - granule dense 4a, serotonina, .2# - granule 7 ,, ), v!, f5 plachetar, fibrinogen, plasminogen ediatorii agregarii T+A, si A4P se fixeaza pe receptorii proprii de pe suprafata trombocitului semnalele ajung din nou la #64 activeaza mai multi rec de agregare se formeaza mai multe punti de fibrinogen autoamplificarea agregarii Fibrinogenul = 1 lanturi polipeptidice (formate din &&, &', &< dispuse de o parte si de alta a unui ax de simetrie) - se formeaza un dop strict plachetar, care nu este hemostatic pt ca puntile de fibrinogen sunt friabil - intre ochiurile retelei de pseudopode exista spatii pe unde sangele poate circula 4& etamorfoza vascoasa a agregatelor trombocitare - initiata de trombina, generata in timpul cascadei coagularii (care fct in paralel cu hemostaza primara) - trombocitul activat metabolic exprima receptori pentru trombina% 1P 8 legarea de "# , determina 8 permeabilitatii membranare fata de ionii de =a influx de =a in trombocit 8 osmolaritatea atrage apa hiperhidratare vol 8 inchiderea spatiilor dintre pseudopode - trombina desprinde un fragment terminal din lanturile &, ' (fibrinopeptidele . si >) pot polimeriza cu lanturile & si ' ale moleculelor vecine retea de fibrina (solidarizeaza agregatul de trombocite, il ancoreaza mai bine la structura peretelui, care are receptori pt fibrina) - daca nu ar exista hemostaza secundara se reia circulatia dupa disparitia efectului vasoconstrictor PAT!L!1$A HE !"TA#E$ P%$ A%E - alterarile vaselor?trombocitelor (calitativ?cantitativ) sindroame hemoragipare sindrom purpuric, petesii, echimoze sindroame hemoragice gingivagii, hemoptizii, epistaxis, hematemeza A& 8A"29L!PAT$$ - nu permit vasoconstrictia, aderarea trombocitara eficienta la colagenul vascular sau peretele vascular este foarte friabil - manifestarile clinice pot sa apara si spontan (fara sa existe un factor mecanic evident) - in conditii fiziologice apar leziuni vasculare sub influenta fortei mecanice (forta de forfecare a fluxului in sist arterial zone de bifurcatie arteriala, zone de curbura, zone cu regim presional mare se creeaza microtipuri plachetare) :& 8A"29L!PAT$$ E%E4$TA%E "indromul Ehlers-4anlos - anomalii cantitative si calitative in sinteza colagenului% hipermobilitate articulara dat unei hiperlaxitati ligamentare hiperelasticitate tegumentara cu formarea unor pliuri cutanate foarte mari sangerari dat afectarii colagenului din peretii vasculari - @@ variante dintre care 7 mai importante% - tipul $8 deficit sever in sinteza colagenului $$$ are intra in str peretelui aortic si intestinal zone la nivelul aortei lipsite de colagen dilatari (saci anevrismali) care pot ceda - tipul 8$ colagen vascular anormal lipsa structurii receptoare pt v! aderarea trombocitara nu se poate realiza eficient -oala %endu-!sler (telangiectazia ereditara hemoragica) - boala transmisa autozomal dominant defect de embriogeneza a vaselor de calibru mic (venule) - vasele mici nu au nici tunica musculara si nici colagen, sunt formate doar din endoteliu anevrisme care se pot rupe foarte usor chiar si la efort minim (ex% tuse) - hemostaza primara este afectata si pt ca vasul neavand strat de colagen, trombocitele nu au la ce sa adere

