GABRIELA LILIOS

FIZIOLOGIE NORMAL I PATOLOGIC

Ovidius University Press Const n! " #$$%

Re&erent 'tiin!i&i() Pro&* Univ* +r* Const ntin Arion" UMF C ro, + vi, Bu(ure'ti

Te-nored (tor) In C-eri.

+es(riere CIP Bi7,iote(ii N !ion ,e Ro.8niei LILOS" GABRIELA Fi9io,o:ie nor. ,; 'i < to,o:i(; / Gabriela Lilios. Constana : Ovidius University Press, 2006 I !" #$0% &'()6$*)((0)& + I !" #$(% &',)&'()6$*)((0)*

Cuvant Inainte

6$2

ISBN /0$1 2345%06544$52 2

/041 23=52345%06544$56

Cuv-nt .nainte

Lu/rarea de 0a1 reali2ea21 o 3re2entare sinteti/1 a datelor a/tuale eseniale, 3rivind /on/e3tele de s1n1tate 4i boal1, /-t 4i a 3ro/eselor /e stau la ba2a 0eno5enelor 3atolo6i/e in0la5aia, durerea, rea/iile i5une, 4o/ul. Prin a3ariia a/estui volu5 /are abordea21 ele5entele eseniale de 0i2iolo6ie 4i 0i2io3atolo6ie 6eneral1 s)a ur51rit abordarea .ntr)un 5od nou a 0i2io3atolo6iei /a 4tiin1, .n sensul abord1rii or6anis5ului /a siste5 redus la /elul1 ele5ent stru/tural 0unda5ental, su3ort al a6resiunii diver4ilor 0a/tori indu/tori de boal1 4i ,, s/en1 ,, a des014ur1rii sindro5ului 0un/ional le2ional. "otele de /urs de 0i2iolo6ie nor5al1 4i 3atolo6i/1 3re2entate /onstituie ele5ente 0unda5entale ale 3rele6erilor, /ontribuind la .ntre6irea ansa5blului de /uno4tiine absolut ne/esare studenilor la 7a/ultatea de 8edi/in1 9entar1 4i 7ar5a/ie. Prin 5odul dida/ti/ 4i /laritatea e:3unerii, lu/rarea re3re2int1 /u su//es un instru5ent util .n 0or5area 6-ndirii 5edi/ale a studenilor dar 4i a 5edi/ilor interesai .n /unoa4terea /o53le:it1ii unora dintre /ele 5ai i53ortante 3ro/ese 0i2iolo6i/e sau 3atolo6i/e.

Pro0. Univ. 9r. Ileana Ion

CUPRINS
Starea de sntate i conceptul de boala............................................. 7 Definirea conceptelor de sntate si boal.. 8 Clasificarea bolilor. 11 Etiologia bolilor.. ....12 Evolutia bolilor........25 Patologia general a bolilor.........26 Sindro ul general de adaptare !S"#$ ......2% Inflamaia................................................................................................ 37 Co ponentele celulare ale reac&iei infla atorii......'6 Produ(i celulari i plicati in reac&ia infla atorie......... 56 )anifestri siste ice ale procesului infla ator acut.........6* +ipuri de reac&ii infla atorii ..............61 Particularit,&i ale infla a&iei la nivelul pulpei dentare 65 Fi iolo!ia i fi iopatolo!ia termore!lrii............................................. "# Controlul -ipotala ic al te peraturii... 6. Patogenia febrei.................%% Evolu&ia febrei..... %. /iperter iile........80 /ipoter iile.........85 Reacia imun ........................................................................................ $# De1voltarea siste ului i unitar...... .0 #ntigenele.........' #nticorpii..........................% Siste ul li fatic.....1*0 2eac&ii de -ipersensibilitate.....1*8 #lergia.....................1*. %urerea.................................................................................................... &&7 ;

3a1ele anato o4func&ionale ale durerii....... ...12* 5i1iopatologia durerii .........12. Durerea orofacial, ......105 'ocul........................................................................................................ &3# Etiologie. Clasificarea agen&ilor (ocogeni Stadiile (ocului........ 1'* Clasificarea (ocului........................1'1 5i1iopatologia (ocului......1'0 +ulburri etabolice 6n (oc..................1'6 +ulbur,ri viscerale 6n (oc..................1'8

Fi iolo!ia i fi iopatolo!ia (emosta ei.................................................. &)& /e osta1a pri ar, .......................152 /e osta1a secundar,.......................161 5ibrinoli1a.........................1%2 2olul endoteliului vascular 6n coagulare (i fibrinoli1,..1%5 E7plorarea -e osta1ei.....1%6 +ulburarile -e osta1ei.....1%8 *iblio!rafie ++++++++++++++++++++++++++..&$7

S,-R.- %. S/N0,-,. 'I C1NC.P,U2 %. *1-20 Istoric Conceptul de boal,8 ca proble , teoretic, funda ental, a patologiei8 a provocat un interes deosebit 6n etapele evolutive ale (tiin&elor edicale. 9a enii au 6ncercat s, e7plice apari&ia bolilor 6n raport cu gradul de de1voltare a cuno(tin&elor (tiin&ifice ale ti pului (i cu concep&iile filo1ofice care do inau respectiva epoc,. :n perioada pri itiv8 boala era apreciat, ca feno en supranatural8 deter inat, de interven&ia unor spirite alefice care invadea1, organis ul (i pun st,p;nire asupra lui. #ceste du-uri 6(i se nalau pre1en&a prin suferin&ele provocate ga1dei. Pentru a vindeca boala8 aceste for&e trebuiau alungate din trupul bolnavului (i 6n acest scop se apela la procedee specifice < incanta&ii8 e7orci1,ri. E7ist, ulte dove1i ar-eologice 6n Europa (i #sia prin care se atest, c, oa enii acelor perioade efectuau interven&ii c-irurgicale ortopedice8 trepana&ii8 utili1au acupunctura (i alte i=loace terapeutice. De1voltarea edicinii atinge apogeul 6n "recia #ntic,8 fiind 6n str;ns, leg,tur, cu de1voltarea econo ic, (i filo1ofic,. /ipocrate e7plic, starea de s,n,tate printr4un a estec 6n propor&ii opti e ale celor patru u ori care intr, 6n alc,tuirea organis ului !s;nge8 ucus8 bil, galben, (i bil, neagr,$8 pornind de la ideea c, natura este alc,tuit, din patru ele ente !ap,8 aer8 foc (i p, ;nt$. :n opo1i&ie cu starea de s,n,tate8 boala este un de1ec-ilibru al acestor u ori !cantitativ (i calitativ$. >bn Sina care la sf;r(itul secolului al ?4lea (i 6nceputul secolului al ?>4lea8 folosind observa&ia (i e7peri entul clinic8 sublinia1, ac&iunea e7ercitat, de c,tre factorii ediului 6ncon=ur,tor asupra st,rii de s,n,tate. )ai tar1iu 6n perioada 2ena(terii8 boala este interpretat, drept consecin&a odific,rii co po1i&iei c-i ice. Paracelsius 6nlocuie(te teoria lui /ipocrate cu privire la cele patru u ori8 cu teoria confor c,reia ele entele c-i ice stau la ba1a lu ii organice. @an /el ont8 ur a(ul lui Paracelsius8 induce 6n edicin, o nou, orientare < iatroc-i ia. +eorie care este apoi de1voltat, de 3oe SAlvius8 un edic dane18 care introduce 6n (tiin&, conceptul odern despre acido1, (i alcalo1,. Datorit, progreselor i portante ob&inute 6n secolele ?@>8 ?@>> (i ?@>>> 6n do eniul anato iei8 anato opatologul "iovanni )orgagni postulea1, ipote1a confor c,reia8 boala este consecin&a producerii unor le1iuni anato ice. #ceast, teorie este de1voltat, de c,tre 2udolf @irc-oB care a constatat pri ul c, 6n st,rile de boal, se odific, nu nu ai organele le1ate ci (i celulele. Consider;nd celula un ele ent de ba1, al organis ului (i apreci;nd organis ul ca o federa&ie celular,8 @irc-oB ignor, rolul Siste ului Cervos 6n '

reunirea 6ntr4un tot unitar al ele entelor co ponente ale organis ului. Patologia celular, virc-oBist, i1olea1, organis ul de ediul 6ncon=ur,tor8 frag ent;ndu4l 6n p,r&i separate. Claude 3ernard a postulat ipote1a dup, care plas a este D ediulE 6n care tr,iesc &esuturile organis ului8 la ad,post de Da bian&a e7terioar,E. Claude 3ernard este totodat, cel ce scoate 6n eviden&, necesitatea Dstabilit,&iiE acestui ediu. DCor alulE repre1int, un interval 6ntre anu ite valori (i nu una fi7,. #tunci c;nd este tulburat8organis ul 6(i en&ine Dconstan&aE printr4o contradic&ie aparent,F Deste stabil pentru c modificndu-se poate reveni rapid la starea de echilibru iniia lE. #ceast, stabilitatea oscilant, a fost denu it, de Cannon DhomeostazieE. #stfel8 boala poate fi definit, ca fiindF D depirea mecanismelor homeostazice sau deficiena unuia din ansamblurile care menin organismul n stare stabilE. 3oala este o tulburare a ec-ilibrului individ4 ediu. 3oala este odelat, de c,tre fiecare bolnav8 6n confor itate cu particularit,&ie biologice ale acestuia (i 6n strict, dependen&, de condi&iile concrete de 6 boln,vireG de aceea se spune c, Dnu e7ist, boli8 ci bolnaviE. %.FINIR.- C1NC.P,.21R %. S3N3,-,. 'I *1-23 :n dic&ionarul li bii ro ;ne8 se regsesc defini&iile celor dou for e opuse8 sub care se anifest e7istenta fiin&elor viiF sntatea (i boala. 9rgani1a&ia )ondial a Snt&ii !9)S$ d ur toarea defini&ie a snt&iiF este starea de bine (i confort fi1ic8 psi-ic (i social 6n absen&a oricrei boli sau infi itti clinice. Defini&ia dat de 9)S snt&ii pune accentul nu nu ai pe starea de bine fi1ic8 ci (i pe ideea c sntatea repre1int un ec-ilibru 6ntre starea de bine fi1ic8 psi-ic (i social 6ntr4un ediu benefic pentru sntate . # fi sntos nu 6nsea na doar s nu fii bolnav8 dar (i cu este starea organis ului tu8 cu este el construit (i c;t de li pede g;ndesti ca s po&i face alegeri 6n&elepte pentru a 6ndeplini sarcinile ce stau 6n fa&a ta. Devierea de la starea de sntate8 6n cadrul creia odificrile ediului intern sunt generate de ac&iunea agen&ilor patogeni se nu e(te boal. #stfel8 sntatea este definit ca fiind acea Hstare a unui organis neatins de nici o boal8 la care func&ionarea tuturor organelor se face nor alG o ul sntos este cel8 care se bucur de sntate deplin8 care nu sufer de nici o boal sau infir itate8 afl;ndu4se 6ntre ai si8 6ncon=urat de dragosteE. Pentru edicina tradi&ional din E7tre ul 9rient8 sntatea 6nsea n ec-ilibrul dintre structura8 energia (i con(tiin&a fiin&ei8 inserat 6n universul8 cu care se ar oni1ea18 datorit reali1rii contactului per anent dintre acro (i ,

icrocos osG boala reflect producerea unei instabilit&i 6n oricare dintre punctele situate la interfa&a dintre cele dou lu i8 care se 6ntreptrund (i se reflect una 6n cealalt8 neput;nd fi separate 6n cursul vie&ii. Sub aspect fi1iologic8 sntatea este considerat o stare de nor alitate etabolico4func&ional8 en&inut cu a=utorul ecanis elor de reglare8 prin care se reali1ea1 -o eosta1ia ediului intern8 descris, de Cannon. 3oala este re1ultanta tulburrii activit&ii nor ale a organisnului8 sub influen&a unor agen&i din ediul intern sau e7tern. Preci1;nd conceptul de boal,8 fi1iopatologia re&ine c;teva ele ente co une care fi7ea1, cadrul general al acestuia. Pri a caracteristic, co un, tuturor bolilor o repre1int, cau1alitatea. Ia originea oric,rei 6 boln,viri stau anu ite cau1e8 care 6n func&ie de interrela&iile cu organis ul8 sau independent de acesta8 pot avea un rol deter inant sau favori1ant. # doua caracteristic, i portant, a bolii o repre1int, anifestarea de c,tre organis a unui co ple7 de reac&ii de r,spuns fa&, de ac&iunea agentului patogen. :n func&ie de natura agentului patogen8 de efectul local sau general (i de durata de ac&iune aceste reac&ii pot fi generale (iJsau locale8 specifice (iJsau nespecifice8 cu caracter adaptativ (iJsau le1ional8 alc,tuind 6n totalitatea lor un co ple7 de perturb,ri care confer, bolii particularit,&ile ei clinice. 9 a treia caracteristic, a bolii este odificarea sau tulburarea ecansi elor de reglare neuroendocrin,. Dependent de intensitatea (i durata de ac&iune a factorilor cau1ali8 activarea ecansi elor neuro4endocrine deter in, fie un ecanis de adaptare4ap,rare8 fie deregl,ri etabolice8 func&ionale sau c-air le1iuni. Klti a tr,s,tur, caracteristic, a bolii este li itarea capacit,&ii organis ului bolnav de adaptare la solicit,rile din ediu (i de r,spuns la noi agresiuni. Terenul biologic, constituia, predispoziia. Terenul +erenul biologic este un ansa blu de 6nsu(iri ale organis ului8 aflat 6n diferite etape ale de1voltrii sale. #ceste 6nsu(iri confer organis ului calitatea de a da un rspuns particular solicitrilor ediului (i se regsesc 6n constitu&ia orfo4func&ional (i reactivitatea sa la sti uli. # descrie ter enul presupune a eviden&ia ansa blul de caractere8 prin care se reliefea1 dotarea structural8 bioc-i ic (i func&ional a organis ului8 care are ur toarele trsturi co uneF 4 sunt 6nscute 4 sunt genetic deter inate 4 sunt trans isibile ereditar. &

5iecare caracter este deter inat de o ba1 olecular for at din proteine8 care se anifest prin variabilitatea calitativ (i cantitativ8 sub for e8 care sunt avanta=oase8 sau de1avanta=a1oase pentru individ sau specie. Ia ba1a variabilittii caracterelor stauF uta&ia (i reco binarea8 ecanis e care se 6ntreptrund (i de1volt trasturile8 ca stri posibile ale caracterelor8 care sunt co une (i rare. :n accep&iunea odern organis ul u an poate fi ase nat cu un siste cibernetic -iperintegrat8 adaptabil8 for at dintr4un ansa blu de ele ente interdependente care func&ionea1 ar onios (i evoluea1 6n sensul legilor universale. Pentru fi1iopatologie8 ar onia func&ional repre1int reali1area cuplrii4 decuplrii func&iilor contradictoriiF activitate !sistol$4 repaus !diastol$8 6n cadrul unor cicluriF rit 8 frecven&8 periodicitate8 dictate de sincroni1atorii interni (i e7terni8 prin care siste ul biologic u an se intergrea1 6n ansa blul ediu intern4 ediu e7tern. Siste ul biologic este for at din ai ulte subsiste e riguros controlate (i coordonate8 care se desf(oar dup un progra 8 av;nd ca scop reali1area perfor an&ei siste ului. Constituia :ncercarea de 6 pr&ire a oa enilor dup constitu&ie a per is stabilirea a nu eroase criterii de clasificare8 dintre care8 ur toarele 6ncearc s reali1e1e o corela&ie 6ntre caracterele orfo4func&ionale ale ansa blului (i cele legate de propriet&ile subsiste elor acestui ansa blu sau cu cele ale activit&ii nervoase superioare. Tipologia 4dup propriet&ile structuraleF tipul respirator8 uscular8 digestiv8 cerebral. 4dup propriet&ile func&ionaleF 4tipul -ipotonic (i astenic !corespun1tor tipului respirator (i celui cerebral$ 4tipul nor otonic8 nor ostenic8 atletic !corespun1tor tipului uscular$G 4tipul -ipertonic8 -iperstenic (i picnic8 corepun1tor tipului digestiv. 4dup activitatea nervoas superioar funda ental8 care are la ba1 corela&ia dintre intensitatea proceselor etabolice de coordonare (i integrare a func&iilor8 reali1at de siste ul neuroendocrin precu (i legtura cu ediul a biant8 sunt descrise patru tipuri constitu&ionaleF 4 tipul sanguinG 4 tipul fleg aticG $0

4 tipul colericG 4 tipul elancolic. 4dup tipul de co porta entF 4tipul si paticotonF an7ios8 critic8 iritabil8 cu stri depresive este predispus la boli cardio4vasculare cu ar fiF -ipertensiunea arterial !/+#$ sau infarctul de iocard. 4tipul parasi paticotonF cal 8 bine dispus8 sedentar predispus bolilor etabolice. 4dup corela&ia boal 4 /I# !siste ul genetic -u an leucocAte antigen$8 se iau 6n considera&ie ur toarele e7plica&ii8 6n acest sensF 4antigenele /I# sunt arLeri pentru genele rspunsului i un sau genele i unosupresoare deter in;nd 6n consecin& perturbarea a plitudinii rspunsului i un. 4/I# ar putea ac&iona ca receptori pentru agen&ii etiologici ai bolii!virusuri8 to7ine$8 sus&in;nd producerea ei. 4/I# ar putea deter ina 6ntr4un od dferit co porta entul organis ului fa& de 6 bolnvire. Predispoziia Predispo1i&ia se refer la o configura&ie a terenului8 care se instalea1 anterior unei anifestri clinice8 datorit acu ulrii te porale a unor factori de risc8 generatori de odificri cantitative continue ale terenului aparent nor al. +recerea de la starea de s,n,tate la aceea de boal, are acela(i algorit pentru toate organis ele8 de aceea observarea odului (i etapelor de instalare precu (i evolu&ia bolilor per ite stabilirea diagnosticului8 prognosticului (i obiectivelor terapeutice8 furni1ate de infor a&ii8 care apar&in celor trei capitole ale ediciniiF etiologia8 patogenia bolilor8 adaptabilitatea (iJsau recuperarea organis ului bolnav.

C2-SIFIC-R.- *12I21R E7ist, nu eroase criterii de clasificare a bolilor. Cel criteriul anatomic: 5 3oli de ficat8 5 3oli de rinic-i8 5 3oli de ini ,8 5 3oli de pl, ;ni8etc. :n raport cu sistemul predominant afectat e7ist, F 5 3oli digestive8 $$ ai vec-i esteF

5 3oli e7cretorii8 5 3oli cardiovasculare8 5 3oli respiratorii8etc. :n practic, se folose(te foarte des clasificarea bolilor dup, criteriul clinic 5 5 3oli acute < au o evolutie scurt,8 p;n la 240 s,pt, ;ni8 5 3oli subacute < au o evolu&ie de p;n, la 046 s,pt, ;ni8 5 3oli cronice < au o evolutie de luni (i c-iar ani de 1ile. Kn alt od de clasificare a bolilor este cel 6n func&ie de criteriul anatomoclinic care 6 bin, caracterul anifest,rilor clinice predo inante8 cu cel al le1iunilor anato opatologice. 3olile rinic-iului8 de e7e plu8 pot fi clasificate 6n F 5 Cefrite8 5 Cefro1e8 5 "lo erulonefrite8 5 Cefropatii ecanice8etc. 9 alt, clasificare a bolilor se poate face 6n func&ie deF criteriul momentului apariiei n ontogenez . 3oala poate apare 6n oricare din etapele e7isten&ei individului. Din acest punct de vedere bolile se pot clasifica 6n F 5 3oli ereditare < provin prin perturbarea ga e&ilor (i se trans it descenden&ilorG 5 3oli congenitale < debutea1, 6n perioada de1volt,rii intrauterine! e brionar, (i fetal,$8 5 3oli dob;ndite 4 ap,rute 6n cursul vie&ii8 dup, na(tere8 fiind induse ca ur are a interac&iunii dintre organis (i factorii agresivi din ediul de via&,8 inclusiv cei sociali. Mi 6n sf;r(it8 dar nu 6n ulti ul r;nd8 bolile pot fi clasificate 6n func&ie de criteriul etiologic 5 5 3oli infec&ioase8 5 3oli trau atice8 5 3oli de iradiere. .,I1216I- *12I21R Etiologia este partea fi1iopatologiei care se ocup, cu studiul cau1elor care duc la apari&ia bolilor (i al condi&iilor 6n care ele apar. Cuv;ntul este de origine greac, provenind dinF aitio=cauz i logos=tiin. :n istoria edicinii8 conceptul de etiologie a fost 6n str;ns, leg,tur, cu de1voltarea (tiin&elor 6n epoca respectiv,. :n func&ie de concep&ia filo1ofic, do inant, a ti pului (i 6n func&ie de cuno(tiin&ele acu ulate p;n, 6n perioada respectiv,8 s4au for ulat ai ulte concepte despre etiologia bolilor.

$2

5 Teoria autogen a lui /ipocrate < presupune c, agentul etiologic se afl, 6n interiorul organis ului (i c, boala se produce datorit, odific,rilor cantitative (iJsau calitative ale celor patru u ori !s;nge8 ucus8 bil, galben,8 bil, neagr,$. 5 Teoria monocauzal 4 presupune c, p,trunderea agentului patogen 6n organis sau doar contactul cu acesta este singura cau1, de boal,. 5 Teoria condiionalist 4 sugerea1, c, rolul -ot,r;tor 6n apari&ia bolilor 6l au condi&iile de ediu8 6n ti p ce agentul patogen are doar rol secundar. 5 Teoria constituionalist 4 acord, rol -ot,r;tor 6n apari&ia bolilor constitu&iei organis ului. Etiologia bolilor cuprinde totalitatea factorilor suspecta&i de a fi participan&i la producerea 6 boln,virii. Dup, prioritatea (i i portan&a interven&iei lor8 ace(ti factori se clasific, 6nF Factorii cauzali sau determinani - ac&ionea1, asupra organis ului (i declan(ea1, 6 boln,virea. Eviden&ierea lor presupune o ana ne1, bine condus,8 un e7a en obiectiv inu&ios al bolnavului (i investiga&ii paraclinice &intite. Factorii favorizani, adjuvani - poten&ea1, interven&ia factorilor deter inan&i8 conferind per isivitatea ai are a organis ului fa&, de 6 boln,vire8 e7e pluF oboseala8 efortul fi1ic8 ane ia8 etc. Factorii de risc - sunt lua&i 6n considera&ie 6n totalitate pentru a sus&ine caracterul ultifactorial al afec&iunilor8 nu ite adeseori NidiopaticeN8 la care cau1a adev,rat, nu este cunoscut, !e7e plu 6n ca1ul -ipertensiunii arteriale esen&iale$. Factorul ereditar - agentul patogen ac&ionea1, la antecesori8 unde sc-i b, progra ul de func&ionare al organis ului8 i pri ;nd un deficit sau o disfunc&ie8 peste care8 la ur a(i se grefea1, alfor a&iile ulterioare8 spre e7e pluF viro1ele la gravide 6n pri ele trei luni de sarcin, sau tulbur,rile neuropsi-ice la copii proveni&i din p,rin&i alcoolici. Sub aspect clinic recunoa(terea factorilor cau1atori ai producerii bolilor st, la ba1a clasific,rii bolilor 6n cinci categorii distincteF oli cu determinism pur e!ogen: factorii fi1ici8 c-i ici8 biologici (i sociali produc 6 boln,virea organis ului8 f,r, a avea vreo leg,tur, cu infor a&ia genetic,8 e7e pluF into7ica&iile acute8 trau atis ele8 etc. oli cu determinism predominant e!ogen: interven&ia factorilor8 care deter in, boala este a plificat, (i direc&ionat,8 sub aspect evolutiv de c,tre factorii endogeni ai organis ului8 e7e pluF bolile infec&ioase. oli cu determinism mi!t: cele dou, categorii de factori se asocia1, 6n propor&ii diferiteF cancer8 diabet8 /+#8 etc. oli cu determinism predominant endogen: se datoresc alter,rii geno ului (i se anifest, doar c;nd se produc condi&iile favori1ante de e7pri are ale acestui defect. E7e plul clasic este cel al anifest,rii ane iei

$(

-e olitice 6n ca1ul into7ica&iei cu nitri&i sau dup, ad inistrarea de antiinfla atorii nesteroidiene. oli cu determinism pur genetic: boli generate de alter,rile geneticeG acestea se anifest, sub for a afec&iunilor ereditare8 pre1entarea lor fiind subiectul disciplinei de genetic,. Elementele trigger n declanarea bolii +er enul de patogenie utili1at 6n clinic, se refer, la studierea ecanis elor8 care i pri , de1voltarea (i finali1area unei boli. 5i1iopatologia odern, a preluat aceast, odalitate de studiere a bolilor8 av;nd ca obiective principaleF 4recunoa(terea ele entului trigger !agentului patogen$8 prin care se activea1, ecanis ele de ap,rare (i lupt, ale organis ului. 4eviden&ierea ecanis elor i plicate 6n reac&iile locale tisulare8 organice (i siste ice8 caracteristice reactivit,&ii organis ului. genii patogeni Sunt factori generatori de boal,8 ca ur are a cre(terii duratei de ac&iune8 repetabilit,&ii sau agresivit,&ii cu care ac&ionea1, asupra terenului organis uluiG ei provin at;t din ediul e7tern c;t (i din cel intern (i sunt clasifica&i 6nF -factori endogeniF de cau1, genetic,. -factori e!ogeni: 4fi1iciF ecanici8 ter ici8 varia&iile presiunii at osferice8 energia electric8 energia radiant ioni1ant. 4c-i iciF substan&e naturale sau sintetice8 care 6n do1e obi(nuite sau prin abu1 pot e7ercita efecte de to7icitate asupra organis ului. 4biologiciF bacterii8 virusuri8 para1i&i8 fungi8 etc. 4sociali. Factorii endogeni 7 se refer, la bolile genetice ereditare8 dar la o anali1, ai atent, a cau1elor din aceast, categorie se a=unge la conclu1ia c, 6n ulti , instan&, acestea sunt de fapt deter inate de factori e7ogeni care au ac&ionat fie asupra aparatului genetic al 6nainta(ilor8 deter in;nd uta&ii ce s4 au trans is descenden&ilor8 fie 6n cursul e7isten&ei individului li it;nd func&ii (i ecanis e i plicate 6n reglarea diferitelor aspecte -o eostatice. #(a de e7e plu8 -ipertensiunile si pto atice sunt deter inate de tulbur,ri func&ionale sau procese patologice de la nivelul rinic-iului8 corticosuprarenalei8 -ipofi1ei etc.8 ce duc la perturbarea factorilor care reglea1, -o eosta1ia tensional, !re1isten&, periferic,8 vole ie8 debit cardiac$.

$*

E7ist, un inventar i pun,tor de st,ri orbide deter inate de factori genetici ereditari. :n func&ie de gradul particip,rii factorilor genetici (i ecologici se poate stabili o succesiune de entit,&i orbide F oli cu determinism genetic pur 6n care genotipul singur este r,spun1,tor de anifest,rile clinice !e7. 3oli cro o1o iale8 uta&ii genetice cu efecte a=ore < -e ofilia8 acondropla1ia$. oli cu determinism genetic predominant cele care devin evidente nu ai 6n anu ite condi&ii de ediu. !deficitul de gluco1o464fosfatde-idrogena1, eritrocitar,8 deficitul de colinestera1,$ oli cu etiologie mi!t genetic i ecologic sunt deter inate ultifactorial !psi-o1e aniaco4depresive8 coronaropatiile cu debut precoce8 diabetul8 bolile reu atis ale degenerative etc.$ Factorii e!ogeni pot fi8 6n func&ie de natura lor F fi1ici8 c-i ici8 biologici (i 6n ca1ul o ului (i cei din ediul social. &. Factorii fizici a. genii mecanici " ac&ionea1, prin efectul lor trau atic8 distructiv8 la nivel tisular8 celular (i subcelular8 de1organi1;nd structurile func&ionale. Prin ac&iunea lor direct, asupra algoreceptorilor8 pe de o parte (i prin consecin&ele deter inate de trecerea 6n circula&ia general, a produ(ilor re1ulta&i din distruc&iile celulare pe de alt, parte8 generea1, odific,ri 6n activitatea ecanis elor neuroendocrine de integrare8 -e oragii (i reac&ii infla atorii aseptice care se pot suprainfecta. :n aceste condi&ii anifest,rile locale se pot asocia cu tulbur,ri generale8 duc;nd la instalarea (ocului trau atic. b. genii termici " varia&iile e7cesive ale te peraturii a bientale !frigul sau c,ldura$ deter ina odific,ri locale (iJsau generale. +e peratura sc,1ut, ac&ionea1, diferit8 6n func&ie de durata de ac&iune (i de valoarea8 6n *C8 atins,. 2,cirea sau congelarea celulelor produce o afectare direct, prin cre(terea concentra&iei intracelulare de sodiu ca re1ultat al for ,rii (i di1olv,rii cristalelor de g-ea&,. #lter,rile indirecte apar datorit, odific,rilor 6n icrocircula&ie. 2,cirea lent, poate provoca vasoconstric&ie ur at, de afectarea controlului vaso otor (i vasodilata&ie consecutiv, cu tulbur,ri ale per eabilit,&ii e branare. #ceasta va provoca ede ul celular (i tisular. Sc,derea abrupt, a te peraturii produce o vasoconstric&ie prelungit, cu cre(terea consecutiv, a v;sco1it,&ii sanguine (i apari&ia tulbur,rilor de tip isc-e ic8 infarcti1are sau necro1a. Dac, se continua e7punerea la te peratur, sc,1ut, vasodilata&ia produce cre(terea ede ului fapt ce va duce la odific,ri degenerative ale tecii de ielin, a nervilor periferici re1ult;nd odific,ri sen1itive (i otorii. #c&iunea general, a te peraturii sc,1ute este8 6ntr4o pri , etap,8 de sti ulare a proceselor etabolice (i deci a ter ogene1ei8 ur at, de fa1a de depresiune cu sc,derea arderilor8 a te peraturii corporale generale (i 6n special la nivelul siste ului nervos central !S.C.C.$8 cu tulburarea grav, a

$;

activit,&ii acestuia ce duce8 6n ca1urile grave8 la instalarea so nolen&ei8 co ei (i 6n ulti , instan&, la deces. +e peratura crescut,8 6n func&ie de valorile atinse8 deter in, efecte variate. E7punerea unei regiuni a corpului la o te peratur, foarte are produce afectarea tuturor straturilor pielii !epider 8 der (i straturile subcutanate$ cu pierdere asiv, de fluide (i proteine plas atice !plas edo7ie$. :n astfel de situa&ii regenerarea celular, este i posibil,8 singura solu&ie fiind grefa de la un donator sau autogrefa. #tunci c;nd e7punerea are loc la te peraturi ai pu&in crescute8 apare o 1on, de ro(ea&, datorit, vasodilata&iei locale cu odific,ri ale per eabilit,&ii vasculare (i pierderea consecutiv, de lic-ide (i proteine plas atice8 re1ultatul fiind apari&ia flictenei. C;nd 1ona e7pus, te peraturii crescute este 6ntins,8 peste 15O din suprafa&a corporal,8 tulbur,rile generale pot fi at;t de grave 6nc;t s, conture1e tabloul clinic al bolii ar(ilor (i se poate a=unge8 6n unele ca1uri8 p;n, la stare de (oc. Efectele generale ale cre(terilor ter ice se traduc prin intensificarea proceselor etabolice8 care de cele ai ulte ori dep,(esc posibilit,&ile de adaptare ale debitului sanguin8 reali1;nd un deficit de o7igenare. >ntensificarea etabolis ului8 6n condi&iile perfu1iei deficitare8 duce la acu ularea de cataboli&i aci1i (i acido1, tisular,. +e peratura crescut,8 peste li itele superioare ale -o eosta1iei ter ice produce denaturarea co ponen&ilor oleculari !proteine8 en1i e8 aci1i nucleici $ (i feno enul de coagulare.
c. Energia electric# " deter in, tulbur,ri func&ionale8 le1ionale sau c-iar oarte8 6n func&ie de volta=8 a pera=8 de re1isten&a &esuturilor la scurgerea curentului8 de locul de p,trundere (i ie(ire a acestuia. Datorit, re1isten&ei la scurgere prin &esuturi se produce8 local8 c,ldur, care deter in, arsuri sau carboni1are. )ult ai i portante (i ai grave sunt consecin&ele asupra etabolis ului func&ional al centrilor nervo(i superiori vegetativi (i corticali8 care pot duce la oarte prin in-ibarea centrilor cardiaci8 vaso otori (i ai respira&iei.

d. Energia radiant# ionizant# " este repre1entat, de orice for , de radia&ie capabil, de odific,ri electronice orbitale. 2adia&ia ioni1ant, este e is, de F 5 razele #$ razele gama$ razele alfa i beta ! care sunt e ise de ato ii nucleilor 6n procesele de de1integrare radioactiv, $8 5 neutroni$ deuteroni$ protoni$ prioni$ ! ace(tia din ur , fiind e i(i de cobalt sau de c,tre acceleratorii liniar de particule $. Ia fondul natural radioactiv din ediul 6ncon=ur,tor !aer8 ap,8 sol $ civili1a&ia odern, adaug,8 1i de 1i8 un fond radioactiv prin centralele ato o4 electrice8 utili1area radioi1otopilor 6n industrie8 cercetare8 edicin,8 dar ai ales prin e7plor,rile radiologice. Efectele biologice ale acestor radia&ii se anifest, sub for , F 4 acut, ! sindro ul acut de iradiere $G 4 cronic, ! boal, de iradiere cronic, $G $6

4 efectelor tardive. Sindro ul acut de iradiere se recunoa(te prin anifest,rile cerebrale8 intestinale sau -e atologice grave8 av;nd o supravie&uire de 2' ore p;n, la 2 luni. 3oala de iradiere cronic, interesea1, at;t individul e7pus c;t (i descenden&ii s,i. )anifest,rile generale sunt nespecifice8 iar diagnosticul se ba1ea1, pe e7a ene biologice !-istologice (i en1i atice $. Efectele tardive pot surveni la distan&, 6n raport cu contactul cu radia&iile ioni1ante !6n edie dup, 0 ani $ (i se anifest, prin odific,ri -e atologice8 afectarea gonadelor8 tu ori aligne8 tulbur,ri psi-ice. De(i nu se cunosc 6nc, odalit,&ile inti e de ac&iune asupra diverselor niveluri de organi1are ale ateriei vii8 a fost stabilit efectul direct de ioni1are asupra co ponen&ilor c-i ici din structurile celulare8 precu (i al apei din celule. 2adia&iile ioni1ante pot afecta acro oleculele pe dou, c,i F 4 direct8 prin ioni1area acro oleculelorG 4 indirect8 c;nd apa este ioni1at, cu producerea de radicali liberi to7ici pentru acro olecule. )ecanis ul prin care radia&ia ioni1ant, afectea1, celulele este par&ial cunoscut. #DC4ul nuclear este cel ai susceptibil8 6n special leg,turile dintre oleculele de #DC. Cu toate celulele (i &esuturile au aceea(i sensibilitate la radia&ii8 de(i toate pot fi afectate. 2adiosensibilitatea este 6n func&ie de rata ito1elor (i de aturitatea celulei. Deoarece celulele fetale sunt i ature (i au o rat, crescut, de ultiplicare8 fetusul este cel ai e7pus radia&iilor. Din acelea(i otive ovulele8 sper ato1oi1ii8 celulele ,duvei -e atogene8 cele ale ucoasei intestinale8 ale epiteliului se inifor testicular (i foliculii ovarieni8 sunt susceptibili de a fi afecta&i pri ordial de radia&iile ioni1ante. e. $luminatul artificial este un factor fi1ic care poate induce diferite tulbur,ri ale st,rii de s,n,tate8 6n situa&ia 6n care nu 6ndepline(te condi&iile fi1iologice. Iu ina fluorescent, induce vederea obscur, (i posibilitate apari&iei cataractei. 9scila&iile foarte rapide ale lu inii date de l, pile fluorescente sunt responsabile de cefaleea care apare dup, o e7punere relativ nu prea 6ndelungat,. Studii recente efectuate H6n vitroE au de onstrat efectele to7ice ale l, pilor cu -alogen. Kn studiu pilot8 efectuat pe 12 (oricei e7pu(i ilu inatului cu l, pi de -alogen de intensitate (i durat, variabile8 a ar,tat apari&ia at;t a unor for e benigne de tu ori ale pielii !papiloa e$ c;t (i a unor for e aligne. E isiile de radia&ii ultraviolete8 ale farurilor cu -alogen utili1ate la a(inile oderne8 sunt susceptibile a se 6ncadra 6n li itele radia&iilor cu lungi i de und, incri inate 6n producerea elano ului. Din fericire preven&ia este foarte si pl, (i se poate reali1a prin instalarea ecranelor protectoare din plastic sau sticl,. f. %ariaiile presiunii atmosferice " Prin cele dou, co ponente i portanteF valoarea presiunii barice (i a presiunii par&iale a o7igenului8 $'

-ipobaris ul (i -iperbaris ul deter in, tulbur,ri ale aportului de o7igen8 a solubilit,&ii ga1elor 6n u ori (i celule8 tulbur,ri de perfu1ie tisular, etc. daptarea la presiuni sc#zute P, ;ntul8 ca (i celelalte planete ale siste ului solar8 este 6ncon=urat de o carapace de ga1 denu it, at osfer,. #t osfera terestr, este alc,tuit, dintr4 un strat de ga1 care se 6ntinde de la suprafa&a P, ;ntului p;n, la li ita spa&iului interplanetar8 aici li ita fiind i precis,. Pe ,sur, ce cre(te altitudinea at osfera devine din ce 6n ce ai sub&ire p;n, c;nd8 este i posibil de (tiut unde aerul de pe p, ;nt se ter in, (i unde 6ncepe cel din spa&iul interplanetar. #t osfera este constituit, din vapori de ap, (i ga1e. :n apropierea suprafe&ei P, ;ntului %8O din at osfer, este ocupat, de a1ot. 97igenul8 ga1 vital pentru vie&uitoare repre1int, 21O din at oser,8 iar restul de 1O este repre1entat de un nu ,r diferit de ga1e8 precu F argonul8 bio7idul de carbon8 -eliul (i neonul. 3io7idul de carbon este la fel de vital plantelor cu este o7igenul ani alelor8 dar el repre1int, nu ai *8*0O din at osfer,. &ipobarismul " sc,derea presiunii at osferice < este cunoscut, (i sub nu ele de boala 6n,l&i ilor. Pe ,sur, ce cre(te altitudinea8 scade presiunea par&ial, a o7igenului din aer. #par tulbur,ri care vor fi cu at;t ai accentuate cu c;t ascensiunea este ai rapid, (i altitudinea ai are contur;nd tabloul clinic al bolii acute a nlimilor. E7punerea la -ipobaris deter in, apari&ia unor feno ene co pensatorii8 i ediate8 de adaptare la -ipo7ia consecutiv, sc,derii concentra&iei de o7igen8 feno ene care ac&ionea1, 6n direc&ia cre(terii aportului de o7igen spre &esuturi. #pare cre(terea ventila&iei pul onare8 care reduce gradientul o7igenului 6ntre aerul inspirat (i cel alveolarG cre(terea e7trac&iei 9 2 la nivel tisularG cre(terea frecven&ei (i a debitului cardiacG sunt obili1ate -e atiile din depo1ite !splin, printr4un feno en de splenoconstric&ie$G tulbur,ri gastro4 intestinale !pierderea apetitului8 grea&,8 vo ,$8 ede e periferice8 oboseal,8 sl,biciune8 dispneea !nu (i de repaus$8 a e&eli8 iritabilitate8 confu1ie intal,8 tulbur,ri ale so nului !inso nii$ asociate cu respira&ie periodic, 6n ti pul so nului etc. >ritabilitatea apare de obicei la altitudinea de peste 0%** 8 fiind un se n precoce al bolii 6n,l&i ilor. Ia altitudinea de peste 55** se nele -ipo7iei sunt severe8 pentru ca la peste 61** con(tien&a s, fie de cele ai ulte ori pierdut,. 9 sc,dere brusc, a presiunii par&iale a aerului inspirat la ai pu&in de 2* /g8 ce poate apare de e7e plu 6n cabina unui avion care 1boar, la o 6n,l&i e de peste 16.*** (i care din otive te-nice sufer, o depresuri1are8 duce la pierderea st,rii de constien&, 6n apro7i ativ 2* secunde (i la oarte 6n '45 inute. #pari&ia respira&iei periodice este un feno en nor al care apare 6n ti pul e7punerii la -ipobaris (i este predo inant 6n ti pul so nului. Se $,

caracteri1ea1, prin alternan&a perioadelor de -iperpnee cu cele de apnee !respira&ie de tip C-eAne4StoLes$. Durata apneei8 6n general8 nu dep,(e(te 041* secunde8 dar uneori poate fi de peste 15 secunde. #pare constant la toate persoanele care sunt e7puse unei altitudini superioare pragului personal al presiunii at osferice (i este ai sever, 6n pri ele nop&i8 poate deveni oderat, odat, cu acli ati1area dar dispare nu ai odat, cu revenirea la altitudinea de do iciliu. Devine ai pronun&at, pe ,sura ascensiunii (i poate induce panic, tre1ind subiectul din so n8 fie 6n ti pul apneei8 fie 6n ti pul intervalului postapneic. Durata so nului este nesc-i bat, dar tre1irile sunt frecvente (i perioadele de so n cu unde lente !perioadele 0 (i ' ale so nului$ sunt ai scurte. Ede ele periferice (i ede ul facial sunt se ne relativ co une. :n o entul 6n care apar ca se n i1olat8 f,r, alte anifest,ri ale bolii 6n,l&i ilor8 nu este contraindicat, ascensiunea. Devin ai accentuate odat, cu cre(terea altitudinii8 fiind ai frecvent 6nt;lnite la fe ei dec;t la b,rba&i. Cedea1, odat, cu revenirea la altitudinea de ba1,. Ede ul cerebral (i ede ul pul onar sunt co plica&iile a=ore ale bolii 6n,l&i ilor. :n fapt sindro ul acut al 6n,l&i ilor este considerat a fi o for , subclinic, a ede ului cerebral. 9 discret, ata7ie loco otorie poate fi pre1ent, 6n for ele severe ale bolii 6n,l&i ilor8 f,r, se ne clare de ede cerebral8 dar ca regul, ea trebuie s, atrag, aten&ia asupra sa. >nteresant este faptul c, ede ul cerebral al altitudinilor 6nalte nu afectea1, testul deget4nas pentru relevarea ata7iei. 5i1iopatologia ede ului cerebral al altitudinilor 6nalte pare a fi legat, de sc,derea presiunii par&iale a o7igenului. #ceast, sc,dere a presiunii par&iale a o7igenului produce o vasodilata&ie cerebral, (i dac, ecanis ele autoco pensatorii nu reu(esc co pensarea8 apare o cre(tere a presunii intracapilare care favori1ea1, apari&ia transudatului. E7punerea la altitudine8 asociat, efortului fi1ic8 este recunoscut, drept cau1a ede ului pul onar ce apare la persoanele neacli ati1ate8 c-iar f,r, antecedente de boal,. Date recente arat, c,8 p;n, (i locuitorii de la ari 6n,l&i i8 care sunt acli ati1a&i8 pot de1volta ede pul onar dac, revin la 6n,l&i e dup, o (edere relativ scurt, la altitudine =oas,. 5i1iopatologia ede ului pul onar de altitudine este diferit, de cea a ede ului cerebral. Se pare c, este cau1at de apari&ia unei 1one restr;nse de vasoconstric&ie -ipo7ic, 6n patul vascular pul onar restr;ng;nd flu7ul sanguin la un nu ,r redus de vase (i drept ur are re1ult, o cre(tere a presiunii vasculare. Con&inutul 6n proteine a lic-idului e7trava1at este crescut. Ede ul r,spunde favorabil la repaus (i o7igenoterapie (i 6n general nu apare la subiec&ii care ascensionea1, gradual la are 6n,l&i e sau care 6n pri ele 1ile de dup, ascensiune nu fac eforturi fi1ice. Mederea pentru o perioad, relativ ai 6ndelungat, la altitudine crescut, duce la o sc,dere a satura&iei cu o7igen a s;ngelui arterial (i sti ulea1, producerea unui nu ,r crescut de eritrocite!este sti ulat, eritropoie1a$. $&

