PROTOCOL CLINIC STANDARDIZAT PENTRU MEDICII DE FAMILIE Artrita juvenil idiopatic forma sistemic

Revenco Ninel prof. universitar, dr. hab. med., director Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu

Artrita juvenil idiopatic (AJI), forma sistemic:

boal inflamatorie cronic multisistemic, caracterizat prin semne clinice i paraclinice de inflamaie articular de genez nedeterminat, cu o durat de cel puin 6 sptmni, debut de pn la 16 ani, i care necesit un suport specializat.
Codul bolii (CIM - 10): M08.2

Profilaxia
Identificarea pacienilor cu factori de risc n scopul prevenirii dezvoltrii AJI, forma sistemic. Informarea pacientului privind riscul individual pentru dezvoltarea AJI, forma sistemic i consilierea n vederea efecturii msurilor de profilaxie, sanarea focarelor cronice de infecie.
Supravegherea pacienilor cu AJI, forma sistemic. Profilaxia traumatismelor articulare frecvente i hiperinsolaiei.

Factorii de risc Infeciile intercurente (virale, bacteriene, bacteriene intracelulare). Traumatismul articular frecvent. Hiperinsolaia. Reaciile adverse postvaccinale, alergice medicamentoase i/sau alimentare. Susceptibilitatea genetic.

Grupurile de risc

Copii cu infecii intercurente frecvente

Copii cu traumatism articular frecvent Copii cu hiperinsolaie Copii cu susceptibilitate genetic. Copii cu reacii adverse postvaccinale, alergice medicamentoase i/sau alimentare

Manifestri clinice Recomandri n colectarea anamnesticului Evidenierea factorilor de risc (infeciile intercurente frecvente, traumatismul articular frecvent, hiperinsolaia, reaciile adverse postvaccinale i medicamentoase). Determinarea susceptibilitii genetice. Debutul recent al bolii (acut sau insidios). Tratament anterior (glucocorticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, tratament de remisiune).

Manifestri clinice Recomandri n colectarea anamnesticului

Simptomele AJI, forma sistemic: durat a febrei >14 zile; dureri i/sau tumefieri articulare; erupii eritematoase, maculopapuloase la picul febril; limfadenopatie; hepatosplenomegalie; dispnee; palpitaii; dureri n cutia toracic; astenie, fatigabilitate.

Examenul clinic Regulile examenului fizic n AJI, forma

sistemic
Determinarea strii generale.

Evidenierea semnelor clinice comune de AJI, forma sistemic:

febra prelungit: mai nalt de 39C, zilnic, uneori de 2 ori pe zi, deseori dup amiaz, seara, cu o durat mai mare de 14 zile; artrita sau poliartralgia, inclusiv n sectorul cervical, articulaiile temporomandibulare, evidenierea atrofiei musculare, durerilor musculare; prezena exantemului evanescent pe trunchi, extremiti proximal, cu nuan pal, (caracter macular n 90%, maculopapular n 10%) n asociere cu prurit sau cu fenomenul Koebner sau de tip urticarian, migratoriu cu intensificare la picul febril; limfadenopatia generalizat (2/3 dintre pacieni); hepatomegalia, splenomegalia; poliserozitele (circa 25% dintre pacieni).

Examenul paraclinic

Teste pentru determinarea activitii bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii: Hemograma, VSH, trombocitele. Proteina C reactiv. Sumarul urinei. Examinarea radiologic articular. Electrocardiografia.

Tratamentul Principiile tratamentului

Regim crutor (cu evitarea eforturilor fizice excesive n prezena semnelor de insuficien poliorganic). Dieta cu restricii n lichide i hiposodat (n prezena semnelor de IC), cu aport sporit de microelemente (n prezena semnelor de osteoporoz i tratament cronic cu glucocorticosteroizi).

Tratamentul medicamentos
AINS; glucocorticosteroizi; tratament de remisiune. Tratament de reabilitare Tratament chirurgical. Not: Monitorizarea reaciilor adverse la tratament cu AINS greuri, vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienii cu tratament cronic cu AINS (mai mult de 3-4 sptmni) n mod obligatoriu monitorizarea hemogramei, creatininei, transaminazelor, ureei.

Tratamentul de

reabilitare Reabilitarea reprezint cheia succesului n cazul artritei persistente: se va utiliza terapia intensiv cu remedii fizice, terapia ocupaional, crioterapia. Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular habitual, coordonarea tratamentului ocupaional cu programul colar. Reabilitarea psihologic pentru pacieni i pentru prini, pedagogi; acordarea asistenei educaionale prinilor, suport psihosocial.

Referirea la specialist

Necesitatea confirmrii diagnosticului. Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.

Criteriile de spitalizare n secia reumatologie a pacienilor cu AJI, forma sistemic

Adresare primar cu semne clinice de AJI forma sistemic. Adresare repetat cu semne clinice de agravare a bolii (reapariia febrei, intensificarea sindromului articular, apariia semnelor de implicare sistemic). Apariia semnelor de complicaii ale AJI, forma sistemic, pe parcursul supravegherii de ctre medicul de familie (semne ale sindromului de activizare macrofagal, intensificarea insuficienei cardiace sau respiratorii, progresia sindromului anemic, apariia semnelor clinice i paraclinice de amiloidoz renal). Imposibilitate de ngrijire la domiciliu i de respectare a tuturor prescripiilor medicale la domiciliu.

Criteriile de spitalizare n secia reumatologie a pacienilor cu AJI, forma sistemic

Rezisten la tratament sau evoluie atipic a bolii, pentru reevaluarea pacientului. Comorbiditi importante (deficit ponderal marcant, strile cu o imunitate compromis). Ineficien a tratamentului de remisiune. Puseu inflamator intens i trenant pentru investigaii i reconsiderare terapeutic. Realizare de puls-terapie, plasmafereze etc. AJI sistemic, refractar cu degradare articular important.

Supravegherea
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu AJI, forma sistemic, de ctre medicul de familie: n primul an de supraveghere o dat la 3 luni. n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 6 luni. Evidena la medicul de familie copii cu boal aflat n remisiune i care nu necesit continuarea unei terapii de fond, pacienii cu forme uoare. Cooperarea cu ali specialiti reumatolog-pediatru, balneofizeoterapeut, psiholog, chirurg etc. Supravegherea se va efectua de ctre medicul de familie n comun cu medicii specialiti.

Supravegherea

Volumul cercetrilor:
Analiza general a sngelui. Analiza general a urinei. Proteina C reactiv, factorul reumatoid. ECG Examinarea radiologic articular

Evoluia
Variantele evolutive ale AJI, forma sistemic: Monociclic (tratarea maladiei n cteva luni fr sechele articulare). Policiclic (varianta cu dezvoltarea poliartritei distructive care nu rspunde la terapia convenional i induce un handicap sever i mortalitate precoce). Persistent.