,& 8A"29L!PAT$$ 4!-A(4$TE Purpura anafilactica (reumatoida* Henoch-"cholein) - poate aparea la copii si tineri in cadrul unei infectii streptococice A.., angina streptococica etc( - dpdv clinic eruptie purpurica, dureri articulare, dureri abdominale colicative, insuficienta renala acuta - mecanism fiziopatologic% la baza exista un mecanism imun formarea in circulatie a unui exces de complexe imune circulante intre .g streptococici si .c specifici - daca se formeaza in prezenta unui e'ces de Ag .g au dimensiuni mici pot strabate jonctiunile interendoteliale de la nivelul peretilor capilari se depun perivascular in anumite zone preferentiale = retele capilare cu% - regim turbulent de curgere tegumente, tunica musculara a intestinului - presiune hidrostatica 8 * capilare glomerulare renale - endoteliu fenestrat * capilare din sinovialele articulatiilor - depunerea perivasculara este urmata de activarea complementului factori activi cu complementului 25a* 2)a% - se fixeaza pe mastocitele perivasculare care prezinta receptori degranulare cu eliberare de histamina vasodilatatie + 8 permeabilitatii capilare 8 cant de complexe imune perivasculare - au prop chemotactice atrag perivascular neutrofile, monocite, eozinofile pe care le activeaza dpdv metabolic - eliberarea de enzime lizozomale, BA9 pot ataca si str ale peretilor locali reactie inflamatorie, leziuni cu microsangerari activarea ;ininelor 3 bradi;inina durere - lezarea capilarelor glomerulare cap de filtrare insuficienta renala acuta - se activeaza local si hemostaza se formeaza trombi fibrinoplachetari care blocheaza cap rinichiului de a filtra Avitaminoza 2 (scorbut) - vitamina 4 intervine in sinteza colagenului vascular lipsa ei% - pereti vasculari devin friabili microleziuni - colagenul anormal nu permite atasarea v! alterarea hemostazei Purpura simple' la femeile cu niv 8 de hh estrogeni afecteaza calitatea structurii de colagen Purpura mecanica in conditii de ortostatism prelungit la pers care genetic au o fragilitate vasculara mai mare 8 presiunii hidrostatice microleziuni Purpura senila persoanele in varsta apar procese degenerative deficite de colagen Purpura hormonala hipertiroidism, hipercorticism sinteza de colagen care a afectat str peretelui vascular Purpura hiperglobulinemica exces de complexe imune circulante formate intre diferite $g cu rol de .g si .c anti-$g care apar in diferite boli autoimune (-CB) -& T%! -!PAT$$ - alterari colective ale trombocitelor, nr lor fiind normal :& T%! -!PAT$$ E%E4$TA%E 4istrofia trombocitara hemoragica (sindrom -ernard-"oulier) - boala autozomal recesiva - trombocite mai mari decat in mod normal, cu citoplasma abundenta cu aspect limfocitoid - anomalii genetice functionale% - deficit de "# $) (rec pt )$) afectarea coagularii (factorul )$ devine activ) - deficit?absenta "# $b (rec pt v!) functia de aderare este cea mai afectata - deficit de trombostenina (proteina din citoscheletul plachetar) perturbarea emiterii de pseudopode + expulzia granulelor - deficit de "# , (rec pt trombina) nu are loc metamorfoza vascoasa -oala von .illebrand deficit al componentei procoagulante a ,$$$ afectarea hemostazei primare (defect de aderare trombocitara) si secundare (nu este o trombopatie propriu-zisa) Pseudoboala von .illebrand nr mare de rec trombocitari (1P $b) pt v! fixare anormala a v! ( afinitatea pt colagenul vascular cu celalalt capat) Trombastenia 1lantzman - deficit major de rec trombocitari implicati in agregare (1P $$b<$$$a) deficit major de agregare a trombocitelor - deficit de trombostenina - deficit de enzime trombocitare implicate in glicoliza deficit de piruvat ;inaza si gliceraldehid-5P 4H trombocitare (singura cale de prod a .2#-ului) 4eficit genetic al reactiei de eliberare a mediatorilor din granulele trombocitare @( 2eficit datorat absentei genetice a unor tipuri de granule trombocitare - deficit de granule & (clare) contin v!, fibrinogen, f5 (plachetar), "# $$b?$$$a, :x. - deficit de granule dense contin 4a, .2#, /D:, adrenalina afectarea hemostazei primare

