8. SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI ( Dr.

Felicia Marc) Supravegherea bolnavului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale. Ea trebuie s raporteze medicului tot ce observa n timpul zilei la un bolnav, ntr-un mod sistematic: comportamentul bolnavului funciile vitale i vegetative ale organismului apariia unor manifestri patologice. Urmrirea comportamentului bolnavului Asistenta trebuie s urmreasca poziia n pat, expresia feei, micrile active, mersul, apetitul, somnul. Poziia bolnavului n pat este determinat de gravitatea bolii de care sufer. dac starea e mai puin grav, are o atitudine asemntoare cu a unei persoane sntoase. dac starea e grav, el devine adinamic; musculatura i pierde tonicitatea, micrile active nu se mai pot efectua = atitudine pasiv n afeciunile nsoite de dureri, bolnavul caut s menajeze partea dureroas: n caz de fractur costal, va sta pe partea sntoas; n ulcerul gastric, se aeaza n decubit ventral sau lateral stng (poziie antalgic). poziia n pat poate fi determinat i de nevoia de a uura unele funcii ale organismului: n pleureziile cu lichid abundent, bolnavul st culcat pe partea bolnav, pt. ca partea indemn s fac micri respiratorii mai ample uneori poziia pacientului este patogno-monic: n meningita tuberculoas- poziia n cocos de puc Expresia feei bolnavului poate arta gradul de inteligen, dar i anumite stri psihice: durere, spaim, agitaie, oboseal, bucurie, depresie. faa este anxioas i cianotic la pacienii cu insuficien circulatorie grav n peritonit faa este acoperit cu sudori reci, ochii sunt nfundai, privirea e anxioas n boala Basedow - hipertiroidism - ochii sunt ieiti din orbite, faa trdeaz spaima (exoftalmie) Starea psihic/de contien a bolnavului asistenta observ dac pacientul i pstreaz cunotina, dac este obnubilat sau complet incontient, dezorientarea n timp i spaiu, iluziile i halucinaiile. apatia se manifest printr-un dezinteres fa de mediu i persoana proprie somnolena se manifest prin necesitatea de a dormi ndelungat, dar pacientul poate fi trezit; dac el nu poate fi trezit i nu reacioneaz nici la excitaii puternice, este vorba de com. Pofta de mncare - apetitul bolnavului asistenta va cuta s afle dac lipsa apetitului este general, dac exist alimente preferate sau evitate, dac inapeten este real sau doar declarat. bolnavii cu neoplasm (cancer) gastric au inapetena fa de carne; cei n faza preicteric a hepatitei virale au un dezgust fa de alimente grase bolnavii n faza de debut a diabetului zaharat au un apetit exagerat, mannc mult - polifagie. Somnul bolnavului asistenta va urmri somnul att din punct de vedere cantitativ, ct i calitativ, precum i din punct de vedere al orarului. somnolena de imediat dup alimentaie arat un oarecare grad de insuficien hepatic, iar somnul de dimineaa se constat la cei cu hepatita acut viral. somnul poate fi linitit sau agitat, cu ntreruperi sau nu; unii pacieni au insomnie de adormire (nu pot adormi), alii au insomnie de trezire (se trezesc n toiul noptii i nu mai pot adormi). URMRIREA FUNCIILOR VITALE I VEGETATIVE ALE ORGANISMULUI Urmrirea funciilor vitale i vegetative ale organismului este obligatorie n cursul oricrei boli, cci modificarea lor reflect starea general a pacientului, precum i evoluia i gravitatea bolii de care sufer. Totalizarea observaiilor asupra acestor funcii se consemneaz n foaia de temperatur a bolnavului.

FOAIA DE TEMPERATUR

- este un document medical, tiinific i medico-legal. se completeaz de asistenta medical cu foarte mare seriozitate i ordonat. cuprinde datele personale ale bolnavului i parametrii legai de internarea acestuia este format dintr-un sistem de coordonate n care pe abscis (orizontala) se noteaza ziua de boal mprit n dou: dimineaa i seara, respectiv se noteaz timpul n care se evolueaz boala/ iar pe ordonat (verticala) se noteaz valorile funciilor vitale: temperatura, puls, tensiunea arterial, respiraia i diureza n partea inferioar exist nite rubrici n care sunt notate i alte date ale pacientului: - greutate - prezena i nr. scaunelor - prezena vrsturilor - dieta - pe foaia de temperatur se mai pot nota cu sgei n diferite culori convenionale (de obicei rou), diferite evenimente ca: intervenia chirurgical, transfuzia de snge sau plasm, sedina de hemodializ, etc. - tipuri de foi de temperatur: - a adultului - de pediatrie, care cuprinde de exemplu date despre alimentaia sugarului (lapte de mam, de vac, piure de legume) - foaia de temperatur din seciile de Terapie intensiv are particulariti: ziua de boal se mparte n ore - 24 h, cuprinznd n plus planul complet de ngrijire i tratament, precum i analizele de laborator.

1. Msurarea, notarea i interpretarea temperaturii Temperatura este rezultatul proceselor oxidative din organism generatoare de caldur prin dezintegrarea alimentelor energetice. Termoreglarea este funcia organismului care menine echilibrul dintre producerea de caldur = termogeneza i pierderea de caldur = termoliza; astfel se pstreaz valori constante (homeotermie). Exist variaii fiziologice ale temperaturii ntre diminea i seara: - 36,7 - 37 gr. Celsius dimineaa - 37 - 37,3 gr Celsius seara

