Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Managementul Astmului Pentru Medici de Familie
Managementul Astmului Pentru Medici de Familie
MANAGEMENTUL ASTMULUI
Bucureti 2009
Dezvoltarea ghidurilor de practic a fost posibil datorit cooperrii de peste 16 ani cu organizaia olandez Improving Quality of Health Care in Romania i a susinerii financiare oferite de EUREKO, Olanda. ndreptarul este agreat de Societatea Naional de Medicina Familiei / Medicin General i de Societatea Romn de Pneumologie.
MANAGEMENTUL ASTMULUI NDRUMTOR PENTRU IMPLEMENTAREA GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE
MANAGEMENTUL ASTMULUI. NDRUMTOR PENTRU IMPLEMENTAREA GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE ISBN: 978-973-7912-74-9 Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA. Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii. Copyright 2009 by CNSMF Tehnoredactare computerizat: Editura INFOMEDICA Bucureti, os. Panduri 35, Bl. P1B, Sc. A, Ap. 34 Tel./Fax: 021/410.04.10; 410.53.08 e-m mail: redactia@infomedica.ro www.infomedica.ro Design i layout: Nicoleta Anghel Tipar executat la tipografia INFOMEDICA
MOTTO
n memoria Prof. Victor Dubois
PREFA
DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE?
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi i asigura ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor. Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa. Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medici de familie? Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica. Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor. Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de
familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc. Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor cel mai important este implementarea acestora n cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum. Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai nelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create. Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui. ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, o dat ce au pornit la acest demers care le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i importana lucrului bine fcut. M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i inspirat a Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF), reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate. mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din Romnia. Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu mult pasiune i druire.
GRUPUL DE ELABORARE A
GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI
Dr. Monica BTIOSU (medicina familie, Bucureti), Prof. Dr. Miron Alexandru BOGDAN (coordonator ghiduri boli pulmonare cronice, pneumologie, Bucureti), ef lucrri Dr. Drago BUMBCEA (coordonator ghid management astm, pneumologie, Bucureti), ef lucrri Dr. Roxana Silvia BUMBCEA (alergologie i imunologie clinc, Bucureti), Dr. Alexandra CRA (medicina familie, Clrai), Prof. Dr. Diana DELEANU (alergologie i imunologie clinic, Cluj-Napoca), ef lucrri Dr. Mdlina DUMITRESCU (medicina familie, Craiova), Dr. Diana IONI (pneumologie, Bucureti), Dr. Cristina ISAR (medicina familie, Bucureti), ef lucrri Dr. tefan Dan MIHICU (pneumologie, Timioara), Conf. Dr. Florin Dan POPESCU (alergologie i imunologie clinic, Bucureti), Dr. Claudia Lucia TOMA (pneumologie, Bucureti), Dr. Daciana TOMA (medicina familie, Bucureti), Dr. Cornelia Elena TUDOSE (pneumologie, Bucureti) Colaboratori: Dr. Cristina Lupacu (Bucureti), Dr. Daniela Muti (Cluj) Contribuii: Diagnostic: Monica Btiosu, Dragos Bumbcea, Diana Ioni, Florin Dan Popescu Management non-farmacologic: Alexandra Cra, Roxana Silvia Bumbcea, Daciana Toma Management farmacologic: Cristina Isar, Drago Bumbcea, Cornelia Tudose Exacerbri: Mdlina Dumitrescu, Drago Bumbcea, Claudia Toma Forme speciale de astm: Diana Deleanu, tefan Dan Mihicu Elaborare integrat: Miron Alexandru Bogdan, Drago Bumbcea
GRUPUL DE ELABORARE A
NDREPTARULUI PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Dr. Monica Btiosu, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bucureti Dr. Drago Bumbcea, PhD, medic primar pneumologie, ef de Lucrri, UMF Carol Davila, Bucureti Dr. Alexandra Cra, DrD, medic primar de medicina familiei, CNSMF Clrai Dr. Elena Mdlina Dumitrescu, PhD, medic primar de medicina familiei, Sef de Lucrri, UMF Craiova, CNSMF Craiova Dr. Cristina Isar, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bucureti Dr. Cristina Lupacu, medic rezident de medicina familiei, Bucureti Dr. Daciana Toma, medic primar de medicina familiei, Bucureti REFERENI Au recenzat ghidurile i au formulat observaii pentru modificarea lor: Dr. Loredana Piloff, PhD, medic primar de medicina familiei, Sef de Lucrri, UMF Sibiu Dr. Andrea Neculau, DrD, medic primar de medicina familiei, Asistent Universitar, UMF Braov Dr. Gabriela Comiel, medic primar de medicina familiei, CNSMF Craiova Dr. Zorina Dinioar, medic primar de medicina familiei, Trgovite Dr. Dana uteu, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bistria Dr. Irina Rechieanu, medic primar de medicina familiei, Craiova Dr. Rivona Modan, medic specialist de medicina familiei
10
LISTA DE ABREVIERI