Satura&ia 6n o7igen pare a fi factorul deter inant al r,spunsului eritropoietic 6n -ipo7ia cronic,. 9 situa&ie deosebit, este repre1entat, de Hboala cronic a nlimilor%$ care se instalea1, insidios la subiec&ii ce s4au stabilit (i locuiesc de c;&iva ani la altitudine. #ceast, boal, pare a fi cau1at, de instalarea -ipoventila&iei alveolare ce se suprapune concentra&iei sc,1ute a o7igenului inspirat. )anifest,rile caracteristice sunt 6 bu=orarea fe&ii8 culoare ce ia o tent, cianotic, la eforturi oderate8 afectarea acuit,&ii entale8 oboseal, (i cefalee. Cei ai afecta&i de boal, sunt8 6n general8 cei afla&i 6ntre decadele a >@4a (i a @>4a de via&,. 2e6ntoarcerea la nivelul ,rii a eliorea1, pro pt si pto atologia. &climatizarea #cli ati1area la altitudine crescut, este consecin&a unei variet,&i de ecanis e co pensatorii. #lcalo1a respiratorie8 consecin&a -iperventila&iei8 devia1, curba de disociere a o7i-e oglobinei spre st;nga.#tunci c;nd presiunea par&ial, a o7igenului !p9 2 $ arterial este drastic redusa sc,derea afinit,&ii pentru o7igen interfer, cu preluarea acestuia de c,tre -e oglobin, la nivel tisular. 2,spunsul ventilator ini&ial la cre(terea altitudinii8 este relativ redus8 deoarece alcalo1a tinde s, contracare1e efectul sti ulator al -ipo7iei. +otu(i e7ist, o cre(tere constant, a ventila&iei 6n ur ,toarele patru 1ile datorit, pre1en&ei transportului activ al ionilor de / P 6n lic-idul cefalora-idian !IC2$8 sau probabil datorit, de1volt,rii acido1ei lactice la nivel cerebral8 fapt ce scade p/ < ul IC2 <ului iar consecin&a este cre(terea r,spunsului la -ipo7ie. Secre&ia eritropoietinei cre(te pro pt 6n o entul ascensiunii la altitudine pentru ca apoi s, scad, oarecu 6n ur ,toarele patru 1ile pe ,sur, ce r,spunsul ventilator cre(te (i cre(te totodat, (i p9 2 arterial. Cre(terea nu ,rului de eritrocite circulante8 declan(at, de eritropoietin, 6ncepe practic 6n 240 1ile de la e7punere (i este sus&inut, at;ta ti p c;t subiectul r, ;ne la altitudine crescut,. E7ist, de ase enea odific,ri co pensatorii (i la nivel tisular. )itocondriile8 sediul reac&iilor o7idative8 cresc 6n nu ,r (i conco itent apare (i o cre(tere a cantit,&ii de ioglobin,8 pig ent ce facili1ea1, transportul o7igenului 6n &esuturi. E7ist, totodat, (i o cre(tere a con&inutului tisular de citocro o7ida1,. Eficacitatea procesului de acli ati1are este sus&inut de faptul c, 6n #n1i (i 6n /i alaAa sunt locuitori per anen&i care tr,iesc la o altitudine de peste 55** . 3,(tina(ii acestor locuri pre1int, torace 6n butoi (i policite ie arcat,. Ei au o p92 la nivel alveolar sc,1ut,8 dar 6n rest sunt absolut nor ali. '. Factorii c(imici

20

Sunt repre1enta&i de nu eroase substan&e si ple sau 6n co bina&ii oleculare !aci1i8 ba1e8 s,ruri8 edica ente8 acro olecule8 antigenice etc.$ care produc tulbur,ri func&ionale precu (i 6n od direct afect,ri celulare. Cantit,&i8 relativ ini e8 ale unor substan&e !arsenic8 acid cian-idric$ pot distruge rapid un nu ,r i presionant de celule ale organis ului pentru a produce oartea. E7punerea pe o perioad, relativ 6ndelungat, a organis ului la diferi&i agen&i poluan&i produce8 de ase enea perturb,ri func&ionale8 tisulare (i c-iar celulare. Efectele distructive ale unor agen&i precu plu bul8 ono7idul de carbon8 alcoolul etilic pot e7e plifica8 6n are8 odific,rile ireversibile ce le induc la nivel celular. Plumbul " etal greu < este e7tras (i folosit 6n industrie de secole. +o7icitatea sa (i anifest,rile clinice cunoscute sub nu ele de saturnis sunt cunoscute 6nc, din antic-itate. Se g,se(te din plin 6n at osfera poluat,. +oate tipurile de vopsea industrial, con&in cantit,&i ari de plu b. Qiarele8 vopsele cu diferite utili1,ri8 inclusiv cea pentru p,r8 precu (i at osfera arilor ora(e cu circula&ie intens, de a(ini8 apa lacurilor (i ,rilor 6n care sunt deversate de(euri to7ice8 solul (i aerul din vecin,tatea arilor centre industriale8 sunt i pregnate cu plu b. Plu bul ele entar (i co pu(ii s,i anorganici sunt absorbi&i pe cale digestiv, sau respiratorie. Co pu(ii organici !tetraetilul de plu p (i aditivi pe ba1, de plu b din ben1in, $ sunt absorbi&i 6n cantit,&i se nificative (i prin tegu ente. #bsorb&ia pul onar, este posibil, nu ai dac, particulele sunt ai ici de 1 R olJl ! 6n fu ul vopselelor arse $. Cei ai afecta&i de poluare cu plu b sunt copiii datorit, faptului c, 6n co para&ie cu adul&ii absorb&ia intestinal, a plu bului este ult ai are la ei. Copiii absorb peste 5*O din plu bul provenit pe cale digestiv, 6n ti p ce adul&ii absorb nu ai 1*42*O. Dac, dieta lor este deficitar, 6n fier8 calciu8 1inc8 vita ina D atunci efectele to7ice ale plu bului sunt ai ari. Plu bul absorbit trece 6n s;nge8 traversea1, e branele !bariera -e atoencefalic,8 placenta$ (i se acu ulea1, 6n &esuturi. :n s;nge apro7i ativ .54..O este re&inut de c,tre eritrocite unde se co bin, cu -e oglobina. Cea ai are parte a plu bului absorbit este 6ns, stocat la nivelul &esutului osos8 care con&ine peste .*O din totalul de plu b din organis . Se e7cret, prin urin,8 proces dependent de filtrarea glo erular, (i de secre&ia tubular, (i prin fecale. #pare de ase enea 6n p,r8 ung-ii8 saliv,8 sudoare8 lapte. :n s;nge ti pul de 6n=u ,t,&ire a plu bului este de 25 de 1ile8 6n &esuturile oi de '* de 1ile8 iar 6n &esutul osos ai are de 25 de ani. +o7icitatea plu bului este probabil datorat, afinit,&ii sale crescute pentru e branele celulare (i itocondrii. Plu bul perturb, activitatea esagerilor intracelulari dependen&i de calciu (i a proteinei Lina1ei la nivelul cerebral. :n plus plu bul sti ulea1, for area de inclu1iuni nucleare alter;nd e7presia genelor.

2$

Siste ele (i organele cele ai frecvent afectate de into7ica&ia cu plu b sunt siste ul nervos8 cel -e atopoetic (i e7cretor. 9 posibilitate prin care plu bul ac&ionea1, asupra siste ului nervos central este aceea a interfer,rii cu unii neurotrans i&,tori. Si pto atologia into7ica&iei cu plu b la copii apare atunci c;nd nivelul sanguin atinge valori de 08. R olJl (i se caracteri1ea1, prin dureri abdo inale8 iritabilitate8 ur ate de letargie8 anore7ie8 paloare !datorit, ane iei$. 6n ca1urile cele ai severe8 apar convulsiile8 co a (i oartea8 datorate ede ului cerebral generali1at (i a insuficien&ei renale. >nto7ica&ia cronic,8 subclinic, !plu be ie ai ic, de 18' R olJl$8 poate provoca retard intelectual deficien&e ale li ba=ului (i perfor an&e (colare nesatisf,c,toare. > pactul este ai are dac, e7punerea este de ai lung, durat, (i dac, se produce 6n =urul v;rstei de 2 ani. Ia adul&i8 into7ica&ia acut, cu plu b apare c;nd nivelul plas atic dep,(e(te 08.u olJI pentru o perioad, de c;teva s,pt, ;ni8 iar si pto atologia este do inat, de durerile abdo inale8 cefalee8 iritabilitate8 dureri articulare8 fatigabilitate8 ane ie8 neuropatie periferic,8 tulbur,ri de e orie (i de concentrare. Encefalopatia este rar, la adult dar un li1ereu gingival poate apare dup, e7punerile la nivele ari de plu b. E7punerea cronic, la adult este asociat, cu nefrit, intersti&ial,8 afec&iuni tubulare8 -iperurice ie cu risc crescut de a face gut,8 sc,derea ratei de filtrare glo erular, (i insuficien&, renal,. )ono!idul de carbon " ga1 incolor (i inodor dac, nu este co binat cu substan&e colorate sau irositoare. Se produce prin arderea inco plet,8 6n special a produselor petroliere8 cu este ben1ina. De(i este un agent c-i ic el induce odific,ri -ipo7ice de tipul depriv,rii de o7igen. Datorit, afinit,&ii ari pentru -e oglobin, !de 0** de ori ai are dec;t a o7igenului$ for ea1, rapid o leg,tur, stabil, cu aceasta 6 piedic;nd legarea o7igenului. Cantit,&i ini e de ono7id de carbon duc la for area carbo7i-e oglobinei !produsul re1ultat 6n ur a leg,rii de -e oglobin,$. Si pto atologia into7ica&iei cu ono7id de carbon este do inat, de cefalee8 grea&,8 v,rs,turi8 fatigabilitate. Sunt e7pu(i into7ica&iei cu ono7id de carbon F 5 cei care respir, un aer intens poluat de c,tre auto obile sau furnale f,r, filtre eficienteG 5 inerii8 po pierii sau ecanicii de auto obileG 5 fu ,torii de &ig,ri de foi8 &igarete sau pip,. 5etu(ii sunt e7pu(i unui risc cu totul deosebit de a face into7ica&ie cu ono7id de carbon datorit, faptului c, nivelul carbo7i-e oglobinei fetale este cu 1*415O ai are dec;t cel al a ei. lcoolul " istoria abu1ului de alcool este tot at;t de vec-e ca (i istoria o enirii. Pri ele referiri cu privire la asocierea abu1ului de alcool (i afectarea -epatic, le g,si 6n vec-i anuscrise indiene. @esalius8 6n secolul ?@>8 este 22

cel care face pri ele observa&ii anato ice cu privire la aceast, asocia&ie8 iar /eberden 6n 1%82 scria F 88 cauza cea mai comun a cirozelor hepatice este consumul e!agerat de buturi spirtoase$ care lezeaz n mod specific ficatul%. :n organis alcoolul e7ercit, dou, ac&iuni diferite F pe de o parte afectea1, direct func&ia siste ului nervos central8 iar pe de alt, parte este etaboli1at la nivel -epatic furni1;nd calorii ce sunt utili1ate de organis (i 6n felul acesta este considerat drept o surs, de energie. Efectele a=ore ale into7ica&iei acute cu alcool se r,sfr;ng 6n principal asupra siste ului nervos central8 dar induc (i odific,ri reversibile la nivel -epatic (i gastric. )odific,rile -epatice ini&iate de acetalde-id, includ F infiltrarea gras,8 ,rirea de volu a ficatului8 perturbarea transportului icrotubular (i secre&ia proteinelor8 perturbarea o7id,rii aci1ilor gra(i8 cre(terea rigidit,&ii e branare (i uneori c-iar necro1a -epatocitelor. Ia nivelul SCC alcoolul are un efect depresor asupra structurilor subcorticale induc;nd perturbarea activit,&ilor otorii (i intelectuale. #lcoolis ul cronic este strict corelat cu cre(terea valorilor tensiunii arteriale8 a inciden&ei pancreatitei acute (i cronice8 apari&ia atrofiilor usculare8 a odific,rilor a=ore 6n etabolis ul inter ediar8 inducerea -epatitei cronice (i a ciro1ei alcoolice.Din r;ndul etilicilor cronici care consu , o cantitate de alcool ai are de 1'* g 1ilnic8 pentru o perioad, de peste 5 ani8 1J0 fac -epatit, cronic,8 iar dintre ace(tia peste 00O de1volt, o ciro1, alcoolic,. )etaboli1area alcoolului are loc 6n cea ai are parte la nivelul ficatului !peste .5O $. Dup, ingestie alcoolul este rapid absorbit la nivelul sto acului (i al intestinului sub&ire iar apoi este distribuit 6n toate &esuturile (i u orile organis ului8 6n func&ie de concentra&ia sa sanguin,. Cea ai are parte a=unge 6ns, la ficat pe calea circula&iei portale8 unde este etaboli1at cu a=utorul a trei siste e F dou, locali1ate 6n citosol !alcoolde-idrogena1a (i catala1a $ (i siste ul icro1o al de o7idare a alcoolului. Calea a=or, este ediat, de alcoolde-idrogena1a!#D/$8 en1i , ce o7idea1, alcoolul 6n acetalde-id,. #ceasta este scindat, ai departe de alde-ide-idrogena1, 6n acetil Co# (i 6n acetat8 care vor fi integrate 6n ciclul Srebs itocondrial re1ult;nd produ(ii finali ! C9 2 (i /2 9 $. Catala1a intervine 6n scindarea alcoolului 6n acetalde-id, nu ai c;nd #D/ este insuficient,. #c&iunea catala1ei se desf,(oar, la nivelul icro1o ilor 6n pre1en&a apei o7igenate. Iista agen&ilor c-i ici8 care pot produce afect,ri celulare8 tisulare sau c-iar func&ionale8 este i presionant, iar ac&iunea lor poate fi direct,8 i ediat, sau prin efect cu ulativ. E7e plele de ai sus vin doar s, arate i portan&a unor agen&i c-i ici ! etale grele8 lic-ide to7ice sau ga1e $ (i pun 6n eviden&, unele ecanis e patogenice !specifice fiec,rui agent c-i ic 6n parte $ i plicate 6n producerea bolii. :n general orice substan&, c-i ic, poate deter ina 6 boln,viri 6n func&ie de F 2(

concentra&ia ei 6n ediul intern !astfel gluco1a sau clorura de sodiu nu sunt considerate to7ice8 dar ad inistrarea lor 6n cantit,&i ari perturb, valorile presiunii os otice din spa&iile e7tracelulare8 care deter in, 6n consecin&, perturb,ri severe ale func&iilor celulare (i c-iar oartea$G particularit,&ile reactive ale substan&ei cu diverse co ponente func&ionale celulare !en1i e8 -e oglobin,8 aci1i nucleici etc.$G capacitatea organis ului de a degrada8 deto7ifia (i eli ina agentul c-i icG de p,trunderea unic, sau repetat, a do1elor ici8 referindu4ne cu deosebire la efectele cu ulative ale substan&elor to7ice din diversele ra uri ale industriei (i c-iar ale edica entelor.

*.Factorii biologici 9rganis ul u an este supus 6n od per anent tendin&elor agresive din partea altor for e de organi1are a ateriei vii. :ncep;nd cu structurile acro oleculare organice8 care p,trund nedigerate 6n ediul intern (i =oac, rol de antigeni8 continu;nd cu for ele sub icroscopice de virusuri (i ter in;nd cu para1i&ii din clasa ne atodelor8 toate pot deter ina boli. :n general poten&ialul patogen al unui icroorganis depinde de F - patogenitatea sau virulen&a icroorganis uluiG puterea de invadare (i de distrugere celular, a organis ului ga1d,G - producerea de to7ineG - inducerea unor reac&ii de -ipersensibilitate. +.Factorii sociali Persoana u an,8 6n 6ntreaga ei co ple7itate psi-ic,8 nu poate fi dec;t re1ultatul interac&iunii dintre ereditate (i ediul s,u de via&,8 inclusiv cel social.+ot ai ult 6n 1ilele noastre factorii (i condi&iile care decurg din odul de organi1are social,8 nivelul de de1voltare te-nico4 aterial, (i spiritual,8 se r,sfr;ng asupra st,rii de s,n,tate. Suprasolicitarea fi1ic, (i intelectual,8 Subali enta&ia sau supraali enta&ia8 precu (i eforturile de adaptare psi-ic, (i intelectual, deter in, deregl,ri etabolice (i func&ionale fie prin efecte directe !subali enta&ia8 supraali enta&ia8 efort fi1ic (iJsau intelectual8 sedentaris ul$8 fie indirect prin dereglarea ecanis elor de integrare neuroendocrin, (i co porta entele !boli psi-ice8 boala ulceroas,8 unele for e de -ipertensiune arterial, etc.$ specifice o ului. Kn loc aparte 6n r;ndul factorilor sociali 6l ocup, u1ul drogurilor psi-otrope. Cele ai utili1ate par a fi ari-uana8 cocaina (i -eroina.

2*

>ntroducerea lor 6n categoria factorilor sociali este datorat, 6 pre=ur,rilor 6n care indivi1ii 6ncep consu ul de droguri. #cestea sunt strict legate de factorii sociali !antura=8 decep&ii8 suprasolicitare etc.$. .912U:I- *12I21R Dependent de natura agentului etiologic !to7ic8 infec&ios8 ecanic etc.$8 de intensitatea (i de durata ac&iunii sale8 de caracterul local sau general al agresiunii8 de interven&ia conco itent, a altor factori (i 6n str;ns, rela&ie cu capacitatea de adaptare a siste elor func&ionale8 bolile pot pre1enta caracteristici evolutive diferite. De(i feno enul studiat !boala$ se pre1int, at;t de co ple78 se pot totu(i deosebi unele etape caracteristice 6n evolu&ia lui. a$ perioada de laten# " ai este denu it, (i perioada de incubaie " 6n func&ie de natura agentului patogen poate dura de la c;teva secunde !otr,vuri8 trau atis e puternice$ p;n, la c;teva 1ile !virusuri8 unele bacterii$ sau s,pt, ;ni !-epatit,8 sifilis$ sau c-iar ani !radia&iile ioni1ante$. :ncepe odat, cu o entul ac&iunii agentului patogen (i durea1, p;n, c;nd apar pri ele si pto e anifeste de boal,. De cele ai ulte ori este asi pto atic,. b$ Perioada prodromal# " durea1, 6n general pu&in. :ncepe odat, cu pri ele se ne anifeste de boal,8 cuprin1;nd at;t anifest,rile specifice agentului patogen c;t (i anifest,rile clinice nespecifice !indispo1i&ie general,8 cefalee8 astenie8 anore7ie8 subfebr,8 etc.$. Sf;r(e(te odat, cu apari&ia tuturor anifest,rilor caracteristice bolii. c$ Perioada de stare " este variabil, ca durat, av;nd o 6ntindere li itat, !841* 1ile 6n ru=eol,8 '46 s,pt, ;ni 6n -epatite8 etc.$. Durea1, de la apari&ia tuturor anifest,rilor caracteristice bolii p;n, la 6nceputul declinului lor. d$ Perioada de convalescen# " 6ncepe c;nd si pto ele clinice specifice bolii 6ncep s, scad, din intensitate (i durea1, p;n, la vindecarea co plet,. :n general aceast, stadiali1are8 foarte caracteristic, bolilor infec&ioase8 este 6nt;lnit, 6n a=oritatea bolilor dar8 de ulte ori8 este greu de definit fiecare fa1, 6n parte8 fie datorit, faptului c, unele fa1e sunt foarte scurte iar trecerea de la o fa1, la alta se face foarte rapid8 fie datorit, faptului c, trecerea de la o fa1, la alta se face insidios. Procesul orbid se poate ter ina prin vindecare8 cronici1are sau oarte. S-N16.N.;- <=indecarea>

2;

3oala se poate ter ina prin vindecarea co plet,8 adic, cu restabilirea deplin, a func&iilor tulburate (i dispari&ia total, a le1iunilor organice. Este vorba de a(a nu ita vindecare cu Hrestitutio ad integru E. :n alte situa&ii vindecarea poate fi par&ial,8 cu persisten&a unor le1iuni organice datorate 6nlocuirii unei p,r&i a parenc-i ului func&ional cu un &esut de sclero1,8 ceea ce va duce la apari&ia unui anu it grad de insuficien&, func&ional, a organului le1at. Kneori8 datorit, ecanis elor co pensatorii8 aceast, insuficien&, func&ional, nu apare 6n repaus sau 6n ti pul solicit,rilor cotidiene8 dar 6n alte ca1uri ea se poate anifestata c-iar (i 6n aceste condi&ii !22$. P-,16.NI- 6.N.R-20 - *12I21R :n ti p ce etiologia caut, s, stabileasc, cine produce boala8 patogenia !pat-osTsuferin&,G genesisTa produce8 a genera$ ur ,re(te s, l, ureasc, cu (i de ce factorii etiologici duc la apari&ia bolilor. Pornind de la anali1a tuturor cuno(tin&elor acu ulate cu privire la ecanis ele de producere a bolii8 patogenia general, siste ati1ea1, (i generali1ea1, aceste date 6n vederea cunoa(terii odului de apari&ie8 a particularit,&ilor de evolu&ie spre vindecare sau spre oarte. Cu alte cuvinte8 patogenia general, se ocup, cu studiul ecanis elor cele ai generale care ini&ia1, apari&ia (i evolu&ia odific,rilor etabolice8 func&ionale (i le1ionale localeG la nivelul siste elor func&ionale sau a 6ntregului organis co une unor boli8 unor deregl,ri -o eostatice8 precu (i a unor se ne clinice. #stfel 6n toate afec&iunile se 6nt;lnesc reac&ii neuro4vegetative8 endocrine (i odific,ri bioc-i ice celulare. E7ist, desigur reac&ii specifice pentru fiecare boal, 6n parteG indiferent 6ns, de odul 6n care apare boala8 organis ul reac&ionea1, ca un tot. 2eac&iile de r,spuns la diversele agresiuni depind 6n fiecare ca1 de particularit,&ile reactive ale organis ului8 particularit,&i ce sunt condi&ionate genetic dar care sunt e7pri ate de constitu&ia sau terenul fiec,rui individ 6n parte. :n trecerea fa1ic, de la s,n,tate la boal, (i apoi iar la s,n,tate8 se produc o serie de reac&ii oscilante p;n, c;nd se reinstalea1, o nou, stabilitate8 reac&ii ce trec de la fi1iologic la patologic (i apoi iar la fi1iologic. 2eglarea acestor reac&ii8 care 6n stare nor al, este o reglare de Hconstan&,E devine 6n stare patologic, o reglare de Htendin&,E. :n cadrul eforturilor f,cute de4a lungul ti pului 6n direc&ia cunoa(terii (i 6n&elegerii odalit,&ilor de producere a bolilor8 corespun1,tor nivelului de cunoa(tere 6n do eniul biologiei (i edicinii < dependente de progresele epocii date 6n c-i ie8 fi1ic, etc. < (i de influen&a concep&iilor filo1ofice < au fost elaborate nu eroase teorii patogenice.

26

Dintre concep&iile patogenice actuale8 cu un caracter integralist8 atrag aten&ia c;teva8 prin faptul c, ele sesi1ea1, unele aspecte i portante care au contribuit la 6n&elegerea ai bun, a principalelor ecanis e de producere a bolilor. SIN%R1?U2 6.N.R-2 %. -%-P,-R. < S6- > #cest concept a fost elaborat de /ans SelAe !1.*%41.82$8 endocrinolog canadian$ nscut la 'iena( director i profesor la )nstitute of *!perimental +edicine and ,urger-$ .niversit- of +ontreal$ /012-/034$ recunoscut 6nc, din ti pul vie&ii ca 88p,rintele stresuluiE. :n aceast, teorie patogenic, SelAe face distinc&ia funda ental, 6ntre reac&iile adaptative specifice (i cele nespecifice8 definind stresul drept su a r,spunsurilor nespecifice la orice solicitare (i care se eviden&ia1, 6n S"#. :n 1.118 Cannon (i De Ia Pa1 au observat cre(terea cantit,&ii de adrenalin, 6n s;ngele pisicii speriate de un c;ine8 ceea ce 6i va per ite a=ust,ri fi1iologice8 ca r,spuns i ediat la pericolul ap,rut8 d;nd posibilitatea lu,rii unei atitudini de lupt, sau de fug,. #utorii au nu it aceast, stare fi1iologic, reacie de urgen. De1volt;nd (i generali1;nd feno enele fi1iologice ap,rute 6n cursul reac&iei de urgen&,8 Cannon8 6n 1.058 sublinia1, e7isten&a unor li ite 6n posibilitatea de co pensare a organis ului fa&, de stresul critic$ at;t 6n intensitate c;t (i 6n durat,. :n lucr,rile sale Cannon folose(te pentru pri a dat, ter eni ca "reat Hemotional stress% (i Htime of stress%. Populari1area ter enului 6ncepe 6ns, 6n lucr,rile lui /ans SelAe care 6n 1.'6 folose(te ter enul de stres 6n sens biologic. Din punct de vedere al i plic,rii 6n patologie8 dup, Coculescu (i P,tr,(canu !1.8.$8 stresul trebuie 6n&eles at,t ca favori1ant al 6 boln,virilor8 c;t (i ca re1ultat al pre1en&ei bolii. Defini&ia stresului8 6n sensul con&inutului8 este tot at;t de dificil, de reali1at ca 6n&elesul acordat F - sresul ca tensiune sau for&, aplicat, asupra organis uluiG - stresul ca r,spuns fi1iologic al organis ului aflat sub ac&iunea unui stresorG - stresul 6n conte7tul psi-ologic descris ca fiind incapacitatea de a 6nfrunta anu ite eveni ente din ediul 6ncon=ur,tor. Pe ba1a a nu eroase e7perien&e SelAe a ar,tat c, organis ul r,spunde la ac&iunea diver(ilor sti uli nu nu ai prin reac&ii specifice dar (i prin reac&ii nespecifice8 6ntotdeauna acelea(i8 indiferent de natura agentului etiologic. #gen&ii etiologici care deter in, desf,(urarea acestui sindro sunt denu i&i 88agen&i stresan&iE 4 stressors, iar totalitatea reac&iilor nespecifice8 din partea siste elor func&ionale8 care apar (i 6nso&esc reac&iile specifice de adaptare8 conturea1, Sindro ul "eneral de #daptare. 2'

:n teoria sa8 SelAe d, un 6n&eles aparte ter enului de stres8 care cu acest sens a fost preluat aproape 6n toate li bile8 iar concep&ia sa despre adaptarea organis elor a devenit sinoni , cu teoria despre stres. :n lucr,rile sale8 SelAe define(te stresul ca 88r,spuns nespecific al organis ului la orice fel de solicitareUU. Deci8 agen&ii stresan&i din ediul intern sau e7tern care ac&ionea1, asupra organis ului (i deter in, un r,spuns8 reali1ea1, o stare de stres. >ni&ial8 SelAe a cre1ut c, a descoperit un nou -or on se7ual. >n=ect;nd e7tract ovarian pur 6n peritoneul (obolanilor el a observat apari&ia unor odific,ri structuraleF -ipertrofia corticosuprarenalei8 atrofia ti usului (i a altor structuri li foide8 -e oragii la nivelul tractului gastro intestinal. Cur;nd8 SelAe descoper, c, aceast, triad, de anifest,ri nu este specific, e7tractului ovarian ci (obolanii de1volt, aceste si pto e (i atunci c;nd sunt folosite alte e7tracte de organe !rinic-i8 piele8 splin, etc$. )ai ult dec,t at,t8 face constatarea c, si pto atologia descris, apare cu preponderen&, atunci c,nd e7tractele sunt ai purificate. :n cul ea disper,rii8 posibilitatea descoperirii unui nou -or on este aproape e7clus,8 6ncearc, ideea c, e7tractele i pure de fapt reali1au un feno en de le1are. Pentru confir are in=ectea1, 6n peritoneul (obolanilor for ol 6n loc de e7tract tisular. Dup, '8 de ore8 c;nd ani alele au fost disecate8 s4a constatat un 6nalt grad de -ipertrofie a corte7ului glandei suprarenale8 de atrofie ti icoli fatic, (i ulcera&ii gastrointestinale. :n fa&a acestui e(ec total8 dup, reconsider,ri ale 6ntregului e7peri ent8 constat, ca organis ul r,spunde la orice fel de no7, printr4o reac&ie at;t de unitar,8 nespecific,. El consider c (i acest fapt 6n sine erit, studiat. Cur;nd SelAe observ, c, acela(i sindro poate fi produs c-iar (i de unii -or oni 6n stare pur, !adrenalina8 insulina $8 de unii agen&i fi1ici !c,ldura8 radia&ii ioni1ante8 trau atis 8 1go ot sau lu in, puternic,$8 -e oragie8 durere sau activitate uscular, for&at,8 sti uli nocivi pe care el 6i denu e(te HstressorsE < agen&i stresan&i. De fapt8 6n ur a unui (ir 6ntreg de e7perien&e8 SelAe sus&ine c, F Hnu am ntlnit vreun efect nociv care s nu provoace sindromul respectiv%. Stresul este r,spunsul nespecific al organis ului fa&, de orice fel de suprasolicitare8 6n cadrul c,ruia se descriuF factorul stresant (i reac&ia organului fa&, de acesta. Se disting trei tipuri de agen&i nociviF a. somatici5 4 cald8 rece8 1go ot8 trau atis e8 durere8 infec&ii etc.G b. psi(ici5 4 frica8 sup,rarea8 persecu&ia8 an7ietatea8 pericolul8 singur,tatea8 suprasolicitarea infor a&ional, (i deci1ional,8 de1a ,girea etc.G c. sociali5 4 dificult,&i la serviciu8 proble e 6n cadrul rela&iilor interu ane (i sociale8 i1olarea8 de1r,d,cinarea8 e igrarea8 e7ilul etc.

2,

,eacia de ap#rare i adaptare #re o serie de caracteristici generale8 pentru toate organis ele8 indiferent de specie8 e7pri ;nd declan(area acelor ecanis e fi1iopatologice necesare bloc,rii8 ani-il,rii sau 6nl,tur,rii stresorului. Deoarece anifest,rile etabolico4func&ionale (i clinice sunt identice8 dup, cu identic, este (i evolu&ia lor fa1ic,8 stresul este definit ca o reac&ie nespecific, a organis ului. +otalitatea reac&iilor nespecifice8 de siste 8 care apar 6n cadrul S.".#.8 ca r,spuns la diferi&i agen&i stresan&i8 se caracteri1ea1, prinF -ipertrofia corticosuprarenalelor cu secre&ie crescut, de corticoi1iG -e oragii (i ulcera&ii la nivelul tractului gastro4intestinalG involu&ie ti ico4li fatic,G leucocito1, cu eo1inopenieG -iperglice ie. Sindro ul general de adaptare pre1int, o evolu&ie stadial,8 dependent, de odific,rile neuro4vegetative (i endocrine ! ai cu sea , a siste ului si pato4adrenal (i a7ului diencefalo4-ipofi1o4corticosuprarenal$8 disting;ndu4se trei stadiiF reac&ia de alar ,G stadiul de re1isten&,G stadiul de epui1are !22$. Se pare c, cele ai ulte anifest,ri ale S"#8 dac, nu toate8 pre1int, cele trei stadiiF 1.4 ,eacia de alarm# 7 6ncepe odat, cu ac&iunea agentului stresant care =oac, rol de trigger asupra epifi1ei (i a siste ului nervos si patic. :n acest stadiu8 dup, o perioad, scurt, de de1ec-ilibru8 sunt obili1ate i ediat resursele de ap,rare4adaptare. :ntr4o pri , etap, 6n acest stadiu pot fi identificate feno ene de (ocF -ipotensiune8 -ipoter ie8 -e oconcentra&ie8 ede 8 -ipoclore ie8 cre(terea per eabialit,&ii capilare8 depresiunea siste ului nervos8 ur ate 6ntr4o etap, i ediat ur ,toare de feno ene de contra(ocF -ipertrofie (i -ipersecre&ie corticosuprarenalian, 6nso&ite de desc,rcarea asiv, de #C+/8 eo1inopenie8 -iperclore ie etc. 6n aceast, fa1, odific,rile (i de1ec-ilibrele ap,rute nu dep,(esc li itele -o eosta1ice. Cele ai i portante odific,ri adaptative interesea1, at;t siste ul nervos vegetativ si patic c;t (i siste ul adrenergic. 2.4 -tadiul de rezisten# 7 6ncepe odat, cu ac&iunea -or onilor corticosuprarenalieni !corti1ol$8 norepinefrinei (i epinefrinei. Se caracteri1ea1, printr4o cre(tere a re1isten&ei organis ului fa&, de agentul stresant care a deter inat S.".#. (i o li itare a posibilit,&ilor de r,spuns nespecific la agresiuni din partea altor agen&i stresan&i. Se intensific, participarea factorilor neuro4endocrini cataboli1an&i dar (i a celor anaboli1an&i prin desc,rcarea i portant, de -or oni glucocorticoi1i8 ineralocorticoi1i (i androgeni. )odific,rile induse de agentul stresant tind s, dep,(easc, li itele -o eostatice (i 6n func&ie de pro ptitudinea (i eficien&a ecanis elor adaptative se poate reveni la starea -o eosta1ic, sau se trece 6n stadiul ur ,tor.

2&

0.4 -tadiul de epuizare 7 nu este un stadiu obligatoriu. #cest stadiu caracteri1ea1, perioada de sf;r(it a bolii8 c;nd at;t reac&iile i plicate 6n re1isten&a nespecific, c;t (i cele i plicate 6n re1isten&a specific,8 scad duc;nd la fali entul capacit,&ii reactive (i 6n final la oarte. Sindro ul general de adaptare are eritul de a descrie un od de reactivitate nespecific, a organis ului fa&, de unii agen&i cau1ali cu inten&ia de a en&ine sau restabili -o eosta1ia orfo4func&ional, a organis ului. De(i 6n cadrul sindro ului general de adaptare SelAe situea1, 6n plan central odific,rile a7ului -ipotala o4-ipofi1o4corticosuprarenalian8 6n care C2/ !corticotropin releasing -or one$ (i corti1olul sunt considera&i adev,ra&i -or oni de stres8 acesta nu trebuie suprapus stresului datorit, faptului c, organis ul nu reac&ionea1, 6ntotdeauna prin paternul S.".#. 6n fa&a oric,rui tip de agent stresant. SelAe define(te stresul ca un de1ec-ilibru bioc-i ic sau fi1ic a lic-idului celular sau tisular datorat odific,rilor a bientale e7terioare sau din interiorul organis ului8 odific,ri ce necesit, un r,spuns capabil s, ac&ione1e 6 potriva acestui de1ec-ilibru. S4a de onstrat c, stresul este un 6nso&itor inevitabil al vie&ii. Iipsa solicit,rilor deter in, 6n ti p o deteriorare progresiv, a func&iilor psi-ice (i fi1ice. Se deduce c, stresul nu caracteri1ea1, 6ntotdeauna ceva d,un,tor (i din aceast, cau1, s4au definit no&iunile de HeustresE (i HdistresE. Eustresul define(te reac&iile ce asigur, re1isten&a (i en&inerea -o eosta1iei. :n categoria eustresului sunt incluse feno enele pl,cuteF r;sul8 satisfac&ia8 succesul8 etc. care Eustresul i plic, uneori odific,ri neuro4 u orale ai i portante dec;t stresul fi1ic sau psi-ic. se produce cre(terea secre&iei de endorfine !neuro-or on odelator al pl,cerii$. Distresul define(te reac&iile dispropor&ionate care de1organi1ea1, capacitatea de adaptare8 induce un poten&ial nociv pentru organis (i provoac, boala. Kn astfel de stres este considerat cau1, a 6 boln,virii (i 6 b,tr;nirii. Pe ba1a defini&iei de ai sus SelAe identific, trei co ponente distincte ale stresului fi1iologicF 1. agen&ii stresan&i e7o sau endogeni care ini&ia1, de1ec-ilibrulG 2. odific,rile c-i ice sau fi1ice produse de agen&ii stresan&iG 0. reac&ia de r,spuns a organis ului la aceste odific,ri. #l&i cercet,tori au ar,tat c, r,spunsul la stresul fi1iologic apare de ase enea 6n stresul psi-ic ori e o&ional. )ai t;r1iu8 6n 1.%18 al&i cercet,tori8 printr4o serie de e7peri ente de onstrea1, c, apari&ia S.".#. este dependent, de factori psi-ologici care 6nso&esc agen&ii stresan&i. Ei de onstrea1, c, o serie de factori inclu1;nd grade diferite de disconfort8 neca1uri8 sup,r,ri pot fi i plica&i 6n apari&ia r,spunsului fi1iologic la stres !5'$. Cercet,rile f,cute 6n ulti i 25 de ani au ar,tat o sensibilitate re arcabil, a epifi1ei (i corticosuprarenalelor la factori e o&ionali8 psi-ologici (i sociali. :n ur a acestor noi date o serie de fi1iologi au (0

6nceput s, nu ai accepte ipote1a r,spunsului nespecific elaborat de SelAe8 6n special datorit, faptului c, este inco patibil, cu principiile fi1iologice ale -o eosta1iei. /o eosta1ia a fost definit, de c,tre Cannon ca su a proceselor prin care organis ul 6(i en&ine o co po1i&ie relativ constant,. #ceast, teorie a evoluat 6n ti p a=ung;ndu4se ast,1i la ipote1a c, -o eosta1ia repre1int, su a proceselor prin care organis ul 6(i en&ine ec-ilibrul dina ic. Prin pris a acestor noi teorii rolul r,spunsului la stresul fi1iologic este acela de a en&ine acest ec-ilibru dina ic al organis ului. 2,spunsul la stres i plic,F 1. siste ul nervos vegetativ si paticG 2. siste ul endocrin 4 -ipofi1a (i corticosuprarenalaG 0. siste ul i un. 2,spunsul la stres apare atunci c;nd un agent stresant este pre1ent 6n organis sau este perceput de acesta. :n e7plica&ia sa asupra r,spunsului la stres SelAe propune doi factori care deter in, acest r,spunsF 4 propriet,&ile agentului stresant8 4 condi&ionarea individului de a fi stresat. )a=oritatea stresorilor produc at;t r,spunsuri specifice c;t (i nespecifice. 2,spunsurile specifice alertea1, individul asupra pre1en&ei agentului stresant8 6n ti p ce r,spunsurile nespecifice8 care i plic, r,spunsuri neuro4endocrine8 precu cre(terea activit,&ii siste ului nervos vegetativ8 ac&ionea1, 6n sensul en&inerii sau restabilirii nor alului (i sunt independente de r,spunsul specific.

($

<=>

iste5 nervos

iste5 endo/rin

iste5 i5un

5ig. 1. Sc-e a interac&iunii dintre siste ul nervos8 endocrin (i i un !)c Cance81..8$ .

#bilitatea aceluia(i agent stresant de a produce r,spunsuri diferite sau c-iar 6 boln,viri la indivi1i diferi&i arat, capacitatea de adaptare individual, sau a(a cu o denu ea SelAe factor condiionat. #ce(ti factori condi&iona&i pot fi interni !predispo1i&ie genetic,8 v;rst,8 se78 etc.$ sau e7terni !e7punerea la agen&i a bientali8 trata ent cu anu ite droguri8 factori dietetici8 etc.$. )anifest,rile r,spunsului la diferi&i agen&i stresan&i reflect, 6n cea ai are parte8 aspectele nespecifice ale r,spunsului la stres. #ceste r,spunsuri includ siste ul nervos vegetativ8 siste ul endocrin8 siste ul i un (i siste ul uscular (i osos. >ntegrarea acestor r,spunsuri8 care apar la nivelul siste ului nervos central este ec-ivoc, (i co ple7,. Ea se ba1ea1, pe co unic,ri 6ntre corte7ul cerebral8 siste ul li bic8 tala us (i -ipotala us8 (i for a&iunea reticulat,. +ala usul func&ionea1, ca un releu pentru i pulsurile care vin din toate regiunile corpului (i are o i portan&, deosebit, 6n sortarea (i distribuirea i pulsurilor sen1oriale. 5or a&iunea reticulat, odulea1, tulbur,rile entale8 activitatea siste ului nervos autono (i tonusul u(c-ilor sc-eletici !56$. /ipotala usul odulea1, at;t r,spunsul siste ului endocrin c;t (i a siste ului nervos autono . Siste ul li bic este i plicat 6n r,spunsul e o&ional !tea ,8 furie8 confu1ie8 sup,rare$.

(2

,#spunsul sistemului nervos autonom )anifest,rile r,spunsului siste ului nervos autono 6n stres au fost denu ite rspunsul de lupt sau fug. #cesta este cel ai rapid r,spuns la stres (i repre1int, de fapt un r,spuns de supravie&uire. :n fa&a unui pericol alternativa este clar,F fuge sau lupt,. 5recven&a cardiac, (i cea respiratorie cresc8 ;inile (i picioarele devin u ede8 pupilele se dilat,8 gura devine uscat,8 activitatea tractului gastrointestinal scade. Siste ul nervos autono este (i el i plicat dar 6n situa&ii ai pu&in periculoaseG de e7e plu el controlea1, r,spunsul circulator al activit,&ilor curente precu trecerea de la po1i&ia (e1;nd sau culcat la po1i&ia ortostatic,. ,#spunsul (ipotalamo.(ipofizo.corticosuprarenalian #cesta este de fapt r,spunsul care reglea1, nivelul corti1olului plas atic. Produc&ia de corti1ol de c,tre suprarenal, se afl, sub controlul -or onului adrenocorticotrop !#C+/ $ secretat de -ipofi1a anterioar,. Secre&ia de #C+/ la r;ndul ei este controlat, de corticotropin releasing -or on !C2/$ eliberat de -ipotala us. >nfluen&a e o&iilor (i a stresului asupra produc&iei de corti1ol este 6n are ,sur, reali1at, de c,tre siste ul nervos central prin inter ediul -ipotala usului. Corti1olul este i plicat 6n en&inerea constant, a nivelurilor plas atice ale gluco1ei8 facilitea1, etabolis ul lipidic8 (i odulea1, func&iile siste ului nervos central. :n plus corti1olul afectea1, urnoverul ineral la nivelul osos8 -e atopoie1a8 func&iile usculare8 r,spunsul i un (i func&ia renal, !'8$. 2eac&ia organis ului la factorii de stres nu se li itea1, nu ai la a7ul -ipotala o4-ipofi1o 4 corticosuprarenal8 ci vor fi antrenate (i celelalte glande endocrine. /or onul de cre(tere (i prolactina elibera&i de -ipofi1a anterioar, sunt crescu&i 6n diferite situa&ii de stres !cateteris cardiac8 terapie cu electro(ocuri8 gastroscopie8 interven&ii c-irurgicale8 febr,8 e7erci&ii fi1ice intense etc$. de ase enea s4a asociat cre(terea valorilor so atotropului (i 6n ca1ul stresului psi-ic !e7a ene8 vi1uali1area fil elor de ac&iune cu scene de violen&,8 6naintea eforturilor fi1ice deosebit de grele etc$. Supunerea 6ndelungat, la sti uli stresan&i !stres cronic$ duce la sc,derea nivelelor plas atice ale -or onului de cre(tere. Datorit, pre1en&ei receptorilor specifici pentru "/ pe e brana li focitar, acest -or on este i plicat (i 6n r,spunsul i un. Prolactina ca un esager secundar pentru interleuLina 28 are (i un efect poten&ator asupra activit,&ii (i diferen&ierii li focitelor 3. ,#spunsul imun 5oarte ulte st,ri orbide sunt 6n pre1ent asociate cu perturb,ri i une 6n condi&ii de stres. )ecanis ul prin care stresul induce perturbarea r,spunsului i un nu este 6nc, pe deplin elucidat,. E7peri ente din ulti ii ani sugerea1, c, r,spunsul i un8 siste ul nervos (i cel endocrin pre1int, interrela&ii str;nse prin inter ediul neurotrans i&,torilor8 neuropepti1ilor (i al produ(ilor celulari din i unitate.