Temperatura se msoar pentru descoperirea unor valori patologice din organism. Locuri de msurare: - caviti seminchise: axila, cavitatea bucal, plica inghinal - caviti nchise: vagin, rect Materiale necesare: - tava medical pe care se pune termometrul - casoleta cu tampoane i comprese sterile - prosop individual - spun - pahar umplut 1/3 cu soluie de cloramin 5% - ulei de vaselin - alcool medicinal - foaia de temperatur - pix albastru Pregtirea materialelor: verificarea integritii termometrului se verific dac Mercurul este cobort n rezervor se scoate din soluia dezinfectant se terge cu un tampon uscat Pregatirea fizic i psihic a bolnavului: poziia seznd/ decubit dorsal Tehnica: n axil se face toaleta cu ap i spun a regiunii axilare, se terge prin tamponare, se introduce bulbul termometrului n centrul axilei, se ndoaie membrul superior pe torace; se menine 10 minute, se scoate, se terge, se citete i interpreteaz. n cavitatea bucal - termometrul inut ca un creion se lubrefiaz cu ap, se introduce n cavitatea bucal sub limb; bolnavul nchide gura aproximativ 5 minute, fr s-l sparg cu dinii; apoi se scoate, se citete, se interpreteaz. in rect este indicat la bolnavii gravi, comatoi, incontieni, la sugari i copii mici; se lubrefiaz vrful termometrului cu ulei de vaselin; poziia pacientului este decubit dorsal sau lateral; cu mna stng se vizualizeaz rectul, iar cu dreapta se introduce bulbul termometrului prin micri blnde de rotaie; se menine aproximativ 3 minute, pn cnd coloana de mercur nu mai urc: se scoate, se terge i se dezinfecteaz cu alcool medicinal, se citete i se interpreteaz. Notarea cifric valorile obinute se noteaz ntr-un carnet al asistentei medicale, iar ulterior n foaia de temperatur, menionnd numele, prenumele, salonul, nr.patului. Notarea grafic fiecare ptric a foii de temperatur corespunde la dou zecimi de grade Celsius (dou subdiviziuni); prin unirea valorilor de diminea i sear se obine curba termic Interpretarea rezultatelor: sub 36 gr.Celsius - hipotermie 36 37o = afebrilitate 37 - 38o = subfebrilitate 38 - 39o = febr moderat 39 - 40o = febr ridicat 40 - 41o = hiperpirexie. Interveniile nursei: creeaz i menine o atmosfer adecvat: temperatura mediului ambiant s fie 20 - 22 de grade, umiditate medie, aerisire bun. utilizeaz iniial metode non-farmacologice de scdere a temperaturii: dezbrcarea de haine groase, hidratare, umezirea corpului cu ap cldu, aplicarea de ghea n axil i zona inghinal, aplicarea de comprese cu ap rece pe frunte, membrele superioare i inferioare.

administreaz medicaia antitermic la indicaia medicului, evit utilizarea preparatelor interzise (Aspirina trebuie evitat la copiii cu semne de viroz). msoar i monitorizeaz valorile temperaturii pacientului, le noteaz n foaia de temperatur, precum i rspunsul la administrarea medicamentelor. combate deshidratarea produs de febr: supravegheaz rehidratarea pacientului, fie pe cale oral, fie prin perfuzii intravenoase indicate de medic.

2. Msurarea, notarea i interpretarea respiraiei Respiraia este funcia important a organismului prin care se realizeaz aportul de oxigen n organism (inspiraia) i eliminarea bioxidului de carbon (expiraia). Evaluarea acesteia se face cu scopul de a obine informaii despre anumite afeciuni ale aparatului respirator. Respiraia normal este supl, ampl, pe nas, lent, profund. Materiale necesare: - ceas cu secundar - foaia de temperatur - pix albastru Tehnica: - se pregtesc materialele - pregtirea bolnavului se face n poziia de decubit dorsal; nu se anun bolnavul, cel mai bine fiind evaluarea n timpul somnului - se pune podul palmei pe cutia toracic; se numr frecvena micrilor respiratorii, mai exact numrul de inspiraii (micri de ridicare a toracelui) pe un minut, sau pe un sfert pe minut - daca respiraia e regulat i se nmuleste cu patru. Notarea cifric: se noteaz n carnetul asistentei numele, prenumele, salonul, nr. patului Notarea grafic: - pentru fiecare ptric a foii de observaie corespund 2 respiraii pe minut. Interpretarea rezultatelor - valori fiziologice: - nou nscut 30 -50 respiraii/min - la 2 ani 25 - 35 resp/min - la 12 ani 15 - 25 - la adult 16 - 18 - la vrstnici 15 - 25 - valori patologice: - accelerarea ritmului respirator = tahipnee - reducerea - rrirea ritmului respirator = bradipnee - perturbarea ritmului respirator, lipsa, setea de aer = dispnee - oprirea complet a respiraiei = apneea - dispneea poate fi de mai multe feluri, de exemplu: dispneea Cheyne - Stokes /dispneea Kussmaul. - dispneea Cheyne - Stokes este o respiraie cu amplitudine cresctoare, pn se atinge amplitudinea maxim; apoi amplitudinea scade pn la apnee care dureaza 10 - 15 sec; apoi tot acest ciclu se reia. - dispneea Kusssmaul apare atunci cnd pH-ul sngelui scade sub 7,2; apare frecvent n unele come; este o bradipnee accentuat, cu o inspiraie profund i zgomotoas, urmat de o pauz lung i apoi de o expiraie tot aa de lung ca i inspiraia. - dispneea de efort indic saturaia insuficient a organismului cu oxigen n timpul efortului; poate apare n boli ale aparatului cardiovascular sau respirator. - dispneea de repaus este o dispnee permanent; pacientul nu poate sta n decubit dorsal, el va sta n poziia eznd (ortopnee). - n dispnee se noteaz orarul, intensitatea, evoluia n timp. Interveniile nursei: - nursa trebuie s analizeze atent caracteristicile dispneei, precum i semnele care o nsoesc: tiraj, wheezing, cianoz, anxietate, intoleran la efort, ortopnee. - trebuie eliberate i meninute libere cile aeriene

