SERGIU DUCA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA A CAILOR BILIARE Cu complimentele firmei KARL STORZ EDITURA DACIA CLUJ-NAPOCA 1994CUPRINS 1, COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA TRECUT, PREZENT SI VITOR (S. Duca) 2, VARIANTE $I ANOMALII ALE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE CU IM- PLICATUL IN COLECISTECTOMIE (S. Duca)... 0. 2) o2 eee 24. 22. Ee 24. 25. 26. 3. SELECTAREA PACIENTILOR (S. Duca) VARIANTE §I ANOMALII ALE COLECISTULUD 000200. 000.0 vee 2.1.1, Variante de numir . . : 2.1.2, Variante de form’ . 2.1.3. Vatiante de pozitie 2.14. Vezicula flotantt . CANALUL CISTIC Variante de numar... 22... Variante de traiect si de deversare ‘CANALELE HEPATICE ACCESORI . . 2.3.1. Canale deschise direct in colecist . 2.3.2. Canalul accesor’ segmentar drept ; VARIANTE ALE ARTEREI HEPATICE . . . 2.4.1, Variante de origine ASL AY 2.4.2. Variante de numir anes Se DRE EL 2 VARIANTE ALE ARTERE! HEPATICE DREPTE 6.0000. 10. coe eves 2.5.1. Originea arterei hepatice drepte 2.5.2. Anomalii de traiect....... suiseots dle tit sats = ARTERA CISTICA........... + ces 2 eee 2.6.1. Variante de origine . . . 2.6.2. Variante de numir . . 2.6.3. Variante ale traiectului 2, . , 2.6.4. Vatiante de distributie .... . . 3.1, INDICATIILE COLECISTECTOMIBI LAPAROSCOPICE ........5..4.- 3.2. CONTRAINDICATI ABSOLUTE ... . . 3.3, CONTRAINDICATI RELATIVE . . . 34, EVALUAREA PREOPERATORIE 3.4.1. Criteriile clinice . Ultrasonografia . . . Colangiocolecistografia iv. 14 4 14 16 18 19 20 20 pat 23 23 25 25 26 21 21 27 28 28 28 30 30 33 33 33 35 35 35 353.4.4, Probele biologice . 36 3.45. Alte explorari . . . et a . . . . 36 4, APARATURA SI INSTRUMENTARUL (S. Duca, C. Puia)... 0.2... 0025 - 37 4,1, SISTEMUL DE INSUFLARE . . . # 37 . Tubul de CO2 37 . Insuflatorul .. . . . . 38 . Furtunul de silicon 38 |. Acul Veress.. 2... 39 . Funcjionarea sistemului 40 . Defecfiuni in functionare 40 . Efectele generale ale pneumoperitoneulu 40 42, 43, 44. 43. 46. 47. STROCARB SI. CANULB: 5 -Sids-isih sate es cigpeeitnde, Sees 41 4.2.1. Canula metalicé de 10 mm. 42.2. Canula metalic’ de 5 mm . 423. Canulele-tocar de folosingd unica - 42.4. Accesorii ale trocarelor 4.25. Trocarul Hassen SISTEMUL VIDEO 45 43.1. Laparoscopul . 41 43.2. Videocamera .. . . 48 43.3. Sursa de lumini..... 2... 4B 43.4, Unitatea de control a camerei . . 49 43.5. Video-recorderul : 49 43.6. Monitorul . 50 43.7. Suporwul instalajiei video 50 4.3.8 cDeraniamene ie obits‘ Fonblionrea sittinulilgirgs Vays gee. 0 43.9. Dificultiyi si incidente legate de imaginea video... .» 2 sl CIRCUITUL DE ELECTROCHIRURGIE «55. 5.005: Ro 52 4.4.1. Nofiuni generale i 52 44.2. Structura circuitului de clectrochirurgie 66. os eee poet St INSTRUMENTARUL oo 22s b ces b eee eee NRE AEA > 38 45.1. Pensele . 58 45.2. Foarfecile . . . ; 59 4.5.3. Instrumente de electrocoagulare/secjionare 59 4.5.4. Instrumente si tehnici de ligaturs . 59 45.5. Instrumente mai rar folosite . : 61 4.5.6. Particularititi in manevrarea tomer eo 63 SISTEMUL DE SPALARE~ ASPIRARE « 6s DATE PRIVIND ASAMBLAREA §I INTRETINEREA 66 4.7.1. Pregitirea operatiei laparoscopice . 66 . Scoaterea din funcjiune a sistemelor . 66 . Intrefinerea instrumentelor . . oT5, ANESTEZIA iN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA (I. Acalovschi) . - 5.1. MODIFICARILE SISTEMICE 5.11. Modificaile respiratorii 5.1.2, Complicaiile cardio-vasculare 5.13. Complicafiile digestive. 5.1.4. Embolia de CO2 .. 5.2. ALEGEREA TEHNICII ANESTEZICE . 5.2.1. Anestezia peridurala toracicd . 5.2.2. Anestezia generald ..... 6. TEHNICA OPERATORIE (S. Duca) . . 6.1, GENERALITATI 6.1.1. Principiile chirurgiei laparoscopice 6.1.2. Topografia silii de operatic . 6.1.3. Echipa operatorie .... 22. 6.1.4. Pregitirea pacientului . . 6.1.5. Anestezia ‘din punctul de vedere al chirurgului 6.2. INDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI . aay SSE 6.3, INTRODUCEREA TROCARELOR 63.1, Primul trocar i 632. Inspectia laparoscopic 63.3. Plasarea trocarelor 2-4 634. Precizati 64, EXPUNEREA VEZICULEI BILIARE 00200200 see heen 6.5. DISECTIA PEDICULULUI CISTIC . 6.5.1. Disecfia ductului cistic 6.5.2. Disecfia arterei cistice 6.6. DECOLAREA COLECISTULUL adie Hewat t 6.7. EXTRAGEREA COLECISTULUL ........0...5 0505004 aE ee 6.7.1. Situatiile favorabile 6.7.2. Situafiile dificile 68. DRENAJUL SUBHEPATIC 6.9. INCHIDEREA PERETELUI 69.1. Controlul final... . 5. 692. inchideren orificilor parietal . 6.10. GESTURI CHIRURGICALE, ASOCIATE 6.10.1. Liza aderentelor See 6.10.3. Extirparea chistelor seroise hepatice . ; 6.10.4. Vagotomia supraselectivé 6.11. VARIANTE TEHNICE ..... Panay 6.11.1, Numarul si punctele’ de inipfare a trocarelor 6.11.2. Suspendarea peretelui abdominal anterior. . . 6.11.3, Colecistectomia bipolard 6.12, COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA IN CIRCUMSTANTE SPECIALE . 68 68 69 69. 9 1) 70 70 70 2 n nD RD 74 75 15, 16 7 1 9 79 81 81 83 83 86 87 89 89 89 95 95 95 98,6.12.1. fn colecistita acutt . 6.12.2. La obezi . 6.12.3. La gravide zi 6.12.4. Anomali de pozitie a colecistului 6.12.5. Colecistectomia laparoscopic Ia cirotici 7. DIFICULTATE $1 INCIDENTE INTRAOPERATORII (§. Ducs) eet TA. GENBRALITATI. 3.21.20... « anyiteradeee eave eee + 7A.L, Dificultayi legate de condifiile anatomice locale 7.1.2. Dificultiti legate de instrumentar . 7.2. DIFICULTATI LEGATE DE INDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI 7.2.1, Insuflarea gazului in spatiul properitoneal : 7.2.2. Lezarea viscerelor abdominale........ 02... 7.2.3. Aderenfe postoperatorii dup’ laparotomii anterioare . 7.24, Complicajii rate... . 2... eee em tee 73. INCIDENTE LEGATE DE INTRODUCEREA TROCARELOR ......--. 5. 7.3.1, Pligile viscerale 7.32. Pligile vasculare 7.4. INCIDENTE LEGATE DE DISECTIA COLECISTULUI . 74.1, Dificultiti legate de prezenta pericolecistitei .. . . 7.4.2. Incidente legate de utilizarea penselor de tracjiune . .. . . 75, INCIDENTE LEGATE DE DISECTIA CANALULUI CISTIC . 7.3.1. In cazul colecistitei acute... . . 7.5.2. In cazul catculilor inlavag in cistic 753. Cisticul larg ance 1.6. LEZAREA DUCTELOR BILIARE 7.6.1. Circumstange favorizante ...... . 7.6.2. Diagnosticul pozitiv . . 7.6.3. Masuri profilactice 7.64. Principii de watament . Steere aa 17. HEMORAGIA INTRAOPERATORIE «sss c ss vssuesss esse 7.7.1. Hemoragiile din ficat nh 7.7.2, Hemoragiile din artera cistict 7.7.3. Hemoragia din vena ports . 7.14. Leratea arterei hepatice . 78, INCIDENTE LEGATE DE DECOLAREA COLECISTULUI ...........- + 7.9, INCIDENTE LEGATE DE EXTRAGEREA COLECISTULUI........... 7.9.1. Pierderea veziculei biliare in cavitatea abdominal’ . 7.9.2. Ruptura in timpul extragerii.. 6... 2. ee 8. INGRIJIREA $I EVOLUTIA POSTOPERATORIE JMEDIATA. 6 Duca). . 9. COMPLICATULE POSTOPERATORI (S. Duca) 9.1, HEMORAGIA POSTOPERATORIE 9.1.1, Hemoragiile din patul colecistului . 9.1.2. Hemoragiile precoce masive . 9.1.3. Hemoragite prin ruptura unui hematom hepatic subcapsular. 98 101 102 102 102 104 105 105 106 106 107 108 108 109 109 109 10 112 112, 112. 13 3, 13 113, 13. us 116 116 118 118 U8 419 121 121 122 122 122 122 124 125 125 125 125 12510. i. 9.2, BILIRAGIA 9.2.1. Biliragia precoce . 9.2.2. Biliragia tardiva . eS ) IE UATALIEN 93. PERITONITELE POSTOPERATORII . . ... CRETE DRI 2D AIRES TAMA ai, 9.4. CORPIL STRAINI PIERDUTI . .. 9.4.1. Clipurile .. . . 9.42. Tanpoanes a 9.433. Calcul 9.5. COMPLICATIILE PARIETALE 9.5.1. Abcesul peretelui ; 915.2. Echimozele si hematoamele parictale . 9.5.3. Punctele herniare . 9.6. LITIAZA POSTOPERATORIE . 9.6.1. Litiaza reziduald 9.6.2. Litiaza recidivatt . 9.7, STENOZAREA CAI BILIARE PRINCIPALE ... 9.7.1. Stenoza precoce . 9.7.2. Stenoza tardivi . 9.7.3, Prevenirea slenozelor iatrogene ale CBP : 9.8. MORTALITATEA IN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.. . COLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA (8. Duca) 10.1. CONSIDERATI GENERALE 10.1.1. Utilitatea colangiografiei laparoscopice . 10.1.2, Indicapii absolute . . . 10.1.3, Indicapii relative i 10.1.4, Principit generale de tehnicd ,. . « 10.2, COLECISTOCOLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA - 10.2.1. Indicagii si avantaje . . 10.2.2. Contraindicatii 10.2.3, Tehnica 10.2.4. Evaluarea rezultatelor . 10.3. COLANGIOGRAFIA PE DUCTUL CISTIC . 10.3.1. Considerafii generale 103.2, Tehnica 10.3.3, Variante tehnice ..... ABATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL LITIAZEL cau BILIARE PRINCIPALE ica) 11.1. INDICATULE TRATAMENTULUI LAPAROSCOPIC LL..1, Cand exist diagnostic preoperator al litiazei C.B.P.. . . 11.1.2. Cand diagnosticarea litiazei CBP. se face intraoperator . 11.2. EXTRAGEREA CALCULILOR COLEDOCIENI PRIN DUCTUL CISTIC ... .. 11.2.1. Extragerea laparoscopic controlats radiologic... eee 11.2.2. Extragerea laparoscopic’ ghidati coledocoscopic . . « 11.3, COLEDOCOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA . 125 125 126 126 127 127 127 127 127 127 127 128 128 128 128 128 128 128 129 129 130 130 130 131 131 BL 132 132 132 132 133 135 135 135 138 139 139 139 139 140 140 140 142113.1. Coledocotomia laparoscopict . 113.2, Drenajul coledocian....... 12. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA :. VALOARE : SL LIMITE 6 Duca) . 12.1, AVANTAIELE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE 12.2, INCONVENIENTELE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE, ee 12.3, EXPERIENTA CLINICH CHIRURGIE Ill CLUI (S. Duca, C. Ianeu, O. Balt) . . 123.1. Selectarea pacientilor . . . 12.3.2. Tenica utilizata . . 123.3. Operafii asociate . 123.4. Rezultatele obfinute 13. PROBLEMA COMPETENTEI §I A RESPONSABILITATI © Duca) - 13.1. INSUSIREA TEHNICII LAPAROSCOPICE . 1B. 131 | Etapele de pregitire 13:3. INFORMAREA PACIENTULUL BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 10 .Competenta in chirurgia laparoscopic 13.2. PROBLEMA RESPONSABILITATI . . . 1.3.2.1. Cunoasterea limitelor metodei . . 13.2.2. Cunoasterea propriilor limite. . . 142 143 144 144 145 145, 146, 147 147 147 150 150 150 152 153 153 153 153 1541. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA : TRECUT, PREZENT SI VITOR Dupi ce in 1882 Langenbuch a pus la punct tehnica colecistectomiei, peste 100 de ani aceasta a reprezentat ,,standardul de aur’ (KO-41) in tratamentul litiazei biliare. In ultimele decenii s-au incercat, cu rezultate mediocre, o serie de alternative nechirurgicale : litotripsia prin soc extracorporeal, extragerca per- cutant’ a calculilor, diverse procedee de dizolvare etc. Dar durata lung’ a trata- mentului, necesitatea repet&irii procedurilor gi recidivele consemnate in peste 50% din cazuri, au facut metodele pufin atractive. Progresele tehnice remarcabile de la sfargitul secolului nostru_au favorizat aparitia unei metode noi, colecistectomia laparoscopict, cea mai eficientt alter- nativ4 a colecistectomiei ,,deschise”. Experimental, ea a fost realizatd in 1985 de Filipi, Male si-Rosenna. in‘acclagi an ea a fost aplicati in clinica uman’ de MUHE din Boblingen (Germania) desi multi autori fl crediteaz’ pe Phillippe MOURET din Lyon. Acesta a executat in 1987 o tehnict similara, printr-un la- paroscop obignuit. Aplecat cateva ore ane instrumentelor, operatorul a inche- iat interventia printr-o lombalgie acut. In 1988, DUBOIS pune capit acestei tehnici ,acrobatice” (SEZEUR — 60), adaptind laparoscopului_o camera video ca- re permitea vizualizarea cavit&tii abdominale pe un monitor TV. fn acelasi an, McKERNAN o introduce in USA si apoi CUSCHIERI (1989) in Scotia. Desi mai intdi metoda este privitt cu scepticism, in 1990 ca a ficut ocolul lumii. Existé putine exemple in istoria chirurgiei, apreciazi CU- SCHIERI (9), in care beneficiile unci tehnici si se impunt peste tot gi in atat de scurt timp. Cu riscuri minime si cu avantaje certe fal de chirurgia ‘standard, colecistectomia laparoscopict depigeste si deziluziile legate de alternativele con- servative, pentru ci ea indep&rteazt nu numai calculii, ci si organul litogenezei ~ vezicula biliara. Se deschide astfel o cra noui in istoria chirurgiei, era in care se tealizeazi visul dintotdeauna al chirurgilor: abord minim cu vizibilitate maxim’! Inciziile de 10—15 cm sunt inlocuite prin cele patru puncte (a cite 5-10 mm) de im- plantare a trocarelor. Metoda este porecliti operajia nasturilor abdominali” sau a ,gaurilor de cheie”, atribute care nu fac decdt si sublinieze caracterul mini invaziv. al procedeului. De fapt, traumatismul minim si evolutia postoperatorie facili. a acestor pacienti ne permit st apreciem c& intervenjiile laparoscopice oferé bolnavilor sansa unei_,,chirurgii de catifea”. Desi colecistectomia reprezint de departe cea mai rispAnditt interventie la- paroscopic4, ar fi inexact si considerim ci ca a deschis aceastt eri nout a chi- turgie. Ea este consecinta fireasci a perfectionarii metodelor de’ laparoscopic exploratorie si a interventiilor laparoscopice efectuate in ginecologie. Astfel, in 1944, Kurt SEMM din Kiel (Germania) pune la punct primul sistem de insufla- Btre automata a gazului tn peritoneu, care pert monitorizarea debitului de insu- flare si a presiunii intraabdominale. Tot la universitatea din Kiel au fost conce- pute trocarele conice, microfoarfecile, aplicatoarele de clipuri, diversele tipuri de pense s.a. Un alt pas important s-a realizat in 1960 prin introducerea sursei de lumina ,,rece” in laparoscopic, eliminandu-se astfel riscul arsurilor viscerale ab- dominale. In fine, in 1986 s-a reugit atagarea unei videocamere la laparoscop si proiectarea imaginilor din cavitatea peritoneal’ pe un monitor TV. Daci pan’ in prezent bisturiul reprezenta simbolul chirurgiei, de acum inainte ecranul video va deveni simbolul noii cre, aceea a videochirurgiei. fn fond, principiile nu s-au schimbat, ci doar mijloacele (P. MOURET - 44). Astfel, a nceput etapa chirur- gici laparoscopice video-ghidate care s-a impus intr-un timp record. Cum se ex- plict acest fenomen unic in istoria chirurgiei? Alain SEZEUR (60) considera ca si-au dat concursul mai multi factori : "—Un factor important fine de faptul ci debutul chirurgiei laparoscopice coincide cu acela al prezentirii de videofilme la congresele de chirurgic. — Alt factor il reprezinti beneficiile deoscbite. inregistrate de industria bio- medical prin fabricarea si perfectionarea echipamentelor de chirurgie laparosco- pict. Pe de alti parte, instrumentele tot. mai complexe si mai eficiente au devenit foarte tentante pentru chirurgi, care nu au ezitat st le achizifioneze. —Emisiunile de radio si televiziune, precum. si informafiile din presi pri- vind progresele senzationale din domeniul chirurgiei laparoscopice, au avut un larg impact la public. Sedusi de rezultatele estetice si de evolutia postoperatorie extrem de facil’, multi paciengi au solicitat acest procedeu gi s-au adresat cu predilectie celor care il practic. Astfel, chiar chirurgii sceptici, au fost nevoiti st fina pasul cu acest curent al modei si si-si achizifioneze echipamentul nece- sar pentru a face fafa cerintelor clientelei lor. —Pe de alta parte, concurenta dintre diversele echipe chirurgicale a dus la © adevaraté explozie de procedee ingenioase care au ameliorat gi diversificat ga- ma de posibilitaji a acestei chirurgii. fn tond, asa cum remarca GRABER (31), daci colecistectomia se poate fa- ce cu mai putin’ durere, cu incizie mai mic%, cu cicatrice mai mict, cu spitali- zare mai scurta, cu timp de executie mai scurt, cu pref mai scizut — este evident ci metoda este mai bun decdt cea clasict. Iath de ce in Europa Occi- dental’ peste 50% din litiazele veziculare sunt operate pe cale laparoscopic (SEZEUR-60), iar in USA mai mult de 85 % (SOPER — 63). Este insti neindo- ielnic c& aceste cifre vor creste odati cu experienta chirurgilor. Ar fi inst fundamental gresit st se creadi ci metoda laparoscopic’ este o metoda facili. Pentru cel neantrenat, ea rezervi o serie de surprize. In primul rand, se actioneaz4 cu un instrumentar complet deosebit de cel clasic ; chirurgul webuie st depaseasct dificultiti cu care nu este familiarizat si si beneficieze de 0 echipa foarte bine rodatt. In al doilea rind, ochiul stu trebuie si se adapteze unei imagini bidimensionale redatt de monitorul TV, carcia fi lipsegte relieful si profunzimea ; aceast{ particularitate fi ingreuneazi mult manevrele. Indus in eroare d= videofilmele care ,,idealizeaz#” interventia (SEZEUR — 60), excluzind prin montaie momentele dificile si incidentele, chirurgul este readus la realitate inc de la primii pasi pe care fi face th acest nou domeniu. Far’ a minimaliza cu nimic valoarea experientei dobandite prin practicarea colecistectomiei clasice, adaptarea la procedeul laparoscopic este prestrati cu o scrie de incidente si complicafii. Ele sunt mai frecvente in prima suti de interventii, cind si lezarea cai biliare principale se consemneazt de patra ori mai frecvent decat in metoda standard (SCOTT — 58). 12\ Tat} de ce ne’ propunem ca, prin’ prezenta lucrare, s4 punem la dispozitia tuturor ¢elor doritori s% practice. colecistectomia laparoscopic’, un gbid menit st serveasc’ initierii si aprofundirii procedeului. Este imperios necesar si ne inte- grim evalujiei firesti a chirurgici care, fart putin de tigads, ne dovedeste ci metodele \laparoscopice au cucerit deja prezentul si vor domina viitorul. Se esti- meazi ci\in anul 2000, peste 50% din operatiile abdominale se vor efectua de aceasti manier’ (SOPER — 64). Sa nu asteptm si fim depiisiti de evenimente, ci s p&gim cu entuziasmul, dar gi cu prudenta necesara abordirii acestui fasci- nant domeniu al chirurgiei. 132. VARIANTE SI ANOMALIT ALE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE CU IMPLICATII {N COLECISTECTOMIE: Fagi de conformatia anatomic’ zis ,,normala", arborele biliar prezint’ nu- meroase abateri care ating un procent de 40-50% a cazurilor atunci cand se tn- globeazi si variantele arterelor regionale. Cel mai frecvent, aceste abateri au un caracter minor prin consecinfele lor patologice. Ele sunt definite ca variante anatomice. Spre deosebire de ele gi cu © incident mult mai redus sunt anomaliile, care joact un rol major in deter- minarea unei anume patologii biliare. Suferintele determinate de anomalii impun la un moment dat chiar corectarea lor chirurgicala. Indiferent ins& de perturbarea pe care o produc in fiziologia arborelui biliar, variantele si anomaliile trebuie bine cunoscute de chirurg pentru a evita acci- dentele grave ce pot fi determinate de prezenfa lor in timpul interventiilor con- ventionale sau laparoscopice. 2.1. VARIANTE $I ANOMALIT ALE COLECISTULUI 2.1.1, Variante de numar. + 1. Agenezia veziculei biliare este 0 anomalie rari (0,003%) care se aso- ciaz4 adeseori cu litiaza CBP sau cu dilatatia CBP. Absenta veziculei poate fi total sau, uneori, vezicula este tnlocuit’ printr-un tract fibros situat in sediul obignuit al colecistului de pe fata inferioar’ a ficatului. * 2. Vezicula biliara dublit se caracterizeazi prin prezenta a dou% vezicule distincte care se dreneazi separat in CBP prin cate un canal cistic distinct. De asemenea, vascularizatia este asigurati de cate o arterX cistict proprie fiectrui colecist (fapt ce nu se consemneazi in cazul veziculei bilobate). Dup’ ANSON $ McVAY (3) se cunose urmitoarcle variante (Fig. 1). —a. Ambele vezicule sunt localizate in pozitia anatomic obisnuita ; cele do- ua canale cistice se unesc fntr-un cistic comun care se varsi in CBP. —b. Fafa de situatia_ precedent’, lipseste cisticul comun, cele dou ducte varsandu-se separat in CBP. —c.O alti posibilitate rezidi din varsarea unuia dintre ductele cistice in c&ile biliare intrahepatice. : ~d. Una dintre veziculele biliare se conformeazi regulilor anatomiei norma- le, in schimb colecistul acccesor se deschide in canalul hepatic comun. ~e. Pe ling’ un colecist normal, mai existi unul accesor pe fata inferioars a lobului stang hepatic. —f.Pe langi colecistul normal, mai exist unul accesor, mult mai mic, in grosimea micului epiploon, care se deschide in ductul coledoc. 14Fig. 1. Vezicuta biliart dubla, Explicasiile in text, (dup ANSON si Mc VAY). « 3, Vezicula triplt (Fig. 2) const in prezenta a dout colecisturi localizate pe partea dreapti a CBP, in timp ce al treilea se aflA pe partea sting’. Dupa MERSHEIMER (citat de GAVRILESCU-30) anomalia se. poate asocia cu dez-” yoltarea unor papiloame pe una sau chiar pe toate trei veziculele. Fig.2. Vezicula biliar’ tripla (dup GAVRILESCU) “15Aw \\ AN Fig. 3. Vezicula bilobatt : a. Tipul septal. b. Tipul bilobar. 2.1.2. Variante de forma. 1, Vezicula bilobatt (Fig. 3) se caracterizeaza printr-o impirgire incomplett a cavitafii colecistului. Existenja unui singur duct cistic si a unei singure artere cistice diferentiaz’ anomalia de grupa precedent’. a. Tipul septal se caracterizeazt prin delimitarea incomplett a dou’ cavi- titi de c&tre un sept axial. —b. Tipul bilobar propriu-zis este alcituit din doua vezicule biliare care in- sa detin o singura portiune infundibulart comuni gi un singur canal cistic. 2. Vezicula septatt se caracterizeazi prin prezenta unor septe transversale care compartimenteazi cavitatea colecistului (Fig. 4). Septul este alcituit din tu- nica mijlocie a organului i poate avea localiziri variate : infundibulo-corporeal, mediocorporeal sau la nivelul fundului. De obicei exist’ unul sau dou’ septe. Intre pungile —astfel delimitate apare un dissinergism contractil care creeazt conditii de stazi biliara favorabile infectiei si litogenezei. Din acest motiv, pre- Zena septelor constituie 0 indicatie chirurgicala chiar in absenta calculilor. Fig. 4. Veaicula septatt : A. Sept unic. B. Septe multiple. 16Fig. 5. Diverticulii veziculei biliare : a. Diverticul al colului vezicular, b. Diverticul al corpului. ¢. Diverticul al corpului dezvoltat intrahepatic. d. Diverticul al fundului. © varietate aparte care trebuie mentionat’ o reprezint& sinusurile Rokitan- sky-Aschoff. Acestea sunt niste cavittfi glandulare localizate cu predilectie in regiunea infundibular’. Ele sunt tapetate de un epiteliu identic cu cel al mucoa- sei veziculare si comunict cu cavitatea colecistului prin canale,inguste. Intr-o variant% ectopic aceste glande pot exista gi in regiunea fundic’. In prezenta lor, tunica mijlocie se fngroas adeseori (adenomiomatoza), realizind septe transver- sale, De menfioant ci, din cauza drenajului deficitar, in lumenul glandelor apar calculi pigmentari, ca o consecinf& a stagn&rii bilei. 3. Diverticulii veziculei biliare (Fig. 5) au form’ pediculaté sau sunt sesili Din cauza lipsei de sinergism cu contractile colecistului, in diverticuli se creea- z& condifii de stazi care favorizeaz4 litogeneza. Dup& localizarea lor, diverticulii se impart in diverticuli ai colului vezicular, ai corpului gi ai fundului. Dintre cei corporeali, © menjiune aparte o merité diverticulul fetei superioare a veziculei biliare care se dezvolti intrahepatic. In cursul colecistectomiei el trebuie inde- pirlat. Atunci cAnd confinutul siu este purulent, el preteazi la confuzii cu abce- sul intrahepatic. Simpla lui drenare nu constituie o rezolvare adecvata, intrucat astfel raméne pe loc diverticulul previzut cu epiteliu secretant. 4. Punga Hartmann (Fig. 6): Spre deosebire de mica ectazie a in- fundibulului care se consemneazi frecvent fn conformatia normal’ a colecistului, punga Hartmann repre- zint& © dilatafie sacciforma importan- ti a acestei zone. Punga este congenital, dar foarte adescori ca se dezvolti prin presiunea ce o dezvolt un calcul infundibular de dimensiuni medii. De obici punga Hartmann cre- ste fn sens distal, venind in raport cu marginea dreapti a coledocului si cu marginea superioart a portiunii I-a a duodenului. Mai rar, ea se dezvolta in sus, situafie in care are raporturi cu canalul hepatic comun si uneori si cu cel drept. De asemenea, ea poate si se expansioneze anterior si cu totul exceptional posterior de pe- Fig. 6. Punga Hartmann, 17diculul hepatic. Atunci cand pro- cesul de pericolecistitt solidarizea- zi punga Hartmann cu ductele biliare mentionate, eaechs sa este adeseori dificila si implict riscul leziunilor iatrogene ale structurilor invecinate. De asemenea, precizim c& punga Hartmann locuiti de cal- culi poate reprezenta una din cau- zele forméarii _fistulelor _ bilio- biliare. 5. Colecistul in ,,bonett fri- giant" se consemneaz’ la circa 1/6 din pacienti, de aceea incadra- rea sa la variantele anatomice este discutabil’. Varianta apare in ca- *zul unui colecist lung, care de- - geste marginea anterioari. a Fig. 7. Vezicula in ,bonet& frigiana’” icatului prin fundul stu gi pand la 1/3 din corp. Aceasti portiune wliber" ata’ in cavitatea perito- neala (Fig. 7). Dac& dimensiunile ei deptsesc proportiile amintite, iar unghiul de cudura este ascufit, evacuarea porfiunii declive devine dificila si astfel apar con- ditii favorabile stazei si litogenezei. Mai rar, survine torsiunea ei axiali. 2.1.3. Variante de pozitie (Fig. 8). 1. Colecistul intrahepatic il fntiInim in dou’ variante : —Vezicula intraparenchimatoast este acoperitii complet de o lama de fesut hepatic. Ductul cistic se deschide mai ales in canalul hepatic drept, in plin pa- renchim sau in apropierea hilului hepatic. Adeseori prin fata superioard patrund ducte biliare destul de importante care se deschid direct in colecist. Fiind ,,inca~ strata” ntr-un parenchim rigid, vezicula este in imposibilitate de a-gi modifica volumul prin distensie sau contractie, astfel incat staza biliara consecutiva va fa- voriza aparitia litiazei si a infectiei. Ablatia acestei vezicule este impracticabild prin tehnica laparoscopic& gi este dificil’ prin tehnica clasic&. Colecistita acutt mimeaza perfect abcesul hepatic (GEROTA citat de GAVRILESCU - 30). , —O varint{ mai des intdlnits o reprezint# vezicula partial ingropati in ficat. fn aceasta situatic, o portiune variabili din colecist riméne vizibild la suprafata fejei inferioare a ficatului. Indepirtarea sa prin technica laparoscopict este difici- 14, dar cel mai adesea este posibila. 2. Colecistul in pozitie mijlocie este situat in imediata vecinatate a liga- mentului rotund. Patul colecistului este plasat in segmentul IV in partea ante- tioaré a lobului patrat (CUSCHIERI - 11). 3. Colecistul in sinistropozitie nu defineste pozitia veziculei biliare in ca- drul unui situs inversus, ci amplasarea ei la stfinga ligamentului rotund pe seg- mentul II hepatic, Ductul cistic poate fi scurt, deschizandu-se pe marginea stingt a CBP, sau poate fi lung si s% inconjoare in spirali hepato-coledocul, deschizindu-se pe marginea sa dreaptt. Artera cistict este lungd si tortuoast, fapt ce preteazi la confuzii cu artera hepatic’. Patologia veziculei stangi este si- 18Fig. 8. Vatiante de pozitie ale colecistului : (1). Colecist intrahepatic. (2), Pozitie mijlocie a colecistului. (3). Sinistropoziiacolecistului. (4). Veziculain pozitie posterioard. (5). Veziculain interpozijiepedicular’, (6) Vezicula in pozitie transversala (dupa ANSON si Mc VAY, CUSCHIERI si GAVRILESCU) milaré cu a celei normale. Ca o particularitate, se citeaz4 o inciden{’ mai mare a fistulelor colecistogastrice. 4. Vezicula in pozitie posterioar’ ocup’ in parte porjiunea dorsal a santu- lui sagital drept. Drenajul colecistului se face in canalcle intrahepatice. 5. Vezicula in ,,interpozitie pediculara" este orientat& vertical intre CBP si artera hepatica propria. Colecistectomia este dificila din cauza raporturilor deli- cate ale organului. Anomalia este extrem de rara: 0,001% dup’ MAINGOT (ci- tat de GAVRILESCU — 30). 6, Vezicula in pozifie transversal este foarte aseminitoare cu dilatatia chistic& congenital a coledocului. Dar colecistul lipseste din sediul stu obignuit, iar di- latatia situata in gantul transversal al hilului are structura histologicd a colecistu- lui. in fata sa superioart se vars separat canalele hepatice, iar din fafa sa inferioar& pleaci ductul coledoc. Artera cistic& lipseste, in schimb vascularizatia este asiguraté de mici ramuri care isi au originea in artera hepatict. 2.1.4, Vezicula flotanta (Fig. 9). Mezocolecistul este adescori prezent, asigurand suspendarea colecistului de fata inferioard a fic:tului, Cand insti el depigeste o anumitd lungime, vezicula devine mobila, ,,flotarti” in cavitatea peritoneal’. Dup’ ANSON si McVAY (3) exista dou& variante :Fig. 9. Vericula flotanta : a. Mezocolecist pe vezicula si ductul cistic. b. Mezou exclusiv pe ductul cistic. —a.Mezocolecistul se intinde pe toati lungimea aparatului diverticular (co- lecist + canalul cistic). —b.Mezoul este prezent numai corespunzitor ductului cistic, in timp ce ve- zicula biliar’ atarn’ liber in cavitatea peritoneala. Dat fiind mobilitatea mare a organului, riscul volvularii cronice sau acute este mare, fn special pentru varianta a doua. Volvularea se poate face in sens mezenterico-axial sau organo-axial. Din punct de vedere chirurgical, malformatia ofera sansa unei extirptri fa- cile, atit prin tehnica clasict, cit si prin cea laparoscopic’. 2.2, CANALUL CISTIC Anomaliile proprii canalului cistic (independente de cele ale veziculei_bilia- re) sunt importante pentru chirurg, atét pentru a evita lezarea CBP in timpul colecistectomiei, cat si pentru a cunoaste particularititile acestui canal, importan- te in diversele exploriri intraoperatoril : colangiografia, coledocoscopia si extra- gerea calculilor coledocieni pe cale transcistica. 2.2.1. Variante de numir. —a. Absenta ductului cistic este o anomalie rari. Infundibulul veziculei bi- liare se deschide direct in coledoc. Configuratia anatomic se aseamin& cu ace- ea a unei fistule bilio-biliare, dar spre deosebire de aceasta, fntr-o anomalic congenital peretele colecistului este suplu (histologic normal). Anomalia nu este tocmai usor de recunoscut in timpul colecistectomiei laparoscopice, ca expunand la sectionarea accidental’ a coledocului: (care este confundat cu ductul cistic). Atunci cand absenta cisticului este recunoscutd, se impune convertirea colecis- tectomiei la tehnica conventional. —b. Cisticul bifurcat pleact din vezicula biliari sub forma unui canal_unic care dupa un scurt traiect se divide in ramuri a ciror deversare este variabila (GAVRILESCU — 30) (Fig. 10) : 20-ambele ramuri se deschid sub un unghi diferit in CBP ; —o ramuri se varst fn CBP, cealaltd in canalul hepatic drept ; —ramura. superioara_p’trunde intrahepatic si se vars intr-un ca- nal. segmentar. Aceast variant impune diferengierea fafi de var- sarea canalului hepatic drept in ductul cistic. 2.2.2. Variante de traicct si deversare. Cunoasterea acestor variante este important’ fn pri- mul rand pentru a conduce disec- fia. cisticului c&t_mai aproape. de Virsarea sa in CBP, in intenfia de a evita lsarea pe loc a unui bont cistic lung. In ceea ce prives- te tipul de jonctiune hepaticocistica, recunoasterea sa este esentiali in tentativele de abord transcistic a CBP, atat in chirurgia clasic8, cat si in cea laparoscopict. Astfel, se stie cA exceptind joncjiunea in unghi ascutit (sau uneori in unghi drept), care reprezinti standardul anatomic, celelalte variante | sunt defavorabile_explorarii. transcistice (DUCA - 19). 1, Cisticul cu traiect ascendent (Fig. 11) se poate deversa dupa cum urmeazi : —fn canalul hepatic drept, si- tuatic nu tocmai rari gi care este fncircati de un foarte’ mare risc operator: hepaticul drept de sub, jonctiune este etichetat drept canal cistic si, in consecinfa, sectionat. Acest incident nu poate fi_prevenit dec&t printr-o colangiografie intra- operatorie, de bun’ calitate, singura in masuri st identifice anomalia. -Uneori cisticul pitrunde in ficat pentru a se termina fntr-un canal segmentar. —In fine, c&nd cisticul se deschide in confluentul biliar cra- nial, se creeazi o situafie aparte : CBP poate fi comparat cu un tri- dent ale c&rui brafe sunt formate de cele dou% canale hepatice si Fig. 11. Cistic ou virsare in canalul hepatic drept. 2122 I \p ‘ i eS Fig. 12, Cistic in ,tevi de pusct”. ductul cistic, iar axul principal este reprezen- tat de canalul coledoc (hepaticul comun nu mai exist’). 2. Cisticul cu deversare joast (in ,fevi de pusca”) (Fig. 12): De obicei jonciunea reali he- pato-cistict isi are sediul la nivelul pediculului hepatic. Uneori inst, cisticul coboar’ alituri de CBP si se deschide in porfiunea sa rewoduode- nopancreatica. Cele doua ducte au un traiect pa- ralel si sunt solidarizate intre ele prin tractusuri fibroase. Aspectul poate.crea impresia unui cole- doc mai dilatat. Explorarea efectuatt prin bontul cistic este ingeltitoare si needificatoare, intrucat Pe aceasta cale nu poate fi abordat dec&t un seg- ment limitat al coledocului terminal. Pe de alt parte, atunci cand anomalia nu este recunoscut’, tentativa de coledocotomie realizeazi de fapt o deschidere a cisticului,’ iar tubul Kehr poate fi montat in ductul cistic. Adeseori, in aceastt va- rian jonctiunea aparenta este confundatt cu cea reald si_astfel, dup& extirparea colecistului rima- ne un bont cistic lung neexplorat care poate fi sediul litiazei -reziduale. 3. Cisticul in spiralé (Fig. 13) se vars% pe versantul sting sau posterior al CBP. El Tecunoaste dou’ variante : ~in circa 6% din cazuri (GAVRILESCU ~30), ductul cistic incruciseaz4 fata anterioa- Fig. 13. Cistic in ,,spirala”,Fig. 14. Cistic in ,.gat de lebada” rif a CBP, fapt ce impune indepfirtarea lui atunci cdnd este necesara practicarea coledocotomiei. —in circa 2% din cazuri (GAVRILESCU — 30), cisticul incrucigeaz’ fata posterioari a CBP, Dac ductul este locuit de calculi, este necesara extirparea lui pan’ th apropierea joncfiunii reale, fapt ce presupune 0 disectie dificila si riscanti. "F 4, Cisticul in ,,gat de lebadi” (Fig. 14) descrie mai intai un traiect ascen- dent, dup’ care se fncurbeazi coborand aléturi de CBP in care se vars la un nivel variabil. in gencral, malformatia nu are o semnificatie patologic’. Atunci ins cind unghiul de incurbare este ascufit, pot apare tulb.rari de evacuare a colecistului. De asemenea, acest unghi este uncori aderent de canalul hepatic drept, de unde riscurile legate de disecjia sa in timpul colecistectomiei. 2.3. CANALELE HEPATICE ACCESORIL Chirurgul este confruntat cu prezenfa canalelor hepatice accesorii, mai ales in cursul colecistectomiei si numai exceptional cu ocazia abordirii CBP. fntrucdt in mod, obignuit ele dreneazd un teritoriu hepatic limitat, sacrificarea lor nu i plici inconveniente de nici un fel. Atunci inst cind ele sunt sectionate inciden- tal, firia fi in prealabil ligaturate, evolutia postoperatorie se complic’ cu o biliragie abundentt si prelungit, care se poate solda chiar cu constituirea cole- peritoneului, Se descriu- urmitoarele variante de canale accesorii (Fig. 15): 2.3.1. Canale deschise direct in colecist : acestea provin din canalele intra- hepatice de ordinul 2 si 3, traverseazi jesutul hepatic si se deschid in colecist 23Fig. 15. Canale hepatice accesorii (dups GAVRILESCU) : A. Canale deschise direct in colecist. B. Canal accesor segmentar drept deschis in cistic. C. Canal accesor segmentar drept deschis in coledoc. D. Canal accesor segmentar dreptin spirala. F. Canal accesor segmentar drept deschis in duoden, F. Canale accesorii duble. 24la nivelul patului hepatic. Ele reprezinti varianta cea mai des fntalnit. Cand lu- menul canalelor este mai mare, simpla peritonizare a patului nu este suficienti pentru a preveni biliragia postoperatorie, find nevoie si de ligaturarea lor. In colecistectomia laparoscopic ele pot fi mascate pentru moment prin electrocau- terizarea patului, dar ulterior pot genera un coleperitoneu. 2.3.2. Canalul accesor segmentar drept provine din segmentul paramedial sau din cel lateral drept anterior. El are un diametru de 2-3 mm si iese din ficat in apropierea infundibulului colecistului. Dup’ ce stribate triunghiul lui Calot, se termint in mod variabil : ‘a.Cand se deschide in ductul cistic realizeazt o ,,dubluri" a CBP, de care se deosebeste ins prin calibrul stu mult mai redus. b. Alteori el incrucigeaz cisticul pe fata anterioar, coboart paralel cu CBP, in care apoi se deschide, Cand incrucigeaz cisticul pe fafa posterioar’, va trece ina- poia CBP si dupti un traiect spiral se va deschide pe marginea stingt a acesteia, c.fn fine, mult mai rar, canalul coboara pana la portiunea intdia a duodenului fn care se deverseazi. Intrucdt segmentul intraparietal al canalului accesor nu este prevazut cu aparat sfincterian, refluxul duodeno-biliar este prezent. 2.3.3. Canalul accesor dublu provine tot din lobul drept. Deversarea are loc fie numai pe partea dreapti a CBP, fie unul pe dreapta si celdilalt pe stinga. 2.4. VARIANTE ALE ARTEREI HEPATICE 2.4.1. Variante de origine. Pe lang’ provenienta obignuith din trunchiul ce- Jiac, artera hepatic: proprie poate avea origini variate (Fig. 16): Fig, 16, Variante de origine ale art. hepatice (dupa GAVRILESCU). 