((

Diferite co ponente ale r,spunsului i un sunt poten&ial afectate de to&i produ(ii neuro4endocrini cunoscu&i a(a cu (i invers8 produ(ii celulari ai r,spunsului i un8 citoLinele8 au efecte asupra siste ului nervos (i endocrin. 5oncepia cortico-visceral 4 elaborat, de Pavlov (i (coala rus, de fi1iologie8 acord, i portan&a a=or, consecin&ele pe care le au deregl,rile proceselor funda entale !e7cita&ie (i in-ibi&ie$ de la nivelul scoar&ei cerebrale. Plec;nd de la e7peri ente efectuate pe c;ini (i apoi dup, eforturi de transpunere a re1ultatelor la o 8 s4a e is ipote1a confor c,reia ecanis ul patogenic principal ar fi cel nevrotigen. Confor acestei teorii se 6n&elege c, 6n condi&ii de suprasolicitare8 brutal, sau oderat, dar prelungit,8 a proceselor de e7cita&ie sau in-ibi&ie8 se produce o tulburare a raporturilor dina ice dintre aceste dou, procese8 fapt ce provoac, tulbur,ri ale corela&iei cortico4 subcorticale care se r,sfr;ng asupra etabolis ului celular general (i a activit,&ii siste elor func&ionale8 prin dereglarea ecanis elor de integrare nervos4vegetativ (i endocrin. :n clinic,8 a(anu itele boli cortico4viscerale !ulcerul gastro4duodenal8 /+#8 boala 3asedoB etc.$ ar apare 6n condi&iile de suprasolicitare generate de ediul social neprielnic !suprasolicit,ri nervoase8 e o&ii negative prelungite8 eforturi de adaptare la condi&iile sociale 6n plin, evolu&ie etc$ la care trebuie ad,ugate particularit,&ile constitu&ionale nevrotigene. Ca vi1iune integrativ, despre organis 8 6n lu ina acestei concep&ii se consider, c, nu e7ist, boli locale8 ci nu ai boli generale. 5oncepia sindromului de iritaie vegetativ 67ell-8 7 pune accentul pe odific,rile vegetative si pato4adrenale (i parasi patice asupra icrocircula&iei care ar deter ina odificarea debitului sanguin (i a per eabilit,&ii vasculare cu producerea de tulbur,ri etabolice locale ce duc la odific,ri distrofice8 acu ulare de ap, (i electroli&i 6n spa&iul intersti&ial (i c-iar producerea de le1iuni !ulcera&ii8 infarcti1are8 necro1,$. Pornind de la aceast, concep&ie8 pe care o co bin, cu ele ente din Sindro ul "eneral de #daptare8 elaborat de SellAe8 Iaborit de1volt, teoria agresologic a bolilor. El consider, c, 6n tabloul bolii trebuie s, deosebi sindromul lezional " anifestat prin alter,ri locale (i siste ice (i sindromul reacional " anifestat prin reac&ii de ap,rareJco pensare locale (i generale. Sindro ul care ur ea1, unei agresiuni este caracteri1at printr4un de1ec-ilibru postagresiv (i prin eforturile organis ului de reec-ilibrare. :n ansa blu se poate vorbi c, apare o 2eac&ie 9scilant, Postagresiv, !29P#$ nu it, (i 2eac&ia Siste ic, Postagresiv, !2SP#$ 6n care se poate distinge o reac&ie neuro4vegetativ, (i una endocrin,8 anifestate ini&ial printr4o fa1, catabolic, ur at, i ediat de una anabolic,. 5oncepia psihosomatic " ad i&;nd o ul ca fiin&, tridi ensional,8 trebuie s, recunoa(te i portan&a factorilor psi-ici (i a celor sociali 6n gene1a bolii. Concep&ia psi-oso atic, ur ,re(te punerea 6n eviden&, a rolului factorilor psi-ici 6n patogenia bolilor so atice8 dar totodat,8 studia1, ecanis ele de transpunere a tulbur,rilor psi-ice 6n si pto e so atice. (*

Posibilitatea ca un conflict psi-ic s, genere1e boli so atice este condi&ionat, 6n are ,sur, de teren8 care la r;ndul s,u depinde de factorii genetici8 ca (i de condi&iile 6n care s4a de1voltat individul. Prin so ati1area unui afect se 6n&eleg feno enele neurovegetative8 circulatorii8 respiratorii8 -or onale8 etc. ce 6nso&esc orice stare afectiv,. Conflictul psi-ic deter in, tulbur,ri generali1ate. 5oncepia leziunii biochimice 7 Ie1iunea bioc-i ic, este consecin&a unei alter,ri oleculare8 a unor proteine structurale !colagen8 &esut elastic$ sau func&ionale !de e bran,8 receptor8 -or on$ sau a unor siste e en1i atice. Ie1iunea bioc-i ic, pri ar, const, 6n absen&a8 di inuarea sau cre(terea activit,&ii unor en1i e sau orice perturbare a activit,&ii sale (i repre1int, punctul de plecare a unui proces patologic. :n patologie le1iunea bioc-i ic, poate interesa preponderent una din co ponentele icrocos osului celular ! e bran, celular,8 li1o1o i8 itocondrii8 reticul endoplas atic ribo1o i etc$. Se sus&ine c, 6n patologia clinic, rolul cel ai i portant ar revenii le1iunii en1i atice fapt ce a dus la descrierea unui grup aparte de afec&iuni < en1i opatiile. Ele se produc prinF 1. dereglarea sinte1ei en1i elorF en1i a poate fi sca1ut, sau absent, datorit, unui deficit geneticG 2. dereglarea activit,&iiF en1i a poate fi in-ibat, de un agent c-i ic8 datorit, unui deficit de Co4en1i , sau a unui deficit de substratG 0. intensificarea activit,&ii sau degrad,rii en1i atice. Specificitatea orbid,8 a(a cu este 6nt;lnit, 6n clinic,8 este deter inat, 6ndeosebi de sediul tisular sau visceral 6n care predo in, le1iunea bioc-i ic,. De e7e plu la nivelul ucoasei gastrice8 le1iunea bioc-i ic, va deter ina tulburarea sinte1ei de /Cl8 ucus8 duc;nd la apari&ia unui sindro de -iper4sau -ipoaciditate. Proteinele de stres. C;nd celulele (i &esuturile sunt e7puse la diferi&i sti uli8 ele r,spund printr4o producere rapid, a unui set8 6nalt conservat8 de proteine nu ite /SP !/eat S-ocL Proteins 4 denu ire sus&inut, de IindVuist (i Su ar 6n 1..2$. Cu ele de /SP porne(te de la faptul c, ini&ial8 aceste proteine au fost descoperite dup, inducerea (ocului caloric8 -iperter ic . Datorit, caracterului generali1at al r,spunsului de producere (i apari&ie a /SP dup, contactul cu diferi&i stresori8 unii cercet,tori !"on1ale1$ folosesc ter enul de proteine de stres !PS$. Cre(tere e7presiei protea1elor bacteriene8 sugerea1, e7isten&a unei suprasarcini pentru siste ul celular proteolitic. Pre1en&a unor proteine

(;

denaturate (i necesitatea de a le 6nl,tura din interiorul celulei este adev,ratul se nal pentru inducerea /SP. Cea ai are parte dintre /SP sunt constitutiv e7pri ate 6n celule (i sunt r,spun1,toare pentru cre(terea (i diferen&ierea celular,. Cre(terea e7presiei /SP depinde de activitatea etabolic, a celulei8 fiind foarte 6nalt, 6n celulele care au rol secretor sau sunt 6n cre(tere. De ase enea 6n celulele infectate cu virusuri litice8 6n care se i pune o sinte1, crescut, a proteinelor8 e7presia /SP este crescut,. C;nd celula este supus, unui stresor8 N a(in,riaN de sinte1, proteic, sau aturarea siste elor proteice este odificat, pentru acu ularea proteinelor replicate8 care re1ult, din inducerea unuia sau ai ultor tipuri de /SP. Ia nivel nuclear granulele pericro atiniene8 repre1ent;nd for e neprocesate ale /SP P #2C 8 acu ulate 6n nucleu8 indic, e7isten&a unor odific,ri 6n #2C8 cu ar fi asa blarea ribo1o ilor la nivelul nucleolilor (i a altor co ple7e ribonucleoproteinice. #gregarea acestor proteine ap,rute 6n nucleoli se corelea1,8 6n acela(i ti p cu in-ibarea proces,rii #2C ribo1o al (i biogene1a ribo1o ilor. Efectul asupra citosc-eletului sau fila entelor inter ediare8 distribuite ca o re&ea fin, 6n citoplas , const, 6n aglo erarea acestor fila ente (i redistribuirea lor 6n for , de colivie 6n =urul nucleului8 ur at, de redistribuirea itocondriilor (i poli1o ilor c,tre aceea(i 1on,. 9bserva&iile de icroscopie electronic, aprecia1, e7isten&a sBellingului itocondrial8 a cristelor proe inente (i e7pansiunea spa&iilor dintre criste8 feno ene8 care reflect, in-ibarea func&iei itocondriale odat, cu sc,derea nivelului de #+P din celul,8 datorit, stresului. #lterarea a(in,riei secretorii de proteine este esen&ial, 6n special la nivelul aparatului "olgi8 care se de1integrea1, (i se frag entea1,. #ceste odific,ri sunt reversibile. Pentru aceea(i perioad, de ti p nu se produce nici o odificare 6n celulele gliale. Cre(terea e7presiei /SP %*8 dup, isc-e ie8 6n neuronii pira idali ai -ipoca pului este considerat, ca dovad, asupra posibilit,&ii de sti ulare a e7presiei diferitelor for e de /SP8 de c,tre diferi&i stresori8 cu sublinierea c, nu toate /SP ar avea un efect protector 6n realitate !8*$. Se insist, tot ai ult asupra ipote1ei confor c,reia alter,rile intracelulare datorit, stresului sunt secundare alter,rilor c-i ice (i etabolice ale fluidului din ediul 6ncon=ur,tor e7tracelular. E!presia genic# )odificarea e7presiei receptorilor8 ca r,spuns al func&iilor genice fa&, de stres8 se anifest, 6n dou, odalit,&i la fel de frecventeF cre(terea densit,&ii receptorilor 5/+8 C)D#. !C etil D aspartat$ DoBn regulation cu efect de desen1iti1are la stresori (i cre(terea conco itent, a toleran&ei 6ncruci(ate !cross tolerance$. (6

@ariabilitatea genetic, a ediatorilor endogeni8 care constituie direc&iile sau c,ile evolutive ce se desc-id odat, cu producerea contactului dintre organis (i stresor8 guvernea1, e7tinderea r,spunsului la stres. +oate genele8 care codific, proteinele i plicate 6n transduc&ia diferitelor cascade en1i atice intra (i e7tracelulare8 sunt r,spun1,toare de diferen&ierile sau de variabilitatea e7traordinar, interindividual, observat, 6n leg,tur, cu r,spunsul la stres!8*$. Studiul genetic aprofundat (i ai ales observa&iile efectuate asupra e7presiei genice a diferi&ilor ediatori endogeni8 a devenit e7tre de i portant pentru cercet,tori. Coile cuno(tin&e genetice au adus posibilitatea aprecierii individuali1ate a riscului de de1voltare a r,spunsurilor anor ale8 aberante ale unui organis la diferite for e de stresori. Datorit, acestui fapt8 unii pacien&i pot beneficia ai ult dec;t al&ii de strategiile anti ediatori8 cunoscute fiind predispo1i&iile lor genetice de a elibera un nivel ai ridicat de ediatori la se nalele trans ise de stresori !22$.

('

INF2-?-:I-

/efiniie: este o reac&ie de ap,rare co ple7,8 nespecific,8 de1voltat, de organis 6n condi&iile unei agresiuni locali1ate eficiente8 care include feno ene alterative8 feno ene reac&ionale vasculo4e7udative (i proliferative (i feno ene reparatorii. >nfla a&ia este un proces bioc-i ic (i celular care apare 6n &esuturile vasculari1ate8 ca reac&ie de ap,rare8 declan(at de ptrunderea unor agen&i patogeni 6n &esuturile organis ului. C;nd celulele sau &esuturile sunt afectate8 apare un rspuns rapid al &esuturilor 6ncon=urtoare8 acest rspuns fiind definit ca proces inflamator. >nfla a&ia este o reac&ie vascular al crei re1ultat este trecerea plas ei8 a substan&elor di1olvate 6n ea (i a celulelor sanguine din patul vascular8 6n &esutul intersti&ial din =urul ariei afectate 8 reali1;ndu4se e7udatul infla ator. >nfla a&ia este nespecific, deoarece8 indiferent de natura agentului etiologic au loc acelea(i tipuri de odific,ri. Secven&a proceselor ini&iate de orice agent patogen infla ator la nivelul unui &esut este predeter inat,8 ecanis ele nespecifice fiind identice. 2e1ultatul este eliberarea de ediatori solubili8 care vor ac&iona local (i siste ic. Cau1ele infla a&iei sunt nu eroase (i variate. Este esen&ial de 6n&eles c infla a&ia (i infec&ia nu sunt sinoni e. Infecia 7 apare datorit pre1en&ei unui icroorganis viu 6n &esuturile organis ului. Clinic infla a&ia local, este caracteri1at, de patru se ne (i si pto e descrise 6nc din pri ul secol al erei noastre de ctre Celsius. #cestea suntF durerea !dolor$8 ro(eat !rubor$8 cldura !calor$8 tu efierea !tu or$8 la care se adaug i poten&a func&ional a organis ului sau a regiunii afectate !functio laesa$. #bia ult ai t;r1iu8 6n secolul ?>?8 dup de1voltarea icroscopiei8 cercettorii au putut investiga odificrile celulare ale infla a&iei. Wulius Co-ne-ei a observat trei odificri caracteristice la nivelul icrocircula&iei !arteriale8 capilare8 venule$ 6n 1ona afectat. 1. cre(te flu7ul sanguin 6n 1ona afectatG 2. per eabilitatea vascular cre(te8 re1ult;nd e7udatul prin trecerea plas ei8 a proteinelor plas atice din patul vascular 6n &esuturiG 0. leucocitele ader de peretele intern al vaselor8 apoi igrea1 prin peretele acestora spre locul afectat. :n contrast cu procesele i une8 care sunt antigen4specifice (i care au H e orieE8 procesul infla ator este nespecific deoarece se desf(oar

(,

apro7i ativ identic indiferent de sti uli (i evoluea1, de aceea(i anier c-iar (i la a doua e7punere la acela(i sti ul. Se vorbe(te despre un proces infla ator acut (i unul cronic. Cel acut8 spre deosebire de cel cronic8 este autoli itat (i durea1, p;n c;nd agresiunea ce a avut loc dispare. Factori etiologici ai inflamaiei: 4 icroorganis e patogene !bacterii8 virusuri8 fungi8 ricLetsii8 etc.$G 4agen&i fi1ici !radia&ii8 energie electric,8 frig8 c,ldur,8 trau e ecanice8etc$G 4substan&e c-i ice e7ogene !de7tran8 caolin$ (i endogene !aci1i biliari8 uree 6n condi&iile eli in,rii lor pe alte c,i dec;t cele fi1iologice$G 4isc-e iaG 4produ(i re1ulta&i din distrugeri tisulareG 4procese i une !autoi une$G 4procese degenerativeG prolifer,ri reactiveG 4prolifer,ri neopla1ice. :n condi&iile unei reactivit,&i nor oergice8 deosebit de i portant, pare a fi DcantitateaN agentului patogen. Pentru unii agen&i etiologici8 efectul este dependent de do1,F radia&iile ioni1ante 6n do1e ici au efect antiinfla ator8 6n special 6n infla a&iile septice !fie pe ba1a unui efect bactericid8 fie prin odificarea func&iilor leucocitare$8 pe c;nd 6n do1e ari au efect proinfla ator !prin alterarea per eabilit,&ii capilare (i e branare$. Clasificarea reaciilor inflamatorii se face dup# mai multe criterii0 - fi1iopatologicF 4 locali1at, 4 reac&ie siste ic, infla atorie 4 de specificitateF 4 nespecifice !banale$ 4 specifice !+3C8 boala /odgLin8 i unologice$ 4 anato o4clinicF 4 alterative 4 e7udative !seroase8 catarale8 -e oragice8 purulente$ 4 proliferative !granuloa e$ 4 clinicF 4 acute 4 subacute 4 cronice 4 evolutivF 4 cu evolu&ie spre cronici1are 4 cu evolu&ie spre vindecare4 prin restitutio ad integru 4 prin cicatri1areF pri ar, sau secundar, ,eacia inflamatorie acut1 2eac&ia infla atorie acut 6ncepe cu afectarea tisular,8 produs, prinF trau atis e < for&e ecanice8 de privarea de o7igen8 de privarea de substan&e nutritive8 defecte i une sau genetice8 agen&i c-i ici8 icroorganis e8 (&

te peraturi e7tre e8 e7punerea la te peraturi sc,ute sau crescute8 radia&ii ioni1ate !0$. Procesul infla ator poate fi de ase enea declan(at de celule necro1ate care pot fi self sau nonself provenite de la diverse icroorganis e sau para1iti or&i. Spre deosebire de rspunsul i un8 care necesit 1ile pentru a se declan(a8 efectele vasculare ale infla a&iei apar 6n secunde. )odific#ri vasculare locale )ai 6nt;i arteriolele din =urul locului afectat sufer, o vasoconstric&ie brusc. Dup, scurta vasoconstric&ie refle7,8 ur ea1, o fa1, de dilata&ie a arteriolelor8 capilarelor (i venulelor postcapilare. Drept ur are cre(te debitul sanguin local de apro7i ativ 1* ori (i repre1int, substratul -ipere iei locale !rubor8 calor$. 5eno enul poate dura p;n, la 2' ore (i este condi&ionat refle7 (i u oral de ediatorii elibera&i 6n focarul infla ator !tu or$.

Con(o.itent re ,o( o (re'tere <er.e 7i,it;!ii ( <i, re,or 'i venu,e,or 'i se &or.e 9; ede.u, ,o( ,* Ini!i , (re'tere <er.e 7i,it;!ii este redus; 'i se d tore 9; do r v sodi, t !iei " <er.i!8nd ie'ire e>tr v s(u, r; unui ,i(-id (u o (on(entr !ie redus; de <roteine" nu.it tr nsud t*
Sub influen&a -ista inei8 serotoninei8 (i a altor ediatori ai infla a&iei8 se activea1, siste ul contractil intracelular al celulelor endoteliale8 ele devin globuloase (i cresc spa&iile intercelulare. #stfel proteinele plas atice !albu ine8 globuline8 fibrinogen$ trec prin peretele vascular 6n &esuturile din =ur 6n cantitate ai are (i transudatul se transfor , 6n e7udat !lic-id infla ator bogat 6n proteine$. @asodilata&ia activ, deter in, treptat o 6ncetinire a circula&iei sanguine8 iar dac, in=uria sau efectele ei persist, 8 se transfor , 6n vasodilata&ie paralitic, cu sta1, local,. Ia aceste feno ene contribuieF sc,derea tonusului vascular localG efectul co presiv al ede ului infla ator asupra seg entului venular al icrocircula&iei8 cre(terea v;sco1it,&ii s;ngelui ca ur are a for ,rii ede ului. +oate aceste odific,ri8 ad,ugate la in=uria tisular,8 activea1, coagularea (i favori1ea1, producerea de icrotro bi. Si ultan cu activarea coagulrii se sti ulea1, (i siste ul Lininelor8 cu for area bradiLininei. Ea este raspun1atoare 6n cea ai are parte de durerea care inso&e(te reac&ia infla atorie +oate odific,rile vasculare locale 6n ansa blu deter in, dou, grupe de efecteF 4pe de o parte8 prin sta1, (i ede 8 contribuie la i1olarea procesului infla atorG 4pe de alt, parte8 prin sc,derea vite1ei de circula&ie local, (i cr(terea per eabilit,&ii favori1ea1, constituirea infiltratului

*0

leucocitar infla ator. #spectele clinice locale ale infla a&iei acute sunt consecin&a odific,rilor vasculareF 4calor !c,ldura$ (i rubor !erite ul$ se datorea1, vasodilata&iei 4tu or !tu efac&ia$ se produce prin ede 4dolor !durerea$ este consecin&a presiunii e7ercitate de e7udat pe ter ina&iile nervoase. 4functio laesa !alter,rile func&ionale $ prin odificrile infla atorii locale (i ede ul local8 6n special. Dilata&ia arteriolar cre(te presiunea 6n icrocircula&ia regional care duce la trecerea plas ei (i celulelor sanguine 6n &esuturi (i apari&ia e7udatului. E7udatul duce la apari&ia ede ului (i a tu efac&iei locale. Pe sura ce plas a prse(te patul vascular trec;nd 6n &esuturi s;ngele devine ai v;scos (i flu7ul sanguin 6n regiunea respectiv scade. Ieucocitele igrea1 ctre pere&ii vasculari (i ader la ace(tia.

5ig.2. #de1iunea (i

igrarea leucocitelor !Ple(ca )anea81..8$

:n acela(i ti p ediatorii bioc-i ici sti ulea1 celulele endoteliale care cptu(esc capilarele (i venulele (i acestea se retract cre;nd la =onc&iunea dintre celulele endoteliale spa&ii !gap4uri$. :n felul acesta leucocitele8 care 6n od nor al nu pot traversa peretele vascular se strecoar 6n intersti&iu prin spa&iile lsate libere de contrac&ia celulelor endoteliale. *$

#ceast fa1 de per eabilitate vascular crescut continu pe tot parcursul reac&iei infla atorii per i&;nd celulelor sanguine (i proteinelor plas atice s se acu ule1e continuu 6n &esutul infla at cresc;nd cantitatea de e7udat !52$. )odific#ri de dinamic# leucocitar# Presupun argina&ia8 aderarea8 diapede1a (i igrarea leucocitelor. +arginaia (i apoi aderarea leucocitelor la endoteliul vascular debutea1, odat, cu sc,derea vite1ei de circula&ie a s;ngelui. Presupun fie e7isten&a unor odific,ri la nivelul endoteliului !cre(terea nu ,rului de receptori glicoproteici pentru integrine de tipul C0bi8 I5#418 a proteinelor de ade1iune4selectine8 obili1area receptorilor pentru factori c-e otactici (i opsonine$8 fie odific,ri la nivelul leucocitelor cu cre(terea ade1ivit,&ii leucocitare sub ac&iunea factorilor c-e otactici tisulari !C5a8 I+318 >I8$. Sub ac&iunea factorilor c-e otactici din spa&iul e7travascular8 fagocitele 6(i cresc obilitatea (i igrea1, direc&ional !c-e ota7ie$ 6n &esuturi. +igrarea spre &esuturi !diapedeza$8 se nific;nd trecerea leucocitelor din siste ul vascular 6n intersti&iu8 este un feno en activ care debutea1, cu e iterea unui pseudopod leucocitar ce se infiltrea1, 6ntr4o =onc&iune interendotelial, postcapilar, ,rit, prin procesul de -iperper eabili1are discutat anterior.

5ig.0. Diapede1a

*2

5actorii c-e otactici pot fi endoteliali8 tisulari sau bacterieniF 4c-e oLine !citoLine c-e otactice pentru neutrofile8 onocite (i li focite$G 4 frac&iuni ale co ple etului !C5b C0a8 C5a$G 4 -ista ina8 serotonina8 bradiLininaG 4 prostaglandine (i leucotrieneG 4 produ(i de degradare ai fibrinei!PD5$G 4 co pu(ii adeniliciG 4 li1olecitina plas atic, activ,F 4 lipopoli1a-aridele bacteriene8 etc. #=unse 6n &esuturi neutrofilele eliberea1, en1i e !colagena1,8 elasta1,$ care contribuie la deli itarea le1iunilor. Ceutrofilele !favori1ate de fibronectin,$ fagocitea1, produsele patologice opsoni1ate 6n prealabil de >g" (i frac&iunea C0b a co ple entului. Si ultan cu fagocito1a cre(te produc&ia de radicali liberi ai o7igenului la nivelul poli orfonuclearelor !P)C neutrofile$8 care8 6 preun, cu ielopero7ida1a8 clorurile (i proteinele cationice reali1ea1, distrugerea icroorganis elor. Ii1o1i ul (i protea1ele acide a=ut, la digerarea resturilor icrobiene. Se discut, despre o posibil, i plicare a ielopero7ida1ei 6n stoparea procesului infla ator prin inactivarea factorilor c-e otactici (i i obili1area celulelor fagocitare. #=unse 6n spa&iul intersti&ial aceste celule (i proteine plas atice vor sti ula (i controla ai departe celelalte fa1e ale procesului infla ator pe de o parte (i vor interac&iona cu co ponente ale rspunsului i un pe de alt parte. Ceutrofilele sunt pri ele fagocite ce a=ung la locul infla a&iei. Ele fagocitea1,F bacterii8 celule oarte8 detritusuri (i apoi or8 alc,tuind puroiul ce este eli inat fie spre epiteliul fie spre siste ul li fatic. Kr ,toarele fagocite care a=ung la locul infla a&iei sunt onocitele (i acrofagele care ac&ionea1, apro7i ativ de aceea(i anier, ca (i neutrofilele dar pe o perioad, ai lung, (i 6ntr4o fa1, ai avansat, a r,spunsului infla ator. )onocitele sanguine8 av;nd o obilitate ai redus, (i o re1isten&, ai crescut, dec;t P)C neutrofile la acido1a local,8 sunt ulti ele care trec 6n &esuturi unde se transfor , 6n acrofage. 9dat, cu apari&ia (i activarea acrofagelor se eliberea1, o serie de citoLine care p,trund 6n circula&ie (i pe calea a7ului -ipotala o4-ipofi1o4corticosuprarenalian deter in;nd generalizarea rspunsului inflamator. E7ista citoLine proinfla atorii (i citoLine antiinfla atorii. #lte celule ce apar 6n &esutul infla at suntF eo1inofilele care a=ut, la controlul r,spunsului infla ator (i care ac&ionea1, direct 6 potriva para1i&ilorG ba1ofilele care au o func&ie ase ,n,toare astocitelorG tro bocitele care opresc s;ngerarea 6n ca1 c, peretele vascular a fost afectat. *(

Celulele sanguine 6(i 6ndeplinesc8 6n infla a&ie8 rolul lor cu a=utorul a trei siste e a=ore de proteine plas aticeF 1. siste ul co ple entului 2. siste ul factorilor coagul,riiG 0. siste ul Lininelor -istemul complementului pe l;ng, faptul c, activea1, (i intre&ine procesul infla ator8 =oac, un rol direct 6n distrugerea celulelor < 6n special bacterii. #ctivarea co ple etului din serul pre1ent 6n intersti&iu se reali1ea1, fie direct8 ca ur are a interac&iunii sale cu proteinele odificate din teritoriul le1at8 fie indirect prin inter ediul co ple7elor i une. #ctivarea cascadei co ple entului duce la apari&ia a 2 tipuri de factori i plica&i 6n patogenia reac&iei infla atoriiF a.-anafilato!ine sau factorii anafilactici ! ediatori ai infla a&iei$F C14 estera1a activea1, bradiLininogenulG deter in, for area C 24C' care 6n pre1en&a )g2P favori1ea1, scindarea co ple7ului C0 6n 2 frag enteF C0a 4 anafilato7in,8 av;nd efect degranulant specific pentru -ista ina din astocit (i ba1ofil8 (i C0b 4 favori1;nd fagocitarea ger enilorG b.-factori chemotactici !C5b8 C0a8 C54C6$. C5a ini&ia1, c-e ota7ia neutrofilelor8 sinte1a de leucotriene !I+$8 agregarea8 degranularea (i produc&ia de radicali liberi !2I$. Co ple entul intervine (i 6n activarea li1olecitinei8 cu efect -iperper eabili1ant. -istemul factorilor coagul#rii i1olea1, bacteria 6n &esuturile afectate (i 6 preun, cu tro bocitele opresc -e oragiile. Este activat 6n special 6n inflarna&iile acute. #ctivarea se poate face specific !prin activarea factorului ?>> de c,tre ucopoli1a-aridele !)PQ$ alterate$ sau nespecific !6n ur a contactului fibrinogenului e7trava1at cu proteinele odificate din intersti&iu$. Ca ur area a activ,rii siste ului coagul,rii are loc transfor area fibrinogenului 6n fibrin, !av;nd rol c-e otactic pentru P)C (i poten&ial de activare a plas inei$ (i agregarea (i degranularea plac-etelor8 cu eliberarea -ista inei (i serotoninei. -istemul 2ininelor a=ut, la controlul vascular al per eabilita&ii. Sininele plas atice apar din Lininogenul activat de Lalicrein,8 plas in,8 tripsin,. Sunt puternic vasodilatatoare8 -iperper eabiii1ante8 sti ulen&i ai algoceptorilor. Salicrein, se for ea1, din preLalicreina plas atic, sub efectul unor activatori !plas in,8 fibrinopepti1i8 protea1e li1o1o ale$ av;nd efect -iperper eabili1ant (i fiind i plicat, 6n generarea Lininelor plas atice !22$.

**

Imuno!lobulinele repre1int, cel de al patrulea tip de proteine plas atice care particip, la procesul infla ator. +oate aceste celule (i proteine plas atice8 6 preun, cu substan&ele pe care le produc ac&ionea1, la locul &esutului afectat pentru distrugerea icroorganis elor (i 6nl,turarea detritusurilor inclusiv e7udatul (i celulele oarte. Desf,(urarea procesului infla ator acut (i stadiile prin care trece nu sunt greu de in&eles. )ediatorii bioc-i ici (i celulele sanguine ce iau parte la un r,spuns infla ator acut for ea1, un siste co ple7 de interac&iuni care de cele ai ulte ori 6ncepe cu degranularea astocitelor. ?astocitele < activea1, r,spunsul infla ator prin dou, c,iF 1. prin degranulare$ proces care eliberea1, con&inutul granular 6n atricea e7tracelular,. Degranularea astocitelor este sti ulat, deF ac&iunea agen&ilor fi1iciF !c,ldur,8 trau atis e ecanice8 ra1e K.@.8 ra1e ? etc.$G ac&iunea agen&ilor c-i iciF !to7ine8 otr,vuri < (arpe8albine8 en1i e tisulare etc.$G ac&iunea unor co pu(i i unologiciF !lgE8 activarea co ple entului$. Prin degranulare8 astocitele eliberea1, editori ce se g,sesc 6n granuleF 1. -ista inaG 2. factorul c-e otactic al neutrofilelorG 0. factorul eo1inofilic al anafila7ieiG #ce(ti ediatori sunt elibera&i 6ntr4un ti p foarte scurt !secunde$ (i 6(i e7ercit, i ediat efectele lor. /ista ina ca (i serotonina < un alt ediator c-i ic ce este eliberat de tro bocite < este o a in, vasoactiv,. /ista ina provoac,F 4 constric&ia u(c-ilor nete1i din pere&ii vaselor ariG dilatarea venulelor postcapilareG retrac&ia celulelor endoteliale ce c,ptu(esc peretele capilarelor. #cestea au efectF cre(terea flu7ului sanguin 6n icrocircula&ie (i cre(terea per eabilit,&ii vaselor. Sub ac&iunea factorului c-e otactic8 neutrofilele sunt atrase spre locul infla a&iei8 ele repre1ent;nd pri a categorie de leucocite ce apar 6n fa1a incipient, a infla a&iei acute. 5actorul c-e otactic eo1inofilic atrage eo1inofilele c,tre locul infla a&iei. Eo1inofilele sunt categoria de leucocite care =oac, c;teva roluri i portante 6n reac&ia infla atorieF 4 ele sunt fagocite (i repre1int, i=locul principal de lupt, al organis ului 6 potriva unor para1i&iG dar rolul lor cel ai i portant 6n infla a&ie este de a controla eliberarea de c,tre astocite a ediatorilor bioc-i ici. Ca orice i=loc de ap,rare8 reac&ia infla atorie este necesar, nu ai 6ntr4o arie restr;ns, (i pentru o perioad, li itat, de ti p. De aceea8 *;

ecanis ele de control sunt necesare pentru a preveni e7tinderea procesului infla ator peste nevoile necesare. Eo1inofilele con&in en1i e care degradea1, a inele vasoactive control;nd 6n felul acesta efectele vasculare ale infla a&iei. #ceste en1i e includF 1. -ista ina1a < care edia1, degradarea -ista inei 2. arAlsulfata1a 3 care edia1, degradarea leucotrienelor !I+$. Ieucotrienele (i prostaglandinele sunt ediatori sinteti1a&i de astocite. Ieucotrienele !sloB reacting substances of anap-ila7is < S2S#$ < produc efecte si ilare cu -ista inaF contrac&ia u(c-ilor nete1iG cre(terea per eabilit,&ii vasculareG efect c-e otactic asupra neutrofilelor (i eo1inofilelor. Ieucotrienele par a fi active 6n fa1ele tardive ale reac&iei infla atorii8 ele av;nd efecte ai lente dar de ai lung, durat, dec;t -ista inele. Ieucotrienele sunt produse dintr4o frac&iune lipidic,8 acid ara-idonic8 eliberat din e brana astocitelor de o fosfolipa1, intracelular, care ac&ionea1, pe e brana fosfolipidic,. )astocitele sinteti1ea1, (i prostaglandine care ca (i leucotrienele produc cre(terea per eabilit,&ii vasculare (i au efect c-e otactic neutrofilic. Ele =oac, de ase enea un rol i portant 6n producerea durerii. Prostaglandinele sunt lan&uri lungi de aci1i grasi nesatura&i re1ulta&i din acidul ara-idonic sub ac&iunea unei en1i e < cicloo7igena1,.
ACI+ ARA?I+ONIC Ci/loo:i6ena2a Li3oo:i6ena2a

>ndo3ero:i2i

?idro:i3ero:i2i

<ro5bo:ani #<:@2%

Prosta6landine #PG%

Leu/otriene #L<%

5ig. '. )ediatorii bioc-i ici ai infla a&iei sinteti1a&i din acidul ara-idonic !Cea itru8 2***$

*6

Ele sunt clasificate8 6n func&ie de structur, 6n ai ulte grupeF E8 #8 58 (i 3. P"E1 (i E2 produc cre(terea per eabilit,&ii vasculare (i contrac&ia u(c-ilor nete1i8 ac&ion;nd direct pe venele postcapilare. Ele pot dease enea in-iba unele fa1e ale infla a&iei prin supresia eliber,rii de -ista in, de c,tre astocite (i a eliber,rii de en1i e li1o1o ale de c,tre neutrofile. # plificarea sau supresia r,spunsului infla ator este corelat cu concentra&ia prostaglandinelor !P"$. #spirina (i alte edica ente antiinfla atoare bloc-ea1, sinte1a de P"E (i alte substan&e re1ultate din acidul ara-idonic in-ib;nd astfel infla a&ia. C1?P1N.N,.2. C.2U2-R. -2. R.-C:I.I INF2-?-,1RII Principalele ele ente celulare care =oac, un rol i portant 6n infla a&ie sunt granulocitele (i onociteleJ acrofagele. "ranulocitele includF neutrofilele8 eo1inofilele (i ba1ofilele. )onocitele repre1int, for a i atur, ce se g,se(te 6n s;ngele circulant8 for a atur, din punct de vedere i unologic8 fiind acrofagele care se afl, 6n &esuturi. +oate aceste celule au rolul de a fagocita dar cele ai i portante sunt neutrofilele (i acrofagele. +ro bocitele =oac, (i ele un rol i portant 6n infla a&ie. Dup, ac&iunea factorului agresiv tro bocitele interac&ionea1, cu factorii coagul,rii oprind s;ngerarea. +ro bocitele se degranulea1, eliber;nd ediatorii bioc-i ici a(a cu este serotonina cu efect vasoconstrictor. #ctivarea degranul,rii tro bocitelor este sti ulat, de unii produ(i ai infla a&ieiF colagenul. P#5 !factorul activator plac-etar$ se for ea1, din fosfolipidele e branareG sti ulea1, agregarea (i degranularea neutrofilelor8 ini&ia1, agregarea plac-etar, (i poate contribui la apari&ia le1iunilor tisulare. Ceutrofilele (i acrofagele au apro7i ativ acelea(i func&ii. Ele circul, 6n s;nge (i sunt sti ulate de procesul infla ator igr;nd c,tre peretele vaselor vecine infla a&iei. #=unse 6n e7udat sunt atrase c,tre locul le1iunii de factorii c-e otactici specifici (i p,strate aici de o re&ea de fibrin, for at, 6n e7udatul infla ator. Ia locul infla a&iei fiecare tip de celula fagocitea1a celule str,ine sau oarte p;n, c;nd 6(i ter in, ciclul vital (i oare. 5agocitele oarte devin partea e7udatului sau a puroiului ce este drenat spre circula&ia li fatic, sau spre epiteliu. Ceutrofilele (i onocitele ! acrofage$ difer, prinF - vite1a cu care a=ung la locul infla a&iei !neutrofilele a=ung pri ele$ - durata de via&, c;t r, ;n active ! acrofagele au o durat, de via&, ai are$ - factorii c-e otactici diferi&i care le atrag *'

- gradul de i plicare 6n r,spunsul i un 2olul fagocitelor 6ncepe atunci c;nd r,spunsul infla ator produce igrarea lor din a7ul flu7ului sanguin c,tre peretele vascular (i fi7area lor de acestea la locul infla a&iei. #cest proces este denu it proces de argina&ie sau de pavi entare. )argina&ia se reali1ea1, datorit, cre(terii puterii de absorb&ie a celulelor endoteliale din regiunea respectiv,8 ca re1ultat al producerii unei proteine ade1ive la suprafa&a fiec,rei celule endoteliale. Procesul de igra&ie este ur at de cel de diapede1, sau e igrare prin spa&iile l,sate libere de retrac&ia celulelor endoteliale. :n felul acesta fagocitele p,r,sesc spa&iul vascular p,trun1;nd 6n spa&iul intersti&ial (i &esuturile 6ncon=ur,toare. 9dat, a=unse 6n e7udatul infla ator8 fagocitele sunt atrase c,tre locul infla a&iei prin feno ene de c-e otactis . 5agocitele r,spund la factorii c-e otactici deoarece8 datorit, receptorilor pe care 6i au pe e brana lor8 ele pot detecta (i se pot 6ndrepta c,tre locul unde concentra&ia acestor factori este a7i ,. Cei ai i portan&i factori c-e otactici pentru neutrofile8 eo1inofile (i onocite sunt repre1enta&i deF produ(ii bacterieniG fractiuni ale co ple entului seric !C5 (i C0a$G fibrinopeptideG produ(ii de degradare ai fibrineiG prostaglandineG factorii c-e otactici ai neutrofilelor (i eo1inofilelor elibera&i de astociteG factorii c-e otactici ai onocitelor elibera&i de neutrofile. /ista ina de(i nu repre1int, un factor c-e otactic favori1ea1, c-e otactis ul. Knele to7ine bacteriene cu sunt de e7e plu streptoli1inele streptococi ce in-ib, c-e otactis ul neutrofilelor. 5agocito1a repre1int, 6nglobarea 6n interiorul celulei (i apoi distrugerea icroorganis elor8 celulelor oarte8 particulelor str,ine. Ea 6ncepe i ediat ce fagocitele au a=uns la locul infla a&iei. Procesul de fagocito1, i plic, patru stadiiF - recunoa(terea celulei &int,G - ingestia sau endocito1a ei cu for area fago1o uluiG - fu1ionarea li1o1o ilor fagocitului de peretele celulei &inta !for area fagoli1o1o ului$G - distrugerea celulei &int, de c,tre en1i ele li1o1o ale.

*,

5ig. 5 Procesele de

argina&ie (i diapede1, a fagocitelor (i fa1ele fagocito1ei !Cea itru8 2***$

:n ti pul digestiei8 at;t celula &int, c;t (i li1o1o ii8 cu con&inutul lor en1i atic8 sunt i1olate de restul fagocitului printr4o e bran, fin,8 care prote=ea1, fagocitul de ac&iunea at6t a to7inelor icrobiene c;t (i de ac&iunea litic, a propiilor en1i e li1o1o ale. )a=oritatea fogocitelor pot atrage (i digera bacterii ce 6n prealabil nu au fost opsoni1ate8 dar procesul este lent (i 6n final ineficient. 9 opsonin, este o substan&, care face ca o bacterie sa fie capabil, de a fi fagocitat,. #nticorpii pot =uca rolul de opsonine sau pot induce opsoni1area prin co ponenta C 0b a co ple entului. 9psoni1area este procesul prin care opsoninele cresc puterea de fagocito1, (i este de ulte ori necesar, deoarece unele bacterii au o e bran, e7tern, re1istent, la ac&iunea fagocitului. :ng-i&irea se reali1ea1, prin e iterea de ici pseudopode8 tri ise de e brana plas atic, ce 6ncon=ur, icroorganis ul for ;nd o vacuol, fagocitic, intracitoplas atic, nu it, fago1o .

*&

Dup, for area fago1o ului li1o1o ii se concentrea1, 6n =urul acestuia8 e brana lor fu1ionea1, cu e brana fago1o ului for and fagoli1o1o ul. 5agocito1a este 6nso&it, de o e7plo1ie a activit,&ii etabolice a fagocitului ce are drept ur are for area de radicali liberi ai o7igenului8 radicali e7tre de reactivi. Principalul radical liber este pero7idul de -idrogen !/ 292$ care 6n co bina&ie cu ielopero7ida1a li1o1o ic, (i -alogenurile de iod8 clor sau bro repre1int, un puternic ecanis de distrugere bacterian,. )ielopero7ida1a are ac&iune distructiv,8 probabil prin for area la nivelul suprafe&ei celulei &int, a unor alde-ide to7ice. Procesul de distrugere este favori1at deF - P/ acid !0854'8*$ din interiorul fagoli1o1o ului8 datorat produc&iei de acid lactic - Pre1en&ei proteinelor cationice care se fi7ea1, pe celula &int, (i 6i distrug e brana - Elasta1ele li1o1o ale ce distrug ucopeptidele din peretele celulei &int, - Iactoferinei care prin fi7area fierului in-ib, cre(terea (i ultiplicarea bacterian,. C;nd fagocitul oare e brana se li1ea1, (i con&inutul citoplas atic8 inclusiv e1i ele li1o1o ale8 sunt eliberate. Ele pot produce ari distrugeri ale &esutului con=uctiv 6ncon=ur,tor8 dar ac&iunea lor este in-ibat, de alfa414 antitripsin, < o protein, plas atic, sinteti1at, la nivelul ficatului. Eliberarea produ(ilor li1o1o ali contribuie la alte aspecte ale infla a&ieiF cre(terea per eabilit,&ii vasculareG c-e otactis ul onocitelorG distrugerea &esutului con=uctivG activarea siste elor proteinelor plas atice !8*$. ,),T*+* 97:T*)5* 9;&,+&T)5* >nfla a&ia este ediat, de trei siste e i portante de proteine plas aticeF 1. Siste ul co ple entului 2. Siste ul coagul,rii 0. Siste ul Lininelor #ceste trei siste e au c;teva caracteristici co uneF 5iecare este constituit dintr4o serie de en1i e inactive !proen1i e$. C;nd pri a proen1i a a seriei este convertit, 6n en1i , activ, se declan(ea1, o cascad, de reac&ii 6n care substratul en1i ei activate este co ponentul ur ,tor al siste ului. :n felul acesta 6ntreaga cascad, este declan(at, pe sea a activ,rii pri ului co ponent. #ctivarea i plic,8 de obicei scindarea en1i atic, a precursorului inactiv !proen1i ei$ 6n dou, sau ai ulte co ponenteF 4 cea ai are frac&iune este de obicei en1i a activ, al c,rei substrat este co ponentul ur ,tor al siste uluiG ;0

4 cea ai ic, co ponenet, este de obicei un ediator bioc-i ic al r,spunsului infla ator8 a=oritatea av;nd 6ns, o via&, scurt,8 datorit, inactiv,rii rapide de c,tre alte proteine plas atice. ,),T*+.; 5:+9;*+*<T.;.) Este alc,tuit din cel pu&in 1ece proteine (i repre1int, circa 1*O din proteinele plas atice circulante. El este cel ai i portant dintre siste ele proteinelor plas atice 6n reac&iile infla atorii8 deoarece odat, activat co ponentele sale particip, la toate fa1ele r,spunsului infla ator. :n plus ulti ele proteine ale cascadei co ple entului sunt capabile8 singure8 s, distrug, unele icroorganis e.