se asigur poziia care s faciliteze ventilaia pulmonar, s scad ntoarcerea venoas: eznd sau semieznd se administreaz oxigen, pe sond nazal sau pe masc, n concentraie de 100%, cu un debit de 6 - 8 l /min; repausul la pat este o msur important pentru reducerea necesarului de oxigen al pacientului. se masoar TA, pulsul, se monitorizeaz starea de contien, evoluia cianozei i a celorlali parametri. administreaz medicaia indicat de medic i supravegheaz evoluia sub tratament. combate anxietatea i depresia pacientului cauzate de boal. 3. Msurarea, notarea i interpretarea pulsului Pulsul reprezint senzaia de oc perceput la palparea unei artere superficiale incomplet comprimat pe un plan dur. Formarea pulsului arterial: - este sincronizarea cu sistola ventricular, pereii arteriali fiind destini ritmic prin volumul de snge expulzat din ventriculul stng i aort; destinderea pereilor arteriali se propag odat cu coloana de snge sub forma de und pulsatil. Calitatile pulsului: - frecvena (rapiditatea) - ritmicitatea (regularitatea) - amplitudinea (intensitatea) - volumul (tensiunea). Calitile depind de frecvena i ritmicitatea inimii, debitul sistolic, elasticitatea vaselor i presiunea arterial. Evaluarea pulsului se face pentru a culege informaii despre anumite afeciuni ale inimii i vaselor sanguine. Materiale necesare: ceas cu secundar sau cronometru, creion rou i foaia de temperatur. Pregtirea bolnavului: - pregatirea psihic - se explic bolnavului tehnica, pentru a preveni emoiile. - pregatirea fizic bolnavul se menine n repaus 5 - 10 min, cu braul n extensie, confortabil. Tehnica: - splarea pe mini; cu cele 3 degete palpatoare (arttor, mijlociu i inelar) se repereaz antul radial, iar cu degetul mare se mbriseaz ncheietura bolnavului; se exercit o uoar presiune (apsare) i se numar nr. de pulsaii (zvcnituri) pe minut, sau pe un sfert de minut dac ritmul e regulat i se nmulete cu patru. Cele mai importante artere unde se msoar pulsul: a. carotid a. humeral a. cubital a. radial a. femural a. poplitee a. tibial posterioar Notarea cifric: se noteaz n carnetul asistentei medicale nume, prenume, salon, nr. patului. Notarea grafic: - fiecare ptrel al foii de temperatur corespunde la 4 pulsaii pe minut. - prin unirea valorilor de diminea i sear i a zilelor de boal cu creion rou se obine curba pulsului Interpretarea frecvenei pulsului: n mod fiziologic, frecvena este n funcie de vrst, sex i starea emotional. tot din punct de vedere fiziologic, exist tahicardie n ortostatism, efort fizic i psihic, emoii, stress/ i bradicardie n stare de repaus absolut fizic, psihic. Valori fiziologice ale pulsului: nou-nscut: 130 - 140 b/min copil mic: 100 - 120 b/min

copil sub 10 ani: 90 - 100 b/min adult: 60 - 80 b/min vrstnic: 80 - 90 b/min Tahicardia = accelerarea btilor inimii peste 100 b/min Bradicardia = reducerea numrului de bti ale inimii sub 60 b/min. Modificrile patologice ale pulsului: modificri ale frecvenei: - puls tahicardic (mai rapid) - puls bradicardic (mai rar) - ritmicitatea: - puls ritmic - puls aritmic - amplitudinea: - puls cu amplitudine mic filiform - puls cu amplitudine crescut - volumul tensiunea pulsului: - puls dur/ puls moale - celeritatea: - puls sltre = creterea rapid a tensiunii pulsului, urmat de o cdere brusc - puls tard (tardus) = se caracterizeaz printr-o und pulsatil lent. (apare n stenoza aortic). Interveniile nursei: obiectivele nursei sunt supravegherea strii de contien, monitorizarea apariiei aritmiilor. pacientul este aezat ntr-o poziie confortabil, se recomand repausul la pat, se administreaz oxigen pentru meninerea unei oxigenri corespunztoare a esuturilor. se msoar i se noteaz n foaia de temperatur TA, frecvena i ritmicitatea pulsului, prezena sau absena cianozei, se administreaz medicaia indicat de medic i se monitorizeaz rspunsul la tratament. este necesar monitorizarea ECG (electrocardiograma) pentru depistarea tulburrior de ritm atriale sau ventriculare. 4. Msurarea, notarea i interpretarea tensiunii arteriale

Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali. Factorii determinani ai tensiunii arteriale sunt: - debitul cardiac - fora de contracie a inimii - elasticitatea i calibrul vaselor sanguine - vscozitatea sngelui Valoarea tensiunii arteriale este determinat de fora de atracie a inimii i va fi mai mare n sistol aceasta este tensiunea arterial maxim (sistolic), avnd valoarea ntre 110 - 140 mmHg/, iar n diastol valoarea este mai sczut aceasta este tensiunea arterial minim (diastolic), avnd valoarea ntre 7090 mm Hg. Diferena dintre tensiunea arterial maxim i cea minim se numete tensiune diferenial, avnd rol n diagnosticarea unor boli. TA este variabil, n functie de starea de sntate a glandelor endocrine, de tonusul neurovegetativ, etc. Scopul evalurii TA este pentru a pune n eviden starea de sntate a inimii, vaselor sanguine i ntregului aparat circulator.

Materiale necesare: tava pentru tensiometru cu mercur Riva-Rocci i sfingomanometru; stetoscop biauricular; foaia de temperatur creion sau pix albastru Pregtirea materialelor: - starea de buna funcionare a tensiometrului - pregtirea bolnavului: a) pregtirea psihic:explicarea b) pregtirea fizic: bolnavul trebuie s fie ntr-un repaus de cel puin 15 minute nainte de msurare i 3 ore dup masa de prnz. Tehnica: - splarea pe mini - se aeaz aparatul cu spatele la bolnav pentru ca acesta s nu vad modificrile - se aplic maneta pe braul bolnavului puin deasupra cotului; cu mna dreapt se palpeaz artera humeral i se introduce membrana stetoscopului sub maneta (marginea inferioar a manetei) i olivele n ureche. - se nchide ventilul de la par cu mna dreapt i se ncepe pomparea aerului n manet pn la dispariia zgomotelor pulsatile - se decomprim uor maneta, se deschide foarte ncet ventilul i se urmrete cadranul manometrului pe de o parte iar prin stetoscop se aude primul zgomot al trecerii undei pulsatile, memorndu-se = tensiunea arterial maxim sau sistolic, continundu-se decomprimarea foarte ncet, memorndu-se n acelai timp att vizual ct i auditiv ultima und pulsatil = tensiunea arterial minim sau diastolic Notarea cifric n caiet: nume, prenume, salon, pat Notarea grafic: n foaia de temperatur, cu culoare albastr, pentru fiecare ptric orizontal a foii de temperatur, corespund 10 (o unitate) milimetri coloan Hg. Deasupra liniei ngroate a foii de temperatur se noteaz TA maxim iar dedesubt,TA minim Interpretare din punct de vedere fiziologic VRSTA 1- 3 ani 4 - 11 ani 12 - 15 ani Adult Vrstnic TA maxim 75 - 90 mm Hg 90 - 110 mm Hg 100 - 120 mm Hg 115 - 140 mm Hg > 150 mm Hg TA minim 50 - 60 mm Hg 60 - 65 mm Hg 60 - 75 mm Hg 75 - 90 mm Hg > 90 mm Hg