- 4a nu se poate activa trombostenina - .2# nu se amplifica agregarea 7( "ranule prezente, dar cu deficit de sinteza?stocare a unor % - mediatori (:x.) - enzime (#-.7, 49), tromboxansintetaza) - rec al mb granulelor dense pt $#5 ,& T%! -!PAT$$ 4!-A(4$TE $nsuficienta renala cronica - cap de filtrare + secretia tubulara acumulare de compusi toxici in sange (ex% ac guanidinsuccinic perturbarea metabolismului trombocitelor alterarea functionala) Trombocitemii = proliferari anarhice ale seriei megacariocitare (maligne) peste @ milion plachete?mm5 = trombocitemie - 8 pana in @ milion plachete? mm5 = trombocitoza - pot fi% - izolate (trombocitemie esentiala) - se pot asocia cu proliferari maligne ale seriei granulocitare (leucemie granulocitara cronica) - se pot asocia cu proliferari maligne ale seriei rosii (policitemia vera) -oli autoimune se pot forma auto.c blocanti ai diferitilor rec trombocitari de suprafata Trombopatia alcoolica alcoolism acut?cronic Trombopatia medicamentoasa .$=B 49) :x.7 afectarea fct de agregare 2& T%! -!2$T!PE($$ = numerice ale plachetelor E @/F FFF?mm5 - functia trombocitelor este normala - nu orice trombocitopenie det manifestari severe (doar cele sub G/ FFF) :& T%! -!2$T!PE($$ 2E(T%ALE productiei medulare de trombocite - genetica maladia Fanconi - aplazia medulara congenitala - afectiune grava caracterizata printr-o anomalie severa a cel stem pluripotente sunt afectate toate cele 5 linii pancitopenie - se asociaza malformatii cardiace, scheletice, renale - durata de viata% 7 ani (deces prin hemoragii si infectii grave) - dobandite= - into'icatii= - benzen altereaza .2=-ul seriilor celulare medulare pancitopenie - medicamente% cloramfenicol, fenilbutazona, unele diuretice tiazidice, citostatice - alcool% afecteaza cap de maturatie medulara pe seria trombocitara - doze mari de radiatii ionizante pancitopenie - dislocarea tesutului medular prin alte tipuri de celule% - celule neoplazice - proliferarea el albe (leucemii) - depunerea de prod metabolici = tezaurismoza - tesut fibrotic * metaplazie mieloida cu mieloscleroza - tuberculoza ,& T%! -!2$T!PE($$ PE%$FE%$2E apar prin consumul si distrugerea periferica a trombocitelor a) prin mecanisme imunologic - purpura trombocitopenica autoimuna (PTAI) - forma acuta mai frecventa - poate aparea la tineri in cursul un afectiuni virale (mononucleoza infectioasa, rubeola) aparitia unor autoAc antitrombocitari .c antivirali generati in sange pot reactiona incrucisat si cu trombocitele din cauza unui mimetism structural activarea complementului complex litic terminal trombocitoliza intravasculara + in macrofagele splenice (au receptori cHA) - forma cronica mai rara, 7 variante - boala de sine statatoare apare mai frecvent la femei , consta in aparitia unor modificari membranare trombocitare nu mai sunt recunoscute ca self de sistemul imunitar auto.c trombocitoliza - in cadrul unor boli autoimune pot aparea auto.c antitrombocitari toleranta imunologica - trombocitopenia medicamentoasa: chinina* chinidina - medicamentele se comporta ca o haptena, se poate cupla cu o anumita str proteica din mb trombocitului formare de .c specifici care se fixeaza pe suprafata trombocitului trombocitoliza

- se poate cupla cu o str proteica in circulatie poate induce formarea de .c complexe imune circulante care se pot fixa pe trombocite modificari conformationale activarea complementului trombocitoliza - trombocitopenie prin imunizare - IFJ din populatie prezinta .g plachetari% PLA: la transfuzie se pot genera .c anti.g #-.@ - la o a doua transfuzie va aparea trombocitoliza se elibereaza .g #-.@ de la donatori se cupleaza cu .c se fixeaza prin rec cHA trombocitoliza plachetelor primitorului - imunizare feto-materna b) prin sechestrarea > de trombocite intrasplenic in toate formele de ciroza hepatica sindrom de hipertensiune portala viteza de circulatie a sangelui staza cu sechestrare 8 distrugerea elementelor imbatranite timp mai 8 pt distrugere pancitopenie - rar se intalnesc in infiltrari splenice cu - diferite celule% leucemii, limfoame maligne - produsi de tezaurismoze - hiperplazie reactiva = boli infectioase * :>4, malarie c) consum > de trombocite 3 2$4