5ig. 6. C,ile de activare ale cascadei co ple entului !Cea itru82***$

;$

Siste ul co ple entului poate fi activat de co ple7ele antigen4anticorp ca (i de bacteriile distruse. #cest ecanis este un ecanis nespecific de autoap,rare al organis ului c-iar c;nd este activat printr4un ecanis specific (i anu e prin inter ediul co ple7elor antigen4anticorp !i un$. Siste ul co ple entului edia1, procesul infla ator care este un proces nespecific. Cele dou, c,i prin care este activat, cascada co ple entului suntF 4 calea clasic, < activarea incepe c;nd co ple7ul antigen4 anticorp con&in;nd >g" sau >g) interac&ionea1, cu C 1 < pri a co ponent, a siste ului co ple entG 4 calea alternativ, < poate fi declan(at, de c;teva substan&e biologice activeF 4poli1a-aridele din peretele bacteriilor sau fungilor8 4endoto7ine bacteriene. #ctivarea co ponentelor de la C1 la C5 produce subunit,&i care intensific, r,spunsul infla ator prinF 1. opsoni1area bacteriilor < favori1ea1, procesul de fagocito1,G 2. atragerea leucocitelor prin c-e otactis G 0. ac&ionea1, ca anafilato7ine (i induc degranularea astocitelor. Co ponentele de la C6 (i C. crea1, co ple7e capabile s, reali1e1e pori 6n peretele bacterian per i&;nd intrarea de ap, (i ioni (i astfel distrug bacteria sau 6 piedic, procesul de ultiplicare al acesteia !22$. ,),T*+.; =&5T:7);:7 5:&>.;?7)) Este un siste de proteine plas atice care duce la for area de e7udat fibrinos sau o re&ea de fibrin, la locul infla a&iei8 pentru a en&ine 6n interiorul ei e7udatul8 icroorganis ele (i corpii str,ini. :n felul acestaF - este prevenit, propagarea infec&iei sau infla a&iei la &esuturile din =urG - p,strea1, icroorganis ele (i corpii str,ini la locul cu cea ai are activitate fagocitar,G - for ea1, un c-eag care opre(te s;ngerarea. Cea ai i portant, substan&, 6n aceast, re&ea este repre1entat, de fibrin, < o protein, insolubil, care este re1ultatul final al cascadei coagul,rii. Ca (i cascada co ple entului8 cascada procesului de coagulare poate fi activat, pe dou, c,i diferite8 care la un o ent dat converg 6ntr4un punct unde fiecare cale produce aceea(i substan&,.

;2

:n cascada co ple entului calea clasic, (i cea alternativ, converg atunci c;nd fiecare activea1, C5. :n cascada coagul,rii calea e7trinsec, (i cea intrinsec, converg la factorul ?8 din acest punct8 cascada continu, pe o cale co un, p;n, c;nd se for ea1, fibrina. Siste ul coagul,rii poate fi activat de nu eroase substan&e eliberate 6n ti pul distruc&iei tisulare (i infec&iei inclu1;ndF 4 fibrele de colagen8 protea1ele8 Lalicreina8 plas ina (i endoto7inele bacteriene. :n plus activarea cascadei coagul,rii produce subco ponente care cresc r,spunsul infla ator. Cele dou, fibrinopeptide8 cu greutate olecular, ic,8 eliberate din fibrinogen 6n ti pul producerii fibrinei (i 6n special fibrinopeptidele 3 repre1int, un factor c-e otactic pentru neutrofile (i cresc per eabilitatea vascular, prin sporirea efectului bradiLininei !re1ultat, din siste ul Lininelor$.
C@L>@ >B<=I" >C@ @0e/tarea /elulara dire/ta AII C@L>@ I"<=I" >C@ 7ibre de /ola6en 4i alti a/tivatori BIIa B Ba Aa II Protro5bina <ro5bina BII

I 7ibrino6en

7ibrina #5ono5eri%

7ibrino3e3tide @,! Poli5eri de 0ibrina 5ig .%. Cascada coagul,rii cu cele dou c,i de activareFe7trinsec, (i intrinsec, !Cea itru82***$

;(

,),T*+.; @)<)<*;:7 Cel de al treilea siste de proteine plas atice cu rol 6n infla a&ie este siste ul Lininelor. Principala Linin, este bradiLinina care 6n cantit,&i ici provoac,F 4 dilata&ia vascular,G 4 induce durerea 6 preun, cu prostaglandineleG 4 cre(te per eabilitatea vascular,G 4 cre(te c-e otactis ul leucocitar.
7@C<O=UL ?@G>8@" BII

7ibre de /ola6en 4i ali a/tivatori

@/tivatori de 3reCaliCreina BII a

PreCaliCreina

DaliCreina

Cas/ada /oa6ularii Dinino6en 5ig . 8. Cascada Lininelor plas atice !Cea itru8 2***$ !radiCinina

3radiLinina produce contrac&ia u(c-ilor nete1i 6n propor&ie ai redus, dec;t -ista ina8 dar are o i portan&, ai are 6n fa1ele avansate ale infla a&iei. 3radiLinina 6 preun, cu prostaglandina E este responsabil, de reac&ia celulelor endoteliale (i cre(terea per eabilit,&ii vasculare 6n fa1ele tardive ale infla a&iei.

;*

Siste ul Lininelor este activat prin declan(area sti ul,rii cascadei Lininelor. Conversia preLalicreinei plas atice 6n Lalicrein, este indus, de o subunitate8 Hactivator de preLalicreinaE8 care este generat, 6n ti pul activ,rii factorului /age en !5?>>$ al cascadei coagul,rii. Salicreina apoi transfor , Lininogenul 6n Linia1, < cea Linin, fiind bradiLinina. ai i portant,

9 alt, surs, a Lininelor este repre1entat, de Lalicreina din saliv,8 transpira&ie8 lacri ,8 urina. #ceste Lalicreine convertesc Lininogenul seric 6n Lalidin,8 o lis4bradiLinin,8 care apoi prin inter ediul a inopeptida1ei plas atice este convertit, 6n bradiLinin,. Sininele sunt rapid convertite de c,tre Linina1e8 en1i e pre1ente 6n plas , (i &esuturi8 (i 6n felul acesta este controlat, activitatea lor. ,#spunsul macrofagelor i neutrofilelor n inflamaie <*.T7:=);*;* Poli orfonuclearul neutrofil !P)5$ este o celul, fagocitar, ce predo in, 6n fa1ele precoce ale r,spunsului infla ator. Ele p,trund la locul infla a&iei 6n 6 < 12 ore de la debutul procesului.Ceutrofilele sosesc cele dint;i doarece ele sunt pri ele ce r,spund c-e otactis ului (i sunt atrase la locul infla a&iei de c,tre factorii c-e otactici ce sunt elibera&i prin degranularea astocitelor dar (i de subco ponente ale siste ului co ple en&ilor. Deoarece ele sunt celule ature8 incapabile de divi1iune (i sensibile la p/4ul acid din infla a&ie8 via&a lor este foarte scurt,. 2olul lor principal este de aF 6nl,tura des-idrat,rile 6n le1iunile sterile a(a cu fagocita bacteriile din le1iunile nesterile. +&57:=&>*;* )onocitele sunt cele ai ari celule sanguine8 1' < 2* dia etru care a=ung la locul infla a&iei dup, infiltrarea neutrofilic, icro etri 6n se 6nt; pl, 6n arsuriG

Ele repre1int, for a i atur,8 fiind precursorii acrofagelor tisulare !for a atur, din punct de vedere i unologic8 sunt celule cu o putere de fagocitare ult ai are $. Ele igrea1, 6ncet la locul infla a&iei deoarece F ul&i dintre factorii c-e otactici ce le atrag sunt elibera&i de neutrofileG ;;

onocitele < for a i atur, a acrofagelor pre1int, i(c,ri ult ai 6ncete dec;t neutrofilele. )acrofagele pot supravie&ui ai ult ti p 6n p/4ul acid de la locul infla a&iei (i pot fagocita celule ult ai ari dec;t o pot face neutrofilele8 ele fagocit;nd inclusiv neutrofilele oarte. Knele bacterii pot supravie&ui 6n interiorul acrofagelor!e7e pluF Acrobacteriu tuberculosisG Acrobacteriu lepraeG sal onella tip-A etc.$ sau c-iar se pot 6n ul&i 6n interiorul fagoli1o1o ului. #cest nea=uns este 6nl,turat de siste ul i un care este activat 6n ti pul infiltr,rii acrofagice a &esuturilor infla ate. #c&iunea acrofagelor este poten&at, de li foLinele secretate de li focitele +. ?acrofa!ele tisulare i prima linie de aprare. :n interval de c;teva inute de la declan(area procesului infla ator8 acrofagele sunt i ediat pre1ente 6n &esuturi (i 6ncep activitatea fagocitar, for ;nd 6n circa o or,8 pri a linie de ap,rare 6 potriva infec&iei. In=a ia neutrofilelor @n ona inflamatA 4 a doua linie de apArare. De ase enea8 6ntr4o or, de la declan(area infla a&iei8 un nu ,r are de neutrofile din s;nge 6ncep s, invade1e 1ona respectiv,. #cest feno en este produs prin eliberarea din focarul infla ator8 a unor produ(i care atrag aceste celule (i deter in, c-e ota7ie c,tre 1ona infla at,. Creterea acutA a neutrofilelor @n sBn!e 4 neutrofilia. 6n ti pul pri elor ore dup, debutul unei infla a&ii acute8 severe8 nu ,rul neutrofilelor 6n s;nge cre(te de '45 ori8 p6n, la 15***425***J icrolitru. Cre(terea nu ,rului de neutrofile 6n s;nge poart, nu ele de neutrofilie. Ceutrofilia este cau1at, de produ(i de infla a&ie care p,trund 6n torentul circulator8 dup, care sunt transporta&i 6n ,duva osoas,8 unde ac&ionea1, pe capilarele edulare (i pe re1ervele de neutrofile pe care le i obili1ea1, i ediat 6n circula&ie. Evident c, astfel ai ulte neutrofile sunt puse la dispo1i&ia &esuturilor. In=a ia de monocite4macrofa!e @n esutul inflamat 4 a treia linie de apArare. 6n paralel cu inva1ia neutrofilelor8 din s;nge ai p,trund 6n &esutul infla at (i onocite. +otu(i8 nu ,rul onocitelor circulante este icG de ase enea8 re1ervele de onocite din ,duv, sunt ult ai ici dec;t cele de neutrofile. De acea8 acu ularea onocitelor 6n 1ona infla at, se face ai 6ncet dec;t cea a neutrofilelor8 6ns, dup, ai ulte 1ile sau s,pt, 6ni8 6n 1ona infla at,8 acrofagele vor do ina ca tip celular 6n raport cu celelalte fagocite (i aceasta din cau1a cre(terii produc&iei edulare de onocite. Creterea produciei de !ranulocite i monocite @n mAdu=a osoasA 4 a patra linie de apArare. # patra linie de ap,rare este cre(terea produc&iei de granulocite (i onocite de c,tre ,duva osoas,. #ceasta se produce prin sti ularea celulelor cap de serie granulocitar, (i onocitar,. +otu(i8 sunt necesare cel pu&in 04' 1ile8 p6n, ce granulocitele (i onocitele nou for ate pot ;6

p,r,si ,duva osoas,. Dac, sti ulii din &esuturile infla ate continu, s, ac&ione1e8 atunci ,duva continu, s, produc, aceste celule8 6n special onocite8 6n cantit,&i enor e8 pentru ai ulte luni sau c-iar ani8 uneori la o rat, a produc&iei de 5* de ori ai are dec;t 6n od nor al !'%$. E9Q>C95>IEIE Eo1inofilele repre1int,8 6n od nor al8 240O din toate leucocitele circulante. Eo1inofilele sunt fagocite slabe8 anifest, c-e ota7ie8 dar 6n co para&ie cu neutrofilele este 6ndoielnic ca ele s, aib, un rol se nificativ 6n protec&ia 6 potriva tipurilor u1uale de infec&ie. Pe de alt, parte8 eo1inofilele sunt produse 6n nu ,r are la persoanele cu infec&ie para1itar, (i igrea1, 6n &esuturile atinse de para1i&i. De(i a=oritatea para1i&ilor sunt prea ari pentru a putea fi fagocita&i de c,tre eo1inofile sau de c,tre orice alt, celul, fagocitar,8 totu(i eo1inofilele se ata(ea1, de corpul para1i&ilor eliber;nd substan&e care o oar, pe ul&i dintre ace(tia. Eo1inofilele au8 de ase enea8 o capacitate special, de a se aglo era 6n &esuturile 6n care au ap,rut reac&ii alergice8 cu ar fi &esuturile peribron-ice pul onare la persoanele ast atice8 6n piele dup, reac&ii alergice cutanate (i a(a ai departe. Se crede c, eo1inofilele deto7ific, unele substan&e induse de infla a&ie prevenind astfel r,sp;nd irea procesului infla ator local !25$. PR1%U'I C.2U2-RI I?P2IC-,I CN R.-C:I- INF2-?-,1RI. Ii foLinele 6 preun, cu interleuLinele (i interferonul repre1int, ni(te produ(i celulari secreta&i de celula ga1d,8 produ(i ce =oac, un rol i portant 6n ecanis ele de ap,rare nespecific,. InterleuDinele Sunt esageri bioc-i ici tri i(i de la un leucocit la altul. Ele sunt produse de c,tre acrofage sau li focite8 ca r,spuns al sti ul,rii provocate de un antigen sau un produs al procesului infla ator. Sunt ai ulte clase de interleuLine de la 1 la 1* unele produse de acrofage8 altele produse de li focitele + -elper. #st,1i se cunosc subgrupe ale li focitelor + -elper +-1 (i +-2. +-1 < produce >I18 interferon (i factorul de necro1are al tu orilor. +-2 < produce >I'8 >I58 >I68 >I. (i >I1*.

;'

>nterleuLina 1!>I1 $ este produs, de

acrofage (i are ur ,toarele roluriF

4 este un factor activator al li focitelor care sti ulea1a sinte1a de anticorpi prin cre(terea produc&iei de interleuLine 2 de c,tre li focitele + -elper 1. 4 induce neutrofilia < cre(terea nu ,rului de neutrofile circulante. 4 cre(te c-e otactis ul neutrofilelor 4 cre(te activitatea en1i elor li1o1o ale ale neutrofilelor. 4 induce febra !>I1 este factor pirogen endogen$. 5ebra din cadrul r,spunsului infla ator8 av;nd rol protectiv8 este consecin&a indirect, a ac&iunii >Il pe celulele endoteliale capilare din -ipotala us. #cestea secret, prostaglandine care ridic, pragul ter ostatului -ipotala ic. Ia apari&ia ei particip, (i +C5X !eliberat din acrofage (i neutrofile$ (i >I8 eliberat, din neutrofiiele activate. Pe -epatocite8 efectul >I1 este de sti ulare a sinte1ei de reactan&i de fa1, acut,F fibrinogen8 proteina C reactiv,8 etc. 2imfoDinele Sunt produse de li focitele + ca r,spuns la sti ularea antigenic,. Ele sunt ediatori bioc-i ici care controlea1, at;t r,spunsul i un c;t (i cel infla ator. De(i sunt produse de celule ale siste ului i un < deci de un specific de autoap,rare < li foLinele au efecte nespecifice. Ii foLine au efecte diferiteF 4 ?IF ! igration4in-ibitorA4factor$ < factorul in-ibitor al igr,rii < este o glicoprotein, care in-ib, igrarea acrofagelor de la locul infla a&iei. 4 ?-F ! acrop-age4activating4factor$ < factor activator al fagelor < cre(te activitatea fagocitic, a acrofagelor. #lte li foLine influien&ea1, activitatea acrofagelor prinF acro4 ecanis

- cre(terea c-e otactis uluiG - pro ovea1, aturarea onocitelor 6n acrofageG - sti ulea1, agregarea acrofagelor (i fu1ionarea lor 6ntr4o celul, gigantG - cre(te etabolis ul gluco1eiG - cre(te nu ,rul de li1o1o i.

;,

#lte li foLine repre1int, factori c-e otactici pentru alte fagociteF neutrofileG acrofageG eo1inofile. Interferonul Knul dintre ecanis ele de ap,rare ale organis ului 6 potriva infec&iilor virale o repre1int, producerea de interferon. >nterferonul nu distruge virusul dar poate preveni infectarea celulelor s,n,toase. >nterferonul este o proteina cu greutate olecular, ic, produs, (i eliberat, de celulele ga1d, invadate de virus. 9dat, eliberate oleculele de interferon se fi7ea1, de receptorii celulelor ga1d, 6nvecinate care nu au fost infestate de virus. Dup, fi7area pe ace(ti receptori8 interferonul sti ulea1, producerea de proteine antivirale care la r;ndul lor bloc-ea1, sinte1a aci1ilor nucleici virali. Sinte1a de interferon este specific, fiec,rui tip de celul, ga1d, dar nu este specific, pentru un anu e tip de virus. #stfel8 interferonul u an este specific nu ai o ului dar are eficacitate 6 potriva oric,rui tip de virus !62860$.

5ig... Contactul viral cu un leucocit !Sarl Ioren 8 2**6$

;&

)odific#rile metabolice n focarul inflamator Sunt ur area odific,rilor locale !sta1,$ (i a desc,rc,rilor de ec-ipa ente en1i atice li1o1o ale din celulele tisulare direct afectate (i 6n special din P)C. - +etabolismele intermediareF 4aug entarea glicoli1ei8 producere de acid piruvic (i acid lactic !6n special$8 sc,derea p/4uluiG 4proteoli1, accentuat,8 acu ulare local, de peptone8 a inoaci1i8 peptide8 sc,derea p/4uluiG 4lipoli1, cu acu ularea de aci1i gra(i8 corpi cetonici8 sc,derea p/4uluiG 4 )etabolismul hidro-electroliticF 4cre(terea os olarit,&ii 1onei infla ate prin apari&ia produ(ilor cu olecul, ic, re1ulta&i din etabolis ele inter ediareG 4)etabolismul acidobazic F cre(terea /P8 sc,derea p/4ului8 acido1, local,. #sanarea focarului infla ator !de arat, odat, cu constituirea sindro ului le1ional local prin fagocitele tisulare (i endoteliale8 continuat, de P)C (i des,v;r(it, de acrofage$ const, 6n fagocitarea resturilor celulare necro1ate8 icororganisrnelor eventual pre1ente8 particulelor str,ine8 fibrelor de fibrin, (i colagen (i precede etapa final, a oric,rei reac&ii infla atorii cu evolu&ie favorabil,8 vindecarea. 'indecarea unei infla a&ii acute8 func&ie de gravitatea sindro ului le1ional8 poate fiF a$ vindecare anato ic, cu restitutio ad integrum 4 posibil, la nivelul ucoaselor8 epiteliilor de acoperire8 parenc-i elor8 6n for e oderate de infla a&ie caracteri1ate prin odific,ri vasculare8 etabolice8 leucocitare reduse8 cu e7udat oderat drenat pe cale li fatic, 6n care fagocito1a e7ercitat, ai ales de acrofagele tisulare 6ndep,rtea1, 6n totalitate ur ele agresiunii. b$ vindecarea cu cicatrice 4 se caracteri1ea1, prin apari&ia de vase de neofor a&ie (i a unui &esut ini&ial de granula&ie !tar, fibre de colagen$8 iar 6n final a unui &esut con=unctiv adult8 bogat 6n colagen !&esutul cicatriceal$. Este de dou, tipuriF 4 cicatri1area pri ar,4 6n agresiunile septiceG 4 cicatri1area secundar, 4 6n le1iunile 6ntinse sauJ(i septice. :n condi&iile unei evolu&ii nefavorabile se produce generali1area r,spunsului infla ator la nivel siste ic cu distrugerea celulelor endoteliale !prin inter ediul >I1 (i +C5 a radicalilor liberi de o7igen$. >ni&iind acest proces. factorul ?>>a deter in, activarea cascadei co ple entului8 frac&iunea C 5b sti ul;nd degranularea plac-etar,G activarea factorului tisular de c,tre endoto7ine (i citoLine deter in, ini&ierea coagul,rii pe cale e7trinsec,8 60

sti ul;nd producerea re&elei de fibrin,. #ctivarea Linineior plas atice se 6nso&e(te de vasodilata&ie8 -iperper eabili1are8 -ipotensiune arterial,. #ceste feno ene deter in, icrocoagulare intravascular, dise inat,8 pooling venos8 -ipoperfu1ie tisular, 6n unul sau ai ulte organe8 deter in;nd o evolu&ie ireversibil, spre sindro reactiv infla ator siste ic!S>2S$8 disfunc&ie (i insuficien&, pluriorganic,. /inamica reaciei inflamatorii Pentru infla a&ia acut,8 o entul declan(ator este repre1entat de i pactul dintre agentul etiologic (i organis . Pentru a putea reali1a un sindro le1ional pri ar8 factorul etiologic trebuie s, ac&ione1e cu o anu e intensitate8 o perioad, suficient, de ti p. 5a&, de sindro ul le1ional pri ar organis ul de1volt, un ansa blu de odific,ri reac&ionale8 ini&ial cu caracter local8 ulterior produc;ndu4se o generali1are a r,spunsului prin participarea siste elor superioare de integrare (i regla=. #ceste odific,ri au rolul de a restabili ec-ilibrul trofico4 etabolic perturbat de agresiune8 de a li ita distrugerile locale8 de a bloca eventualul agent etiologic biologic pre1ent 6n focarul infla ator (i a declan(a procesele reparatorii. )odific,rile ini&iale au loc la nivelul endoteliului vascular care este i plicat 6n odific,rile de vaso otricitate !vasoconstric&ie8 vasodilata&ie$8 -iperper eabili1are vascular, !6n rela&ie (i cu participarea unor substan&e biologic active8 activarea celor ' cascade ale protea1elor plas atice 4 co ple ent8 coagulare8 fibrinoli1,8 Linine$8 odific,ri etabolice (i de dina ic, leucocitar, ! argina&ie8 aderare8 diapede1, (i igrare sub ac&iunea c-e oatractan&ilor$ (i fagocito1,8 sti ul;nd eliberarea de en1i e li1o1o ale (i radicali liberi de o7igen pentru asanarea 1onei le1ate. #ctivarea onocitelor8 trecerea lor 6n &esuturi (i activarea acrofagelor cu eliberarea de citoLine des,v;r(esc procesul de cur,&ire al locului afectat8 declan(;nd (i generali1area r,spunsului prin activarea a7ului -ipotala o4 -ipofi1o4corticosuprarenalian. Kr are a -iperper eabili1,rii vasculare8 plas e7odiei8 igr,rii leucocitare (i particip,rii ele entelor celulare locale active !fibrobla(ti8 -istiocite$ se for ea1, e7udatul infla ator (i li itarea focarului infla ator prin bariera co ple7, i uno4fibrino4leucocitar,. Etapa final, 6n ca1ul unei reac&ii infla atorii acute8 cu evolu&ie favorabil, o repre1int, procesele reparatorii (i vindecarea anato ic, sau cu cicatrice8 func&ie de gravitatea sindro ului le1ional. ?-NIF.S,3RI SIS,.?IC. -2. PR1C.SU2UI INF2-?-,1R -CU, )anifestrile siste ice asociate procesului infla ator acut suntF febra8 leucocito1a (i disproteine ia prin apari&ia reactan&ilor de fa1, acut,. Febra 7 pare s fie indus de un ediator bioc-i ic < pirogen endogen

6$

care este identic cu interleuLina 1 eliberat de acrofage. #cest pirogen ac&ionea1 direct asupra -ipotala usului unde se afl centrii ter oreglrii. 5ebra pe de o parete poate avea un efect benefic 6n procesul de aprare8 deoarece unele icroorganis e ce produc infla a&ia sunt foarte sensibile la varia&iile ter ice Pe de alt parte poate avea un efect negativ prin cre(terea susceptibilit&ii celulelor ga1d la ac&iunea unor endoto7ine 6n special la cele eliberate de bacteriile gra negative. 2eucocito a 7 6n ti pul infla a&iei nu rul leucocitelor (i 6n special al neutrofilelor cre(te. #ceast cre(tere este de obicei 6nso&it de o deviere spre st;nga a for ulei lui #rnet-8 predo in;nd neutrofilele neseg entate tinere fa& de cele ature. %isproteinemiaF repre1int odificarea raportului albu ine J globuline 6n sensul scderii 8 deoarece 6ntr4un proces infla ator acut creste sinte1a de alfa1 siJsau alfa2 globuline. Proteinele plas atice8 a=oritatea produse de ctre ficat8 cresc 6n ti pul infla a&iei. Ele sunt cunoscute ca reactan&i de fa1a acuta. Civelul lor a7i este atins 6n cca. 1*4'* de ore. Knele sunt proteine infla atorii a cror sinte1 se reali1ea1 6n ficat. #stfel sunt crescu&iF factori ai coagulriiF fibrinogenul8 protro bina8 factorul @>>>8 plas inogenulG protea1e in-ibitoare alfa4 14antitripsina proteine transportoareF -aptoglobinele8 ceruloplas ina8 feritinaG co ponen&i ai siste ului co ple entuluiF C18 C28 C08 C'8 C58 C6 alte proteineF fibrinectina8 proteina C reactiv. #lte proteine scad 6n ti pul procesului infla atorF proteine transportoare < transferina co ple ent < properdina alte proteine < alfa414lipoproteinele8 albu ina8 prealbu ina8 beta4 lipoproteinele. Cre(terea reactan&ilor de fa1 acut 6n plas (i 6n speial a fibrinogenului se asocia1 cu cre(terea @S/. )odificarea raportului proteinelor plas atice !disproteine ia$ duce la cre(terea vite1ei de sedi entare (i a agregabilit&ii eritrocitare (i i plicit cre(terea @S/. De(i este o reac&ie nespecific cre(terea @S/ este un indicator fidel al rspunsului infla ator acut !22$. ,IPURI %. R.-C:II INF2-?-,1RII

62

De(ii infla a&ia este descris ca o reac&ie co un nespecific8 de aprare 6 potriva distrugerii celulare8 natura agentului patogen poate influen&a tabloul infla a&iei. 2eac&ia infla atorie este influen&at de natura agentului patogen dar (i de &esutul afectat. Inflamaiile supurati=e C;nd se for ea1 puroiul8 infla a&ia este denu it infla a&ie supurativ. Supura&ia 6n general indic faptul c infec&ia a fost locali1at. :n perioada de dinaintea apari&iei terapiei cu antibiotice era privit ca un se n favorabil. Cu toate acestea puteau apare fleg oanele care repre1int rsp;ndirea difu1 a procesului supurativ. Inflamaia seroas < apare prin acu ularea e7cesiv a unui lic-id clar8 seros8 a(a cu se 6nt; pl de e7e plu 6n cangrena ga1oas !clostridiu $. Spre deosebire de aceasta 6n &esuturile co pacte infla ate !&esut osos$ cantitatea de e7udat este li itat (i infla a&ia provoac o cre(tere a presiunii 6n &esuturile 6ncon=uroare ce duce la obstruc&ia vaselor sanguine (i apari&ia necro1ei cu o co plica&ie !osteo ielitele$. Inflamaia fibrinoas 7 se caracteri1ea1 printr4o producere 6n e7ces de fibrin8 de obicei 6n cantit&ile naturale8 duc;nd la pleure1ii8 pericardite (i peritonite fibrinoase. C;nd alturi de e7cesul de fibrin apare (i un e7udat seros i portant8 vorbi de o infla a&ie serofibrinoas. Inflamaiile (emora!ice #pari&ia unui e7udat sanguin indic o afectare vascular sever. Poate fi 6nt;lnit 6n afec&iuni pul onareF otrviri cu substan&e organo4fosforice8 pneu onia gripalG poate apre dease enea 6n pancreatitele -e oragice (i 6n antra7ul cutanat. :n afar de caracteristicile (i propriet&ile agentului cau1al8 dina ica procesului infla ator este influen&at (i de terenul pe care se desf(oar. 1. @;rsta 4 cele dou e7tre it&i influen&ea1 procesul infla ator. Coul nscut are o capacitate li itat de a reali1a procese infla atorii cu toate caracteristicile sale. Datorit de1voltrii inco plete a ecanis elor de aprare organis ul noului nscut nu poate deli ita ger enii din focarul infla ator8 e7ist;nd un are risc de dise inarea infec&iilor. Ia varstnici8 care 6n general au o reactivitate di inuat8 se de1volt ai frecvent procese infla atorii cronice8 vindecarea fc;ndu4se ult ai 6ncet. 2. Starea nutri&ional a organis ului este un alt factor de are i portan&. Denutri&ii cronici8 ca(ecticii8 pre1int o evolu&ie ult ai grav a procesului infla ator8 riscul dise inrii icrobiene fiind crescut iar vindecarea fc;ndu4se defectuos (i greoi. 6(

Desf(urat la nivel celular8 u oral (i vascular8 reac&ia infla atorie este controlat de siste ul neuroendocrin8 for a&ia recticular8 -ipotala us (i corte78 av;nd un caracter general !%0$. Procesul inflamator cronic Diferen&a dintre procesul acut (i cel cronic se face nu ai din punct de vedere al evolu&iei 6n ti p. Cel cronic se 6ntinde pe o perioad ai are de dou spt ;ni8 indiferent de factorul cau1al. :n fapt procesul infla ator cronic este precedat de o evolu&ie nesatisfctoare a celui acut. Dac agentul patogen persist 6n focarul infla ator reac&ia va continua pe o perioad ai 6ndelungat. Supura&ia8 puroiul8 (i vindecarea inco plet pot co plica evolu&ia infla a&iei. >nfla a&ia cronic se caracteri1ea1 -istologic prin e7isten&a unui infiltrat dens bogat 6n li focite (i acrofage. Dependent de e7tinderea le1iunilor tisulare se poate produce revenirea la nor al a structuilor sau apar procese reparatorii cu fibro1 (i alterarea &esuturilor respective. *#.A&T.; )<=;&+&T:7 E7udatul infla ator este for at dinF Plas a e7udat, Celule sanguine transva1ate Proliferarea local, celular, Produ(ii locali de catabolis Catura e7udatului varia1, 6n func&ie de organul sau &esutul interesat (i de durata procesului infla ator. >nfla a&iile pot evolua cu e7udat noncelular8 celular8 i7t sau cu procese de tip granulo atos. .Eudatul noncelular E7udatul noncelular poate fiF SerosF de e7e plu lic-idul dintr4o ve1icul, sau lic-idul pleural din pleure1iile seroase8 for at din plas , e7udat, bogat, 6n proteine (i rare leucocite. 5ibrinosF for at c;nd lic-idul e7trava1at con&ine ult fibrinogen care se transfor , 6n fila ente de fibrin,8 foarte aderente. E7udatele fibrinoase sunt 6nt;lnite la nivelul seroaselor infla ate8 cu sunt pleura (i pericardul.

6*

)ucinos sau cataralF se for ea1, pe suprafa&a ucoaselor infla ate8 unde se g,sesc celule secretoare de ucus. E7udatul nu se produce prin transva1are8 ci prin sti ularea secre&iei fi1iologice a glandelor ucosecretante. E7e plul co un este rinoreea de la debutul rinitelor acute.

.Eudatul celular #cest tip de e7udat con&ine foarte ulte neutrofile8 care predo in, 6n focar. #cest tip de e7udat repre1int, puroiul (i este caracteristic pentru infec&iile bacteriene. Puroiul este for at dinF Ceutrofile vii sau degradate 3acterii vii sau oarte Detritus celular degradat !lic-efiat$ de en1i ele li1o1o ale. C;nd supura&ia se produce 6ntr4un &esut solid sau 6n parenc-i 8 evolu&ia depinde 6n are ,sur, de bariera i uno4fibrino4leucocitar,. #ceasta este o re&ea de fibrin, care con&ine 6n oc-iurile ei neutrofile8 li focite8 onocite (i acrofage. Ea are rol de ap,rare (i de li itare a e7tinderii procesului infla ator prin factorul ecanic !fibrina$ (i prin celulele con&inute. 3ariera i uno4fibrino4leucocitar, are o i portan&, deosebit, 6n li itarea infec&iilor bacteriene. Knii ger eni sti ulea1, for area barierei. De e7e plu stafilococii secret, stafilocoagula1,8 o en1i , care sti ulea1, produc&ia de fibrin,8 infec&ia stafilococic, apare de aceea sub for , de abces8 bine deli itat (i strict locali1at8 cu o barier, fibrino4leucocitar, constituit,. Prin aceast, barier, trec greu antibioticele (i vindecarea este dificila. De aceea se reco and, evacuarea c-irurgical, a abceselor c;nd este posibil. #l&i ger eni in-ib, for area barierei i uno4fibrino4leucocitare. De e7e plu8 streptococii secret, streptoLina1a8 o en1i , fibrinolitic,. #ceasta nu per ite for area re&elei de fibrin,. >nfec&ia evoluea1, sub for , de fleg on8 slab deli itat8 f,r, barier, fibrino4leucocitar,8 cu tendin&, de e7tensie spre &esuturile din =ur. .Eudatele cu structurA miEtA E7udatele i7te con&in ele ente noncelulare (i celulare. E7e pleF E7udatul fibrinopurulent con&ine 6n special fibrin, (i neutrofile. E7udatul ucopurulent este for at din ucus (i neutrofile. 6;

Inflamaia !ranulomatoasA >nfla a&ia granulo atoas, se caracteri1ea1, prin acu ularea uni nu ,r are de acrofage 6n agregate nu ite granuloa e. 9 parte din acrofage se transfor , 6n celule gigante (i celule epitelioide. #cest tip de infla a&ie apare 6n pre1en&a unor ger eni care re1ist, la fagocito1, !de e7e plu )Acobacteriu tuberculosis$ sau a unor ateriale de sutur, neresorbabile .

P-R,ICU2-RI,0:I -2. INF2-?-:I.I 2- NI9.2U2 PU2P.I %.N,-R. -!enii etiolo!ici ai inflamaiei >nfla a&ia pulpei poate fi produs, de orice factor din ediu sau al organis ului care ac&ionea1, nociv asupra dintelui sau care intr, 6n contact direct cu pulp,a dentar,. genii fizici Cei ai i portan&i sunt agen&ii ter ici (i trau atici. &genii termici ac&ionea1, prin cre(terea sau sc,derea e7agerat, a te peraturii la nivel dentar. Dup, durata ac&iunii (i varia&iile te peraturii8 agen&ii ter ici pot ac&ionaF 3rutal8 pe perioade scurte8 cu varia&ii ari de te peratur,. E7e pleFcontactul cu 1,pada carbonic, sau freoni 6n cadrul testelor (lefuirilor cu turbina f,r, o r,cire adecvat,. Cu intensitate ai ic,8 dar 6n od repetat. #ceasta este eventualitatea co un,8 produs, prin contactul din&ilor cu ali entele prea calde sau prea reci. &genii traumatici pot ac&iona brutal sau repetitiv 6n ti p. +rau atis ele brutale (i violente duc la fracturi coronare cu desc-iderea ca erei pulpare8 fracturi radiculare8 lu7a&ii dentare. #gen&i trau atici cu ac&iune lent, (i repetat, apar 6n obtura&iile 6nalte8 coroane neadaptate a7ial8 aparate ortodontice supraactivate. genii c(imici #ce(tia sunt repre1enta&i de substan&ele cu poten&ial to7ic con&inute 6n unele edica ente (i ateriale utili1ate 6n practica sto atologic,. Cele ai i portante sunt ur ,toareleF 66

 )edica entele care con&in fenoli (i for ol #lcool concentrat Per-idrolul #cidul fosforic din ci enturile de silicat )ono erul din acrilat #cidul poliacril din ateriale co po1ite #gen&ii c-i ici produc la nivelul pulpei o serie de le1iuniF Depoli eri1ea1, substan&a funda ental, (i fibrele de colagen Ie1ea1, tecile de ielin, (i cresc e7citabilitatea fibrelor nervoase sen1itive Distrug celulele din pulpa dentar, genii biologici :n practic, agen&ii biologici8 ai ales bacterieni8 sunt cei etiologici ai infla a&iei pulpei dentare. Ei pot ac&ionaF ai frecven&i agen&i

Direct8 c;nd agentul patogen p,trunde 6n ca era pulpar,. >ndirect8 prin e7oto7inele eliberate de ger enii situa&i 6n canaliculele dentinare.

ParticularitAile anatomo4funcionale ale pulpei dentare i ale inflamaiei pulpare Pulpa dentar, este un tip de &esut con=unctiv care pre1int, o serie de particularit,&i anato ice (i fi1iopatologice. Din acest otiv infla a&ia la nivelul pulpei dentare are unele caractere specifice. Dup, C. #ndreescu cele ai i portante particularit,&i ale pulpei dentare sunt legate deF Situa&ia anato ic, Co unicarea cu organis ul Siste ul circulator >nerva&ia pulpei dentare Iabilitatea structural, p/4ul alcalin -ituaia anatomic# Pulpa dentar, este a(e1at, 6ntr4o cavitate ine7tensibil, (i nedefor abil,8 repre1entat, de ca era pulpar, (i de canale radiculare. #vanta=ul acestei locali1,ri este c, s al&ul (i dentina prote=ea1, pulpa de trau atis e (i de agen&ii patogeni. De1avanta=ele suntF

6'

accesul 6n scop diagnostic (i terapeutic este dificil. :n ca1 de infla a&ie ede ul 6n cavitatea ine7tensibil, co pri , toate ele entele anato ice pulpare.

Comunicarea camerei pulpare cu organismul Ca era pulpar, co unic, cu organis ul prin fora enul apical care este un inel rigid for at din dentin, (i ce ent. Prin el trec vasele sanguine8 li faticele (i fibrele nervoase. Cu v;rsta orificiul apical scade prin depunere de dentin, secundar, (i ce ent8 ceea ce contribuie la sc,derea troficit,&ii strucurii pulpare. Di ensiunile ici ale fora enului apical fac ca 6n procesele infla atorii dilatarea arteriolei s, co pri e venulele8 produc;nd sta1, (i -ipo7ie 6n ca era pulpar,. -istemul circulator pulpar >riga&ia arterial, este de tip ter inal. 3locarea arteriolei produce necro1a pulpar,. @enulele pulpare nu au perete uscular8 astfel c, pot fi u(or co pri ate prin ede ul intersti&ial. Capilarele au pere&ii for a&i dintr4un strat de celule endoteliale (i o adventice din ucopoli1a-aride. :n infla a&ii stratul ucopoli1a-aridic se depoli eri1ea1,8 cre(te per eabilitatea peretelui capilar (i se produc plas e7odia (i diapede1a leucocitelor. $nervaia pulpei dentare >nerva&ia sen1itiv, este bogat, (i este asigurat, de ra urile a7ilar, (i andibular, ale trige enului. 5ibrele nervoase ielini1ate p,trund prin orificiile apicale8 se ra ific, (i 6n periferia pulpei for ea1, un ple7 nervos. De aici unele fibre pierd teaca de ielin, (i a=ung prin canaliculele dentinare p6n, la li ita dintre dentin, (i s al&. 5ibrele vegetative au rol vaso otor. Cele si patice provin din ple7ul carotidian8 iar cele parasi patice provin din ganglionii otic (i sfenopalatin. :n procesele infla atorii pulpare fibrele sen1itive sunt intens sti ulate8 ai ales sub ac&iunea acido1ei (i bradiLininei. #lter,rile severe de etabolis local (i acido1a duc la le1iuni ale tecii de ielin,8 frag ent,ri transversale ale fibrelor (i distrugerea lor. Structura co ponentelor pulpei dentare se infla atorii. 6, odific, 6n procesele

)odific,rile celulareF fibrobla(tii8 acrofagele8 celulele e1enc-i ale (i odontobla(tii se activea1, etabolic (i igrea1, spre centrul focarului infla ator. Dup, nevoi fibrobla(tii se pot transfor a 6n acrofage8 iar celulele e1enc-i ale se pot transfor a 6n fibrobla(ti sau 6n odontobla(ti. )odific,rile substan&ei funda entaleF ucopoli1a-aridele din substan&a funda ental, se afl, fi1iologic poli eri1ate sub for , de gel. :n infla a&ii ucopoli1a-aridele intercelulare (i pericarpelare se depoli eri1ea1, (i substan&a funda ental, trece 6n stare de sol8 ai difu1ibil, pentru lic-ide. Efectele suntF cre(terea per eabilit,&ii capilare8 plas e7odia8 p,trunderea rapid, a ger enilor 6n toat, pulpa dentar,8 difu1area procesului infla ator 6n toat, pulpa. )odific,rile fibrelor con=unctiveF fibrele de colagen se depoli eri1ea1, sub ac&iunea colagena1elor icrobiene8 a acido1ei (i a unor ediatori ai infla a&iei.

p&.ul alcalin Pulpa dentar, are nor al un p/ de %80*4%8''. ini&ial 6n infla a&ie aciditatea este neutrali1at, de siste ele ta pon locale8 6n principal fosfa&ii (i carbona&ii din 1ona predentinar,. #poi se instalea1, acido1a local,8 care are o serie de efecteF favori1ea1, depoli eri1area colagenului (i a substan&ei funda entale cre(te per eabilitatea capilar, celulelor pulpare sufera o in-ibitie etabolica efect dolorigen prin sti ularea fibrelor nervoase sen1itive

E!udatul inflamator n pulpa dentar# :n pulpa dentar, se for ea1, un e7udat infla ator celular 6n care predo in, neutrofilele8 adic, purulent. >ni&ial e7udatul purulent8 se g,se(te 6n abcese pulpare8 bine deli itate de bariera i uno4fibrino4leucocitar,. Puroiul este for at dinF Ieucocite ! ai ales neutrofile$ vii (i oarte 3acterii vii (i oarte 5rag ente de celule Plas , bogat, 6n colesterol (i aci1i gra(i liberi. +endin&a infec&iei pulpare 6n lipsa trata entului este de e7tindere (i distrugere a 6ntregii cavit,&i a pulpei8 coronar, (i radicular,8 cu transfor area 6n gangren, pulpar,!0$.