Interpretare din punct de vedere patologic: Hipertensiune arterial: creterea valorilor TA sistolice peste 140 mmHg i a celei diastolice peste 90 mmHg HTA uoar (gradul I): TA sistolic = 140 - 159, TA diastolic = 90 - 99 mmHg HTA moderat (gradul II): TA sistolic = 160 - 179, TA diastolic = 100 -109 mmHg HTA sever (gradul III): TA sistolic peste 180, TA diastolic peste 110 mmHg HTA sistolic izolat = creterea numai a TA sistolice peste valorile normale Hipertensiunea arterial poare fi primar (esenial sau idiopatic), atunci cnd nu se cunoate cauza creterii valorilor TA, i secundar, dac se gsete o cauz, principalele afeciuni care pot genera HTA fiind boli renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare. Interveniile nursei: nursa administreaz tratamentul medicamentos recomandat de ctre medic, urmrind efectul i reaciile adverse, monitorizeaz valorile TA.

recomand pacienilor diet hiposodat, scdere ponderal n cazul celor obezi, renunarea la fumat, la consumul de cafea, alcool. recomand evitarea sedentarismului, efectuarea de exerciii fizice regulate. Hipotensiunea arterial = scderea valorilor TA sistolice sub 100 - 105 mmHg, cu caracter cronic. Hipotensiunea arterial ortostatic apare n cazul scderii tonusului vascular dup imobilizri prelungite, unele afeciuni neurologice, sau la pacienii diabetici cu tulburri vasculare. Interveniile nursei: pacientul trebuie s prezinte stare de contien prezent, puls periferic palpabil, bine btut, TA sistolic peste 90 mmHg, tegumente i mucoase calde, normal colorate. nursa monitorizeaz continuu respiraia, pulsul, TA, ECG, trebuie s informeze medicul de modificrile parametrilor urmrii, recolteaz probe biologice pentru determinrile de laborator. administreaz, la indicaia medicului, medicaia i soluiile perfuzabile pentru restabilirea volemiei (a volumului circulant); la nevoie monteaz sond urinar pentru monitorizarea debitului urinar. n cazul hipotensiunii arteriale cronice, se recomand alimentaie cu coninut crescut de sare i lichide, hipercaloric la cei subponderali; ridicarea din pat trebuie s se fac treptat; la pacienii cu varice hidrostatice se indic purtarea ciorapilor elastici, a bandajelor elastice. 5. Observarea i supravegherea durerii precordiale Zona precordial poate fi sediul unor dureri de origine cardiovascular sau extracardiac (iradiate fie de la distan, fie de natur musculo-scheletal). Pentru a interpreta corect durerea precordial, se iau n considerare mai multe aspecte: sediul, iradierea, caracterul, durata, intensitatea, condiiile de apariie, factorii agravani sau care amelioreaz durerea. Caracteristicile durerii din sindromul coronarian acut (infarctul miocardic): sediul durerii: retrosternal sau precordial, pe o arie zon indicat de bolnav cu palma; iradierea: tipic, durerea iradiaz spre umrul stng, pe marginea intern a braului stng pn la nivelul ultimelor 2 degete; atipic, durerea poate iradia n umrul drept, ambii umeri, epigastru caracterul durerii: constrictiv (pieptul este strns ntr-o menghin), apsare, presiune retrosternal; durerea are intensitate mare, este atroce. durata este variabil, aproximativ 20 de minute sau mai mult, ore sau zile condiiile de apariie: durerea apare brusc, n timpul unui efort fizic, expunere la frig, postalimentar sau chiar spontan. simptome asociate: anxietate, senzaia de moarte iminent, transpiraii, dispnee, vrsturi, palpitaii. dispariia durerii: spontan, dup ncetarea efortului fizic sau la 1-3 minute dup administrarea de Nitroglicerin sublingual, dar de obicei, durerea din infarctul miocardic cedeaz mai greu, necesitnd spitalizarea ntr-o secie de Terapie Intensiv coronarian. Caracteristicile durerii din angina pectoral: sediul durerii, iradierea, caracterul durerii sunt la fel, ns intensitatea nu este att de mare. durata este mai redus, de cteva minute; durerea nu e de obicei nsoit de anxietate i transpiraii. dispariia durerii: spontan, dup ncetarea efortului fizic sau dup administrarea de Nitroglicerin sublingual. Att angina pectoral, ct i infarctul miocardic acut sunt forme de manifestare a cardiopatiei ischemice cronice, boal a arterelor coronare. Interveniile nursei: nursa trebuie s evalueze atent durerea precordial, pentru a diferenia cazurile n funcie de severitate i pentru a stabili cauza cardiac sau extracardiac a durerii. pacientului i se recomand repaus la pat, se administreaz oxigen 100%, cu debit de 6-8 l/ min. se monitorizeaz funciile vitale: puls, TA, respiraie; se efectuaz ECG pentru decelarea modificrilor caracteristice cardiopatiei ischemice; este indicat ca monitorizarea ECG s fie continu, pentru c aspectul electric al inimii se poate schimba n dinamic. se realizeaz acces intravenos, se recolteaz probele biologice, se administreaz medicaia prescris de medic i se urmrete efectul acesteia; este combtut, de asemenea, durerea i anxietatea.

dup remiterea simptomelor acute, se educ pacientul pentru renunarea la fumat, exerciii fizice regulate i diet cu coninut redus de colesterol. 6. Observarea, msurarea i notarea diurezei Diureza reprezint procesul de formare i eliminare a urinei din organism pe o perioad de 24 de ore. Urina este o soluie apoas prin care sunt eliminate substanele rezultate din metabolismul intermediar proteic, inutile i toxice organismului; ea este format i excretat de aparatul renal. Miciunea este actul fiziologic, contient, de eliminare a urinei. Scopul evalurii diurezei este de a obine diferite informaii despre starea morfofuncional a aparatului urinar i a ntregului organism; se poate urmri evoluia bolilor aparatului reno-urinar, se poate stabili bilanul hidric (ingerare i eliminare). Observarea diurezei: valori fiziologice: ritmul normal al miciunilor este: 5-6/24 ore la brbai, 4-5/24 ore la femei, iar noaptea mai puin sau deloc cantitativ: - nou-nscut = 30 - 300 ml/24h - copii = 500 - 1200 ml/24h - adult = 1200 1400 - pn la 2000 ml/24h - pH-ul urinei este 4,5 - 7,5 = uor acid - densitatea urinei este de 1015 - 1025 la 15 grade, temperaturile mai mici sau mai mari modificnd densitatea urinii.