25din artera mezenteric’ superioar’ ~din artera gastrict stang’, mai rar din cea dreaptt, —din artera gastroduodenal ~din artera aorta. 2.4.2. Variante de numar. 1. Pot exista separat dow artere hepatice : una sting, cu originca in artera gastricd stang’, care se distribuie lobului hepatic sting ; alta dreapti, cu originea in artera mezentericd superioari, care se distribuie lobului hepatic drept. Deci teritoriul hepatic beneficiazt de o irigajie normal, doar originea arterelor este diferita fat de obignuit. In ceea ce priveste traiectul lor, vasele se angajeaza anterior faja de ductul coledoc. 2. Pe langt o arter hepatict de conformatie obisnuiti, poate coexista 0 ar- terti hepatica dreapti accesorie, cu originea in artera mezenterict superioard. Ea se distribuie lobului hepatic drept care va define astfel o dubli vascularizatie. 3. O situatie’ similar existti unedri pentru lobul hepatic sting : pe lang ar: tera hepatice propria de conformatie normal, mai exist o artera hepatic stan- ga accesorie care provine din artera gastric sting gi care se distribuie lobului hepatic stang (dubla irigatic). 4. Cvadrupla irigajie (Fig. 17) se caracterizeaza prin prezenta arterei hepati- ce proprii, normal conformat’, insofita de dou’ artere accesorii. Astfel, lobul drept este irigat de artera hepatict dreapt si o artera hepatict dreapti accesorie, cu originea in artera mezenteric superioar sau in artera gastroduodenalii. Lobul sting hepatic este irigat de artera hepatic sting’ si o hepatic stang’ accesorie cu originea in artera gastric sting’ (dup GAVRILESCU — 30). Fig. 17. Cvadrupla irigayie a ficatului (dup GAVRILESCU). 262.5. VARIANTE ALE ARTEREI HEPATICE DREPTE 2.5.1. Originea arterei hepatice drepte (Fig. 18) : a,De obicei artera ia nastere prin bifurcatia hepaticei proprii (79%) b. Uneori ea provine din artera mezentericd superioard c.Alteori existi douli artere hepatice drepte: una proveniti. din hepatica proprie si alta accesorie, ce naste din mezenterica superioara (3,5%) (GAVRI- LESCU — 30). 2.5.2. Anomaliile de traiect: Artera hepatic dreaptt se afl in raporturi de vecin’tate cu zona infundibulari a colecistului. Anomaliile de traiect sau re- manierile inflamatorii din triunghiul lui Calot pot modifica raporturile sale nor male, crescind astfel riscul interceptarii arterei. Lezarea arterei hepatice drepte este un accident major, insogit de obicei de sangerare abundent’, care favori- zeaz& adescori leziunile iatrogene ale ductelor biliare. De aceea, este important cunoasterea variantelor sale topografice : a.in 20% din cazuri, artera hepatict dreapti descrie brusc o curb’ spre dreapta, prin care se apropie mult de vezicula biliara. Aceasti curburi a fost numiti de BENSON si PAGE (citafi de ATA—4) drept ,,cocoasa omidei". Ea poate fi confundatt cu artera cisticd si, ca atare, ligaturatt in cursul colecistec- tomiei. b. Cand hepatica dreapti are © ofigine joast din artera hepatic proprie, ca va urca alipiti de regiunea infundibulo-cisticé, situatie tm care, de asemenea poate fi confundata cu artera cistict. c. fn cazul unei artere hepatice drepte accesorii, aceasta va urca in spatele CBP gi adeseori d& nastere unei artere cistice. in ceea ce priveste variantele arterei hepatice stdngi, ele sunt importante pentru chirurgia gastrict, motiv pentru care expunerea lor nu prezinté interes in prezenta lucrare. 5 AMS AMS Fig. 18. Vatiante de origine a art, hepatice drepte: A. varianta normal’. B. Provenienya din art. mezente- ricl superioara. C. Existi douti artere hepatice drepte : una din artera hepatica proprie gi una accesorie. 272.6. ARTERA CISTICA Artera cistict. prezint cele mai numeroase variante conform regulei core- spunzator ctreia numirul variantelor creste proportional cu sciderea dimensiunii vasclor (GAVRILESCU ~ 30). a 26 Variante de origine. ANSON (3) distinge 4 categorii de variante ig. Lin prima categorie se incadreazt variantele arterei cistice cu originea in segmentele diferite ale arterei hepatice : a. Din bifurcatia arterei hepatice proprii b. Cand | provine din artera hepatic Siang, cistica va incrucisa CBP gi arte- ra hepatica dreapta si va stribate triunghiul lui Calot spre a ajunge la colecist c. Din artera hepatic’ proprie In a doua categorie se grupeazt arterele ce provin din artera gastroduo- denali sau ramurile sale : d. Cand provine din artera gastroduodenal cistica are un traiect ascendent, paralel cu coledocul. Ea este situatt anterior, posterior sau lateral de acesta gi abordeaz4 colecistul pe fata lui inferioart e. Cand provine din artera pancreatico-duodenala superioar’, stribate un tra- iect similar. I. Cea de a treia categorie se caracterizeazt prin aceea ca artera cistict Provine dintr-o arter hepatic ce fgi are originea nu fn trunchiul celiac, ci in artera mezenteric4. superioar : f. Artera cistic’. provine dintr-o arter4 hepatica de tip accesor (este prezentt si artera hepatic a trunchiului celiac) g. Artera cisticd provine dintr-o arteri hepatica unict, cu originea in artera mezenterici superioarii IV. Ultima categorie include variantele cele mai rare, cand artera cisticd na- gte din: h. Artera gastric’ dreapti i, Artera hepatic, in apropierea originii acesteia j. Direct din trunchiul celiac k. Artera mezenteric’ superioar’ 1, Foarte rar, direct din aortt, 2.6.2, Variante de numér. in circa 12% din cazuri se poate intdlni o arte- 14 cisticd accesorie (cu emergent’ separatt de aceca a arterci cistice propriu-zi- se, fapt_ ce 0 diferentiazs de varianta ,bifurcajie precoce"). Provenienja accesoriei este fn ordinea frecvenjei urmitoarea (GAVRILESCU ~ 30) : = artera hepatic dreapts . —artera gastroduodenal —artera hepatic’ comuna ~artera hepatict stingit ~artera pancreatico-duodenal. superioars —artera mezenteric& superioar’. 28Fig. 19. Variante de origine a art. cistice. Explicatiile in text (modificat dup ANSON si Mc VAY). 292.6.3. Variante ale traiectului. Numai in cireca 54-60% din cazuri, artera cis- lick stribate.tiunghiul lui Calot, paralel cu canalul cistic, Fajti de aceasti dispozitic normal’, existd numeroase abateri. Cunoastera lor este deosebit de importanta, atat in colecistectomia clasici, ct si th cea laparoscopic’, intrucat nerecunoasterea arte- rei duce la lezarea ei si la hemoragii intraoperatorii, Pentru chirurgul laparoscopist, accidental hemoragic determin adeseori convertirea intr-o colecistectomie doschis Ceea ce este mai grav, reactia intempestiva a operatorului pentru a realiza hemosta- 2a poate provoca leziuni iatrogene,ale ductelor biliare. Descrierea anomaliilor arterei cistice suferd in general de un caracter li- vresc, de importanjé limitatt pentru chirurg. Nu anomaliile de origine trebuic neap4rat cunoscute, c&ci in timpul colecistectomiei nu se urmareste locul de emergenta a arterei. Ceea ce intereseazi in mod deosebit pe chirurg este traiec- tul cisticei, intalnirile neasteptate Pe care aceasta i le poate rezerva in cimpul operator. De aceea, cunoasterea variantelor topografice ale arterei servegte ca un adevarat ghid in disectie si ca un cod de precautii. Dupi ATA (4), exist 5 ti- puri de traiecte ale arterei cistice (Fig. 20): = Tipul I (60%) se incadreazi in categoria zis de anatomie normal. Arte- ra stribate triunghiul lui Calot aproximativ paralel cu ductul cistic, ~ Tipul II (10%) recunoaste dou subdiviziuni : a. Artera se divide ca un Y la originea ductului cistic. Ramurile imbratisea- z4 colul vezicular, una anterior, alta posterior, dar apoi amindou& devin vizibile pe feyele anterioara si inferioar4 a colecistului, Trunchiul arterei este paralel sau chiar acolat regiunii cistico-infundibulare. b. fn varianta a doua, ramura posterioart are emergenta in apropiere de ori- pines cisticei, strabate in profunzime atmosfera celulo-adipoas’ din triunghiul lui ‘alot. si trece pe fafa ascunsa a colecistului. Accastt ramurd expune la acciden- te neprevazute, motv pentru care a fost comparati cu ,,sarpele in iarbi". ~Tipul TI: in 20% din cazuri, artera hepatic dreapt descrie brusc 0 cur- burd spre dreapta, denumiti de BENSON gi PAGE ,,cocoaga omidei". Din acea- sta se desprinde artera cistici, care in raport cu triunghiul lui Calot va avea o pozitie inalt’ (a), mijlocie (b), joast (c) sau anterioara (d). ~Tipul IV (9%) este caracterizat prin existenja a multiple artere cistice. Acestea pot strabate triunghiul lui Calot (a) sau una dintre ele se situeaz’ pa- ralel si sub ductul cistic (b). ‘ipul V (1%), caracterizat prin absenta arterei cistice in triunghiul lui Ca- lot. In aceasta situafie este posibil ca o arter4 unict st vind pe marginea infe- rioara a cisticului si si se distribuic veziculei biliare (a). Alteori, scurte ramuri arteriale se desprind din patul hepatic al colecistului si irigt faja profunda a acestuia (b). 2.6.4, Variante de distributie. Modul |,,clasic" de bifurcatie al arterei cisti- ce (la contactul ei cu vezicula biliar’) se intdlneste numai fntr-un procent de 38% din cazuri. Exist urmitoarele variante de distributie = 1. Bifurcagie cu ramuri lungi: in plin triunghi al lui Calot, la oarecare di- stan de colecist, artera se bifurct fntr-un ram anterior si unul posterior, care pot fi preparate gi legate separat. Adescori in colecistectomia laparoscopica se clipeazi ramura anterioar’, considerandu-se ci ca reprezint4 trunchiul arterei, iar ramura posterioari nerecunoscut, riméne expust leziirii si singertrii (vezi Fig. 94). 2. Ramura posterioara se poate bifurca, una dintre diviziuni distribuindu-se zonei zise ,,avasculare" a colecistului. 30Fig. 20 Variante ale traiectului art. cistice. Explicatiile in text (dup’ ATA).3. Ramura canalului cistic este destul de des consemnat& fn colecistectomia laparoscopic : ea este aderentt la marginea dreapti a ductului cistic si uneori singereaz4 cand canalul este incizat pentru colangiografia intraoperatorie trans- cistic’. 4. Ramurile scurte : ramura anterioari, in loc sii:se divid’ dicotomic , emite numeroase ramuri scurte care patrund perpendicular in peretele colecistului. 323. SELECTAREA PACIENTILOR 3.1. INDICAJULE COLECISTECTOMIEL LAPAROSCOPICE Ca gi metoda clasict, colecistectomia laparoscopici este recomandati in li- tiaza veziculars simptomatic’. Indicafia ideal o reprezintt formele necomplicate, cu calculi sub 1 cm diametru, cu o veziculi functional’ (perefi supli) si cu ca- lea biliard principal’ (CBP) liber’. Dat fiind benignitatea procedeului, in situa- tii de exceptie, indicatiile pot fi extinse si pentru litiaza asimptomatica. Astfel, la pacientii cu acromegalie care fac tratament indefinit cu somatostatin (agent litogen), endocrinologii recomand& colecistectomia laparoscopic’ profilactict. Studii. recente sugereazi ci cel putin 20% din purt&torii de calculi dezvolta simptome si complicajii dup o lung’ perioada, astfel incAt chirurgia profilactict este potential benefic (SOPER — 64). Colesteroloza vezicularé si polipii veziculari reprezinti afectiuni care se preteazi, de asemenea, la acest procedeu. Pancteatita biliarf in faza de rezolufie reprezint4 o alt& indicatie major’. 3.2. CONTRAINDICATI ABSOLUTE —Contraindicatiile anesteziei. generale: insuficienta coronarian&, tulburarile de ritm cardiac (pe care pneumoperitoneul gi pozifia bolnavului pe masa de operatie le agraveaz%), hipertensiunea intracraniana si glaucomul. —Colecistita acuta sever’: gangrenoasa’, cu empiem, cu bloc subhepatic. sau perforata. —Colangita acuta. Fistula bilio-digestiva recunoscuti. ~Pancreatita acuta sever’ (necrotico-hemoragic’) i plin puseu. ~ Peritonita acutt, — Ocluzia cu distensie intestinal, in care spagiul mic de manevrare a instru- mentélor mureste mult riscul perforurii intestinulul si de asemenea reduce vizibi- ital —Tumorile abdominale voluminoase se insotesc de aceleasi riscuri. —Discraziile sangvine severe. —Ciroza hepatic’ din cauza ficatului mare si ferm face dificilA ridicarea fundului colecistului si astfel rezultt o expunere insuficienté a triunghiului lui 33Calot. Pe de alt& parte, vezicula biliara (VB) poate fi inconjurata de noduli de regenerare, iar fibroza si cuprind’ patul colecistulur —ceca ce produce dispa- rifia planului de clivaj si face dificil’ decolarea colecistului. Cind afectiunea a ajuns in stadiul de hipertensiune portal, riscul hemoragiei constituie 0 contrain- dicatie major’ a metodei. —Obezitatea morbid’ ridicd dificultati atat prin grosimea peretelui_abdomi- nal (care reclama utilizarea unor instrumente mai lungi dect cele uzuale), cat si prin infiltratia gras a viscerelor (vezi cap. 6.12.2). _ —Bolnavii cardiaci purtitori de pace-maker sunt expusi la deregltri grave prin utilizarea curentului.de coagulare-sectionare. 3.3. CONTRAINDICATI RELATIVE —Colecistita acutd in plin puseu, face. dificil’ identificarea elementelor duc- tale si vasculare si-creste riscul complicatiilor. Din acest motiv unii chirurgi preferi si intervint dup4 1-2 siptiméni de la debut, interval de. timp. in care congestia si edemul retrocedeaz’ in mare parte. ~Litiaza CBP. nu mai reprezint’ o contraindicatie in cazul in care exist’ posibilitatea abordarii laparoscopice a coledocului. Cand este prezenté colangita, se va proceda fn primul timp la sfincteroto- mia endoscopica gi extragerea calculilor. Deoarece dup 24 de ore se instaleazt un edem al pediculului hepatic, este recomandabil ‘ca’ numai dup’ doua stiptt- mini si se practice colecistectomia laparoscopica (CUSCHIERI - 9). La pacientii la care nu existd semne de colangiti, extragerea calculilor co- ledocieni pe cale endoscopica poate fi urmati la scurt timp de colecistectomia laparoscopic’. De asemenea, se mai poate opta pentru alte doud alternative : calcu- lii coledocieni st fie extragi pe cale laparoscopic’, in acelasi timp cu colecistul, sau pe cale endoscopic’, la cdteva zile dup’ colecistectomia laparoscopic’. —Aderentele postoperatorii in etajul supramezocolic: (in special cele dupa rezectia gastrict sau dup laparotomii iterative) implicit riscul lezirii viscerelor la introducerea trocarelor. Aceastt dificultate poate fi depisit% printr-o minilapa- rotomie sau prin laparoscopia deschist (vezi cap. 7.2.3). —Tulburari de coagulare. minore. —Afecjiunile maligne ale organelor abdominale. ~Afectiunile pulmonare cronice cu insuficienti respiratorie ridict probleme mai ales prin riscul anestezic : nivelul de CO; din sange creste, echilibrul acido- bazic este perturbat. Pentru a reduce aceste efecte secundare ale pneumoperito- neului, se poate insufla o cantitate mai mic’ de gaz dec@t cea uzuala, in schimb ascensionarea peretelui abdominal anterior va fi ameliorati prin tractiune meca- nicd (fir in U care cuprinde fn concavitatea sa ligamentul rotund) (CUSCHIE- RD). In schimb, evolutia postoperatorie, lipsita de dureri si de meteorism, este mult mai favorabila la acesti pacienti dup& colecistectomia laparoscopicd decat dup cea clasict. —Sarcina reprezint’ un factor mult discutat. Unii chirurgi considera ci pind in luna a 4-a, nu exist un risc al declans&rii avortului, mai mare decat in cazul altor laparotomii. Al{ii apreciazi ci in primul trimestru al sarcinii ar exista ris- cul maxim: iritatia mecanict a uterului produs’ de cresterea presiunii intrazb- 34dominale ar putea. declanga avortul ; pe de alt& parte ‘toxicitatea anestezicul i sau patrunderea CO; in circulatia placentara ar afecta stinttatea futului. In cee ce priveste ultimul trimestru al: sarcinii, el se insoesie de importante dificultiy tehnice legate de dimensiunile uterului si practicarea operatiei poate declane nagterea prematura. Deci cea mai propice perioad’ pentru practicarea coleciste tomiei laparoscopice ar reprezenta-o cel de-al doilea trimestru al. sarcinii. Multe dintre.aceste contraindicafii relative au fost intru inceput considerate ¢ absolute. De fapt contraindicatiile depind in mare misura'de experienta chirurgului si de conditiile anatomice locale. Pentru simplitatea sa, colecistectomia laparoscopi- c& este recomandatt tocmai bolnavilor cu risc : varstnici, cardiaci gi obezi. 3.4. EVALUAREA. PREOPERATORIE Nu exist un criteriu unic care si permith selectarea: pacientilor pentru in- tervenfie, de aceea evaluarea preoperatorie trebuie st tint seama de o multitudi- ne de: factori. 3.4.1. Criteriile clinice vor lua in considerare antecedentele pacientilor, evolutia boli litiazice gi a bolilor asociate. 3.4.2. Ultrasonografia este o explorare utila, dar cu limite destul de impor- tante fn evaluarea indicafiei. Ea trebuie si ofere chirurgului urmiutoarele date : Prezenfa, numirul gi dimensiunile calculilor, elemente care constituie doar un criteriu orientativ pentru: dificultitile intraoperatorii. In cazuistica noastré am consemnat situatii in care VB a-confinut peste 300 de calculi, sau alteori calcu- Ii de peste 3 cm diametru, fri ca accasta si impiedice extragerea prin metoda laparoscopic. fn ceea ce priveste grosimea perefilor colecistului, aceasta poate fi modifi- cat prin prezenta colesterolozei, a polipilor sau a inflamatiei. CUSCHIERI (11) remarca faptul ci un perete al VB mai gros de 4 mm, sau colecistul lipsit de bil’, avertizeazi asupra unui cistic scurt si greu de disecat. Procedeul laparosco- pic va fi mai laborios, durata intervengiei va fi prelungiti, dar operatia este in general posibil’. Prezenta hidrocolecistului are, de asemenea, semnificatia unui risc operator crescut si a unor dificultéti tehnice care impun adeseori gesturi complementare, ca de exemplu punctia evacuatorie a VB. Dilatarea CBP peste 10 mm ridic& suspiciunea litiazei coledociene si impu- ne investigarea printr-o colangiografie retrograd’ endoscopic’. Daca suspiciunea se confirm’, atunci se va practica sfincterotomia endoscopica si extragerea cal- culilor coledocieni, inaintea colecistectomiei laparoscopice. Dac extragerea en- doscopic’ nu reuseste, atunci se va prefera interventia clasict. De asemenea, ultrasonografia depisteaz’ alte leziuni coexistente: steatoza hepatic, ciroza, tumorile pancreasului etc. 3.4.3. Colangiocolecistografia i.v. este practic’ numai de 20% dintre chi- rurgi (CUSCHIERI — 10). Ea ofera posibilitatea preciztrii unor detalii morfologi- ce pe care ecografia nu le poate stabili, In special daci se objine vizualizarea 35canalului cistic, aceasta permite chirurgului si aprecieze lungimea gi traiectul ductului, element deosebit de util de cunoscut. Prezenta unei pungi Hartmann voluminoase, a diverticulilor sia altor malformafii veziculare poate fi de aseme- nea precizat prin colangiografia i.v. Autorii francezi_ recomand4 colangiografia tomografict prin perfuzie i.v., tehnicd ce vizualizeazi mult mai fidel CBP si dispenseazi de efectuarea unei colangiografii intraoperatorii laparoscopice. Exist insti riscul accidentelor legate de intoleranta fat de substanta de contrast. fn cazurile in care la ecografie sau Ia colangiografia i.v. nu am obtinut re- latii_asupra CBP, la pacienfii cu calculi veziculari mici am practicat colangio- grafia cu morfin’ care a permis vizualizarea in bune conditiuni a ductului biliar, 3.4.4. Dintre probele biologice, bilirubinemia, fosfataza alcalint, 0 coagulo- gram& completa, testele hepatice si determinarea amilazelor sunt obligatorii. 3.4.5. Alte explorari necesare sunt: EKG, Rx toracicd gi uneori probele functionale respiratorii. Pentru excluderea unui ulcer duodenal sau a unei esofa- gite de reflux, este indicati gastro-duodenoscopia. Cu toatt complexitatea lor, exploririle preoperatorii nu pot oferi o garantie c4 procedeul laparoscopic va putea fi aplicat. in circa 3-5 % din cazuri devine necesard convertirea fntr-o colecistectomie deschist. Aceasta nu trebuie conside- rati ca un egec, ci dimpotriv’, cao dovad’ de prudent si ffelepciune a opera- torului (CUSCHIERI- 11, GRABER - 31, SEZEUR — 60). De aceea, tofi pacienfii care solicitd colecistectomia laparosco- ical trebuie preveniti asupra posibilitafii convertirii intr-o interventie clasica. 36 14, APARATURA SI INSTRUMENTARUL Ceea ce caracterizeaz4 chirurgia laparoscopica este multitudinea si varietatea mijloacelor tehnice utilizate. Astfel, este necesar un sistem de insuflare pentru instalarea si. mentinerea pneumoperitoneului, un sistem video pentru preluarea imaginilor din cavitatea peritoneal, un circuit electric pentru clectrocoagularea gi electrosectionarea structurilor anatomice, instrumentar complex pentru executa- rea tuturor manoperelor necesare actului operator gi, fn fine, un sistem de spala- re-aspirare. Aceste mijloace se afl& intr-o continua preschimbare, fntr-o continu’ perfec- fionare, intr-o chirurgie now’, care ea instisi se afl4 in plin’ ascensiune. Din acest motiv ne vom limita la o descriere mai mult de principiu a echipamente- lor mai sus mentionate. 4.1. SISTEMUL DE INSUFLARE Primul pas in chirurgia laparoscopica 7l reprezint instituirea pneumoperito- neului, care creeaz asa-zisa ,,camer de lucru". in acest scop se utilizeazt COs, gaz preferat oxigenului, azotului sau aerului, deoarece exclude riscul exploziilor pe timpul electrocauterizirii. Pe de’ alt& parte, prin solubilitatea sa rapid’ in s4n- ge, incidenja gi gravitatea emboliei gazoase este mult mai mica. in realizarea pneumoperitoncului, gazul utilizat trebuie st indeplineasc’ do- importante: sa fie fiziologic inert si s4 nu explodeze in timpul ma- nevrelor de electrocoagulare. Din acest punct de vedere heliul si azotul nu modifict. pH-ul sangvin gi nici nivelul de CO: din sfnge, dar au un potential emboligen mai mare decat CO. * Sistemul de insuflare dispune de urmitoarele componente (Fig. 21) : 4.1.1, Tubul de CO: trebuie si conjint gaz care st dezvolte 0 presiune de 30-80 atmosfere. La o presiune mai mare, exist pericolul exploziei, la una mai mic, tubul trebuie schimbat. Este obligatoriu s& existe cel pugin un tub de rezerva, pentru a se putea preveni intreruperea interventiei laparoscopice prin epuiza- rea sursei de gaz. ayFig. 21. Sistemul de insuflajie : A. Tubul de COp. B. Insuflatorul. C. Cablul de silicon. D. Acul Veress. 4.1.2. Insuflatorul este un dispozitiv astfel conceput incat el regleaz’ auto- mat fluxul gazului pentru a mentine constant’ presiunea dorit& in cavitatea pe- ritoneal. In acest fel, pe tot parcursul operatiei, se compenseazi prompt pierderile moderate de gaz. Insuflatorul se cupleazi la tubul de COs; apoi se deschide robinetul tubului gi se controleazi pe manometru presiunea gazului. Se conecteaz’ dispozitivul la refeaua electric si imediat apar trei ecrane Juminoase : primul indic’ presiunea existent’ in abdomen, al doilea debitul gazului si al treilea cantitatea totald de gaz din peritoneu. Sub primele dou’ ecrane existi cate un buton prin care acesti parametri se regleazi la valorile dorite. Astfel, pentru colecistectomie se va se- lecta o presiune finali de 12-14 mm Hg, iar in ceea ce priveste fluxul CO,, acesta va fi la inceput de circa 0,5 min. Numai dup’ ce fn abdomen a patruns 1 1 de gaz, selectorul de debit va fi reglat la maximum. 4.1.3. Un furtun siliconat se racordeaz’ la stutul de iegire a CO2 din insu- flator. Capttul distal al furtunului prezinti un dispozitiv metalic care se cuplea- zi cu uguringi la acul Veress, cu care sc induce pneumoperitoneul. De indat ce incepe insuflarea gazului, cifrele se ruleazi pe cele trei ecrane ale insuflato- rului, permifand mentinerea sistemului sub control. Chirurgul trebuie si aiba un acces vizual optim asupra dispozitivului, pe toat% durata operatiei. 384.1.4. Acul Veress este un ac special utilizat pentru inducerea pneumoperi- toneului. El este alc&tuit (Fig. 22) dintr-un ac cu bizou oblic, avand in interior un mandren tubular al cirui capat distal este bont gi deptigeste varful acului. Spre extremitatea proximala a acului, cele doud segmente sunt cuplate printr-un arc care impinge mandrenul si-l mengine sub varful acului. Acul se prinde cu degetele. de mangonul proximal si se penetreazi cu el peretele abdominal. Cat timp el stribate grosimea peretelui, mandrenul este impins in ac, dar reiese din nou imediat.ce peritoneul parietal este strapuns. Astfel, el protejeazt (in anumite limite) lezarea organelor abdominale. SLONA SiKESD Fig, 22. Acul Veress : A. Robinet pentru gaz. B, Manson. C. Structura acului. D. La stribaterea peretelui abdominal, mandrenul bont se retrage, E. Dup’ piitrunderea fn cavitatea peritoneal’ mandrenul se ‘eexpansioneaz’, protejind astfel organele abdominale. 39Deasupra mangonului acul este previzut cu un dispozitiv ce se poate racor- da at&t cu capitul furtunului siliconat, cAt si cu o sering’. De asemenea, prezin- ‘4 un robinet cu ajutorul caruia se regleaz’ accesul gazului. De mentionat ca inainte de a introduce acul Veress in perito- neu, trebuie facutd verificarea sistemului: cu acul conectat la furtun, se actioneazt selectorul pentru flux la un debit mediu ; daci presiu- nea se menfine zero, inseamnd cd circuitul (inclusiv acul) este per- meabil. Totodata, prin manevra de mai sus se obfine evacuarea aerului si a even- tualelor resturi din solutia de sterilizare rimase pe circuit. 41.5. Functionarea sistemului. Pentru a menjine o insuflatic continu pe toati durata operatiei (in vederea completirii pierderilor de CO2 din abdomen), dup& extragerea acului Veress capitul distal al furtunului se cupleazi la una dintre canulele de 10 mm. La terminarea interventici, se decupleazt de la stuful insuflatorului, se re- aduce selectorul pentru flux si cel pentru presiune la valoarea zero gi se intreru- pe alimentarea cu curent electric. Se inchide robinetul tubului de CO). 4.1.6. Defectiuni in functionare. Insuflatorul este previzut cu sisteme care avertizeazi defectiunile se survin in functionarea sa. Astfel : a—Pe un mic ecran apare cuvantul ,,GAS" in cazurile in care tubul de CO); s-a golit, sau cand robinetul tubului este tnchis. b-—Un semnal acustic apare atunci cand sistemul furtun~ac Verres (sau furtun-canula) este obstruat. De asemenea, atunci cfnd presiunea intraperitoneal depaseste 22,5 mm Hg, sau daca este cu 7,5 mm Hg mai mare decat cea indi- cat pe ecranul insuflatorului ¢~Cfnd semnalul sonor se asociazi cu aprinderea lampii rogii, inseamni c& presiunea in sistemul de insuflare a depasit 50 mm Hg. 4.1.7. Efectele generale ale pneumoperitoneului : ~Efectele cardiovasculare : presiunea de 10 mm Hg nu reprezint& un impe- diment pentru circulatia arteriald din marile vase, dar pentru refeaua capilaré ca constituie un obstacol itaportant. Asa se explict efectul barohemostatic (oprirea sdngerarii capilare). Pentru circulatia venoast, chiar pentru cea din marile trun- chiuri, aceastd presiune exercit’ un adevdrat efect de garou. Reintoarcerea sfn- gelui venos este jenatt si de pozitia procliva utilizati in chirurgia digestiva. Cumularea celor dou’ efecte afecteazi sistemul cav inferior (circulatia portal este exceptatt, deoarece ea dispune de o presiune mult mai ridicatt). Sangele venos este stocat fn jumitatea inferioar’ a corplui si umplerea cardiactt sufer’. Astfel pot apare (sau se agraveazit) aritmiile. In general ins tulburarile sunt mi- nore. Rareori se ajunge la colaps. De asemenea iritarea suprafe{ei peritoneale de c&tre CO; stimuleaz4 vagii si se insoteste adeseori de bradicardie. Aceasta poate fi prevenitt prin premedicare cu atropin’. 40—Efecte respiratorii: cfind presiunea abdominali depiseste 15 mm He, ascensionarea diafragmului reduce capacitatea vitali. In general inst, relaxarea muscular’ bun’, realizat prin narcoz%, permite ridicarea peretelui abdominal an- terior si astfel diafragmul este afectat in mai mic& miasura. Aceste perturbari sunt ugor stupanite de anestezist, cu conditia de a controla permanent presiunca de insuflatie pulmonar’ si homeostazia O2 si COz. Riscul este mai mare la pa- cien{ii operati in anestezie peridural, la care presiunea intraabdominala nu este bine s4 depascasc’ 10 mm Hg. —Iritatia peritoneului se produce atat prin hipotermia determinata de insu- flarea gazului rece, cat mai ales in urma convertirii CO in acid carbonic. Aces- ta acfioneazd asupra intregii suprafefe a seroasei determinand starea de disconfort postoperator. —Embolia gazoast este o complicatie rar, care survine o dati la 65.000 de cazuri (BAILEY —5). Accidentul se produce fie prin pitrunderea gazului in lu- menul vaselor deschise in timpul discctici, fie, mai rar, cand acul de insuflare a patruns intr-un vas. Accidentul este mai usor de tratat decdt in cazul embolici produse de aer sau de azot: se impune evacuarea rapidi a pneumoperitoneului, administrare de oxigen, pozitionarea bolnavului in decubit lateral stang si Tren- delenburg, administrare de atropini si xilocaint si aspirarea sangelui printr-un cateter central (DELAITRE ~ 15). —Hipercapnia este consecinta absorbtiei rapide a gazului din peritoneu. Din acest motiv nivelul sangvin al CO, trebuie supravegheat permanent de citre anestezist si poate fi corectat prin ventilafia controlati. Cregterea sa poate fi no- civ pacientilor cu boli pulmonare cronice obstructive. Pe de alti parte, concen- tratia mirit in sfmge accentueazi aritmiile cardiace mai mult decat alte gaze: acestea apar in 12% din cazurile in care pentru producerea pneumoperitoncului s-a utilizat CO; si numai in 5% cfnd se utilizeaz4 protoxid de azot. Aritmiile sunt ins’ tranzitorii. 4.2. TROCARE SI CANULE Chirurgia laparoscopic& este posibild numai cu conditia mentinerii spafiului de manevri realizat de penumoperitoneu. Din acest motiv, instrumentele sunt in- troduse in cavitatea peritoneald numai prin intermediul unor canule prevazute cu dispozitive speciale de etansare. Locul de inserjie a canulelor in peretele abdo- minal depinde de tipul interventiei chirurgicale — si chiar pentru aceeasi interven fie diferi (in anumite limite) in funcfie de preferintele chirurgului si de tipul constitutional al pacientului. Pentru a strubate peretele abdominal, canulele sunt prevazute cu un trocar cu varf conic sau piramidal. Ultimul este ttios si straba- te mai usor peretele abdominal. Riscul lezirii arterelor si viscerelor abdominale este ins% mai mare. Cele mai utilizate canule sunt cele de 5 si de 10 mm diametru (Fig. 23). Dimensiunile diferi inst dup’ firma producitoare, astfel incat instrumentele pro- duse de o anumiti firm nu pot fi introduse prin canulele alteia, 41B A lena Sik’ed Fig. 23. Canule — trocare metalice : A. Canula de 10 mm armati cu trocar. B. Canula de 5 mm. Exist dout categorii de canule —trocare : unele metalice, reutilizabile gi al- tele din plastic, de unic& folosint’. 4.2.1. Canula metalici de 10 mm diametru serveste pentru introducerea laparoscopului, a aplicatorului de clipuri, precum gi a diverselor instrumente. Ea dispune la extremitatea proximali de dou’ sisteme (Fig. 24): a+Valva-trompetd permite inchiderea canulei, Prin apisarea clapetei, se des- chide accesul in lumen. in acest moment se aude aerul fasnind din cavitatea pe- ritoneal’, iar prin introducerea instrumentelor se realizeazi din nou etangsarea. Cand instrumentul este extras, clapeta este impins% de un arc si lumenul canu- lei se fnchide automat. b—Un bransament lateral prevazut cu robinet permite cuplarea la tubul de silicon al sistemului de insuflare. Cand acest cuplaj nu este utilizat, robinetul trebuie inchis pentru a preveni pierderea gazului din peritoneu. 4.2.2. Canula metalic’ de 5 mm diametru este mai simplt, fiind lipsité de dispozitivul de insuflare a CO:, iar in locul valvei-trompeti exist un sistem simplu de ventil. (Fig. 23 B). 42-ze8 nnnuod jmauigoy ‘p “{ustyour whrz0d) modwion foayea wimonng “9 ~wioduon BATE “a gsiyasop wifrzod) faayea wamjonng “9 pledwon wayeA °q “IRmMs04y, "2 : Yeon no ewe wINUD y= (ITH RAP Te ad yruoronpey ‘D. au vue “gt anurs eMIIMIS "pz “Sa o q Vv 43Bi tsats Fig. 25. Canula trocat de unic& folosinsa (dup HILL) : A. Trocarul, B. Robinetul pentru gaz. C’gi D. Sti- baterea peretelui abdominal. E. Reductorul. 4.2.3. Canulele-trocar de unic& folosinga (Fig. 25) detin o serie de avantaje : ~ Extremitatea distald a canulei prezintt un segment cilindric din plastic, a carui lungime depiseste varful trocarului. In timp ce trocarul_ stribate. peretele abdominal, cilindrul alunecd tn sens proximal, dezgolind varful trocarului. tn momentul patrunderii fn peritoneu, cilindrul este impins de un resort in pozigia sa initial’. Astfel, varful trocarului este ,,introdus in teact” gi se evita lezarea organelor abdominale. — Canula este din plastic, deci radiotransparent&, ceca ce permite obfinerea unor colangiografii de buni calitate. 4.2.4, Accesorii ale trocarelor. a-Reductoarele sunt dispozitive care permit micsorarea lumenului canulelor de la 10 la 5 mm sau de Ja 5 la 3 mm. _ Pentru varianta de canule reutilizabile, reductoarele sunt cilindre metalice (Fig. 24 c), care se introduc in lumenul canulei. Ele nu dispun de nici un fel de valve, dar pentru etansare sunt previzute cu garnituri de cauciuc (la extremi- tatea lor proximal), prin care sunt introduse instrumentele. Acestea fiind perisa- bile, inlocnirea lor devine necesari dup’ un anumit interval de timp. cazul canulelor de unici folosinya exist un dispozitiv de plastic in for ma de plact, ce se aplici la extremitatea proximal a canulei nearmati cu tro- car (Fig. 24 E). Reductoarele permit utilizarea unor instrumente cu lumen mai mic decat cel al canulei, asigurand etangarea, 44Fig. 26. Trocarul Hassen (modificat dup’ HILL) b-Unele canule sunt previzute cu mangoane filetate la exterior, dispozitiv care impiedici alunecarea lor fn abdomen la o adancime mai mare decat cea reglata. 4.2.5 Trocarul Hassen (Fig. 26) este utilizat tn locul acului Veress in me- toda ,,deschisa” (vezi gap. 7.2.3.) pen a se patrunde fntr-un peritoneu cu ade- renfe” postoperatorii. In prealabil se face 0 mic& incizie a tegumentelor, aponevrozei si peritoneului parietal, iar prin ,,imgurubare” se introduce canula. Fiind previizuti cu un con turtit la extremitatea distala si fiind introdus progre- siv, riscul lez%rii viscerelor abdominale este mult redus. Etanseitatea peretelui este asiguratd prin diametrul trocarului, care creste spre tegumente (con rastur- nat). In acelasi scop, instrumentul este prevaizut cu douit ,,urechi” care se fixea- zé la aponevrozi. 4.3 SISTEMUL VIDEO in principiu, sé aseam&n& prin tehnologie cu televiziunea uzuali. El este al- c&ituit din videocamera laparoscopului, unitatea de control a camerei, sursa de lumin&, monitorul TV si un videorecorder. Acest sistem converteste imaginea preluatt de laparoscop fntr-un semnal electronic care este transmis pe unul sau dou monitoare (si care poate fi si fnregistrat) (Fig. 27) 4SULONA SUKOSD Fig, 27. Circuitul video : A. Laparoscopul. B. Videocamera. C, Sursa de lumin’, D. Cablul din fibre de sticla. £. Unitatea de control a camerci. F. Videorecorderul. G. Monitoarele TV. 46Calitatea imaginilor este esential’ pentru reusita interventiei laparoscopice, Di- versele deranjamente ce pot si apart in acest complex se datoreazi nu att unor defectiuni electronice, cAt unor greseli de manevrare. Tati de ce cunoasterea unor nofiuni elementare legate de functionarea sistemului video ite optimizarea per- formantelor chirurgicale i rezolyarea rapid’ a unor deranjamente banale, care pot chiar s& pun sub semnul intrebirii reusita interventici laparoscopice. 43.1 Laparoscopul uzual aré diametral de 10 mm, El prezintt 0 serie de clemente componente : circuitul imaginii si cel al luminii : a-Circuitul imaginii incepe cu sisterpul de receptie (lentila ~ obiectiv) situat la extremitatea distali-a instrumentului. In functie de unghiul de preluare a ima- ginii, distingem dou tipuri: laparoscopul axial, cu vederea direct (O°) si lapa- Toscoape cu vedere, lateral (in unghi de 30°—45°) (Fig, 28). Acestea din urm’ Fig, 28 Tipar de lparoseoape A. Laparoscop cu vedere direct (0. B. Laparoscop cu vedere oblics G0-45"). 