AHC AIE AINS ARIA AV BRGE BADSA BADLA CSiv CSI CSO CVF sau FVC Dg. FEV1 sau VEMS FVC GINA HHC HRB NICE PEF - antecedente heredocolaterale - astm indus de efort - antiinflamatoare nesteroidiene - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma- Ghid OMS - alura ventricular - boal de reflux gastro-esofagian - beta agoniti cu durat scurt de aciune, ex. Salbutamol, terbutalin - beta agoniti cu durat lung de aciune ex. Salmeterol - corticosteroizi cu administrare intravenoas - corticosteroizi cu administrare inhalatorie ex. Budesonid - corticosteroizi cu administrare oral - capacitate vital la sfritul unui expir forat
- diagnostic - flow expiratory volume first second; termen n limba englez care reprezint volumul expirator maxim n prima secund a unui expir forat - vezi CVF - Global Initiative for Asthma - hidrocortizon hemisuccinat hiperreactivitate bronic - National Institute for Health and Clinical Excellence - peak expiratory flow; termen n limba englez care reprezint debitul expirator de vrf din timpul unei manevre de expiraie forat SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network UPU - Unitatea de primiri urgene VEMS - vezi FEV1 VEMS/CVF - raport WARI - wheezing asociat cu infeciile respiratorii WONCA - Organizaia Mondial a Medicilor de Familie
11
CUPRINS
i Participanii la realizarea instrumentului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ii Lista de abrevieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 iii Cuprinsul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 iv Mesaje cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1. Introducere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Scop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Cui se adreseaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Forma de prezentare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Planificarea reviziei recomandrilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2. Metodologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3. Lista tabelelor i anexelor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4. Definiii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 5. Algoritm Managementul pacientului cu astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 5.1. Managementul astmului n cabinetul MF Adnotri algoritm . . . . . . . . 26 5.1.1. Simptomele de astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 5.1.2. Stabilete diagnosticul de astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 A. Examenul fizic pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 B. Testele diagnostice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Spirometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Peakflowmetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Msurarea hiperreactivitii bronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Msurarea inflamaiei bronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Investigaia alergologic n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 C. Diagnosticul diferenial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 5.1.3. Monitorizarea astmului Evaluarea complex a bolii . . . . . . . . 40 5.1.4. Evaluarea nivelului de control al astmului . . . . . . . . . . . . . . . 40 5.1.5. Identific i adreseaz cauzele controlului inadecvat . . . . . . . 43 5.1.6. Managementul farmacologic n astm tipuri de medicamente folosite n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 6.1 Managementul astmului pe termen lung . . . . . . . . . . . . . . . . 48 6.1.1 Managementul astmului intermitent Medicaia de salvare . . 52 6.1.2 Managementul astmului persistent Treptele terapeutice 2-5 . 54 Treapta terapeutic 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Treapta terapeutic 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Treapta terapeutic 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Treapta terapeutic 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Atitudinea n cazul astmului controlat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
12
5.1.7. Educaia astmaticului. Prevenia astmului . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7.1. Prevenirea apariiei astmului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7.2. Prevenirea exacerbrilor astmului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Alergene de interior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Alergene de exterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Poluani de interior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Poluani de exterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Alergene profesionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Alimente i aditivi alimentari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Medicamente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Imunizri Vaccinarea antigripal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Scderea ponderal la obezii cu astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Metodele de medicin alternativ i complementar . . . . . . . . . 74 Imunoterapia specific cu vaccinuri alergenice. . . . . . . . . . . . . . 75 5.1.8. Criterii de trimitere la pneumolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.1.9. Exacerbarea astmatic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.1.10. Evaluarea severitii exacerbrii/necesitatea spitalizrii . . . 80 10.1 Evaluarea severitii exacerbrii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 10.2. Evaluarea necesitii spitalizrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 5.1.11. Tratamentul exacerbrii astmatice n cabinetul MF . . . . . . . . 84 11.1 Evaluarea rspunsului la tratamentul exacerbrii . . . . . . . . . . 