Patologic: Tulburri de miciune: polakiuria = miciuni frecvente, n cantiti mici ischiuria = imposibilitatea de a urina disuria = miciunea nsoit de durere enurezis nocturn = pierderea involuntar de urin n timpul nopii (mai frecvent la copii cu tulburri nevrotice dup vrsta de 3 ani) - nicturia = inversarea sau egalarea raportului dintre numrul miciunilor i cantitatea de urin ziua fa de noapte (miciuni nocturne) B. Tulburrile de volum: - poliuria = eliminarea unei cantiti de urin de peste 3 litri/ 24h - oliguria = eliminarea unei cantiti mai reduse de urin, de 500-700 ml/ 24h - anuria = absena total a urinii n vezica urinar. C. Tulburri legate de calitatea urinii: - albuminuria = prezena proteinelor n urin (albumina) - glicozuria = prezena glucozei n urin - hiperstenuria = urina concentrat - hipostenuria = urina diluat - piuria = prezena puroiului n urin Materiale necesare pentru evaluarea diurezei: - vase cilindrice gradate, cu gtul larg sau borcane spalate, curate - foaia de temperatur - creion sau pix albastru Se cura riguros vasele; ele vor fi etichetate cu nume, prenume, nr. salonului, nr. patului. Pregtirea bolnavului: - pacientul s urineze numai n urinar sau n vasele dinainte pregtite Tehnica: - splarea pe mini - colectarea ncepe la 7-8 dimineaa; recoltarea se face pn a doua zi la 7-8 dimineaa (24 de ore) - prima urin se arunc, ultima se adaug la cantitatea de urin emis; se totalizeaz cantitatea pe 24 de ore, se msoar, se determin densitatea cu urodensimetrul; A. -

se face buletinul de analiz cu numele, prenumele, cantitatea de urin i se va trimite la laborator splarea pe mini Notarea diurezei: se noteaz cifric n carnetul asistentei din punct de vedere grafic, pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur se socotesc 100 ml de urin; se noteaz n grafic cu creion (pix) albastru, sub forma unei coloane haurate, care s corespund n partea superioar cu cantitatea de urin a zilei respective Interpretarea rezultatelor: din punct de vedere fiziologic: - la femei = 1000 - 1400 ml/24h - la barbai = 1200 - 1800 ml/24h - frecvena miciunilor: - copii = 4 - 5/zi - aduli = 5-6/zi - vrstnici = 6 - 8/zi - ritmul: de 3 ori mai mult ziua dect noaptea - modificri n funcie de alimente: - cu ct urina este mai diluat, ea este mai deschis la culoare i invers - n regimul bogat n carne culoarea este nchis - n regimul vegetal culoarea este deschis - modificri n funcie de medicamente: - tratamentul cu Aspirin, Chinin modific culoarea n cafeniu, rou, brun - tratamentul cu Piramidon modific culoarea n roz, crmiziu - aspectul urinii: - este clar, limpede la nceput, apoi devine uor tulbure datorit coagulrii mucinei, prezenei celulelor epiteliale n cile urinare i mucusului din organele genitale - densitatea urinii: - se determin imediat dup emisie (pentru c prin rcire se modific densitatea); se face cu urodensimetrul. Interveniile nursei: va fi realizat zilnic bilanul hidric (raportul ingesta/excreta; cntrirea pacientului; hidratarea corespunztoare a organismului). se msoar sau se recolteaz urina pe 24 de ore pentru monitorizarea volumului i pentru probe biologice. se asigur igiena tegumentelor i mucoaselor dup miciune. se administreaz tratamentul specific, local sau general. n caz de glob vezical: se aplic cldur local, se stimuleaz miciunea cu ajutorul jetului de ap; dac manevrele eueaz, se execut sondajul vezical. n caz de incontinen urinar: se recomand dispozitive absorbante, igien riguroas a regiunii perineale, aplicarea local de creme i uleiuri; pentru reeducarea controlului sfincterian, pacientul este nvat s efectueze exerciii de ntrire a musculaturii perineale i abdominale. 7. Observarea i notarea expectoraiei Expectoraia reprezint eliminarea prin tuse, prin cavitatea bucal, a produselor formate (provenite) din cile respiratorii. Produsul eliminat se numete sput. Scopul evalurii expectoraiei este de a obine informaii despre afeciunile cilor respiratorii superioare, inferioare i bolile pulmonare. Materiale necesare: - scuiptoare, tampon pe port tampon, vase gradate, tvia renal - foaia de temperatur - creion rou Observarea calitilor sputei: - culoarea: - roie, sanguinolent, aerat, spumoas = hemoptizia, apare n tuberculoza i cancerul bronho-pulmonar - ruginie (culoarea sucului de prune) apare la debutul pneumoniilor