Hemostaza secundara ? 2!A19LA%EA

- are ca scop final producerea unei retele de fibrina pe structura agregatului de trombocite de la nivelul leziunii vascularestabilizeaza structura trombului se ancoreaza mai bine dopul plachetar - modelul umoral al coagularii% toti factorii se activeaza in sange reteaua de fibrina - modelul celular al coagularii% sunt necesare si doua tipuri de celule% -plachetele intravascular -cel( purtatoare de factori celulari extravascular - exista o activare partiala si slaba a coagularii - o serie de factori plasmatici ai coagularii cu 1 mare ( ,$$- v!, fibrina) nu pot strabate peretii capilari pt a ajunge extravascular - cei cu 1 mica ( ,$$, $), )) pot strabate in cantitate mica peretii capilari ajung in sp( extravascular - aici exista celule purtatoare de factor tisular ( $$$ al coag() ,$$ leaga $$$ act pe $) si ) in permanenta mici cantitati de $)a si )a - cel( purtatoare de $$$ expun si , )a se leaga de ,, il activeaza complex )a- ,a la supraf( celulelor - in permanenta org( are mici cantitati de $) si ) activati este preg( oricand sa isi amplifice raspunsul in cazul unei leziuni - in cazul unei leziuni vasculare se declanseaza procesul pp-zis de coagulare, in 5 etape $& $($T$E%EA strict extravascular = cale extrinseca - are ca scop formarea extravasc( a unor prine si mici cantit( de trombina amorsarea proc( de coagulare $$& A PL$F$2A%EA = activarea completa a : aderate la locul leziunii - o activare la nivelul : a marii majoritati a factorilor coagularii $$$& P%!PA1A%EA = KexplozieL de fibrina - producerea uni cant( mari de trombina se gen( fibrina - II+III = calea intrinseca si comuna a coagularii $& $($T$E%EA = extravasculara, asemanatoare cu activarea bazala a coagularii, dar cu intensit( mai mare - la niv( leziunii patrund cantit( mari de ,$$, $), ) ,$$ se leaga de $$$ activarea in cant( mari de $) si ) - )a activeaza , complexul tromboplastina tisulara act pe $$ mici cant de trombina - restul de )a este rapid inactivat de un inhibitor produs de cel( (: #$= tissue factor pathMaN inhibitor) - $)a nu poate fi inactivat poate ajunge din nou in circulatie $$& / $$$& totul se comuta intravascular, la suprafata trombocitului - mici cant( de trombina ajung la nivelul leziunii si se fixeaza pe "# , definitiveaza activarea metab( generala a : activ( A de agregare reactia de eliberare% , si # 5 - trombina - activeaza )$ de pe : si de pe DO!6 - desprinde ,$$$ de pe v! si il activeaza - )$a transf( #6 in 3ali3reina cliveaza )$$ activeaza ) activeaza $) din plasma - ,$$$a + $)a formeaza tenaza transf( ) din plasma )a activ( ,a complex F +a/F 8a/F $$$ = protrombinaza act pe $$ circulant mari cant( de trombina aceasta act( pe puntile de fibrinogen de pe : F$-%$(!1E(9L * 5 tipuri de lanturi (&,',H) dispuse simetric - lanturile H se leaga la celalalt capat de A "# $$$a de pe alt trombocit