6&

'0

FI;I1216I- 'I FI;I1P-,1216I- ,.R?1R.620RII )en&inerea constant, a te peraturii corpului este esen&ial, pentru desf,(urarea 6n condi&ii opti e a activit,&ii diferitelor en1i e ce condi&ionea1, procesele etabolice necesare desf,(ur,rii activit,&ii siste elor func&ionale. :n condi&ii nor ale te peratura corpului la a ifere este en&inut, 6ntre anu ite li ite !-o eosta1ie ter ic,$ prin reac&ii biologice co ple7e8 controlate de c,tre un siste ter oreglator8 care prin interven&ia unor ecanis e co ple7e neuro4 endocrine adaptea1, 6n func&ie de necesit,&i ecanis ele de ter ogene1, (i ter oli1,. +e peratura corpului u an este en&inut, constant, la o valoare de apro7i ativ 0%YC !cu varia&ii 6ntre 0682Y C (i 0%8'Y C$. +e peratura intern, varia1, 6n func&ie de activitate8 te peratura ediului8 fluctua&iile 1ilnice !sau rit ul circadian$ etc. Diferite p,r&i ale corpului nu au aceea(i te peratur,. De e7e plu e7tre it,&ile sunt ai reci dec;t trunc-iulG te peratura din interiorul corpului ! ,surat, intrarectal$ este 6n general cu *85Y C ai are dec;t cea la suprafa&, ! ,surat, oral$. +e peratura la nivelul cavit,&ii bucale varia1, 6ntr4o perioad, de 2' de ore cu *82 < *85Y C indiferent de se7. Este ai ic, di inea&a (i ai crescut, seara dar nivelul cel ai sc,1ut este 6n ti pul so nului (i cel ai crescut 6n ti pul desf,(ur,rii activit,&ilor fi1ice. +e peratura corpului cre(te pu&in 6n ti pul e o&iilor (i patologic 6n -ipertiroidie !cre(te rata etabolic,$ pentru ca 6n -ipotiroidie s, scad, la valori sub cele nor ale. 5e eile par a avea fluctua&ii ai ari care ur ,resc ciclul enstrual8 cu o cre(tere a te peraturii 6naintea ovula&iei !8*$. C1N,R12U2 FIP1,-2-?IC -2 ,.?P.R-,URII /ipotala usul en&ine constanta te peratura corpului prin inter ediul a trei procese F ter ogene1a 8 ter oli1a (i conservarea c,ldurii. 2eglarea te peraturii este ediat, nervos (i -or onal de c,tre -ipotala us. +er oreceptorii periferici din piele (i ter oreceptorii centrali din -ipotala us8 ,duva spin,rii8 organele abdo inale (i alte locali1,ri furni1ea1, -ipotala usului infor a&ii despre te peratura pielii (i a interiorului corpului. Dac, te peratura corpului scade8 -ipotala usul r,spunde prin activarea ecanis elor de producere de c,ldura !ter ogene1,$ (i conservare a c,ldurii (i supresia celor de ter oli1,8 dac, te peratura corpului cre(te8 atunci -ipotala usul va r,spunde prin activarea ecanis elor de pierdere de c,ldur, !ter oli1,$ (i supresia celor de producere !ter ogene1,$ (i conservare de c,ldur,.

'$

+er ogene1a 4 cre(terea produc&iei de c,ldur, este ini&iat, printr4o serie de ecanis e -or onale i plic;nd -ipotala usul (i corela&iile sale cu siste ul endocrin. +er ogene1a se reali1ea1, prin trei ecanis eF neuroendocrin8 pe calea siste ului nervos vegetativ si patic (i prin ecanis cortical cu ini&ierea r,spunsurilor voluntare. )ecanis ul neuroendocrin al ter ogene1ei 6ncepe cu un -or on -ipotala ic8 t-Areotrop-in releasing -or one !+2/$ sau tireoliberina . Ia r;ndul s,u +2/ sti ulea1, -ipofi1a anterioar, (i eliberarea de t-Aroid sti ulating -or one !+S/$ care ac&ionea1, asupra glandei tiroide sti ul;nd eliberarea de tiro7in, !+'$. +iro7ina are un efect calorigen8 cre(te rata etabolic, la nivel tisular. Cre(terea etabolis ului dup, o singur, ad inistrare de +' poate fi detectat, abia dup, o perioad, de laten&, de c;teva ore (i are un efect prelungit de c;teva 1ile. # plitudinea efectului calorigen depinde de secre&ia de catecola ine (i de nivelul etabolis ului 6nainte de sti ulare. Dac, rata etabolic, este sc,1ut, 6nainte de sti ularea secre&iei de +' atunci efectul calorigen este are8 dar dac, nivelul etabolis ului este are atunci efectul calorigen este sc,1ut. /ipotala usul secret, totodat, (i corticotrop-in4releasing -or one !C2/$ sau corticoliberina care la nivelul -ipofi1ei anterioare sti ulea1, secre&ia de -or on adrenocorticotrop !#C+/$. Ia r;ndul s,u #C+/ sti ulea1, secre&ia glandelor suprarenale cu efect secundar de cre(tere a ecanis elor de ter ogene1, (i de conservare a c,ldurii !vasoconstric&ie8 cre(terea tonusului uscular8 cre(terea ratei etabolice$. Sti ularea suprarenalelor8 cu secre&ie de catecola ine (i glucocorticoi1i8 duce la activarea rapid, a ecanis elor ter ogenetice dup, perioade scurte de e7punere la frig. Sti ularea tiroidei 6(i e7ercit, ac&iunea ter ogenetic, dup, o perioad, ai 6ndelungat, de e7punere la frig (i necesit, ti p de laten&, ult ai are. Epinefrina provoac, vasoconstric&ie8 sti ulea1, glicoli1a (i etabolis ul8 cresc;nd producerea de c,ldur, !cre(te ter ogene1a$. /ipotala usul declan(ea1, de ase enea (i procesul de conservare a c,ldurii. #cest ecanis i plic, sti ularea siste ului nervos si patic care este responsabil de producerea vasoconstric&iei. Kn alt ecanis de ter ogene1, este frisonul !pe calea siste ului nervos vegetativ si patic$. E7punerea la te peraturi sc,1ute sti ulea1, centrii -ipotala usului posterior prin apropierea celui de al treilea ventricul8 1on, cunoscut, sub denu irea de centru otor pri ar al frisonului. /ipotala usul8 de ase enea8 ac&ionea1, pentru cre(terea te peraturii corpului tans i&;nd infor a&ia pri it, de la ter oreceptorii cutana&i c,tre corte7ul crebral. Con(tienti1area sen1a&iei de rece provoac, r,spunsuri voluntare !efectuea1, efort fi1icF alearg,8 face i(c,ri de 6nc,l1ire8 etc$. /ipotala usul r,spunde la cre(terea te peraturii corpului prin ecanis e de ter oli1, care presupun acelea(i trei c,i ca (i la ter ogene1,8 '2

dar 6n sens invers. Calea neuroendocrin, prin +2/ este in-ibat, !fiind doar ecanis de ter ogene1a$. Calea siste ului nervos vegetativ parasi patic8 de aceast, dat,8 produce vasodilata&ie8 sc,derea tonusului uscular8 sudora&ie< ecanis e de ter oli1,. /ipotala usul trans ite infor a&iile referitoare la te peratura crescut, a corpului c,tre corte7ul cerebral unde se va ini&ia sen1a&ia de cald. #stfel prin ecanis e voluntare de sc,dere a te peraturii corpului !persoana con(tienti1ea1, sen1a&ia de cald (i ac&ionea1, 6n consecin&, prin consu de lic-ide reci8 reducerea activit,&ii8 etc$ se reali1ea1, ter oli1a pentru readucerea te peraturii corpului 6n intervalul valorilor nor ale. ?ecanisme de termo!ene A<producere de cAldurA> Producerea de c,ldura 6n organis se reali1ea1a prinF ) 2eac&ii c-i ice ale etabolis ului ) +onusul (i contrac&ia uscular, ) +er ogene1a c-i ic, 2eac&iile c-i ice ale etabolis ului apar 6n ti pul ingestiei (i etaboli1,rii ali entelor.2eac&iile necesare en&inerii etabolis ului ba1al necesit, energie (i ofer, c,ldur,. #ceste procese apar 6n interiorul corpului !ficat$ (i sunt 6n parte responsabile de en&inerea te peraturii interne a corpului. Contrac&ia usculaturii sc-eleticeF u(c-ii sc-eletici produc c,ldur, prin dou, ecanis eF cre(terea treptat, a tonusului uscular (i fascicula&ii rapide usculare. # ;ndou,8 cre(terea tonusului uscular (i frisonul sunt controlate de -ipotala us. :n ti p ce te peratura periferic, scade8 tonusul uscular cre(te (i frisonul 6ncepe. 5risonul este un ecanis eficient 6n cre(terea produc&iei de c,ldur, deoarece nu se produce un lucru ecanic (i toat, energia produs, este transfor at, 6n c,ldur,. +er ogene1a c-i ic,F este denu it, (i ter ogene1, netre ur;nd, (i re1ult, din eliberarea de epinefrin,. Epinefrina produce o cre(tere rapid, (i tran1itorie a ter ogene1ei cresc;nd rata etabolis ului ba1al. ?ecanisme de termoli A <pierdere de cAldurA> Pierderea de c,ldur, se reali1ea1, prin c;teva ecanis eF a. 2adia&ia < se refer, la pierderea de c,ldur, prin radia&ii elecro agnetice !infraro(ii cu ZT542*R $. #ceste unde sunt e anate de suprafe&e a c,ror te peratur, este ai are dec;t a aerului8 pielea (i i plicit corpul va ceda ediului c,ldur,. b. Conduc&ia < se refer, la o pierdere de c,ldur, de la o olecul, la alta prin transfer de la o suprafa&, la alta. Prin conduc&ie o suprafa&, ai cald, cedea1, c,ldur, unei suprafe&e ai reci. '(

c.

d.

e.

f.

Convec&ia < este pierdera de c,ldur, prin inter ediul curen&ilor de aer sau lic-ide. Prin convec&ie este favori1at, pierderea de c,ldur, prin conduc&ie prin sc-i barea aerului ai cald de la suprafa&a corpului cu aerul ai rece din spa&iul 6ncon=ur,tor. Convec&ia apare pasiv pe ,sur, ce aerul ai cald de la suprafa&a corpului se ridic, (i un altul ai rece 6l 6nlocuie(te8 iar procesul poate fi facilitat de bri1, (i v;nt. @asodilata&ia periferic, < cre(te pierderea de c,ldur, prin aducerea s;ngelui 6nc,l1it din interiorul corpului la suprafa&a lui. Pe ,sur, ce s;ngele 6nc,l1it trece spre periferie8 c,ldura este transferat, prin conduc&ie pielii (i apoi de la piele la ediul 6ncon=ur,tor. Deoarece pierderea de c,ldur, prin conduc&ie depinde de te peratur,8 aceast, pierdere de c,ldur, prin conduc&ie este ini , sau ine7istent, dac, aerul ediului 6ncon=ur,tor este ai cald dec;t suprafa&a corpului. @asodilata&ia apare ca un r,spuns al sti ul,rii autono e8 aflat, sub controlul -ipotala usului. #ceast, cale este folositaoare 6n ca1ul cre(terii oderate a te peraturii. Pe ,sur, ce te peratura intern, a corpului cre(te8 vasodilata&ia cre(te p;n, c;nd este atins a7i ul dilata&iei. Din acest punct corpul trebuie s,4(i foloseasc, ecanis ele adi&ionale de pierdere a c,ldurii. Sc,derea tonusului uscular < pentru a sc,dea produc&ia de c,ldur,8 tonusul uscular poate fi oderat sc,1ut (i activitatea voluntar, a u(c-ilor sc,1ut,. Prin aceste ecanis e se e7plic, 6n parte sen1a&ia de toropeal, !Bas-ed4out$ asociat, cu cre(terea te peraturii sau vre e foarte cald,. #t;t sc,derea tonusului uscular c;t (i reducerea activit,&ii usculare au un efect li itat 6n sc,derea producerii de c,ldur, deoarece tonusului uscular (i producerea de c,ldur, nu pot fi reduse sub necesit,&ile ba1al, ale organis ului. Evaporarea apei organis ului de la suprafa&a pielii (i de la suprafa&a ucoaselor este o surs, a=or, de sc,dere a c,ldurii. Pierderea insensibil, de ap, !6n absen&a unei transpira&ii perceptibile$ repre1int, circa 6** I ap, J1i. C,ldura este pierdut, pe ,sur, ce lic-idul de la suprafa&a corpului trece 6n stare ga1oas,8 astfel 6nc;t pierderea de c,ldur, prin evaporare este crescut, dac, e7ist, o cantitate ai are de lic-id la suprafa&a corpului. Pentru a cre(te acest proces8 lic-idele sunt secretate activ de glandele sudoripare. Pot fi pierdu&i prin transpira&ie8 circa ' litri de lic-idJor,. Electroli&ii sunt pierdu&i prin trnspira&ie. #sfel pierdera unui volu are de ap, prin transpira&ie poate duce la sc,derea volu ului plas atic8 sc,derea presiunii sanguine8 sl,biciune (i le(in. Ca (i alte '*

ecanis e de reducere a c,ldurii sti ularea transpira&iei apare ca r,spuns al activit,&ii si patice (i depinde de o diferen&, opti , de te peratur, 6ntre corp (i ediu. :n plus pierderea de c,ldur, prin evaporare este influen&at, de u iditatea relativ, a aerului. Dac, u iditatea aerului este redus,8 evaporarea se face rapid8 dar dac, este crescut, transpira&ia8 nu se ai evapor,8 r, ;ne pe piele (i se scurge. Cre(terea frecven&ei respiratoriiF sc-i burile de aer cu ediul prin procesul nor al al respira&iei produce 6ntr4un oarecare grad pierdere de c,ldur,8 de(i este ini ,. Pe ,sur, ce aerul este in-alat (i coboar, prin c,ile respiratorii el este 6nc,l1it. Cel ai cald aer este la nivelul alveolar unde este 6nc,l1it de s;ngele icrocircula&iei alveolare. #cest aer 6nc,1it este e7pirat apoi 6n ediu. #cest proces apare ai rapid 6n corpurile cu te peratur, ridicat, prin cre(terea frecven&ei respiratorii. :n felul acesta -iperventila&ia este asociat, cu -iperter ia. )ecanis e voluntareF ca r,spuns la te peraturile crescute oa enii Dse 6ntindE8 cresc;nd suprafa&a corpului capabil, s, piard, c,ldur,8 6(i reduc activitatea sc,1;nd 6n felul acesta efortul uscular (i i plicit producerea de c,ldur, (i se 6 brac, adecvat vre ii calde. Cea ai eficace 6 brac, inte pentru vre ea cald, este cea 6n culori desc-ise (i le=er,8 deoarece culorile desc-ise reflect, c,ldura (i 6 br,c, intea le=er,8 larg,8 per ite curen&i de aer care favori1ea1, convec&ia8 conduc&ia (i evaporarea. Sudoraia i re!alarea acesteia de cAtre sistemul ner=os =e!etati= C;nd corpul se supra6nc,l1e(te8 glandele sudoripare secret, ari cantit,&i de sudoare la suprafa&a pielii pentru a reali1a o r,corire rapid, a corpului prin evaporare. E7citarea ariei preoptice din partea anterioar, a -ipotala ulsului sti ulea1, sudora&ia. > pulsurile din aceast, 1on, care produce sudora&ie sunt trans ise pe c,ile vegetative c,tre ,duva spin,rii (i de aici pe c,ile si patice c,tre glandele sudoripare din 6ntreaga suprafa&, a pielii. Aebitul sudoral. Pe vre e rece8 debitul sudoral este de fapt 1ero8 dar pe vre e foarte c,lduroas, debitul sudoral este de la *8% l pe or, la persoanele neacli ati1ate (i de p;n, la 18542 l pe or, la indivi1ii cu acli ati1are a7i , la c,ldur,. #stfel8 6n ti pul sudora&iei a7i ale8 un individ poate pierde ai ult de 185 litri pe or,. +ecanismul secreiei sudoripare. "landa sudoripar, este o structur, tubular, alc,tuit, din dou, p,r&iF o por&iune r,sucit,8 profund,8 care secret, sudoarea (i o por&iune tubular, care se desc-ide la suprafa&a pielii. Ia fel ca (i glandele salivare8 por&iunea secretorie a glandei sudoripare secret, un lic-id ';

nu it secre&ie precursoareG apoi constituen&ii acestui lic-id se sc-i b, pe ,sur, ce trec prin tub. Secre&ia precursoare este un produs de secre&ie activ, a celulelor epiteliale din por&iunea 6ncol,cit, a glandei sudoripare. 5ibrele nervoase si patice colinergice !fibre care secret, acetilcolin,$ care se ter in, pe sau 6n vecin,tatea celulelor glandulare sti ulea1, secre&ia. Deoarece prin sudoare se pierd ari cantit,&i de clorur, de sodiu8 este deosebit de i portant s, (ti odul 6n care glandele sudoripare eli in, clorul (i sodiul 6n ti pul procesului secretor. C;nd debitul secre&iei sudorale este foarte redus8 concentra&iile sodiului (i clorului din sudoare sunt de ase enea foarte sc,1ute8 deoarece cea ai are parte a acestor ioni se reabsoarbe din secre&ia precursoare 6nainte ca aceasta s, a=ung, la suprafa&a corpuluiG concentra&iile lor sunt uneori sc,1ute p;n, la 5 EVJl fiecare. Pe de alt, parte8 c;nd debitul secre&iei cre(te progresiv8 debitul reabsorb&iei clorarii de sodiu nu cre(te corespun1,tor8 astfel 6nc;t concentra&iile acestuia 6n sudoare la individul nor al neacli ati1at cresc de obicei p;n, la nivelul a7i de 6* EVJ18 sau aproape =u ,tate fa&, de nivelul plas atic. *fectul aldosteronului asupra pierderii de sodiu prin sudoare. &climatizarea la cldur. #ldosteronul ac&ionea1, aproape 6n acela(i od asupra glandelor sudoripare ca (i asupra tubilor uriniferiF cre(te rata reabsorb&iei active a sodiului 6n tubi. 2eabsorb&ia sodiului atrage dup, sine (i reabsorb&ia clorului datorit, 6nc,rc,turii electrice care ia na(tere de4a lungul epiteliului o dat, cu reabsorb&ia sodiului8 > portan&a efectului aldosteronului este de a di inua pierderile de clorur, de sodiu prin sudoare c;nd concentra&ia sanguin, a cloruii de sodiu este de=a sc,1ut,. Sudora&ia intens,8 care apare deseori 6n ediile 6ncon=ur,toare 6n per anen&, supra6nc,l1ite8 poate reali1a o deple&ie a electroli&ilor din lic-idele e7tracelulare8 6n particular a sodiului (i clorului. Kn individ care transpir, intens poate pierde c-iar 15 p;n, la 2* gra e de clorur, de sodiu 1ilnic p;na ce se acli ati1ea1,. Pe de alt, parte8 dup, ' p;n, la 6 s,pt, ani de acli ati1are8 pierderile de clorur, de sodiu scad p;n, la 045 gra e 1ilnic. #ceast, odificare se produce datorit, cre(terii secre&iei de aldosteron ca ur are a sc,derii re1ervelor de sodiu ale organis ului !81$. .c(ilibrul dintre producerea l pierderea de cAldurA C,ldura este generat, 6n od continuu 6n corp ca un produs secundar de etabolis 8 (i este de ase enea 6n per anen&, pierdut, 6n ediul 6ncon=ur,tor. C;nd rata produc&iei de c,ldur, este egal, cu rata pierderii8 persoana respectiv, este considerat, a fi 6n ec-ilibru ter ic. C;nd cele dou, rate sunt inegale8 c,ldura (i deci (i te peratura corpului8 6n od evident vor cre(te sau vor sc,dea. Pielea8 &esuturile subcutanate (i tesutul adipos sunt un siste i1olator ter ic pentru &esuturile din interiorul organis ului. "r,si ea '6

este deosebit de i portant, deoarece conduce c,ldura de trei ori ai 6ncet dec;t alte &esuturi. Dac, nu e7ist, un flu7 sanguin de la organele interne 6nc,l1ite c,tre piele8 propriet,&ile i1olatoare ale organis ului asculin nor al sunt de apro7i ativ trei p,tri i din propriet,&ile i1olatoare ale unui costu obi(nuit de -aine. Ia fe ei8 aceast, i1ola&ie este 6ns, (i ai bun,. >1olarea reali1at, de &esuturile subcutanate este un i=loc eficace de en&inere a te peraturii interne centrale nor ale8 c-iar dac, te peratura pielii se apropie de te peratura aerului a biant. Siste ul NiradiantN al organis uluiF circula&ia s;ngelui de la interiorul corpului c,tre pieleF vasele sanguine penetrea1, &esuturile grase subcutanate i1olatoare (i se distribuie abundent i ediat sub piele. Deosebit de i portant este un ple7 venos subcutanat care pri e(te s;nge de la capilarele pielii. :n a=oritatea 1onelor e7puse ale corpului ! ;ini8 picioare (i urec-i$ s;ngele a=unge 6n ple7 c-iar direct din arterele ici8 prin venele cu un strat uscular bine de1voltat !ale anasto o1elor arteriovenoase$. Debitul sanguin prin ple7ul venos poate avea varia&ii foarte ari8 de la foarte pu&in peste 1ero p;n, la 0*O din debitul cardiac total. Kn debit sanguin crescut deter in, transportul cu are u(urin&, al c,ldurii din interiorul corpului c,tre piele8 6n ti p ce reducerea la ini a debitului sanguin subcutanat !vasoconstrictie$ reduce pierderea de c,ldura ! ecanis de conservarea c,ldurii$. Evident8 pielea este astfel un siste NiradiantN eficient8 iar flu7ul s;ngelui c,tre piele repre1int, un ecanis e7tre de eficient de trans itere a c,ldurii din interiorul corpului c,tre piele. Diri=area c,ldurii c,tre piele prin inter ediul s;ngelui este controlat, de gradul de vasoconstric&ie a arteriolelor (i a anasto o1elor arterio4venoase care aprovi1ionea1, cu s;nge ple7ul venos al pielii. #ceast, vasoconstric&ie8 la r;ndul ei8 este controlat, aproape 6n 6ntregi e de siste ul nervos si patic ca r,spuns la odific,rile te peraturii centrale (i ale te peraturii ediului a biant. ?ecanisme de conser=are a cAldurii 9rganis ul conserv, c,ldura (i 6(i prote=ea1, te peratura corpului prin dou, ecanis e i portanteF vasoconstric&ia4 ecanis involuntar (i ecanis e voluntare. /. 'asoconstricia Prin vasoconstric&ie periferic, s;ngele central 6nc,l1it (untea1, periferia !unde radia&ia8 conduc&ia (i convec&ia ar produce pierderea de c,ldur,$. #cest ecanis este facilitat de straturile i1olatoare ale pielii (i gr,si ii subcutanate care prote=ea1, te peratura intern,. B. +ecanisme voluntare Ca r,spuns la te peraturi sc,1ute ale corpului oa enii folosesc o serie de i=loaceF se 6 brac, ai gros8 cu c;teva r;nduri de -aine care per it ''

crearea de straturi ter oi1olante !strat de aer 6nc,l1it de corp$G e7ecut, i(c,ri active ! ersul8 b,tutul picioarelor pe loc8 b,tutul pal elor8 =ogging (i alte tipuri de activit,&i fi1ice care cresc activitatea u(c-ilor sc-eletici (i 6n felul acesta producerea de c,ldur,G se g-e uiesc sc,1;nd 6n felul acesta suprafa&a corporala capabil, s, piard, c,ldur, prin radia&ie8 convec&ie (i conduc&ie$. ?ecanismul conser=Arii cAldurii i al produciei crescute de cAldurA cBnd scade temperatura corporalA C;nd te peratura central, a corpului scade sub apro7i ativ 0%[C8 intr, 6n ac&iune ecanis e speciale de conservare a c,ldurii de=a e7istente 6n organis 8 iar alte ecanis e intr, 6n ac&iune pentru a cre(te (i ai ult rata produc&iei de c,ldur,8 dup, cu ur ea1,F Conservarea c#ldurii. 'asoconstricia cutanat. Knul din pri ele efecte care deter in, conservarea c,ldurii 6n corp este vasoconstric&ia intens, a vaselor cutanate din 6ntregul organis . /ipotala usul posterior a plific, foarte ult se nalele nervoase si patice c,tre vasele cutanate (i se produce o vasoconstric&ie cutanat, puternic, 6n tot organis ul. :n od evident8 aceast, vasoconstric&ie previne transportul c,ldurii din interiorul corpului c,tre piele. Consecutiv8 datorit, vasoconstric&iei a7i e8 c,ldura care poate ie(i din corp este doar cea care poate fi condus, direct prin straturile i1olatoare de gr,si e ale pielii. #cest ecanis poate reduce pierderile de c,ldur, prin piele de opt ori (i deci conserv, aceste cantit,&i de c,ldur, 6n organis . 9iloerecia. 9 a doua odalitate de conservare a c,ldurii este piloerec&ia adic, ridicarea firelor de p,r. Evident8 acest efect nu este i portant la o datorit, pilo1it,&ii reduse8 dar la ani alele inferioare ridicarea firelor de p,r pe vre e rece re&ine un strat gros de aer i1olator c-iar l;ng, piele8 astfel 6nc;t transferul de c,ldur, c,tre ediul 6ncon=ur,tor scade foarte ult. :prirea sudoraiei. Sudora&ia este co plet abolit, prin r,cirea ter ostatului preoptic sub 0%[C. :n od evident aceasta va face ca r,cirea corpului prin evaporare s, se opreasc,8 cu e7cep&ia evapor,rii insensibile. Creterea produciei de c#ldur# )ecanis ul producerii de c,ldur, !ter ogene1a$ se reali1ea1a prin trei odalit,&i diferite atunci c;nd te peratura corpului scadeF a.,timularea hipotalamic a frisonului. :n por&iunea dorso edial, a -ipotala usului posterior l;ng, peretele ventriculului al treilea este locali1at, o arie nu it, centru otor pri ar al frisonului. #ceast, 1on, este in-ibat, 6n od nor al de se nale ce trans it infor a&ia de NcaldN de la ter ostatul din 1ona preoptic,8 dar este sti ulat, de se nale ce trans it infor a&ia de NreceN de la piele (i de la ,duva spin,rii. De aceea8 ca r,spuns la frig8 acest centru este activat (i trans ite i pulsuri prin a bele tracturi laterale8 descendent prin trunc-iul cerebral8 spre cordoanele laterale ale ,duvei spin,rii (i 6n final la ',

otoneuronii anteriori. #ceste i pulsuri nu sunt rit ice (i nu deter in, tre urul uscular 6n sine8 ba di potriv,8 ele cresc tonusul usculaturii 6ntregului organis (i sensibilitatea refle7ului de 6ntindere a fusurilor neuro usculare. C;nd tonusul usculaturii cre(te peste un anu it nivel critic apare frisonul. Se crede c, acesta se produce ca ur are a oscila&iilor de feedbacL ale ecanis ului refle7ului de 6ntindere. :n ti pul frisonului a7i al8 produc&ia de c,ldur, a organis ului poate cre(te de patru p;n, la cinci ori fa&, de nor al. b.*!citaia chimic simpatic a produciei de cldur. #t;t sti ularea si patic, c;t (i adrenalina circulant, !(i noradrenalina 6ntr4o ,sur, ai ic,$ pot produce o cre(tere i ediat, a ratei etabolis ului celularG acest efect este denu it ter ogene1., c-i ic,. +otu(i8 la adult ter ogene1a c-i ic, rareori poate cre(te produc&ia de c,ldur, cu ai ult de 1*415O8 6ns, la copii ter ogene1a c-i ic, poate cre(te rata produc&iei de c,ldur, cu p;n, la 1**O8 ceea ce este probabil un factor foarte i portant 6n en&inerea te peraturii corporale nor ale la nou4n,scut. c.,ecreia crescut de tiro!in ca o cauz de producie crescut de cldur. 2,cirea ariei preoptice din -ipotala us cre(te de ase enea (i eliberarea de +2/ din -ipotala us. #cest -or on este transportat prin venele siste ului port -ipotala ic p;n, la -ipofi1,8 unde sti ulea1, eliberarea de +S/8 #cesta la r;ndul lui sti ulea1, secre&ia de tiro7in, de c,tre glanda tiroid,. +iro7in, crescut, cre(te rata etabolis ului celular al 6ntregului organis . +otu(i8 aceast, cre(tere a etabolis ului datorat, ecanis ului tiroidian nu se produce i ediat8 ci necesit, c;teva s,pt, ;ni 6n care glanda tiroid, s, se -ipertrofie1e pentru a asigura noul nivel al secre&iei de tiro7in,. E7punerea ani alelor la frig e7cesiv ti p de c;teva s,pt, ;ni poate deter ina cre(terea di ensiunilor glandei tiroide cu p;n, la 2*4'*O !'%$. P-,16.NI- F.*R.I /iperter ia repre1int, cre(terea te peraturii corporale peste li ita obi(nuit, a nor alului8 poate fi deter inat, de boli cerebrale8 de substan&e to7ice care afectea1, centrii ter oregl,rii8 de boli bacteriene8 de tu ori cerebrale sau de -idratare. 5ebra apare datorita e7isten&ei unor agen&i pirogeni e7ogeni 6n organis 8 care vor reseta ter ostatul -ipotala ic la un nivel superior. :n ti pul febrei acest nivel ter oreglator -ipotala ic este crescut astfel 6nc;t centrii ter oregl,rii adaptea1, acu produc&ia8 conservarea (i pierderea de c,ldur, pentru en&inerea te peraturii interne la un nivel de te peratur, superior celui nor al8 nivel care func&ionea1, ca un nou Dset pointE -ipotala ic.

'&

5i1iopatologia febrei 6ncepe cu intrarea 6n organis a unor pirogeni e7ogeni sau a unor endoto7ine bacteriene. Cei ai frecven&i agen&i pirogeni e7ogeni sunt co ple7e lipopoli1a-aridice din peretele celular al bacteriilor (i virusurilor. Pe ,sur, ce bacteria este distrus, de fagocite apare o produc&ie crescut, (i o eliberare de polipeptide cu func&ie de citoLine. > plicate 6n ecanis ul febrei sunt interleuLinele !>I$8 factorul de necro1, al tu orilor !+C5$ (i interferonul !>5C$ interleuLina 1 !>I1$ are cel ai puternic caracter piretogen. #c&iunea >I1 poate fi datorat, 6n parte eliber,rii de P"E. Ia nivelul 1onei preoptice a -ipotla usului anterior e7ist, o re&ea vascular, cu per eabilitate crescut, !organu vasculu la inae ter inalis 4 9@I+$. Sub ac&iunea factorilor pirogeni endogeni endoteliul 9@I+ eliberea1, produ(i ai acidului ara-idonic8 6n special prostaglandine 4 P"E2. #ceasta difu1ea1, 6n 1ona preoptic, a -ipotala usului anterior (i se pare prin sti ularea for ,rii esagerului secundar #)Pc8 duce la odificarea centrului ter oregl,rii la nivel superior !resetarea -ipotala usului$. Cre(terea Hset point4uluiE -ipotala ic induce ecanis ele de ter ogene1a !cre(te produc&ia (i conservarea de c,ldur,$ pentru aducerea te peraturii corpului la noul nivel. #pare astfelF vasoconstric&ie periferic,8 eliber,ri de epinefrin, care cre(te rata etabolic,8 cre(te tonusul uscular8 apare frisonul. >ndivi1ii percep sen1a&ia de rece! ecanis ul cortical al ter ogene1ei < voluntar$ (i se 6 brac, ai gros8 se 6nvelesc cu p,turi8 se g-e uiesc pentru a reduce suprafa&a corporal, (i a 6 piedica pierderea de c,ldur,. #ceste ecanis e de ter ogene1a !induse pe cele trei cai descrise anterior$ sunt activate 6n stadiul al doilea al febrei !fa1a de cre(tere a te peraturii corpului $ iar re1ultatul acestor ecanis e 6l repre1int, cre(terea te peraturii corpului p;n, la valoarea la care este resetat -ipotala usul !noul Dset pointE8 sau noul nivel ter oreglator -ipotala ic$. :n ti pul febrei sunt elibera&i o serie de -or oni ca < arginina8 corticotropina !C2/$ care ac&ionea1, ca antipiretici endogeni (i 6ncearc, s, di inue r,spunsul febril printr4un efect de feed4bacL negativ !stadiul al treilea al febrei$. #ce(ti antipiretici endogeni e7plici fluctua&iile febrei. 5ebra 6ncetea1, c;nd Dset point4ulE revine la nor al8 prin dispari&ia factorilor pirogeni endogeni8 -ipotala usul r,spun1;nd prin ter oli1a !pierderea de c,ldur,$. 2e1ultatul esteF sc,derea tonusului uscular8 vasodilata&ie periferic,8 transpira&ie. >ndividul se si te 6nc,l1it!sen1a&ia cortical, Dde caldE va activa ecanis ele voluntare de ter oli1,$8 6(i sc-i b, 6 br,c, intea8 arunc, p,turile8 bea lic-ide reci8 etc.

,0

a6enti in0e/tiosi to:ine 5ediatori ai in0la5atiei

&e7r

ti5ularea ter5o6ene2ei 5ono/ite/5a/ro0a6e /elule endoteliale alte ti3uri /elulare

nivel ridi/at al /entrului ter5ore6larii

CitoCine 3iro6ene IL)$, <"7, IL)6, I7"

F PG>2

Ei3otala5usul anterior

5ig.1*. )ecanis ul reactiei febrile !Ple(ca < )anea8 1..8$

.912U:I- F.*R.I Din o entul ac&iunii factorilor pirogeni e7ogeni (i p;n, la sf;r(itul reac&iei febrile se disting c;teva perioade care reflect, particularit,&ile reac&iilor etabolice (i func&ionale deter inate de co utarea nivelului de reglare al ter ostatului -ipotala ic. De(i debutul8 aspectul (i intensitatea febrei sunt diferite 6n func&ie de etiologia agresiunii8 6n evolu&ia febrei din bolile infec&ioase acute se descriu ' fa1eF &. Fa a de latenA este perioada de ti p scurs, din o entul ac&iunii agentului cau1al (i p;n, ce te peratura corpului 6ncepe s, creasc,. #ceast, fa1, are o durat, variabil, 6n func&ie de natura agentului patogen (i de reactivitatea organis ului. :n aceast, fa1, e7ista un ec-ilibru 6ntre ecanis ele de ter ogene1, (i ter oli1,8 dar se produc odific,ri 6n activitatea granulocitelor8 onocitelor (i li focitelor (i sunt elibera&i factorii pirogeni endogeni care ac&ionea1, asupra ter ostatului -ipotala ic reset;ndu4l la un nivel superior. Ia sf;r(itul acestui stadiu te peratura corpului este nor ala !nesc-i bata$8 dar -ipotala usul acu are un nou nivel ter oreglator !Hset pointE$ superior. G. Fa a de cretere a temperaturii <stadiul rece> :n general este de scurt, durat, (i se caracteri1ea1, prin acceea c, organis ul se co port, ca (i cu ar fi solicitat s, raspund, la tendin&a de ,$

sc,dere a te peraturii interne. :n acest stadiu apare un de1ec-ilibru 6ntre ter ogene1, (i ter oli1, cu activarea ter ogene1ei. >ni&ial8 datorit, cre(terii tonusului si patoadrenergic8 di inu, ter oli1a prin reducerea flu7ului sanguin periferic (i supri area sudora&ieiG apoi8 ca ur are a di inu,rii te peraturii cutanate (i sti ul,rii crioreceptorilor cutana&i8 apare sen1a&ia de frig !deter inat, prin ecanis ul ter ogenetic4cortical$. :n acest stadiu sunt activate cele trei ecanis e de ter ogene1a8 descrise anteriorF ecanis ul neuro-or onal sau endocrin8 calea siste ului nervos vegetativ si patic !ini&ia1, frisonul$ (i calea cortical, !ini&ia1, sen1a&ia de rece < ecanis e voluntare de ter ogene1,$. #par contrac&ii usculare clonice !frison$ (i conco itent este intensificat, ter ogene1a prin cre(terea tonusului usculaturii sc-eletice. #lteori febra se datorea1, unei cre(teri lente a ter ogene1ei8 f,r, frisoane8 dar cu in-ibi&ia ter oli1ei. Ia adult (i copilul are predo in, ter ogene1a frisonant, iar la nou n,scut (i copilul ic ter ogene1a nefrisonant,. Ia sf;r(itul stadiului doi 8 te peratura corpului este crescut, iar -ipotala usul ra ;ne resetat la acela(i nivel ter oreglator superior. 3. Perioada de stare <stadiul cald> Se caracteri1ea1, prin en&inerea relativ stabil, a te peraturii corporale8 6n condi&iile restabilirii ec-ilibrului dintre ter ogene1, (i ter oli1,8 dar la un nivel superior celui fi1iologic. :n aceast, fa1, frisonul 6ncetea1,8 pielea este cald, (i de culoare ro18 ca ur are a cre(terii debitului sanguin cutanat!faciesul persoanei febrile este vultos$G pacientul are sen1a&ia de c,ldur,G frecven&a respiratorie cre(te (i debitul cardiac cre(te corespun1,tor febrei8 asigur;nd o7igenul necesar reac&iilor etabolice intensificate. Ia sfar(itul acestui stadiu te peratura corpului ra ;ne crescut, dar nivelul ter oreglator !Hset pointE$ -ipotala ic revine la nor al8 deoarece 6n acest stadiu sunt eliberate o serie de substan&e antipiretice endogene ca < arginina8 corticotropina !C2/$ care ac&ionea1, la nivelul -ipotala usului reset;ndu4l c,tre nivelul nor al. H. Perioada de scAdere a temperaturii corpului Se caracteri1ea1, prin instalarea unui nou de1ec-ilibru pasager 6ntre ter ogene1, (i ter oli1, 6n sens contrar stadiului rece !fa1a de cre(tere a te peraturii$ cu in-ibarea ter ogene1ei (i intensificarea ter oli1ei. Procesele etabolice scad 6n intensitate8 pierderile de c,ldur, cresc prin vasodilata&ie cutanat, (i la nivelul ucoaselor8 cre(te secre&ia sudoral,. Sc,derea te peraturii corpului prin interven&ia ecanis elor de ter oli1a se poate face 6n dou oduri diferiteF a. ,cdere brusc$ brutal$ Cin crisisC 4 te peratura scade 6n c;teva ore de la 0.4'* [C sub 0%[C 6nso&indu4se de transpira&ii profu1e8 diure1a accentuata8 eventual colaps8 astenie8 ansa blu de anifest,ri care constituie a(a nu ita Ncri1, ter ic,8 sudoral,8 urinar,N. #pare 6n pneu onia ,2

pneu ococic,8 eri1ipel. b. ,cdere lent$ gradat a temperaturii Cin lisisC 4 ce apare 6n febra tifoid, !este tipic,$8 grip,8 supura&ii8 uneori st,ri septice. Pe ,sur, ce te peratura revine la nor al pacientul se si te din ce 6n ce ai bine iar -ipotala usul adaptea1, ecanis ele de ter oreglare 6n vederea en&inerii noii te peraturi. :n func&ie de natura agentului etiologic8 de calea de p,trundere (i de reactivitatea organis ului8 curba ter ic, pre1int, particularit,&i distincte care sunt de o deosebit, i portan&, practic, pentru clinician. a>. Febra continuA !5ebris continua continens$ 4la 0840.4'*[C (i en&in;ndu4se astfel f,r, a cobor; dec;t foarte pu&in (i trec,tor8 6n oscila&ii ici8 de aceea denu it, (i Nfebr, 6n platouN. Este caracteristic, 6nF pneu onia acut, pneu ococic,8 perioada de stare a febrelor tifoide (i paratifoide8 eri1ipel8 +3C for a iliar, etc. b>. Febra intermitentA 4 cu oscila&ii ari astfel c, 6n cursul aceleea(i 1ile urc, p;n, la 0.4'*[C cobor;nd apoi la 0%[C (i c-iar sub8 constituind astfel accese febrile care 6ncep deseori cu frison8 se 6nso&esc de transpira&ii (i se ter in, cu o stare euforic, de bine !te peratura este nor al, di inea&a (i cre(te dup, a ia1a4febr, septic,$. #pare 6nF alarie8 septice ie8 supura&ii pul onare8 angiocolit,8 infec&ii urinare etc. c>. Febra remitentA!5ebris continua re ittens$ 4 caracteri1at, ca (i febra inter itent, prin oscila&ii diurne8 dar ai ici !varia1, cu 142[C$ (i nu a=unge la 0%[C. #pare 6nF +3C pul onar, grav,8 boli virale8 boala de s;nge !te peratura scade 6n fiecare 1i dar niciodat, la te peratura nor al,$. d>. Febra recurentA 4 caracteri1at, prin perioade cu debut brusc (i evolu&ie 6n platou cu evolu&ie de '4546 1ile 6ntrerupte de perioade de apire7ie de ai ulte 1ile. #pare 6nF infec&ia spiroc-eto1ic,8 leptospir,8 infec&ie urinar,8 infec&ie biliar,8 li fo align /odgLin etc !febr, ce apare la intervale de ti p ce &in de de1voltarea ciclic, a para1i&ilor care o deter in,$. e>. Febra ondulantA 4 desf,(ur;ndu4se 6n cicluri ca (i febra recurent, dar cu debut (i sf;r(it lent nu brusc. #pare 6n li fo align /odgLin8 brucelo1a. f>. Febra difa icA 4 dup, un episod febril de ai ulte 1ile apare o perioad, de apire7ie de c;teva 1ile sau c-iar s,pt, ;ni ur at, apoi de un al doilea episod febril. Caracteri1ea1, o infec&ie ce se desf,(oar, 6n doi ti pi sau este ur at, de o co plica&ieF pneu onie ur at, de o pleure1ie8 otit, ur at, de o astoidit,8 rinit, ur ata de o sinu1it, etc. !>. Febra de tip in=ers 4 6n care v;rful ter ic apare di inea&a (i nu dup, a ia1a ca de obicei. #pare 6n +3C pul onar grav8 avansat8 infec&ie cavitar, 6nc-is, sau cu drena= insuficient8 supura&ie visceral, profund, etc. (>. Febra nere!ulatA 4 anar-ic,8 nu se 6ncadrea1, 6n nici un tip de febr,. #pare 6nF endocardit, septic, subacut, sau acut,8 infla a&ie supurativ, cu desc,rc,ri to7ice sau icrobiene anar-ice8 boala de s;nge sau de siste etc . ,(

