Tratamentul plgilor Tratamentul plgilor, const dintr-un tratament local i unul general, n cazul n care acesta se impune.

Terapia plgilor se poate efectua n mediul chirurgical (sectii de chirurgire, traumatologie) sau nechirurgical (puncte de prim ajutor, puncte sanitare, dispensare medicale, servicii de urgen, etc). n principiu, o iectivele principale ale tratamentului sunt comune, deose indu-se doar metodele. !ceste o iective constau n urmtoarele" a. toaleta mecanic i chimic . e#plorarea plgii c. hemostaza d. refacerea structurilor n planuri anatomice, cu suprimarea soluiei de continuitate tegumentar$. e. pansament ocluziv (cu e#cepia plgilor regiunii cervico-faciale) %ste deose it de important de realizat, naintea nceperii tratamentului propriu-zis, o analgezic i o sedare a olnavului (prin adminstrare de antialgice pe cale oral sau parenteral i prin anestezie local), pentru a preveni efectele generale generate de impulsurile nociceptive de la nivelul plgii (agitaie, tahicardie p$n la ocul post traumatic). a. Toaleta : & mecanic, const n ndeprtarea resturilor vestimentare, a pm$ntului, sticlei, fragmentelor vegetale, a fragmentelor de esut devitalizat, cheaguri de s$nge, etc.) & chimic, se efectueaz utiliz$nd soluii de ap o#igenat (n efervescen are caracter mi#t de efectuare a toaletei, at$t mecanic, c$t i chimic), care se ndeprteaz dup ncheierea fazei de efervescen cu cloramin (soluie) sau, mai corect, cu ser fiziologic. 'e asemenea, se aseptizeaz i tegumentele din jurul plgii, prin splare cu ap i spun, apoi se degreseaz cu enzin, urm$nd adijonarea cu alcool iodat, n sens centrifug, dinspre plag spre periferie. b. Explorarea plgii se face cu l$ndee i totdeauna la vedere, prin ndeprtarea marginilor plgii. (u se vor introduce pense, canule, catetere, deoarece se pot produce leziuni grave ale structurilor din profunzime (elemente vasculo-nervoase, peritoneu, organe intraperitoneale). n cursul e#plorrii se vor ndeprta corpii strini sau fragmentele detaate din esuturile interesate de traiectul plgii, ntr-un cuv$nt se efectueaz de ridarea plgii. c. Hemostaza se efectueaz cu atenie i cu manevre l$nde, evit$nd smulgeri ale structurilor vasculare. )e realizeaz prin ligatura vaselor cu fire resor a ile, ntotdeauna la vedere. *oate reprezenta prima manevr care se impune n faa unor plgi cu hemoragie mare. (u tre uie uitate manevrele de hemostaza prin compresiune, care pot oferi un c$mp curat pentru hemostaza chirurgical. d. Refacerea structurilor interesate de ctre plag se realizeaz dinspre profunzime spre suprafa, respect$nd principiul rou la rou i al la al , adic se sutureaz structurile de acelai fel. +a muchi, la grsimea din su cutan, se utilizeaz fire resor a ile (lent sau rapid), iar la tegument fire neresor a ile. e. Ultima etap a tratamentului propriu-zis este reprezentat de ctre pansamentul ocluziv, care poate fi uscat sau m i at cu soluie de rivanol, acid oric, cloramin, nitrat de !g n cazurile n care plgile sunt complicate. %#cepie de la aceast atitudune fac plgile faciale, care nu se panseaz consecutiv suturii. )chim area pansamentului se face prima dat la ,- ore dup sutur, iar dac evoluia plgii suturate este normal se schim a doua oar la . - / zile. n cazul plgilor supurate, schim area pansamentului se face o dat, de dou ori, de trei ori pe zi,