47Permit unui cameraman experimentat, obfinerea unor imagini din puncte inacce- sibile laparoscopului cu vedere direct (vedere dup colt”). Din acest motiv, cle ‘sunt preferate de multi chirurgi. Printr-un circuit de transmisie, imagines ajunge Ja extremitatea proximal a laparoscopului care se racordeazt’ cu video. camera, b—Circuitul luminii este orientat in sens invers precedentului. La extremita- ea proximalii a laparoscopului exist o piest laterali de admisie a luminii (de Ja sursa de lumina), care este intotdeauna situatt la 180" fap de unghiul de ve- dere al aparatului (Fig. 27). Corpul laparoscopului este strabitut de un sistem de transmisie a luminii spre varf. Astfel, ea va difuza in abdomen, iluminand structurile din campul operator. Laparoscopul se introduce in abdomen prin canula din regiunea ombilicala. Dact se utilizeazd o canul metalicd, operatorul trebuie si sincronizeze introdu- cerea instrumentului cu deschiderea valvei-trompet’. In caz contrar, impactul va produce spargerea obiectivului laparoscopului. ¢—Laparoscopul pediatric" are diametrul de 5-6 mm. El nu este cuplat la videocamera, deci imaginea pe care o oferi este mult mai putin performanti. Instrumentul se foloseste numai in.cazul pacientilor cu aderenfe periombilicale. Dupi efectuarea pneumoperitoneului, se pitrunde cu un trocar de 5 mm in hi- pocondrul drept si prin canula acestuia se introduce laparoscopul. Astfel, sub control vizual se poate face liza aderenjelor ombilicale. Apoi, in aceast% zon% va fi montat laparoscopul uzual, de 10 mm. 4.3.2. Videocamera este o adeviratt ,,rotina clectronic’” (CARTMILL). Ea este prevazutt la capatul stu proximal cu un cablu ce se racordeazi la unitatea de control a camerei. Extremitatea sa distal’ prezint’ un mangon filetat care permite ingurubarea ei la laparoscop. Manevra se va face evitfndu-se torsionarea cablului. a~Punerea la punct a imaginii se obtine actionand inelul de focalizare al cametei pant cand se aliniazt marcajul stu cu cel de pe partea fixt a aparatu- lui (de obicei sunt puncte colorate). Aparatele moderne dispun de un sistem automat de focalizare, iar reglarea manuald devine necesari numai la distante foarte mici faf% de structurile anatomice. Manevrarea videocamerei revine cameramanului, care trebuie si se fami rizeze mai fntai la simulator cu Particularitatile acestui_ instrument. Experienta sa are un rol foarte important in reusita interventiei laparoscopice. b—Sensibilitatea camerei se situeazi intre 7-15 lucsi, cifra care exprima in- tensitatea minim’ a luminii la care se mai obfin imagini utilizabile. In ciuda miniaturizarii la care s-a ajuns, aceste performante sunt dintre cele mai bune gi probabil c’i in viitor vor fi chiar depisite. 4.3.3. Sursa de lumina este un aparat care produce lumina rece (nu expu- ne la arsuri ale viscerelor). Ea se racordeaza la refcaua eletrict si define un in- 48trerupitor general (pentru sursa de curent). In cele ce urmeazi, redim cAteva dintre componentele sale : a—Becul de xenon reprezintt sursa de lumin’ rece. El_ este pus in functie de un fntrerup&tor propriu. Viata sa este limitatd la cca 300 de ore. In momen- tul epuizirii sale, un bec de halogen fi preia functia, dar luminozitatea gi calita- tea imaginii sunt inferioare celor asigurate de becul de xenon. Schimbarea becului trebuie facut dup% incheierea operatic’. In blocul operator trebuie si existe fntotdeauna un bec de rezerva, b—Aparatul prezintt 0 iesire a sursei luminoase care se reacordeazi la un cablu special de fibre de sticla. Acesta face leg&tura cu laparoscopul. Cablul trebuie manevrat cu mult& griji. Orice torsiune sau cudare produce ruptura unor fibre optice, fapt care reduce intensitatea luminii pand la compromiterea totalad a sistemului. c—De asemenea, dispozitivul este conectat 1a unitatea de control a camerci. b—Dispozitivele de reglare a luminozititii permit alegerea intensitatii optime a luminii, Manevra se perfecteazi si cu ajutorul unitatii de control a camerci. 4.3.4, Unitatea de control a camerei este si ca racordati la refeaua clec- trict si dispune de un intrerup&tor general. Pe de alt& parte, ea se conecteazd cu mufa cablului de la videocamer’. Prin intermediul acestei unititi se realizeazi ajustarea culorii si a intensitijii luminii. a—Ajustarea culorii. Dup& ce s-a pus in functiune sursa de lumina, se apa- s& butonul de selectie a tipului de lumin& (xenon sau halogen) si cel al modu- lui de reglare a culorii, Astfel se instituie controlul automat. Apoi se orienteazi laparoscopul spre un material alb ({estturi), astfel inc&t tot ecranul monitorului s& fie alb. Se fine apasat butonul de autoreglare a echilibrului de culoare, modi- ficand distanta laparoscop — material. in momentul in care se atinge luminozita- tea gi strilucirea optim’, se aprinde indicatorul ,,WHITTE" de pe ecranul unitatii de control. in ceea ce priveste combinafia optim’ de rogu si albastru, ea se objine prin manevrarea unor butoane special destinate acestui scop. b—Reglarea intensitatii luminii. Se conecteaz4 sursa de lumina la unitatea de control si se selecteaz& intensitatea luminii. Atunci cind aceasta este insufi- cient&, imaginea este suboptimal si de culoare gri. Atunci cand intensitatea este prea puternicd (sau cand in timpul operatiei lumina este reflectat’ de un instru- ment metalic prea apropiat), se produce un fenomen de halou, care sterge con- turul si imaginea structurilor apare inundata de lumina. 4.3.5. Videorecorderul este necesar pentru a inregistra imaginile interven- fiei chirurgicale, atat fn scopul evaluttrii lor critice de cutre echipa operatorie, ct si pentru prezentarea lor la reuniunile stiintifice. Aparatul trebuie si fie cel uzual (sunt evitate cele pentru profesionisti), tocmaj pentru o manevrare cat mai accesibila. 494.3.6. Monitorul trebuie si redea fidel imaginea si culorile structurilor ana- tomice. Bste ideal ca si existe dou& monitoare, unul in raza vizualt a chirurgu- lui, celalalt in raza vizuali a asistentului stu. fn aceast eventualitate este hecesar si se asigure difuzarea imaginii c&tre ambele monitoare. _naitimea optima a monitorului este la nivelul ochilor chirurgului, sau chiar putin sub acesta. O pozitionare mai fnaltt genereazi. disconfort pentru. echipa operatorie care trebuie fn permanenfa sX execute migciri de extensie a extremi- titi cefalice. __4n conexiunile dintre aparatele circuitului video, monitorul reprezinta ultima pies’. 4.3.7. Suportul instalatiei video (planga V). Dati fiind complexitatea cone- xiunilor cu refeaua electrica si a diverselor aparate intre ele, este firesc ca toate aceste dispozitive sti fie montate pe un suport mobil. Locul cel mai de jos este destinat videorecorderului. Monitorul este amplasat deasupra tuturor. In pozifii intermediare se afli unitatea de control a camerei si sursa de lumind. a—Refeaua electrict. Toate aparatele menfionate se racordeaz% la refea prin intermediul unor prize montate in corpul suportului: Acestea, la randul lor, sunt alimentate de la un cablu unic, care se cupleazi la reteaua electric’. b—Conexiunile: dintre aparate sunt’ atat de complexe, incat ele sunt facu- te de specialist. Unitatea de control este legatt de sursa de lumina gi de vi- deorecorder, iar acesta, la randul stu, de monitoare, Singurele conexiuni ce riman in sarcina echipei sunt acelea dintre sursa de lumini si cablul de fibre optice a laparoscopului si dintre unitatea de control a camerei si cablul vi- deocamerei. c~—Deplasarea suportului. Tot acest ansamblu conectat in manicra anterior descrist, trebuic si dispun& de posibilitatea de a fi deplasat furd ca aceasta si-i afecteze cu nimic functionalitatea. In acest scop, suportul este previzut cu roji de cauciuc solide, care permit manevrarea cu uguringé in directia dorits. 4.3.8. Deranjamente intervenite in functionarea sistemului a-—una dintre problemele mecanice obignuite tine de o cuplare incorect’ (incompleta) intre cablul videocamerei.si unitatea de control a camerci. Defec- jiunea se manifests prin intreruperi frecvente ale transmiterii imaginii, sau chiar prin disparigia definitiva a acesteia. Remediul este simplu : conectarea corect in mufa. b—Imaginea ca prin ceata se datoreste cel mai adesea faptului ct tempera- tura laparoscopului este de obicei mai scizut decat cea intraabdominal’, fapt ce favorizeaz4 aburirea lentilei. Uneori este suficient st stergem Jentila laparoscopului de. ficat, epiploon sau intestin. Totusi, pini cand instrumentul se fncilzeste la temperatura corpului, aburirea poate reveni fn mod suparator. In asemenea situafii se va recurge la al- te mijloace. Astfel : —Inainte de introducerea sa in abdomen, laparoscopul trebuie incilzit fie in- tre comprese fierbingi, fie in ser fiziologic cald, fie chiar cu ajutorul unor dis- pozitive speciale de incilzire. 3 50Daci ambele metode esueazt, exist diverse solugii care, aplicate pe lentil, impiedicd aburirea : Dexide (Fort Worth, Texas), mercryl s.a. c—Imaginea neclard din cauza fumului acumulat in peritoneu in urma elec- trocauterizdii, survine mai ales dup& disectia aderenfelor multiple sau dupa de- colarea colecistului din patul stu hepatic. Dac’ simpla aspirare a gazului din abdomen nu este suficient%, se opreste intervenfia, se creste la insuflator valoa- rea dorité a presiunii abdominale si se aspira gazul si fumul. Dup’ curafire, pneumoperitoneul se reface rapid si insuflarea gazului se va reprograma pentru presiunea obisnuiti. d-—Imaginea gri este datorat’ intensit&tii insuficiente a luminii. Dacd nu se corecteazi prin reglarea butoanelor, este posibil s& fie cauzat de conexiunea slab’ a cablului-in mufe, rupturi ale fibrelor sale optice sau de epuizarea becu- lui. e—Imaginea cu halou luminos se datoreste intensitajii prea mari a luminii si ea se corecteazi la nivelul unitatii de control a camerei. Dac este produsi de reflectarea luminii de c&tre un instrument metalic, laparoscopul trebuie inde- partat de instrument. 4.3.9, Dificultafi si incidente legate de imaginea video. A-=Prima si cea mai important particularitate a chirurgici laparoscopice fine de absenta celei de-a treia dimensiuni: profunzimea. Imaginea bidimensio- nal reprezinti un handicap pentru incepitor si sunt necesare numeroase ore de exercitiu pentru a depisi acest inconvenient. B-Pe de all parte, percepfia dimensiunii structurilor anatomice este_modi- ficat4, fntrucat videocamera o amplifict de pant la de 10 ori, in functie de dis- tanta de la obiectiv la organ. Pentru a depisi aceste dificultiti este necesari respectarea unor reguli pe cft de simple, pe atat de importante : a—S4 existe o coordonare perfect si continua intre videocamer’ si mane- yrarea instrumentelor : introducere fiecrui instrument trebuie reperati de laparo- scop si apoi instrumentul ‘dirijat’ spre elementul anatomic pe care se lucreaza. Furi acest control, instrumentele pot pitrunde in ficat, stomac sau in orice alt viscer abdominal, determinand leziuni care s4 scape neobservate. b—Chirurgul trebuie s% stipaneasct perfect coordonarea ochi-man’. Aceasta implic& urmitoarele aspecte : S& compenseze tot timpul absenta imaginii tridimensionale. S% coordoneze perfect directionarea instrumentelor: exceptand migcarea in- strumentelor desfiigurati in axul canulei, intotdeauna deplasarea extremit%tii dis- tale a instrumentelor se face in sens invers méinii care fl actioneazi. Migcarea cxtremitatii distale a instrumentului apare fidel pe imaginea video atta timp cat laparoscopul, instrumentul si monitorul sunt plasate in succesiu- nea mai sus amintita. in momentul in care laparoscopul este trecut din canula ombilical’ in pozitia a patra (deci succesiunea este: instrument — laparoscop — monitor), migcarea este redatd inversat (Fig. 29). Aceast% etap& este deosebit de dificil’ atunci cand deyin necesare gesturi complementare—ca de exemplu, pes- cuirea calculilor picrdufi in cavitatea peritoneala. 51or. [PEAS a ASV JLONA SUKOSE Fig. 29. Transmitetea imaginii pe monitorul TV : A. fn succesiunea laparoscop-instrument-monitor, mig- carea instrumentului este fidel redata pe monitor. B. in succesiunea instrument-laparoscop-monitor, ima- ginea este redatt invers. 4.4, CIRCUITUL DE ELECTROCHIRURGIE 4.4.1 Nofiuni generale. A. Circuitul electric poate fi de doua feluri: monopolar (cel mai _utilizat in prezent) si bipolar. a—Circuitul monopolar (Fig. 30) are un pol de intrare reprezentat de elec- trodul activ gi unul de intoarcere (placa de paméntare sau electrodul pasiv). Electrocoagularea si electrosectionarea sunt realizate de electrodul activ, care da- torita suprafefei reduse de contact, concentreaz fluxul electric. Placa de intoar- cere, prin suprafaja sa mare, disperseaz4 curentul electric, evitind aparitia arsurilor. b—Circuitul bipolar presupune utilizarea unor instrumente (de obicei pense) care dispun de ambii electrozi, traseul curentului inchizandu-se intre bratele pen- 52JLONA SUKOSD Fig. 30. Circuitul monopolar de electrochirurgie : A. Generatorul, B. Electrod activ (+). C. Blectrod pasiv (~) Ge dispersie). D. Pedalele de contact. sei. (Plangele VI si VID). Acest tip de circuit actioneaz’ mai fintit, astfel incdt el este mai sigur, iar arsurile accidentale sunt foarte rare. B. Electrocoagularea si electrosectionarea sunt doua efecte total diferite pe care chirurgul trebuie s& le utilizeze si si le alterneze in functie de necesitagile momentului. a—Curentul de-tiere este penetrant si produce adeseori pligi singerande. fn cazul structurilor vascularizate, el se utilizeaz& numai dup’ prealabila coagu- lare, care realizeazi hemostaza. Actionarea direct prin electrosectionare cauzea- z4 hemoragii uneori greu de stip’ b-Curentul de coagulare se utilizeazi ca prim timp Ja orice structurd vas- cularizat’. in general, vasele cu un diameiru pana la 3 mm se’ preteazi hemo- stazei prin coagulare (Fig. 31). Pentru cele intre 3 si 5 mm se aplic clipuri, iar peste 5 mm se folosesc ligaturile.Fig. 31. Electrocoagularea vaselor (dup CUSCHIERD. c—Curentul mixt, de coagulare-taiere, se poate obfine prin utilizarea comu- tatorului cu care este prevazut’ statia de coordonare, a curentului. Apoi se apasi pedala de tdiere a fntrerupitorului de picior. Acélasi efect se obfine prin apasarea simultané a ambelor pedale, Curentul:mixt se utilizeazd cu suc- ces la discctia colecistului_ din patul stu hepatic. Electrodul trebuie inst deplasat cu o vitez& suficient de mic& pentru a permite coagularca preala- bil& a vaselor. d—Modul de producere a curentului de coagulare si a celui de sectionare pate fi fnfeles numai apelind la formula care exprimi puterea curentului electric : Puterea W (wat) =Tensiuna V (volti) x Intensitatea A (ampeti). Cand tensiunea (voltajul) creste, intensitatea scade si curentul-are efect coa- gulant. Cand intensitatea (amperajul) creste gi tensiunea scade, se obtine curen- tul de sectionare (Fig. 32). Curentul mixt combina cele dou caracteristici. Fig. 32. Tipuri de curent wtilizate in chirurgie. 544.4.2, Structura ‘circuitului de electrochirurgie. ‘A. Generatorul (Fig. 30) se racordeazi la refeaua eleciricl. El este prevdzut cu,un sistem de reglare a intensitajii coagularii si sectionarii, precum gi cu posibilitatea de a testa functionarea corecté a intregului circuit. Frecven{a curentului furnizat de generator este de 500 Hz, nivel care nu interfereazi activitatea electricd a inimii, dar care poate deregla un pace- maker. Din acest motiv, procedeul este contraindicat la bolnavii purtatori de stimulator cardiac. B. Placa de dispersie este flexibila si se aplicd de obicei la coapsi. Este necesar si fic evitate zonele cu pilozitate éxcesiva sau cu cicatrici extinse. intre plact si tegument se va interpune o compres’ subfire, ugor umectat& tn ser fiziologic. Ea trebuie si depuseasct cu putin dimensiunile placii. Apoi placa se fixeazi cu benzi si mufa-cablului stu se cupleaz%.cu generatorul. Desprinderea, chiar partial, a plicii favorizeaz% realizarea unor c&i alternati- ve de inchidere a circuitului (de exemplu, prin masa de operatie sau chiar prin electrozii EKG). De obicei generatorul dispune de un sistem de siguran- f4 care opreste curentul si lanseaz4.un semnal de alarma sonor si luminos. C. Testarea circuitului se face obligatoriu inainte de a incepe operatia : cablul de testare se introduce in mufele corespunzitoare ale generatorului gi se acfioneaz’ una dintre pedalele intrerupitorului de podea. Aprinderea lumi- nii verzi ,,TEST OK" confirma. buna functionare a sistemului. Se decupleazi cablul de testare si se racordeaz% cablul electrodului activ la mufa ce-i este destinata, D. Electrodul activ: extremitatea distala a cablului electric se poate cu- pla cu instrumente diverse, care servesc de electrod activ (Fig. 33). De cea mai larga utilizare este cArligul clectrod, care permite alat disectia mecanica, cat si cea electric. El este izolat pe toatt lungimea sa, cu exceptia varfului, gi dispune, de un canal cu robinet, pentru spilare gi pentru aspiratic. Alfi clectrozi au in principiu aceeasi structurt, doar cd extremitatea distal este in forma de bilt, de ac sau de spatula, Este important de. stiut c& efectul este cu atat mai intens, cu cat suprafata de contact cu {esutul este mai mici (Fig. 34), Instrumentele cu contact mai larg sunt destinate mai ales coagularii. Pentru tiiere, ele actioneaz4 mai lent si mai anevoios daci nu ‘se creste co- respunzitor intensitatea curentului. De consemnat cA o mare varietate de pense se pot cupla la cablu, devenind astfel electrod activ. in ceea ce priveste modul de utilizare a electrozilor, mentionam o situa- fie frecvent intélnitt : cfnd se urmireste hemostaza unui pat sangerand difuz, electrodul va atinge usor suprafata hemoragic%, sau chiar se va menjine la o foarte mic distanti de ea. in acest fel coagularea se va produce prin ful- 55.E JLONA SUKOSD Fig. 33, Electrozi monopolar: A. Cirlig-electrod in unghi ceept(echipament STORZ). B. Cétligul elec trod curb. C. Spatula Berci. D. Cupit de disectie electricd. E, Pens boanta (B,C, D si E dup ZUCKER si PETELIN). a. Dispozitiv pentru racordul electric. b. Dispozitiv pentru racordi! la sistemul de aspirafie. 56Efect Suprafata de contact ‘Fig, 34. Relatia dintre suprafafa de contact a electrodului gi intensitatea efectului (modificat dupa AB- STEN): A. Flectrod globulos. B. Electrod carlig. C. Electrod-ac. guratie : micile scfntei dintre electrod si fesut vor determina o coagulare fn su- prafati (Fig. 35). jn manevrarea electrozilor se va evita contactul metal-metal (de exemplu inure carlig si canull), ciici acesta determina pe de o parte stimulare neuro-mu- scular, pe de alt parte poate deranja imaginea video. ‘Atunci cind stratul izolator al electrozilor este perforat, contactul la acest nivel cu tesuturile va produce arsuri nescontate care pot complica actul operator (de exemplu, perforarea cole- cistului sau a duodenului). E. fntrerupttorul de picior este previzut cu dout pedale : una pentru coagulare, cealaltt pentru taiere. Prin apiisarea concomitent’ a pedalelor se obtine curent mixt, Acest Jucru se poate objine si prin manevrarea co- mutatorului destinat acestui scop, aflat la nivelul generatorului. Dac Ja actionarea contactului nu se produce efectul de coagulare sau Uliere, manevra trebuie oprita, iar cir- cuitele controlate. Fig, 35. Blectrocoagularea prin fulguratie (dup CUSCHIERD. 57,4.5. INSTRUMENTARUL Instrumentarul este de cele mai- variate tipuri: pense, foarfeci, instrumente Pentru coagulare, pentru ligatur’ si pentru extragerea diverselor formatiuni etc. 4.5.1. Pensele sunt Ja randul lor de mai multe feluri, in functie de mane- wrele c&rora le sunt destinate (Fig. 36) : JLONA SUKOSD Fig. 36. Pense utilizate in chirurgia laparoscopicd : A. Penstl de tractiune cu diametrul de 5 mm. B. Pens de tractiune Babcock (diametrul de 10 mm). C, Pense de disectie: dreapt, curb, fn unghi drept. D. Pen- sa ,crocodil”~ de extragere (10 mm diametrul). (A, B,D dup PETELIN) a. Dispozitiv pentru racordul la circuitul de electrochirurgie. 58a~—Pensele de prehensiune sunt pense atraumatice,.necesare pozifiontirii co- lecistului in vederea disectiei. Ele sunt previzute de obicei cu un sistem de blo- caj autostatic (cremalieri).. Diametrul lor este de 5 mm. Exista si pense de prehensiune puternice, de 10 mm diametru (pensele Babcock), care sunt utile mai ales in colecistita acuti, cAnd pere{ii veziculei sunt mult ingrosati. b—Pensele de disectie sunt necesare mai ales la prepararea clementelor pe- diculului cistic. Exist pense drepte si pense curbe (dintre care mentionim di- sectorul Maryland) sau in unghi drept. Multe dintre cle pot fi cuplate la sistemul de electro-chirurgie. c—Pensele de extractie. Cea mai utilizati este pensa ,,aligator” sau_,,croco- dil", cu dinfi de dragon, care serveste la extragerea veziculei biliare. Diametrul ei este de 10 mm. d—Pensele port-cateter (Storz) permit introducerea unei canule fine in duc- tul cistic, pentru efectuarea colangiografiei laparoscopice. e~—Pensele de biopsie sunt de obicei de tip chiurett. Talia lor mic’ nu per- mite decat prelevari limitate de fesut. 4.5.2. Foarfecele sunt si cle mult diversificate (plansa X). Dintre cele mai uzuale, este foarfeca ,,in carlig". Mai existt foarfeci drepte si curbe (ca de exemplu, foarfeca Mayo). Ele sunt folosite pentru sectionarea aderenjelor nevas- cularizate si fntr-o oarecare misuri la disecarea colecistului din patul stu. Unele dintre foarfeci pot fi racordate la sistemul de electro-chirurgie. fntrucit posibilitifile de a mentine foarfecile ascufite sunt limitate, in ultimul timp s-au conceput foarfeci ale ciiror brafe pot fi fnlocuite cfnd este necesar. 4.5.3. Instrumentele de electrocoagulare/sectionare au fost deja prezentate (vezi cap. 4.4.2.D). 4.5.4. Instrumente si tehnici de ligatura. a—Aplicatorul de clipuri (agrafe) (Fig. 37) prezinti la extremitatea sa distal dou brate puternice care se armeaz’ cu clipuri de titanium de diverse mtirimi. Ce- JLONA SUKOSD Fig, 37. Aplicatorul de clipuri de unict folosing. 39le mai utilizate agrafe sunt cele cu lungimea de 5 si de 8 mm, iar bratele apli- catorului sunt adaptate dimensiunilor clipurilor, Diametrul instrumentului este de 10 mm. Aplicatorul reutilizabil este exclusiv din metal gi necesit’ extragerea din abdomen pentru armare, dup’ aplicarea fiectirui clip. Aplicatoarcle de unica folosingd sunt prevazute cu un set de 15-20 de clipuri, ceea ce face posibilt aplicarea succesivi, fra extragerea instrumentului din abdomen. Brafele de apli- care nu dispun fnsti de supletea celor metalice. fntrucat aceste brafe au un grad moderat de curbur’, unele instrumente sunt previzute cu un dispozitiv ce permi- te rotirea axiala a tijei, pentru pozitionarea optima a clipurilor. b—Ansa de catgut (endoloop) (Fig. 38) se afl gata preparatt si montat’ intr-o tij& de plastic. Cu ajutorul unui reductor, ansa se introduce printr-o canul in cavitatea peritoneal si este trecutt ca un laf in jurul formatiunii ce urmeazi a fi ligaturaté, Cap&tul proximal al tijei se rupe, dar de el ramane fixat firul de catgut, Tractionind de fir, capatul distal al tijei impinge nodul, care alunect pa- nd Ja formatiunea care trebuie ligaturatt. Apoi firul se sectioneaza. A Fig. 38. Ansa de catgut (dup HILL) : a. Tijt din plastic. b. Ansa de catgut. c, Reductor special (3 mm diametrul). B. Ansa de catgut a fost aplicati peste structura ce urmeazita fi ligaturatl. C. Se rupe capitul proximal al tijei din plastic si se tractioneazi de firul de catgut in timp ce tija impjnsti in sens distal sttinge nodul. D. Se taie firul de catgut. 60Bikes Fig. 39. Nodul extracorporeal (A,B, C dupti HILL, D dup CUSCHIERI) : A. Firul trecut prin canult ineonjoart structura anatomic din abdomen, Capitul proximal al firului se innoad’ in timp ce orificiul ‘canulei este etangat cu pulpa indexului, B. Nodul este strans si se secfioneazc capttul scurt al firului. C. ‘Cu un instrument special, nodul este glisat Ia structura anatomici. D. ,,mpingatorul” de noduri c—Este posibil ca nodul Roeder s& se realizeze extracorporeal si apoi st fie impins cu un instrument special pe formatiunea ce urmeazi a fi ligatura- t& (Fig. 39). d—Realizarea intracorporeali a nodului (Fig. 40) este una dintre tehnicile cole mai complexe. Ea se realizeaz cu doud portace. Este important ca partea lung’ a firului s& fie infisuratt pe varful portacului, iar cea scurtt st fie trac- fionats prin ans. Pentru siguranf§, se aplict si un al doilea nod, dup’ prealabi- la incrucisare a firelor. 4.5.5. Instrumente mai rar folosite pentru colecistectomia laparosco- pict sunt portacele, depdrtatoare speciale, diverse carlige de ancorare a peretelui abdominal anterior (mai ales la obezi), disectorul Kittner (Fig. 41.B) gi altele. © mentiune aparte meritt cogulejul de extragere (Fig. 41A). El este constituit dintr-o tesatura din material plastic, armat& pe o ansi de sarma, care se introduce printr-o canula. Dup’ ce este umplut cu diverse structuri (calculi pierduti in peritoneu, fragmente de colecist etc.), orificiul su supe- tior se inchide prin tractionarea ansci de simi. Pentru extragerea din perito- neu este adeseori nevoic de largirea inciziei peretelui abdominal (de preferin{ cea ombilicala). 61nod glisant. itracorporal : tehnica Szabo-Berci cu Fig. 40. Nodul intB JLONA SUKOSD Fig. 41. Instrumente mai rar utilizate ; A. Cogulet din plastic. B. Disectorul Kiuner. 4.5.6. Particularitafi in manevrarea instrumentelor —fn ceea ce priveste manevrarea propriu-zisi a instrumentelor, tehnica lapa- roscopic4 prezinté o serie de particularitati care trebuie bine cunoscute : a—Atunci cand se imprim’ instrumentelor o migcare de basculare, ele actioneaz ca o parghie ce are punctul de sprijin la nivelul locului de insertie a canulei fn pertele abdominal. in consecint4, forja cu care este actionati extremi- tatea proximal a instrumentului este amplificatd la nivelul extremitatii sale di- stale. Astfel se pot produce leziuni importante ale organelor. in situatiile fn care instrumentele sunt mobilizate numai in axul canulei, forta aplicati pe ele nu mai sufera o atare amplificare. b—Tehnica laparoscopic ingradeste in anumite limite raza de acjiune a in- strumentelor fntr-un teritoriu de forma conic al c&rui varf se afla la locul de implantare a canulei in peretele abdominal (Fig. 42), fapt oarecum stAnjenitor pentru chirurgal obignuit cu abdomenul deschis. ¢—Particularittiti ale instrumentelor: pentru a reduce la minimum injuriile tesuturilor invecinate, conformatia instrumentelor este cAt se poate de bine adap- tat acestui scop. Astfel, foarfeca laparoscopica utilizaté pentru sectionarea duc- tului gi arterei cistice (Fig. 53 si planga VII), nu are forma obisnuitl, ci brajul ei inferior dispune de o concavitate orientat’ in sens cranial in care se incarct structura anatomic&. Bratul superior de asemenea are partea tioasd prevazuté cu © concavitate deschis& spre partea distali. Conformatia descrist impiedict pe de © parte sectionarea altor formatiuni. decat a celei inc&rcate pe foarfect, iar pe de alté parte, prin inchiderea ca ,,in cleste" a brafelor foarfecii, este impiedicati fuga ductului sau arterei fn timpul secfionsrii. 63Fig. 42. Raza de actiune a instrumentelor in chirurgia laparoscopict (modificat dup’ CUSCHIERI). —Credem c& o mentiune special merit incidentele legate de utilizarea car- ligului. clectrod. in general aceste riscuri au fost mult exagerate. Totusi, chiar dac& rareori ele sunt grave, in schimb sunt relativ frecvente, si de aceea este bine sa se cunoasc modalititile de prevenire. Ele sunt favorizate mai ales de insuflarea inadecvaté a pneumoperitoneului care, prin reducerea ,,camerei” de manevrare a instrumentelor, expune Ja lezarea prin electrocauterizare a colonu- lui, duodenului, stomacului, diafragmului etc. Arsura prin electrocoagulare a unui organ cavitar se manifest tardiv, dupa 12-24 de ore, in urma detasirii escarei din peretele organului. in schimb, perforafiile produse prin leziuni trau- matice se manifest’ printr-o peritonit% instalatd in primele 12-48 de ore de la operatic. Contactul electrocauterului cu alte instrumente metalice produce difuzarea curentului in directii nedorite de operator. O grijt cu totul aparte trebuie purtatt fay de clipurile deja aplicate : actionarea curentului in apropierea lor sau in contact cu cle favorizeazi in primul rand deraparea de pe structurile pe care au fost fixate. Pe de alti parte, clipurile pot transmite energia electric’ spre orga- nele fnvecinate, riscul cel mai mare fiind reprezentat de CBP care poate dezvol- ta in acest fel stenoze iatrogene tardive. Alte incidente legate de utilizarea electrocauterului vor i prezentate la divergii timpi operatori in caré este utilizat acest instrument: 64L A. Insuflator (Storz) I. B. Trocar (Storz)IL A. Sursa de luming (Stor2) 1. B. Unitatea de control a videocamere’ (Store)IIL. A. Laparoscop (Stor2) IIL. B. Troleu (Storz)lectrozi bipolari (Storz)VI. A. Pense $i instrumente cu méner detagabil (Stora) ‘VI. B. Pense diverse (Storz) —_—VIL. A. Pense diverse (Storz) VIL B. Pense diverse (Storz)VIIL A. Foarfeca (Storz) VIL B. Foarfeci diverse (Storz)TX. A. Aplicator de clipuriX. Tavife pentru sterilizaXL A. Fibrocoledocoscop Storz XI. B, Instrumente utilizate pentru extragerea calculilor coledocieniXIL Manechin pentru exercitiile de simulare (Storz)4.6. SISTEMUL DE SPALARE - ASPIRARE Expunerea clari a cAmpului operator este un principiu chirurgical valabil atat pentru procedeele clasice, cat si pentru ‘cele laparoscopice. in acest Scop se foloseste un dispozidy (Fig. 43) al carui motor este actio- nat electric si care este prevazut cu dou& borcane de. sticld: unul confine serul fiziologic destinat spilarii, iar in celililt se realizeazi vidul necesar aspiratici. Prin doua tuburi din plastic de culori diferite se racordeazi cu o canula metali- c& ce are, la extremitatea-sa proximal’, doua valve-trompeta: una pentru admi- sia solutici de spiilare si alta pentru aspiratia fluidelor din peritoneu. Diametrul canulei este de 5 mm, iar la extremitatea sa distali prezint’ numeroase orificii laterale. Spre deosebire de celelalte sisteme, motorul pompei este pus in functie (cu ajutorul butonului de conectare) numai atunci cand este necesar’ manevra de spalare sau aspirare. Deci alimentarea cu curent nu va fi continua, ci ritmatt de necesitafi. a—Spilarea sc realizeaz& cu ser fiziologic incalzit la temperatura corpului. Cfnd se opereazt un caz septic, unii chirurgi adaugt antibiotice. Se pare inst c& un lavaj abundent este mai eficient decat utilizarea antibioticelor. Altii adau- gi 5000 u heparin’ Ia fiecare 1000 ml de ser. Astfel, este impiedicatt formarea de cheaguri si de fibrina, ceea ce implicit doua efecte importante : JLONA SUKOSD Fig, 43. Sistemul de spalare-aspirare : A. Pompa electric. B. Vasul de vid. C. Vasul eu ser fiziologe. D. Canula de spitare-aspirare. In cartus : extremitatea distald a canulei,Sangele este aspirat cu ugurinf’, fapt ce clarifick cimpul operator si ade- seori permite identificarea sursei de singerare. Este prevenitt formarea aderentelor postoperatori. Mentionim c4 in momentul proiect&rii jetului de ser, laparoscopul trebuie retras partial in canula sa, spre a-i proteja lentila. Dact aceasta este stropit’, laparoscopul va fi retras din abdomen si, prin stergerea lentilei, se va restabili claritatea imaginii. b—Aspirarea nu trebuie s& fie prea puternica, deoarece in acest fel tubul este obstruat de intestin si mai ales de epiploon. Orificiile lateraie nu sunt in m4asura si previn& incidentul. Pe de alt parte, diametrul mic al tubului nu per- mite aspirarea cheagurilor, chiar atunci cand forza exercitat’ este marc. In fine, cu cat aspiratia este mai puternici si mai prelungit’, cu atét scade pneumoperi- toneul si o dati cu el spatiul laparoscopic. Realizarea unui echilibru fntre aspi- ratie si penumoperitoneu fine de experienta chirurgului. De mentionat c& aspirarea serveste si pentru fndep&rtarea fumului acumulat in peritoneu in urma manevrelor de electrocoagulare. In acest scop, multe dintre instrumentele de coagulare sunt previzute cu canal si dispozitiv de cuplare la sistemul de aspirare. 4.7 DATE PRIVIND ASAMBLAREA SI INTRETINEREA 4.7.1. Pregitirea interventiei laparoscopice. Spre deosebire de chirurgia clasict, cea laparoscopic’ necesita o etap’ de pregiitire extrem de important& si complex’, in al crei final toate aceste sisteme functioneaz’ intr-un ansamblu armonios gi ugor de coordonat. in cele ce urmeazi, incercim s& redim intr-o schema cu valoare orientati- va, succesiunea manevrelor de pregiatire. Se incepe cu montarea gi controlul sistemului de insuflatie, {indndu-se sea- ma de recomanditile ficute la capitolul respectiv. Apoi se asambleazi circuitul de clectrochirurgie si cel de spilare-aspirare. Ultimul se regleaz’ sistemul de iluminare si videocamera, pentru a reduce cat mai mult timpul stu de functio- nare inutila. De menfionat c& in ordinea mai sus menfionatt, cablurile si tuburile care unesc sistemele cu instrumentele ce vor pitrunde in abdomen, trebuie fixate cu _ © panglici, prin noduri succesive, la ceargaful ce acoperi regiunea sternal’. Aceasti manevra simpl& este deosebit de importanta pentru a preveni aluneca- rea, desterilizarea si amestecarea necontrolat’ a instrumentelor gi a cablurilor lor. “4.7.2. Scoaterea din funcfiune a sistemelor va incepe cu circuitul ilumina- re-videocamer’. Se deconecteazi de la alimentarea cu curent, acfionand intreru- pitoarele generale ale surseide_lumin’ gi ale unitagii de control a camerei. Se demonteazi camera video gi se aplict capacele-de protectie cu care este prevé- zuti. Se ruleazi cablul de fibre optice cu grija, pentru a evita ruperea fibrelor de sticli. Pentru celelalte sisteme, decuplarea nu ridict nici un fel de-probleme. in final, suportul-ctrucior se deconecteazd de la refea si se inchide fntr-un dulap protector adaptat dimensiunilor sale. 664.7.3. intrefinerea instrumentelor. a—Imediat dup& incheierea interventiei, instrumentele se spal&i cu apa cu detergenti. Este necesar si se_utilizeze. setul de periute special concepute si eventual pistolul de spilare cuplat la un jet puternic de ap%. Spilarea trebuieste s& fie minufioas%, indiferent dactea se face manual sau mecanic. O atentir deosebit se va acorda penselor. fntr-un studiu realizat de KACZMAREK, s- constatat c4 ele sunt de dowd pina Ja trei_ori_mai_contaminate decat alte instru- mente. Cel mai _frecvent-au-fost identificate tulpini de Salmonella si Pseudomonas. -Periodié, valvele canulelor precum si garniturile trebuiesc demontate si lu- brefiate, cu ulei special. In acest fel se mentine etanscitatea lor. b—Sterilizarea se poate realiza prin diverse procedee : — Autoclavarea este practicabili la instrumentele metalice. De menfionat ci laparoscoapele necesit un regim termic si de presiune foarte exact reglat: m: ximum 2,3 bar si 134°C. Orice depagire produce deteriorarea iremediabilA a si- stemului opti —Vaporii de formol corodeaz4 cu timpul instruntentele, asa incat nu repre- int varianta optima. ~Sterilizarea la ctilen-oxid presupune un ciclu de sterilizare de 72 de ore, ceea ce este dezavantajos pentru ritmul de desftigurare al interventiilor. De ase- menea ea implicit oarecare riscuri pentru videocamer’. —Cele mai uzuale sunt solutiile dezinfectante, al c&ror component de bazi este’ glutaraldehida: Cidex, Aldecyde, Glutarex, Sporicidin etc. Acestea distrug atat bacteriile cat si virusurile dup’ o imersie de 30 de minute. D. W. EASTER apreciaz& c4 rata infectiilor dup& chirurgia laparoscopic este de 0,1-0,3% si ch ea nu poate fi atribuit& decat cu totul exceptional contaminarii echipamentu- Tui laparoscopic. Chiar si riscul transmiterii hepatitei sau a SIDA este exclus, data fiind eficienja mare a dezinfectiei chimice. Tofi autorii sunt ins de acord c& sterilizarea trebuieste precedati de spalarea eficient& a instrumentelor. jn ceca ce priveste riscurile metodei pentru instrumente, precaujiuni specia- le se impun doar fn cazul videocamerei : ea trebuieste perfect etangati cu capa- cele cu care este prevéizutt, deoarece penctrarea solutici in interior deterioreazt iremediabil sistemul de transmisie electronica a imaginii. Instrumentele sunt introduse in solutic, aranjate in t&vite speciale (planga XI). Dup& incheierea imersiunii in solutia dezinfectanta, instrumentele trebuie . clitite cu apa steril& fnainte de a incepe interventia laparoscopic’. 675. ANESTEZIA IN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Multi vreme, chirurgia laparoscopict a fost limitatt la intervefii chirurgicale de scurti duratt, practicate in bazin sau abdomenul inferior, la persoane tinere ~gicu rise operator sc&zut. In aceste cazuri; alegerea tehnicii anestezice nu a_ri- dicat probleme deosebite si multe operafii ginecologice laparoscopice au fost efectuate in anestezie local. Pe masura adaptarii tehnicilor laparoscopice la in- terventii mai complicate, de durat mai lung’, la pacientii in varstd gi cu teren modificat, rolul anestezistului in rezolvarea cazului a cAstigat in importanfa. Principalul avantaj al extirptrii veziculei biliare prin metoda celioscopic’, il constituie evolutia postoperatorie facil&, caracterizati prin absenta durerilor gi re- Tuarea precoce (in primele 24 de ore) a tranzitului intestinal. “In absenja plagii operatorii, reactia postagresiva este minima si complicatiile postanestezice ex- trem de rare. Sunt bine cunoscute efectele‘nefavorabile asupra functiei pulmona- re declangate de laparotomia conventional% pentru colecistectomic : sciderea capacititii vitale, a VEMS si capacit%tii reziduale functionale cu modificarea va- lorilor PaO: pe o durati de trei sau mai multe zile postoperator (HAMILTON — 32, LATIMER - 42). Din acest punct de vedere, dupa colecistectomia Japaro- scopict, disfunctia respiratorie este minim’, terenul pulmonar cronic reprezen- tind una din indicafiie de electie ale metodci. Cu toate avantajele pentru evolutia postoperatoric, tehnica colecistectomiei laparoscopice nu este complet lipsita de riscuri. Acestea survin intraoperator si, in principal, sunt consecinja instituirii pneumoperitoneului, in scopul facilitarii abordului chirurgical. Complicafiile intraoperatorii sunt diverse, de la tulburiri minore pant la de- ces. Anestezistului fi revine sarcina cunoasterii etiopatogenezei gi tratamentului imediat al acestor complicatii potentiale gi adaptérii tehnicii anestezice la con- ditiile intraoperatorii, 5.1. MODIFICARILE SISTEMICE DIN CURSUL COLECISTECTO- MIEI LAPAROSCOPICE Laparoscopia presupune realizarea unui pneumoperitoneu care se obfine de obicei prin insuflarea de CO. Introducerea unor cantit&ti mari de CO2 in perito- neu poate avea drept consecinjA alterarea functiilor respiratorie, cardiovascular’ si digestiva. Amploarea modifictrilor este proportional cu presiunea de insufla- re, mai mare in chirurgia laparoscopic’ ginecologict (presiuni de insuflare 20— 40 mmHg) si mai redus in cursul colecistectomici laparoscopice (presiuni de insuflare de 10-14 mm Hg). 