Supra@ncAl irea Sindroa ele asociate cu cre(teri arcate ale te peraturii corpului apar atunci c;nd capacitatea ter olitic, a organis ului este dep,(it,8 c;nd ter ogene1a este intensificat, sau prin co binarea acestor ecanis e. 5actorii care duc la cre(terea inciden&ei lor suntF v;rsta 6naintat,8 alcoolis ul8 consu ul de droguri antipsi-otice8 diuretice8 anticolinergice8 ventila&ie deficitar,. Supra6nc,l1irea se anifest, prin cre(terea te peraturii corporale put;nd a=unge p;n, la '* [C. Clinic bolnavul pre1int, stare de nelini(te8 sen1a&ie de sete datorit, des-idrat,rii prin transpira&ie8 oboseal,8 a e&eli8 confu1ie8 dispnee8 ta-icardie8 cra pe usculare. "radual starea bolnavului se deteriorea1, dac, nu este scos din ediul cald8 instal;ndu4se tulbur,ri -e odina ice8 -ipo7ie tisular,8 acido1,8 treptat evolu;nd spre starea co atoas, (i e7itus. Clinic se descrie ialgia ter ic,8 6n care apar contracturi usculare8 este for a cea ai u(oar, de supra6nc,l1ire. Kr ea1, ca gravitate insola&ia iar si pto atologia este do inat, 6n special de tulbur,rile -idroelectrolitice (i -e odina ice. -9-N,-I.2. F.*R.I 5ebra favori1ea1, raspunsul la infec&ii prin c;teva ecanis eF Si pla cre(tere a te peraturii corpului poate distruge unele icroorganis e (i i piedic, ultiplicarea lor. Cre(terea te peraturii scade nivelul seric al fierului8 1incului8 (i cuprului toate necesare ultiplic,rii bacteriene. Cre(terea te peraturii produce distrugerea li1o1o ilor (i autodistrugerea celular, prevenind 6n felul acesta ultiplicarea celulelor infectate. C,ldura cre(te trasfor ,rile li focitelor (i otilitatea neutrofilelor facilit;nd r,spunsul i un. 5agocito1a8 ca (i producerea de interferon sunt sporite. Deoarece febra pre1int, unele avanta=e 6n cadrul infec&iei8 supri area ei prin trata ent antipiretic trebuie f,cut, cu aten&ie. #ceste trata ente vor fi f,cute nu ai dac, febra produce8 serioase efecte adverse 4 convulsii8 afectare nervoas,. 2,spunsul la infec&ii este diferit la copii (i b,tr;rni fa&, de adult. 3,tr;nii pot pre1enta o sc,dere a r,spunsului febril8 p;n, la absen&a febrei 6n cadrul infec&iilor. #bsen&a r,spunsului febril 6n infec&ii (i 6n felul acesta absen&a efectelor favorabile pe care le are febra 6n infec&ii pot e7plica cre(terea ortalita&ii observate la persoanele 6n v;rst, cu i unitate deficitar,. :n contrast cu b,tr;nii8 copiii fac cre(teri ter ice ult ai ari dec;t adul&ii 6n infec&ii relativ inore. #ccesele febrile pot apare la te peraturi de ,*

peste 0.[C. #cestea sunt ai frecvente la copiii p;n, la 5 ani (i sunt 6n general scurte8 autoli itate dur;nd sub 5 inute 6n '*O din ca1uri (i sub 2* inute 6n %5O din ca1uri. P,rerile sunt i p,r&ite asupra se nifica&iei accesului febril la copii. :n a=oritatea situa&iilor se pare c, nu se produc efecte adverse pe ter en lung asupra siste ului nervos central al copilului8 nu ai un nu ,r relativ ic !14 2O$ pot de1volta epilepsii !22$ . FIP.R,.R?II2. Cre(terea arcat, a te peraturii organis ului poate provoca afec&uni nervoase8 coagularea proteinelor plas atice8 oartea. Ia '1[C afectarea siste ului nervos poate produce la adult convulsii. Ia '0[C produce oartea. /iperte ia nu este ediat, de pirogeni (i nu are loc ca ur are a unei reset,ri a Nset point4uluiN -ipotala ic. /iperte ia poate fi accidental, sau terapeutic,. Scopul -iperter iei terapeutice este de a distruge unele icroorganis e sau celule tu orale facilit;nd r,spunsul natural i un al celulelor ga1d, prin producerea de febr,. Ca for , de trata ent -iperte ia este controversat,. /iperte ia accidental, pre1int, patru for eF a. =orma minor a crampelor de cldur 4 apare la persoanele care nu sunt obi(nuite cu c,ldura sau la persoanele care efectuea1, o unc, fi1ic, intens, 6n cli atul cald. Se anifest, prin contrac&ii severe (i spas odice ale usculaturii abdo inale (i ale e7tre it,&ilor care apare dup, transpira&ii 6ndelungate (i pierderi asive de sodiu !electroli&i$. Cre(terea te peraturii corpului8 a pulsului (i a tensiunii arteriale 6nso&esc de obicei aceste cra pe. +rata entul const, 6n ad inistrarea de solu&ii saline pe cale oral, sau parenteral,. b. )nsolaia 4 repre1int, un co ple7 de anifest,ri produse de ac&iunea co binat, a c,ldurii (i lu inii solare asupra e7tre it,tii cefalice. +ulbur,rile au o gravitate diferit, 6n func&ie de reactivitatea individului8 de intensitatea radia&iei (i de ti pul de e7punere. Pe pri ul plan se situea1, tulbur,rile vaso otorii8 6n special perturb,rile iriga&iei cerebrale (i secundar -iperter ia care 6nso&e(te sindro ul. )odific,rile circula&iei cerebrale =oac, rol esen&ial 6nF anifest,rile neurologice !ede cerebral8 -ipertensiunea intracranian,8 -e oragii$8 anifest,ri psi-ice !accidente confu1ionale8 delir8 -alucina&ii8 a ne1ii Netc.$. Cre(terea arcat, a te peraturii corporale se datore(te deregl,rii centrale care deter in, de1ec-ilibrarea ecanis elor ter oreglatorii. +abloul clinic este grav (i se caracteri1ea1, prinF cefalee8 =en, precordial,8 fa&, congestionat,8 dispnee8 ta-icardie8 puls ic filifor 8 ceaf, rigid,8 privire fi7,8 convulsii epileptifor e etc.8 put;nd evolua spre co , (i apoi oarte. ,;

:n for ele u(oare se constat, o cefalee puternic,8 rebel,8 ca ur are a atingerii eningo4encefalice8 irascibilitate (i tulbur,ri ele activit,&ii cordului. c. Docul termic 6caloric8 4 este o for , special, a supra6nc,l1irii (i poate 6 br,ca uneori aspecte dra atice. Se 6nt;lne(te 6n condi&iile unei supra6nc,l1iri re1ultate at;t printr4o ter oproduc&ie crescut, c;t (i printr4o ter oli1, insuficient,8 ca (i 6n ca1ul unor ar(uri lungi pe c,ldur, la persoanele gros 6 br,cate. )anifest,rile clinice ale (ocului ter ic sunt repre1entate prinF cre(tere rapid, (i brutal, a te peraturii !'14'2Y$8 tulbur,ri nervoase !cefalee8 a e&eli8 confu1ie8 delir agitat8 convulsii p;n, la co ,$8 tulbur,ri circulatorii !ta-icardie intens,8 uneori supraventricular,G cre(terea flu7ului sanguin central (i uscular cu di inuarea conco itent, a flu7ului splan-nic (i 6n final insuficien&, cardiac,$8 alter,ri -epatice cu icter consecutiv necro1ei centrolobulare (i colesta1ei8 coagulopatie de consu 8 tubulonecro1a acut,8 alter,ri ale ec-ilibrului electrolitic. d. Eipertermia malign 4 este un sindro foarte rar ce repre1int, for a cea ai grav,. Se datorea1, dep,(irii capacit,&ii func&ionale a ecanis elor de ter oreglare prin e7agerarea ter ogene1ei (i insuficien&a ter oli1ei. 5eno enul apare 6n aneste1iile generale 6n care s4a utili1at succinilcolina ca iorela7ant (i -alotanul ca aneste1ic general. >ntraoperator sau postoperator precoce pacien&ii pre1int, cre(teri rapide ale te peraturii corporale care 6n c;teva ore dep,(esc '14'2[C conco itent cu o si pto atologie e7tre de grav,F 4 ta-icardie cu frecventa de 15*b,t,iJ in.G 4 ascensiune ter ic, rapid, *8541[CJor, a=ung;ndu4se 6n c;teva ore la '04''[CG 4 tensiunea arterial, 6n sc,dere rapid,G 4 respira&ii frecvente!ta-ipnee$8 scurte (i superficialeG 4 -ipertonie sau rigiditatea usculaturii striateG 4 se ne de agita&ie8 convulsiiG 4 colaps cardiovascular p;n, la co ,G 4 te peratura diferen&ial, rectal,4cutanat, de 541*YC ca re1ultat al vasoconstric&iei periferice intense8 ceea ce reali1ea1, aspectul de -iperte ii reci sau cu paloareG 4 cre(terea intens, a consu ului de o7igen Caracteristic, sindro ului este rigiditatea usculaturii striate considerat, drept factor cau1al al -iperte iei prin cre(terea ter ogene1ei. # fost incri inat drept factor al intensific,rii ter ogene1ei usculare un defect al etabolis ului calciului caracteri1at prin insufucien&a de recirculare a calciului la nivelul reticolului endoplas atic. #cest deficit deter in, contrac&ii usculare continue8 f,r, 6ntrerupere8 cu are consu de energie (i eliberare de c,ldur, conco itent cu instalarea unei st,ri de acido1,. #ceast, tulburare trans is, genetic are un caracter recesiv autoso al (i poate ap,rea (i la al&i e brii ai ,6

fa iliei. #neste1icele generale (i iorela7antele provoac, 6n aceste condi&ii !deficit genetic$ o eliberare 6n citoplas , a calciului stocat 6n itocondrii. E7cesul de calciu declan(ea1, o contractur, persistent, a iofibrilelor cu cre(terea consu ului de o7igen (i a eliber,rii de dio7id de carbon8 glicoli1, intens,8 acido1a etabolic, (i ai ales o te ogene1, e7agerat,. FIP1,.R?II2. /ipoter ia repre1int, r,cirea arcat, a te peraturii corpului ca ur are a pierderilor de c,ldur, superioare cantit,&ilor generate de organis 4 bilan& caloric negativ. /ipoter ia produce vasoconstrictie 8 tulbur,ri la nivelul icrocirculatiei8 coagulare8 odific,ri isc-e ice tisulare. :n -ipoter iile severe se produc cristale de g-ea&, intracelular ce duc la distrugere celular,. /ipoter ia tisular, 6ncetine(te rata reac&iilor bioc-i ice !scade etabolis ul tisular$8 cre(te v;sco1itatea sanguin,8 favori1ea1, coagularea sanguin, (i sti ulea1, vasoconstric&ia profund,. /ipoter ia se instalea1, ca ur are a e7ager,rilor ter oli1ei8 insuficien&ei ter ogene1ei sau ai frecvent datorit, asocierii a belor ecanis e. E7ist, trei for e distincte de stari -ipoter iceF -ipoter ii fi1iologice8 patologice (i terapeutice. /. Eipotermiile fiziologice Sunt 6nt;lnite at;t la o c;t (i la ani ale. Ia ani ale feno enul este cunoscut drept -ibernare. /ibernarea repre1int, un feno en fi1iologic ce se en&ine o anu it, perioad, de ti p fiind o stare ec-ilibrat,8 reglat, (i suspendat, prin ecanis e naturale. Sc,derea te peraturii corpului8 6n aceste ca1uri !ur(i8 -;rciog$ este consecin&a reducerii activit,&ii etabolice (i tisulare generale. Ia o -ipoter ii u(oare sunt 6nt;lnite 6n condi&ii de repaus absolut sau 6n ti pul so nului. Cou4n,scu&ii (i 6n special pre aturii8 sunt ai e7pu(i la -ipoter ie datorit, raportului greutate corporal,Jsuprafa&, net 6n favoarea celui de al doilea ter en. Suprafa&a corporal, are favori1ea1, o ter oli1, e7agerat,. +onusul vascular8 la aceast, grup, de v;rst,8 este insuficient iar reac&iile vaso otorii sunt li itate. 3,tr;nii pot pre1enta -ipoter ii pasagere sau persistente datorit, li it,rii capacit,&ii ter ogenetice (i datorit, odific,rilor sc,derii eficien&ei ecanis elor de reglare neuroendocrine8 cu reducerea reactivit,&ii vaselor tegu entelor. Persoanele 6n v;rst, nu si t frigul la fel ca tinerii8 iar dac, sunt e7pu(i la te peraturi sc,1ute consu ul de o7igen cre(te ai pu&in iar sc,derea te peraturii centrale (i periferice este ai accentuat,. B. Eipotermii patologice #par datorit, dep,(irii capacit,&ii func&ionale a ecanis elor de ,'

ter oreglare sau a alter,rii pri itive a acestora. #par fie accidental8 fie prin alterarea pri itiv, a ecanis elor de ter oreglare. a8Eipotermii accidentale 4 sunt 6n general re1ultatul i ersiei bru(te 6n ap, rece sau e7punerii 6ndelungate la o a bian&, rece (i 6n aceste condi&ii un risc particular 6l pre1int, v;rstele e7tre e 4 copii (i b,tr;ni 4 datorit, tulbur,rilor ecanis elor ter oreglatorii odificate la aceste grupe de v;rst,. :n -ipoter ia acut, datorit, vasoconstric&iei periferice flu7ul sanguin (untea1, periferia tegu entelor r,cite8 fiind distribuit spre interiorul organis ului pentru c, 6n felul acesta s,. se evite pierderile de c,ldur,. #ceasta vasoconstrictie ar putea produce o isc-e ie tisular, periferic,8 dar datorit, unei reperfu1ii inter itente a e7tre it,&ilor !feno en IeBis$ o7igenarea acestor regiuni este p,strat,. 2eperfu1ia periferic, inter itent, continu, p;n, c;nd te peratura intern, scade dra atic. Centrul -ipotala ic sti ulea1, frisonarea ca un efort 6n a produce c,ldur,. 5risonarea sever, apare la te peratura intern, de 05[C (i continu, p;n, c;nd aceasta scade la apro7i ativ 0240*[C. Ia 0'[C apare lentoarea idea&iei (i sc,derea coordon,rii i(c,rilor. Pe ,sur, ce -ipoter ia se accentuea1, controlul -ipotala usului asupra vasoconstric&iei este pierdut (i apare o vasodilata&ie periferic, cu pierderea te peraturii interne a corpului prin periferie. >ndividul se si te deodat, 6nc,l1it (i 6ncepe s, se de1brace. Ia 0*[C scade frecven&a cardiac,8 respiratorie8 debitul cardiac8 flu7ul sanguin cerebral8 etabolis ul. Codul sinusal 6ncepe s, fie depresat asoci;ndu4se cu 6ncetinirea conducerii prin nodul atrioventricular. :n -ipoter ia sever, 26428[C pulsul (i respira&ia abia ai pot fi perceptibile. #cido1a este de la oderat, la sever,. 5ibrila&ia ventricular, (i asistolia sunt co une. Dac, -ipoter ia este edie8 re6nc,l1irea pasiv, poate fi suficient, pentru 6nl,turarea tulbur,rilor. 2e6nc,l1irea pasiv, const, 6n -aine uscate8 b,uturi calde8 e7ecutarea de e7erci&ii i1o etrice. Dac, te peratura intern, scade p;n, la 0*[C trebuiesc instituite ,surile de re6nc,l1ire activ,F paturi 6nc,l1ite8 6nc,l&, inte (i 6 br,c, inte 6nc,l1it, (i b,uturi calde. 2eani area cardiac, se instituie dac, te peratura corpului scade sub 0*[C sau c;nd apare afectare cardiac, sever,. 2e6nc,l1irea poate fi co pletat, prin ad inistrarea de solu&ii perfu1abile 6nc,l1ite8 lava= gastric cu solu&ii 6nc,l1ite (i lava= peritoneal8 in-ala&ii de ga1e 6nc,l1ite (i 6n ca1uri e7tre e transfu1ii cu s;nge 6nc,l1it trecute printr4o po p, cu circuit o7igenator. :n general etodele de re6nc,l1ire trebuie f,cute 6ntr4un rit de doar c;teva grade pe or, pentru a pre6nt; pina co plica&iile re6nc,l1irii. Cele ai i portante co plica&ii ale re6nc,l1irii suntF - acidoza 4 re6nc,l1irea sti ulea1, vasodilata&ia periferic,G s;ngele ,,

periferic re6ntorc;ndu4se de la &esuturile periferice isc-e ice 6n interiorul corpului8 produce scaderea p/4uluiG 4 ocul renclzirii 4 pe ,sur, ce re6nc,l1irea (i vasodilata&ia progresea1,8 organis ul este incapabil s, en&in, o presiune sanguin, nor al, datorit, sc,derii volu ului plas atic !datorit, Ndiure1ei la receN$8 deple&iei catecola inice !datorit, tre uratului 6ndelung$ (i afect,rii iocardiceG - hipotermia profund final 4 pe asur, ce s;ngele periferic ai rece se 6ntoarce 6n interiorul organis ului8 te peratura intern, poate sc,dea reali1;ndu4se situa&ia de Nafter fallN sau Nafter dropNG - aritmii 4 re6nc,l1irea repre1int, un stres adi&ional iocardului (i a(a sever afectat. Co plica&iile pe ter en lung includF insuficien&a cardiac, congestiv,G insuficien&, -epatic,G insuficien&, renal,G eritropoie1a anor al,G infarct iocardicG pancreatite afect,ri neurologice. 9 for , grav, de -ipoter ie care poate duce la oarte este cea produs, prin alcool 6n ediu cu te peratur, sca1ut,. #lcoolul este un aneste1ic central dar (i un puternic vasodilatator periferic8 favori1;nd 6n felul acesta o are pierdere de c,ldur, ce nu este contrabalansat, de o cre(tere corespun1,toare a ter ogene1ei. Cei care ador sub ac&iunea alcoolului8 6n frig8 or cu u(urint, 6ng-e&a&i. b8Eipotermii patologice 4 produse prin alterarea pri itiv, a ecanis elor de ter oreglare sunt consecin&a ac&iunii nocive directe sau refle7e asupra centrilor -ipotala ici ai ter oregl,rii. :n acest ca1 -ipoter ia se poate instala 6n condi&ii ter ice a bientale nor ale. Cau1e de -ipoter ii patologice suntF le1iuni -ipotala ice prin tu ori !astrocito $8 epilepsie diencefalic,G le1iuni edulare 4 ai ales tetraplegia trau atic,G -ipotiroidis ul grav sau -ipopituitaris ulG alnutri&iaG boala ParLinsonG cetoacido1eleG suprado1ari edica entoase !fenotia1idiceG clorpro a1ina$G ure ii. *. &ipotermii terapeutice Este o etod, provocat, ca ad=uvant al proceselor de aneste1ie (i preg,tire preoperatorie 6n diverse interven&ii c-irurgicale care necesit, oprirea circula&iei o perioad, ai are de ti p. :n condi&iile de aneste1ie profund, (i de r,cire a s;ngelui prin circula&ie e7tracorporal,8 te peratura corpului poate fi sc,1ut, p;n, la % 48[C c;nd etabolis ul este apro7i ativ 1J16 din etabolis ul 6n condi&ii ba1ale. Consu ul redus de o7igen duce la fibrila&ie ventricular, (i stop cardiac. Procedeul este folosit 6n interven&iile pe cord (i vasele ari. Ktili1area -ipoter iei 6n scopuri edicale nu ne per ite subesti area efectului patogen al frigului. Particularit,&ile func&ionale generate de ac&iunea natural,8 necontrolat,8 ,&

a frigului8 reali1ea1, o stare patologic, f,r, posibilitatea restabilirii spontane8 care poate evolua progresiv c,tre oarte8 toc ai ca ur are a depri ,rii continue (i profunde a func&iilor vitale pe ,sur, ad;ncirii -ipoter iei. -climati area #tunci c;nd condi&iile de ediu se en&in pe o perioad, ai lung, de ti p la para etrii e7cesivi8 organis ul sufer, o serie de odific,ri (i a=ust,ri care s, 6i per it, func&ionarea opti , 6n aceste condi&ii8 proces denu it acli ati1are. -climati area la temperaturi ridicate +ranspira&ia repre1int, cel ai eficient i=loc natural de co batere a stresului ter ic. #cli ati1area se reali1ea1, 6ntr4un interval cuprins 6ntre ' (i % 1ile p;n, la c;&iva ani 6n condi&ii e7tre e. #ceasta se reali1ea1, prin ai ulte ecanis eF 4 cre(terea cantit,&ii de sudoare care are o concentra&ie ic, de clorur, de sodiu ceea ce duce la econo ia ionilor de sodiu8 4 vasodilata&ia periferic, are cu rolul de a ceda c;t ai ult, c,ldur,8 4 sc,derea volu ului circulant8 4 descre(terea flu7ului renal8 4cre(terea concentra&iei -or onului antidiuretic !#D/$ (i al aldosteronului8 4 sc,derea concentra&iei de sodiu urinar8 4 cre(terea frecven&ei respiratorii8 4 cre(terea aliurii ventriculare8 /iperaldosteronis ul care poate re1ulta 6n ur a acli ati1,rii poate duce la sc,derea concentra&iei de potasiu8 feno en agravat de 6nlocuirea ionilor de sodiu far, 6nlocuirea conco itent, (i a celor de potasiu. -climati area la temperaturi scA ute :n e7plicarea acli ati1,rii la te peraturi sc,1ute ecanis ele fi1iologice de adaptare sunt 6nc, neelucidate co plet. #cest tip de acli ati1are const, 6n adaptarea circulatorie astfel 6nc;t s, se prote=e1e 1onele de pe corp e7puse la te peraturile sc,1ute. #re loc (i o adaptare etabolic, care const, 6n cre(terea producerii de c,ldur, necesar, co pens,rii pierderilor crescute ale acesteia !58$.

&0

R.-C:I- I?UN0 9rganis ul u an este e7pus 6n per anen&, inva1iei diferi&ilor factori ce pot surveni din ediul e7tern8 dar el dispune de c;teva linii de ap,rare 6 potriva lor. Pri a linie de ap,rare este constituit, de c,tre barierele naturale8 anato ice8 fiind repre1entat, de ucoasa tracturilorF respirator8 gastro4 intestinal8 genito4urinar. #ceste suprafe&e sunt nu nu ai bariere fi1ice dar (i c-i ice. "landele sebacee ale pielii secret, aci1i gra(i (i acid lactic cu efect antibacterian (i antifungic. Perspira&ia8 lacri ile (i saliva con&in en1i e !li1o1i $ care atac, peretele bacteriilor gra 4negative. +otodat,8 drept re1ultat al acestor secre&ii glandulare8 suprafa&a pielii este acid, !p/ T 045$ devenind neospitalier, pentru a=oritatea bacteriilor. Dac, o substan&, c-i ic, nociv,8 un corp str,in sau o bacterie8 penetrea1, aceast, linie de ap,rare8 atunci intervin ecanis ele ecanice de 6ndep,rtare. De la nivelul pielii 6ndep,rtarea se face prin descua are8 din aparatul respirator prin tuse8 din cel gastrointestinal prin vo , iar din tractul urinar eli inarea se face prin urin,. +oate ecanis ele de ap,rare enu erate sunt nespecifice8 (i reali1ea1, protec&ia organis ul ga1d, 6 potriva oric,rui tip de agresiune. 9dat, co pro is, aceast, pri , linie8 r,spunsul infla ator 4 infla a&ia8 apare i ediat ca o a doua barier, de ap,rare. 2,spunsul infla ator 6ncepe rapid8 6n c;teva secunde din o entul inva1iei (i este tot un r,spuns nespecific. Cea de4a treia (i ulti a linie de ap,rare este repre1entat, de sistemul imun. #cesta se instalea1, lent8 este specific (i confer, organis ului o protec&ie per anent, sau de lung, durat, . > unologia8 ca (tiin&, biologic,8 s4a constituit t;r1iu8 abia 6n secolul nostru8 dar de(i este considerat, o (tiin&, nou,8 datele acu ulate 6n acest interval relativ scurt de ti p8 au dus practic la o de1voltare e7plo1iv,8 a=ung;ndu4se asta1i la o i plicare aproape 6n toate ra urile edicinii8 de la alergologie (i reu atologie p;n, la neurologie8 cardiologie (i c-irurgie. >ni&iat, ca o (tiin&, a i=loacelor specifice de ap,rare a organis ului 6 potriva infec&iilor8 i unologia se de1volt, ulterior8 l,rgindu4(i 6n rit alert sfera de interes. >ni&ial8 6n ter enul de i unitate se includea doar ansa blul ecanis elor8 o(tenite sau dob;ndite8 care concur, la apararea organis ului contra infec&iilor. Capacitatea organis ului u an de a re1ista aproape tuturor icroorganis elor sau to7inelor care au tendin&a s,4i distrug, &esuturile (i organele8 se nu e(te i unitate. 9 are parte din i unitate este deter inat, de un siste i un special8 care for ea1, anticorpi (i li focite activate care8 la &$

r;ndul lor8 atac, (i distrug icroorganis ele specifice sau to7ine. #cest tip de i unitate se nu e(te i unitate c6(tigat,. +otu(i8 o parte adi&ional, a i unit,&ii re1ult,8 ai cur6nd8 din procese generale8 dec6t din procesele 6ndreptate 6 potriva unor agen&i patogeni specifici. #ceasta se nu e(te i unitate 6nn,scut, (i include ur ,toareleF 1.5agocitarea de c,tre leucocite (i celulele siste ului de acrofage tisulare a bacteriilor (i a altor agen&i patogeni !a(a cu s4a descris de=a 6n capitolul precedent$. 2.Distrugerea icroorganis elor p,trunse 6n sto ac8 de c,tre secre&iile acide ale sto acului (i de c,tre en1i ele digestive. 0.2olul de barier, antiinfec&ioas, al pielii. '.Pre1en&a 6n s6nge a anu itor co pu(i c-i ici8 care se ata(ea1, de icroorganis ele str,ine sau to7ine8 care sunt distruse. #ceast, i unitate 6nn,scut, d, organis ului u an re1isten&a fa&, de unele infec&ii virale paralitice ale ani alelor8 -olera porcin,8 pesta bovin,8 (i =igodia 4 boal, viral, care o oar, un are nu ,r din c;inii afecta&i. Pe de alt, parte8 ani alele inferioare sunt re1istente sau c-iar co plet i une la cele ai ulte din bolile u ane8 cu ar fi polio ielita8 oreionul8 -olera8 po=arul (i sifilisul8 care pentru o sunt grave sau c-iar letale. Pe l;ng, i unitatea 6nn,scut,8 organis ul u an are capacitatea de a de1volta ecanis e de ap,rare puternice 6 potriva unor bacterii 6nalt patogene8 virusuri8 to7ine (i c-iar &esuturi str,ine de specie. #ceasta este i unitatea c6(tigat,. #desea8 i unitatea c6(tigat, poate s, acorde o protec&ie foarte are. De e7e plu8 se poate ob&ine i unitate fa&, de to7ina parali1ant, botulinic, sau fa&, de to7ina tetani1ant, a tetanosului8 c-iar (i atunci c6nd acestea ating nivele de 1**.*** de ori nivelul la care ele ar fi letale 6n absen&a acestei i unit,&i. #cesta este (i otivul pentru care vaccinarea este e7tre de i portant, pentru protec&ia organis ului u an 6 potriva bolilor (i to7inelor. 6n ter enul de i unitate au fost inglobate feno ene fi1iologice (i patologice8 6n aparen&, foarte disparate8 dar care au 6n co un caracterul de Nr,spuns i unN la contactul cu antigenul. Datorit, odalit,&ilor foarte variate de r,spuns pe care le anifest, organis ele la pre1en&a unui antigen a aparut o diversificare corespun1,toare a criteriilor de clasificare a feno enelor i une. E7ist, 6n pre1ent dou, criterii generale de clasificareF 3. dupa originea reactivit#ii imune, se deosebescF 4 i unitatea natural, !sau o(tenit,$ 4 i unitatea dob;ndit,G Imunitatea naturalA 4 sau o(tenit,. Cu este practic produs, de un r,spuns i un. Kn tip de i unitate natural,8 care este pre1ent 6nc, de la na(tere8 este cel specio4dependent. 9 ul are o i unitate natural, fa&, de unii agen&i infectio(i care produc 6 boln,viri la alte specii. De e7e plu o ul nu se 6 boln,ve(te de =igodie canin, !boala Care$8 sau a(a cu observase Wenner8 o ul nu face vaccina bovinelor. &2

Imunitatea dobBnditA 4 este considerat, ca fiind su a feno enelor care apar dup, o sti ulare antigenic, cunoscut,. 4Dup, odul de reali1are a i unit,tii dob;ndite se deosebesc dou tipuriF a. imunitate dob4ndit# natural !postinfec&ioas,$ 4 se instalea1, ca re1ultat al trecerii organis ului prin boal, !for a clinic, sau infec&ie inaparent, clinic 4 febra tifoid,8 difterie8 scarlatin,8 ru=eol, etc$G b. imunitate dob4ndit# artificial !postvaccinal,$ 4 se instalea1, dup, supunerea organis ului la vaccinarea selectiv,8 cu un anu it tip de antigen. 4Dup, ecanis ul de instalare al i unit,&ii dob;ndite se deosebesc trei tipuriF a. imunitatea dob4ndit# activ 4 re1ultatul unei sti ul,ri antigenice directe reali1at,F 6n od natural 4 infec&ie sau 6n od artificial 4 vaccin8 constituie ba1a profila7iei bolilor infec&ioase. Se reali1ea1, prin vaccinuri cu virus viu atenuat !antipolio ielitic$8 prin vaccinuri cu virus o or;t !antipertusis$ sau prin vaccinuri cu to7ine deto7ifiate !antidifteric8 antitetanic$. b. imunitatea dob4ndit# pasiv 4 se ob&ine prin transferul de efectori activi !anticorpi sau celule sensibili1ate$ de la un organis i uni1at anterior 6n od active. +ransferul de anticorpi de la a , la f,t !diaplacentar la o $ sau de la a , la nou4n,scut !prin colostru la ani ale$ este un e7e plu de i unitate dobandit, pasiv. Este un tip de i unitate de scurt, durat, (i este strict legat, de ti pul de supravie&uire 6n organis ul receptor a oleculelor de anticorpi introdu(i. c. imunitate adoptiv# 4 este i unitatea dobandit, artificial8 prin transfer de celule i unoco petente !suspensii celulare din splin,8 ,duv, osoas,8 ganglioni li fatici$ provenite de la un organis i uni1at activ 6n prealabil. #cest tip de i unitate repre1int,8 6n pre1ent8 doar un factor e7peri ental8 dar de o are i portan&, teoretic, (i practic,. G dupa tipul de efector imunologic$ se deosebescF a. )munitatea umoral !reali1ata prin inter ediul anticorpilor$ b. )munitatea celular !reali1ata prin siste ul li focitelor +$.

&(

5ig. 11. Celulele i plicate 6n r,spunsul i un !"ilbert C.8 2**5$

Substratul orfologic al i unit,&ii este repre1entat de siste ul li foid al c,rui principal co ponent este li focitul. #cesta 6(i are originea la nivelul ficatului (i al splinei 6n via&a intrauterin, (i la nivelul ,duvei osoase la copil (i adult dintr4o celul, precursoare8 celula ste . Ii focitele astfel for ate nu sunt capabile de i ple entarea r,spunsului i un (i pentru a deveni i unoco petente ele trebuie s, igre1e prin inter ediul vaselor sanguine sau a celor li fatice la diferite &esuturi li foide ale corpului. +rec;nd prin aceste &esuturi se aturea1, (i cap,t, caractere i unoco petente. Ia o anali1, ai riguroas, 6ns, re1ult, c, (i din acest punct de vedere nu

&*

este posibil, o deli itare net,F a(a cu i unitatea dob;ndit, se de1volt, nu ai pe ba1a unui fond natural !6nn,scut$ de ele ente deter inate8 tot astfel i unitatea u oral, are o origine net celular, ! anticorpii$. Popula&ia celular, care co pune siste ul i unitar este repre1entat, 6n principal de dou, ari categoriiF 4siste ul li focitar 4siste ul reticulo4endotelial8 denu it ai corect siste ul fagocitar ononuclear sau acrofagic8 care cuprinde acrofage fi7e8 de tipul celulelor reticulare (i acrofage obile !din onocitele circulante$. Pe plan func&ional8 activitatea siste ului i unitar se caracteri1ea1, 6n pri ul r;nd printr4o e7traordinar, specificitate. 9 alt, particularitate func&ional, este e oria i unologic, prin care se conserv, Na intireaN contactului cu antigenul8 orice contact ulterior gener;nd un r,spuns ult a plificat. :n cadrul celor dou, ari clase de celule li foide !3 (i +$ e7ist, o are diversitate de celuleG 6n final se a=unge la constatarea c, unei anu ite celule i unitare8 ele entul de ba1, fiind celular8 6i corespunde un anu e antigen (i practic nu ai acesta. 5iecare celul, este deci e7tre de speciali1at,8 dar de o co peten&, foarte li itat, !6%$. %.;912,-R.- SIS,.?U2UI I?UNI,-R Plec;nd de la celulele pri are8 de tip Nste N cele dou, linii li focitare8 + (i 38 se separ, ca ur are a instruc&iei suferite 6n organele li foide pri are8 ti usul (i respectiv bursa 5abricius !/ieronA us 5abricius ab #Vuapendente 150%4161.$. 3ursa este un organ bine definit la p,s,ri8 situat 6n regiunea cloacei8 dar corespondentul acestui organ la a ifere este greu de identificat strict anato ic8 cu toate ca func&ional rolul bursei pare a fi de&inut de anu ite for a&iuni li foide ale tubului digestiv. Dup, o perioad, de instruire8 6n ti us sau 6n burs,8 li focitele coloni1ea1, o serie de organe (i 6n special ,duva oaselor8 splina (i ganglionii li fatici pentru ca apoi li focitele din aceste Norgane secundareN s, se deli ite1e ireversibil 6n una din seriile liniei li focitare 3 sau +. # bele linii li focitare8 3 (i +8 de&in propriet,&i definitorii ale reactivit,&ii i unitare (i 6n pri ul r;nd 4 specificitatea reac&iei cu un anu it antigen. Celulele sti ulate de antigen se ultiplic, for ;nd o clon, de celule identice8 a c,ror activitate tinde s, eli ine antigenul respectiv din organis . Sub aspect efector8 sti ularea antigenic, a li focitelor + deter in, producerea unor substan&e nu ite li foLine8 iar sti ularea li focitelor 3 duce8 printr4un proces de divi1iune8 la for area unei clone de celule8 care 6n final8 6 brac, inf,&i(area plas ocitelor (i care secret, anticorpi !i unoglobuline$. Proliferarea li focitelor + 6n ti us este e7tre de vie !una din cele ai rapide din organis $8 aceste celule divi1;ndu4se de trei ori 6n ti pul unei 1ile. :ntr4un anu it o ent de de1voltare8 li focitele + se strecoar, printre celulele &;

epiteliale (i p,r,sesc ti usul pe calea capilarelor sanguine. Ele se vor acu ula apoi 6n anu ite 1one ale ganglionilor li fatici (i ale splinei8 denu ite 1one ti o4 dependente8 de unde reintr, periodic 6n circulatia general, pe calea vaselor li fatice (i a canalului toracic. 9 bun, parte din asa li focitelor + se afl, 6n stare circulant,8 put;nd veni cu u(urin&, 6n contact cu antigene din diferite regiuni ale corpului. #cela(i precursor celular pri itiv va da na(tere li focitelor 38 pentru for area c,rora este necesar, o instruc&ie pri ar, 6n burs,. Dup, instruc&ia bursal, celulele siste ului li focitar 3 dob;ndesc proprietatea de a secreta i unoglobuline. :ntr4un stadiu ulterior8 o celul, sau un grup de celule 3 va 6nt;lni antigenul corespun1,tor8 va fi sti ulat, de c,tre acesta (i va prolifera8 gener;nd 6n final o clon, de plas ocite identice8 cu o are capacitate de a fabrica i unoglobuline. :n cursul transfor ,rii li focitului 3 6n plas ocit8 celula ia inf,&i(area a(a4 nu itului li foblast. 6ntreaga clon, produce un singur tip de anticorp8 fiecare plas ocit secret;nd circa 2 *** de olecule anticorp pe secund,8 durata vie&ii unui plas ocit fiind de c;teva 1ile. 9 parte din celulele 3 p,strea1, 6ns, tr,s,turile li focitare8 devin a(a4 nu itele celule cu e orie i unologic,8 au o viata 6ndelungat, (i asigur, reac&iile i une de are a ploare ca r,spuns la un nou contact cu antigenul. > ediat dup, instruc&ia bursal,8 li focitele8 devenite acu li focite 38 sinteti1ea1, i unoglobuline. Cronologic apar ai 6nt;i i unoglobulinele ) !>g)$ dup, care survine virarea func&ional, spre celelate clase. De(i proliferarea celulelor i unofor atoare indus, de contactul cu antigenul este e7plo1iv,8 ea este la un o ent dat repri at, 6n pri ul r;nd gra&ie unui ecanis de feed4bacL prin care8 la un anu it nivel8 asa de anticorpi in-ib, proliferarea clonei celulare care o produce. -N,I6.N.2. Este evident c, organis ul are un ecanis de recunoa(tere a icroorganis elor str,ine sau to7inelor8 deoarece i unitatea c6(tigat, nu apare dec6t dup, inva1ia acestora. 5iecare to7in, sau fiecare tip de organis con&ine aproape 6ntotdeauna unul sau ai ul&i co pu(i c-i ici specifici 6n structura lor8 care sunt diferi&i de to&i ceilal&i co pu(i. 6n general8 ace(tia sunt proteine sau poli1a-aride ari (i sunt cei care ini&ia1, i unitatea c6(tigat,. #ceste substan&e se nu esc antigene. :n general8 orice substan&, str,in, care declan(ea1, 6n organis o reac&ie i un, este denu it, antigen!#g$. Substan&e cu caracter antigenic pot lua na(tere direct 6n organis prin apari&ia unor uta&ii so atice8 cu sunt cele de tip oncogen. #ntigenele au dou, propriet,&i generaleF declan(ea1, r,spunsul i un (i reac&ionea1, specific cu produsele re1ultate 6n ur a elicitirii acestuia !anticorpi4 &6

#c sau receptori celulari$. Declan(area r,spunsului i un presupune 6n od obligatoriu trei aspecteF a$ 4 #g selectea1, dintr4un repertoriu pree7istent de li focite8 doar pe cele ce sunt #g4specifice8 respectiv e7pri , pe suprafa&a lor receptori ce pot recunoa(te (i pot stabili leg,turi cu #g inductorG acest proces poart, denu irea de selec&ie clonal, b$ 4 ca ur are a recunoa(terii antigenice8 li focitele selectate sunt activate etabolicG c$ 4 secundar sti ul,rii activit,&ii etabolice li focitare8 acestea proliferea1,8 prin cre(terea i presionant, a nu ,rului de celule reali1;ndu4se e7pansiuea clonal,. Capacitatea antigenelor de a declan(a r,spunsul i un8 care i plic, selec&ia clonal,8 activarea clonei selectate (i e7pansiunea acesteia8 se nu e(te i unogenitate. :n al doilea r;nd8 #g reac&ionea1, strict cu produsele re1ultate ca ur are a elicit,rii r,spunsului i un8 fie c, acestea sunt olecule solubile de tipul anticorpilor8 fie c, sunt olecule ata(ate e branelor celulare cu func&ie de receptori li focitari + sau 3 pentru #g8 aceast, proprietate este dese nat, cu ter enul de specificitate. Este cunoscut 6ns, faptul c, nu toate antigenele e7istente 6n natur, se caracteri1ea1, prin cele dou, propriet,&i generale 4 i unogenitatea (i specificitatea. :n func&ie de faptul c, diversele antigene8 posed, a bele propriet,&i generale sau nu ai una singur,8 acestea pot fi 6 p,r&ite 6n dou, claseF a$ 4 i unogene sau #g co plete ce pre1int, dubl, capacitate8 aceea de a declan(a un r,spuns i un (i de a reac&iona specific cu produsele re1ultate !#c sau receptorul de e bran,$G b$ 4 -aptene sau #g inco plete 4 sunt #g cu greutate olecular, ic, (i foarte ic, (i care sunt capabile s, reac&ione1e cu i unoglobulinele specifice8 dar nu pot ini&ia un r,spuns i un u oral tradus prin produc&ie de #c8 dec;t dac, sunt cuplate cu o acro olecul, purt,toare !carrier$. Kn e7e plu de -apten, 6l constituie dinitrofenolul !DCP$ care reac&ionea1, specific cu #c anti4 DCP8 dar nu poate induce for area lor8 dec;t dac, DCP este cuplat cu un purt,tor i unogen8 cu ar fi seru albu ina. >ncapacitatea -aptenelor de a elicita ele singure r,spunsuri i une se e7plic, prin faptul c, 6n ca1ul arii a=orit,&i a #g 8 !ca1ul -aptenelor$ 8 produc&ia de #c necesit, o cooperare celular, ce se poate reali1a nu ai dac, #g pre1int, un anu it grad de co ple7itate. Este bine cunoscut 6n biologie c, una dintre cele ai i portante caractere ale unei substan&e antigenice este aceea de a fi str,in, organis ului 6n care p,trunde. #ceast, Norigine diferit,N a substan&ei este o condi&ie necesar, dar nu suficient,. E7ista un nu ,r i presionant de e7e ple 6n care substan&e Nstr,ineN ca origine8 dar 6nrudite ca structur, c-i ic, cu substan&ele proprii &'

organis ului8 au calit,&i antigenice ult di inuate. >nsulina 4 c-iar dac, provine de la unele ani ale ult 6ndep,rtate ta7ono ic !porc8 cal etc.$ are o structur, c-i ica foarte apropiat, de cea a insulinei u ane. Deci condi&ia esen&ial, ca o substan&, s, aibe calit,&i antigenice este aceea de a fi diferit, din punct de vedere al structurii c-i ice fa&, de substan&ele si ilare ale organis ului receptor. Este suficient ca o substan&, s, sufere odific,ri c-i ice structurale ini e ca s, devin, antigen8 c-iar fa&, de organis ul care a sinteti1at4o. Kn alt caracter deosebit de i portant ce confer, calitate antigenic, unei substan&e este gradul de co ple7itate structural, (i talia olecular,. Din acest punct de vedere proteinele8 substan&e cu talie are (i co ple7itate structural, deosebit,8 repre1int, cel ai elocvent e7e plu. +otu(i este recunoscut faptul c, anu ite substan&e c-i ice si ple8 cu greutate olecular, ic,8 introduse pe cale parenteral, sau c-iar aplicate direct pe tegu ent8 pre1int, un caracter antigenic ridicat. #ceste substan&e au o capacitate crescut, de a se co bina cu grup,ri reactive ale proteinelor tisulare din organis ul 6n care sunt introduse (i astfel devin substan&e antigenice. :n sf;r(it o alt, condi&ie de antigenitate o repre1int, durata de re anen&, a substan&ei respective 6n organis ul 6n care a fost inoculat,. #ntigenitatea unei substan&e este afectat, prin denaturare sau dac, este rapid eli inat, din organis . Studiile 6n care s4au utili1at antigene sintetice for ate dintr4o protein, (i o grupare c-i ic, activ, au ar,tat ca nu se poate ob&ine un ser i un dec;t prin ad inistrarea antigenului co pletG inocularea singur, a grup,ri c-i ice active8 f,r, protein, suport8 nu conduce la for area de anticorpi. Dac, 6ns, serul i un este pus 6n contact cu gruparea c-i ic, activ,8 atunci ad,ugarea ulterioar, a antigenului co plet nu ai duce la for area precipitatului antigen4anticorp. Procesul este cunoscut sub nu ele de Nreac&ie de in-ibi&ieN (i are la ba1, capacitatea frag entului activ de a se cupla specific cu anticorpul8 bloc;nduse poten&ialul de reac&ie cu antigenul co plet. #se enea frag ente8 c-i ic active (i specifice i unologic8 care nu pot induce singure for area de anticorpi8 dar care cuplat cu proteina deter in, specificitatea i unologic, a acesteia8 au fost denu ite haptene$ antigene pariale sau antigene incomplete. Cu eroase substan&e c-i ice si ple8 6ntre care (i unele edica ente8 se co port, ca -aptene8 rolul lor 6n producerea unor afec&iuni alergice fiind bine stabilit. 9 clasificare a -aptenelor 6 parte aceste substan&e 6n dou, categoriiF 3. Eaptene precipitante 4 sunt -aptene co plete !se co bin, cu anticorpul o olog precipitant8 dar Nin vivoN nu sti ulea1, producerea de anticorpi$. '. Eaptene inhibitorii$ neprecipitante 4 sunt -aptene si ple ce nu pot sti ula producerea de anticorpi8 dar pot reac&iona cu anticorpii o ologi8 pe &,

care 6i bloc-ea1, f,r, a for a precipitate. #nticorpii bloca&i de -aptenele in-ibitorii nu ai pot reac&iona cu antigenul co plet ce i4a generat (i nici cu -aptena precipitant, a acestuia. Din punct de vedere al stucturii lor c-i ice antigenele au fost clasificate 6n dou, ari tipuriF #ntigene co pleteF a. proteine b. nucleoproteine c. lipopoli1a-aride d. poli1a-aride #ntigene inco pleteF 1. /aptene co plete a. polipeptide b. poli1a-aride c.lipide d. aci1i nucleici 2. /aptene si ple a. di1a-aride b. co pu(i organici si pli -N,IC1RPII DE5>C>\>E8 92>">CE #nticorpii !#c$ sau i unoglobulinele !>g$ sunt glicoproteine ce sunt capabile s, se co bine specific cu #g a c,rei recunoa(tere de c,tre siste ul i un a condus la sinte1a acestora8 re1ultatul reac&iei specifice #c4#g fiind declan(area func&iilor efectorii i une !activarea co ple entului8 citoto7icitatea etc.$ ce au drept scop final indep,rtarea #g declan(ant . #c sunt sinteti1a&i (i secreta&i de c,tre li focitele 3 dup, ce acestea au fost sti ulate antigenic (i s4au transfor at 6n plas ocite8 conversia li focit 34 plas ocit necesit;nd de altfel (i participarea unui 6ntreg set de factori nespecifici deriva&i din cooperarea celular, . De(i sinte1a unui anu it tip de #c presupune8 6n area a=oritate a ca1urilor8 un contact prealabil, cu #g declan(ant8 acesta 6ns, nu este de onstrabil 6n totalitatea ca1urilor. Kn e7e plu elocvent8 6n acest sens8 6l constituie anticorpii naturali care pot fi detecta&i c-iar din pri ele 1ile de via&,8 6n afara oric,rei sti ul,ri antigenice aparente. :n aceast, categorie pot fi inclu(i #c grupelor sanguine #39. ,T7.5T.7& &<T)5:79);:7 > unoglobulinele sau anticorpii sunt glicoproteine ce sunt sinteti1ate de c,tre plas ocite8 acestea provenind din li focitele 3 transfor ate blastic. &&

> unoglobulinele nou sinteti1ate au aceea(i specificitate antigenic, ca cea a >g e7pri ate la suprafa&a li focitelor 3 !lg) sau ai rar >gD$. )olecula de ba1, a >g este constituit, din patru lan&uri 4 dou, lan&uri grele !/ 4 heav-8 cu o greutate olecular, cuprins, 6ntre 5* (i %* LDa (i dou, lan&uri u(oare !I 4 light8 de 22 LDa8 ele fiind solidari1ate prin pun&i disulfurice. Studiile de clivare proteolitic, cu papain, au ar,tat ca i unoglobulinele sunt constituite din trei frag ente diferite structural8 ele av;nd particul,rit,&ile func&ionale distincteF 4 dou, frag ente identice 5ab !ab 4 antigen binding8 care sunt constituite din e7tre itatea C/2 ter inal, a lan&urilor grele !/$ (i c;te un lan& u(or !I$8 ele fiind solidari1ate prin pun&i disulfuriceF func&ia frag entelor 5ab este aceea de a recunoa(te (i a anga=a leg,turi cu #g8 aceasta fiind reali1at, prin inter ediul situsului co binativ antigenic situat la e7tre itatea C4ter inal, a a belor lan&uri !/ (i I$G 4 un frag ent 5c !c T cristali1abil$ care este constituit 6n e7clusivitate din =u ,tatea C99/ ter inal, a lan&urilor greleG acest frag ent este purt,torul specificit,&ilor antigenice caracteristice fiec,rei clase (i subclase i unoglobulinice8 c;t (i a celei ai ari p,r&i a situsurilor func&ionale ca situsul de activare a co ple entului8 situsul i plicat 6n transportul transplacentar al >g (i altele. Studiile de icroscopie electronic, (i de difrac&ie 6n ra1e ? au aratat ca olecula de ba1a a >g are for a literei ]8 frag entul 5c constituind a7ul central iar frag entele 5ab ra urile ter inale ce pre1int, la e7tre it,&ile C/ 24 ter inal, c;te un situs de recunoa(tere (i co binare cu #g.