- trombina desprinde din port( terminala lanturile & fibrinopeptizi a lanturile & pot polimeriza cu alte lanturi & ale altei molecule de fibrinogen retea in toate directiile - trombina desprinde si din ' fibrinopeptizii b pot polimeriza cu lanturi ' vecine - act( trombinei este ajutata de )$$$ - colagenul vasc(= A pentru fibrina diferite domenii din colagen rec( domenii ale lanturilor cheagul se ancoreaza foarte bine la endoteliu 2!A19L!PAT$$ - se manifesta prin sangerare in doi timpi% - sangerare spontana?dupa o leziune se formeaza un dop de fibrina care tine cat dureaza vasoconstrictia - fluxul sanguin 8 (dopul primar nu este bine ancorat) va fi dislocat de torentul sanguin reapare hemoragia $& 2!A19LPAT$$ P%$( 4EF$2$TE $#!LATE (E%E4$TA%E) A& Hemofilii = defecte de factori din calea intrinseca P Hemofilia A = deficit de sinteza a componentei 8$$$c (crz )) - se manifesta la barbati - hemostaza primara nu este afectata - 5 forme% - severa conc de ,$$$ E @J din cea normala - manifestarile apar la nastere, ulterior manifestarile apar spontan, dar mai ales cand invata sa mearga - manifestari% echimoze* sangerari intraarticulare daca se repeta degenerari anchiloze - medie conc de ,$$$ = /-QJ din conc normala - manifestari de intensitate intermediara - usoara conc de ,$$$ = /-7FJ din cea normala - hemoragiile spontane lipsesc, dar sangerarile sunt prelungite @ -oala von .illebrand = deficit de sinteza a Fv. (crz @7) - exista sincronizare intre sinteza de v! si cea de ,$$$c - initial v! este sintetizat ca monomer (are cap de a stim gena pt ,$$$c) se asambleaza polimer ( v! matur) - 5 tipuri de boala% - tip : = sinteza normala de v! si de ,$$$c, dar nu pot fi eliberati in circulatie afectarea hemostazei primare si sec - tip , = se sint monomeri de v!, dar acestia% . - nu se asambleaza deficit de v! matur afectarea hmostazei primare > - se asambleaza incorect v! ineficient tulburarea hemostazei primare - tip 5 = deficit grav de sinteza a monomerilor tulburarea hemostazei primare + secundare P Hemofilia - = deficit de $) manifestari asemanatoare hemofiliei . P Hemofilia 2 = deficit de )$ manifestari asemanatoare hemofiliei . P Hemofilia Hagemann = deficit de )$$ nu are manifestari hemoragice -& Parahemofilii = deficite de factori din calea extrinseca + comuna manifestari similare cu hemofiliile P parahemofilia Ale'ander = deficit de ,$$$ P parahemofilia !ue'en = deficit de , P parahemofilia "tuart--oAer = deficit de ) P afibrinogenia congenitala = deficit de $ $$& 2!A19L!PAT$$ P%$( 4EF$2$TE A"!2$ATE A& Avitaminoza B - manifestari hemoragice, in functie de severitatea deficitului de vitamina 6 - vitamina B= - liposolubila - intervine in definitivarea sintezei hepatice a R factori ai coagularii% $$* 8$$* $+* + factorii au catre capatul =D7-terminal a secventelor de aa formata din mai multe resturi de ac glutamic = secventa de activare in aceasta forma nu sunt activi dpdv biologic - ajunsa la nivelul ficatului dupa absorbtie vitamina B ste activata la nivel microzomial prin epo'idare sub actiunea unei carbo'ilaz-epo'idaze hepatice cea mai mare parte din vit 6 activata intervine in definitivarea sintezei factorilor (o mica parte este depozitata) - vitamina 6 activata activeaza carbo'ilaza insera o noua grupare *499D in pozitia H a resturilor de ac glutamic secvente H-glutamil toti factorii capata o cap mare de a lega ioni de 4a devin factori activi se pot lega si activa alti factori ai coagularii prin intermediul unor punti de 4a%