685.1.1. Modificirile respiratorii. Insuflarea CO; poate fi urmatt de atelecta- zie pulmonara, sciderea capacititii reziduale pulmonare si cresterea presiunii din c&ile respiratorii (ALEXANDER — 2). Datoriti presiuni intraabdominale ridicate si absorfiei CO2, creste presiumea partial a gazului in sfngele arterial (cu pant la 10 mmHg) gi fn aerul alveolar (cu pana la 8 mm Hg). fn absenja hiperven- tilatici compensatorii, bolnavul va prezenta hipercapnie, acidozi respiratorie si hipoxie, consecinfa absorbfiei crescute a COs, cresterii presiuni intraabdominale si sctiderii capacit4ii reziduale functionale. Posibilitatea alterarii functici respiratorii impune alegerea tehnicii anesteziei generale, cu controlul ventilatiei pacientului. Monitorizarea continu’ a CO) exhalat de pacient (PET CO) se recomandi la toate cazurile gi este cu deosebi- re important& la bolnavul cu rezerva pulmonar’ limitata. 5.1.2, Complicatiile cardioyasculare. Pneumoperitoneul cu CO; determin’ © absortic transperitoneal4 semnificative a gazului insuflat, cu hipercapnie si aci- demie secundare. Acumularea de CO; se asociazi cu cresterea TA sistolice si TA pulmonare. Frecvenfa cardiacd cregte pentru a compensa sciderea debitului pe bataie determinatd de cresterea rezistenjei periferice si reducerea fntoarcerii venoase (HARIS — 33). Acidoza respiratorie si hipoxia favorizeaz’ instalarea aritmiilor in cursul la- Pparoscopici (HARIS —33, SCOTT -S8). Bradicardia survine frecvent, urmati uneori de stop cardiac tranzitor (CARMICHAEL -8, DOYLE ~17), complicatie atribuita stimulitii vagale reflexe declangate de distensia peritoneului. Modifictri hemodinamice pot st apara si datoriti pozifionarii bolnavului pe masa de operatic. Pozifia anti - Trendelenburg, utilizata pentru colecistectomia laparoscopic’, favorizeaz dezvoltarea unui pooling venos cu sctiderea intoarcerii venoase de cord, reducerea debitului cardiac gi hipotensiunea ‘arterial’. consecuti- va (MARCO —43). Exist si posibilitatea compresiunii aortei, printr-o insuflare intraabdominal& excesivi de CO, Amploarea modificirilor hemodinamice este dependent de gradul de um- plere a patului vascular, fiind mai exprimate la hipovolemici. fn acest caz, refa- cerea volumului circulant prin perfuzare de solufii cristaloide (10-20 ml/kg), frebuie st preceadt interventia chirurgicald. 5.1.3. Complicatii digestive. Cresterea presiunii intraabdominale, consecinf& @ pneumoperitoneului, poate favoriza reflexul pasiv al confinutului gastric, cu aspirarea acestuia in cdile respiratorii. Complicatia survine mai frecvent la bol- navii cu diabet si gastroparezi, hemie hiatal, obezitate. Pentru profilaxia regur- gitiirii se impune introducerea unei sonde in stomac, imediat dupi intubatia treheei si umflarea mangetei tubului traheal. Decomprimarea stomacului are gi avantajul de a imbunavifi vizibilitatea laparoscopici si de a reduce riscul de punctionare a viscerelor (FISHBURNE). O alti masuri de profilaxie const’ in administrarea preoperatorie de metoclopramid sau domperidon’, care cresc tonu- sul sfincterului esofagian inferior si favorizeazi evacuarea stomaculuj. Aceasta ar putea contribui si la reducerea incidentei greturilor gi varstturilor mentionate de unii autori, de pant la 42% din cazurile de colecistectomie laparoscopica (STANTON - 65). 695.1.4. Embolia cu CO, Embolia cu CO: reprezint’: complicatia cea mai gravi, potential letal’, a colecistectomiei laparoscopice, a c&rei frecvent4 este estimata la 1,3 pentru 10.009 interventii (BAUHAT —7). Deoarece CO este ra- pid absorbit in circulatia. splanhnici, pitrunderea unor cantittfi mici din acest gaz in circulatia central nu are consecinte. Exist ins’ posibilitatea ca in circu- lagia venoast centrali si pitrunda cantitifi mari de CO; prin canalele venoase deschise de traumatismul operator sau ca fluxul sangvin splanhnic si fie redus printr-o presiune intraabdominal excesiva. Accidentul este favorizat de augmen- tarea presiunii abdominale prin contracjia musculaturii abdominale in urma unei curariziri insuficiente a pacientului. Asocierea acestor conditii in urma insuflarii cu cantititi mari de CO, va produce embolia gazoas cu tabloul clinic caracteri- stic: hipotensiune arteriali, tahiaritmie, dispnee, cianozi, edem pulmonar, zgo- mot de morigc& precordial. Urmare a hipoxemiei gi cresterii brugte a rezistentei in circulatia pulmonar’, bolnavul dezvolt% o insuficienfa ventricular’ dreapta, care poate fi urmati de oprirea cordului si deces. Caracteristicé este cresterea presiunii parfiale a CO. exhalat (PET CO,), fara modificarea morfologiei capno- gramei. Instalarea emboliei impune ventilagid cu oxigen 100 %, exsuflarea imediatt a pneumoperitoneului, plasarea bolnavului in decubit lateral sting, cu capul sub nivelul atriului drept si realizarea unui acces venos central, pentru aspirarea ga- zului din ventriculul drept. 5.2. ALEGEREA TEHNICIL ANESTEZICE jn cazul colecistectomiei laparosconice, anestezistul este pus in situatia sa aleaga fntre. o anestezie general’ gi o anestezie peridurald toracic’. 5.2.1. Anestezia peridurala toracic4, cu realizarea unui bloc anestezic_intre T2 si Ll, are avantajul c& bolnavul rimane treaz, cu reflexele de protectie a ci- ii aeriene intacte, iar recuperarea postanestezict este rapid’. Insuflarea de CO, poate inst, prin iritatia diafragmului, s& provoace durere in teritoriul de distri- butie al nervului frenic (regiunea subclaviculart, umeri si gt), greu de blocat numai prin anestezie peridurald, impundnd suplimentare intravenoas’. Pentru o anestezie peridurala toracicd continua se utilizeaz 6 ml. bupivacain’ 0,5 %, dupa o dozi de 3, ml xilind 1,5 % cu adrenalin’, cu reinjectiri la nevoie (HOS- MAIN -77). 5.2.2. Anestezia general. Anestezia generali prin intubafie endotraheald prezinti o serie de avantaje fatt de tebnicile regionale. Intubafia traheii_permite controlul cii aeriene si protectie contra aspiratiei continutului gastric. Se poate asigura o relaxare muscular’ de bunt calitate, necesari vizualizirii laparoscopice a campului operator, cu reducerea cantitifii de CO, insuflat. Utilizarea miorela~ xantelor gi 0 profunzime adecvatt a anesteziei diminud migcérile de la nivelul cAmpului operator si poate scurta durata operatic. Canularea cisticului in vede- rea colangiografici laparoscopice necesit adeseori scurte perioade de apnee, care se realizeazi mai ugor in anesiezie general cu bolnavul curarizat. in anestezia generali modifictrile cardio-respiratorii produse de insuflarea de CO, in perito- 70neu pot fi corectate mult mai eficient prin menfinerea unei ventilatii si oxige- nari adecvate si prin hidratarea bolnavului. S-a demonstrat c& bolnavii curarizati gi ventilai mecanic au prezentat o morbiditate mult mai scazuti decat bolnavii intubati si cu ventilafia spontan’ pastrati (SKACEL — 62). Ventilatia mecanicd a pacientului intubat permite monitorizarea PET CO (FE_CO:), parametru de o importanfi deosebiti pentru decelarea unei emboli cu CO. Utilizarea stetoscopului esofagian poate completa diagnosticul, prin evi- denticrea murmurului cardiac caracteristic. Complicajia survine excepfional de rar, dar utilicarea capnografului (planga XIV) este obligatorie, necesari pentru monitorizarea PET CO). ‘fn medie, FE CO; creste. cu 0,5 %, atingaind concentra- fia maxima la 15 minute de Ja insuflare (HO — 36). Alaturi de capnograf, apli- carea pulsoximetrului asiguri diagnosticul precoce al tulburdrilor ventilator. Alti parametri ce trebuie monitorizati sunt pulsul, TA si electrocardiograma. Anestezia se poate realiza pe pivot de volatil, evitandu-se pe ct se poate halothanul care sensibilizeazi cordul la catecolamine. Alfi autori recomand’ teh- nicile analgetice, cu propofol in perfuzie, cu recomandarea reducerii dozelor de opiacee prin asocierea blocului interpleural cu. bupivacain’. Utilizarea periopera- torie de opiacee de tipul morfinei, petidinei sau fentanylului poate provoca spasm al sfincterului Oddi, care creeaz’ dificultati in vizualizarea portiunii di- stale a coledocului la colangiografia intraoperatorie. Inductia cu propofol urmata de mentinerca anesteziei cu isofluran pare si reprezinte tehnica anestezict de electie in aceste cazuri (DE GROOD — 12). Utilizarea protoxidului de azot in chirurgia laparoscopici este controversata, Dup’ unii autori, protoxidul de azot creste incidenta greturilor si varsiturilor din perioada postoperatorie (FELTS — 25). In schimb, administrarea propofolului a fost asociatt cu sciiderea incidenjei greturilor. Oricare ar fi tehnica aleas’, obiectivele anesteziei generale pentru coleci- stectomia laparoscopicd trebuie s% fie: menjinerea stabilitétii hemodinamice gi respiratorii, 0 bun% relaxare muscular’, controlul excursiilor diafragmatice, 0 bu- na analgezie intra si postoperatorie gi trezirea rapid& a pacientului. Desi_evolutia postoperatorie dup’ acest tip de interventie este foarte bunt, intruc&t existd riscul unei hemoragii intraabdominale dintr-un vas neidentificat laparoscopic (JOSHI — 40), este recomandabil supravegherea bolnavului in sec- tia de terapie intensiva pe o perioad’ de 24 de ore. 76. TEHNICA OPERATORIE 6.1. GENERALITATI 6.1.1 Principiul chirurgiei Iaparoscopice este simplu: se realizeazt un pneumoperitoneu prin insuflarea a circa 3~6 ] de COs. Astfel, intre peretele abdominal anterior si viscere se creeazi in mod artificial spatiul necesar mane- vrarii instrumentelor. Acest spatiu este caracteristica esentiali a chirurgiei lapa~ roscopice. < La nivelul ombilicului se patrunde cu un trocar de 10 mm diametru, prin care se introduce apoi laparoscopul cuplat la 0. videocamera miniaturizati. Astfel, pe un monitor TV se vizualizeazi organele abdominale gi toate manevre- le chirurgicale se vor executa in continuare sub control video. Prin alte trei trocare plasate in puncte diferite, se vor introduce instrumente speciale unele cuplate la curentul electric, prin care se va diseca pediculul ci- stic, colecistul si in cele din urm& se va extrage vezicula biliara. Modul in care sunt concepute at&t instrumentele, cat gi tehnica chirurgicali, corespunde men- finerii ,,cavitijii inchise”: toate cdile de acces sunt etanse, deoarece pierderea necontrolaté a gazului din peritoneu face imposibilé continuarea interventiei. Pe de alti parte, sistemul de insuflare prevazut cu dispozitiv electronic de control asiguré compensarea imediat& a cantitatilor de gaz pierdute, astfel incat presiu- nea intraabdominal& si spatiul de manevra sunt menfinute nemodificate. 6.1.2. Topografia silii de operatie. Un observator care pitrunde prima oa- ra. fntr-o sala de chirurgie laparoscopici constat& un arajament neobignuit al echipei operatorii, o abundenti neobisnuit’ de echipament tehnic si prezenta unor instrumente ce difer’ complet de cele uzuale. In ceea ce priveste pacientul, cu multiple trocare implantate in peretele abdominal — el sugereazi martiriul Sfantului Sebastian (DUBOIS -18). In cele din urmi, nimic nu se aseaman’ cu chirurgia clasict (PH. MOURET —44). O reguli important care trebuie respectaté in organizarea silit de operatic este aceea ca toate echipamentele s& fie accesibile echipei operatorii, atat pentru supravegherea, ct si pentru manevrarea lor (Fig. 44). Cand existé dou& moni- toare TV, acestea vor fi agezate de o parte si de alta a compartimentului rezer- vat anesteziei astfel incat ele vor fi direct in raza vizualé a operatorului, respectiv a asistentului siu. Atunci cfnd exist’ un singur monitor TV, el trebuic plasat vis-a-vis de operator, ceca ce pentru asistent va reprezenta un grad de dis- confort in urmirirea imaginii, Pentru a se putea urmiri in conditii optime- ima- 72ANESTEZIST MASA de INSTRUMENTE Fig, 44, Topografia sili de operagie. « ginea de pe monitor, este necesar ca in sala de operatie si se realizeze condifii de semiobscuritate. fn ceea ce priveste monitorul sistemului de insuflatie, el trebuie de aseme- nea plasat in raza de vizibilitate a operatorului, iar pedala. de cauterizare/sectio- nare s4 se afle la picioarele sale. Jn ceea ce priveste asezarea echipei chirurgicale, exist! numeroase variante. Scoala nord-americani plascazi operatorul de’ partea sting’ a pacientului (Fig. 44) (ZUKER ~70, REDDICK -55, OLSEN -55 s.a.). Allituri de el se afl ca- meramanul, care, manevreazi laparoscopul. Asistentul, care expune colecistul cu ajutorul penselor de tractiune, este asezat de partea dreapti a bolnavului. fntre el si trusa de instrumente, de Ia picioarele bolnavului, noi plastm asistenta in- strumentara, a carei prezenté (desi nu este strict necesari) ugureazi mult sarcini- le ajutoarelor. 73Alli autori recomand’ asezarea operatorului la dreapta pacientului. fn po- Zitia franceza, chirurgul este agezat fotre coapsele bolnavului, iar ajutoarele sunt amplasate de o parte si de cealalts. Trusa de instrumente necesard colecistectomiei standard trebuie sad se afle gata pregatita pentru situatiile de urgenti care reclamad transformarea operatiei laparoscopice intr-o laparotomie deschisi 6.1.3. Lies operatorie, Este imperios necesar ca echipa operatorie s& fie bine rodatt, intrucét-o bun’ coordonare este mai important’ decat in chirurgia clasict. Spre deosebire de chirurgia standard, sténgaciile unuia dintre ajutoare nu pot fi compensate de c&tre operator, intrucat gperatia laparoscopic solicit’ mai mult decat cea clasicX atentia permanenta a/chirurgului, noi am considerat c4 in echipa operatorie este bine si existe trei ajutoare : cameramanul, asistentul si sora instrumentar4. a. Cameramanul igi asum& importanta responsabilitate de a fi ,ochiul chi- rurgului” (SOPER ~64). 4 El trebuic s& repereze introducerea diferitelor instrumente prin canule gi si le conduc& spre structurile vizate. Patrunderea oarb’, necontrolat’%, a instrumen- telor in cavitatea abdominala poate determina lezarea diverselor organe. Pentru a obtine o imagine de detaliu, laparoscopul trebuic apropiat cat mai mult de obiectul manevrei chirurgicale (disectie, aplicarea de clipuri, sectionarea ductului sau a arterei cistice etc.). In schimb atunci cAnd este necesard repo- itionarea diverselor instrumente, laparoscopul se va indepirta pentru a oferi o imagine de ansamblu. $i fntotdeauna, va mentine campul operator fn centrul monitorului TV. Pentru a asigura acuratete maxim’ a imaginii, cameramanul trebuie si evite reflectarea fasciculului de lumina de citre diversele instrumente metalice din ca- vitatea peritoneald. De asemenea, el trebuie si evite murdirirea lentilei, menti- nand laparoscopul la o distanfi adecvat& fa de sursa unei hemoragii, de locul in care se electrocauterizeaz fesutul grisos sau unde se practicd lavajul. Dacti Ientila nu a putut fi protejat, sau dact s-a produs aburirea ei, vizibilitatea va fi compromisé partial sau total (,,Vulnerabilitatea ciclopului” - GRABER -31). In- convenientul trebuie remediat prompt, prin extragerea laparoscopului, spilarea si stergerea lentilei. De asemenea, cameramanul trebuie si detind tehnica abordérii campului operator din unghiul cel mai favorabil, ocolind eventualele obstacole reprezenta- te de bride sau de ligamentul rotund. El va asigura att verticalitatea, cAt si stabilitatea imaginii. inclin&rile fats de pozitia anatomic’ normal’, precum si un tremolo prelungit al laparoscopului vor produce intregii echipe senzatia de mers pe nisipuri migcdtoare, o adeviratit nbetie laparoscopica”. _b. Asistentului fi revin urmitoarele sarcini : Introduce canulele-trocar din pozitia 2 si 3 (conform schemei Iui ZUC- KER ~ 70). Expune colecistul gi triunghiul lui Calot cat mai accesibile manevrelor de disectie, decolare gi extragere. a 74fn caz de existenfi a aderentelor, va pune bridele sub tensiune spre a ugura cfit mai mult secfionarea lor. _Inlesneste operatorului diversele manevre suplimentare : lavajul, aspiratia, aplicarea de ligaturi etc. c. Sora instrumentara ofera prompt instrumentele necesare, pregiteste, diver- sele manevre complementare (punctia evacuatorie a unui hidrocolecist) si inde- arteazi calculi prin curdtirea pensei Desjardins dupa ficcare extragere. rezenta ei este de asemenea indispensabila pentru cazul unei convertiri la co- lecistectomia deschist. O echip’ astfel constituiti si bine rodati permite chirurgului si renunje la gevhinle de importanta secundara si st se concentreze fn totalitate asupra bunei lesfagurari a interventiei propriu-zise- 6.1.4 Pregitirea pacientului: A. Regiunea ombilicali trebuie si fie liber’ de orice infecfie sau iritare cutanaté. Noi recurgem la aseptizarea_ombilicului prin montarea unui tampon imbibat cu soluyie de rivanol 3% cu 12 ore inaintea interventiei. B. O sonda nazo-gastricd se aplicd imediat dup’ instituirea narcozei, pentru a decomprima stomacul. Manevra are urmi&toarele avantaje (CUSCHIERI ~11). —evit% prezenta stomacului in aria de introducere a trocarelor gi astfel pre- vine lezarea sa; "=se asigur o vizibilitate mai bun’ asupra colecistului si a pediculului ci- stic ; —reduce incidenta varstturilor postoperatorii. C. O sond& vezicali este aplicatt de rutini de 55% dintre chirurgi (CU- SCHTERI —10). Dar dact ea este obligatorie in special in operatiile ginecologi- ce, in chirurgia etajului-supramezocolic este suficient daci bolnavul urineazi fnainte de a fi introdus tn sala-de operatic. Operatorul trebuie ins si verifice prin percutarea zonei hipogastrice vacuitatea vezicii urinare inainte de a insera acul Veress. D. Tratamentul preoperator cu antibiotice va fi rezervat pacientilor cu epi- soade recente de colecistitd acutd, precum si celor cu risc pulmonar. E. Ambele gambe sunt fnftsate cu fesi elastice, pentru a preveni staza ve- noasi favorizati de pneumoperitoneu si de pozitia anti — Tredelenburg. 6.1.5 Anestezia, din punctul de vedere al chirurgului trebuie si respecte cA- teva conditii (DUBOIS — 18): —S4 se mentin& pe toat% durata interyentiei. —S% asigure o relaxare musculari complet, pentru a permite instalarea pneumoperitoneului tn condifii optime. —Si fie profund#: trezirea pe parcursul interventici este extrem de pericu- loas%, intrucat deplasarea viscerelor poate fi urmaté de lezarea lor de catre in- strumentele introduse fn cavitatea peritoneala. La orice trezire intempestivad se vor extrage toate instrumentele din cavitatea peritoneala gi se va evacua pneumoperitoneul, pentru a se evita accidente grave ! 756.2 INDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI _ _Bolnavul este agezat in decubit dorsal fart a se monta obignuitul sul in re- giunea lombara, Desi se recomanda plasarea mesei de operafie in pozifia Trede- Ienburg de 20°, aceastt manevri nu pare a fi necesarh in colecistectomia laparoscopic si noi nu am utilizat-o decat in primele interventii, Cu dou pense-ridagcs. se ancoreazt de o parte si de alta ombilicul si in polul cranial al acestuia se face o incizie de 2mm, pentru a suprima astfel re- zistenfa tegumentelor. Acest punct corespunde zonei celei mai subfiri_ a peretelui abdominal, in care peritoneul se detaseaz mai greu de aponevrozi iar vascula- rizatia este minim’. De aceea este locul de clectie pentru accesul in cavitatea peritonealé. Aici se introduce perpendicular acul Veress, prinzind intre degete mansonul mobil al extremititii sale proximale, In acest fel se vor percepe doui declicuri in timpul manevrei: unul_la stribaterea aponevrozei si al doilea, mai slab, Ja penetrarea peritoneului. Daci plica produs prin ridicarea peretelui abdo- minal cu pensele-ridasc4 este prea nares ata riscul ca acul s% patrund’ fh versantul inferior al pliului (Fig. 45). ~ Dac& se pitrunde prin polul distal al ombilicului, acul are de strabutut_o grosime mai mare a peretelui si poate rimane intre straturile acestuia. Se controleazit pozitionarea corect a acului prin mai multe manevre (ILL — a—Se injecteazt cu o seringi 5 ml de ser fiziologic prin acul Veress gi apoi se aspiri. Dact serul revine, atunci varful acului se afli in grosimea pere- telui ; dact nu revine, inseamna ca se afl in peritoneu. Dact la aspiratie se ex- Fig. 45. Acul Veress a patruns in pliul inferior al peretelui abdominal (duptHILL). 76tage, sange, confinut intestinal sau urin’, acul a pitruns intr-un viscer abdo- minal. b—in capatul proximal al acului se depune o pic&tura de ser fiziologic. ‘Ascensionand cu pensele-ridagca peretele abdominal, picttura este aspirati cind acul se afl in cavitatea peritoneali. Aceeasi manevri se poate face adaptind la acul Veress 0 sering% fra piston, care contine 5—10 ml ser. fiziologic. La po- zitionarea corecti, serul se scurge in peritoneu in mod spontan. Proba este uneori fals negativa. c—Acul se roteazi in directia punctelor cardinale : daci miscarile sunt libe- te, plasarea este corectd, daca nu, trebuie extras. Apoi se face conectarea la-circuitul de insuflare al CO;. Monitorul circuitu- lui trebuie. si se afle in campul vizual al operatorului, pentru a se verifica per- manent parametrii pe care fi red’. De obicci, imediat dup& conectare, presiunca intraabdominala se inscrie intre —5 si +2 mm Hg, fapt ce confirma o pozitio- nare corect’ a acului. O presiune mare poate s4 survin’ fn urmitoarele impreju- rari: — Lipseste relaxarea abdominal’. —Acul este plasat in spafiul properitoneal situatie in care se constatt defor- marea regiunii ombilicale si cresterea brusc& a presiunii CO; la 15-25 mm Hg. Acil trebuie extras si reintrodus, principiu care este valabil pentru orice situapie in care exist incertitudini privind pozitionarea s —Vérful acului este oprit in epiploon : dac& patru puncte cardinale, obtinem eliberarea lui. —Dac& pe tubul care conecteaz’ acul Veress de monitor persistd o cantitate din lichidul utilizat la sterilizarea echipamentelor, aceasta poate reprezenta un factor de ridicare a presiunii. Daci insuflarea decurge normal, se controleazt prin percujie instalarea pneumoperitoneului. Cand 1 1 gaz a patruns in cavitate, timpanismul este extins simetric, iar matitatea hepatict dispare. In acest moment reglim (la monitor) de- bitul de insuflare la valoarea lui maxima. Dup& ce in abdomen se afl& circa 3- 6 I de CO:, presiunea din cavitate atinge 12 mm Hg. In acest moment se opre- ‘te insuflarea, deoarece o presiune mai mare de 14/15 mm Hg creste riscul em- botiei gazoase prin penetrarea CO, in lumenul unui vas deschis in timpul disectiei. Etapa fiind incheiat&, se extrage acul Veress. Nu vom incheia acest subcapitol fart a sublinia cateva precaufiuni elementare : imprimam 0: miscare in cele —Inainte de a incepe interventia este necesar sa se verifice daca in- stalatia dispurie de rezerva de gaz necesard (a se verifica manometrul bombei de’ COz)\ —Inainte de a\introduce acul Veress in abdomen, deschizand circuitul de insuflare trebuie s@ se inregistreze -presiuned zero. In caz contrar, lu- menul acului_este obsituat i acul irebuie schimbat. 6.3. INTRODUCEREA TROCARELOR 6.3.1, Primul trocar. Incizia ombilicala prin care s-a introdus acul Veress se largeste cu bisturiul strict cit s& permit’ p&trunderea unui trocar cu diametrul 7de 10 mm. Dacd incizia cutanat& este prea largt, ea va afecta etanseitatea pere- telui, favorizand pierderea de CO; din peritoneu pe langi canuli, : Dup& ce ne-am asigurat ct exist’ un grad optim de ‘distensie a abdomenu- lui, se putrunde cu trocarul perpendicular pe peretele abdominal : se simte mo- mentul depisirii aponevrozei, iar apoi, perforarea peritoneului di senzafia de patrundere ,in gol”. Canula trocarului trebuie si depiigeasct peritonéul, fiindca in caz contrar orificiul ei va fi obliterat de foita parietal’, iar laparoscopul nu va putea fi introdus in cavitatea abdominala. Introducerea primului torcar reprezint. momentul_,,orb” al interventiei, deci-cel mai incarcat de riscuri pentru lezarea viscerelor. De aceea, manevra se face progre- siv, prin migcairi de rotatic th ax, cu maxim’ prudent, iar indexul trebuie plasat pe canuli ca o ,piedici” impotriva pitrunderii excesive gi in fort (Fig. 46). Extremitatea proximala a trocarului trebuie st se sprijine in palma, deoare- ce, in caz contrar, trocarul propriu-zis este impins de aponevrozd si varful sau se ascunde fn Jumenul canulei. In asemenea situafie, rezistenta peretelui abdomi- nal pare exagerat de mare. in momentul extragerii din canuli.a trocarului pira- midal, se aude tagnitura sub presiune a unui jet de gaz, semn c& instrumentul este corect plasat. Se cupleaz% canula la sistemul de insuflare a CO2. Apoi, prin canula se introduce laparoscopul si imaginea organelor abdominale: apare . pe ecranul monitorului TV. Agadar, acesta este trocarul ,,scopic”. Alfi autori introduc primul trocar tn dreapta ombilicului sau sub ombilic. Pentru a preveni pierderea de CO; gi aparitia eventratiei, SEMM utilizeazt. teh- nica punctionarii in Z: se strabate perpendicular teaca anterioard a dreptului ab- dominal, apoi trocarul se orizontalizeazi gi se trece 1-2 cm prin masa muscular, pentru ca in cele din urmi s& plonjeze vertical prin teaca posterioar’ a dreptului si prin peritoneu. Desi teoretic aceast{ manieri ar prezenta avantaje, de fapt ea face mai dificild extragerea ; olecistului si adescori reclam’ largirea orificiilor, fapt care expune la eventra'':, De asemenea, implica riscul formirii hematoamelor in teaca dreptului abdvininal. Din acest motiv multi autori au abaadonat-o (KO 41). e Fig. 46. Pozitia corect4 pentru introducerea primului trocar (modificat dup CUSCHTERD) 786.3.2. Inspectia laparoscopic : 0 dati laparoscopul introdus, se explo-. reazi ‘cavitatea peritoneal: ficatul, colecistul, hipocondrul stang, etajul sub- mezocolic. Momentul are o importanf4 decisiva gi el are trei obiective (CUSCHIERI -11) : a—Depistarea unor eventuale leziuni produse in timpul insuflarii sau al introducerii primului trocar. : b—Depistarea altor afectiuni care eventual ar contraindica interventia : carcinomatoza peritoneal&, hipertensiunea portal’, sindromul aderential ex- tins etc. c—Se apreciazi operabilitatea cazului si pozitia veziculei biliare fata de perete- Ie abdominal, In functie de aceasta se aleg punctele de insertie a celorlalte trocare. 6.3.3. Plasarea trocarelor 2-4: Celelalte trocare trebuic amplasate la di- stan{a optima intre ele, pentru a evita fn timpul manevrelor_,,crosetarea” instru- mentelor. Dup’ autorii americani (BAILEY — 5, ZUCKER —70 $.a.) punctele de implantare ar fi urmatoarele (Fig. 47). ~Al doilea trocar, de 5 mm diametru se introduce pe linia axilara anterioa- ri la dou’ Jaturi "de deget, sub rebordui costal drept. Prin canula sa se mane- vreazi pensa care va ridica fundul colecistului impreun’ cu ficatul. ~Al treilea trocar, tot de 5 mm diametru, va fi plasat pe linia medio- claviculari, la dou laturi de deget sub rebordul costal drept. Prin canula sa se va actiona cu pensa care va tractiona colul VB pentru a expune pe- diculul cistic. Pentru a preveni costocondrita postoperatorie, aceste trocare trebuie plasate la distanta de cdtiva centimetri de rebordul costal. Alffel, comprimarea rebordului poate fi-urmata de dureri care persist 2-3 luni (SCHULTZ — 57). Fig, 47. Punctele de introducere a ttocarelor (dupt ZUCKER). 79—Un ultim trocar, de 10 mm diametru, este plasat pe linia xifo-ombilicala, aproximativ la unirea 1/3 superioare cu cele 2/3 inferioare sau chiar pujin Ja stinga acestei linii. Pentru a nu se pierde in ligamentul rotund, trocarul va fi dirijat_ugor spre dreapta liniei mediane, sub control endoscopi¢ direct. Cand ligamentul se in- terpune pe traiectul stu, trocarul va stribate zona sa avascular’, sau va fi trecut Sub marginea liber a ligamentului. Prin canula sa, operatorul va actiona cu pense, cirlig, foarfeci, aplicator de clipuri s.a. pentru extirparea colecistului. De fapt, localizarea exactt a Punctelor difer’ in funcgie de conturul torsului pacientului si de raportul colecistului cu rebordul costal. Astfel, la cei la care baza toracelui este larg si deci ficatul este fugit in torace, trocarul al 4-lea ya fi mai apropiat de apendicele xifoid, pentru ct numai astfel VB poate fi abor- datt dintr-un unghi fayorabil. La bolnavii cu un unghi ascutit al rebordului_ co- stal gi cu ficat ptozat, trocarele superioare trebuie st fie Plasate sub marginea anterioar’ a ficatului. Locul optim de plasare a trocarelor se alege prin urmitoarele manevre : ~Cu indexul se apas4 peretele abdominal in punctul destinat penetrarii, iar cu laparoscopul se urmiareste amprenta acestuia pe peritoneul parietal si se ra- porteaz la pozitia colecistului. —Invers, sursa de lumin’ a laparoscopului poate fi teperati la tegument prin transluminarea peretelui abdominal, atunci cénd acesta. are o grosime moderatt, Manevra permite identificarea marilor vase parictale si astfel evita lezarea lor. Agadar, penetrarea ultimelor trei trocare se face sub control laparoscopic, ‘apt ce permite evitarea lezirii viscerelor abdominale, Un al S-lea trocar, cu diametrul de 5 mm, plasat la 2 cm sub apendicele xifoid, permite manevre eficiente in caz de hemoragii din artera cistict. El este _de asemenea util la pacientii obezi, pentru o mai bun& expunere a colecistului saz in cazul celor cu sindrom aderenfial. — Autorii francezi_preferialte~puncte”de insertie pentru trocarele 3 si 4: cel de 5 mm este plasat la 2 cm sub apendicele xifoid, iar cel de 10 mm in hipo- condiul sting (DUBOIS —18) (Fig. 48.). Ei consideri c% accastit dispozitie in A Fig. 48. Puncte de introducere a trocarelor : A. Dupa DUBOIS. B. Dupi QUILICI. C. Dup SCHULTZ. 80.romb a punctelor impiedict ,,tricotajul” instrumentelor si asiguri un abord mai bun al colecistului. De fapt, exist numeroase alte variante, cele ale lui QUILICI (53) gi SCHULTZ (57) sunt prezentate in Fig. 48. 6.3.4. Nu vom incheia problemele legate de aceasti etapii inainte de a face cAteva preciziiri : a. Dupa introducerea primului trocar de 5 mm este util si se ancoreze cu o pensit fundul colecistului gi s& se degajeze organul. Inspectia regiunii poate evidenfia aspecte care sé contraindice continuarea interventiei laparoscopice. b. Spre a reduce aburirea lentilei laparoscopului determinatt de contactul acesteia cu gazul, unii chirurgi recomanda racordarea refelei de insuflare la ca- nula a patra, Acest incovenient poate fi ins mai eficient prevenit prin utilizarea unui produs care impiedict aburirea (mercry!) sau prin incilzirea obiectivului la- paroscopului fn ser fiziologic cald sau in comprese calde. c. Inciziile ficute pentru introducerea trocarelor trebuie ¢ntotdeauna orientate in sensul plicilor cutanate. in caz contrar, inciziile vor genera cicatrici inestetice ! Timpii operatori care urmeazi respect aceeasi succesiune ca in colecistec- tomia ,,deschist”, doar ct pe lang particularittjile tehnice proprii laparoscopiei, mai este necesari o precautiune permanent’: prevenirea pierderilor de gaz din abdomen. Aceasta se insofeste de coborarea peretelui abdominal anterior, fapt ce reduce vizibilitatea si spatiul de manevrare a instrumentelor. Astfel creste riscul accidentelor intraoperatorii. 6.4. EXPUNEREA VEZICULEI BILIARE Dupi ce trocarele au fost introduse, pozitia bolnavului trebuie modificata : masa de operatic va fi orientat4 in procubitus, intr-un unghi de circa 30° (,,an- ti”-Tredelenburg) (Fig. 49) si rastumat’ 15-20° spre stinga. In acest fel ansele intestinale, colonul si epiploonul vor cobori, pneumoperitoneul se va deplasa su- pramezocolic, iar fata inferioara a ficatului cu VB vor avea o expunere optim’. Prin canula din pozitia 2 asistentul introduce o pens’ cu care prinde fundul colecistului si il tracfioneazi spre zenit impreunt cu lobul hepatic. Astfel se ex- pune fafa inferioar’ a ficatului si VB pan in regiunea infundibulului. O a doua pens& de tractiune este introdus prin canula din pozifia a 3-a gi cu €a se prinde colul vezicular. Pundndu-se fn tensiune aceastd zona, va fi ex- pus triunghiul lui Calot, iar la pacientii slabi poate fi observatt CBP. Tractiunea " exercitatd pe colul’ VB distorsioneazé’ anatomia normale, si prin intermediul ductului cistic produce angularea CBP (Fig. 50). Operatorul va trebui sé aiba in vedere acest lucru tn toate manevrele executate pe pediculul cistic, pentru a evita lezarea hepato- coledocului } 81Pneumoperitoneu Fig. 49, Poritia mesei de operatic. Daci colecistul este angajat in aderenje laxe, ancorarea regiunii infundibula- re nu va fi posibila decat dup’ ce se realizeaz’ adezioliza. Prin canula din po- zitia a 4-a operatorul va actiona cu foarfecele, cu pensa de disectie sau cu c&rligul pentra a sectiona bridele nevascularizate. Asistentul, folosindu-se de Fig. 50. Expunerea veziculei biliare prin tractionasea regiuniiinfundibulocstice are loc ,,conizarea” CBP (modificat dup QUILICI si ZUCKER). 82pensa din canula 3, pune sub tensiune bridele. Cand exist’ bride fixate de ficat, acestea nu vor fi indepirtate prin’ smulgere.(cu pensa sau cArligul), ci_numai prin sectionarea cu foarfecele sau cu electrocauterul, pentru a evita efractia cap- sulei lui Glison, Daca bridele sunt vascularizate, ele vor fi sectionate pas cu pas prin elec- trocoagulare, asigurandu-se astfel o hemostaz minufioas4. Odat& adezioliza incheiatt, regiunea infundibulo-cistic’. devine accesibila. 6.5. DISECTIA PEDICULULUI CISTIC Disecfia pediculului cistic reprezinta timpul cel mai delicat:si mai riscant al colecistectomiei laparoscopice: 6.5.1. Ductul cistic va fi descoperit numai disecdndu-se pas cu pas ligamentul cistico-duodeno-colic si mezocolecistul, dinspre colul VB spre CBP (in maniera ,,trompei de elefant”). Expunerea triunghiului lui Calot este obligatorie : pensa de tractiune din ca- aul 2 ‘va actiona spre dreapta punga lui Hartmann $i astfel triunghiul devine vizibil. Cu pensa disectoare se face o bres in marginea liber a ligamentului cisti- co-duodenal, incizia fiind orientati paralel cu cisticul. Dact infiltragia’ adipoast nu este abundentt, canalul se evidentiaz’ cu ugurinf4. Apoi, de preferinfa cu c&rligul electrod, se branseaz incizia pe peritoneul retropedicular, linia de sec- tiune fiind indreptata spre marginca dreaptt‘a colecistului. in acest fel manevre- le ulterioare de eliberare a ductului vor fi mult fnlesnite. jn continuare se deschide larg foita superioari a peritoneului din triunghiul lui Calot, cu o foarfect fint (Fig. 51) sau cu carligul. Extremitatea operational’ a instrumentului trebuie s& fie vizibila prin transparenta foitei. Eliberarea cisticului trebuie s& se fact de la jonctiunea infundibulo-cistica si s& progreseze spre cea cistico-hepatici. Ciutarea direct a ductului in triunghiul lui Calot este riscant’, mai ales cAnd infiltrafia grisoas4 este abundent’, Patrun- derea cu instrumentele de disectie tn profunzimea atmosferei de fesut adipos ex- pune la hemoragii periculoase. Este preferabil ca in asemenea situajii si se recurga la disectia boant4, prin utilizarea tamponului montat, care permite eviden- tierea cisticului fara sdngerare. Pentru a lmuri raporturile ductului cistic, cana- lului hepatic comun si a coledocului, disectia cisticului va alterna cand pe fata posterioar, cfnd pe cea anterioart a triunghiului lui Calot (SOPER -64). tb acest scop pensa care fixeazi infundibulul va imprima veziculei biliare ,,migctri de evantai”, apropiind-o si depirtnd-o de fata inferioara a ficatului. Dup4 ce canalul a devenit vizibil, el trebuie disecat pe toat% circumferinta sa. fn acest scop se utilizeaz cfrligul de disectie care va fi fmpins cu partea sa convex& prin atmosfera celulo-grisoas’ din triunghiul lui Calot, tangent la mar- 83Fig. 51, Discetia canatului cistic : s-a incizat marginea liber’ a micului epiploon gi se disecd foifa superioart a peritoncului din triunghiul lui Calot (dupa QUILICT si ZUCKER). ginca sting’ a cisticului, pani cAnd se va exterioriza pe fata inferioari a mezo- colecistului. Apoi in concavitatea cfrligului se incarct ductul gi prin’ migc&ri de pendulare se elibereazi pe o portiune de cativa mm. fn continuare, prin aceast bres se patrunde cu pensa de disectic. Prin manevre repetate de deschidere-in- chidere a brajelor pensei se scheletizeazi ductul pe o lungime de cel putin 7— 10 mm. Disectia cisticului trebuie ficutd pan’ in apropiere de CBP. Spre deosebire ins de colecistectomia clasict, unde indepartarea foifei anterioare a micului epi- ploon pentru prepararea jonctiunii cistico-hepatice este necesar%, in tehnica Japa- roscopic’ ca implici mai multe riscuri decit beneficii (DUBOIS —18). Ea expune la injurii ischemice si chiar la lezarea CBP. 5 © dati incheiata etapa disectici, prin canula a 4-a se introduce aplicatorul de clipuri: unghiul superior al clipului trebuie si imbraiseze canalul, iar bra{ul profund al pensei trebuie st apari vizibil sub cistic (Fig. 52). Se actioneazt cu fort brafele aplicatorului pentru a fixa bine clipul de titanium. Primul clip se aplica la‘distanga suficient de mare de coledoc, spre a evita interceptarea conului format prin angularea CBP. in cazul unui cistic scurt, in loc de clip se va prefera ligaturarea canalului. 