n funcie de de itul secreiei plgii. 'up 0-12 zile (.-/ zile n cazul plgilor faciale) se suprim firele de sutur sau clipurile metalice, n ceea ce privete tratamentul general, acesta se refer la terapia de deocare n cazul plgilor din politraumatisme, terapia anti iotic c$nd plag este infectat i a devenit o poart de intrare pentru un proces septicemie sau sursa unei complicaii locale (celulita, limfangit, limfadenit regional). Tot din tratamentul general face parte seroprofila#ia tetanosului (prin administrarea de anato#ina tetanica - !T*!, 3T!), o ligatorie n orice plag. 'up considerentele generale mai sus e#puse considerm utile enumerarea unor tipuri de plgi care se ndrum ntr-un serviciu chirurgical, av$nd n vedere comple#itatea terapiei acestora i anume" 1. *lgi cu suprafee mari, dela rante, lips de su stane, cu lam ouri devitalizate, etc. ,. *lgi a cror profunzime nu se poate preciza, n special cele de la nivelul e#tremitii cefalice, torace, a domen, regiunea fesier i lom ar. .. *lgi cu lezarea unor importante structuri vasculare, nervoase, tendinoase, articulare, etc. -. *lgile m$inii /. *lgi penetrante toracice i4sau a dominale 5. Toate plgile care depesc resursele materiale i4sau competena serviciului respectiv. Transferul pacienilor se va efectua cu mijloace de transport adecvate i n condiii de siguran (deocai, hemostaz provizorie, imo ilizri provizorii de segmente, etc.). n continuare vom aminti tratamentul unor cazuri strict individualizate" I. Plgi curate: a. plgile curate cu o vechime mai mic de 5 ore se vor trata conform protocolului general, prin sutur primar . plgile curate cu o vechime mai mare de 5 ore se vor trata iniial prin toaleta mecanic i chimic, urmat de pansamente umede cu cloramin, rivanol, urm$nd ca dup ,-. zile s se sutureze, dac marginile plgii se pstreaz suple, nu se infiltreaz, iar plaga are o secreie redus - efectu$nduse deci sutura primar sau am$nat. !ceasta se va efactua dup o toalet mecenic i chimic riguroas, avivarea marginilor plgii (e#cizia marginilor plgii pe o lime de , - . mm), urm$nd a se trata n continuare ca o plag suturat per primam. 'ac plgile se afl ntr-un stadiu mai avansat al cicatrizrii se poate realiza sutura consecutiv acelorai etape mai sus menionate, numindu-se sutur secundar. II. Plgi complicate prin infec ie: a. plgile infectate, nesuturate, se trateaz prin toalet chimic, pansamente umede periodice, (una sau mai multe pe zi, n funcie de de itul secreiei purulente). (u se vor aplica pul eri sau unguente cu anti iotice deoarece, su crusta care se formeaz, favorizeaz multiplicarea acterian. . plgile suturate infectate se trateaz prin suprimarea firelor de sutur, urmate de deschiderea larg a plgii pentru evacuarea secreiei purulente, urm$nd ca tratamentul ulterior sa fie similar cu al plgilor infectate nesuturate. 6nfecia plgilor suturate cunoate mai multe faze evolutive, anume. 1) faza congestiv, care const n edemaierea i congestia tegumentelor din jurul plgii, e#acer area durerii i reducerea amplitudinii micrii segmentului respectiv7 ,) faza supurativ$, c$nd se acumuleaz o cantitate varia il de secreie purulent la nivelul plgii, care se poate e#terioriza prin plag. )emnul cardinal al acestei faze este durerea cu caracter pulsatil i de intensitate mare, asociat cu semnele caracteristice fazei congestive. Tratamentul conservativ se poate tenta doar n faza congestiv i const n aplicaii locale de comprese umede sla alcoolizate i calde. III. Plgi complicate prin apari ia de !ematoame" se trateaz prin suprimarea firelor i reluarea etapelor protocolului de tratament, d$ndu-se o atenie deose it hemostazei. n cazurile cu revrsate sero-limfo-hematice, tratamentul este identic cu cel al plgilor complicate cu hematoame.