- $)a se leaga da ,$$$a activarea ) - )a se leaga de , - )$a se leaga de $) - )a (intra in str complexului tromboplastina) are prop enzimatice, se 3eaga de $$ - surse (difera aportul de D+ legat de vitamina 6)% - aport exogen (vegetale) vitamina B: are acid fitic - flora bacteriana intestinala vitamina B, - deficitul de vitamina 6% a) deficit de aport = boala hemoragica a nou-nascutului prematur % - nu au depozit hepatic de vitamina 6 - flora bacteriana nedezvoltata pt a produce vitamina 6 - alimentatie cu lapte matern (nu contin vitamina 6) manifestari hemoragice b) deficit de aport la adulti - sindrom sever de malnutritie - tratamente cu doze mari de antibiotice care pot steriliza flora bacteriana c) deficit de absorbtie intestinala - sindroame grave de malabsorbtie - maldigestie lipidica * deficit de saruri biliare, pancreatite - deficit de secretie * insuficienta hepatica - deficit mecanic * tumori, calculi d) deficit de transport prin vena porta hipertensiune portala (ciroza) se dezvolta anastomoze porto-cave prin care sangele sunteaza ficatul vitamina 6 absorbita ocoleste ficatul, se dilueaza si intra in ficat pe calea arterei hepatice * insuficient cantitativ e) deficit de utilizare nu se poate activa insuficienta hepatica grava cronica, supraacuta -& Tulburari de coagulare din insuficienta hepatica severa - apare un sindrom hemoragic activat de tulburari de coagulare a) deficit de factori de coagulare (si datorita hipovitaminozei 6) b) ruperea unor dilatatii venoase exagerate (locuri de anastomoz porto-cave care se dezvolta foarte mult varice esofegiene) hemoragii severe c) trombocitopenia din cadrul hipertensiunii portale det de sechestarea 8 de trombocite si de distrugerea exagerata intrasplenica hipersplenism d) activarea unui sindrom de hiperfibrinoliza (plasmina>) prin% - tPA (tissue plasminogen activator) transforma plasminogenul in plasmina, produs in sp de endoteliul vascular nivelul t#. mentinut in niste limite normale, nepericuloase de catre ficat prin captare si inactivare nu se mai realizeaza acest lucru 8 t#. plasmina 8 - 7,-antiplasmina produs de ficat mentine un nivel normal de plasmina insuf hepatica plasmina 8 ; plasmina > degradeaza ,, ,$$$, $ se accentueaza deficitul hiperfibrinoliza primara (secundara in 4$2) 2& 2oagularea intravasculara diseminata - sindrom clinico-biologic de mare gravitate hiperactivarea si amplificarea fenomenelor de coagulare in teritorii vaste (la nivelul vaselor de calibru mic, dar cu caracter sistemic) - gravitatea sindromului% vasele de calibru mic pot fi obstruate de cheaguri fibrino-plachetar necroze tisulare care afecteaza majoritatea organelor insuficienta multipla de organ - anemie hemolitica microangiopatica apare prin distrugerea mecanica a hematiilor fortate de fluxul sanguin sa treaca ca printr-o sita - desi apare ca un exces de coagulare, 4$2 evolueaza catre un sindrom hemoragic grav (epuizarea sist coagularii) - exista 7 variante fiziopatologice ale 4$2 se det prin hiperactivitatea caii intrinseci a coagularii A 4atorita leziunilor endoteliale intinse se caracterizeaza prin% - coagulopatia de consum in procesul de hiperambalare a coagularii se consuma o cantitate 8 de factori factori, intr-un ritm mai rapid decat cel al productiei - trombocitopenia de consum apare dat unei suprafete mai 8 de leziune se consuma trombocitele - hiperfibrinoliza secundara leziuni endoteliale intinse se elibereaza o cant 8 de t#. nivel 8 de plasmina contibuie la coagulopatie degradarea factorilor coagularii + supraliza cheagurilor de fibrina mult mai repede, inainte de vindecarea leziunii apare in% - septicemii

- stari de soc% staza, hipoxie generalizata, acidoze - boli autoimune cu nivel8 de complexe imunocirculante fenomene inflamatorii leziuni endoteliale - Fara leziuni endoteliale intinse * debuteaza prin activarea caii intrinseci patologii care deverseaza cant 8 de factori tisulari% - patologia placentei (contine cant mari de factori tisulari) - embolia cu lichid amniotic - retentia de fat mort - placenta praevia - tumori maligne factorii tisulari se cupleaza cu ,$$ complex capabil sa activeze ) intr-o cant mare ) poate activa , complex care cu anumite componente lipidice ale factorului tisular formeaza tromboplastina activa care transforma exagerat protrombina in trombina la nivelul vaselor mici cheaguri de fibrina fara plachete - sindrom hemoragic grav nu exista trombocitopenie de consum (nu exista leziune) apare o hiperfibrinoliza secundara (endoteliile elibereaza factori tisulari in conditii de hipoxie) E+2E"9L 4E 2!A19LA%E A& 2$4 -& T%! -!