5ig. 12. Structura

oleculei de i unoglobulina !Watinderpal Salsi et al8 GJJ">

$00

&<T)5:79:>*<*F& @arietatea anticorpilor8 pe care un organis este capabil s,4i sinteti1e1e8 este probabil de ordinul sutelor de ii8 sau c-iar a ilioanelor. Cu toate aceasta diversitate care corespunde variet,&ii deter inantelor antigenice fa&, de care se declan(ea1, raspunsul i un8 oleculele anticorpilor nu difer, structural foarte ult 6ntre ele8 fiind intotdeauna co puse din dou, olecule identice de lan&uri8 denu ite u(oare (i grele. Ian&urile u(oare !I 4 lig-t$ (i grele !/ 4 -eavA$ sunt asa blate 6n cadrul oleculei de i unoglobulin, prin leg,turi disulfidice !4S4S4$ (i necovalente. +oate i unoglobulinele au aceast, structur, tetrapeptidic, (i 6ntotdeauna lan&urile perec-i / (i respectiv I sunt identice. Plas ocitul este celula speciali1at, pentru sinte1a (i secre&ia de anticorpi circulan&i. #ceste celule sunt r,sp;ndite 6n tot &esutul li foidF ganglioni li fatici8 splin,8 pl,cile PaAer8 ,duva osoas, (i alte organe li foide8 precu (i la ba1a vilo1it,&ilor ucoasei intestinale8 6n =urul capilarelor sanguine8 6n epiploon (i &esutul con=unctiv. Plas ocitul pre1int, toate caracterele orfologice ale unei celule speciali1at, pentru sinte1, (i secre&ie de proteine. Peste .* O din proteinele sinteti1ate de plas ocit sunt anticorpi. 9rganitul celular al acestei sinte1e este reticulul endoplas atic8 e7tre de bine repre1entat 6n plas ocit8 fiind un siste labirintic de canale fine8 ocup;nd o bun, parte din celul, (i oblig;nd nucleul s, ia o po1i&ie e7centric,. #cest reticul endoplas atic rugos pre1int, de4a lungul pere&ilor ni(te granule dense8 ribo1o ii8 for a&i din #2C care diri=ea1, direct activitatea de sinte1, en1i atic,. Cu a=utorul ultracentrifug,rii s4a putut stabilii c, poliribo1o ii care sinteti1ea1, lan&urile / (i I sunt diferi&i. Plas ocitul 6(i are originea 6n li focitul 38 care 6n contact cu antigenul ce 6i corespunde8 se activea1,8 suferind a(a4nu ita transfor are blastic, (i se divide de ai ulte ori8 reali1;nd o clon, de plas obla(ti care se aturi1ea1, 6n plas ocite identice. Etapele blastice se caracteri1ea1, printr4o accentuat, sinte1, de #DC (i #2C care se acu ulea1, 6n citoplas a celulelor anga=ate pe linia unor sinte1e active de proteine. Evalu;nd sinte1ele de #DC s4a constatat c, divi1iunea plas obla(tilor are loc la interval de apro7i ativ 1* ore8 ceea ce insea n, o rat, de ultiplicare e7tre de vie. #=uns, 6n fa1a de plas ocit8 celula nu se ai divide8 6ntreaga energie disponibil, fiind consu at, pentru sinte1a de i unoglobuline8 care se acu ulea1, 6n cantit,&i ari 6n celul,8 necunosc;ndu4se odul de ie(ire a anticorpilor din celul,. Secre&ia i unoglobulinelor plas ocitare8 se pare c, are loc prin inter ediul aparatului "olgi8 unde oleculele de i unoglobuline a=ung prin ici ve1icule care bur=onea1a la suprafa&a sacilor ergastoplas ici. Din ace(ti saci8 prin tasare (i frag entare8 se for ea1, ici sferule8 6ncon=urate de o fin, $0$

e bran,F granule de secreie. "ranulele de secretie8 eliberate 6n citoplas ,8 a=ung la nivelul e branei periferice8 unde e brana lor fu1ionea1, cu cea celular, (i are loc o desc-idere care per ite v,rsarea con&inutului i unoglobulinic al granulelor 6n ediul e7tracelular. > unoglobulinele !>g$ sunt globuline serice care igrea1, electroforetic cu frac&iunile X8 ^ sau8 ai des _. Ia o se cunosc cinci clase de i unoglobulineF >g"8 >g#8 >g)8 >gD8 >gE. Cele cinci clase de >g se deosebesc 6n pri ul r,nd printr4o secven&, diferit, a lan&ului /8 si boli1are cu literele grece(ti ec-ivalente celor care dese nea1, clasaF lan& _ pentru >g"8 lan& R pentru >g)8 lan& X pentru >g#8 lan& ` pentru >gD (i lan& a pentru >gE. E7ist, dou, tipuri diferite de lan&uri I8 tipul Z (i tipul bG 6ntr4o olecul, de >g nu e7ist, niciodat, a bele tipuri de lan&uri. Structura lan&urilor / define(te clasa de i unoglobulineF "8 #8 )8 D8 E iar deosebirile de secven&, (i de di ensiuni 6ntre lan&urile / definesc subclasele de i unoglobulineF de e7e plu au fost identificate patru clase de >g"8 notate >g"18 >g"28 >g"08 >g"' cu lan&urile grele _18 _28 _08 _'.

5ig. 10. )ecanis ul de sinte1, al anticorpilor !)orell8 2**'$

$02

1. Imuno!lobulina 6 <I!6> 4 repre1int, %* 4 8*O din >g serice la o . #re o greutate olecular, de 1'**** 4 15**** daltoni. Ian&urile I (i / sunt unite printr4o singur, legatur, disulfidic,8 dar nu ,rul de leg,turi 6n cele dou, lan&uri / varia1, 6n func&ie de subclasa respectiv,. #nticorpii de tip >g" apar ai ales 6n ti pul r,spunsului i un secundar. Ei pot e7ercita o ac&iune de in-ibare asupra sinte1ei anticorpilor de tip >g) de1volta&i 6n cursul r,spunsului pri ar8 printr4un ecanis de co peti&ie pentru antigen. >g" 6n general (i >g"1 6n special repre1int, #c cei ai eficace 6n ap,rarea antibacterian,8 ei intervenind 6n aglutinarea (i li1a ger enilor8 au func&ie de opsonine8 neutrali1ea1, e7oto7inele bacteriene (i altele. #nu ite subclase de >g" au func&ie i uno odulatorie8 ele av;nd efecte in-ibitorii asupra r,spunsurilor i une u orale 6n general (i ai ales asupra sinte1ei de >gE8 aspect ce este utili1at 6n practic, desensibili1,rilor. 9 func&ie esen&ial, a >g" este aceea de eli inare a antigenelorF >g" (i ai ales autoanticorpii de tip >g" particip, activ la en&inerea feno enului de toleran&, (i la eli inarea autoantigenelor alterate la a c,ror distruc&ie de c,tre celulele fagocitare (i prin declan(area co ple entului8 >g" au o contribu&ie esen&ial,. 2. Imuno!lobulina - <I!-> 4 se g,se(te 6n serul u an sub dou, for eF ono er, (i di er,. Sunt bine caracteri1ate p;n, 6n pre1ent dou, subclase de >g#F >g#18 repre1ent;nd .0O din 6ntreaga cantitate de >g# seric, (i >g# 2 6n care lan&urile u(oare sunt di eri1ate prin leg,turi disulfidice (i unite de lan&urile grele prin pun&i de -idrogen. Spre deosebire de restul >g care sunt pre1ente obi(nuit nu ai 6n ser8 >g# este pre1ent, (i 6n diversele secre&ii8 de aceea se disting dou, for e de >g#F )g& serice 4 pre1int, o structur, clasic, ca a oric,rei >g8 (i nu ai o inoritate !sub 1*O$ e7ist, sub for , poli eric, constituit, din asa blarea a dou,8 trei sau c-iar patru olecule de ba1,8 reunite 6ntre ele printr4o pies, W analog, celei pre1ente la >g). #ceste >g# ono erice au o greutate olecular, de 1%'.*** daltoni. Produc&ia 1ilnicii de >g# este 6n =ur de 25 gJLilocorp8 iar durata sa de via&, este 6n =ur de 1*412 1ile. >g# nu traversea1, placenta (i8 spre deosebire de alte clase >g8 nu activea1, co ple entul pe calea direct,. )area a=oritate a >g# serice !.*O$ sunt de tip >g# 1. )g& secretorii 6)g&s8 4 cea ai are parte a >g#s sunt de tip >g# 2 (i ele sunt pre1ente din abunden&, 6n secre&iile digestive8 saliva8 secre&iile lacri ale8 ucusul bron(ic c;t (i 6n colostru (i laptele atern. >g#s se pre1int, de regul, sub for , de di eri reuni&i printr4o pies, de =onc&iune !W$ (i o pies, de transfer !co ponent secretor$ de 6*.*** daltoni ce se ata(ea1, lan&urilor grele X. 2olul piesei de transfer este acela de a conferi oleculei de >g#s re1isten&, fa&, de ac&iunea en1i elor proteolitice e7istente 6n a=oritatea secre&iilor8 ai ales cele digestive. )ai ult de =u ,tate din >g#s sunt produse de c,tre plas ocitele care populea1, for a&iunile li foide asociate ucoaselor tot ele sinteti1;nd (i piesa $0(

de =onc&iune ce intr, 6n constitu&ia >g#. >g#s din colostru (i laptele atern sunt sinteti1ate de c,tre plas ocitele care au igrat de la nivelul tractului digestiv atern c,tre glanda a ar,8 proces ce se intensific, c,tre finele sarcinii (i 6n cursu> al,ptatului. 9 ic, frac&iune din aceste >g#s provin din >g# serice poli erice care ata(ea1, piesa de transfer 6n contact cu celulele epiteliale din glanda a ar, ce le facilitea1, e7cre&ia. #ce(ti #c sunt ve-icula&i la nivelul tractului digestiv al copilului sub for , de icrove1icule 6n citoplas a neutrofilelor (i onocitelor din secre&ia lactat,. >g#s astfel transportate sunt eliberate 6n lu enul intestinal al copilului ca ur are a sti ul,rii acestor celule secundar contactului lor cu ger enii din flora bacterian, intestinal,. >g# =oaca un rol i portant 6n ap,rarea antibacteriana de la nivelul ucoaselor8 li itea1, p,trunderea alergenelor e7ogene !e7F pneu oalergene$ (i au anu ite i plica&ii asupra en&inerii toleran&ei. 3. Imuno!lobulina ? <I!?> 4 este i unoglobulina cea ai raspandit,. Se caracteri1ea1, pintr4o greutate olecular, are (i un con&inut ridicat de glucide. #nticorpii de tip >g) apar predo inant 6n cursul r,spunsului pri ar8 rata sinte1ei lor fiind controlat, prin nivelul >g". >g) nu traversea1, placentaG 6n sc-i b8 activea1, intens cascada co ple entului. >g) nu posed, activitate reaginic,8 6ns, se fi7ea1, intens prin frag entul 5c la e brana diverselor celule ale i unit,&ii ! acrofage8 li focite8 granulocite$. >g) cuprind dou, subclase >g) 1 (i >g)2. 9bi(nuit8 6n clasa >g) se includ -e aglutininele grupelor sanguine #398 a=oritatea anticorpilor antibacterieni !aglutininele$ (i anticorpii antivirali. >g) sunt caracteristice r,spunsului i un pri ar8 locul lor fiind preluat 6n cursul r,spunsurilor secundare de c,tre >g". H. Imuno!lobulina % <I!%> 4 pre1int, o activitate de anticorp8 o cre(tere se nificativ, de >gD s4a 6nregistrat 6n serul gravidelor8 dar nu ai 6n ti pul travaliului8 valoarea sa ante4 (i postpartu fiind nor al,. ). Imuno!lobulina . <I!.> 4 corespunde anticorpilor denu iti NreagineN !anticorpi reaginici$ (i8 ai recent8 anticorpi -o ocitotropi8 adic, anticorpi care au proprietatea de a se ata(a fer de unele celule !6n special astocite$ provenite de la aceea(i specie. Pacien&ii cu boala f;nului8 ast bron(ic8 ec1e , atopic, au concentra&ii de >gE se nificativ crescute dar au fost observate niveluri foarte ridicate de >gE (i 6n unele boli para1itare provocate de #scaris8 +o7ocara8 Ec-inococus etc. >gE se afl, 6n concentra&ii e7tre de reduse de apro7i ativ 5** ngJ l. Concentra&ia sa plas atic, cre(te 6n ca1 de para1ito1e8 infec&ii fungice8 virale8 etc. Produc&ia de >gE este unul dintre procesele cele ai strict controlate8 probabil datorit, rolului i portant al acestor #c 6n retrocontrolul r,spunsului i un ceea ce face ca titrurile ari de >gE s, se asocie1e nu ai unor perturb,ri $0*

generate de

alfunc&ia siste ului i un !12$.

SIS,.?U2 2I?F-,IC /.:7>&<)F&7*& >*<*7&;? & ,),T*+.;.) ;)+=&T)5 Din punct de vedere didactic 6n cadrul siste ului li fatic pot fi distinse trei co parti ente a=oreF 4 co parti entul celulelor su(, 4 care ini&ial este repre1entat de ficatul fetal8 iar ulterior de aduva -e atogen,8 unde se g,sesc celule su(, li focitare c;t (i ale celorlalte linii -e atopoietice !eritrocitar,8 granulocitar,8 tro bocitar,8 ono acrofagic, etc.$G 4 co parti entul organelor li fatice centrale 4 repre1entate de ti us8 bursa 5abricius sau ec-ivalentele bursaleG 4 co parti entul organelor li fatice periferice 4 repre1entat at;t de organe capsulate ca splina (i ganglionii li fatici c;t (i &esut li foid difu1 asociat tubului digestiv !"#I+ T >ut 4 &ssociated ;-mphoid Tissue8$ c,ilor respiratorii !3#I+ T ranchial &ssociated ;-mphoid Tissue8 sau &esutului cutanat !S#I+ T ,Gin&ssociated ;-mphoid Tissue8. B. 5:+9&7T)+*<T.; 5*;.;*;:7 ,.D? Celulele su(, ale liniei li foide deriv, din celulele ste pluripoten&ate !CSP$ care sub influen&a diver(ilor sti uli -or onali generea1, diversele linii celulare sanguine. Pri ele celule su(, se for ea1, 6n sacul vitelin de unde8 ini&ial8 igrea1, c,tre ficatF la o aceast, igrare are loc 6ncep;nd cu cea de a 84a s,pt, ;n, de sarcin,. Ia r;ndul lor8 6ntre s,pt, ;nile 1*411 (i s,pt, ;na 2* de via&, e brionar,8 aceste celule igrea1, din ficatul fetal c,tre ,duva -e atogen,8 unde proliferea1, (i dau na(tere printre altele8 la li focitele pre4+ (i pre43. H. 5:+9&7T)+*<T.; :7>&<*;:7 ;)+=&T)5* 5*<T7&;* Timusul i funciile sale Situat 6n ediastinul anterior8 acest organ este for at din doi lobi8 fiecare dintre ei fiind divi1at 6n ai ul&i lobuli ce sunt constitui&i dintr4o 1on, cortical, periferic, (i o 1on, edular, central,. +i usul are o structur, li foepitelial,. Din punct de vedere e briologic8 co ponenta epitelial, ia na(tere 6n endoder ul celei de a treia pungi bran-iale sub for a a doi uguri epiteliali care8 6n =urul celei de a 84a s,pt, ;ni de gesta&ie8 6(i pierd leg,tura cu $0;

epiteliul de e ergen&, (i igrea1, 6n torace ap,r;nd la 6nceput ca o aglo erare de celule epiteliale8 care ulterior se organi1ea1, 6n grupuri separate. #ceste celule pre1int, prelungiri care8 6n ansa blu8 crea1, un aspect de re&ea reticular, !de aici (i nu ele de celule reticulare$8 6n oc-iurile c,reia igrea1, li focitele pre4+ !celule precursoare$ (i care vor da na(tere prin ultiplicare (i diferen&iere li focitelor + !-elper8 supresoare8 contrasupresoare (i citoto7ice$. Celulele epiteliale sunt cel ai bine repre1entate la nivelul edularei ti usului8 ele e7pri , pe surpafa&a lor oleculele )/C de tip >> (i pre1int, 6n citoplas a lor granula&ii ce con&in din abunden&, -or oni ti ici. #l,turi de aceste celule8 ti usul con&ine nu eroase acrofage8 care ca (i precedentele8 e7pri a la suprafa&a e branelor lor olecelule )/C>>. Ii focitele care 6n od progresiv coloni1ea1, ti usul sunt ini&ial distribuite 6n ariile corticale8 aici ele fiind li focite i ature care8 pe ,sur, ce igrea1, c,tre 1onele edulare8 proliferea1, (i sufer, 6n paralel un proces de atura&ie. +i usul =oac, un rol bine definit 6n procesul de atura&ie (i diferen&iere a li focitelor +8 cel pu&in 6n perioada ini&ial, a de1volt,rii ontogenetice !perioada fetal,8 neonatal, (i pri ii ani de via&,$. 2olul ti usului este sus&inut de observa&ii (i e7perien&e8 care actual ente sunt clasiceF a8 4 depri area r,spunsului i un celular (i a r,spunsului u oral la #g ti odependente deter inate de anu ite ano alii congenitale sau ereditare ale de1volt,rii ti ice !(oarecii nu1i8 sindro Di "eorge$G acelea(i tipuri de r,spunsuri i unologice sunt sever alterate ca ur are a ti ecto iei neonatale e7peri entaleG b8 ti ecto ia reali1at, ai t;r1iu poate de ase enea s, altere1e r,spunsul i un dar cu o intensitate ult ai ic,G practicat, la v;rsta de adult8 ea afectea1, ai ales ecanis ele de control ale r,spunsului i un8 cea ai interesat, fiind func&ia de supresie8 ceea ce poate conduce la elicitarea unor r,spunsuri i unitare diri=ate fa&, de antigenele proprii !autoi unintate$. :n esen&,8 participarea ti usului la en&inerea -e osta1ei i une8 poate fi re1u at, la dou, aspecte func&ionale funda entaleF a8 reali1ea1, atura&ia precursorilor li focitari +G b8 este i plicat 6n distribu&ia li focitelor + c,tre anu ite arii ale organelor li foide periferice8 gra&ie receptorilor de tip N-o ingN8 pe care aceste celule 6i ac-i1i&ionea1, pe tot parcursul pasa=ului lor intrati ic8 celulele + ocup;nd sectoare ale siste ului i un diferite de cele ale li focitelor 3. 5ursa fabricius i ec(ivalenele bursale 3ursa 5abricius este un organ li fo4epitelial care la p,s,ri este situat 6n partea ter inal, a cloacei. El este populat de li focite pre43 care se diferen&ia1, 6n li focite 3 !bursodependente$ ature care8 6n final8 ca ur are a sti ul,rii antigenice sunt capabile s, se transfor e 6n celule produc,toare de #c !plas ocite$. 2olul bursei 5abricius este pus 6n eviden&, prin e7perien&ele $06

de bunsecto ie neonatal, care8 dac, nu afectea1, r,spunsul i un celular8 induce 6n sc-i b o supresie aproape total, a capacit,&ii de r,puns prin #c. Ia o diferen&ierea li focitelor 3 se pare c, nu necesit, nici o etap, inter ediar,8 atura&ia lor reali1;ndu4se direct c-iar la nivelul ficatului fetal8 iar ai t;r1iu la nivelul ,duvei -e atogene8 aceast, ipote1, fiind acreditat, de e7isten&a unor deficite ale i unit,&ii u orale !aga aglobuline ia se74linLat,$ de origine pur edular,. Ia nivelul organelor li foide centrale8 li focitele pre43 se divid e7tre de rapid !la fiecare '45 ore$ (i sufer, odific,ri i portante la nivelul geno ului !reco bin,ri (i uta&ii so atice8 dele&ii$ care conduc la reali1area e7tre ei diversit,&i repertoriale a anticopilor. Dup, aceast, fa1, de e7pansiune8 li focitele pre43 se diferen&ia1, 6n li focitele 3 care e7pri , pe e branele lor >g8 ai 6nt;i de tip >g) !s,pt, ;na a .4a de via&, e brionar,$ (i ulterior !s,pt, ;nile 11412$ de tip >g" (i >g# . 1. 5:+9&7T)+*<T.; :7>&<*;:7 ;)+=&T)5* 9*7)=*7)5* -plina Splina este deli itat, la e7terior de c,tre o capsul, care con&ine nu eroase fbre usculare netede (i care tri ite c,tre interiorul organului ultiple septuri sau trabecule. :n cadrul perenc-i ului splenic se disting dou, sectoare distincte at;t ca structur, c;t (i ca func&ieF pulp, ro(ie la nivelul c,reia se reali1ea1, distruc&ia eritrocitelor senescente (i pulpa alb, care con&ine &esut li foid8 acesta fiind dispus 6n =urul unei arteriole centrale8 de aceea poart, nu ele de stratul li foid periarteriolar !P#IS 4 9eriarteriolar ;-mphoid ,heath8. :n cadrul P#IS8 1ona i ediat li itrof, arteriolei centrale este populat, de c,tre li focite +8 iar teritoriul de la periferia P#IS con&ine aproape 6n e7clusivitate li focite 3. #cestea sunt grupate8 for ;nd foliculi8 fie pri ari constitui&i din celule 3 nesti ulate8 fie secundari for a&i din li focite 3 activate antigenic constituind ceea ce se ai nu e(te centru ger inal. Printre li focitele 3 se g,sesc din abunden&,8 fie acrofage8 fie celule dendritice foliculare8 ele fiind esen&iale pentru cooperarea celular, absolut necesar, arii a=orit,&i a r,spunsurilor i une u orale. Ii focitele din a bele 1one pot p,r,si P#IS prin capilarele de la nivelul 1onei arginale care repre1int, N antauaN P#IS8 aici e7ist;nd un a estec al a belor categorii de li focite. Knele din li focitele 3 sti ulate antigenic (i transfor ate 6n li fobla(ti pot trece dincolo de 1ona arginal, (i s, p,trund, 6n pulpa ro(ie care8 6n afar, de eritrocite care sunt celulele a=oritare ai con&ine acrofage8 tro bocite sau li focite (i plas ocite. 6anglionii limfatici "anglionii li fatici f,c;nd parte dintr4o re&ea8 se dispun sub for a unor ultiple filtre dispuse 6n serie8 prin care sunt drenate lic-idele tisulare (i li fa 6n $0'

dru ul lor de la periferie c,tre canalul toracic. Din punct de vedere structural ganglionii li fatici sunt ici organe li foide deli itate de c,tre o capsul,8 care8 ca (i 6n ca1ul splinei8 tri ite nu eroase septuri c,tre interiorul perenc-i ului. :n cadrul acestuia pot fi deli itate trei 1one distincteF corte7ul constituit din li focite 38 1ona paracortical, populat, aproape 6n e7clusivitate de li focite + (i edular, care con&ine li focite 38 + (i plas ocite. Corte7ul8 care este o 1on, li focitar, 38 este organi1at 6n foliculi pri ari (i foliculi secundari sau centri ger inali8 ace(tia av;nd o structur, foarte ase ,n,toare o oni ilor lor splenici din P#IS ! 9eri&rteriolar ;-mphatic ,heats8. Ii focitele 3 din centrii ger inali e7pri , >g de suprafa&,8 ai ales din clasa >g) (i sunt 6n contact cu #PC ! antigen presenting cells8. ai ales de tipul celulelor dendritice8 c;t (i cu li focite + CD' P !-elper$8 toate trei particip;nd la cooperarea celular, necesar, r,spunsului i un u oral. Qona paracortical, cuprinde nu nu ai li focite + dar (i nu eroase #PC ce e7pri , din abunden&, pe suprafe&ele lor oleculele )/C>> !co ple7ul a=or de -istoco patibilitate$8 iar 1ona edular, con&ine un a estec de li focite + (i 3 (i din abunden&, celule fagocitare8 acestea fiind dispuse de4a lungul sinusoidelor de la acest nivel !12$. ,),T*+*;* ;)+=:)A* &,:5)&T* +.5:&,*;:7 D) 9)*;)) 6)+.<)T&T*& ;:5&;?8 #ctual ente se face o distinc&ie clar, 6ntre imunitatea sistemic la care particip, esen&ial ente splina (i ganglionii li fatici (i ai c,ror factori efectori !anticorpi (i li focite$ sunt ve-icula&i pe cale sanguin, (i imunitate local sau asociat, ucoaselor (i pielii care este asigurat, de celule8 ce fac parte integrant, din structura acestor &esuturi8 factorii solubili elabora&i de c,tre acestea fiind produ(i (i ac&ion;nd 6n cea ai are parte local. > portan&a acestui siste i un re1id, nu nu ai din faptul c, el repre1int, un i=loc eficient de ap,rare la nivelul principalelor por&i de intrare ale organis ului ci (i din punct de vedere cantitativ8 aportul s,u la en&inerea -o eosta1iei i une nu este deloc negli=abil8 6ntruc;t el controlea1, contactul cu o ultitudine de #g la nivelul a 18%* 2 de suprafa&a tegu entar, (i ai ult de 1** 2 de ucoas, respiratorie !pentru a lua nu ai aceste dou, e7e ple$. Ca (i 6n ca1ul i unit,&ii siste ice8 func&ia acestui siste i unitar depinde de participarea acelora(i dou, categorii de factori efectori F anticorpii (i li focitele . Celule implicate n r#spunsul imun 7imfocitele >ndiferent de particularit,&ile func&ionale8 toate li focitele provin din organele li foide pri are !ti us (i ,duva -e atogen,$8 produc&ia 1ilnic, fiind $0,

de 1*. celuleJ2'-. 9 parte din aceste celule trec;nd 6n circula&ia periferic,8 igrea1, c,tre organele li foide secundare !splina8 ganglioni li fatici8 a igdale (i &esuturile li foide necapsulate$8 iar restul r, ;n pentru o perioad, 6n circula&ia general, ca li focite circulante unde ele totali1ea1, apro7i ativ 25O din ele entele figurante albe. :ntre li focitele circulante (i cele aflate 6n organele li foide secundare nu e7ist, o separare co plet, ci nu ai de o ent8 6ntruc;t 6ntre cele dou, sectoare e7ist, o recirculare celular, per anent, controlat, de ecanis e specifice operante at;t 6n condi&ii fi1iologice c;t (i 6n situa&ii patologice declan(ate de o sti ulare antigenic,. 9 parte din aceste li focite au o durat, de via&, lung, apreciat, la ca&iva ani8 ele recircul;nd 6n per anen&, 6ntre cele dou, sectoare ca celule cu e orie.

5ig. 1'. 2eglarea siste ului i un8 cu eviden&ierea rolului central al li focitelor + /elper

De(i e7a inate icroscopo4optic celulele li foide sunt foarte ase ,n,toare 6ntre ele8 li focitele repre1int, totu(i o popula&ie celular, cu un

$0&

pronun&at caracter -eterogen8 ceea ce a per is desigur 6 p,r&irea acestora 6n clase (i subclase celulare. Ii focitele + iau na(tere 6n ti us (i repre1int, apro7i ativ %*48*O din li focitele s;ngelui periferic8 respectiv .*O din cele aflate 6n ductul toracic. Ia nivelul ganglionilor li fatici se distribuie 6n ariile paracorticale (i repre1int, carn 0*4'*O din totalul li focitelor8 iar la nivelul splinei li focitele + sunt predo inante 6n 1onele periarteriolare ale pulpei albe 69&;, 4 9eri-&rteriolar ;-mphatic ,heats8$ ele repre1ent;nd 6n =ur de 2*40*O din li focitele aflate 6n acest organ. Ii focitele 3 iau na(tere 6n ,duva -e atogen, (i for ea1, apro7i ativ 1*415O din totalul li focitelor circulante8 iar 6n ganglionii li fatici ele sunt reg,site cu predilec&ie 6n centrii ger inativi. Knele li focite + 6ndeplinesc func&ii unice8 cu ar fi li focitele i plicate 6n i unoreglare ca li focitele + -elper !+/$8 supresoare !+S$ (i contrasupresoare !+CS$ sau cele i plicate 6n func&iile efectoare propriu41ise ca li focitele + citoto7ice !+C$8 celulele I#S 6l-mphoGine activated Giller cells8$ celulele popula&iilor li focitare i7te etc. +ot 6n aceast, categorie pot fi incluse (i celulele i plicate 6n supraveg-erea i unologic, !anticanceroas,$ (i ap,rarea fa&, de infec&ia viral, ca celulele naturale uciga(e !CS4 natural Gillers cells8. #ltele8 6ns, pot 6ndeplini func&ii aparent disparate ca li focitele 3 care8 nu nu ai c, sinteti1ea1, (i secret, o ga , larg, de >g !plas ocitele$8 dar pot func&iona (i ca celule pre1entatoare de #g !#PC 4 antigen presenting cells8 !12$. R.-C:II %. FIP.RS.NSI*I2I,-,. Prin ter enul de Hproces i unologicE 6n practic, se 6n&elege instalarea unor st,ri refractare8 6n care organis ul anifest, o cre(tere a re1isten&ei fa&, de anu i&i agen&i le1ionali e7terni indus, 6n ur a contactului prealabil cu agentul patogen corespun1,tor. E7ist, 6ns, o alt, situa&ie 6n care 6n ur a contactului cu un astfel de agent organis ul devine ai sensibil la factorul respectiv. :n ase enea ca1 se vorbe(te despre o stare de -ipersensibilitate. 2eac&iile de -ipersensibilitatete pot fi ediate fie u oral !i unoglobuline E8 "8 )8 sau co ple7e i une$8 fie celular !li focite +$. 5eno enele de -ipersensibilitate cuprind toate caracteristicile esen&iale ale oric,rui proces i unologicF ) pentru a ap,rea (i a se de1volta este indispensabil, sti ularea prealabil, a organis ului cu un anu it antigenG ) 6ntre o entul sti ul,rii (i cel al anifest,rii sensibilit,&ii este necesar, e7isten&a unei perioade de laten&,G ) declan(area feno enelor de -ipersensibilitate se poate face nu ai $$0

cu antigenul co plet sau cu -aptena antigenului care a reali1at sti ularea ini&ial,G ) organis ul sen1ibili1at sinteti1ea1, anticorpi sau produse si ilare care sunt strict specifice pentru antigenul sensibili1at. "ell (i Coo bs au clasificat reac&iile de -ipersensibilitate 6n patru tipuriF ) tipul > < -ipersensibilitatea i ediat, sau anafilactic,G i plic, anticorpi de tipul >gE ap,ru&i drept r,spuns la un antigen specificG ) tipul >> < citoto7ic,8 dependent, de anticorpi de tipul >g" sau >g)G ) tipul >>> < ediat, de co ple7e i une co puse dintr4un antigen solubil (i anticorpul specificG ) tipul >@ < tardiv, sau ediat, celular de c,tre li focitele +. -2.R6I"ell (i Coo bs au definit -ipersensibilitatea de tip > !anafilactic,8 reaginic,$ ca o reac&ie i un, ediat, de reagine. :n organis 8 6ns,8 ecanis ele dec1an(ate de un alergen ac&ionea1, co binat8 prin ai ulte odalit,&i. Cu scop didactic (i pentru si plificare8 prin reac&iile de hipersensibilitate tipul ) se in&eleg odific,rile produse de i unoglobulinele E !reagine$. Ia personae predispuse genetic !atopici$ se produce o secre&ie crescut, a unei clase particulare de i unoglobulineF i unoglobulina E !>gE$8 >gE este pre1ent, 6n serul persoanelor s,n,toase 6n cantitate foarte ic,. Kn individ se consider, atopic 6n ca1ul 6n care pre1int, unul sau ai ulte teste cutanate po1itive la alergenii co uni din ediu. E7isten&a atopiei nu este egal, cu pre1en&a unei boli. >gE se produce fa&, de o varietate are de antigeni nu iti alergeni. #lergenii nu produc nici un fel de reac&ie la o persoan, s,n,toas,. 9dat, sinteti1ate8 >gE8 datorit, capacit,&ii citofilice ari8 se fi7ea1, la suprafa&a unor celule ! astocite8 ba1ofile8 dar (i eo1inofile8 li focite 3$. Ia un nou contact cu alergenul8 se produce legarea sa8 6n re&ea8 la >gE fi7ate celular. #re loc astfel degranularea astocitelorJba1ofilelor8 cu eliberarea de ediatori. #ce(tia sunt fie prefor a&i8 continu&i 6n granule8 fie sunt sinteti1a&i de novo de e brana celular,. Ei ac&ionea1, asupra organelor &int, (i duc la reac&ii specifice8 cu conturarea unor tablouri clinice patogno ice8 denu ite boli alergice. Prin boli alergice se inteleg anifest,rile ediate i un8 ca ur are a contactului cu un antigen e7ogen !alergen$ care duce la infla a&ia (i disfunc&ia unui organJsiste . Ca entit,&i distincte sunt rinita alergic,8 ast ul bron(ic alergic8 der atita atopic,8 alergia ali entar,8 alergia edica entoas,8 (ocu1 anafilactic. *T):;:>)* -ler!enii. Etiologia afec&iunilor alergice este repre1entat, de alergeni. #lergenii $$$

sunt polipeptide sau proteine cu greutate olecular, ic, !1*4'* LD$. Practic8 sunt antigeni adev,ra&i8 dar pentru c, produc anifest,ri alergice au fost nu ite alergeni. +eoretic8 orice substan&, e7ogen, poate fi alergenic,. P;n, 6n pre1ent s4au descris sute de alergeni8 ul&i dintre ei fiind de=a bine caracteri1a&i c-i ic. Co enclatura interna&ional, a alergenilor a fost introdus, 6n 1.86 de Kniunea >nterna&ional, a Societ,&ilor de > unologie !>K>S$. Kna dintre clasific,rile cele ai utili1ate ale alergenilor este 6n func&ie de calea de p,trundere 6n organis !tabel$. "rupa de alergeni 2epre1entan&i 4 Praful de cas, !acarieni8 scua e8 peri de ani ale8 #lergeni in-alan&i insecte$ 4 Polenuri 4 )ucegaiuri 4 Pene 4 >nsecte #lergeni orali 4 #li ente !ou8 lapte8 pe(te8 alune$ 4 #ditivi ali entari 4 )edica ente #lergeni in=ectabili 4 E7tracte alergenice 4 @enin de insecte 4 )edica ente #lergeni de contact 4 Substan&e c-i ice 4 Kleiuri de plante 4 )edica ente
+abelul nr.1.Clasificarea alergenilor !dup, De=ica8 1..%$

Factorii !enetici. S4a constatat o predispo1i&ia genetic, a sinte1ei de >gE8 6n ur a studiilor epide iologice efectuate 6n special la ge eni. Copii proveni&i din fa ilii cu cel pu&in un p,rinte atopic au risc de de1voltare a bolilor atopice de '%O (i de %*O8 dac, a bii p,rinti sunt atopici. 2iscul apari&iei bolilor atopice este de nu ai 10O la copii proveni&i din p,rin&i neatopici. "enele predispo1ante pentru atopie au fost identificate la nivelul cro o1o ilor 5 (i 11. dar (i al&i cro o1o i au fost asocia&i cu apari&ia atopiei. Factorii de mediu Studiile arat, ca 6nc,rcarea alergenic, natural, este relativ ic,F anual sunte e7pu(i la sub 1 Rg de polenJanJpersoan,. :n anu ite condi&ii se crea1, concentra&ii crescute !vara8 cantitatea de polen este ult ai are$. Copii din locuin&ele insalubre !u ede8 neaerisite8 6nc,rcate de praf8 etc.$ au risc crescut $$2

de apari&ia alergi1,rii. 5u atul 6n ediul de via&, al copilului favori1ea1, alergi1area sa. #li enta&ia a ei 6n perioada sarcinii (i a al,pt,rii pare s, influen&e1e de1voltarea alergi1,rii la copilF consu ul de alune 6n cursul sarcinii cre(te riscul apari&iei alergiei ali entare la copil !22$. +*5&<),+*;* )+.<:;:>)5* A* )<A.5*7* & &;*7>)*) Structura ucoaselor =oac, un rol protector fi1ic8 dar (i specific8 av;nd un rol i portant 6n eli inarea antigenului. # inti c, prin structur, (i func&ii8 c,ile respiratorii (i intestinul sub&ire8 repre1int, organe li foide i portante. +otalitatea ele entelor i une pre1ente la nivelul bron-iilor (i a intestinului sub&ire poart, nu ele generic de 3I#+ 1 (i respectiv "I#+2 cu rol a=or 6n ap,rare (i 6n reali1area toleran&ei fa&, de antigeni e7terni inofensivi. :n aceste condi&ii se per ite penetrarea 6n circula&ie doar a unei cantit,&i infi e de alergen !1*4' 4 1*4%$. :n od nor al8 la pri ul contact cu antigenul are loc pre1entarea acestuia fie cu a=utorul co ple7ului a=or de -istoco patibilitate tip > !)/C >$8 cu sti ularea li focitelor + supresor !+s$8 fie cu a=utorul co ple7ului a=or de -istoco patibilitate tip >>!)/C >>$ cu sti ularea li focitelor CD' P. Prin ecanis e 6nc, necunoscute se produce anergia8 dele&ia c1onal, sau supresia li focitelor CD'P (i se activea1, doar li focitele 3 cu secre&ie de >g# 2 sau >g)8 cu rol protector8 de eli inare a antigenilor. Se produce astfel toleran&a fa&, de alergene. Ia persoanele cu predispo1i&ie genetic, pentru bolile alergice8 are loc 6ns, sti ularea li focitelor +-2 ur at, de secre&ia de interleuLine !>I '8 58 108 08 1*$ i plicate 6n sinte1a de >gE8 6n aturarea (i activarea astocitelor. Conco itent li focitele +-18 cu secre&ie predo inant, de interferon _ !i plicat 6n di inuarea sinte1ei de >g E$ sunt in-ibate. 9dat, declan(at, sinte1a de >gE specifice8 acestea se fi7ea1,.prin frag entele 5c pe astocite (i ba1ofile (i 6n cantit,&i ai ici pe suprafa&a li focitelor (i eo1inofilelor. )astocitele fi7ea1, 1*5 41*6 olecule de >gE iar ba1ofilul 580 7 1*0 4 28% 7 1*'8 cifrele fiind ai ari la subiec&ii alergici. Spre deosebire de situa&iile obi(nuite prin care anticorpii se fi7ea1, pe celule prin e7tre it,&ile lor 5ab8 6n ca1ul >gE ata(area de astocit (i ba1ofile. se reali1ea1, prin e7tre itateat 5c. Kn nou contact cu acela(i alergen face ca acesta s, fie captat de >gE prin gruparea 5ab !5c este fi7at, pe astocit$ (i consecutiv s, aibe loc degranularea astocitului cu desc,rcarea consecutiv, a ediatorilor bioc-i ici. P-,16.N.;2eac&ia i un, i ediat, este de fapt o reac&ie infla atorie ediat, i unologic prin >gE care se declan(ea1, rapid la un nou contact cu un antigen la care organis ul este sensibili1at. Prin sensibili1are se 6n&elege c, $$(

organis ul 6n ur a contactului cu un antigen de1volt, un r,spuns i un u oral 6n special cu i unoglobuline de tip E. 6n aceast, reac&ie i un, intervin celule proinfla atorii acoperite 6n principal de reaginele de tip >gE care eliberea1, ediatori atunci c;nd sunt activate la un nou contact cu antigenul.