I#. Plgi cu cicatrici dureroase: vezi cicatrizarea patologic. #. $rena%ul plgilor" este o metoda prin care se menine deschis un orificiu tegumentar pentru a preveni o acumulare de lichid patologic, ntr-un spaiu mort creat n urma traumatismului, sau pentru a evacua un lichid patologic deja e#istent. 'renajul se face cu tu uri de cauciuc siliconat, de polietilen, de polipropilen, cu lame de cauciuc, cu mnunchiuri de fire, mee, etc.. 8ondiiile eseniale pentru ca un drenaj s fie eficient sunt" & s fie decliv & s fie suficient de larg. 'renajul poate fi simplu (decliv) sau aspirativ. 8el aspirativ se poate realiza cu ajutorul dispozitivului de vid racordat la ro inet, pompe de vid, dispozitive 9edon sau cu punga de la perfuzie, golit i rulat. 'renajul aspirativ presupune o sutur etan a plgii i scoaterea tu ului de dren printr-o contraincizie, n opoziie cu drenajul simplu, n care tu ul de dren se scoate prin plag. Tu urile de dren se spal zilnic pentru a se evita colmatarea lor, cu soluii adaptate spaiilor drenate. (iciodat nu se va introduce ap o#igenat n caviti seroase (pleur, peritoneu). )uprimarea tu urilor de dren se face n momentul n care devin ineficiente, nu mai dreneaz sau dreneaz o cantitate minim. #I. Plgi speciale a. plgi cu interesare tendinoas. +ezarea aparatului tendinos se poate produce n cadrul plgilor prin tiere sau prin contuzie, av$nd ca urmare seciunea (total4parial) sau deirarea (ruperea) tendoanelor. :anifestarea clinic principal n cazul seciunii totale a tendonului este reprezentat de imposi ilitatea efecturii micrii active corespunztoare muchiului de inserie, n cazul seciunii incomplete (pariale), simptomatologia clinic este repezentat de durere sau diagnosticul este retrospectiv n momentul n care seciunea devine complet prin mecanism ischemic sau consecutiv unei contracii musculare intempestive. 'iagnosticul de pro a ilitate n plgile cu seciune tendinoase este dat de poziia caracteristic a segmentului respectiv, poziie determinat de contracia muchiului antagonist. 'iagnosticul de certitudine este dat de evidenierea am elor capete tendinoase n plag sau, mai frecvent, a celui distal, deoarece captul pro#imal se retracta consecutiv contraciei musculare refle#e. Tendoanele cele mai irecvent implicate n traumatisme sunt cele de la nivelul m$inii (fle#oare i e#tensoare), de la g$tul m$inii, tendonul icipital, tendonul lui !chile, etc. Tratamentul seciunilor tendinoase este apanajul chirurgiei ortopedice reparatorii. !v$nd n vedere sensi ilitatea e#trem la ischemie, infecii a tendoanelor, n cazul n care centrul specializat nu este imediat accesi il, se sutureaz plag conform protocolului pentru plgi simple, urm$nd ca dup .-5 sptm$ni s se intervin chirurgical, pentru efectuarea tenorafiei. !ceasta presupune sutura cap la cap a celor doua capete ale tendonului, iar n cazul n care cele dou capete nu sunt congruente, e#ist mai multe metode de plastizare. ;rmeaz imo ilizarea segmentului respectiv de mem ru ntr-o poziie indiferent (tendonul netre uind sa fie n tensiune) pentru .2 - -2 zile, urmat de un program comple# de recuperare. b. plgi prin &n epare sunt caracterizate printr-un raport suprafa -profunzime n favoarea acesteia din urm, e#ist$nd deci posi ilitatea de a se produce leziuni profunde (viscerale, vasculare, nervoase)7 de a se produce nsm$nri micro iene n profunzime (o gravitate mai mare av$nd nsm$nrile de germeni anaero i - ai gangrenei gazoase, ai tetanosului, etc.). !genii cauzali ai plgii pot fi" - spini vegetali, care se e#trag n totalitate de la nivelul plgii, urmat fiind de aseptizarea acesteia (uneori se poate recurge chiar la incizie suplimentar). 9esturile de material vegetal restante vor fi eliminate printr-o supuraie localizat (vezi infecii localizate). - metale (cuie, s$rm) n special n regiunea plantar, produc$nd caviti virtuale cu posi ilitatea dezvoltrii infeciei. 6n cazul n care n jurul plgii se o serv o tumefiere, congestie, asociate cu durere cu caracter pulsatil se va efectua e#cizia cuneiform, urmat de tratamentul conform protocolului pentru plgi infectate nesuturate. - insecte (al ine, viespi, $nari, purici, pduchi). !ceste plgi sunt caracterizate prin profunzime mic i consecutiv inoculrii de <venin< produc fenomene alergice locale (hiperemie, prurit, edem local, etc.) sau generale, merg$nd p$n la oc anafilactic, n funcie de sensi ilitatea individual a fiecrui organism. 'e asemenea, pot fi inoculai i germeni ai unor infecii sistemice (malarie, tifos e#antematic, etc.)