- alb, alb - cenuie apare n bronite, astm bronic - roz apare n edemul pulmonar acut - neagr apare n infarctul pulmonar - mirosul: - fetid apare n dilataii bronice (broniectazii), caverna tuberculoas - mirosul pamntului sau al paiului umed o fetiditate penetrant apare n supuraiile pulmonare (abcese) - consistena: sputa poate fi spumoas, aerat, gelatinoas, vscoas, lichid. - forma: - perlat apare n astmul bronic - mumular, dnd aspectul unor mulaje bronice apare n caverna pulmonar - compoziie: - mucoas apare n astmul bronic - purulent apare n supuraiile pulmonare - seroas - pseudomembranoas apare n diferite laringite i difterie - sanguinolent cantitatea: - 50 - 100 ml/24 h apare n bronite catarale, faza incipient a pneumoniilor cantitatea de sput crete mult n broniectazii, abcese pulmonare, caverne tuberculoase. hemoptizia reprezint sngerarea la nivelul cilor respiratorii i eliminarea prin expectoraie; sngele este rou, aerat i foarte puin coagulabil; cantitatea de snge poate varia, fiind uneori abundent. Cauzele posibile: tuberculuza pulmonar, cancerul (neoplasmul) bronhopulmonar, abcesul pulmonar, traumatismele toracice. Curirea se face cu port tamponul, iar apoi tampoanele se arunc n tvia renal. Notarea grafic se face ca i la diurez, dar cu creion (pix) rosu. Interveniile nursei: educ pacientul despre modul n care trebuie s tueasc: cu gura n batist, nu nspre interlocutor, datorit riscului mare de contaminare. nva pacientul modalitatea de colectare a sputei; scuiptoarele trebuie splate i dezinfectate dup fiecare utilizare cu soluie fenol 3%. ajut bolnavul s adopte diferite poziii n pat, pentru evitarea stazei bronice; aplic tehnica tapotajului cnd este nevoie: tapotamentul const n lovirea peretelui toracic, cu mna, ritmic, pe toat suprafaa, timp de 1-2 minute, pacientul respirnd lent i adnc. pentru mobilizarea secreiilor din arborele bronic: se asigur hidratarea adecvat a bolnavului (administrarea de 1500-2000 ml/ zi); umidificarea aerului cu pulverizatoare sau recipiente cu ap aezate pe o surs de cldur; drenajul postural const n schimbarea poziiei pacientului la fiecare 20-30 de minute, la sfritul fiecrei poziii pacientul fiind rugat s respire profund. hemoptizia reprezint o urgen; nursa trebuie s anune imediat medicul. ntre timp, pacientul este aezat n repaus absolut; nursa realizeaz un acces intravenos ct mai rapid, recolteaz probe de snge pentru determinarea grupei de snge i a Rh-ului, administreaz, la indicaia medicului, medicamente hemostatice, soluii perfuzabile, transfuzii de snge, etc. 8. Observarea i notarea vrsturilor Voma este actul reflex prin care se elimina brusc, la exterior, prin gur, coninutul gastric sau intestinal. Este precedat n mod normal de senzaia neplcut de grea. Scopul evalurii este obinerea de informaii despre coninutul gastrointestinal i despre anumite afeciuni ale stomacului, colecistului, pancreasului, intestinului subire sau gros. De asemenea, vrsturile apar n condiii fiziologice (sarcin) sau alte afeciuni ale organismului, n afara tractului digestiv (diabet zaharat dezechilibrat, insuficien renal sever, tumori cerebrale cu hipertensiune intracranian, etc). Materiale necesare evalurii: - tvia renal, pahar cu ap - creion sau pix albastru - foaia de temperatur

Observarea vrsturilor: din punct de vedere al frecvenei, exist: - vrsturi ocazionale, ce apar n intoxicaii alimentare sau boli infecioase acute - vrsturi frecvente n stenoza piloric, cnd vrsturile sunt dup mese, la cteva ore sau chiar a 2-a zi - vrsturi incoercibile (continue, ce par a nu putea fi oprite) n graviditate, unele afeciuni psihice - din punct de vedere al orarului, exist: - vrsturi matinale dimineaa pe stomacul gol la gravide, alcoolici - vrsturi postprandiale dup mncare sau chiar n timpul alimentaiei la neuropai - tardive la 24 de ore dup alimentaie n ulcer sau cancer gastric - din punct de vedere al cantitii: - se face bilanul pe 24 de ore - din punct de vedere al coninutului, exist: - vrsturi alimentare - mucoase apoase apar la etilici, gravide - fecaloide apar n ocluziile intestinale, mai ales localizate pe intestinul gros - biliare n colecistopatii - purulente n gastritele flegmonoase - sanguinolente sau cu snge pur - din punct de vedere al culorii, exist vrsturi: - vrstura cu snge rou, proaspt sau parial digerat, in za de cafea = hematemeza = hemoragie digestiv superioar, apare n ulcerul gastric /cancerul gastric, gastrite, ulcer duodenal - galben- verzui = vrsturi biliare - glbui murdar apar n ocluziile intestinale - incolore cu suc gastric apar n gastrite, ulcere - din punct de vedere al mirosului, avem vrsturi: - cu miros fad, acru n hiperclorhidii - cu miros de unt rnced n procesele de fermentaie gastric - cu miros de materii fecale - fecaloid n ocluziile intestinale fora de proiecie a vrsturilor: - exist vrsturi care se elimin brusc, n jet, fr s fie n legatur cu alimentaia, fr grea caracteristic vrsturilor acestea sunt vrsturile de tip central, fiind semn de hipertensiune intracranian (HIC); apar n meningite, tumori cerebrale simptome care nsoesc vrsturile: - grea, hipersalivaie, cefalee, tahicardie - dureri abdominale - semne de deshidratare i dezechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic, prin pierderea din organism a ionilor de Na, K, Cl. Notarea vrsturilor se face cu un cercule nsoit de data i ora cnd s-a produs, n rubrica special: cerc albastru - semnific vrstur alimentar - cerc verde semnifica vrstur bilioas - cerc rou semnific vrstur sanguinolent Captarea vrsturilor - se capteaz i se pstreaz ntr-un recipient pna la venirea medicului; la indicaia acestuia se trimite la laborator, nsoit de biletul de trimitere. Regurgitaia reprezint refluarea (ntoarcerea) coninutului alimentar din stomac n esofag, pn n cavitatea bucal, dar fr grea i fr eliminarea n exterior; acest coninut este nghiit, ajungnd din nou n stomac. Eructaia reprezinta eliminarea aerului din stomac prin cavitatea bucal. Interveniile nursei: aeaz pacientul ntr-o poziie comod, cu capul situat lateral, pentru a preveni aspirarea vrsturilor n arborele bronic.