84Fig, 52. Aplicarea clipurilor pe canalul cistic (clipul distal poate ciupi coledocul conizat”) (modificat dup’ QUILICI si ZUCKER). Al doilea clip se aplic razant la precedentul. Pentru aceste dou clipuri, aplicatorul se tine de obicei cu curbura orientati inspre VB. Cel de-al treilea clip, plasat sub jonctiunea infundibulo-cistict la cel putin 3—4 mm de pre- cedentul, necesit4 uneori inversarea curburij aplicatorului spre CBP. Astfel clipurile yor fi pozifionate perpendicular pe ductul cistic. Sectionarea canalului cistic se face cAt mai aproape de clipul proximal. in felul acesta bontul cistic distal va fi suficient de lung pentru a se evita derapa- rea celor doua clipuri (Fig. 53). Pentru sectionare se va prefera foarfeca ,in c&rlig”': in concavitatea bratului inferior se incarci ductul si astfel se evita in- terceptarea altor structuri invecinate. . Dupa aplicarea clipurilor, sunt necesare urmitoarele precautii : a, Nu se va actiona in vecindtatea clipurilor prin spalare si mai ales prin aspirare, existand riscul smulgerii lor. b, Electrocoagularea se va face la distanjat de clipurile de pe bontul distal, deoarece prin coagularea tesutului interceptat de clipuri creste riscul deraparii lor. Pe de alt parte, curentul preluat de clipuri poate fi transmis spre peretele CBP favorizand aparitia stenozelor tardive. 85Fig. 53. Sectionarea ductului cistic (modificat dup QUILICI si ZUCKER). 6.5.2 Artera cistich (AC): dup’ sectionarea canalului, AG devine mult mai accesibila prin tractiunea exercitatt asupra colului vezicular. in general, ar- tera se recunoaste mai dificil decat ductul cistic, din cauza.calibrului. stu’ mai redus, a situatiet mai profunde in fesutul celulo-adipos, precum si a variafiunilor anatomice des fntalnite. Manevrele de divulsie a atmosferei adipoase trebuie fa- Cute cu mult grija, pentru a evita Iezarea arterei. De asemenea, este important de stiut ci uneori se descopera si se leagt numai ramura anterioari (Fig. 54). Cea posterioar’, nerecunoscutt, este expusa leztrii_mai ales cu ocazia decolirii VB din patul su hepatic. Hemoragia poate fi stipanitt prin aplicare de cliputi, dar este preferabil st fie prevenitt prin ligaturarea trunchiului arterial inainte de bifurcare. Se aplic unul sau dou clipuri spre originea arterei si unul citre co- lecist. Sectionarea vasului se face intre ultimele dou’. ;, Mention’ ci in cazurile tn care artera se evidentiaz’ cu usurint, ea poa- te fi secfionat& inaintea ductului cistic (CUSCHIERI —1 1). Aceast& situatie con- Stituie insi exceptia si nicidecum regula. Un risc important tine de confundarea arterei hepatice drepte cu artera cistic’. De asemenea, anumite anomalii nerecunoscute (ca de cxemplu provenienta arterei ci- stice din artera mezenterick superioar’) pot genera momente hemoragice neplacute. 86Fig. 54. {noc de a se ligatura trunchiul principal, s-a interceptat ‘numai ramura anterioarii a arterei cistice (dup ZUCKER). 6.6. DECOLAREA COLECISTULUL Vom descrie, in cele ce urmeazi, tehnica colecistectomiei retrograde, cea utilizati aproape in exclusivitate in chirurgia laparoscopict. Primii 10-15 mm sunt de obieci mai dificil de disecat: ei reprezinté me- zocolecistul, bogat in structuri fibroase si vasculare. Pentru a p&trunde corect in planul de clivaj, colul VB trebuie tractionat atft cit si se pun’ in tensiune fesutul din patul hepatic (Fig. 55). Se va proceda cu prudent, folosindu-se mai ales cArligul si electrocoagularea/ electrosectionarea, att prin aplicarea marginii convexe a cfrligului, cat si prin tncircarea structurilor pe marginea sa concava. Este posibil ca in aceastd regiune s& se intalneasct o ramura vasculari. mai vo- luminoas%, care s% necesite aplicarea unui clip inainte de a fi sectionata prin clectrocoagulare. Pentru ca decolarea si decurga usor, se va sectiona foifa visceral’ a perito- neului de-a Jungul marginilor colecistului, la locul sau de reflectare pe ficat. In acest scop, cel mai util este tot cArligul, deoarece vascularizatia bogaté din zon& necesit’ o hemostaza riguroasi. Spre spatiul de clivaj se va progresa concentric, atét dinspre marginile colecistului, cat si dinspre mezocolecist. Cand se patrunde corect in spztiu, in cazul in care VB este supla, neinflamat’& — apare un perete de culoarea cerului senin. Decolarea propriu-zist se poate realiza prin procedee diferite : 87Fig. 55. Decolarea colecistului in manierd retrograda (modificat dup’ QUILICI), —Cu cfrligul de disectie (sau cu spatula Berci) se apast pe patul hepatic al colecistului in timp ce asistentul tractioneazi de colul VB in sens opus. Travee- le care nu se detaseazi de pe colecist trebuie clectrocoagulate. In timpul electrocoagularii, carligul va fi mentinut la cétiva mm distantd de peretele VB, altfel atingerea acestuia de cdtre electrod este urmata de perforarea organului. Pe de alta parte, contactul electrodului cu ficatul va produce arsuri sau efractii susceptibile de a determina biliragie saw singerare postoperatorie. ~Existi echipamente fn care laserul este preferat electrocoagularii (RED- DICK — 54). Se pare inst ci ambele metode au acecagi eficient’, dar costul la- scrului este mult mai ridicat (KO -41, ZUCKER -70). in unele ctape ale decolirii, este deosebit de utili folosirea tamponului montat pe pensa disectoare, sau disectorul Kittner (Fig. 41 B). Tamponul reali- zeazi o decolare nesfngerdnd si elegant, dar nu este in masuri st fnvingt re- zistenja diverselor tracturi fibroase care apar pe parcurs. Acestea necesitii secjionarea cu cArligul-electrod. Se ajunge astfel cu disectia la fundul VB (Fig. 56). Sectionarea peritoneu- lui care se reflectd la acest nivel pe ficat reprezintt un moment relativ dificil. Utilizarea foarfecilor este mai putin recomandaté, intrucat. zona este destul de 88siingerind’. De aceea se va prefera electrosecfionarea cu crligul. Pentru ca peritoneul acestei zone s& fie mai accesibil manevrelor noastre, el se etaleazi prin: ancorarea fundului VB la extremititile sale, cu cele doua pense de tracfiune ; in acest timp co- lecistul trebuie rasturnat in spatiul hepatofrenic. In situajii de exceptic, eliberarea fundului reclam’ o disectie anterograda. y fnainte de a detaga complet VB, se mai face o inspectie a patului he- patic. Dac este necesar se indep'r- teazi prin spilare cheagurile de sange si se. completeazi hemostaza prin puncte de clectrocoagulare. De asemenea, se mai controleaz’ clipuri- le aplicate pe bontul distal al ductu- lui gi arterei cistice pentru a se putea lua misurile adecvate in caz de po- zitionare incorect& sau de derapare. Dup’ detasare, VB este. ,.parca- 14” (DUBOIS -18) pe fata convext a ficatului, ramanfnd ins ancorati cu pensele de tractiune. Fig. 56, Eliberarea fundului veziculei biliare (dup QUILICH,. 6.7 EXTRAGEREA COLECISTULUI 6.7.1. Situafiile favorabile. fn cazurile in care VB are perefii supli si contine calculi putini si mici (sau este o suferinga alitiazict), ea poate fi ex- trast pri canula din pozitia a 4-a (de obicei dup’ aspirarea bilei pe care o confine). 6.7.2 in situatiile in care calculi sunt numerogi sau mari, laparoscopul se transpune din canula ombilicali in canula a 4-a. De asemenea se schimbi si cuplajul la refeaua de insuflarea a CO: (atengie la manevrarea corect a robine- telor canulelor !). Din acest moment imaginea pe monitor se inverseazd (Fig. 29) ceea ce face ca in mod brusc, coordonarea miscétrilor sé devind mult mai dificila. Prin canula ombilicalt se introduce foreepsul extractor cu dingi de ,,dra- gon”. Putrunderea lui trebuie reperati cu laparoscopul si apoi el va fi condus spre locul de ,parking” al VB. Forcepsul trebuie si prind& bontul cistic (cu cli- pul aplicat pe el) si o portiune a colului vezicular. Cu migeari de rotatie in ax se va tractiona ct mai mult posibil colecistul in lumenul canulei (Fig. 57). 89Fig. 57. Extragerea veziculei biliare : A. Colecistul este ,,parcat” pe fafa convex’ a ficatului, Pensa ,.cro- codil” va prinde regiunea infundibulara. B, Infundibulul este tractionat in canuld. C: Canula s-a extras din peretele abdominal, impreun’ cu infundibulul. in situayii particulare (de exemplu cénd un calcul este inclavat in infundi- bul), vezicula poate fi tractionat si de fundul stu. Intotdeauna se va alege acea extremilate care apare mai ingustd si care este mai usor de introdus fn canul&, Pentru a reduce riscul ,,pierderii” colecistului, in situatiile in care el nu poate fi tractionat suficient in’ canul, este recomandabil ca aceasta s4 fie impin- si cit mai mult posibil spre ficat. Astfel, in cazul in care colecistul se desprin- de din pensa exitactoare, ctiderea lui va avea loc in loja subhepatict, de unde este usor de recuperat. Se eviti astfel alunecarea sa in pelvis. Pentru chirurgul obignuit cu tehnica clasic&, o data colecistul eliberat din patul siiu, interventia este practic terminatt. De aceea extragerea prin tehnica laparoscopi- ca reprezinta unul dintre momentele cele mai exasperante atunci cand confine calculi numerosi. sau mari. Dar lipsa de rabdare, actionarea in foryi, duce la ruptura fundului VB si la rigpandirea calculilor in peritoneu — ceea ce complict si prelun- geste actul operator. In asemenea situatii se poate recurge la diverse procedce. a — Morselarea cu o pens& special a VB gi triturarea calculilor in cavitatea peritoneal. b — Deschiderea VB in peritoneu, extragerea individual a caleulilor si apoi extragerea VB. _ Ambele metode sunt inst destul de dificile si rise st impragtic in cavitatea peritoneal detritusurile rezultate. ¢ — Utilizarea unei palnii metalice, comparabilt cu o lalea, care usureazt extragerea (Fig. 58). d — Plasarea VB si a calculilor intr-un sac de plastic si extragerea lor. Metoda este recomandatt in situatiile in care peretele colecistului a fost perforat fn timpul disectici. € ~ O solutic de exceptic o ofer’ realizarea unei cantraincizii tn regiunea suprapubiant (putin jenanta din punct de vedere estetic), prin care se extrage colecistul locuit de calculi voluminosi. f — Litotripsia cu ultrasunete sau cu laser se practic fie Ia Inceputul inter- ventiei (PERISSAT), fie dup’ exteriorizarea colului VB la tegumente. Se intro- 90Fig. 58. Extractorul de colecist si modul stu de utilizare : A. Extractorul de colecist. B. Colecistul este prins cu pensa ,,crocodil”. C, Colecistul este tractionat la exterior. ‘D. Traversarea peretelui abdominal (dupa GRABER). duce in colecist un fibroscop prin care, la vedere, calculii sunt casafi cu ajuto- rul litotritorului. Fragmentele sunt evacuate prin irigarea si aspirarea continutului vezicular. g — Largirea inciziei ombilicale este o manevra deseori uzitatt: se incepe la tegumente, respectindu-se cAt este posibil circumferinta ombjlicului. Apoi se abordeazi la vedere aponevroza impreun’ cu peritoneul parietal. Sectionarea acestui ultim strat este obligatorie, fiindc&. in caz contrar, foita peritoneald opune © rezistenfi surprinzitor de mare extragerii colecistului Este necesar si mentiontim ci lurgirea inciziei ombilicale este urmatt de acuze dureroase mai mici decit dact se Margeste incizia subxifoidiant (SOPER —64) in cazul calculilor mai voluminogi, scoala germani, (GOETZ) utilizeazi de la bun inceput un trocar cu diametrul de 20 mm, pe care-1 introduce prin ombilic. h — Cel mai adeseori se procedeaz la exteriorizarea colului vezicular la tegu- mente gi extragerea individuala a calculilor. Forcey sul extractor cu dintii de ,,dragon” (care a ancorat VB) se extrage impreund cu canula din peretele abdominal. Deasupra 91tegumentelor ajunge colul vezicular, iar bila si calculi se aduni la fundul colecistului, realizind © pungi care nu poate stribate pe. tetcle abdominal. Se patrunde mai intai cu un aspirator in Iumenul VB indepirtandu-se bila. Apoi, cu pense Desjardins sau Mirizzi, se ex. trag calculii (eventual dup’ prealabila’tritura- re) (Fig. 59). Prehensiunea calculilor nu este intotdeauna ugoari, deoarece peretele VB se muleaz’ pe calculii voluminosi sau pe cei nu- merosi, ceea ce-i face mai greu accesibili. Pe de alta parte, manevrele repetate de extragere expun perctele vezicular la efractiuni, ceea ce favorizeaztt pierderea calculilor in peritoncu instmantarea traiectului_ parietal. Din ac motiv este recomandabil si se spele traiectul cu ser fiziologic gi antibiotice, imediat dupa extragere, O data vezicula extras se etangeaz’ inci- zia de la orificiul ombilical cu dou’ pense-ri- dasci aplicate pe tegument spre a_ evita pierderea gazului din peritoneu. Apoi prin ca- nula din pozitia a 2-a (sau a 3-a) se spal Fig. 59. Extragerea calculilor din cole- abundent zona subhepatic’ cu 1-2 | de ser te (dupa fiziologic, care este in final aspirat (Fig. 60). Tubul metalic al aspiratorului nu este voie si Fig. 60. Aspirarea lichidului de spare (dup SCULTZ).ating fafa interioari a coastelor, deoarece acest contact poate determina aparitia unor dureri persistente (pani la '2—3 luni), care s% mimeze suferintele fundului de sac pleural, embolia pulmonar sau durerile renale (SCHULTZ —57). 6.8 DRENAJUL SUBHEPATIC Oportunitatea aplicirii unui tub de dren se apreciazt de la caz la caz. Spre deosebire de colecistectomia clasica, in cea laparoscopicd necesitatea de a drena este mai restrins’, deoarece decolarea VB facuti sub controlul lapa- roscopului permite respectarea strict’ a planului de clivaj si o hemostaz’ completa. Hemoragia si biliragia din patul, veziculei se consemneazi mult mai rar decdt dupd procedeul chirurgical. fn consecint’, drenajul se aplic& mai ales in colecistita acuti gi in cazurile in care s-a produs ruptura acci- dental’ a VB, iar bila a fost infectatt. De asemenea, atunci cand hemostaza nu a fost perfecti. Unii chirurgi considera necesar ca decizia si se ia cand inc’ vizicula bilia~ r& nu este total detasat’, ficatul fiind fne& ridicat. Astfel, tubul armat pe un mandren se introduce pe canulele 2 sau 3 si se plaseaz corect in spatiul sub- hepatic (Fig. 61) sau in cel hepato-renal drept. Apoi se indeprteaza mandrenul si cu o pensa de fractiune se fixeazi tubul gi se extrage trocarul. Fig. 61. Aplicarea drenajului subhepatic. 93Drenul este util si pentru exuflarea gazului din cavitatea peritoneal: El ser- vesie de asemenea pentru evacuarea singelui sau (mai rar) a bilei care se scur. ge in primele 24 de ore. 6.9 INCHIDEREA PERETELUI 6.9.1 Controlul final. fnainte de a evacua pneumoperitoneul si de a extra- ge canulele, cavitatea peritoneala trebuie exploratt complet de la cupola diafrag- mului Ja fundul de sac al lui Dougias. Astfel se pot: asocia o serie de gesturi operatorii ca sectionarea aderengelor, apendicectomia etc. De asemenca trebuie inspectatt extremitatea peritoneal a orificiilor parietale, pentru a descoperi o eventuald hemoragic la acest nivel. Daci orificiile sunt mascate de aderente sau de ligamentul faleiform, un semnn al. hemoragiei il reprezinti scurgerea sangelui, picétura cu pictur’, pe marele epiploon.’ Dac sursa o Teprezinta foita parietala, se va practica electrocoagularea laparoscopici. Dac& sursa este supra-aponevroti- ca, se va sutura brega aponevrozei cu dou& fire in X. Dac4 sursa este cutanata, séngerarea se opreste dup sutura tegumentelor. in situagiile in care nuse dreneazi, prin canula de spiilare-aspirare ‘se intro- duce in peritoneu o cantitate de 200-300 ml ser fiziologic.. Acesta dilueazi sangele ce se acumuleazi in spatiul subhepatic si reduce riscul constituirii ade- renfelor. Apoi canula se plaseazti in spatiul hepato-frenic si se aspira gazul din peritoneu. In timpul extragerii aspiratorului, in cazul in care in orificiul stu s-a angajat un franj epiploic, se injecteaz’ din’ nou ser, manevri prin care epiploo- nul se desprinde din instrument. 6.9.2 inchiderea orificiilor parietale. intrucat trocarele nu sectioneaz% apo- nevroza ci doar o dilacereaz, suturarea acestor orificii nu este necesarii, vinde- carea producindu-se per primam. Doar la nivelul ombilicului se va aplica un fir. In cazul in care bresa a fost largit4 prin incizie, sunt necesare mai multe fi- re. Unii autori-sutureazd gi aponevroza Ia Jocul de implantare al celui de-al 4- lea trocar. Orificiile cutanate trebuie toate inchise. fn cazul aplictrii unui tub de dren, acesta va fi fixat cu af% la tegument. 6.10 GESTURI CHIRURGICALE ASOCIATE 6.10.1 Liza aderenfelor : a — Aderenfele hepato-frenice sunt relativ frecvente (in cazuistica noastri Je-am consemnat doar la 9 pacienti in primele 800 de operatii). DUBOIS le sec- fioneazt numai la sfargitul colecistectomiei, deoarece ele mentin ficatul ridicat gi faciliteaz’ expunerea VB. b — Cel mai frecyent sunt intalnite aderenfele postapendicectomie din fosa iliact dreapti. Secjionarea lor este recomandabili deoarece determina disparijia sindromului dureros si eviti accidentele de tip ocluziv. 946.10.2 Biopsia hepatic& poate fi necesari la pacienti cu suferinje hepatice. fn acest scop se practic punctia-biopsie, cu un ac adecvat saucu un trocar de biopsie. Pentru a preleva fragmente mai mari de fesut se poate sectiona marginea anterioar’ a ficatului cu foarfecele, iar hemostaza se realizeazd prin clectrocoa- gulare. 6.10.3 In cazul prezenjei unor chiste hepatice ‘seroase, neparazitare (solitare sau multiple) se practica chistorezectia parfiala (rezectia domului) cu rezultate bune. 6.10.4 La bolnavii ulcerosi uni autori asociaz’ vagotomia supraselectiva (DUBOIS —18). 6.11 VARIANTE TEHNICE 6.11.1 in ceea ce priveste numirul si punctele de amplasare a tracare- lor am mentionat 0 serie de variante la capitolul respectiv (6.3.3.). 6.11.2 Pentru suspendarea peretelui abdominal anterior sc poate recurge la o serie de artificii : — MOURET (45) utilizeazt un carlig in form& de S, plasat supraombilical, prin care menfine ridicat peretele abdominal si astfel compenseazt pierderile de gaz gi scdderéa presiunii intraabdominale. — CUSCHIERI (11) trece un fir in V pe sub ligamentul rotund gi astfel objine nu numai suspendarea peretelui abdominal, ci si a ligamentului care, da- c& este voluminos jeneaz’ vizibilitatea. — Autori japonezi preconizeazt suspendarea instrumentari a peretelui abdo- minal anterior si renunfarea la pneumoperitoneu. Acest procedeu realizeazd o camera de lucru” de forma unui cort, care este mai incomod’ manevritii in- suumentely fn comparatie cu spafiul de forma unui dom objinut prin insuflarea gazului. 6.11.3 in ceea ce priveste colecistectomia propriu-zist : = Unii prefera ligaturarea bontului cistic distal cu ansa de catgut Semm, pe care o considera mai sigur’ decit clipurile metalice. Se aplic& un clip sub colul vezicular, se sectioneazi ductul cistic si apoi ligatura se aplict pe bontul distal cu ajutorul unei pense (Fig. 62). Metoda este obligatorie cand cisticul este ecta- iat. ~ Pentru decolarea colecistului, uni autori recomand’ hidrodisectia ca ma- nevra ajutatoare. — Spre deosebire de chirurgia clasic4, colecistectomia anterogradi nu este practicabila in operatia laparoscopic din cauza sangerarii la care ca expune. In schimb, colecistectomia bipolar’ (decolarea anterogradi a VB dup’ prealabila li- gaturare si secfionare a pediculului cistic) noi o-apreciem ca foarte avantajoast 95Fig. 62. Ligaturasea bontului cistic larg (dup ZUCKER). att in procedeul standard, cat si in cel laparoscopic. Ea prezintt o serie de avantaje : ~ Decolarea colecistului se face mai ugor, mai rapid, mai pujin singerand, in- trucat spatiul de clivaj este mult mai complezant disectiei anterograde. ‘Traveclé ca- Te necesita electrosectionare sunt mult mai putine decit la disectia retrograda. — Manevrarea instrumentelor este mai facil’, colecistul este tractionat cu usuringi fn sens distal si nu sunt necesare repozitiontrile repetate ale penselor. Momentul delicat il reprezinta seclionarea seroasei viscerale la locul ei de reflectare de pe fundul VB pe ficat. In acest scop noi am actionat in dou’ ma- niere : a — De preferinj, dupt ce am incheiat sectionarea mezocolecistului, am procedat la incizarea foitei viscerale pe ambele margini ale VB, Picdnd jonctiu- nea dintre cele dou incizii la nivelul fundului (Fig."63 A). Apoi, cu pensa din canula 3 se prinde buza peritoneal de pe patul hepatic al colecistului (portiu- 9697nea funduluj), iar cu pensa din canula 2 se tractioncaz’ fundul VB. Se expune astfel planul de clivaj tn care se pitrunde imediat dup’ una-doua manevre de elctrocoagulare. Apoi cu un tampon montat, colecistul este decolat tn sens ante- rograd cu multi usuring’, manevr& favorizatt de faptul c&4 foita visceral este deja sectionatd pe cele dou margini (Fig. 63 C). b. in a doua variant, incizarea foifei viscerale a peritoneului tncepe la fun- dul VB : se’ penseazt foita visceral’ la locul reflectirii sale pe ficat (pensa din canula 3); cu pensa din canula 2 se tractioneazi fundul VB gi cu o foarfeca fi- na se. face 0 mict bres in foita peritoneal’ (Fig. 63 B). Se creeaz astfel spa- tiul de acces, patrunzdndu-se progresiv cu foarfeca inchisa, detasind colecistul de ficat. Apoi, prin deschiderea foarfecii se Mirgeste cimpul de decolare. Mane- vra implicd unele riscuri deoarece la nivelul fundului VB, peretele deperitonizat este subtire si se perforeaz’ cu usuring’. Se prelungeste apoi incizia pe foita vi- scerali a peritoneului coborandu-se pe marginile colecistului. O dati spatiul de clivaj expus corect, decolarea se desfisoari fart dificultate. Colecistectomia bipolard nu este ins practicabila decat atunci cind sunt in- trunite o serie de conditii : — Colecistul trebuic sa aib& peretii s ipli, s nu fie inflamat, fapt care ar fa- ce clivajul dificil. ~ Abordul este favorabil mai ales cand fundul yeziculei. este plonjat sau cdnd deptigeste cu putin marginea anterioart a ficatului. In. schimb, cand colecistul este parfial ingropat in parenchim (mai ales porfiunea sa fundici), manevra nu este recomandabila. 5 6.12 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA {N CIRCUMSTANTE SPECIALE 6.12.1 Colecistectomia laparoscopic’ in colecistita acutii: Dificultitile in- tampinate confer interventiei o aluri cu adevirat dramatic’. Factcrii de risc pot fi_astfel rezumati (DUBOIS -18, REDDICK -54, GRABER -31, FLOWERS — 27, DUCA 20-23 $.a,): — a, Prezenja pericolecistitei reprezint primul obstacol cu care chirurgul este confruntat. Daca aderentele inflamatorii sunt recente, ele sunt in general usor de inde- pirtat. De obicei ele sunt realizate cu epiploonul, a cirui eliberare poate fi i sotita de Angerare moderat’. Ea se opreste-de multe ori spontan, datorit’ hiperpresiunii din cavitatea peritoneal, Aderenjele vechi, organizate, coexista nu arareori cu cele recente. La reali- zarea lor particip’ unghiul hepatic al colonului pentru fundul si corpul veziculei si duodenul pentru infundibul. Pentru adeziolizi se vor folosi toate metodele posibile: de la simpla inde- partare cu tamponul montat, la desprinderea cu pens disectoare si la sectiona- rea cu foarfecele si cArligul electrod. Pentru aderentele ce interescaz’ $i ficatul, trebuie evitati disectia boanti, deoarece ea produce rupturi ale capsulei si sfn- gertiri. Hemostaza trebuie riguros efectuatt, pentru ch daci se formeazi un he- matom in epiploon, sangerarea va fi foarte greu (sau chiar imposibil) de oprit. 98Yn cazul in care aderentele sunt foarte stinse si indeptrtarea lor prea difici- 14 si riscanté, este preferabil si se renunte la calea laparoscopica. — b. Tensiunea veziculart si ingrosarca peretelui fac dificili prehensiunea colecistului. Din acest motiv devin necesare manevre complementare : — Una sau amfndoui canulele de 5 mm pot fi fnlocuite cu altele de 10 mm prin care se introduc pense Babcock pentru tractionarea VB. Manevra re useste doar in situafiile in care tensiunea nu este prea mare. = De obicei fns4 este nevoie de evacuarea parfiald a continutului prin punc- fionarea fundului VB. Dac& acesta este purulent, se recomanda introducerea in colecist a unei substanfe dezinfectante, care se last pe loc cfteva minute fnain- te de aspirare, Manevra se repet% in citeva reprize. Apoi, pentru a se evita scurgerea continutului restant din colecist, zona puncjionatd va fi prinsd cu o pensé de tractiune, pani la extragerea VB. Cand pe locul punctiei s-a produs un orificiu mai larg, extragerea colecistului am facut-o tractionand zona fundic& Jezati in canula ombilical (pozitia colecistului este deci inversat& fata de mane- vra obignuit’). De asemenea, zona de efracfie poate fi ligaturat cu o ansi-de catgut. — c. Disectia pediculului cistic Uneori sediul inflamatiei severe il reprezinti corpul VB, iar ductul cistic este relativ liber. Aceasta ar fi situafia favorabila. Cand calculul este inclavat in infundibul sau fn cistic, dificultatile la disectie sunt maxime. ‘Abordarea pediculului cistic reprezinti de fapt dificultatea major in coleci- stita acuta, Triunghiul lui Calot poate fi ingustat prin fibroza si inflamatia foite- lor peritoneale gi mai ales a structurilor pe care le confine : — Cisticul este uneori transformat fntr-un cordon fibros subjire, fri lumen, greu de identificat. — Alteori ductul este puternic inflamat gi friabil, putandu-se rupe la aplica- rea mai in fort a clipurilor. — Edemul bontului cistic poate retroceda dup’ colecistectomic fnaintea ci trizurii complete, fapt ce favorizeaz’ deraparea clipului si constituirea coleperito- neului. De aceea se va prefera ligaturarca sa. — Prezenja ganglionului lui Mascagni edemafiat, friabil si hemoragic spores- te si mai mult greutitile intampinate. C&teva reguli trebuie riguros respectate (REDDICK — 54): — Punga Hartmann trebuie tractionati spre dreapta pentru a etala cit mai bine triunghiul lui Calot. ~ Disectia trebuie orientati de Ja colul vezicular spre triunghiul lui Calot, pan’ cnd este identificat ductul cistic. Cand, din cauza remanierilor inflamatorii importante canalul nu este vizibil, SCHULTZ (57) recomanda sa se repereze lo- cul unde peritoneul se reflect de pe fata posterioari a.colecistului pe ficat. oO Jinie -perpendiculari pe acest punct ar corespunde joncfiunii infundibulo-cistice. De aici trebuie si inceapt disecfia pentru identificarea ductului (Fig. 64). Disectia trebuie si fie prudenti gi meticuloasd. Pentru a evita sangerarile, dupii secjionarea seroasei peritoneale din triunghiul lui Calot se va folosi tam- ponul montat (sau disectorul Kittner), pan cAnd structurile anatomice sunt bine vizualizate. 99Fig. 64. Disectia cisticului in caz de pericolecistict : A. Linia perpendicular’ pe locul de reflectare a se- roasei de pe fafa posterioara a colecistului pe ficat, corespunde joncfiunii infundibulo-cistice. B, Ductul cistic se evidentiaz cu o pens curb’. C. in continuare se creeazi o ,,fereastra” inapoia colului vezicular prin disecjie boant& cu tampon montat (modificat dup’ SCHULTZ) — Colangiografia prin cistic se va practica de rutint nu numai pentru a ex- clude prezenfa calculilor in CBP, ci gi spre a recunoaste dispozitia anatomict si integritatea ciilor biliare. — d. Decolarea veziculei biliare ~ Manevra este adescori sangerfnd& si dificil din cauza pericolecistitei ca- re suprima spafiul de clivaj. Denudarea parechimului hepatic este posibila si ne- cesitA aplicarea unor puncte de electrocoagulare. ° — In situatii de excepfie poate deveni necesar4 o tchnicd asemunwitoare cu mucoclaza Pribram: se deschide colecistul gi se excizeazi peretele, exceptind porfiunea sa fixaté in patul hepatic. Bila se aspira, iar calculi se recupereazd. Mucoasa porfiunii de perete restant se electrocoaguleazt. Intervenfia in aceste cazuri de colecistita gangrenoasa, se incheie cu un lavaj larg al cavititii perito- neale (ser fiziologic + antibiotice), drenaj subhepatic si antibioterapie. ~ ¢. Concluzii: Colecistita acutt intruneste dificultifile majore pentru cole- cistectomia laparoscopic’. Ea estc 0 interventie mare consumatoare de timp : in- tre 89-165 minute in statistica lui FLOWERS (27) si 60-185 in statistica lui REDDICK (54). De asemenca, ea impune o prudenta maxima, fntrucat identifi- carea structurilor ductale si vasculare adeseori este foarte dificili sau chiar im- posibila: din acest motiv la 5 dintre 15 pacienti FLOWERS (27) a fost obligat s& converteasci. interventia in colecistectomie deschist. Drenajul subhepatic si antibioterapia postoperatorie sunt obligatorii. Ca si in chirurgia clasicA exist controverse asupra momentului interventi CUSCHIERI (11) prefer interventia la cald, dupa 48 de ore de la debut. Alti autori recomand& colecistectomia dup’ 7-10 zile. Durata spitalizarii este mai lunga decat fn cazurile cronice. 1006.12.2 Colecistectomia laparoscopic’ la obezi — Dificultatile pe care le ridic& pacientii cu obezitate morbid’ tin de mai multi factori : Grosimea peretelui abdominal face. dificil’ manevrarea instrumentelor. si abordul organelor abdominale. Astfel, acul Veress nu ajunge in peritoneu, iar instrumentele nu ajung la VB. Manevrarea instrumentelor intémpin’ rezisteny’, iar directionarea lor forfatt produce ruptura peritoneului (Fig. 65). Din motivele expuse este necesar un ac Veress mai lung care sa fie intro- dus perpendicular pe tegumente. Se vor urmi&ri cu mull atentic cele dou% decli- curi ale mangonului — la traversarea aponevrozei si la traversarea peritoncului. Presiunea intraabdominala trebuie stabilitd cu 5-8 mm Hg mai mare decat de obicei. Pentru a ajunge pint la VB, trocarele vor fi plasate cit mai proximal in peretele abdominal, fea fns{ a jena rebordul costal. Este important de stiut cd exist o tendint& de retragere a canulelor fn grosimea peretelui- abdominal. La cei la care lungimea canulelor este depusiti de grosimea peretelui, este necesara utilizarea de intrumente lungi sau convertirea interventiei in laparo- tomie deschis&. Greutatea peretelui abdominal anterior nu: permite ascensionarea optim’ a acestuia, astfel incdt volumul camerei de pneumoperitoneu este mai mic decat de obicei. Pentru a remedia acest incovenient, presiunea intraabdominald trebuie ridicati uneori pani la 20 mm Hg, iar pozitia mesei va depigi unghiul de 30°. Aceste manevre jeneaz ins circulatia de reintoarcere si astfel cregte riscul fle- bitelor profunde. De aceea se vor utiliza in mod profilactic bandajele clastice la nivelul gambelor. Fig, 65. Ruptura peritoneului la obezi, prin schimbarea pozitiei laparoscopului : A. Intindere, B. Ruptura (dup GRABER). 101Infiltragia_griosast. a viscerelor creeazi de asmenea o serie de probleme : volumul epiploonului, a ligamentului suspensor si uneori distrofia gras hepatict reduc mult vizibilitatea si accesul pe VE. Pentru a fixe ligamentul falciform se aplic& un fir in U care se extrage la sfarsitul operatici. Pentru indepirtarea fica tului este necesar adeseori un al 5-lea trocar (plasat la stanga apendicelui xi- foid) prin care se introduce un instrument suplimentar. Pe de altt parte, infiltratia grast a VB si a pediculului cistic fac dificila di- secfia ductului si a arterei cistice. Cu toate aceste incoveniente legate de terenul pacientilor obezi, rezultatele toperatorii sunt mai bune in comparatie cu metoda clasici: infecfiile perete- lui, pneumonia, ileusul prelungit si accidentcle embolice se consemneaza intr-un procent mai sc&zut. 6.12.3 Colecistectomia laparoscopica la gravide. Volumul uterului’ creeazt dificultati la realizarea pneumoperitoneului, la plasarea trocarclor gi la expunerea VB si ductelor biliare. Protectia fatului, prevenirea declang&rii contracfiilor uteri- ne si a complicatiilor tromboembolice trebuic de asemenea sé fie in atentia ope- ratorului. Din acest motiv se impun o serie de precautii a — In s&ptimana a 20-a, fundul uterului_ajunge la nivelul ombilicului. Pen- tru a realiza pneumoperitoneul, in locul acului Veress se-va prefera canula Mas- son. fn ultimul trimestru al sarcinii, punctul de penetrare a canulei va fi situat la jumitatea distanfei dintre apendicele xifoid si ombilic. b — Monitorizarea foetusului este obligatorie, cu atentie deosebitt pentru ni- velul CO; in sange. c — Colangiografia intraoperatorie trebuie evitat’. Dac acest lucru nu este posibil, atunci zona de perete abdominal care corespunde proiectiei uterului va fi protejati cu un sort de plumb invelit in comprese sterile. . d — Membrele inferioare se vor infisa cu fesi elastice inainte de a se face narcoza. e — Postoperator se va face 0 monitorizare cat mai complet timp de 24 de ore. Se vor administra antispastice pentru a preveni contractile uterine. 6.12.4 Anomalii de pozitie a colecistului (Fig. 8). a — VB in pozitie mijlocie ; este situati mai spre sténga, in imediata veci- n&tate a ligamentului rotund. Patul colecistului este plasat pe segmentul IV in partea anterioaré a lobului patrat. b ~ VB in sinistropozitie este asezata la stinga ligamentului-rotund, pe segmentul IIT hepatic. In ambele situafii este necesari inserarea unui al 5-lea trocar, la stanga apendicelui ‘xifoid. Atat ductul, cat si artera cisticd sunt lungi si tortuoase, ulti- ma pretind la confuzii cu artera hepatica. 6.12.5, Colecistectomia laparoscopica la cirotici. Colecistectomia la cirotici reprezinti o adevirati piatri de incercare pentru chirurgul laparoscopist. Ea se distinge printr-o serie de importante particularitigi : a, Din cauza ficatului ferm, adeseori crescut in volum, ridicarea la zenit a fundului colecistului este dificila sau chiar imposibila. Din acest motiv accesul pe triunghiul lui Calot este mult ingreunat. 102b. Lobul drept hepatic hipertrofiat sau’ nodulii de regenerare voluminogi pot plonja peste colecist sau peste pediculul cistic, creand dificultati la- disectie. Pentru o expunere bun’ a colecistului ‘este util implantarea unui al 5-lea trocar prin care-se va actiona cu un depirtitor. c. Intreaga disectic este mai sangerand4 atat din cauza stazei cat gia tulbu- rarilor de coagulare. Atunci cand se. constat’ ectazierea accentuat’ a refelei ve- noase, operatia este contraindicatt. d. Dezvoltarea nodulilor de regenerare in patul colecistului produce supri- marea mai mult sau mai putin intinsi a planului de clivaj, ceea ce ingreuneazi decolarea veziculei biliare. Dupt indepartarea colecistului, in locul_ obignuitului pat hepatic neted si uscat, rimfne un adevirat ,canion” de procminenje si vai sangerinde. e. Drenajul subhepatic este obligatoriu. Pentru a evita ‘obstructia prematura prin cheaguri a tubului de dren, se vor aplica dou’ tuburi (prin canulele 2 si 3) sau cel pufin un tub cu diametrul de 8—9 mm (prin canula 4, sau chiar prin punctul 3). In cazurile cand se constata intraoperator semne de hipertensiune portal’, sau cfind dificultigile tehnice nu pot fi depisite, se impune convertirea la colecis- tectomia deschis’. 