#A = proces fiziopatologic caracterizat prin initierea si propagarea procesului hemostatic cu caracter localizat datorita unor anomalii :& Anomalii endoteliale 3 deficiente genetice?dobandite (hiperlipemie, 2S, D:.) ,& Anomalii serologice - in sectorul venos staza venoasa% - favorizeaza o stare de hipercoagulabilitate locala, factorii coagularii nu mai sunt diluati de un flux sanguin continuu si normal in conditii de hipo'ie (cauzata de staza) endoteliul poate sa exprime F 8 activeaza F + daca exista o zona inflamata (flebita) $-, := expresia de factori tisulari chiar daca nu exista leziuni endoteliale, daca exista infectii bacteriene - staza poate sa apara in% invaliditate, obezitate, sedentarism, functionara defectuoasa a valvelor venoase, insuficienta venoasa cronica, varice - in sectorul arterial trombozele apar mai ales in zonele de bifurcatie arteriala, unde exista turbulente si forte de frecare se creeaza microleziuni in mod fiziologic care vor fi tapetate de microcheaguri de fibrina - daca endoteliul nu functioneaza bine tromboze arteriale ; poate sa apara hipervascozitate sanguina in% - policitemii, sindrom mieloproliferativ, mielom multiplu - dezhidratari grave - 8 proteinemiei, 5& Anomalii ale unor componente ale sangelui - trombocitoza (trombocite 8)% ereditara?dobandita (splenectomie, interventii chirurgicale, trat cu corticoizi) - trombofilii (defecte ale sistemului hemostatic - coagulare?fibrinoliza)% ereditare?dobandite T%! -!F$L$$ - rezistenta > la proteina 2 activata - proteina 4 este sintetizata de ficat in prezenta vitaminei 6 - intervine in degradarea factorilor , si ,$$$ - rezistenta 8 se datoreaza existentei unei anomalii genetice la nivelul% - genei , , care nu poate fi degradat - genei $$ sinteza hepatica 8 a $$ risc 8 de tromboza + capacitatea de a inhiba degradarea , de catre proteina 4 - mai poate fi prezenta in% sarcina, consum 8 de anticonceptionale orale, anticoagulante orale, deficit de vit 6, existenta unor .c antiproteina 4 - hiperhomocisteinemia = nivel 8 de homocisteina (metabolit care se formeaza in cursul metabolismului unor aa cu B = metionina, cisteina) - exista anumite cai metabolice care intervin in utilizarea homocisteinei care se acumuleaza in organism defecte ale enzimelor de metabolism al cisteinei acumulare rsic 8 de tromboze prin% - microleziuni endoteliale - degradarea heparan-sulfatului endotelial - exprimarii trombomodulinei - 8 exprimarii factorilor tisulari

- poate fi si dobandita% insuficienta renala, varste inaintate, exces de cafea, fumat - deficit de proteina 2= - ereditar afectarea genei - dobandit hipovit 6, folosirea abuziva de autocoagulante orale, existenta unor auto.c antiproteina 4, 4$2 - deficit de proteina "= - ereditar - dobandit * hipovit 6, 4$2, auto.c antiproteina B, anticoagulante orale 8, anticonceptionale, sindrom nefrotic (pierdere pe cale renala) - deficit de AT $$$ - ereditar - dobandit * 4$2, varste inaintate, folosirea abuziva de anticonceptionale - e'ces de F 8$$$ al coagularii - ereditar - dobandit * sarcina, efort fizic intens, varste inaintate, stres - disfibrinogenemie - anomalie in gena de sinteza a fibrinogenului fibrinogenul are modificari calitative polimerizeaza formand o fibrina rezistenta la actiunea plasminei cantitate exagerata de fibrina