n cazul fenomenelor locale, tratamentul const n adijonri cu alcool mentolat, camforat, amoniac soluie 1=, iar pentru fenomenele generale n funcie de intensitatea reaciei alergice se vor administra antihistaminice, merg$nd p$n la ageni vasoconstrictori energici (!drenalina). *lgile toracice cu interesarea cordului, vaselor mari, i a plm$nilor, precum i plgile penetrante a dominale cu interesare visceral se vor studia la capitolul de traumatologie special. c. plgi prin mu'ctur. *lgile prin muctur sunt caracterizate printr-o mare septicitate i prin polimorfismul aspectelor clinice. :ai frecvent sunt nt$lnite plgile prin muctura de c$ine, care o inuit sunt dela rante, cu septicitate crescut. )e trateaz dup protocolul pentru plgi infectate. (u se sutureaz. *rofila#ia tetanosului i a infeciei ra ice sunt o ligatorii. !ceasta din urm este apanajul olilor infecioase, la latitudinea crora rm$ne oportunitatea seroprofila#iei ra ice n fiecare caz n parte. :uctura de lup, vulpe se trateaz dup acelai protocol. :uctura de o olan, caracterizat printr-o hipersepticitate poate fi cauza fe rei icterohemoragice. :uctura de om , prin flora micro ian polimorf, este suscepti il de a se complica cu infecii grave. )e trateaz dup acelai protocol. > meniune special se cuvine mucturii de urs, care, lu$nd n considerare dimensiunile mari ale cavitii ucale, precum i a multiplelor traumatisme prin contuzie, este de dimensiuni foarte mari, cu lipsa de su stan, dela rant i pune pro leme de tratament, deseori evolu$nd spre decesul olnavilor. :uctura de arpe prezint interes numai dac este produs de erpi veninoi, prin potenialul letal al acestora, n ara noastr e#ist o singur specie de erpi veninoi (vipera cu corn), int$lnit n munii 'o rogei i 8arpaii >ccidentali. 8aracterul letal al plgilor este reprezentat de inocularea de venin, care are un coninut mare de enzime cu aciune hemolitic, proteolitic, neuroto#ic, etc. +ocal tre uie sa e#iste marca traumatic, reprezentat de cele dou perechi de plgi prin nepare, care centreaz o regiune eritematoas, edemaiat, intens dureroas. *rezena papulei nu este o ligatorie 'in punct de vedere general simptomatologia const n greuri, vrsturi, cefalee, ameeli, o nu ilare sau com, asociate cu semnele unei coagulopatii de consum, care va duce n final la e#itus. Tratamentul este de ma#im urgen i const n " a. local- aplicarea unui garou pro#imal de leziune (diseminarea veninului se face pe cale liinfptic) cu incizia n cruce, urmat de e#cizie n loc p$n la aponevroz. ;nii autori recomand infiltraie local cu ?ilin, *rocain, etc. n lipsa instrumentarului necesar se poate practica incizia n cruce, urmat de suciunea plgii (cu gura, timp de .2 min), metod de eficacitate indoielnic. b. general - patogenetic - const n administrarea de ser antiviperin, n cantitate de 12-,2 ml, intramscular profund sau intravenos lent - simptomatic - const n administrarea de @emisuccinat de hidrocortizon, /22-1222 mg, i.v. lent, ageni antienzimatici (Trasilol, %. !.8. !.), de @eparin, transfuzii de s$nge proaspt n caz de 8.6.'., etc. %ste o ligatorie i efectuarea profila#iei tetenice. d. Plgi prin &mpu'care (prin arme de foc) sunt apanajul vremurilor de rz oi, pe timp de pace fiind accidentale (accidente de v$ntoare, militare) sau n scop suicid, etc. )unt plgi prin contuzie, aceasta din urm find produs de ctre glon, schija de proiectil sau proiectile secundare (pm$nt, sticl, metale,etc). 'in punct de vedere anatomo-patologic se difereniaz mai multe categorii" a) plgi unipolare sau oar e - av$nd un singur orificiu de ptrundere al proiectilului i retenia acestuia din urm. ) plgi ipolare sau transfi#iante, n care orificiul de ieire al proiectilului este net mai mare dec$t cel de intrare, i cu marginile anfractuoase, rezultat al ceea ce se cheam sindrom de cavitate pulsatil" n momentul impactului cu esuturile, fiecare celul preia energia cinetic a proiectilului, transform$nd-o n energie potenial, devenind un adevrat proiectil pentru celulele din imediata vecintate7 astfel, unda de oc propag$ndu-se din aproape n aproape, produce distrucii importante. *lgile ipolare, n cazul n care au un traiect numai prin grosimea stratului su cutanat, se numesc plgi n seton.

n fata unei plgi prin mpucare tre uie luate n considerare aspectele locale (infecia datorat antrenrii de corpi strini - resturi vestimentare, pm$nt, etc. -, cu mare risc tetanigen), precum i cele generale, care de cele mai multe ori predomin la acest tip de plgi, datorit marilor distracii ale organelor interne, fiind reprezentate de oc posttraunmatic, hipovolemic, etc. Tratamentul este comple#, cel general - reprezentet de tratamentul ocului (vezi capitolul ocul), cel local - const n e#cizii, de ridri, e#trageri de fragmente, drenaje, suturi, etc.