103;7. DIFICULTATI SI INCIDENTE INTRAOPERATORIL Opiniile cu adevarat anecdotice asupra riscurilor colecistectomiei laparosco- pice jin de scepticismul care a insofit lansarea metodei (GRABER — 31). Expe- rienfa deja acumulatt a dovedit din plin ct, in buna parte, rezervele gi temerile exprimate nu sunt intemeiate. Aceasta nu inseamn’ ci metoda ar fi usoara sau lipsité de riscuri, mai mult chiar, ea fntruneste accidentele laparoscopiei ca pro- cedeu diagnostic, cu cele ale laparoscopic ca procedeu operator gi cu cele ale colecistectomiei traditionale. Entuziasmul tebuie asadar temperat, iar metoda executata corect si cu prudenta necesara orictrui act chirurgical. Numai in acest fel rata complicatiilor va fi mentinut’ la cotele: sale minime. Rezumind rezultatele mai multor echipe operatorii, GRABER (31) sinteti: zeazi dup’ cum urmeaz& complicatiile imediate si tardive ale colecistectomic laparoscopice (Tabelul 1) : 3 TABELUL 1 ‘Complicatiile colecistectomiei laparoscopice (dupa GRABER) Complicayii majore GRABER _HAWASLIM PETERS SPAW WOLFE Hemoragii = 2 Ihe al - Leziuni ale ductelor biliare 2 1 1 - Fistula biliar - 1 3 1 5 Litiazal reziduala 2 = 2 - - Leziuni intestinale - a a 2 Deces oe Zs = 2 3 Complicafii minore Primele 100 de cazuri (GRABER) Infecjia peretelui. wee ++ Lean Varsaturi (peste 12 ore) + 20 cazuri Durere fn umtrul drept 29 cazuri Durere fin’rebordul costal sreia Joocterpegesd iA eis. fae 12 cazuri Enmfizem subcutanat eee ee nee Dupa cum este firesc, rata complicatiilor eéte mai mare Ja primele 100 operatii si descreste remarcabil dup’ 200 (BEADLE). : 104Un aspect important este acela al acceptiri itelor procedeului laparosco- pic. intr-o serie de’ situafii nediagnosticate preoperator (pericolecistic’, anomalii biliare etc.), sau din cauza unor incidente intraoperatorii (hemoragie, lezarea CBP etc.) colecistectomia laparoscopici trebuie convertit’ fn colecistectomie des- chisi. Convertirea nu trebuie considerat{ ca o complicatie a metodei sau ca un esec personal, ci dimpotrivi, ca dovad’ a unei tactici chirurgicale corecte. Este un moment care reclama mult discernimint si competenf’ si in care. principiul »primum non nocere” trebuie si fie suveran: ,,Este mai bine si deschizi cu una mai mult dec&t cu una mai putin” (SOPER - 64). Situaiile in care a fost necesari convertirea la tehnica standard sunt astfel rezumate de GRABER (31) (Tabelul 2): TABELUL 2 Cauze ale convertirii colecistectomiei laparoscopice in procedeu deschis Diagnosticul Numiar de cazuri Colecistitt cu pericolecistivt 26 Aderente severe 20 Suspiciune de litiazit a CBP 15 Anatomie neclari a cdilor biliare 10 Hemoragie 6 Lezarea ductelor biliare 4 Fistul’ bilio-digestiva 3 Cancer al VB nediagnosticat preoperator 2 Motive tehnice (instrumente) 2 Total 88 Prin convertire in colecistectomie deschis’, reconstituirea tridimensionalé a anatomiei si calea largi de acces permit rezolvarea in condifii optime a proble- moelor ivite, farii s& expun’ pacientul la riscuri inutile. Colecistectomie laparo- scopict — dar nu cu orice pret! 7:1. GENERALITATI 7.1.1. Dificultiti legate de conditiile anatomice locale. Dup% gradu! de di- ficultate a colecistectomici laparoscopice, CUSCHIERI (11) descrie urmitoarele categorii : a—Colecistectomia usoari: adipozitatea intraperitonealé este minima, vezi- cula supli gi neaderenti, iar pediculul cistic ugor de identificat. Aceste cazuri sunt indicate pentru fncepatori, pana cind chirurgul cAstigi o experienta in teh- nica laparoscopictt 105b—Cazurile operabile, dar dificile: adipozitatea intraperitoneala este mai abundenti, iar pediculul cistic este puternic infiltrat de grisime. in colecist se afl& calculi voluminosi sau vezicula se afla sub tensiune din cauza unui calcul inclavat in infundibul. Din acest motiv aplicarea penselor este dificil’ sau chiar imposibila far o prealabilt decomprimare prin puncfionare. Prezenta aderentelor (dup’ interventii prealabile) este de asemenea consemnatt. c—Cazuri de operabilitate incertt: aici se tncadreazi. bolnavii cu o- peri¢o- lecistit{ intensd la care pediculul cistic este dificil de vizualizat. Alteori punga Hartmann este aderenti la CBP gi este greu de disecat. Ori de cate ori ductul cistic nu poate fi clar identificat in triunghiul lui Calot, este necesard conver- tirea la colecistectomie deschisé. De asemenea, daci dup’ preparare se constata un duct prea scurt pentru aplicarea clipurilor sau ligaturilor. d—Cazurile inoperabile prin procedeul laparoscopic: sunt cele mentionate la contraindicajiile metodei. Astfel, colecistita gangrenoast, abcesele subhepatice, fistulele biliare interne gi situagiile in care infundibulul adera de CBP. De ase- menea ciroza biliard cu hipertensiune portal face interventia imposibil’, mai ales cind in vecinitatea veziculei biliare exista dilatatii varicoase. 7.1.2. Dificultati si incidente legate de particularitatile instrumentelor si manevrarea lor. in chirurgia laparoscopicd accesul in cavitatea peritoneal’ se face numai prin intermediul instrumentelor. Acest fapt prezintd o serie de inconveniente : —Explorarea cavitttii este exclusiv vizuali, deci este mult mai siract in in- formafii decat explorarea manual largi pe care chirurgul o poate efectua in procedura clasict. —Operatorul este lipsit de posibilitatea de a aprecia tactil rezistenta fesuturi- lor, mai ales a celor modificate de procesul patologic. Acest lucru se face nu- mai prin intermediul instrumentelor, pe care SOPER le compara cu. ,,clestii de crab”. —Anumite gesturi, ca de exemplu hemostaza: provizorie prin compresiune digital, nu mai sunt posibile. Manevrele similare din technica laparoscopict. sunt mai dificile si uneori chiar imposibile. 7.2, DIFICULTATI LEGATE DE INDUCEREA PNEUMOPERITO- NEULUI Inducerea pneumoperitoneului implicd un risc crescut la pacientii care ‘in antecedente au fost supusi uneia sau mai multor laparatomii, au suferit traumatis- me abdominale sau au avut peritonita. De asemenea manevra este dificila la obezi sau la cei la care este prezentii o tumor’ abdominal voluminoast. Incidentele mai des consemnate sunt urmatoarele : 106_ 7.2.1. Insuflarea gazului in spafiul properitoneal se recunoaste rela- tiv ugor: —{n locul balon&rii uniforme a abdomenului apare o deformare circumscris’ la locul insuflarii. Ea poate fi totugi simetric3, ceea ce induce uncori in eroare. —Matitatea hepatica persista. =Dact pe .ac se injecteazt ser fiziologic, acesta revine in sering% la aspiratic. —Monitorul circuitului de insuflare araté de la inceput valori mari ale pre- siunii, care cresc neobignuit de repede. —Uneori accidentul este recunoscut numai la introducerea laparoscopului ca- re vizualizeazt foija peritoneal parietal intact deasupra viscerelor (Fig. 66). Daci peritoneul se deschide cu foarfeca laparoscopic’, gazul va trece in. cavita- tea peritoneald. ‘Atunci cfnd existi dubii privind plasarea corect a acului Veress, este pre- ferabil ca el sti fie extras gi reintrodus. In general, patrunderea mai tn profunzi- me, pan’ in cavitatea peritoneal’, rezolv4 incidentul. Dac insuflarea de gaz in properitoneu a fost masivé, la finele interventici este recomandabil si se plaseze la-acest nivel un cateter pentru exuflare completa. Fig. 66. Insuflarea acrului in spajiul preperitoneal. 1077.2.2, Lezarea viscerelor abdominale : fntrucit abordarea peritoncului pen- tru insuflare este 0 manevri oarb’, spre a preveni lezarea viscerelor abdominale se utilizeazi ace al c&ror varf este acoperit de un cilindru protector imediat ce a traversat peretele abdominal (Fig. 22). Pentru a reduce riscul leziunilor viscerale, stomacul trebuie evacuat printr-o sonda care se menfine tot timpul interventiei. In afart de stomac sunt expuse accidentului : colonul, duodenul gi intestinul subfire. De asemenea, este posibila lezarea diverselor vase de singe. Patrunderea acului de insuflare in aceste for- mafiuni se recunoaste practicdndu-se aspiratia cu ajutorul unei seringi montate pe acul Veress. in funcfie de continutul aspirat, se poate stabili structura lezatt. Acul trebuic retras si reintrodus prin punctele destinate trocarelor 2 sau 3, Dupi ce insuflarea CO, s-a facut cu succes, un control laparoscopic al organelor ab- dominale este obligatoriu. In general leziunile determinate de ac sunt minime si nu necesité interventie chirurgicals, ci doar protectie cu antibiotice. Observarea postoperatoric prelungita (5-7 zile) a acestor pacienti este de asemenca utild. Leziunile mai mari vor fi suturate fie pe cale laparoscopic’, fie dup conver- tirea in laparotomie. 7.2.3. Dificultsti legate de existenta aderentelor rimase dup’ laparotomii anterioare. Riscul major fl reprezinti lezarea unui viscer:fixat Ja peretele abdo- minal, mai ales dup& interventii la etajul supramezocolic (rezectii gastrice sau de colon). Pentru a alege un loc de punctionare adecvat, se poate recurge la di- verse procedee : -JAKIMOWICZ gi SIEGEL utilizeazt in acest scop ecografia pre si pero- peratorie parietal: in timpul respirafiilor sau al balotarii peretelui abdominal, migctrile viscerelor in raport cu peritoneul parietal permit depistarea unei zone libere, proprie pentru introducerea acului. —O alta posibilitate, mai sigura, o reprezint&’ minilaparotomia (laparoscopia deschist) : se face o incizie de cca 1,5 cm in regiunea ombilicald pind la peri- toneu. Se deschide peritoneul la vedere si se patrunde cu degetul sau cu un tampon montat si se face adezioliza. In situatiile favorabile aceast% manevri este suficienta pentru a permite introducerea trocarului (de preferintti a celui de tip. Hassen — fig. 26). Pentru etangare se sutureazi peretele: abdominal strans pe trocar. Pneumoperitoneul se realizeazt prin conectarea trocarului la insuflator. Daca exist pierderi de gaz prin brega ombilicalt, acestea vor putea creca difi- cultifi prin micsorarea ,camerei de lucru”. Al doilea trocar se introduce apoi sub control laparoscopic si astfel se va fncepe liza aderentelor. Nu este necesar s& se sectioneze toate bridele, ci doar trebuie creat un tunel” spre colecist (REDDICK — 54). Liza aderenjelor trebuie facuti dupa punerea lor sub tensiune (prin tractiune gi contratractiune). Cele avasculare, transparente, vor fi sectionate cu foarfecele sau cu tamponul montat. Cele vascularizate, cu electrocauterul, pentru a evita sdngertrile. Formarea hematoamelor face dificil sau chiat impo- sibilt identificarea sursei de sAngerare si poate constitui uneori un motiv de convertirs la laparotomie. —CUSCHERI (11) recomanda utilizarea unui laparoscop de 5,5 mm cu ve- dere direct, Se stribate cu trocarul aponevroza si grisimea preperitoneal’. Apoi in canul& se introduce laparoscopul cuplat la sursa de lumin’, pana cind atinge peritoneul.. Dacti acesta este liber de aderen{e, apare ca 0 membran’ translucida in care se vid cu claritate vasele mici de singe. Dac& existi aderenje cu intes- tinul sau epiploonul, foita peritoneal’ apare pact, 108—La pacientii care au fost operafi de hernie ombilicali, acul Veress va fi implantat la punctul de intersectare a liniei medioclaviculare cu rebordul costal drept. Aici, unghiul hepatic al colonului este mobil si riscul lezurii sale este mai redus (REDDICK - 54). Dupi ce s-a insuflat CO:, se abordeazd cavitatea peritoneal prin trocarul din pozifia a 3-a si prin el] se introduce un laparoscop de 5 mm diametru. Se controleaza astfel ctajul supramezocolic. Dac& exist ade- rente in regiunea ombilical’, se va pitrunde cu un alt trocar fn pozitia 2, prin canula c&ruia se va introduce un instrument de diseehe i se va face adezioliza. Astfel se va crea cale de acces pentru trocarul ombil ical 7.2.4. Complicatii rare. —Pneumoepiploonul survine prin insuflarea gazului in insugi marele epiplo- on. Accidentul poate fi evitat imprimand miscri de rotajie acului Verres dupa introducerea sa in peritoneu. Noi am consemnat incidentul la 3 din primele 800 de interventii. Pani la terminarea operafiei, aerul din epiploon s-a resorbit in foar- te mare parte. —Enmfizemul subcutanat (uneori cu extindere pan’ la scrot) si pneumome- diastinul sunt complicatii benigne. —Pneumotoracele este de obicei consecinfa migririi acrului printr-o brest produst in diafragm prin perforatia’ acestuia (mecanici sau prin lezarea cu elec- trocauterul). Alteori nu exist’ o cauzi evident’. Exsuflarea aerului din ambele cavititi solutioneazi accidentul. 7.3. INCIDENTE LEGATE DE INTRODUCEREA TROCARELOR Manevra inc%rcat% de risc maxim este aceea a introducerii primului trocar, care nu beneficiazd de control video. Dac& introducerea se face in fora, dupa perforatea aponevrozei, trocarul scap% in cavitatea peritoncala, lezand structurile ce le intercepteazi. Pentru a evita aceast4 complicatie, trocarul trebuie introdus nu prin simpla apasare, ci gi prin migctiri de rotafie in ax, care permit siribate- rea progresivi a planurilor peretelui abdominal. Astfel se percepe cu mai mult precizie momentul travers&rii spon iTeze| si apoi a peritoneului parietal. CU- SCHIERI (11) recomanda gi aplicarea indexului pe canula trocarului, ca 0 ,pic- dica” pentru limita ce o consider’m c& nu _trebuie depasita (Fig. 46). La trocarele prevazute cu sistem de securitate (DUNN — 24), cilindrul de plastic re- tractat in timpul pasajului-prin peretele abdominal se expansioneazi o data cu pitrunderea in cavitatea peritoneal si astfel acoper’ portiunea ascufita a troca- tului, protejand viscerele subjacente tie. 25). Precaujiile mengionate trebuie respectate gi la introducerea celorlalte trocare. 7.3.1. Pligile viscerale survin din fericire rar: 1 caz la 500—2.000 de in- terven{ii (BATLEY — 5). Pot fi interesate: unghiul hepatic al colonului, duodenul sau chiar un hidrocolecist. Esential& este recunoasterea leziunilor printr-un con- trol am&nuntit facut dup’ introducerea laparoscopului. Dac& nu este posibilé re- zolvarea accidentului pe cale laparoscopic, se impune laparotomia, Leziunile nerecunoscute intraoperator intretin un pneumoperitoneu prelungit. De asemenea, persist ileusul dinamic si in ultima instant’ apar semnele peritonitei. 109_Ficatul ptozat se poate de asemenea interpune in calea trocarelor. Plagile mici, superficiale sfngereazt putin, iar hiperpresiunea’ abdominal exercit un efect hemostatic eficient. Pligile mai mari necesiti hemostazi chirurgicala. 7.3.2. De asemenea pot interveni pligi vasculare : ale vaselor mezenterice, ale venei cave inferioare si chiar ale arterei aorte. Hemoragia intraperitoneala este usor recunoscut, in schimb constituirea unui hematom retroperitoneal scapi adeseori investigatici laparoscopice gi se insoteste de o sngerare masiva. Pentru a evita lezarea vaselor parietale importante (artere epigastrice), pere- tele abdominal trebuie transluminat din interior cu laparoscopul gi numai_dup& aceasta se alege locul de implantare a trocarelor 2 si 3. Dact totusi vasul a fost interceptat, trocarul trebuie lasat pe loc in tot eicial interventiei, fiind astfel po- sibil 0 hemostazi prin compresiune. Dac& la sfargitul operatiei se constatt ci séngerarea continu’ (dup extragerea trocarului sangele picur4 in peritoneu), se va recurge la urmatoarele procedee de hemostazit : —Se introduce o sond’ Foley prin canul& si se umfla balonasul. Se ex- trage canula si se pune sonda: sub tensiune aplicandu-se' apoio pens& Pean razant_ la tegument (Fig. 67). in acest fel, balonasul’ comprim’ orificiul perito- neal. Se menfine compresiunea 15—60 minute. Fig. 67. Hemostaza cu ajutorul sondei Foley (dup GRABER). 110~Dac& dupa déezumflarea balonagului sangerarea persist, GRABER (31) recomand& suturarea orificiului prin urmatoarea tehnicd: se introduce prin peretele abdominal un ac drept si se tractioneaz4 cu o pens& in cavitatea pe- ritoneali. Apoi, acul este directionat dinauntru in afara, astfel incat prin liga- tura firului orificiul parietal este complet suprimat (Fig. 68). —Dact nici acest procedeu nu este cficient, sé largeste incizia cutanata si se face hemostaza la vedere. . Tot.in cadrul leziunilor vasculare, mengiontim ca inserfia trocarului al 3-lea poate fi urmat% de constituirea unui hematom fn teaca dieptului: durerea vie care uneori simuleazi apararea muscular, poate preta la confuzii cu peritonita localizatt, Diagnosticul pozitiv se face prin explorarea ecograficd sau prin tomo- grafia computerizata. Fig, 68. Hemostaza prin suturarea orificiului parietal (dup GRABER). 17.4. INCIDENTE LEGATE DE DISECTIA COLECISTULUI 7.4.1. Dificultiti legate de prezenta pericolecistitei : aderenjele laxe se re- zolvit de obicei prin secjionare mecanict cu pensa de disectie sau cu cérligul, completata cu disectia boanta (cu tampon montat). Aderentele vascularizate: vor fi sectionate prin electrocoagulare. Aderenjele severe, strdnse si extinse, fac pro- cedura dificil’ si riscant#, Cele care aderi si de ficat, nu yor fi detasate meca- nic, pentru a nu expune Ia ruptura capsulei lui Glison. In cazuri dificile se renun{i la procedeu! laparoscopic gi se trece la colecistectomia deschist, 7.4.2, Incidente legate de folosirea penselor de tracfiune : a~Manevrarea brutal a penselor poate fi urmati de efractia peretelui VB, incident ce expune Ia revarsarea bilei si calculilor in peritoneu. Masurile de re~ mediere depind de dimensiunile orificiului : —{n cazul unei leziuni mici, se poate obtine obstruarea prin repozitionarea pensei peste marginile orificiului (Fig. 69). —In cazul unui orificiu mai mare se utilizeazi lajul de catgut cromat cu nod pesciiresc (Fig.. 70). Acesta este introdus fn peritoneu prin canula din po- zitia a 4-a (cu reductorul montat). Pensa din canula a 2-a se trece prin latul fi- rului si tractioneazt peretcle rupt al VB. La baza proeminenjei astfel create se aplic si‘ se stringe latul. Apoi firul se sectioneazi. Manevrele mai sus descrise se utilizeazi si in cazul perforirii peretelui VB printr-o electrocoagulare accidental’. b—Alunecarea pensei de tractiune de pe fundul veziculei biliare poate pro- duce lezarea diafragmului, mai ales atunci cand colecistul este ridicat mult peste convexitatea ficatului, Accidentul se soldeazt cu un pneumotorace sub tensiune. Este necesara oprirea insuflarii de CO:, exuflarea gazului din peritoneu, inchide- rea pligii diafragmului si eventual aplicarea unui drenaj pleural. Fig. 69. Perforarca colecistului cu pensele de prehensiune (dup ZUCKER) : Orificiul mic (A) poate fi obturat cu pensa de prehensiune (B). 112Fig. 70. inchidetea perforatiilor mai mari din peretele colecistului prin aplicarea unui lay de catgut (dup ZUCKER). 7.5. INCIDENTE LEGATE DE DISECTIA CANALULUI CISTIC 7.5.1. In cazul colecistitei acute, cisticul poate fi edematiat gi friabil. Pen- tru a evita ruptura ductului, clipurile nu vor fi aplicate in forfi. Se va prefera utilizarea ansei de catgut (Fig. 62): pe bontul cistic restant se aplic’ un singur clip, iar apoio pensi de tractiune trece prin lat gi prinde bontul distal. Nodul poate fi astfel plasat intre clip si CBP, asigurand inchiderea bontului. Apoi se sectioneaz firul de catgut. 7.5.2. in cazul calculilor inclavati in cistic, se aplict mai intai un clip tn partea distalé a ductului, pentru’ a preveni migrarea in CBP. Apoi se incizeaz’ partial peretele si se extrage calculul cu ajutorul unei pense. , 7523. Cand cisticul este larg, diametrul siu poate deptsi lungimea clipurilor. In asemenea situafii se poate aplica un clip, apoi se sectioneaz& partial canalul si se aplict un al doilea clip. Daci este necesar, se procedeazi tn mod similar cu un al treilea clip. Metoda este inst mai putin sigur’ decat ligaturarea ductului. 7.6. LEZAREA DUCTELOR BILIARE _Ca in chirurgia conventional’, lezarea CBP reprezinté cel mai devastator accident al colecistectomici. Dar, spre deosebire de operatia clasic4, in care pre- Ppararea jonctiunii cistico-coledociene permite si se evite asemenea accidente, in 113procedeul laparoscopic evidengierea jonctiunii este dificil: din cauza axului op- tic al laparoscopului, operatorul vede CBP in plan orizontal (BAILEY —5): imaginea ductului cistic se suprapune cu aceea a hepaticului comun si astfel ci- sticul apare mai lung” (Fig. 71). Cele doua canale pot fi incdrcate impreunt, riscul fiind maxim: cand cisticul este scurt sau absent. Absenja celei de a treia dimensiuni in imaginea video se adaugi si ca dificultx{ilor anterior mentionate Tati de ce prepararea joncfiunii cistico-hepatice pare si prezinte mai multe ris- uri deedt avantaje (DUBOIS —18). Totus, incidenfa eevidentului se Tnscrie fn ~10). limite acceptabile : 0,2 —2 % (CUSCHIER' Fig. 71. Riscul leztirii CBP: A. Ductul cistic mascheazt canalul hepatic comun. B. Prin tracfiunea infun- dibulului, cele dout canale devin vizibile. C. Disecfia cisticului trebuie st Inceapt pe fafa sa posterioar’, dupa impingerea infundibulului spre fafa inferioar’ a ficatului. D. Tractiunea in sens invers a infundibulu- lui permite crearea unei .,ferestre” in triunghiul lui Calot. Scheletizarea cisticului tebuie st se realizeze progresiy, concomitent cu imprimarea acestor migcii ,,in evantai” zonei infundibulare (modificat du- pi GRABER gi ASBUN). 1147.6.1. Circumstante care favorizeazi lezarea CBP : a—Un risc deosebit il reprezinta anomaliile anatomice care sunt inst relativ rare. Dintre. acestea, varsarea directa a VB in CBP preteaz% la confundarea co- Jedocului cu ductul cistic. Recunoasterea anomalici impune convertirea operaiei in colecistectomie deschisi. Nerecunoasterea duce la sectionarea CBP, accident major carte va necesita 0 hepatico-jejunostomie pe ans exclust in Y a la Roux. O alt& anomalie cu risc crescut o reprezintt ductul cistic scurt care se var- sa in canalul hepatic drept, cel din urmi find confundat cu canalul cistic, Sec- fionarea lui impune de asemenea derivatia bilio-digestiv’ pe o ansi in Y. Anomalia nu poate fi recunoscutt decét prin colangiografia intraoperatorie. b—Dificultatile de disectie sunt legate si de remanierile inflamatorii prin care VB si cisticul se alipesc de CBP, iar recunoasterea si separarea lor este di- ficil. Mai ales un calcul inclavat in infundibul sau in punga lui Hartmann, cre- ste riscul lezirii CBP. in mod deosebit este necesar ca disectia sk se fact mai intai pe fata posterioara a pediculului cistic, pentru a detasa infundibulul de co- ledoc. Riscul este major pe ling un cistic scurt care poate fi complet mascat si confundat cu coledocul. (Fig. 72) c— Una dintre importantele cauze de risc tine de faptul cd tractiunea pe co- lecist produce conizarea CBP. Aplicarea primului clip la distanpi mare de cole- cist poate intercepta partial sau total CBP. d—Folosirea cArligului-clectrod reprezintt 0 cauz de rise proprie proce- deului laparoscopic. Lezarea CBP prin electrocoagulare se produce cu ocazia hemostazei cind electrocauterul alunec& accidental pe ductul hepato-coledoc. De asemenea, curentul se poate propaga spre canal cand electrocoagularea se aplict fn apropiere de (sau in contact cu) clipurile aplicate pe bontul distal al cisticului. Fig. 72. Ductul cistic scurt poate fi mascat prin aderengele dintre regiunea infundibulo-cistict si CBP (A). Prin tractiunea veziculei biliare, coledocul Poate fi considerat drept ductul cistic (B). (modificat dup. SOPER). 115e~—Hemoragia reprezintt ca si in chirurgia clasick una dintre principalele cauze ale interceptarii ductelor biliare. Vizibilitatea redust gi mai ales reactia in- tempestiva a operatorului la s@ngerare determin la manevre oarbe : (aplicarca de clipuri multiple, coagularea excesiva), care trebuiesc evitate din cauza riscuri- lor pe care le implict, Dact nu este posibila o hemostazt la vedere, se va pre- fera convertirea la colecistectomia deschist. £—Renunfarea la_colangiografia intraoperatorie este un alt factor de rise ‘ai ales in situaile in care anatomia cailor biliare nu este clart (vezi capitol 10.1.1.). g—Experienfa chirurgului este decisiva, incidenja leziunilor iatrogene ale CBP fiind mai crescuti la cei mai putin inifiayi in aceastt tehnict. HUNTER clasifict in patru categorii leziunile produse in circumstantele mai sus amintite : (1) sectiunea partial 2 CBP, (2) rinirea lateral prin clipuri sau electrocauterizare, (3) sectionarea totali a CBP si (4) sectionarea canalului hepatic drept, 7.6.2. Diagnosticul pozitiv. —Cand leziunea a fost recunoscuttt intraoperator (scurgere de bilt, eviden- Hlerpa. unei solutii de continuitate) se impune convertirea in colecistectomie des- chis&. —Adescori leziunea ductelor biliare ramane neobservati in cursul colecistec- tomiei laparoscopice. In functie de natura leziunii, tabloul clinic va fi diferit : + Sccjionarea ductelor biliare este urmati de un coleperitoneu manifestat prin dureri vii, instalate in noaptea interventiei. : + tn cazul pligilor prin electrocauterizare, coleperitoneul se instaleazi dup’ desprinderea escarei din peretele ductului (3-6 zile postoperator). * Aplicarea unor clipuri pe CBP se-va manifesta diferit dupa cum ductul este interceptat parfial sau total. In primul caz va apare un icter tardiv consecu- tiv stenozirii secundare. fn al doilea caz, icterul se instaleaz4 precoce. Diagno- sticul diferenial cu calculii reziduali_necesiti explorarea _ radiologic’ : colangiografia retrograd’ endoscopict vizualizeazt segmentul de CBP situat sub clip; colangiografia transparictohepaticd evidentiaz’ segmentul situat deasupra clipului. 7.6.3. Profilaxia leziunilor CBP. Sintetizaind datele din literaturi si corobo- randu-le cu experienfa acumulaté pe parcursul a 1288 de colecistectomii laparo- scopice efectuate in clinica noastr4 — apreciem ci leziunile iatrogene ale CBP pot fi evitate fntr-un num&r important de cazuri atunci cfnd se respecti cele »10 porunci” ale colecistectomiei laparoscopice : (1). Pentru a se asigura un abord optim asupra pediculului cistic, fundul veziculei biliare trebuieste ascensionat la maximum (Fig. 71 A). (2). Pentru a se etala triunghiul lui Calot, punga lui Hartmann va fi actio- nati spre dreapta. Se creeazi un unghi mai larg fntre ductul cistic si CBP gi astfel se evitt suprapunerea celor dou’ canale (Fig. 71 B). In ciuda simplit4yii ei, manevra este esenfiali in unele cazuri pentru corecta identificare a ductelor biliare. (3). Una dintre cele mai importante reguli se referi la maniera de preparare a canalului cistic. Spre deosebire de colecistectomia deschisi, evidentierea jon- 116ctiunii cistico-hepatice nu numai ci nu este obligatorie, dar, fortarea ei devine adeseori periculoasti. Manevra se poate insoti de hemoragii supiiratoare sau se poate solda cu leziuni ischemice ale CBP, astfel incat riscurile depagesc_ benefi- ciile. in consecing’, dac& jonctiunea cistico-hepatics nu este vizibila (ca in cazul persoanelor slabe), cel mai important reper anatomic care trebuieste evidentiat este jonctiunea dintre vezicula biliart si canalul cistic. Pentru o preparare corec- ti disectia trebuie s& progreseze intotdeauna dinspre colecist spre CBP. Prin aceast4 tehnicd prima structur& canalard intalnita in triunghiul lui Calot trebuie s& fie ductul cistic. Dac& disectia se face numai sub colecist, mai ales in cazu- tile de cistic scurt, coledocul poate fi confundat cu canalul cistic (Fig. 72). (4). Prepararea ductului cistic trebuie si duct Ja scheletizarea sa pe toatt circumferinfa. Numai astfel se va realiza separarea lui de alte elemente biliare. in acest scop, dup’ ce seroasa marginii libere a triunghiului lui Calot a fost in- cizata, cu o pens& se impinge punga Hartmann spre stinga (Fig. 71 C) si se sectioneazi foifa posterioart a triunghiului pani la marginea dreaptt a colecistu- lui. Apoi se disect fafa postero-laterali a canalului cistic pundndu-se in evident continuitatea sa cu vezicula biliara. Se retrage din nou punga Hartmann spre dreapta si se clibereazt fafa supero-interna a canalului. Asemenea migctri alter- native in evantai” a pungii Hartmann sunt necesare pant la izolarea ductului cistic pe toat& circumferin{a sa. Tot timpul disectia se va mentine strict pe ca- nal pin& cand se creeazi o ,,fereastra” in triunghiul lui Calot (Fig. 71 D). (5). In caz de colecistit’ acut%, 0 asemenea fereastri trebuieste creeatt intre colul veziculei biliare si patul hepatic al colecistului. De aici disectia va progre- sa spre ductul cistic, dupa ce se evidentiazi joncfiunea dintre infundibul si ca- nal. Aceasti manieri de disectie ofera un mare grad de secutitate si ca este comparaté de OLSEN cu colecistectomia anterograda din tehnica conventional’. (6). Pentru a dispune de o vizibilitate optim’, in locul laparoscopului cu vedere direct va fi preferat cel cu deschidere de 30°. Astfel devine posibila controlarea cisticului pe toati circumferinta sa gi identificarea canalului hepatic comun in spatele ductului cistic. (1). Aplicarea clipurilor pe’ canalul cistic trebuie facut sub control riguros. Primul clip va lisa ,uun pas de siguranyt” spre CBP pentru a evita interceptarea conului coledocian produs prin tractionarea colecistului. Este de preferat un bont cistic restant mai, lung decat un coledo¢ clipat. De asemenea clipurile nu se vor aplica decit la vedere: ambele capete ale clipului trebuie si fie detagate din structurile anatomice adiacente, altfel cle pot intercepta formatiuni importante. (8). in toate situatiile incerte devine obligatorie colangiografia laparoscopi ca. Ea permite reconstituirea anatomici arborelui biliar si previne sau reduce in- cidenta leziunilor iatrogene (Vezi cap. 10.1.1.). (9). Dupi rezolvarea pediculului cistic, disectia se va mentine strict pe co- lecist, la distanfi de CBP si de hilul hepatic. Electrocoagularea se va face la dis- tanta de clipurile de pe bontul cistic, pentru a evita propagarea curentului electric spre CBP (pericol de stenoze tardive). (10). in cazurile dificile nu trebuieste ezitat in fala alternative’ de converti- re la colecistectomia deschisd. Aceast4 decizie reprezinté 0 dovadi de maturitate profesional’ gi nu trebuie nicidecum considerat4 ca un esec personal. Dup’ cum apreciazi SOPER, mai bine cu o convertire mai mult, dec@t cu una mai putin. (dupt ASBUN’, CUSCHIERI", DUBOIS", GRABER", SOPER“, ZUCKER"). 177.6.4, Principii de tratament. Pligile mici ale ductelor biliare nu necesitt neaparat convertirea la colecistectomia deschisi: Pentru o mai. bun’ vizibilitate, se va introduce un al 5-lea trocar, lang’ xifoid. Apoi, se tenteazi sutura pe cale laparoscopict si un drenaj transcistic sau chiar coledocian. Dac acestea eguea- 2&, se va recurge la procedecle clasice. Sectionarea CBP oblig’ in schimb la laparotomie. De obicei-procedeul cel mai cficient il reprezint% bilio-jejunostomia pe ansi’in Y a la Roux. Din acest motiv este imperios necesar ca orice chirurg care practic’ colecistectomia lapa- roscopicd s fie in misurd st execute aceasti tehnict reparatoric. 7.7 HEMORAGIA INTRAOPERATORIE Sursele hemoragici intraoperatorii sunt redate in Fig. 73. 7.7.1 Hemoragiile din ficat se produc in urmitoarele imprejurari : a — in ruptura capsulei lui Glison, produsa la desprinderea mecanict a ade- renfelor de pe ficat si prin perforarea capsulei hepatice cu pensele de tractiune sau cu cArligul electrod, Aceste incidente scad ca frecven{a o dat cu cresterea experienfei chirurgului. fn leziunile superficiale hemoragia se’ opreste de obicei Fig. 73. Sursele hemoragiei intraoperatorii (modificat dup GRABER) : 1. Regiunea pediculului cistic. 2. Marginea dreaptt a colecistului ‘3. Patul hepatic al colecistului. 4. Fundul veziculei biliare. 118spontan sau dupa clectrocauterizarea marginilor. Rareori este necesara aplicarea spumei de trombint. fn cazul leziunilor mai profunde, daci sangerarea nu se opreste, este necesari hemostaza chirurgical& (convertirea in laparotomiec). b — Cu ocazia decolirii VB, se poate produce denudarea parenchimului, incident urmat de o sangerare de obicei moderatt. Prevenirea presupune res- pectarea strict a spatiului de clivaj. Pentru oprirea sfngerarii se comprima zona cu VB sau cu sonda Kittner (sau un tampon montat) (Fig. 74 B). Al- teori este necesara electrocoagularea cu dosul cArligului electrod sau cu spa- tula Berci, Mai rar, se recurge la injectarea unui gel de trombind (Fig. 74 A). Adeseori hemoragia se opreste spontan datorita compresiunii realizate de pneumoperitoneu. ¢ —Eliberarea fundului VB reprezinta adeseori o sursi de hemoragie fntru- cat expunerea zonei este dificil si hemostaza poate fi incompleti. 7.7.2, Hemoragiile din artera cisticé (AC) reprezinté fra indoial un acci- dent sever. a — Nu arareori ramura anterioaré a AC este consideratt a fi trunchiul arterei. Astfel, ramura posterioara rimane intactt (Fig. 54) si este expus’ le- zirii la manevrele de eliberare a fefei posterioare a colului vezicular. Preve- Fig. 74, Procedee de hemostazit pentru hemoragiile din patul veziculei biliare : A. Injectarea unui gel de trombi- ni, B. Comprimarea zonei sfingeriinde cu un tampon montat. 119nirea accidentului se face prin disecarea si aplicarea clipurilor pe trunchiul prin- cipal. b — Inflamatiile cronice determina uneori aderarea intima a arterei la ductul cistic. Separarea celor doua clemente este necesar4, dar adeseori dificil. In acest scop se recomanda utilizarea unei pense de disectie curbe. ¢ — Alteori, primul element intilnit la marginea inferioara a triunghiului Ini Calot este o variantii lungii a AC. Secfionarea sa accidental nu este periculoa- sa, intrucat bontul proximal al arterei este ung si ugor de prins cu o pensi in- trodus prin canula din pozitia 2. Hemostaza definitivi se obtine prin aplicarea unui clip intre penst si originea arterei. In aceast4 situatie trebuie avut in vede- re faptul c& adeseori, in plin triunghi biliar, poate fi intalnita o a doua arteré — mai scurté, a carei lezare expune Ia accidente hemoragice. d — Rezolyarea hemoragiei reclam’ sttpanire de sine si mult tact. Este ade- varat cd accidehtul reprezinti cauza cea mai frecvent& de conversiune in colecis- tectomia deschist, dar nu trebuie subestimat rolul factorului subicctiv in adoptarea acestei decizii: prin faptul c& laparoscopul mireste mult imaginea, o hemoragi¢ arterial’ mici poate aparea cu adevirat torenfiala in ochii unui chi- rurg neexperimentat (CUSCHIERI ~ 11). Cauzele care favorizeaz4 accidentele hemoragice importante sunt: colecistita acuti cu pericolecistitt, ciroza, discrazii- le sangvine si obezitatea. © problem’ important o reprezintt depistarea sediului singertrii. fn cazul unor leziuni parfiale ale arterei cistice, A.C., KO si AIRAN (41) recomanda ur- mitoarea manevra (Fig. 75): ajutorul prinde cu pensa punga tui Hartmann si Fig. 75. Tactica hemostazei laparoscopice in hemoragiile produse prin leziunile arterei cistice : A, Hemo- ragie in triunghiul lui Calot. B, Punga Hartmann este aplicati ca un tampon” peste zona sdngerind’. C. Se decomprim’ zona in timp ce aspiratorul indeptsteaztt singele. Se aplict o pensd proximal de leziune. D, Hemoragia a fost opriti prin aplicarea unor clipuri spre originea arterei (modifivat dupti KO-AIRAN). 420tamponeaz& cu aceasta artera lezati, aplicand-o pe fata inferioari a ficatului. Manevra este comparabili cu compresiunea digital Pringle din colecistectomia deschisi. Se insert un al 5-lea trocar cu diametrul de 5 mm, sub apendicele xi- foid. Apoi ajutorul retrage incet punga Hartmann, in timp ce aspiratorul se afla lasat in vecinatatea leziunii. Astfel, locul snger&rii se poate identifica cu pre- Cizie. Prin canula din pozitia 5 se introduce o pens’ cu care artera este prins& proximal de leziune. Astfel, hemoragia este stipaniti. Se aplict un clip intre pens si originea arterei, obtinandu-se hemostaza definitiva. Dact manevra egueazil, se impune hemostaza chirurgicalt. La prima sutt de colecistectomii laparoscopice, DUBOIS (18) consemneazii patru accidente hemoragice care |-au obligat la hemostaz& chirurgicala. In urma- toarele 600 de cazuri nu a mai fost necesara nici o conversiune. e — Pentru sttipinirea hemoragiei este necesar st se respecte cAteva reguli (DUBOIS — 18, GRABER - 31, ZUCKER — 70): * Obiectivul laparoscopului trebuie protejat de jetul de singe, pentru ci pa- tarea sa produce ,,orbirea” chirurgului (clasica vulnerabilitate a ciclopului — GRABER), Dac& totusi obiectivul a fost patat, laparoscopul trebuie extras, sters si reintrodus imediat. + Aspirarea sangelui nu se va face un timp prea indelungat, fiindc& ea re- duce pneumoperitoneul si astfel jeneazd manevrarea instrumentelor si vizibilita- tea operatorului. + Din aceleasi motive, insuflarea CO, se va face cu debit maxim, pentru a compensa pierderea de gaz produs% prin aspirare. + Aplicatorul de clipuri trebuie si fie intotdeauna pregitit, armat cu un clip. * Hemostaza se va face la vedere: hemoragia din arteriole se stapaneste prin electrocoagularea executatt chiar prin pensa aplicatt provizoriu. Dac este ramura mai voluminoas’, ea trebuie eliberat& proximal de leziune gi se aplicd un clip sau chiar o ligatura. Daci bontul proximal este scurt gi s-a retractat in triunghiul lui Calot, de cele mai multe ori. devine necesaré laparotomia pentru hemostazit chirurgicala. Aplicarea oarba a clipurilor este nu numai ineficienta, ci si periculoasd pentru integritatea CBP, asa incat ea trebuie complet evitaté * Trusa de instrumente pentru colecistectomia clasici trebuie si fie intotdea- una gata pregatit’ pentru o eventual& hemostaza chirurgicala. 7.7.3 Hemoragia din yena port’ este un accident extrem de grav. Ea poa- te fi consecinfa unei disectii agresive inapoia CBP, sau a unor punctii intem- pestive. Preventiv, ductul cistic se va diseca intotdeauna de la colul vezicular spre coledoc. Dac& incidentul s-a produs, se fncearc’ mai intdi hemostaza prin tamponare. Dact dupi 5-7 minute nu se obline hemostaza, se impune conver- tirea in laparotomie. 