89 6. Astmul n sarcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7. Anexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 1. Factorii de risc i simptomatologia astmului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2. Valoarea diagnostic a simptomelor izolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3. Peakflowmetrie Fi de urmrire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 4. Spirometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 5. Pulsoximetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6. Medicaia n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7. Medicaia antiastmatic Lista CNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 8. Monitorizarea astmaticului Organizarea cabinetului MF . . . . . . . . . . . 120 9. Fia de evaluare-monitorizare n astm - model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 10. Fia de monitorizare a astmaticului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 11. Mesaje educaionale pentru pacientul cu astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 12. Plan de intervenie-automonitorizare n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 13. Dispozitive inhalatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 8. BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
13
MESAJE CHEIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
14
Astmul este o boal inflamatorie cronic a cilor respiratorii caracterizat prin reversibilitate i variabilitate. Wheezingul sugereaz diagnosticul de astm dar nu este patognomonic, iar absena semnelor clinice sugestive pentru astm nu poate exclude diagnosticul de astm. Spirometria este investigaia de elecie pentru stabilirea diagnosticului i evaluarea controlului obinut prin tratament. Peakflow-m metria este metoda accesibil pentru determinarea variabilitii obstruciei cilor respiratorii, important pentru diagnosticul, evaluarea i autoevaluarea nivelului de control al astmului. Evalueaz severitatea astmului la un pacient nou diagnosticat, apoi reevalueaz periodic nivelul de control obinut prin tratament. n tratamentul astmului se pornete de la nivelul de control atins i medicaia preexistent i se folosete strategia n trepte. Bronhodilatatoarele cu durat scurt de aciune i administrare inhalatorie la nevoie sunt medicamentele de prim alegere n tratamentul simptomelor, inclusiv n abordarea exacerbrilor astmului. Medicamentele cele mai eficiente pentru controlul astmului pe termen lung sunt corticosteroizii inhalatori. Demonstrarea, revizuirea i corectarea tehnicii inhalatorii praticate de pacient este necesar la fiecare vizit. Depistarea factorilor declanatori ai exacerbrilor i recomandrile viznd msurile preventive trebuie fcute la fiecare ocazie. ntocmirea unui plan scris de management (de intervenie) n astm ca suport decizional pentru pacient este un instrument de cretere a calitii ngrijirilor oferite astmaticilor.
1. INTRODUCERE
Astmul este o problem global de sntate public, ce afecteaz toate grupele de vrsta i toate categoriile sociale. Se estimeaz ca, la nivel mondial, numarul bolnavilor cu astm este de aproximativ 300 de milioane3. Prevalena astmului a crescut n Romania de la 5% n 1994-1995, la 7% n 2000-2001. n Bucureti, aproximativ 10% din colari au astm145. Astmul necontrolat poate produce grave perturbri n activitatea curent i poate fi uneori cauz de deces. Astmul, dei o boal comun, are un impact socio-economic semnificativ datorit absenteismului datorat exacerbrilor. n acelai timp exacerbrile astmului scad productivitatea muncii prin reducerea capacitii de munc. Impactul social este corelat direct cu severitatea astmului, aceast corelare este mai semnificativ la aduli i precolari146. Costurile astmului sunt directe cu medicamente, spitalizare, personal medical i indirecte definite c resurse pierdute datorita absenteismului i pensionarilor timpurii, precum i costuri intangibile, reprezentate de calitatea vieii i de problemele sociale ale pacienilor i famiilor acestora191.
SCOP
Acest DOCUMENT a fost elaborat cu scopul de a sprijini adoptarea sistematic a recomandrilor Ghidului de management al astmului de ctre medicii de familie. Literatura de specialitate internaional sesizeaz n mod constant discrepana dintre nivelul de cunoatere teoretic i practica de zi cu zi. Realitatea de la care plecm i pe care dorim s o nbuntim este c, doar o parte dintre pacienii cu astm sunt cunoscui, i o i mai mic parte sunt tratai n mod adecvat. Un numr redus de pacieni au acces la servicii specializate de pneumologie, n ambulator sau spital, sau la explorri funcionale de calitate.
15
Prin poziia lor n relaie cu pacientul astmatic i familia acestuia, n condiiile unei practici mai structurate, medicii de familie ar putea juca un rol mult mai important n ngrijirea astmaticilor, cum dealtfel l joac i n alte ri. ndrumtorul preia i dezvolt recomandrile Ghidului de management al astmului i ofer profesionitilor din asistena primar un ansamblu de instrumente care s faciliteze adoptarea sistematic a recomandrilor formulate. Recomandrile ghidului au fost formulate pornind de la cele mai frecvente ntrebri pe care medicul de familie i le pune n legatur cu pacientul astmatic.
CUI
SE ADRESEAZ
Instrumentul de implementare al Ghidului de astm se adreseaz n primul rnd medicilor de familie. Cu siguran ns c, unele informaii vor fi socotite ca utile nu doar de ctre acetia, dar i de ctre alte categorii de furnizori de servicii medicale care ngrijesc persoanele cu astm, decidenii din sistemul sanitar i nu n ultimul rnd de ctre pacieni i rudele acestora.