asigur toaleta cavitii bucale, a tegumentelor; susine pacientul n momentul vrsturii, cu tvia renal (sau gleata) lng el. iniial se suprim ingestia de alimente i lichide; se administreaz, la indicaia medicului, antivomitive, medicamente care combat cauza vrsturilor (etiologice), precum i perfuzii intravenoase cu ser fiziologic, glucoz 10%, vitamine, minerale pentru refacerea echilibrului hidroelectrolitic. rehidratarea oral se face treptat, cu lichide la temperatura camerei, iar alimentaia se va relua n funcie de tolerana digestiv. 9. Observarea i notarea scaunului Scaunul reprezint resturile alimentare supuse procesului de digestie, eliminate din organism prin actul defecaiei. El este alctuit din: reziduurile rmase n urma digestiei alimentelor, produsele de excreie ale tubului digestiv i glandelor anexe, precum i un numr mare de microbi. Defecaia este actul fiziologic de eliminare a materiilor fecale prin anus. Observarea scaunului: elemente fiziologice: frecvena: - normal, la adult 1-2 scaune pe zi, sau unul la 2 zile - 1-2 scaune pe zi la nou-nscut - orarul: ritmic, la aceeai or a zilei, dimineaa dup trezire - cantitatea: zilnic 150-200 grame de materii fecale - consistena: pstoas, omogen - forma: cilindric, cu diametrul de 3-5 cm, lungime variabil - culoarea: - brun, la adult, dat de stercobilin - la nou-nscut: - verde brun n primele zile dup natere (meconiu) - sugarul alimentat la sn: galben-auriu, devine verzui sau verde - sugarul alimentat artificial: galben-deschis DIAREEA Accelerarea tranzitului intestinal, cu emisia unui numr mare de scaune n 24 de ore, poarta numele de diaree. Cnd numrul scaunelor este prea mare, au loc pierderi importante de ap i electrolii, producnd deshidratare, hipopotasemie, etc. Elemente de observare: frecvena: - 3-6 scaune pe zi n enterocolite - 20-30 scaune pe zi n dizenterie - 80-100 scaune pe zi n holer - consistena: - sczut, scaunele pot fi moi, pstoase, semilichide, apoase - cantitatea: - crescut n diareea ce apare n boli ale stomacului - sczut n dizenterie - culoarea: - galben-aurie, verde - albicioas, gri- murdar n ictere mecanice, pancreatite cronice - negru lucios, ca pcura = melen n hemoragii digestive superioare - scaun amestecat cu snge proaspt hemoragii n poriunea inferioar a tubului digestiv - mirosul: - acid semnific fermentaie exagerat - putred putrefacie exagerat - prezena de elemente patologice: - mucus, puroi, snge apare n boli inflamatorii intestinale, cancer colorectal, dizenterie, diverticuli, polipi - esut muscular nedigerat = creatoree, apare n pancreatita cronic - scaune cu parazii intestinali sau ou de parazii (ascarizi, oxiuri, chiste de Giardia Lamblia) - simptome nsoitoare: - colici abdominale, febr, greuri, vrsturi - semne de deshidratare: tegumente i mucoase uscate, oboseal, slbiciune muscular. Interveniile nursei: notarea n foaia de temperatur: - se noteaz cu pixul albastru, fiecare scaun este notat cu o liniu vertical, numrul total de scaune pe 24 h fiind trecut ntr-o csu de la baza foii de temperatur.

nursa msoar greutatea pacientului, apreciaz cantitatea de materii fecale eliminate, realizeaz bilanul hidric (raportul dintre lichidele ingerate i cele eliminate). pacientului i se recomand repaus la pat; se vor recolta probele biologice: VSH, hemoleucograma, examen coproparazitologic, coprocultura, proba de digestie n scaun, alte probe la indicaia medicului. nursa supravegheaz alimentaia bolnavului, aceasta fiind la nceput hidric, iar apoi cu orez, morcovi, banane, carne slab, cu evitarea alimentelor grase i condimentelor, dulciurilor administreaz, la indicaia medicului, perfuziile de reechilibrare hidroelectrolitic i medicaia etiologic i patogenetic. CONSTIPAIA Constipaia se caracterizeaz prin ncetinirea tranzitului intestinal, eliminrile de materii fecale fiind o dat la 2-4 zile, sau mai rar, uneori la intervale neregulate. Constipaia poate avea cauze functionale (accidentale sau habituale), mecanice (stenoz intestinal, cancer - neoplasm de colon) sau alte afeciuni (ginecologice, endocrinologice). Factori favorizani: - sedentarismul, hidratarea insuficient - alimentaia srac n fibre alimentare - emoii, stres, medicamente, etc. Absena complet a tranzitului pentru gaze i materii fecale se numete ocluzie intestinal sau ileus. Exist 2 tipuri de ileus: - ileus dinamic apare n afeciuni care produc paralizia pereilor intestinali, de ex. pancreatita acut - ileus mecanic apare n afeciuni care produc obstrucie mecanic a intestinelor: tumori Elemente de observare legate de constipaie: frecvena: - scaun la 2-4 zile din cauza tranzitului ncetinit - absena complet a eliminrii de gaze i materii fecale = ileus - cantitatea: - redus, n constipaie - mare, n anomalii ale colonului (megadolicocolon = intestin lung i larg) - forma i consistena: - bile uscate, de consisten crescut (schibale, coprolii) - mas fecaloid abundent, n constipaia aton - culoarea: nchis - simptome de nsoire: - crampe abdominale, tenesme (senzaia dureroas de defecare, fr eliminarea de materii fecale) - meteorism (acumulare de gaze n intestin, balonare), flatulen (eliminare frecvent a gazelor din intestin) - anorexie, cefalee, iritabilitate - fecalom = acumularea unei cantiti mari de fecale n rect, indurat, dificil de eliminat. Interveniile nursei: urmrete i noteaz n foaia de temperatur consistena i frecvena scaunelor - administreaz laxative - la indicaia medicului sau transmite mai departe, la infirmier, indicaia medicului de efectuare a clismei evacuatorii. recomand i urmrete hidratarea pacientului, alimentaia bogat n fibre celulozice, efectuarea de exerciii fizice regulate asigur igiena local i general. 10. Observarea tegumentelor i mucoaselor bolnavului Scopul acestei observri este recunoaterea i descoperirea unor manifestri patologice la nivelul tegumentelor/mucoaselor, care aduse la cunotinta medicului permit stabilirea diagnosticului i prevenirea unor complicaii. Elemente de observare: A. Transpiraia = un proces fiziologic prin care organismul pierde caldur n cantitate excesiv; are semnificaie patologic i poate conduce la deshidratare; ea poate fi: - localizat de exemplu transpiraia palmelor - generalizat