7.7.4 Lezarea arterei hepatice oblig’ la procedeele chirurgiei clasice : la- parotomie, manevra Pringle, identificarea sediului leziunii si repararea ei. 1217.8 INCIDENTE LEGATE DE DECOLAREA COLECISTULUI Eliberarea VB din patul stu hepatic trebuie si respecte spafiul de clivaj existent. Dacd acesta nu este bine apreciat, se va produce fie perforarea perete- lui colecistului prin electrocoagulare, fie denudarea parenchimului hepatic, care va sdngera. Decolarea colecistului este mai dificil’ in cazul unui colecist trecut recent printr-un proces inflamator acut, in cazul unuia sclero-atrofic, al unuia bilobat sau al unuia partial ingropat in ficat. Perforarea colecistului este favorizaté de faptul c& in zona decolatt peretele este subfire si mai putin rezistent, fiind lipsit de seroast.. Accidentul survine in 9-20 % din cazuri. Inconvenientele sunt minore : — Caleulii, mai ales cei mici, disemineazi in cavitatea peritoneali. Ei tre- buie culesi si introdusi tntr-un mic sac de plastic th vederea extragerii. — Disectia unei vezicule flasce este mai dificil’ decat a uneia pline. - in cazul revurstrii unei bile infectate in peritoneu, un lavaj abundent cu ser fiziologic urmat de antibioterapie timp de circa 5 zile sunt tn general sufi- ciente pentru a preveni complicajiile inflamatorii. Totugi acesti bolnavi necesitt © supraveghere prelungit’. Manevrele la care se recurge in aceste rupturi sunt identice cu cele prezen- tate in incidentele survenite la disectia VB (vezi cap. 7.4.2.a). Un accident neplicut poate interveni cu ocazia secfion&rii peritoneului la nivelul fundului colecistului : cand carligul electrod scap’ in diafragm, se produ- ce perforarea acestuia. fn asemenea situaii se va proceda ca si fn cazul pneu- motoracelui determinat de pensele de tractiune (vezi cap. 3.4.2-b). 7.9 INCIDENTE LEGATE DE EXTRAGEREA COLECISTULUI 7.9.1 Pierderea veziculei biliare in cavitatea abdominal’. Dup& decolarea sa de pe ficat, colecistul trebuie ,,parcat” in spatiul suprahepatic, unde va fi an- corat cu pensa de tractiune. Este posibil-ca el st scape din pens& gi sti alunece in cavitatea peritoneala. De obicei el este identificat si recuperat. In situagii de exceptie, este nevoie de o minilaparotomie, pentru extragerea VB alunecate in pelvis. 7.9.2 Ruptura VB in timpul extragerii survine in urmatoarele imprejurdri : — Cfind se extrage o vezicula al cirei perete a fost slubit (sau chiar perfo- rat) prin puncte de electrocoagulare. -s — Cand se forteazit extragerea prin peretele abdominal a unui colecist al ci- tui confinut de calculi depaseste in diametru orificiul realizat de trocar. ~ Cfnd instrumentele folosite pentru litotripsie produc perforarea porfiunii din colecist aflaté in cavitatea abdominal, 122Accidentul este urmat de ciiderea calculilor (sau’a uno’ fragmente de calculi) in cavitatea peritoneal. De obicei ei repauzeazi pe marele epiploon, de unde pot fi recuperati: cei cu un diametru pin la 10-12 mm cu pensa de disectie sau cu cea extractoare. Pentru calculii mai voluminogi se vor utiliza sonde de tip Dormia (Fig. 76). Dact sunt in num&r mic, calculii pot fi spescuiti” indi- vidual, Cand sunt in numir mare, vor fi culesi intr-o pung% de nylon si apoi extragi. Abandonarea unui numar de calculi tn abdomen nu trebuie dramatizata si nici intr-un caz nu constituie 0 indicatie pentru conversiune in colecistectomie deschis%, intrucat ei sunt bine tolerafi. Experimental, SCHULTZ (57) a implan- tat fn loja subhepaticd la soareci cate 5 calculi prelevati de la pacienti; dup’ o Tuna, s-a facut controlul prin autopsierea animalelor. Nu s-au gisit semne de reactie inflamatorie sau de injurie a structurilor invecinate. Calculii au fost ga- sifi inveliti intr-o pelicul’ gelatinoas’, in locul unde au fost amplasati. Asadar, ,,pescuirea” calculilor ciznji in peritonéu nu trebuie fucutt in mod fanatic. Important este ins’s& se fact un lavaj larg al cavitttii peritoneale, pana cand se aspira un lichid clar. Postoperator ‘se vor administra antibiotice. Cu to- tul-rar se semnaleaz aparitia ‘unui abces rezidual’ sau climinarea secundard a unor calculi pe fostul traicct al unui trocar (DUBOIS). Se estimeaz’ cd de obi- ccei calculi’ de colesterin’ sunt mai putin infectati decdt cei pigmentari. Din acest motiv, cei din urm&, abandona{i in peritoneu, se asociazi mult mai frec- vent cu complicafii inflamatorii (SOPER — 64). Ruptura colecistului favorizeazt inst infectarea peretelui abdominal pe tra- iectul de extragere. Fig. 76. Extragerea cu sonda Dormia a calculilor picrdui (dup ZUCKER).8. INGRIJIREA SI EVOLUTIA POSTOPERATORIE IMEDIATA Sonda gastric si cea vezicalt se suprim’ in sala de operatie. Acuzele dureroase sunt minore, localizate de obicei Ja locul de patrundere al trocarelor. Circa 33 % din pacienti acuzi dureri moderate in umir, timp de 1 ~7 zile. Ele se explict prin actiunea iritantt a gazului asupra diafragmului gi pot fi prevenite. prin evacuarea complet a Ppneumoperitoneului la sfargitul inter- ventiei. In general, administrarea de antialgice uzuale in prima zi, se dovedeste suficienta. Varstturile reprezinté inconvenientul major in prima zi postoperator. Ele survin la un numar mare de pacienti. Pentru combaterea lor, SCHULTZ (57) a obfinut cele mai bune rezultate cu midazolam hidroclorid 1 mg, asociat cu me- toclopramid hidroclorid 20 mg, administrate i.v. imediat dup inductie ; frecven- fa varstturilor a scizut de la 21 % la 5 %. Tranzitul intestinal se restabileste de obicci in primele 12-24 de ore. Inge- rarea de lichide este permisi dup’ 6 ore de la trezire, iar in ziua urmitoare este posibild o alimentatie lejers. Daci s-a aplicat drenaj subhepatic, el se suprima dup’ 24-de ore, atunci cand nu se mai evacueazt nici sange, nici bila. Pneumoperitoneul se rezoarbe rapid. Persistenta lui constituie un semnal de alarm’ : lezarea unui organ cavitar ! Antibioterapia nu este indicat tn absenja sindromului infectios. Dupa 48-72 de ore se permite 0 activitate moderatt. intre zilele 4~7 se suprima firele de la tegumente. in cea ce priveste extemnarea, dup REDDICK (54) 50 % dintre pacienti parasesc clinica in ziua operafici. DUBOIS (18) externeazt pe cei ce domicilia- 28 in aceeasi localitate in ziua urmitoare operatici, iar pe cei din alte localititi, in medie dup 3 zile. Dat fiind posibilitatea aparitiei unor complicafii mai ales in rimele 4-5 zile, paciengii trebuie preluati in observatie de citre medicul de familie. Reintegrarea in munci se face dupi 7-14 zile, in functie de profilul de activitate al pacientului. Aceasti convalescent scurti reprezint unul dintre re- zultatele cu adevirat ,.revolutionare” (SCHULTZ — 57) ale chirurgiei laparosco- pice. 1249. COMPLICATIILE POSTOPERATORIL Complicaiile postoperatorii sunt relativ rare. Ele sunt precoce si tardive. Din prima grup consemntim hemoragiile postoperatorii, biliragia, peritonitele postoperatorii, reacfiile la corpii. pierduti in peritoneu si supurafiile parictale. Dintre complicapiile tardive mentiontim litiaza reziduala, stenozele CBP si com- plicafiile parietale, 9.1. HEMORAGIA POSTOPERATORIE 9.1.1. Hemoragiile din patul VB. Desi presiunea intraperitoneal de 12-14 mm Hg existenté pe parcursul colecistectomiei laparoscopice tamponeaz& sange- rarea venoasi (mai ales cea din patul colecistului), dupa cxuflarea_pneumoperi- toneului aparitia sngeririi este posibila. Intr-un caz de hemoragie din patul- VB, DUBOIS (18) a reinstalat pneumoperitoncul si a objinut astfel hemostaza. In general sfngerérile sunt mici gi sAngele este rezorbit spontan de c&tre seroasa peritoneal. Dac se produce suprainfectarea sAngelui (fie cX pacientul nu a fost drenat, fie ci drenul subhepatic a fost suprimat) este necesara aplicarea unui tub — tot prin metoda laparoscopic. 9.1.2. Hemoragiile precoce masive sunt rare gi tin mai ales de deraparea clipurilor de pe artera cistict: Orice hemoragie mare impune interventia de ur- genfi pentru hemostaza chirurgicala. 9.1.3. Cu totul de exceptie pot apare hemoragii prin ruptura unui hema- tom hepatic subcapsular (DUBOIS) (18). 9.2. BILIRAGIA 9.2.1. Biliragia precoce a. Biliragia prin deraparea clipurilor de pe bontul cistic recunoaste mai multe cauze : ~ Aplicarea incorect a clipurilor : strangerea lor insuficientt, existenta unui bont cistic prea scurt sau prea larg favorizeaz deraparea. — Dizlocarea clipurilor prin manevre de aspiratie executate in apropierea bontului cistic. 125— Electronecroza bontului produs’ prin transmiterea accidentali a curentului la clipurile de pe cistic. b - Biliragia din patul VB este foarte rar consemnati si de scurtt duratt. Dacii se prelungeste peste 4~5 zile, se va suspecta o alti cauz% a pierderii de bila. ¢ — Lezarea unui duct biliar se insojeste de o biliragie precoce, mai abun- dent’ si persistent’. Dup&’ DELATTRE (14), din 21 de fistule biliare, 6 s-au inchis spontan, iar Ja celelalte interventia a precizat urmitoarele cauze : la 8 pacienti, deraparea cli- purilor de pe cistic (unul cu necroza bontului), la 2 sursa a reprezentat-o un ca- nalicul biliar aberant din patul veziculei biliare, la 3 s-au constatat pligi ale coledocului si la unul singur sectionarea CBP, Tabloul clinic este diferit in functie de prezenfa sau absenta drenajului sub- hepatic. Cand este prezent tubul de dren, simptomatologia este putin zgomotoa- si, iar scurgerea bilei poate fi urmérita. Dact biliragia se prelungestc peste 6 ~ 8 zile, este necesara o colangiografie retrograda endoscopic pentru a stabili sediul leziunii. Astfel, la patra pacienti, LIGUORI (citat de DUBOIS 18) a descoperit pligi laterale ale coledocului si un calcul rezidual care prin hiperpresiunea ce a detzrminat-o in arborele biliar a produs deraparea clipului de pe cistic. Trata- mentul se poate face tot pe cale laparoscopic (drenajul CBP si drenaj subhepa- tic), sau prin laparotomia standard. fn situafiile in care drenul subhepatic lipseste, apare tabloul clinic al cole- peritoneului : dureri in hipocondrul drept, care apoi difuzeazi in abdomen “si ileus paralitic. Leucocitoza adeseori este normal, Ecografia (sau tomografia computerizatt) evidentiaz4 colectia intraperitoneal. Colangiografia retrograd’ en- doscopica stabileste sediul leziunii biliare. Scintigrafia biliart (HIDA) este de asemenea util, indicand difuziunea markerului in cavitatea abdominal’. Pentru a Preveni constituirea coleperitoneului, unii autori recomanda drenajul subhepatic sistematic (PERISSAT). 9.2.2. Biliragia tardivi apare dup’. 7—8 zile, intrucat drenul_ subhepatic, chiar dact este aplicat de principiu, nu este mentinut o perioad’ atét de lungs, tabloul clinic, este acela al coleperitoneului. Cauzele mai obignuite sunt reprezen- tate de calculi reziduali, care produc deraparea clipurilor de pe bontul cistic. De asemenca sunt incriminate micile escare produse pe peretele CBP prin elec- trocauterizare, care se detaseaz4 cu intarziere. Tratamentul se poate realiza pe cale chirurgicali sau laparoscopic : drena- jul CBP si drenajul subhepatic. De asemenea, sfincterotomia endoscopic, prin reducerea presiunii in arborele biliar, favorizeazi diminuarea biliragici gi inchi- derea fistulei. 9.3, PERITONITELE POSTOPERATORII Peritonitele postoperatorii sunt congecinta lezirii.orgnelor cavitare. Cel mai des afectate sunt colonul si duodenul. Imprejuririle care favorizeazi ranirea lor sunt urmiatoarele : — Disecarea mai brutali a unui bloc subhepatic in cazul colecistitei acute. 126= Electrocoagularea accidentalé a acestor segmente ale tubului digesti ~ Cfnd exist’ o fistuli colecistodigestiv’, repararea defectului parietal al segmentului intestinal este precari gi riscanti pe cale laparoscopic’. O asemenea situatie impune de fapt convertirea in laparotomie. ‘Asemenea complicatii sunt rare: 0,2—0,3 % din cazuri. 9.4. CORPH STRAINI PIERDUTI 9.4.1, Pierderea clipurilor in cavitatea peritoneal nu are nici un fel de consecinte. 9.4.2. Pierderea tampoanelor utilizate pentru disectie este un accident mai sever, intrucat poate fi urmat de aparitia unor abcese secundare. In general jnsa, recuperarea lor in regiunea $ubhepatict se face fara dificultiti. Recent s-au confectionat si tampoane din material rezorbabil, fapt care exclude reactia de corp strain. 9.4.3. Calculii pierdufi in cavitatea peritoneal sunt in general bine tole- afi. Rareori se produc abcese, care apar la un interval de 5—7 zile de la inter- ventic. Clinic se manifest’ prin sindrom febril, dureri abdominale, tulburari de tranzit digestiv si leucoctozd, La examenul ecografic (sau Ia tomografia compu: terizatt). se evidengiazi o colectie subhepatici in care, eventual pot fi pusi in evident’ calculii. Profilaxia acestor complicafii se face prin sptlarea larg a cavititii perito- neale in cazul pierderii calculilor. De asemenea, se aplict un tub de dren si se administreazi antibiotice. Dac’ colectia: s-a constituit, este necesar drenajul. per- cutan sau chirurgical. 9.5. COMPLICATIILE PARTIETALE. Complicatiile parietale sunt rare gi tocmai aceasta este unul dintre avantaje- le metodei. 9.5.1. Abcesul peretelui survine de obicei 1a nivelul ombilicului tn urm’- toarele imprejurtiri : —Daci preoperator nu s-a aseptizat eficient regiunea. —CAnd s-a operat un colecist inflamat care in tiimpul extragerii a venit in contact direct cu peretele abdominal. ~Cfnd in timpul manevrelor de extragere colecistul s-a rupt si microcalculi sau fragmente de calculi au rimas in grosimea peretelui. Complicatia este rari (05-1 % din cazuri) gi survine dupa 5-6 zile (pa- ni la 4 siptimani) far nici un fel de gravitate. 9.5.2. Echimozele si hematoamele parietale apar la locul de inserjie a tro- carelor. Nu comport’ nici un risc si de obicei se rezorb spontan. Rareori hema- toamele necesitt drenaj chirurgical sau drenaj aspirativ. 1279.5.3. Punctele herniare survin in 0,1 % din cazuri (BAILEY — 5), mai ales in cazurile in care brea aponevrotic4 ‘a fost lirgitt pentru extragerea calcu- lilor mai_voluminogi. Suturarea aponevrozei cu dou fire previne accast’ com- plicatic. Pe locul trocadelor de 5 mm (mai ales cénd sunt implantate oblic) nu apar hemi si nici nu este necesar’ aplicarea firelor de sutur’ 9.6. LITIAZA POSTOPERATORIE 9.6.1. Litiaza reziduali se consemneazi mai ales in cazurile in. care se asociazé microlitiaza veziculard cu cisticul larg. In asemenea situatii se reco- manda colangiografia laparoscopica intraoperatorie de principiu. In condifiile unei dotari tehnice moderne, litiaza reziduala nu prezinta insti © problemi terapeutict, deoarece ea se rezolvi prin sfincterotomia endoscopic%, urmatt de extragerea calculilor. Tehnica este mai accesibila decAt abordarea la- paroscopict a CBP, astfel incat mulfi chirurgi prefer ace ait’ alternativa. Atunci cand prezenta calculilor in coledoc este recunoscutt preoperator, se practicd intr- un prim timp extragerea lor endoscopic si numai in timpul doi se face coleci- stectomia laparoscopicé. Se eviti astfel complicatiile ce pot fi. generate de prezenta calculilor reziduali’ dup’ ablatia VB, dar, exist in schimb riscul. migra- ri unor alti calculi in intervalul dintre cele dou interventii id. calculii cole~ docieni sunt identificati numai dup’ efectuarea colecistectomici_lapatoscopice, extragerea lor endoscopic’ reprezint’ varianta optima. In serviciile care nu di- spun de aceastt tehnici se va recurge la rezolvarea prin procedecle chirurgicale clasice. 9.6.2. Litiaza recidivati este rari. Se citeazH situatii in care clipul de pe bontul cistic a migrat in lumenul ductelor biliare si a constituit un nucleu pen- tru formarea de calculi (JANSON ~ 39). Primul caz a fost semnalat in 1992 de GHAZAFARI. La SAGES — Postgraduate Course (Nashville — TN, USA, 16— 19 apr. 1994), CUSCHIERI totalizeazi 9 cazuri din literatura. Litiaza apare la 5 ~12 luni dup operatic, dar mecanismul de migrare al clipurilor nu este cunos- cut. Se pare c& ciupirea tangenfiala a peretelui coledocian ar reprezenta un fac- tor determinant. 9.7. STENOZAREA CAI BILIARE PRINCIPALE Stenoza CBP survine in doua ipostaze : _ 9.7.1. Stenoza precoce este consecinta aplicarii unui clip pe coledocul ,,co- nizat”. Icterul postoperator (mai rar fistula biliari) este semnul clinic dominant, care impune interventia chirurgical4. 9.7.2. Stenoza tardivi apare in urma unei ciupiri laterale a CBP prin apli- carea primului clip prea aproape de joncliunea cistico-hepatic’. De asemenea, ca poaic fi consecinja disec&rii excesive a\unui canal cistic alipit de hepaticul co- mun — manevri care genereaz4 o stenoza inflamatorie secundara (DUBOIS — 12818). De asemenea este incriminatt electrocoagularea practic’ prea: aproape de CBP. sau de clipul aplicat pe bontul distal al cisticului 9.7.3. Prevenirea stenozelor iatrogene ale CBP : DUBOIS (18) recomanda urmatoarele misuri profilactice : a—Diseotia ductului cistic twrebuie opritd inainte de a ajunge la jonctiunea cu CBP. b~Aplicarea primului clip pe cistic se va face la distanta optima de jonc- fiune. c—Nu se va clipa gi sectiona nici un clement anatomic fnainte de a fi per- fect identificat (de unde pleac& si unde se termini). d=—Nu se va coaguia nici o structura in apropierea CBP. ¢—Hemostaza in triunghiul lui Calot se va face la vedere, si dac& acest lu- cru nu este posibil pe. cale laparoscopic’, se va recurge la laparotomie deschis’. 9.8. MORTALITATEA {N COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Rareori decesul bolnavului se datoreste unor cauze chirurgicale. De obicei, el se explici prin tarele organice asociate (cardiopatie ischemici, limfoleucoz% cronic& etc.). DELAITRE consemneazi dintre cauzele de deces legate direct de actul operator, 0 hemoragie nerecunoscut& si o pancreatitd acuti postoperatorie. Datele statistice atest& ins4 faptul cd morbiditatea postoperatorie este mai mica in colecistectomia laparoscopic (2,75 %) fat de cea conventionala (5,78 %) (DELAITRE — 15). Totusi, fistulele biliare survin mai frecvent dup’ metoda laparoscopici (1,13 %) decat dup’. colecistectomia chirurgicali. In cea ce priveste mortalitatea, ea este sensibil egal in cele dou’ procedee (DELATTRE — 15). 12910. COLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA 10.1. CONSIDERATIL GENERALE 10.1.1. De ce este utild colangiografia laparoscopic’ ? Ca in cazul colecistectomiei clasice, si in cea laparoscopic’ existé o disput de opinii privind practicarea de rutina sau de electie a colangiografiei intraope- ratorii. Partizanii colangiografiei de electie considerd c& oportunitatea explorarii se decide in functie de constatarile intraoperatorii. In general ins’, executarea preo- peratorie a unci colangiografii tomografice prin perfuzie ar evidentia foarte bine CBP, astfel incAt colangiografia laparoscopic nu ar mai fi decAt rareori: indica- ta. In Clinica Chirurgie TIT am practicat colangiografia preoperatorie asociati cu morfind. in situatiile in care CBP. nu aptrea in mod cert liber, am optat. pentru colangiografia laparoscopic. Partizanii colangiografici laparoscopice de rutin& practic explorarea chiar pe lang’ teste hepatice bune si pe lang o anatomic intraoperatorie normal. Ei consider’ ci indicatiile procedeului nu pot fi comparate cu standardele. stabilite pentru colccistectomia clasict, aceasta pentru cA prin specificul ei, tehnica lapa- roscopica face mai dificild identificarea CBP, deci implica un risc crescut al ac- cidentelor majore : a. Imaginea bidimensionala (absenta profunzimii) nu permite o apreciere corect’ a entitatilor anatomice, adeseori coledocul putand apare in prelungirea veziculei biliare (Fig. 71). b. fn chirurgia clasicti, palparea diverselor segmente ale arborelui biliar, precum gi disecarea jonctiunii cistico-hepatice permit identificarea mult mai pre- cist a ductelor. Tehnica laparoscopic’ este insi privat de aceste posibilitati. Colangiografia laparoscopic reprezinté o adevaratt hart rutiers” (SHAPI- RO ~ 61), care trebuie s& serveasct chirurgului cel putin la atingerea urmitoa- relor obiective : 1, S& identifice jonctiunea cistico-hepatic’ chiar fara a o prepara, prevenind astfel leviunile iatrogene. 2. S& depisteze eventualele anomalii, evitand astfel sectionarea acestor structuri. De asemenea, st identifice variatiunile jonctiunii cistico-hepatice. 3. S& aprecieze daci. CBP este libera sau daca exist’ calculi ce au ramas neidentificagi si nesuspectaji dup’ explorarile preoperatorii. Incidenta acestor calculi atinge 5—7% din cazuri (DEN BESTEN — 16), iar identificarea lor justifict practicarea de rutin’ a colangiografiei intraoperato- 130ri, Nu-numai_prezenta calculilor, dar si evaluarea dimensiunilor lor este impor- tanté. Se va aprecia diametrul celui mai mare dintre calculi si se va compara cu diametrul ductului cistic — element hot&rator pentru tactica extragerii. Rezultatele. colangiografiei i.op. recunosc ins anumite limite: intre 1 si 8 % din cazuri ele pot fi fals pozitive sau fals negative. 4. De asemenea, colangiografia trebuie si permit evaluarea permeabilitttii defileului oddian (prin pasajul- substanfei de contrast in duoden) si vizualizare: c&ilor biliare intrahepatice. 5. fn fine, explorarea permite descoperirea leziunilor iatrogene, oferind astfel posibilitatea corectirii lor imediate. 10.1.2. Indicatiile absolute ale colangiografiei laparoscopice (dupa BAI- LEY, PIETRAFITTA ¢.a.): — Ori de cte ori se suspecteaz’ prezenta calculilor in CBP — C€nd existi o anatomie neclari a ‘ctilor biliare. fn special anomaliile confluentului biliar distal pot fi detectate prin colangiografia laparoscopict si astfel pot fi prevenite accidentele intraoperatorii. De asemenca, conizarea CBP produsa prin tractionarea veziculei biliare si a ductului cistic este evidentiata cu precizie, fapt ce permite aplicarea corect& a clipurilor. Aceasti inforinatie nu poate fi’ oferit& de explorarile preoperatorii ca de, exemplu colangiografia retro- grad’ endoscopic sau colangiografia tomografic’. — Cand disectia cisticului este dificil (mai ales in procesele de colecistit% acuta), colangiografia laparoscopict ofert detalii utile chirurgului asupra lungi- mii, calibrului si unghiului de varsare a ductului in CBP. De obicei, th prezenta reactiilor: inflamatorii, disectia este singerind’, fapt ce ingreuneazi prepararea elementelor anatomice. In lipsa colangiografiei laparoscopice, chirurgul este. ten- tat s& sectioneze cisticul cat mai aproape, de colul vezicular. in asemenea situa- fii_ramane un bont_cistic lung care- daci este locuit de calculi va cauza suferinje postoperatorii severe. — Cfnd operafia nu este exccutatt de un chirurg experimentat, colangiogra- fia laparoscopic reduce riscul accidentelor prin faptul ci ofera harta complet a arborelui biliar. 10.1.3. Indicafiile relative : ~ Cand este prezenta pericolecistita — In prezena colecistitei acute — in prezenta veziculei sclero-atrofice ratatinatt in hil, 10.1.4. Principii generale privind tehnica colangiografiei laparoscopice (dupa NATHANSON - 47) a) Este necesara respectarea misurilor de protectic a cchipei operatorii im- potriva expunerii la radiafii. b. Din aria explorataé radiologic trebuie indepartate instrumentele radioopace : ‘ laparoscopul, canulele metalice, penscle, cablurile electrice etc. Cele care nu pot fi indepurtate vor fi aranjate in coroan’ divergent pentru a degaja asifel cam- pul radiologic. In general este recomandabil s& se utilizeze canule gi instrumente din material plastic. 131c. Masa de operatic trebuie inclinat’ cu cca 20° spre dreapta, pentru a di- socia imaginea CBP de aceea a coloanei vertebrale. d. Este preferabil st se utilizeze un dispozitiv réntgen prevazut cu amplifi- cator de imagine si monitor video TV. Aceasta permite urmirirea dinamici a opacifierii arborelui biliar si alegerea celor mai semnificative momente pentra executarea radiografiilor. e. Cateterul trebuie conectat la extremitatea sa proximald cu un robinet cu 3 canale. Acesta va fi racordat cu dou’ seringi a 30 ml, una confinand substanta de contrast, iar cealaltt ser fiziologic. f, Bulele de gaz din sistemul de injectare trebuie indeptrtate pentru a pre- veni aparitia imaginilor fals pozitive de calculi. g. Injectarea substantei de contrast trebuie s& se fact lent gi. fn ritm: con- stant. _ Din punct de vedere tehnic, colangiografia laparoscopic’ recunoaste dou’ variante : colecistocolangiografia si colangiografia prin ductul cistic. 10.2. COLECISTOCOLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA 10.2.1. ‘Avantajele procedeului : a. Colecistocolangiografia poate detecta microcalculii veziculari care au sci- pat investigatiilor preoperatorii. b. Procedeul permite diagnosticarea cancerului veziculei biliare. c. Colecistocolangiografia ofer’ posibilitatea diagnostictrii unei fistule bilio- biliare. 10.2.2. Contraindicafiile colecistocolangiografiei laparoscopice : a. Prezenta hidrocolecistului, b. Cand confinutul veziculei biliare (bila sau puroi) este at&t de vascos fn- cat aspirarea lui nu este posibila. c. Din punct de vedere tehnic, procedura este greu sau chiar imposibil de realizat in hepatopatiile cronice si in ciroza hepatic’, atunci cand din cauza con- sistentei crescute a organului si a modifictrilor de volum colecistul nu poate fi tractionat cutre peretele abdominal. d. Tehnica nu este practicabil& in colecistita cronic scleroatrofict, cénd lu- menul veziculei este umplut exclusiv de calculi. e. in cazul microlitiazei veziculare, in timpul executirii investigagiei exists riscul mobilizirii calculilor spre CBP. La acesti pacienji indicatia pentru efec- tuarea colecistocolangiografieietrebuie facut% cu foarte mare prudenta. 10.2.3. Tehnica colecistocolangiografiei laparoscopice. Se prinde cu o pens& fundul colecistului, care este tracjionat spre peretele abdominal. Apoi, prin compresiune digital’ extern, se caut& punctul cel mai potrivit pentru punctia percutana (Fig. 77). In cazul in care exist aderente peri- ice, acestea vor fi fn prealabil lizate.Fig, 77. Colecistocolangiografia laparoscopic : A. Alegerca punctului pentru puncfionare. B, Acul Ve- ress expune mai pufin la perforarea colecistului dispre lumenul colecistului spre exterior (modificat dup PIETRAFITTA gi CUSCHIERD. Pentru punctia veziculei biliare se va utiliza un ac suficient de gros. Cel mai util se pare a fi acul Veress, care prin structura sa previne perforarea pere- Yelui dinspre Iumenul colecistului spre exterior (Fig. 77). Se aspird continutul veziculei biliare si apoi se injecteazi substanfa de contrast in cantitate egali cu aceea a bilei extrase. Dup’ ce vezicula biliari s-a umplut, se mai injecteazi 15 ml de substanti de contrast si la incheierea manevrei se expune primul film. In continuare se mai injecteaz 15 ml gi apoi se face cea de-a doua radiografie. Pentru ca si existe un reper anatomic Ja care si se raporteze imaginea ra- diografict, este recomandabil ca, inainte de expunerea primului film, si se apli- ce un clip pe seroasa colecistului imediat sub infundibul. Astfel, identificarea ductelor biliare va fi mult ugurati. Dupi ce explorarea radiologic’ s-a incheiat, substanta de contrast din cole- cist trebuie aspiraté. Apoi se extrage acul. 10.2.4. Evaluarea rezultatelor: Pentru evaluarea colecistocolangiografiei, PIETRAFITTA (152) propune urmitoarcle 5 grade (Fig. 78). 133(VLUAVaLLatld Bdnp) xan uy opt ieortdg “rerrrq myoroqre aye azayjtoedo ap a]apen eZ “It liqpyjdac.y ]1qDjdao0Du| 1341. Substanta de contrast opacifiaz’ numai colecistul. 2. Substanfa de contrast vizualizeaz& si cisticul, pant la jonctiunea sa cu canalul hepatic comun. O explorare care nu depaseste aceste dou grade nu poate fi acceptath ca satisficttoare. 3. Substanta de contrast cucereste coledocul pan’ la defileul oddian. 4. Distal, substanta radioopact paseazi in duoden, iar proximal ajunge in canalele hepatice drept si stdng. 5. in gradul cinci, arborele biliar se opacifiaz4 in intregime. Aceasta repre- zint{ de fapt imaginea ideala. Daci nu se opacifiazt porfiunea proximala a ar- borelui biliar, colangiografia trebuie repetatt in pozitia Trendelenburg. Dac& nici de aceastt dati nu se obtine cel pufin o imagine de gradul 4, se va suspecta lezarea iatrogen a CBP (probabil aplicarea gresitt a unui clip) si este recoman- dat convertirea la laparotomie deschis’ (CUSCHIERI ~ 11). 10.3, COLANGIOGRAFIA PE DUCTUL CISTIC 10.3.1. Comparand colangiografia laparoscopici cu cea practicati in co- lecistectomia deschis&, se disting’ dintru inceput c&teva diferente semnificative (SOPER ~ 64): a. Inserfia cateterului este mai dificil decat la procedeul clasic. b. Manevrarea cateterului produce mai frecvent leziuni ale cisticului gi ale CBP. c. Rezultatele fals pozitive survin in 3-9 % din cazuri, deci mai multe de- cat in procedeul traditional, datorits faptului c& spajiul mort (reprezentat de ca- teter) este mult mai lung din cauza prezenfei_pneumoperitoneului. Pe de alti parte, CO; aflat sub presiune in camera de lucru poate uncori pitrunde in CBP prin incizia cisticului o dat’ cu manevrele de introducere a cateterului. De aceea imaginile mici, suspectate de a fi determinate de calculi, nu trebuie s& constituie © indicatie pentru explorarea invaziva a CBP. ZUCKER (70) recomand’ in ace- ste situatii o colangiografie retrogradi endoscopict de control in perioada post- operatorie precoce. In schimb, daci se constati o imagine de calcul mare.cu CBP dilatat se indict’ extragerea laparoscopic’, chirurgicali sau endoscopics — dup posibilititi. 10.3.2. Tehnica colangiografiei laparoscopice pe ductul cistic. Cu pensa de tractiune din canulele 2 si 3 se tractioneazti vezicula biliari (fundul si bursa Hartmann), punandu-se in tensiune ductul cistic. Se disecit duc- tul si se aplict un clip pe portiunea sa proximal, imediat sub infundibul. Apoi, prin canula 3 se putrunde cu o foarfect curbi fin’, foarte ascutitt, cu care se incizeazi transversal circumferinta antero-superioaré a canalului (Fig. 79). Inci- zia trebuie facut’ cit mai aproape de clipul aplicat pentru a lisa un‘bont cistic suficient de lung care s& poatt fi inchis cu dou’ clipuri dup incheierea explo- rari radiologice. Daca in canal exist calculi, acestia trebuie extragi prin incizie. C4nd cisticul este liber, pe incizic se exteriorizeaz4 bila coledociant. in acest moment se poate proceda la cateterizarea ductului. 135Dintre incidentele consemnate in aceasti etap’, cel mai neplticut, const’ jn sectionarea total’ a ductului cistic prin manevrarea gresita a acestei foarfe- ci speciale, foarte ascutitt. Un alt in- convenient tine de sangerarea ce apare din tranga de sectiune. Ea poate fi inst ugor stépaniti prin compresiunea exerci- tat% cu un instrument bont. Cateterul. utilizat trebuie si fie sufi- cient de lung pentru a ajunge de 1a pere- tele abdominal la canalul cistic. in acest scop se utilizeazi de obicei cateterele ureterale, La fel de utile sunt cele desti- nate pentru cateterismul venos central, precum i cele speciale pentru colangio- gtafia intraoperatorie. Tubul trebuie si fie suficient de rigid pentru a fi dirijat spre lumenul canalului, dar in acelasi timp, suficient de elastic pentru a evita sfagie~ rea cisticului sau perforarea CBP (fals pasaj). El nu va fi prevazut cu orificii laterale, decat cel mult in imediata veci- nitate a extremitétii sale distale. Cateterul montat pe pensa portcateter Storz (fig. 80) se introduce prin canu- la din pozitia 3 si astfel ajunge in lumenul cisticului unde trebuie st patrund’ 1 —2 cm. Apoi, falcile pensei Storz sunt inchise gi astfel se realizeazt ctangarea, evitandu-se extravazarea substan{ei de contrast (Fig. 80 B). Uneori, pe lumenul cisticului exist valvule Heister hipertrofice care fac ca- teterizarea dificila. Dupa NATHANSON (48) rezistenja lor poate fi invins& prin injectarea de ser fiziologic sau prin introducerea unui mandren care va ghida pitrunderea cateterului. Apoi, mandrenul se extrage. in cazurile in care tentati- vele egueazi, DUBOIS recomanda si se disece cisticul cat mai aproape de de- versarea sa in CBP. Aceasti porfiune este mai larga si lipsit’ de valvule. Ea se incizeazi si apoi se canuleaz’i, Este ins important si se lase o portiune sufi- cient de lung’ de bont care si poatt fi clipati furl si se lezeze CBP. Mai sigu- ri decat clipurile este ligaturarea cu ans de catgut prevézutd cu nod Roeder. O dat& cateterul fixat, trebuie preveniti extragerea lui accidentala. Aceasta poate surveni in momentul in care se scoate pensa care fixeazi fundul veziculei biliare: ficatul recade in pozitia sa anatomict, deplasare care poate determina iesirea cateterului din canalul cistic. Din acest motiv, BAILEY (6) recomanda ca inainte de a sé indepirta pensele din campul radiologic, si se injecteze 5-7 ml de substanti de contrast in concentratic de 50% gsi si se fact prima radio- grafic. Apoi se extrag pensele si laparoscopul, se mai injecteazt 5-7 ml si se face 0 a doua expunere, Fig. 79. Deschiderea cisticului pentru canulare (dup PIETRAFITTA). 136“np yeowtpowi) ysusywo9 ap rofueisqns ynxnyjox porpardua asorns ¥NOTC “(WLLEVaLata xd stouy runs Hayruataies afatig ‘a “ZUOLS Iuorowouog “Y : yonstosuen sBorBurjo. og Sly 13710.3.3.Variante tehnice. Una dintre variantele tehnice cele mai utilizate const in introducerea cateterului in abdomen printr-o punctie percutan’ practi- cat sub rebordul costal drept. Pentru a reduce pierderile de gaz este necesar ca diametrul canulei si lumenul acului s& fie cat mai apropiate. intrucAt pitrunderea in abdomen se face prin punctie si nu prin’ pensa port- cateter introdust prin canule, tehnica este simpli:-nu este necesara renunfarea la nici una dintre pensele de tractiune si nu este nevoie-de introducerea unor trocare suplimentare. Aceasta face ca procedeul si reclame mai putin timp pen- tru realizarea sa. Dup& ce canula a fost introdus& in canalul cistic, etangarea se objine prin aplicarea unui clip pe extremitatea distalé a ductului Fig. 81). in Clinica Chirurgie IM am utilizat cu succes aceasti variant tehnict. Fig. 81. Refluxul substangei de contrast poate fi impiedicat gi prin aplicarea unui clip pe porfiunea distald a cisticului. 13811. TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL LITIAZEI CAII BILIARE PRINCIPALE 11.1, INDICATIILE TRATAMENTULUI LAPAROSCOPIC (CUSCHIE- RI, — 11, SHAPIRO — 61, ZUCKER — 70). 11.1.1. CAnd diagnosticul de litiazi a CBP se pune preoperator, indica- tia este conditionatt de o serie de factori clinici si anatomici : a, Dact pacientt se afl& intr-un icter avansat, dac& prezint&é colangita sau dact sunt bolnavi tarafi cu un mare risc operator, se prefer extragerea calculi- lor coledocieni prin sfincterotomia endoscopic’.’ Dupi ce starea generalise amelioreaz4, colecistul se indepirteaz’ prin tehnica laparoscopica. b. Daci icterul este de intensitate medie, semnele colangitei lipsesc, iar sta- rea general este bun’, at&t litiaza yezicularé cat si cea coledocian’ se rezolvi pe cale laparoscopic. Date fiind dificultafile extragerii calculilor coledocieni pe cale laparoscopic’, multi chirurgi prefer ins o indepartare prealabila a calculi- lor coledocieni pe cale endoscopict, interventia com Fetandu-se dupa un interval de timp variabil cu colecistectomia laparoscopict. (SOPER ~ 64). Dezavantajul acestei atitudini fine de riscurile tehnicii endoscopice si de efectele: sacrifictrii sfincterului oddian prin sfinctetotomia endoscopic’. c. O contraindicatie majora a coledocolitotomiei laparoscopice o constituie dilatarea mare a CBP (peste 20 mm diametru) care reclama o derivatie bilio-di- gestiva. 11.1.2. Cand diagnosticul de litiazi a CBP se pune intraoperator sunt posibile tei solugii : a. Convertirea la o operatie clasici pentru extragerea prin coledocotomic. Aceast4 conduité fnseamna abdicarea de la principiul chirurgiei miniinvazive. b. Abandonarea calculilor in vederea extragerii lor pe cale. endoscopic’. Dar trebuie avut in vedere c& sfincterotomia endoscopic nu este.o operatic lipsita de riscuri. Ea consemneazi o mortalitate de circa 1% si o morbiditate de 8— 12%. Suprimarea sfincterului oddian poate fi urmati de colangite ascendente. Pe de alta parte, in 15% din cazuri tehnica endoscopic inregistreaz% esecuri care impun interventia chirurgicala (SHAPIRO — 61). Agadar, aceasti decizie trebuie adoptat’ cu prudenti. c. ‘Rezolvarea calculilor coledocieni pe cale laparoscopic’ detine avantaje certe : ea este mai putin riscantt gi nu necesit% asocierea sfincterotomiei ca in procedeul endoscopic. De asemienea costul interventiei este mai sctizut. Tratamentul laparoscopic al litiazei coledociene recunoaste dou modalitati tehnice : prin intermediul ductului cistic si prin coledocotomia supraduodenala. 13911.2, EXTRAGEREA CALCULILOR COLEDOCIENI PRIN DUCTUL CISTIC 11.2.1. Extragerea laparoscopici controlati radiologic. Metoda a fost po- pularizaté de HUNTER. (38). Indicajia sa ideal o reprezint4 calculi mici, putin numerosi si localizafi sub joctiunea cistico-hepatict. Dupa ce colangiografia a depistat calculii din coledoc, cateterul este extras din cistic si se patrunde cu sonda Dormia in CBP, pani in vecinttatea papilei. Aici se deschide cogulepul, prin retragerea tecii de plastic a sondei. Apoi sonda se extrage impreun% cu calculi. Dup& ce calculii au fost fndepirtati, se reintroduce cateterul pentru colan- giografie si se spali CBP cu ser fiziologic. Accasta indepuirteazd fragmentele mici de calculi, precum gi bulele de gaz. Interventia se incheie cu o colangio- grafie de control. 