FORMA DE
PREZENTARE
ndreptarul propune instrumente n trei variante: 1. Varianta pentru medici conine recomandrile formulate (cu referire la surse) i instrumentele practice de lucru. 2. Varianta plastifiat - conine un algoritm de aplicare a recomandrilor n practic 3. Varianta pentru pacieni - explic pacienilor recomandrile ghidului ntr-un limbaj accesibil.
PLANIFICAREA REVIZIEI
RECOMANDRILOR
Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui ndreptar va avea loc peste trei ani (2012). Dac studii importante vor avea rezultate care s mpun schimbarea practicii actuale, atunci procesul de revizuire a recomandrilor va fi declanat mai rapid.
16
2. METODOLOGIA DE LUCRU
Proiectul de elaborare a unui ndreptar de implementare a recomandrilor de bun practic n managementul astmului a pornit de la nevoia asociaiei profesionale a medicilor de familie de a avea propriul ghid-instrument, adaptat la particularitile de funcionare a asistenei primare, n contextul mai larg al sistemului nostru de sntate. Au fost preluate recomandrile formulate n Ghidului de management al astmului la care grupul de lucru a fost coautor (recomandrile marcate cu gri). n anumite situaii, au fost introduse noi recomandri, sau au fost formulate recomandri mai detaliate. Noile recomandri au fost formulate pornind de la ntrebri relevante pentru practica de medicina familiei, pe baza dovezilor oferite de ghidurile de bun practic elaborate n ultimii 10 ani. Elaborarea de recomandri de practic pornind n principal de la ghidurile de practic dja existente i nu a ntregii literaturi de specialitate are la baz metodologia ADAPTE. n formularea noilor recomandri s-a inut cont de corespondena clar dintre puterea recomandrii i tipurile de studii care stau la baza lor. Pentru formularea acestei corespondene s-a utilizat n varianta iniial a ndreptarului tabelul de convergen Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor (preluat de la SIGN) utilizat de CNSMF la elaborarea tuturor ghidurilor de practic dezvoltate pn acum . (vezi Anexa 6 Tratament). Avnd ns n vedere c recomandrile preluate din Ghidului de management al astmului (n majoritate) folosesc sitemul GRADE (vezi Ghidul de management al astmului), n varianta final a ndreptarului s-a renunat la sistemul SIGN de cuantificare, pentru recomandrile nou introduse. Sistemul GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation1 este adoptat acum printre alte organizaii de American Thoracic Society, European Respiratory Society i American College of Chest Physicians. Acest sistem separ evaluarea calitii dovezilor de puterea recomandrilor.
17
Calitatea dovezilor este clasificat n 4 nivele: nalt este puin probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de ncredere n efectul estimat Moderat este probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de ncredere n efectul estimat i ar putea s modifice efectul estimat Joas este foarte probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de ncredere n efectul estimat i este probabil s modifice efectul estimat Foarte joas Orice estimare a efectului este incert Studiile controlate randomizate sunt considerate de calitate nalt, dar calitatea lor poate fi sczut din diferite motive ce includ vicii de metodologie, rezultate inconsistente i imprecise, etc. Studiile observaionale sunt considerate de calitate mai joas, dar calitatea lor poate crete dac mrimea efectului este mare i eventualii factori de confuzie care ar putea interveni ar aciona n sensul scderii efectului. Puterea recomandrilor se clasific n 4 categorii: Recomandare puternic n favoarea unei intervenii Recomandare slab (opional) n favoarea unei intervenii Recomandare slab (opional) mpotriva unei intervenii Recomandare puternic mpotriva unei intervenii Puterea recomandrii se clasific n funcie de 4 factori: mrimea diferenei dintre efectele favorabile i cele nefavorabile; o diferen mare implic o recomandare mai puternic calitatea dovezilor ce susin estimarea efectului; o calitate mai nalt susine o recomandare puternic variabilitatea valorilor i preferinelor medicilor i pacienilor; existena unor intervenii alternative scad puterea recomandrii costul interveniei; costul mai mic crete puterea recomandrii Implicaiile puterii recomandrilor n sistemul GRADE sunt clare. O recom mandare puternic implic: pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori aciunea recomandat
18
pentru medici: majoritatea pacienilor trebuie s primeasc aciunea recomandat O recom mandare slab (opional) implic: pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori aciunea recomandat, dar muli pacieni nu ar dori acest lucru pentru medici: exist alegeri diferite pentru pacieni diferii i medicul trebuie s ajute pacientul n a alege varianta cea mai potrivit