- continu - periodic n cazul febrei intermitente sau la sfritul unei febre continue, n criza pneumonic - B. Culoarea tegumentelor: - paloarea permanent apare n anemie - paloare instalat brusc apare n hemoragii, colaps, soc - cianoza sau coloraia albstruie a tegumentelor i mucoaselor apare n afeciuni ale aparatului respirator, circulator, boli cardiace congenitale - coloraia galben a tegumentelor se numeste icter apare predominant n boli hepatice, dar poate fi datorat i unor medicamente (acidul picric); culoarea galben ca paiul apare n cancere sau anemii pernicioase - culoarea bronzat apare n boala Addison - culoarea brun apare n ciroza hepatic - culoarea cenuiu - murdar apare n supuraii bronhopulmonare - C. Edemul = reprezint acumularea de lichid seros n esutul celular subcutanat; semnele clinice sunt: creterea n volum, piele palid, lucioas, tergerea pliurilor cutanate naturale, pierderea elasticitii esuturilor. La nivelul membrelor inferioare, (care sunt localizarea cea mai frecvent a edemelor), prin comprimarea esutului edematiat pe creasta anterioar a tibiei, rmne urma degetului n tegumente (semnului godeului). Asistenta medical monitorizeaz, legat de edeme: diureza / 24h, cantitatea de lichide ingerate (bilanul hidric), greutatea bolnavului i evoluia acesteia sub tratament, TA, regimul igieno-dietetic (de obicei trebuie s fie hiposodat sau desodat). Exist mai multe tipuri de edeme: - edeme generalizate acumularea de lichid la nivelul membrelor inferioare i n cavitile seroase ale organismului (peritoneu, pleur, pericard) se numete anasarc - edeme localizate de exemplu la gambe, la pleoape, la nivelul organelor genitale, la membrele superioare (mai rar) - edemul cardiac- pulmonar este un edem de culoare albastru violaceu, apare n afeciuni cardiace, pulmonare, fiind de obicei localizat la membrele inferioare - edemul caectic apare datorit scderii albuminei din snge i creterii permeabilitii pereilor vasculari apare la bolnavi subnutrii (cu hipoproteinemie), cu tuberculoz sau cancere n faz avansat, cu caexie - edemul angioneurotic de cauz alergic - D. Descuamrile = reprezint desprinderea celulelor superficiale din epiderm - ele pot fi furfuracee, sau de tip pitiriazic, lamelar sau sub forma de lambouri - E. Erupiile cutanate pot fi determinate de boli infecioase (scarlatina, rujeola) sau pot reprezenta semne de alergie (urticarie). Ele pot fi: - maculoase - papuloase - veziculoase - pustuloase - F. Hemoragiile cutanate pot fi cauzate de tulburri de coagulare, de fragilitatea vaselor; ele sunt de mai multe tipuri: - peteiile sunt hemoragii punctiforme, ovalare, rotunde - echimozele sunt pete hemoragice extinse, pot fi nsoite i de hemoragii ale mucoaselor - epistaxisul - reprezint sngerarea din cavitatea nazal - gingivoragia reprezint sngerarea de la nivelul gingiilor - hematemeza reprezint vrsatura cu snge rosu sau n za de cafea - rectoragia reprezinta eliminarea prin anus a sngelui rou, singur sau amestecat cu materiile fecale. Interveniile nursei: bolnavul nu trebuie s devin o surs de infecie pentru cei din jur; astfel, leziunile cutanate sunt dezinfectate corespunztor i pansate steril; zonele indemne vor fi igienizate. bolnavul va fi echilibrat nutriional (alimentaie bogat n proteine, fructe)

produsele pentru laborator trebuie corect recoltate i prelucrate (crustele, puroiul, firele de pr). fiecare pacient trebuie s beneficieze de articolele i asistena necesar ngrijirii prului, unghiilor, gurii, dinilor; dac pacientul este imobilizat la pat, toaleta sa este efectuat pe regiuni, la pat, de ctre nursa. administreaz, la indicaia medicului, medicamentele, unguentele, soluiile, pudrele i monitorizeaz rspunsul la tratament. 11.Eliminarea menstrual i vaginal neadecvat Menstruaia reprezint activitatea fiziologic, lunar, de eliminare a sngelui de provenien genital, la femeile aflate n perioada fertil (de la pubertate la menopauz). Manifestri fiziologice: prima menstruaie = menarha, apare la 11-12 ani ciclurile menstruale sunt regulate, apar n medie la 28 de zile interval, dureaz n medie 3-4 zile, sunt moderat dureroase, sngele este rou-nchis, cu miros fad. Manifestri patologice: amenoreea = lipsa menstruaiei, din cauze fiziologice (sarcina) sau patologice (tumori) dismenoreea se refer la durerile intense asociate menstruaiei menoragiile = menstruaiile prelungite metroragiile = hemoragiile exteriorizate vaginal, ntre menstruaii (fibroame uterine) polimenoree = menstruaii care survin la intervale mai mici de 28 de zile oligomenoree = menstruaii care survin la intervale mai mari de 28 de zile Secreiile vaginale sunt produse de ctre glandele situate la nivelul colului uterin, cu rol n lubrefiere, umectare, transport (al spermatozoizilor). de la pubertate, secreia este prezent permanent, fiind mai abundent la ovulaie aspectul normal este de albu de ou, transparent sau alb-lptoas (leucoree fiziologic) Manifestri patologice: hidroree = secreie vaginal abundent, 200-400 ml/ 24h candidoza vaginal = secreie vaginal alb-glbuie, brnzoas, pruriginoas trichomoniaza vaginal = secreie alb glbuie-spumoas, aerat, pruriginoas neoplasmul (cancerul) genital = secreie cafenie Interveniile nursei: observ i noteaz tipul de hemoragie sau alte eliminri vaginale aeaz pacienta n decubit dorsal, contraindic deplasarea n caz de hemoragie asigur condiii de igien personal toalet local, pansament absorbant recolteaz secreiile vaginale sau efectueaz splturile vaginale, la solicitarea medicului administreaz tratamentul hemostatic sau antibiotic indicat de medic.