11.2.2. Extragerea laparoscopici ghidat’ coledocoscopic. Metoda a fost lansaté de DUBOIS in Franfa si PHILLIPS in Los Angeles. Atunci cand este practicabila, ea reprezinté procedeul cel mai sigur de abordare al CBP: ca evita disectia extensiva a coledocului gi de asemenea riscul leziunilor ductale si vas- culare (BAILEY — 6). Extragerea nu este posibila atunci cand cisticul este fn- gust sau nedilatabil, sau c&nd calculi sunt situafi deasupra joncyiunii cistico-hepatice. Ca o particularitate a metodei, mentionim cA ea reclama urma- rirea cu atenfie atit a imaginii laparoscopice a abdomenului, cat si a imaginii lumenului biliar oferivs de coledocoscop. Dact cisticul nu este suficient de larg, se incepe prin dilatarea sa cu ajuto- rul unui cateter prevazut cu un balon lung de 40 mm gi al cirui diametru atin- ge maximum 5 mm dupi introducerea de ser fiziologic. Dac& in coledoc sunt calculi mici, se poate tenta indepartarea lor mecanicd: se administreaz’ iv. un relaxant oddian (secretina, glucagon) si apoi prin cateterul cu balon se injectea- 2& ser fiziologic cald in CBP. Astfel este posibili mobilizarea calculilor in duo- den. Dac& calculii sunt flotanti in coledoc, se va introduce coledocoscopul (pla- nsa XV) pe un mandren deja plasat in CBP, care serveste drept ghid. Se utili- zeazA cu succes ureteroscopul, care are o lungime de 30 cm si un diametru de 3,4—3,6 mm. Pe unul dintre canalele sale trebuie instilat continuu ser fiziologic pentru a facilita vizibilitatea. Atunci cand calculul a fost depistat, se retrage din canalul operational mandrenul care a servit drept ghid si se introduce sonda Dormia. Aceasta este trecut distal de calcul gi apoi se deschide cosuletul. Du- pi ce calculul a fost prins intre bratele cosulefului, sonda Dormia impreuni cu coledocoscopul sunt retrase din ductele biliare (Fig. 82), iar calculul este depus subhepatic. Manevra de extragere se poate repeta in cazul calculilor multipli. Atunci cand diametrul calculului este mai mare decat cel al cisticului, se poate proceda in trei modalitafi a. Se repet dilatarea cisticului cu un cateter previzut cu un balon. fntrucat este posibila sfasie-ea ductelor biliare, manevra va fi efectuaté cu prudent. b. in cazul unor calculi prea mari pentru a putea fi extrasi prin procedeul an- terior, este recomandabild morselarea lor cu o sond’ cu cosulet. Dupi SHAPIRO (61), calculii pigmentari sunt sftiramati mai usor decat cei de colesterind pur’. 140S & = g a 5 = 2 oO 5 € £ 3 & Iculilor din CBP pe cale tr 141cc. Pentru calculi voluminosi se poate recurge la litotripsia cu laser. Dupi BERCI si colab., metoda nu implic& nici un risc pentru integritatea peretelui co- ledocian. Cel mai ugor sunt sfurdmati calculii cu structura de calciu, apoi cei de colesterina si cel mai greu cei pigmentari (SHAPIRO — 61). Fragmentele mici_de calculi rezultate din litotripsie vor fi-tndepartate in duoden prin lavajul CBP. in final este necesard o colangiografie de control, atat pentru a se verifica indepirtarea calculilor sau a fragmentelor de calculi, cat si pentru a demonstra integritatea CBP. _ {ntrucit calitatea peretelui.ductului cistic este modificaté prin manevrele de dilatare si prin canularile repetate, este preferabil ca inchiderea canalului si se fact cu o ans de catgut cu nod Roeder. fn situatiile in care nu exist certitudi- nea unei curdfiri complete a coledocului, CUSCHIERI (11) recomand’ aplicarea unui drenaj transcistic (vezi cap. 11.3.2.b.). : Cand calculii sunt inclavati in papili, se va proceda la sftramarea lor: a. Litotripsia electrohidraulic’ se face cu ajutorul litotriptorului clectrohidraulic Storz. Energia este transmis’ printr-o sond& care trebuie plasati in contact cu cal- culul si la distant de peretele coledocian spre a evita producerea unor mici perfo- rafii. Sonda este dirijatt prin canalul operational al coledocoscopului. b. Litotripsia cu laser reprezint& 0 alternativi care a fost descris4- anterior. Dezavantajul major al abordului transcistic este acela ci fn marea majoritate a cazurilor coledocoscopul nu poate fi introdus in_canalul hepatic comun si in ductele intrahepatice. Acest incovenient este depsit numai tn situafiile rare in care jonctiunea cistico-hepatic’ se face intr-un unghi apropiat de 90°. Intrucat asemenea conformatie anatomic’ reprezinti excepfia si nu regula, se ridict in- trebarea asupra conduitei pe care trebuie s4 o adopte chirurgul atunci cand exis- t4 un calcul inaccesibil in portiunea proximala a arborelui-biliar. BAILEY (6) recomanda ca in asemenea situafii s% se plaseze un mandren prin cistic-coledoc- papild pan in duoden. Postoperator acesta va ghida canularea papilei gi a CBP de c&tre endoscopist, care va avea astfel sanse crescute pentru a extrage calcu- ul. O alt rezolvare © oferd abordarea oledocului supraduodenal pe caie lapa- roscopic’. 41.3, CILEDOCOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA 11.3.1. Coledocolitotomia laparoscopic&. in 21 ianuarie 1890, Courvoisier practica prima coledocolitotomie. Acest procedeu s-a realizat timp de mai bine de un secol exclusiv chirurgical. Tata ins’ ca, o datt.cu ofensiva tehnicilor lapa- roscopice, coledocolitotomia_a incetat de a mai fi un apanaj al procedeclor con- ventionale. Dar ea reprezintd un mare grad de dificultate si va fi efectuatt numai de chirurgii cu 0 bogatt experienti in laparoscopic. Intre primele metode de coledocolitotomie laparoscopic. se inscrie cea con- ceputi de SHAPIRO(61), pe care o rediim in cele ce urmeazi. Se incepe cu eliberarea peretelui anterior-al CBP pe o portiune de mini- mum 2 cm. Structurile ce-l acoper trebuie indepartate cu multt grij4, utilizand pense atraumatice si electrozi bipolari. Vascle mici trebuie-electrocoagulate fara a se atinge peretele ductal. Tractiunea pe colecist este esentiali in a mentine expunerea CBP. Dac& coledocul are un diametru sub 1 cm, se va prefera con- vertirea la operagia standard (QUILICI — 53) 142 Ype o Iungime de 1 cm cu un electro- cauter de tip ac (Fig. 83). De indatt ce incepe scurgerea bilei, electrodul se fnloculeste cu o foarfect find. Prin éanula din pozitia 4 se intro- duce apoi \coledocoscopul. Acesta este dirijat prin \coledocolitotomie in lume- nul ductal, ‘unde este directionat intai spre papili, iar apoi proximal spre ca- nalele hepatite Extragerea calculilor se face tot cu ajutorul sondei Dormia. Manevra se tepeti pani la evacuarea complet a coledocului. Apoi se mai face o inspectic laparoscopici. a tractu- lui biliar. Interventia se incheie prin montarea unui drenaj al CBP, Stet se. efectueazd gu 11.3.2. Drenajul coiedocian. se poate realiza prin dou’ procedee: a. Drenajul Kehr: Portiunea ori- zontal a tubului Kehr se scurteaz’ -la o lungime de 15 mm, care permi- te. inserarea lui mai facil in CBP. Apoi el se introduce prin canula din hipocondrul drept, astfel incAt si ai- bao directie rectilinic intre: peretele abdominal gi ductul biliar. Cu o pen- Fig. 83. Coledocolitotomia laparoscopic cu elec- trod in forma de ac (dupa SHAPIRO). s& atraumaticd tubul este introdus prin coledocotomie prin migc&ri de. ,,inguruba- te (CUSCHIERI — 11). Apoi coledocotomia se sutureazi etang pe tub cu fire separate 4—0, utilizandu-se ac in form’ de sky gi tehnica nodului intracorporal. In incheiere se executé o colangiografie pe tub. b, Drenajul transcistic (CUSCHIERN) : prin incizia din canalul cistic se in- troduce cateterul pint in CBP. Se. sectioneaz4 complet cisticul: si apoi se aplicl doua anse de catgut cromat nr..0 cu nod Roeder pentru a fixa cateterul in duct. In acest fel se asigura un bun drenaj biliar (circa 300. ml/zi), precum si posibi- litatea de .a efectua colangiografia postoperatorie pe tub. Drenajul coledocului se menjine 10/12 zile. Dup o, prealabili colangiogra- fie pe tub, tubul de dren este suprimat. 14312. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA : VALOARE SI LIMITE 12.1. AVANTAJELE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE Cu conditia respectirii indicajiilor operatorii, a regulilor de prudenté chirur- gical si a unei tehnici corecte, colecistectomia laparoscopic oferi o serie de avantaje certe : a — Delabrarea peretelui abdominal este minora: in locul inciziilor de 15— 20 cm, apar doar cele 4 puncte de inserfie a trocarelor. Accasta a generat 0 -se- tie de comparatii sugestive : ,nasturii abdomenului”,. operatia prin ,,gturile de cheic” (SOPER — 63). Rezultatul acestui abord mini invaziv este ci acuzele du- Teroase postoperatorii sunt mult atenuate in comparatie cu procedeul clasic. b — Manevrele operatorii reduc mult excitarea receptorilor peritoneali: nu este, incizat peritoneul parietal, nu se pitrunde cu mana si cu comprese de tifon intre viscerele abdominale. Lucrandu-se fntr-un spatiu inchis, cavitatea peritonea- Ii nu este expust la pierderea de temperatura, la deshidratarea gi la contaminare microbiant. Pe langt aceasti chirurgie miniagresiva, tranzitul intestinal se reia rapid, adeseori in primele 24 de ore, Aceste doud avantaje majore confer chirurgici lapatoscopice caracterul unei chirurgii ,,de catifea*. c- Calitatea imaginii este remarcabila. Videocamera are valoarea unui ade- varat_microscop chirurgical, intruct mareste pint la de 10 ori dimensiunile di- verselor structuri. Se pot urmari astfel detalii care nu sunt vizibile cu ochiul liber in chirurgia clasicd. Fara exagerare se poate afirma ca s-a indeplinit visul dintotdeauna al chirurgilor: abord minim cu vizibilitate maxim’. d— Timpul de executare a interventiei este in medic de 50 de minute pen- tru cazurile obisnuite (+ 30: minute) la care se mai adaug’ 20 minute in caz de efectuare a colangiogratiei intraoperatorii laparoscopice. e— Prejudiciul estetic este minim, fapt deosebit de important dact tinem seama c& peste 60% dintre pacienti sunt de sex feminin. Multiple incizii mici sunt din punct de vedere cosmetic de preferat unci incizii mari ca aceca practi- cat in timpul colecistectomiei tradifionale. f — Mobilizarea postoperatorie se face la c&teva ore postoperator, intrucat leziunile minime ale peretelui abdominal nu obligé pacientul la un repaus pre- lungit si nu creeaz’ disconfort la misciri. g — Timpul de spitalizare este redus : 3 zile dupa CUSCHIERI (10) (cu ex- tremele intre 1 si 27 zile), iar dupt 7-10 zile 90 % dintre pacienti se pot rein- tegra in munca (CUSCHIERI — 10, DUBOIS — 18, GADACZ — 29, ZUCKER — 70). VITALE (68) analizeazi dou’ loturi: 104 paciengi operafi in Franta. gi 14484 operdti in USA. In dou’ suptimani, starea de disconfort postoperator s-a re- mis complet la 73% dintre francezi si la 93% dintre americani, Sase pacienti, muncitori ‘in constructii, cu munct fizict grea, s-au reintegrat in activitate dup’ © sipttimana. h. Preful de cost considerat in ansamblul tratamentului este mai sctzut in raport cu chirurgia clasicé. Nu se poate nega insti impactul economic pe care fl reclam& din\ start procedeul laparoscopic: instruirea chirurgilor, achizitionarea echipamentelor si instrumentelor, costul investigafiilor complementare care. sunt uneori necesare (ca de ex. colangiografia endoscopic’ retrograd’ sau_colangio- grafia tomografica). Dar reducerea perioadei de spitalizare postoperatoric si a complicatiilor " postoperatorii, permite o rapidi amortizare a cheluielilor initiale si obfinerea unei \vindec&ri mai. putin costisitoare. Astfel in U.S.A. colecistectomia laparoscopica este mai ieftint cu 700 $ (GADACZ — 29) iar in Anglia cu 900 £ (CUSCHIERI — 9) decat colecistectomia standard. i — Riscul eviscerafiilor si al eventeatiilon este practic exclus, avantaj de o inestimabil& valoare pentru pacientii obezi ! j — Incidenta aderenjelor postoperatorii este extrem de scizuté. CUSCHIERI semnaleazi ci cei ce au laparotomizat pacienfi ciirora li s-a practicat cu. mai mult timp inainte o colecistectomie laparoscopic’, au fost impresionati de absen- {a aderentelor. Toate aceste avantaje, att pentru pacient, cat gi pentru sistemul de ocrotire a stintititii, au facut ca procedeul laparoscopic st fie preferat atit de catre uni- tatile spitalicesti, cAt si de citre sistemele guvernamentale. Tati de ce in 1992 in USA, din cele aproape 600,000 de colecistectomii, 85% s-au efectuat prin pro- cedeul laparoscopic. Se estimeazi ci in anul 2000, peste 50% dintre operatiile abdominale vor fi executate in aceast manieri (SOPER — 63). 12.2, INCONVENIENTELE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE Tehnica laparoscopict nu este deloc usoara sau lipsitt de riscuri si pentru insusirea ci este nevoie de o instruire complex, mai mult sau mai putin lung’. Dar, pentru un chirurg experimentat, utilizarea acestor mijloace nu reprezinté un obstacol, ci un progres pentru a transforma gandirea terapeutici intr-un gest operator (P. MOURET — 46). Dificulvitile ce tin de tehnica laparoscopict, analizate pe parcursul acestei lucrari ‘sunt minore in balanpi cu avantajele pe care procedeul le oferd si cu re- zultatele objinute. $i este anacronic si supralicittim riscurile si imperfectiunile unei metode care nu apartine viitorului, caci ea a cucerit deja prezentul. 12.3, EXPERIENTA CLINIC CHIRURGIE Ill CLUJ La data de 14 decembrie 1992, la Clinica Chirurgie II s-a efectuat prima colecistectomie laparoscopica din Cluj. Echipa a fost format’ din: Prof.dr. S. Duca, Qr. C. Puia, Dr. C. Iancu, iar anestezia condust de Prof.dr.I. Acalovschi. 145intre 14 ianuaric si 30 iunie 1994 s-au efectuat 1256 asemenea interventii plus 32 conversiuni la colecistectomia deschist. Analizand cele. 1256 cazuri constat%m ci interventia s-a practicat la 1080 femei si 176 piarbati. Varsta medie a fost de 46,7 de ani cu extremele de 20, respectiv 83 de ani. Diagnosticul operator este redat in cele ce urmeazii: 1. Colesterozt pur sau malformatii 2. Litiazt veziculars necomplicatt 3. Hidrocolecist 4, Colecistita acuta 5. Colecistitt scleroatrofict Total 1256 cazuri S-au_consemnat urmitoarele boli asociate : 515 cazuri 118 cazuri 26 cazuri 86 cazuri 1, Obezitate 2. Hipertensiune arterial 3. Steatoz’ hepatic’. 4. Cardiopatie ischemic 5. Litiaza renal 27 cazuri 6. Diabet zaharat. ets 23 cazuri 7. Adenom de prostati 3 5 cazuri 8. Insuficieny’ mitral. 4 canui 9. Sindrom Cushing 2 camri 10 Epilepsie 11. Miastenia gravis .. 12, Cirozat hepatica (fir HTP) 13, Ulcer gastric si duodenal 10 cazuri 23 cazuri 14, Bloc atrio-ventricular gradul III cu pace-maker 1 caz 15. Hemofilie A... 1 caz 16. Rinichi unic chirurgical 3 cazuri 17, Astm. brongic 12. cazuri 12.3.1. Selectarea pacientilor s-a fucut dup’ criterii clinice, ecografice si radiologice. ‘ Prin anamnez& si examenul obiectiv am exclus pacientii cu episoade de icter obstructiv si pe cei.cu puseu recent (sub 3 s&ptémani) de colecistita acut& si pancreatit’ acutt. De asemenea, pe unii cu alte interventii pe etajul supramezocolic. 146fn évaluarea’ preoperatorie a pacientilor, ultrasonografia a avut o pondere importants. Am evitat colecistectomia laparoscopic’ la pacienjii care aveau pere- tele VB mai gros de 5 mm sau la care CBP avea un diametru de peste 10 mm, La un numar de 26 pacienti, la care confinutul VB a fost reprezentat ex- clusiv de calculi (fars. bil&), interventia s-a dovedit a fi mai laborioast. De ase- menea, ulttasonografia a constituit singurul procedeu util in diagnosticul colesterozei yeziculare. Colangiografia intravenoas’ am practicat-o la 54 de pacienti. Ea s-a dovedit utild atunci cand a vizualizat ductul cistic (48 cazuri) si CBP (36 cazuri). Dintre exploririle de rutin’ am considerat.relevante EKG, testele de coagu- lare, bilirubinemia, fosfataza alcalina si probele hepatice. Am contraindicat inter- ventia la pacientii cu aritmii severe, cu tulburiri de coagulare si cu semne de retenfie biliar’. 12.3.2. Tehnica utilizati: Am efectuat colecistectomia laparoscopic’ folo- sind echipament produs de firma Olympus si Storz. Amplasarea aparaturii si a echipei operatorii este redatt in Fig 44. Dupi instalarea narcozei s-a montat o sondt ii nazo-gastrici. Sonda vezicald am utilizat-o la primele 17 cazuri, dup’ ca- re am renunfat la aceast’ manevr’, considerand c& este suficient ca pacientul s& urineze fnainte de introducerea sa in sala de operatic. In ceea ce priveste intervenfia propriu-zisi, am preferat manicra nord-ameri- cant (fig. 47), In majoritatea cazurilor (1125 de pacienfi) s-a efectuat tehnica uzual&, colecistectomia retrograd. La alti 31 pacienti am recurs la colecistecto- mia bipolara. Colangiografia intraoperatorie laparoscopic’ gi explorarea transcistica le-am practicat selectiv incepfind cu anul 1994. 12.3.3. Operatii asociate colecistectomi tA 27 ‘pacienti cu aderente he- pato-frenice s-a practicat adezioliza, La 3 pacienti ch, chiste seroase hepatice (cu diametrul maxim de 25 mm) s-a practicat chistorezechia partial, in'c-un caz s-a reusit enucleerea. Adezioliza pentru adererije postapendicectomie sau dup’& ope- ratia cezarian’ s-a practicat la 73 pacienti. 12.3.4. Rezultate obfinute A. Timpul de executare a intervengiei. Prima intervengie a durat 3 ore si ju- mitate, iar timpul record a fost de 15 minute. Pentru colesterolozi gi litiaza ne- complicat4, durata medie a fost de 45 minute, iar pentru formele complicate de 80 minute. B. Dificultattile si incidentele intraoperatorit : au fost date de aderentele ex- tinse (secundare colecistitei acute), de anomaliile vasculare gi de prezenta calcu- lilor voluminogi sau in numir mare. —Aderenfele care interesau numai colul vezicular (340 cazuri) le-am inde- pirtat aproape exclusiv prin disectie mecanict. Cele extinse, care acopereau in ntregime VB (130 ‘cazuri) au necesitat manevre mai complicate gi utilizarea electrocauterului. De obicei in asemenea situatii, procesul inflamator, extins si la pediculul cistic, a facut dificil prepararea ductului si arterei. —in ceea ce priveste artera cisticd, in marea majoritate a cazurilor ea a fost reprezentatt de o ramuri unici (1041 pacienfi). La 126 de bolnavi s-au consta- 147tat cfite dout artere, una lung’ inferioart si o a doua in triunghiul Jui Calot. La 89 pacienti a lipsit un trunchi arterial propriu-zis, el find inlocuit. prin mai multe ramuri subjiri care s-au sectionat cu electrocauterul. Am consemnat 24 accidente hemoragice mai importante, produse prin leza- rea unei ramuri arteriale fn triunghiul lui Calot. Cap’tul proximal al vasului a fost pensat si apoi s-a facut hemostaza prin aplicarea de clipuri. tn ceca ce priveste continutul veziculei biliare, el a creat dificultgi la di- sectie atunci cind calculii au umplut complet colecistul (27 cazuri). La alti 36 pacienfi cu hidrocolecist, a fost necesari evacuarea partial’ a confinutului prin punctie percutant, dup’ care pozitionarea colecistului cu ajutorul penselor s-a facut fn condifii optime. Perforarea colecistului prin manevrarea penselor de prehensiune s-a produs tn 47 cazuri, iar in timpul decolarii din pat in 62 de cazuri. Ruptura veziculei biliare in timpul extragerii am consemnat-o la 36 pacienti cu calculi foarte numerosi sau voluminosi. In toate cazurile calculi au fost re- cuperaji din cavitatea peritoneal& sau de pe traicctul parietal al inciziei. Cel mai mare calcul extras a avut 55/25 mm, iar la 3 dintre pacienti am extras peste 300 de calculi. Pentru extragerea colecistului a fost necesara lirgirea inciziei ombilicale in 421 cazuri. Convertirea in colecistectomie deschisi a fost necesara in 32 cazuri, nein- cluse in prezenta statistic’. Cauzele conversiunii au fost urmitoarele : 1. Pericolecistita intenst .. 21 cazuri 2. VB deschist direct in CBP (absenja cisticului) .. 1 caz 3. Aderene dupa laparotomii multiple 1 caz 4, Secjionarea accidental’ a canalului hepatic drept sau a CBP. 3. caauti 5. Fistult colecisto-duddenalis ....nnnnnennrannn 3 cazuti 6 Pancreatin% acuti cu edem masiv al capului pancreasului 1 caz 7. Cistic larg cu calculi migrati in coledoc 2 camuri Total 32 cazuri C. Evolutia postoperatorie imediati a fost spectaculoas. Acuzele dureroase au fost minime, localizate de obicei Ja locul de implantare a trocarelor. Un nu- mir de 548 bolnavi au prezentat varstituri moderate in prima zi, iar 72 au avut virstituri mai frecvente. Cel mai adesea tranzitul digestiv s-a restabilit in prime- le 24 de ore (946 pacienti). Mobilizarea gi reluarea alimentafiei s-a facut in ma- joritatea absolut a cazurilor in primele 12-30 de ore. Drenajul subhepatic, pe care |-am aplicat la 654 cazuri, a fost suprimat la 431 de paciengi fn prima zi. Cu patru exceptii, el a fost menfinut cel mult 48 de ore. D. Dintre complicatiile postoperatorii legate de tehnica operatorie mentio- nim urmitoarele : —Biliragia prelungita ‘a impus la 4 paciente reinterventia, La 0 pacien- t4 s-a peritonizat patul vazicular; la o a doua s-a efectuat o fistulo-jejuno- stomie pe ansi exclusi in Y a la Roux. La ‘celelalte cazuri s-a drenat cavitatea peritoneal’. —La un alt pacient, cu colecistit’ acuta, la care intervenfia a fost relativ sangeranda, drenul subhepatic a fost menfinut 4 zile postoperator. Cantitatea de 148sange drenati nu a depisit tn total 150 ml, oprindu-se in cele din urm’ spon- tan. Bolnavul a fost externat pentru a reveni dup 7 zile cu febri septict. Eco- grafic s-a\evidentiat o colectie subhepatic’ cu un diametru de 6 cm. Intrucat sub tratament cu antibiotice nu s-a obfinut nici o ameliorare, s-a intervenit chi- rurgical si s-a drenat un hematom suprainfectat. Observatia ne face si apreciem ca ineficiente tuburile de dren introduse prin canulele de 5 mm, ele fiind expu- se unei obliteriri rapide prin cheagurile de sange. —Supuratia (minim) a pligii ombilicale s-a consemnat la 27 pacienti, Ba devine manifests dupa 5-6 zile, motiv pentru care bolnavii necesit supraveghe- re la domiciliu cel putin o stptimAnt postoperator. E. Dintre complicaiile nespecifice am consemnat : —Activarea ulcerului duodenal la 4 pacienti. ~Aparitia colicilor renale la 6 pacienti. —Flebita membrelor inferioare s-a manifestat net (cu edem, febra, dureri) la 7 paciente. La alte 15, a fost prezenti doar durerea in molet si semnul Ho- mans pozitiv, fapt ce ne-a obligat la terapia profilactict adecvatit. —© pacientti cu miastenia gravis a decedat cu fenomene de insuficieni respi- ratorie (generate de boala de bazil) in a 6-a zi postoperator. F. Timpul scurs de la operagie la externare a fost in medie de 4,8 zile. In- trucat ne-am aflat intr-o etapa de tatonare.a rezultatclor, nu am externat fnainte de 3 zile pe bolnavii din localitate gi sub 5 zile pe cei cu domiciliul la distan- yi. Complicatiile postoperatorii mengionate au contribuit si ele la creserea dura- tei medii de spitalizare. G. Mortalitatea postoperatorie : 1254 dintre pacientii nostri au p&rasit clini- ca vindecati. Singurul deces a fost consemnat la o pacientt cu miastenia gravis care prezenta colici biliare frecvente si prelungite. Cu toaté pregutirea preope- ratorie ficuti sub controlul specialistului neurolog si cu toate precautiile luate de compartimentul de anestezic, bolnava a prezentat in zilele 4 si 5 o astenie marcaté cu tulburari de deglutitie si de dinamic& respiratorie. Decesul nu_s-a datorat vreunei cauze chirurgicale, ci evolutici inexorabile a bolii de bazi. Evi- dent c& actul operator a precipitat evolutia, dar crizele frecvente au constituit o motivare rational a indicafiei. Desi tehnica laparoscopic a redus'la minim socul operator, ca a favorizat towsi decompensarea unui echilibru extrem de fragil. Un pacient care a necesitat doua‘reinterventii (coleperitoneu, abces al fun- dului de sac al lui Douglas) s-a externat la cerere, in stare gravd de soc toxico- septic ziua a 46-a de la colecistectomia laparoscopic). 14913. PROBLEMA COMPETENTEI SI A RESPONSABILITATH 13.1, INSUSIREA TEHNICII LAPAROSCOPICE 13.1.1. Etapele de pregitire a) — Etapa teoreticet: chirurgul trebuie st-si insugeasc4 toate problemele le- gate de tehnica laparoscopicd, atat prin parcurgerea literaturii de specialitate, cAt si prin vizionarea de videofiime. De asemenea, are o importantt deosebit’ in- Struirca direct& facut’ de citre cadre cu experien{4 in acest domeniu. b) — Etapa exercitiilor la simulator este deosebit de importante) intrucat ea permite chirurgului si sc familiarizeze cu particularititile tehnicii laparoscopice $i st-i depageasc& dificultitile. Acestea sunt, in principal, urmitoarele : ¢ Absenja senzatiilor tactile * Absenfa celei de a treia dimensiuni (profunzimea) pe monitorul TV. © Coordonarea ochi-mani ¢ Familiarizarea cu instrumentele a ctror conformatie difert totalmente de cea a instrumentarului utilizat in chirurgia clasict. In aceasti etapi, chirurgul trebuie si inveje si. disece, st taie, si coaguleze,: si aplice clipuri si ligaturi, si spele si s4 aspire. In acest scop, labbratorul de instruire trebuie sd dispuni de tot echipamentul utilizat in chirurgia laparoscopica a c&ilor biliare. Simultrile se: fac fie pe cutii de plastic (preferabil cu perctele superior mat), fic pe ,,manechine” (,,fantome”) care imiti corpul. uman (Planga 1). Punctele de penetrare ale trocarelor sunt previizute cu rondele de cauciuc. Imi nea este ‘preferabil si fie transmis pe monitorul ‘TV, dar poate fi urmiritt. si irect prin laparoscop. Echipa este bine s&% fie alcituitd din doi sau trei chirurgi ce provin din acelasi serviciu de chirurgie, pentru ca astfel si se asigure dintru ‘fnceput buna lor rodare si coordonare. Pentru a asigura deprinderea celor mai diferite si complexe manevre, se vor executa diverse exercitii : _© Unul dintre cele mai simple const in introducerea intr-o cutie semides- chist a unor chibrituri impristiate in interiorul simulatorului. Capul chibriturilor trebuie si fie aliniat in acclasi sens, fapt ce va reclama manevre precise din partea cursantului. .* Pe © ciorchina de struguri suspendat& in simulator, se prinde cu pensa pediculul boabelor si se sectioneazi cu oarfeca, iri a sparge boabele invecinate. * Se monteazi 0’ bucati de fripturd de g’in’ (recomandabil pieptul) si se detaseazi cu pensele si foarfeca pielita de pe carne. * Se plaseazt fn simulator ficatul de pore recoltat impreun’ cu colecistul si se procedeazi la colecistectomie dup’ tehnica laparoscopicd, utilizandu-se toati gama de. instrumente. 150» Folosirea ansei de catgut si a nodurilor intra gi extracorporeale se va exersa mai inti pe o cutie transparent cu qoces vizual direct. In acest scop se poate monta fn simulator o grefi vascular’. In a doua etapt, nodurile se vor fa- ce sub control video. c) — Etapa experimentala este mult mai dificil’, deoarece manevrele in vivo sunt incomodate de miscurile respiratorii gi de sangerare. Dar cum condifiile ex- perimentale sunt in general superpozabile celor clinice, aceasta etap este deose- bit de important in procesul de instruire. Fiecare participant va lua parte la cel putin 3 interventii, avand pe rind sarcina de cameraman, de ajutor si apoi de operator. Animalul cel mai recomandat este porcul de 25-30 kg, a cirui- anatomic este mai apropiati de cea a omului. Se vor prefera femelele, intrucat la mascul, penisul este inglobat in peretele abdominal anterior tocmai la locul de insertic al trocarului inferior. Ficatul este divizat in 4 lobi, dar nu exist ligament falci- form si nici ligament rotund. Colecistul se afli pe fata inferioari a lobului late- ral drept, avand fundul plonjant. Spajiul de clivaj din patul veziculei biliare este complezant, detagarea ficdndu-se mai usor decét la om. Ductul cistic este tngust si de obicei pe fafa sa anterioara este asezat% artera cistict. Ea abordeaza cole- Cistul divizindu-se in dow ramuri, Artera este mult mai ingust% si ader& intim de canalul cistic. Anestezia este bine s& respecte urmitorul protocolul (SACKIER) ? se admini- stteazX premedicatia, injectindu-se ketamin’ 20 mg/kg corp, acepromazin’ 0.5 mg si atropina 0.05 mg/kg. Animalul devine somnolent si astfel este dus in sala de Operatic. Apoi se incepe inductia narcozei cu halotan administrat pe masci. Un cri- teriu util pentru a aprecia profunzimea narcozei il reprezint’ pozitia globilor oculati : cind narcoza atinge un grad optim, ochii animalului se rotesc tn jos, expundnd al- bul sclerelor ; dacé narcoza este mai profunda, globii oculari revin, fn pozitia nor- mali, expunand pupilele. Un stadiu mai avansat devine periculos. In aceasti etapi se trece la intubarea animalului. Manevra se desftgoari in urmttoarele etape : © Cu lama laringoscopului (care trebuic si fie de cel putin 10 cm Tungime) se apast limba animalului, expundndu-se astfel epiglota inchisi. © Cu varful lamei ‘se deplaseaz’ epiglota, obfinandu-se deschiderea laringelui. © Canula traheali se introduce prin laringe si se umflA balonasul. Cea mai important’ cauz& de esec a intubatiei o reprezint& narcoza inguficient de profun- di, situatie in care este impiedicat’ deschiderea latingelui. Inainte de a repeta tentativa de intubare, este necesar s{ se suplimenteze doza de halotan. Narcoza se continua cu o mixtura de halotan, protoxid de azot si oxigen. Nu este necesar4 utilizarea miorefaxantelor. Pentru a mentine o narcoza profun- d&, unii recomand& administrarea intermitenti de barbiturice. Interventia chirurgicala respect’ in mare timpii operatori din clinica umant, Acul Veress se introduce pe linia median’ cu circa 2 cm cranial fat de locul de implantare al penisului in peretele abdominal. Dupa extragerea acului, prin acelasi loc se p&trunde cu primul trocar, cel scopic. Dac& campul operator este deranjat de distensia stomacului, se va punctiona organul cu un ac Veress gi se va aspira aerul. fn rest, totul decurge dup’ tehnica uzuala. : fn timpul interventiei, animalul trebuie protejat, aplicdndu-se comprese calde pe torace, deoarece el este sensibil la frig. Pentru ca etapa experimental si fie cat mai profitabil4, instructorul trebuie si urmireasc& urmitoarele obiective (SACKIER - 56): = Cursangii trebuie obignuiti st supravegheze in permanent’ datele de pe insuflator, deoarece pierderea gazului, din camera de lucru” este cauza cea mai 151obignuitt a vizibilitatii inadecvate in timpul operatiilor laparoscopice. Sciderea presiunii in cavitatea abdominala trebuie corectata la insuflator. Pentru’ a familia- tiza pe cursanti cu controlarea intregii retele, instructorul va ciupi lateral cablul de insuflare cu o pens’ hemostatic’. Astfel, pneumoperitoneul se reduce, vizibi- litatea scade, dar presiunea indicatd de insuflator se va mentine fn limite norma- Ie. O asemenea situafic va stimula echipa tinerilor laparoscopisti st procedeze la © investigare completa a circuitului, pentru a depista cauza deficienei. — Vor fi generate sangerari prin lezarea unci ramuri a arterei cistice. Apoi, instructorul va demonstra procedura de hemostazi: pensa de punga Har- tmann va fi aplicatt pe bontul proximal al arterei, iar apoi un clip se va aplica intre originea arterei si portiunea lezat’. = Vor fi plasati calculi tn peritoneu, iar cursantii vor fi instruiti asupra mo- dalititilor de extragere. — Vezicula biliart, o dat detasat4 din patul sau hepatic, va fi lasati sd ca- da in cavitatea peritoneal’, de unde va trebui recuperat si extras’. — Se va stimula sangerarea din peretele abdominal, iar cursangii vor aplica diverse procedee hemostatice (vezi cap. 7.3.2). d) — Etapa clinicd: cursantul va intra fn echipele operatorii, mai intai pe pozitia de asistent si de cameraman. Astfel, el se va familiariza treptat cu di- versele situafii dificile sau critice gi se va convinge c& tehnica laparoscopicd nu este atat de facil’ pe cat pare in videofilmele vizionate. Rezultatele bune depind de ribdarea, de prudenfa si de buna pregitire a chirurgului — singurele in misu- ra si previni riscurile, ideloc neglijabile, ale acestei tehnici. In. ultima instanja, cursantul va atinge calitatea de operator: el trebuie aju- tat de un chirurg cu experienfi in domeniu, pin cfnd experienta acuazat’ fi va conferi autonomie. = 13.1.2. Competenfa in chirurgia laparoscopic’. fnct nu exist{ un_statut special’ al ‘competentei in chirurgia laparoscopic’. Amatorismul implict inst o serie de riscuri, in primul rind pentru pacient si apoi pentru. metoda propriu-zist, care poate fi compromis& de cei care nu o practic corect. Cursurile intensive de 3-5 zile nu ofert decat posibilitatea unei inifieri in tehnica laparoscopic’. Este deci necesar ca dupa aceastt etapii de instruire si’ urmeze etapa de formare propriu-zisi santul va lucra efectiv intr-un serviciu specializat in care va ajuta si va fi ajuta in executarea colecistectomiei laparoscopice, pan’ cand ex- perienfa acumulata fi va permite si inceap’ activitatea pe cont. propriu. Cu cat cursantul detine o experienfi mai bogatt in colecistectomia clasici, cu atat difi- cult&tile de inceput vor fi mai usor dep&site. Din acest motiv, tinerii rezidenti isi vor fnsugi mai intdi tehnica traditional si numai dup acumularea unei ex- petienfe notabile vor fi admisi la procedeele laparoscopice. intrucat acordarea competentei este o problema delicati si de mare respon- sabilitate, au fost selectate o serie de criteni obiective care s4 ofere o baza utili de evaluare. Le redim in cele ce urmeazi, cle sintetizind opinia unor autori de prestigiu (CUSCHIERI-11, HARDWIG-34, TESTAS-66) : 4 — Operatoruk trebuie st defini o experienf’ bogati in chirurgia digestiva. In ceea ce priveste chirurgia biliard, sd gtie executa anastomozele bilio-jejunale pe ans in Y a la Roux. b — S& cunoasc’ toate problemele teoretice ale chirurgiei laparoscopice. c — S&% detin’ o experienft bogatt in laparoscopia exploratorie. d — S& faci minimum 10 ore exercitii la simulator. e — Sa ajute la cel putin 10 colecistectomii laparoscopice. 152f — S& fie ajutat la primele 20 de interventii de un chirurg cu experienfa in interventiile laparoscopice. De mentionat cd nu numai chirurgii ci si anestezistii si asistentele medicale care vor deservi silile de chirurgie laparoscopic trebuie instruiji pentru a cu- noaste particularitatile acestei chirurgii. 13.2. PROBLEMA RESPONSABILITATIL Din punct de vedere deontologic, medicul are aceeasi responsabilitate in chirurgia laparoscopica ca gi in cea clasict. Problema care se pune de fapt este aceea a prudenfei: ,Ja tehnici noi, prudent’ nou%” (TESTAS-66), ctci pani la acumularea unei experiente suficiente in domeniu, riscurile pentru pacient nu sunt in fntregime cunoscute. 13.2.1. Cunoasterca limitelor metodei este prima condilie: chirurgul te- buie s4 cunoasct perfect indicatiile si contraindicajiile metodei gi si le adapteze particularititilor pacientului. El trebuie si prevada si ce consecinfe ar putea avea perturbarea mecanismelor fiziologice in cazul prelungirii interventici pe terenul asupra ciruia actioneazt. Si mai ales si nu cedeze tentatiei generate de entuzias- mul pentru procedecle laparoscopice sau presiunilor ficute de pacienfi — care duc la o extindere periculoas’ a indicafiilor metodei. 13.2.2. Cunoasterea propriilor limite reprezinta un aspect pe cat de deli- cat, pe atét de important. A sti unde gi cAnd trebuie si te opresti, este una din calitatile esenfiale ale unui chirurg. Supralicitarea propriilor posits duce uneori la progres, alteori la dezastre. De aceea, o experienfi bogatt in chirurgia digestiva conventionali di posibilitate chirurgului si aprecieze in mod realist ansele de a rezolva dificultitile cazului prin procedeul laparoscopic. Statisticile internationale arat& c& majoritatea incidentelor s-au produs in prima suti de in- terventii, deci in etapa de familiarizare cu tehnica laparoscopic’ si de acumulare a experientei in acest domeniu. Este un avertisment pentru cei ce pun orgoliul fnaintea unci prudente rationale. A transforma o operatie laparoscopic& intr-una deschis, nu reprezinté un esec personal, ci o dovad’ de maturitate profesionala, Nu chirurgia laparoscopict cu orice pret, ci alegerea procedeului optim pentru bolnay, trebuie sa fie principiul cilauzitor. 13.3. INFORMAREA PACIENTULUL Pacientul .trebuie s& fic informat asupra avantajelor, precum gi a riscurilor legate de aceast’ tehnict. El este cel care trebuie sd decid’ dacd va prefera operatia laparoscopic unui act perfect codificat, ca acela din chirurgia clasict. De asemenea, el trebuie avertizat c&4 intr-un procent de 3-5 % din cazuri, meto- da laparoscopict necesit convertirea intr-o laparotomie deschisi. Pentru a preveni confruntiri judiciare generate de o infelegere gregité a acestor aspecte, in numeroase centre chirurgicale din lume existd o accepfiune bine codificatt pe care pacientul o semneazi fnainte de a se supune intervenjici. 153