5ig.15. ?ecanismul sinte ei crescute de I!. din (ipersensibilitatea de tip I <%eKica8&##7> Celulelepre1entatoare de antigen !#PC$ sti ulea1, celulele +-2 8 iar acestea deter in, sinte1a crescut, de >gE si activarea astocitelor si eo1inofilelor. Conco itent sunt in-ibate celulele +-18 care 6n condi&ii nor ale in-ib, sinte1a >gE.

#nticorpii anafilactici sau reaginele sunt anticorpi din clasa i unoglobulinelor E for a&i ca r,spuns la pri osti ulul antigenic. 2,spunsul ediat de >gE este8 de obicei8 diri=at 6 potriva antigenelor care p,trund prin epitelii8 adic, in-alat sau ingerat. Concentra&ia seric, a >gE se situea1, 6n od nor al 6ntre 1** 4 25* ngJ18 iar un titru care dep,(e(te 5** ngJ1 este considerat patologic. )oleculele de >gE se vor fi7a pe suprafa&a ba1ofilelor (i astocitelor prin inter ediul a dou, tipuri de receptori e7pri a&i de aceste celule pe e bran,. E7ist, dou, categorii de receptori8 pentru >gEF unii cu are afinitate !5ca 2>$8 pre1en&i pe suprafa&a astocitelor (i ba1ofilelor (i receptori cu ic, afinitate !5ca 2>>$ identifica&i pe suprafa&a altor celule !li focite 38 acrofage8 $$*

onocite8 eo1inofile8 etc$. Iegarea >gE de receptori se face prin frag entul 5c al >gE. Pentru reali1area activ,rii ba1ofilelor (i astocitelor 6n reac&ia i un, i ediat, esen&ial este ecanis ul reali1at prin >gE. Dou, olecule de >gE situate suficient de aproape pe suprafa&a celulei vor fi7a antigenul bivalent cu for area unei pun&i 6ntre cele dou, olecule de >gE !cross linL$. #cesta este se nalul pentru activarea celulei8 activare care necesit, 6ns, (i un esager secund intracelular care este Ca 2P sau #)Pc Sunt ini&iate o serie de reac&ii bioc-i ice care 6n esen&, vor produce dou, efecte8 (i anu e eliberarea ediatorilor prefor a&i din granule (i sinte1a de ediatori de neofor a&ie. De aceea se pot distinge dou, fa1e ale -ipersensibilit,&ii de tip i ediat8 faza de rspuns precoce sau fa1a acut, datorat, a inelor vasoactive eliberate din granulele ba1ofilelor (i astocitelor (i faza tardiv a rspunsului datorat, recrut,rii de celule proinfla atorii ca onocite li focite activate. 2ecrutarea celulelor proinfla atorii se face prin ac&iunea c-e otactic, a ultor ediatori elibera&i sau neofor a&i !82$. Faza de r#spuns precoce. )anifest,rile clinice ale reac&iei i une i ediate 6n fa1a de r,spuns precoce sau acut,8 sunt do inate de efectele produse de ediatorii prefor a&i elibera&i8 -ista ina8 -eparina8 tripta1a8 c-i a1a asupra siste ului vascular8 respirator8 (i epider ei (i ucoaselor. Eistamina este o a in, biogen, care 6n principal prin sti ularea receptorilor /> de pe fibrele usculare netede produce bron-oconstric&ie8 vasodilata&ie arteriolocapilar,8 cre(te per eabilitatea capilar,8 cre(te otilitatea intestinal, (i produce reac&ie urticarian, la nivel cutanat. Eeparina o ucopoli1a-arid,8 are activitate anticoagulant, Triptaza o en1i , proteolitic, ce ac&ionea1, (i asupra unor co ponente ale siste ului co ple entului ca C5a (i C0a. :n acela(i ti p datorit, activ,rii celulare prin >gE 6ncepe sinte1a de ediatori de neofor a&ie8 etaboli&i ai acidului ara-idonic genera&i pe calea cicloo7igena1ei (i lipoo7igena1ei 9&=6 platelet activating8 factor$ cu ac&iune sti ulant, asupra produc&iei de ucus (i propriet,&i spas ogene !bron-oconstric&ie$8 recrutea1, tro bocitele care se agreg, (i eliberea1, serotonin,. 9rostaglandine69>8 i trombo!ani6T!8. Prostaglandinele au ac&iune vasodilatatoare (i bron-oconstrictoare P"4D 2G tro bo7anii +7#2 au ac&iune vasoconstrictoare8 bron-oconstrictoare (i agregant, plac-etar,. ;eucotriene !I+$sunt foarte active I+C ' (i I+E' de e7e plu sunt de 1*** de ori ai active dec;t -ista ina. I+C ' are 6n special ac&iune bron-oconstrictoare8 I+D' cre(te secre&ia de ucus iar I+E' produce vasodilata&ie (i cre(terea per eabilit,&ii capilare cu for area ede elor 5itoGine Se produc citoLine proinfla atorii cu func&ii ultiple cu ar fiF >I418 4'8 458 468 488 4108 +C5X. Knele citoLine contribuie direct la recrutarea celulelor proinfla atorii altele au efecte odulatoare asupra acestora. $$;

Faza tardiv# a r#spunsului se descrie la 246 ore de la debut c;nd se constituie infiltratul infla ator cu eo1inofile8 ba1ofile8 li focite + !+-2 P$8 onocite (i neutrof6le. +oate aceste celule sunt activate (i contribuie la perpetuarea r,spunsului infla ator (i la producerea le1iunilor tisulare. Celulele implicate @n aler!ie )astocitele con&in pe suprafa&a e branei nu ero(i receptori 5ca 2> !0* 4 %** *** receptoriJcelul,$. #ctivarea astocitelor se face fie i un8 prin legarea 6n re&ea a ai ultor >gE fi7ate la suprafa&a celulei8 fie direct !nei un$8 de c,tre factori nespecificiF antibiotice8 substan&e -iperos olare8 opiacee8 etc. :n ur a activ,rii se eliberea1, ediatori prefor a&i !-ista in,8 proteoglicani8 en1i e neutre$ (i are loc sinte1a ediatorilor lipidiciF P"D 28 I+C'8 I+D'8 I+E'8 factorul activator plac-etar !P#5$. 5azofilele con&in pe suprafa&a lor at;t receptori 5ca 2> pentru >gE c;t (i receptori pentru C0a (i C5a. #ctivarea ba1ofilelor este ai lent, dar ediatorii continu&i sunt si ilari cu cei ai astocitelor. Degranularea asiv, a ba1ofilelor se 6nt;lne(te 6n (ocul anafilactic iar testul de degranulare al ba1ofilelor8 cu ,surarea -ista inei eliberate8 este o etodo de diagnostic 6n vivo a sensibili1,rii. Eozinofilele con&in granule citoplas atice caracteristice ce le confer, tr,s,tura tinctorial, la colorarea cu solu&ii acide !eo1ina$. Cu ,rul lor este crescut 6n bolile alergice8 6n infec&ii para1itare8 sindroa e i unodeficitare8 li foa e8 etc. )aturarea (i activarea eo1inofilelor este indus, de >I 58 dar efecte si ilare au (i >Il8 >I0. :n granulele eo1inofilelor se g,sesc proteine cationiceF proteina ba1ic, a=or,!)3P$8 proteina cationic, a eo1inofilelor !ECP$8 pero7ida1a8 neuroto7ina derivat, a eo1inofilelor !EDC$8 toate cu puternic efect citoto7ic. Ele produc le1iuni epiteliale ale ucoasei bron(ice observate 6n ast . Dup, activare eo1inofilele sinteti1ea1, I+C '8 I+D'8 acidul 154 -idro7ieicosatetraeonic !154/E+E$8 P#5. Eo1inofilele activate sinteti1ea1, nu ero(i radicali liberi care au efect citoto7ic puternic. ?ediatorii implicai @n aler!ie ?ediatori preformai Eistamina este pre1ent, 6n granulele astocitelor (i ba1ofilelor8 legat, de proteoglicani care o en&in inactiv,. Civelul sanguin nor al al -ista inei este foarte ic !c1 ngJ l$. Este rapid cataboli1at, fie de -ista ina1,8 fie de -ista in4C4 etiltransfera1, (i onoa inoo7ida1,. Efectele -ista inei se e7ercit, prin receptorii / 1 !pre1en&i 6n piele8 usculatur, neted,$ (i prin receptorii / 2 !pre1en&i la nivelul celulelor +8 a celulelor gastrice$. $$6

Prin receptorii /1 -ista ina produceF constric&ia usculaturii netede !bron(ice8 gastrointestinale$8 vasodilata&ie8 cre(terea per eabilt,&ii vasculare !ede 8 erite $8 cre(terea produc&iei de ucus. ,ubstanele citoto!ice )3P (i ECP sunt eliberate prin activarea eo1inofilelor (i sunt i plicate 6n producerea le1iunilor e branei epiteliale a bron-iilor bolnavilor as atici. #l&i ediatori8 repre1enta&i de serotonin,8 bradiLinin,8 substan&a P8 polipeptidul intestinal vasoactiv8 endotelin,8 etc. produc vasodilata&ie8 cre(terea per eabilit,&ii vasculare8 contrac&ia usculaturii netede. ?ediatorii de no=o Eicosanoi1ii sunt repre1enta&i de produ(ii deriva&i din etaboli1area acidului ara-idonic din e brana celular,. Ei sunt i plica&i 6n feno enele de fa1, tardiv, ce apar 6n ur a contactului cu alergenul. 9rostaglandinele repre1int, o fa ilie nu eroas, de produ(i deriva&i din etaboli1area acidului ara-idonic pe calea cicloo7igen,rii. P"D 2 este principalul produs derivat din astocit. #c&iunea sa este de a produce contrac&ia usculaturii netede !bron(ice8 intestinale$ (i este vasopresoare. Trombo!anii produ(i de nu eroase celule prin etaboli1area acidului ara-idonic tot pe calea cicloo7igen,rii. +7# 2 contract, usculatura neted,. ;eucotrienele deriv, din etaboli1area acidului ara-idonic pe calea lipoo7igen,rii. I+C'8 I+D' (i I+E' constituie substan&a lent reactiv, a anafila7iei. Sunt eliberate de astocit (i eo1inofile (i repre1int, ediatorii responsabili de feno enele 6nt;lnite 6n reac&iile tardive alergice. Efectele lor sunt si ilare cu ale -ista inei dar apar la ' 4 8 ore dup, contactul alergenic. ProducF constric&ia usculaturii netede8 cre(terea per eabilit,&ii vasculare8 generea1, P"8 cresc produc&ia de ucus8 depri , perfor an&a cardiac,. I+3 ' este unul dintre cei ai puternici factori c-e otactici cunoscu&i. =actorul de activare a trombocitelor !P#5$ este derivat din etaboli1area fosfolipidelor de la nivelul e branei celulare. Este produs de o serie de celuleF neutrofile8 onocite8 acrofage8 eo1inofile8 etc. #c&iunea sa este de vasodilata&ie8 c-e otactis 8 cre(terea per eabilit,&ii vasculare8 induce -iperreactivitate bron(ica. 5itoGinele$ lnterleuGinele 4 >nterleuLina ' !>I'$ 4 este un polipeptid secretat de li focitele +-2 (i de astocit. 2epre1int, un factor activator al li focitelor 3 (i are un rol 6n inducerea sinte1ei de >gE. 4 lnterleuLina 5 !>I5$ 4 este produs, tot de li focitul +-2 dar (i de astocit. 2epre1int, principalul factor de diferen&iere8 aturi1are (i activare a eo1inofilelor. lnterferonul gama 6)=< - I8$ 4 sinteti1at de li focitul +-18 in-ib, sinte1a de >gE la nivelul li focitelor 3. Prin ac&iunea co binat, a interferonului ga a (i a >I' are loc reglarea nivelului >gE. Predo inan&a r,spunsului +-2 !>I'$ duce la cre(terea nivelului de >gE iar activarea +-1 !>5C 4 _$8 la sc,derea nivelului de $$'

>gE. :n reac&ia alergica !anafilactic,$8 celulele &int, sunt cele ale &esuturilor care au foarte ulte astocite 6n structura lor. #supra acestor celule vor ac&iona ediatorii bioc-i ici. :n r;ndul acestora se inscriu pl, ;nul8 tractul gastro4 intestinal8 endoteliul vascular. :n raport cu intensitatea sensibili1,rii8 feno enul anafilactic se poate produce local sau general !'2$. 5or a local, a anafila7iei pre1int, feno ene r,str;nse. Ea se produce atunci c;nd alergenul ia contact cu organis ul sensibili1at pe caleF 4 +egu entar, 4 urticarie8 angioede G 4 )ucoas, respiratorie 4 rinit, alergic,8 ast G 4 Digestiv, 4 tulbur,ri de tran1it 5or a siste ic, a anafila7iei apare atunci c;nd p,trunderea 6n organis a alergenului se face parenteral. #pare posibilitatea cupl,rii cu >gE fi7ate pe astocitele diverselor organe. +abloul clinic este co ple7F 4 2espirator 4 obstruc&ie bron(ic, (i ede laringianG 4 Cardio4vascular 4 -ipotensiune (i feno ene de (ocG 4 Digestiv 4 grea&,8 v,rs,turi8 dureri abdo inale8 diaree !uneori -e oragic,$. +rata entul este co ple7 (i const, 6n ,suri profilactice !evitarea e7punerii la alergeni$8 edica entos !anti-ista inice$8 i unoterapic !in=ec&ii periodice cu solu&ii cresc;nde de alergen$ !22$.

$$,

%UR.R.Durerea este anifestarea sen1itivo4reac&ional, co ple7, repre1entat, de feno enele psi-o4afective con(tiente (i reac&ii so ato4vegetative refle7e re1ultate din ac&iunea sti ulilor nociceptivi !fi1ici8 c-i ici8 ter ici etc.$ asupra for a&iunilor receptoare algogene din 6ntregul organis . Durerea se poate definii (i ca sen1a&ie neplcut deter inat de diver(i sti uli atunci c;nd intensitatea acestora este ai are dec;t nor alul. Sen1a&ia de durere (i se nifica&iile ei repre1int una din proble ele funda entale ale edicinii. Ca infla a&ie sau febra8 durerea8 face parte din reac&iile nespecifice de ap,rare constituind un se nal de alar care arat e7isten&a unor precese patologice8 a unor Hspine iritativeE. Sen1a&ia de durere netratat poate s, declan(e1e refle7e nociceptive sau reac&ii neurovegetative d,un,toareG de e7e plu durerea poate provoca grea&,8 vo ,8 sincop8 lipoti ie8 iritabilitate8 verti=. Durerea nu este o si pl, sen1a&ie8 ci un feno en psi-o4fi1iologic co ple7 declan(at8 uneori8 de ac&iunea diver(ilor sti uli nociceptivi ! ecanici8 ter ici8 c-i ici$ asupra ter ina&iilor nervoase sen1itive libere !inclusiv asupra celor speciali1ate$G alteori8 durearea poate fi generat, de diverse circu stan&e psi-opatologice. +oate defini&iile date durerii sugerea1, c, este un feno en co ple7 co pus din e7perien&e sen1oriale care include ti p8 spa&iu8 intensitate8 e o&ie8 cunoa(tere (i otiva&ie. Durerea este un feno en nepl,cut cu o e7pri are unic, pentru fiecare individ 6n parte (i nu poate fi definit, 6n od adecvat8 a(a cu nu poate fi identificat, sau ,surat, de c,tre o alt, persoan, !observator$. 5iind o e7perien&, unic, pentru fiecare individ 6n parte durerea poate fi redat, printr4o descrip&ie verbal,8 care furni1ea1, date pentru identificarea naturii8 intensit,&ii8 duratei8 locali1,rii (i evolu&iei te porale a sti ulilor nocivi. Durerea e7ercit, asupra organis ului ai ulte efecteF prote=ea1, &esuturile !dispari&ia sensibilit,&ii duc;nd la le1area (i distrugerea acestora$8 intensific, activitatea siste ului nervos vegetativ !6n special durerea visceral,$8 cre(te refle7 tonusul uscular !6n special durerea profund,$8 produce odific,ri 6n psi-icul bolnavului !an7ietate8 iritabilitate$8 produce alter,ri ale so nului !inso nii (i alte tulbur,ri de so n$. Durerea este re1ultatul unor ecanis e fi1iopatologice co ple7e nervoase (i u orale. 2eferitor la c,ile (i centrii sensibilit,&ii dureroase8 trei etape distincte au putut fi ur ,rite pe dru ul parcurs de e7cita&ia re1ultat, din interac&iunea sti ulului nociceptiv cu receptorii specifici (i transfor area sa 6n sen1a&ie de durereF a. teritoriul nociceptor 4 locul de transfor are a sti ulului dureros 6n influ7 nervosG $$&

b. c,ile (i releele sinaptice ale influ7ului nociceptivG c. structurile nervoase centrale de integrare a infor a&iilor nociceptive (i elaborarea de sen1a&ie de durere. Clasic se descriu dou, tipuri de receptori cutana&i pentru durereF nociceptori ecanici 4 r,spund la presiune8 6ntep,tur,8 vibra&ii8 distensia (i trac&iunea organelor interne (i nociceptori ter ici. Cociceptorii ecanici sunt repre1enta&i de ter ina&iile nervoase a ielinice situate 6n apropierea e branei ba1ale (i sunt sti ula&i de e7cita&ii de presiune are. Cociceptorii ter ici sunt cunoscu&i (i sub nu ele de receptori pentru c,ldur, sau receptori poli odali (i sunt repre1enta&i tot de fibre a ielinice care r,spund at;t la e7citan&ii de presiune puternic, c;t (i la varia&ii ari de te peratur,. +er ina&ii nociceptive se g,sesc (i la nivelul u(c-ilor8 6n pere&ii viscerelor (i se pre1int, sub for a unor fibre a ielinice arbori1ate care alc,tuiesc ple7uri. +o&i receptorii pentru durere sunt ra ifica&ii ale dendritelor neuronilor sen1itivi care iau parte la alc,tuirea unui nerv cutanat. 5ibrele nervilor cutana&i au prag de e7citabilitate diferit fiind capabile sa conduc, i pulsuri generate 6n circu stan&e diferiteF 4 fibrele #4alfa !# 4 d$ conduc i pulsuri pentru apari&ia sen1a&iilor tactileG - fibrele #4delta !# 4 `$ conduc i pulsuri pentru durere tolerabil,8 relativ bine locali1at,8 de tipul 6n&epare scurt,G 4 fibrele C conduc i pulsuri responsabile de apari&ia durerii intense (i difu1e. De(i a bele tipuri de fibre !# (i C$ au apro7i ativ acela(i traiect anato ic (i proiec&ie cortical, ase ,n,toare8 totu(i se pare c, fibrele ielinice trans it i pulsurile nociceptive locali1ate ce declan(ea1, durerea i ediat,8 acut, cu perioada de laten&, scurt, avand un caracter acut8 6ntep,tor (i care dispare rapid8 6n ti p ce grupul fibrelor a ielinice conduc i pulsurile care declan(ea1, durerea 6n;r1iat, sau secundar,8 cu perioad, de laten&, prelungit,8 cu caracter difu18 de arsur,8 persistent. 5ibrele sensibilit,&ii so atice abordea1, ,duva spin,rii pe calea r,d,cinii posterioare8 6n ti p ce i pulsurile viscerale prin inter ediul ra urii co unicante albe. #7onii neuronilor sen1itivi din ganglionul spinal fac sinaps, cu Nneuronii de releuN locali1a&i 6n substan&a cenu(ie a cornului posterior edular. Cociceptorii cutana&i au actiune e7citatoare independent, asupra cel pu&in doi neuroni din cornul dorsalF - unul este e7citat e7clusiv de i pulsuri venite de la receptori de durere8 - altul pri e(te e7cita&ii de la ecanoreceptorii sen1itivi. Ceuronii din straturile 1 (i 2 ale ,duvei spin,rii sunt activa&i de sti uli ter ici (i ecanici de intensitate are care sunt condu(i de la periferie pe calea fibrelor #4delta (i C. $20

:n stratul 5 (i vecin,tatea sa se g,sesc neuroni care sunt activa&i at;t de sti ulii nociceptivi care a=ung aici pe calea fibrelor #4delta (i C8 c;t (i de sti ulii tactili ve-ilcula&i de fibrele #4alfa. Ia nivelul stratului 5 a=ung pe calea fibrelor fine (i esa=e de origine visceral,. Deoarece spre unul (i acela(i neuron din aceast, regiune converg at;t i pulsuri cu punct de plecare din 1ona cutanat, c;t (i din cea visceral, se e7plica astfel Ndurerea proiectat,N. #7onii neuronilor din straturile 18 2 (i 5 se proiectea1, la nivele diferite ale encefalului8 pe c,ile spino4tala ice (i spino4reticulate care alc,tuiesc c,ile durerii. Pe parcursul s,u8 fasciculul spino4tala ic d, o serie de colaterale la nivelul trunc-iului cerebral c,tre substan&a reticulat,8 e7plic;ndu4se astfel anifest,rile respiratorii (i circulatorii din cursul durerii. Cea ai are parte din fibrele fascicolului spino4tala ic se ter in, 6n partea ba1ala a tala usului 4 nucleul ventrocaudal parvocelular. #cest nucleu proiectea1, 6n aria cortical, Hb din girusul postcentral. #ceast, arie8 nu it, (i Loriocorte7 postcentral8 este considerat, ca punct ter inus unde iau na(tere sen1a&iile protopatice (i 6n care durerea ocup, partea esen&ial,. Partea edian, a fascicolului spino4tala ic se ter in, 6n nucleii intrala inari. #ce(ti nuclei proiectea1, 6n palidu (i sunt responsabili de durerea trait,. :n od nor al8 nucleul de proiec&ie cortical, direct, in-ib, sau c-iar bloc-ea1, c,ile durerii subcorticale. Dac, aceast, influien&, este 6nl,turat, prin distrugerea nucleului tala ic de proiec&ie cortical, apare durerea patologic,8 durere caracteristic, sindro ului tala ic. :n acest ca1 dac, se distruge (i nucleul subcortical al durerii feno enele caracteristice sindro ului tala ic dispar. S4a observat c, releul edular pre1int, o i portan&, deosebit, 6n percep&ia durerii 6ntruc;t la acest nivel intervin o serie de ecanis e care odulea1, trans isia nociceptiv,. +rans iterea sinaptic, a durerii este influen&at, la nivelul ,duvei spin,rii at;t de influ7uri venite de la periferia organis ului c;t (i de la nivelul unor for a&iuni nervoase superioare. #ctivitatea fibrelor #4alfa bloc-ea1, la nivelul edular trans isia i pulsurilor nociceptive ve-iculate de fibrele #4delta (i C. )ecanis ul care intervine 6n aceast, in-ibi&ie este 6nc, destul de controversat dar cea ai acceptat, teorie p;n, acu este teoria Ncontrolului de poart,N !Ngate control t-eorAN$ propus, de )el1acL (i eall 6n 1.65. #ceast, teorie se ba1ea1, pe feno enul de in-ibi&ie presinaptic,8 adic, pe un proces de control a7onal. Sti ularea fibrelor cu dia etru are !#4alfa$ produce la nivelul straturilor 2 (i 0 din cornul posterior al ,duvei spin,rii un c; p electric negativ. >nflu7ul nervos generat 6n celulele ici din aceste straturi se trans ite ansa blului de fibre aferente 6nainte ca acestea s, fac, sinaps, cu celulele stratului 5. :n acest fel se produce depolari1area fibrelor aferente (i deci sc,derea a plitudinii influ7urilor care se 6ndreapt, c,tre =onc&iunea sinaptic,. Sc,derea activit,&ii electro4fi1iologice a fibrelor aferente provoac, o reducere a ediatorului c-i ic $2$

sinaptic (i deci o depri are a activ,rii siste ului +. 5acilitarea presinaptic, este re1ultatul activ,rii fibrelor sub&iri !#4delta (i C$ care creea1, un c; p electric po1itiv8 deci -iperpolari1area aferen&elor 6naintea cone7iunii sinaptice din stratul 5. Prin ur are se produce o cre(tere a eliber,rii ediatorului c-i ic care are drept consecin&, o e7citare a siste ului +. Ia ac&iunea unui sti ul de intensitate redus,8 fibrele cu dia etru are transport, trenuri de influ7uri care a=ung cu u(urin&, la siste ul + pe care 6l e7cit,. E7citarea siste ului + este de scurt, durat, deoarece intervine siste ul de contrareac&ie negativ, !in-ibi&ia presinaptic,$ care 6nc-ide poarta c,tre cornul edular posterior. Dac, sti ularea periferic, este foarte puternic, se produce (i e7citarea fibrelor #4delta (i C8 care desc-id poarta8 iar siste ul de contrareac&ie po1itiv, !facilitare presinaptic,$ dep,(e(te procesul de contrareac&ie negativ,. 2e1ult, deci c, atunci c;nd influ7urile dureroase vor fi ai frecvente8 poarta va fi ai larg desc-is,8 iar desc,rc,rile vor a=unge cu u(urin&, la nivelul siste ului + care va trans ite pe c,i e7trale niscale infor a&ii c,tre centrii superiori. Cel ai i portant factor8 6ns, 6n 6n&elegerea ecanis elor durerii a fost descoperirea receptorilor opioi1i situa&i 6n e branele sinaptice. #ce(ti receptori sunt situa&i preponderent 6n substan&a cenu(ie periapeductal,8 6n nucleii rafeului edial (i 6n coarnele dorsale ale ,duvei spin,rii. Substan&ele narcotice de tipul orfinei se fi7ea1, pe ace(ti receptori bloc;nd durerea datorit, in-ibi&iei presinaptice. Descoperirea receptorilor opioi1i a dus la conclu1ia e7isten&ei unor substan&e opioide endogene. /uges descoper, enLefalina iar ulterior au fost descoperite beta4endorfina (i dinorfina. Cele trei clase de opioi1i endogeni deriv, din precursori diferi&i (i au o distribu&ie anato ic, oarecu diferit,. )ecanis ul prin care aceste peptide opioide endogene 6(i e7ercit, efectul analge1ic este str;ns corelat cu activitatea receptorilor specifici. Durerea8 ca (i infla a&ia sau febra8 face parte din reac&iile nespecifice de ap,rare. Ea constituie un se nal de alar , care arat, e7isten&a unor procese patologice8 a unor Hspine iritativeE. Sen1a&ia de durere trebuie tratat, pentru c, poate declan(a refle7e nociceptice sau reac&ii neurovegetative d,un,toare. De e7e plu durerea poate produce iritabilitate8 verti=8 grea&, (i vo ,8 sincop,8 lipoti ie !%.$.

*-;.2. -N-,1?14FUNC:I1N-2. -2. %UR.RII Receptorii periferici pentru durere 2eceptorii sunt de dou, categoriiF ter ina&iile nervoase libere (i for a&iunile 6ncapsulate. $22

+er ina&iile nervoase libere !+CI$ sunt foarte bine repre1entate la nivelul tegu entului8 al u(c-ilor sc-eletici8 6n fascii8 tendoane8 aponevro1e (i 6n capsula (i sub ucoasa viscelor. Densitatea +CI la nivelul tegu entelor (i &esuturilor superficiale este ai are fa&, de viscere. De aceea durerea so atic, este foarte bine locali1at,8 pe c;nd durerea visceral, este difu1,8 greu de deli itat. +CI se adaptea1, foarte lent 6n ti p. Din aceast, cau1, durerea persist, la fel de intens tot ti pul c;t ac&ionea1, agentul algogen. 5or a&iunile incapsulate sunt corpusculii "orgi8 )eissner8 2uffini8 @ater4Pacini (i Srause. Ei deter in, percep&ia specific, de te peratur,8 presiune8 tact8 vibra&ii. Dac, ace(ti sti uli au o intensitate foarte are apare sen1a&ia de durere.

5ile aferente #cestea sunt repre1entate de trei tipuri de fibre a c,ror vite1, de conducere varia1, direct propor&ional cu dia etrul lorF 5ibrele de tip # sunt ielini1ate8 cu dia etrul de 246 icroni (i au o vite1, de conducere foarte are8 p;n, la 12* Js. ele conduc durerea ascu&it,8 i ediat, (i care dispare repede dup, 6ncetarea sti ulului algogen. 5ibrele de tip 3 sunt ielini1ate. Ele sunt fibre vegetative preganglionare (i trans it sensibilitatea dureroas, visceral,. 5ibrele de tip C sunt ne ielini1ate8 cu dia etrul sub un icron cu8 conductibilitate lent,8 de 142 Js. ele conduc durerea surd,8 profund,8 care persist, un ti p dup, 6ncetarea sti ulului. Diversele tipuri de fibre cu vite1, diferit, de conducere e7plic, dubla sen1a&ie dureroas, dup, un sti ul algogen. De e7e plu dup, o 6n&ep,tur, de ac apare o durere scurt,8 i ediat,8 rapid, !trans is, prin fibrele #$ ur at, de o durere ai presistent,8 6nt;r1iat, !trans is, prin fibrele C$. C,ile aferente au trei sta&iiF Pri ul neuron sen1itiv este situat 6n ganglionii spinali sau 6n centrii analogi din trunc-iul cerebral 6n ca1ul nervilor cranieni. #l doilea neuron se afl, 6n cornul posterior al ,duvei spin,rii. #l treilea neuron se afl, 6n centrii tala o4corticali. Pentru sensibilitatea so atic, a trunc-iului (i e brelor8 pri ul neuron este situat 6n ganglionii spinali. #l doilea neuron este 6n cornul posterior al ,duvei. #7onul lui se 6ncruci(ea1, 6n co isura anterioar, cu a7onii de partea opus, (i for ea1, fascicolul spino4tala ic8 principala cale de trans itere a sensibilit,&ii dureroase spre tala us.

$2(

Centrii de inte!rare :n tala us tractul spino4tala ic face sinaps, cu ai ul&i nuclei. Ia acest nivel durerea este par&ial con(tienti1at, ca suferin&,. Din tala us sti ulii pleac, spre corte78 siste ul li bic (i -ipotala us. Pe scoar&, sti ulii se proiectea1, pe aria prefrontal, de asocia&ie (i integrare (i la siste ul li fatic. #ceste cone7iuni confer, individuali1area (i caracterul e o&ional al sen1a&iei dureroase. Durerile intense sunt 6nso&ite de reac&ii vegetative (i endocrine. De e7e pluF Durerea poate produce transpira&ii8 ta-icardie8 pusee de -ipotensiune8 tulbur,ri de rit cardiac8 polipnee. 9 durere foarte intens, poate provoca stop cardiac sau stop respirator. Durerea induce eliberarea de corticotrop-in4releasing -or one !C2/$ sau corticoliberina din -ipotala us. Consecutiv din adeno-ipofi1, se eliberea1, adrenocorticotrop -or on !#C+/$ care sti ulea1, produc&ia cortico4suprarenalian, de glucocorticoi1i. #ce(ti -or oni induc -iperglice ie. Sti ularea intens, a corte7ului (i a siste ului li bic prin i pulsuri dureroase poate duce la tulbur,ri neuropsi-ice caF iritabilitate8 agita&ie8 an7ietate8 inso nie8 sc,derea e oriei8 a aten&iei (i a puterii de concentrare. Centrii nervo(i superiori con(tienti1ea1, durerea8 o pot accentua sau di inua. )odularea durerii se datorea1, pre1en&ei la diverse nivele din siste ul nervos central a unor neuroni intercalari care secret, substan&e opioide endogene. Ia nevoie dac, sti ulii durero(i sunt prea puternici8 ace(ti neuroni eliberea1, substan&ele opioide endogene care 6i bloc-ea1, par&ial (i au efect analge1ic. E7e ple de substan&e opioide endogene sunt enLefalina (i betaendorfina. De la e7tre itatea cefalic, durerea este condus, spre corte7 prin ai ulte siste e. Cel ai i portant este siste ul trige inal. Sen1a&ia dureroas, poate avea diverse nuan&e. Durerea poate fi descris, 6n diverse oduriF fulger,toare8 acut,8 surd, sau difu1,8 cu caracter de furnic,turi sau paraste1ii8 pulsatil,8 constructiv,8 ca o arsur,8 ca o 6n&ep,tur,8 sub for , de prurit. %escrierile sen aiei dureroase Dintre factorii care influen&ea1, caracterul durerii a inti F propiet,&ile agentului algo1on gradul de e7citabilitate al neuronilor de pe traseu starea func&ional, cortical, caracterul individualF personalitatea8 v;rsta8 se7ul8 starea psi-ic, $2*

)ecanis ele generale ale durerii suntF infla a&ia8 durerea -ipo7ia (i irita&ia c-i ic provocat prin substan&e algogene.

ecanic8

%urerea din inflamaie ) +CI sunt sti ulate (i prin odificarea raportului SJCa din lic-idul intersti&ial8 prin cre(terea de S (i scaderea Ca. E7peri entalF in=ec&ia subcutanat a unor solu&ii bogate 6n S sau care con&ine substan&e care fi7ea1 Ca!citra&i8 o7ala&i$ produce durerea intens. ) infla a&iile acute sunt inso&ie de durere datorat acido1ei locale din focarul infla ator (i eliberrii unor ediatori cu propriet&i algogene8 6n principal bradiLinin (i serotonin. %urerea mecanic ) apare prin ac&iunea brutal a agen&ilor ecanici din ediu asupra &esuturilorG ) durerea ecanic recunoa(te ecanis e co ple7eFe7cita&ie direct a receptorilor durero(i 8 odificrile circulatorii locale care produc -ipo7ie 8 le1iunile tisulare care eliberea1 ediatori ca serotonina (i produ(i de catabolis G ) 6nsu ea1 ai ul&i factoriF -ipo7ia8 eliberarea unor en1i e celulare8 a ine biogene8 a ionilor de / (i S. %urerea prin (ipoEie ) se datorea1 supri rii aportului de o7igen (i substan&e nutritive 6ntr4 un anu it teritoriu8 la care se asocia1 6ndeprtarea inco plet a produ(ilor de catabolis G ) durera e produs prin tulburri circulatorii care supri sau scad flu7ul sanguin 6n anu ite 1oneG ) tulburrile circulatoriii sunt produse deF contrac&iile usculare intense (i prelungite8 obstruc&ia lu enului prin tro bu(i8 e bolii sau co presiuni tu orale din vecintate8 sta1a sanguin 6ntr4un teritoriu8 spas e vasculare sau vasoconstric&ie intensaG ) 6n -ipo7ie etabolis ul este deviat spre glicoli1 anaerob cu produc&ie de acid lactic. Produ(ii de degradare din le1iunile tisulare -ipo7ice sti ulea1 ter ina&iile nervoase libere !+CI$ (i produc durereG ) persisten&a durerii se datorea1 sta1ei sanguine care nu per ite evacuarea substan&elor algogeneG ) la nivelul u(c-ilor nete1i e7citarea receptorilor durero(i deter in o contrac&ie puternic anifestat prin durere care cre(te progresiv8 a=unge la un a7i (i apoi descre(te. #(a se 6nta pl, (i 6n colici intestinale8 biliare8 renale.

$2;

Fiperal!e ia se caracteri1ea1, printr4un r,spuns dureros e7cesiv fa&, de un sti ul care 6n od nor al nu este nociceptiv. #pare 6n special 6n unele le1iuni ale nervilor periferici8 pe teritoriul cutanat corespun1,tor nervului le1at8 6n le1iuni edulare (i bulbare8 6n afec&iuni infla atorii tegu entare (i 6n le1iuni viscerale8 6n aria de durere cutanat, referit,. Sindroamele (iperal!e ice se caracteri1ea1, printr4o percep&ie e7agerat, a e7cita&iilor dureroase (i 6n func&ie de regiunea 6n care se anifest, sunt 6 p,r&ite 6n -iperalge1ii periferice8 centrale (i viscerale. Fiperal!e iile periferice 4 se refer, la durerea produs, de le1iuni situate la diferite nivele ale siste ului nervos periferic (i recunoa(te trei tipuri de durereF /. Aurerea de tip nevralgic 4 este deter inat, prin co presia iritativ, a fibrelor sensitive ale nervului. #tunci c;nd sunt interesate preponderent fibrele care edia1, durerea superficial, !cutanat,$ apare o nevralgie superficial, ce are un caracter de 6ntep,tur, (i o siste ati1are corespun1,oare der atoa elor. C;nd sunt interesate fibrele care edia1, durerea profund, ! u(c-i8 tendoane8 periost$ durerea are un caracter surd (i nu pre1int, o siste ati1are topografic, precis,. 2. Aurerea de tip mialgic 4 se datorea1, co presiunii fibrelor otorii din constitu&ia nervului sau de o -ipere7citabilitate neuro uscular, (i nu se suprapune der atoa elor. 0. Aurearea de tip cauzalgic 4 este definit, ca o sen1a&ie dureroas, intens,8 difu1, continu, (i cu caracter de arsur,. Se 6nso&e(te aproape constant de tulbur,ri vaso otorii trofice (i de tulbur,ri afective. Este caracteristic, le1iunilor par&iale ale nervului edian sau sciatic popliteu intern8 nervi care con&in un nu ,r are de fibre vegetative. Fiperal!e iile centrale 4 sunt repre1entate de durerile deter inate de o le1iune situat, la nivelul siste ului nervos central. 1. ;ezarea mduvei 4 locali1at, la nivelul coarnelor postero4laterale deter in, dureri pe un teritoriu radicular suspendat 6ntre 1one de sensibilitate nor al,. Ie1area cordoanelor posterioare duce la pierderea sensibilit,&ii proprioceptive con(tiente (i par&ial, celei tactile f,r, durere8 ap,r;nd ata7ia sen1orial,. Ie1area cordoanelor anterioare (i laterale duce la pierderea sensibilit,&ii ter ice (i dureroase !disocia&ie siringo ielinic,$. 2. ;ezarea trunchiului cerebral 4 6n func&ie de 6ntinderea le1iunii produce o pierdere co plet, a sensibilit,&ii de partea opus, a corpului !aneste1ie ter ic, (i dureroas,$. 0. ;ezarea talamusului 4 recuno(ate drept factori etiologici cei de origine vascular, (i se anifest, cel ai frecvent sub for a sindro ului tala ic clasic postero 4 lateral !De=erine 4 2oussA$. Pe lang, anifest,rile neurologice caracteristice acestui sindro apare (i o -iperpatie caracteri1at, de faptul c, f,r, s, e7iste o e7citabilitate crescut, la durere8 orice fel de sensibilitate se integrea1, 6n durere. #tingerea8 ciupirea8 sti ulii ter ici devin foarte dureroase. $26

3olnavul nu poate locali1a cu preci1ie sti ulul nici spa&ial (i nici te poral. >ndic, de obicei un nivel ai pro7i al (i un teritoriu ai are8 iar durerea persist, (i dup, 6ncetarea sti ulului. Celelalte sindroa e tala iceF sindro ul sen1itiv c-eiro4oral !"arcin 4 Iapresle$8 sindro ul tala ic edian !ealler$ nu se 6nso&esc de tulbur,ri ale sensibilit,&ii dureroase. '. ;ezarea scoarei cerebrale 4 distruc&ia par&ial, nu deter in, durere (i nici pierderea sensibilit,&ii pentru durere. Ie1iunile de natur, iritativ, ale corte7ului sen1orial deter in, o epilepsie sen1orial, =acLsonian, care 6 brac, frecvent for a unor pareste1ii a c,ror e7tindere este 6n confor itate cu repre1entarea anato ic, a diferitelor p,r&i corporale la nivelul corte7ului sen1itiv. Fiperal!e iile =iscerale 4 au caractere diferite 6n func&ie de natura factorilor algogeni (i sunt repre1entate deF 1. Aurerea parietal 4 deter inat, de sti ularea receptorilor pentru durere din seroasele parietale !pleur,8 peritoneu8 pericard$ prin procese infla atorii8 congestive8 co presive sau datorit, aderen&elor8 distensiei bru(te etc. 2. Aurerea visceral - pentru viscerele cavitare poate s, apar, datorit, unei distensii bru(te iar pentru viscerele parenc-i atoase ca ur are a distensiei capsulei ce le 6nvele(te. Durerea generat, 6n aceste condi&ii este difu1, (i 6n cele ai ulte ca1uri la distan&a de visceral le1at. 0. Aurerea ischemic 4 apare datorit, contrac&iei 6ndelungate a usculaturii peretelui visceral sau a unui grup uscular striat (i se asocia1, de obicei cu feno ene -ipo7ice. Fiperal!e iile eEtremitAii cefalice se 6 part 6n func&ie de etiopatogenie (i de anifest,rile clinice 6nF 1. Eiperalgeziile superficiale 6faciale8 4 sunt uneori re1ultatul unor cau1e locale !carii8 abcese dentare8 parotidide8 sinu1ite$8 iar alteori recunosc cau1e centrale !de ielini1,ri8 siringo ielie8 neurino 8 anevris etc.$. 2. Eiperalgeziile profunde 4 sunt datorate cefaleii8 igrenei8 odontalgiilor!22$. Cefaleea - descrie o varietate de dureri de la nivelul e7tre it&ii cefalice8 produs prin sti ularea +CI intracraniane8 pericariene sau cavit&ii viscerocraniului. Cu toate structurile craniene au sensibilitate dureroas. \esutul cerebral propriu41is (i eningele !6n a=oritate$ sunt structuri fra sensibilitate dureroas. #pare ca ur are a unor procese patologice intracraniene sau e7tracraniene dar poate apre (i 6n boli care nu au legtur direct cu e7tre itatea cefalic8 de e7e pluF 4 boli infec&ioase acute (i croniceF gripa8 febra tifoid8 ru=eolG 4 boli -epatodigestive ca disLine1ia biliarG 4 para1ito1e intestinaleG 4 boli -e atologiceF ane iile8 poliglobulii8 ielo ultipluG $2'

4 boli endocrineF -ipotiroidis 8 -ipoglice ii. ?i!rena repre1int una din cele ai frecvente tulburri neurologice.Ea este o cefalee vascular cu c;teva caractere particulareF este pulsatil8 unilateral !-e icranie$8 de obicei cu locali1are fronto4orbitar8 paro7istic. )igrena apare periodic (i este precedat de feno ene vi1uale (i sen1oriale care constituie aura. Este ur at de gre&uri8 fotofobie8 vrsturi (i apare ai ales la fe ei. 5i1iopatologic este produs de un co ple7 de reac&ii bioc-i ice (i vasculare care evoluea1 6n trei fa1eF Fa a iniial de =asoconstricie8 6n general nedureroas8 caracteri1at prin contractura unor artere din interorul carotidei interne. Se produc isc-e ie (i -ipo7ie cerebral care generea1 anifestrile aureiF scotoa e8 a e&eli8 acufene. )ecanis ele vasoconstric&iei sunt inco plet elucidate. Fa a de =asodilataie este resi &it de pacient ca o cefalee pulsatil. @asodilata&ia este ur are a acido1ei locale produs de -ipo7ia cerebral. Fa a de edem este produs prin eliberarea ediatorilor care servesc per eabilitatea capilarelorF -ista in8 bradiLinin. Ede ul pervascular e7plic cefaleea intens (i celelalte si pto e ale acestei fa1e.

5ig. 16. #riile de proiec&ie ale celor ai frecvente dureri facialeF # 4 datorat pre olarului superiorG 3< datorat pre olarului inferiorG C < datorat, unui dinte superior D < datorat, unui dinte inferior E < datorit disfunc&iei usc-ilor asticatori !ariile de intensitate a7i sunt ai inc-ise la culoare$ 5 < datorat igrenei .!Cea itru8 2***$

$2,

1dontal!ia repre1int sen1a&ia dureroas de la nivelul din&ilor (i poate avea cau1e dentare sau e7tradentare. :dontalgiile de cauze dentare se produc prin ecanis e co une tuturor durerilor8 dar se caracteri1ea1 6n pri ul r;nd prin intensitatea deosebit de are !datorit structurii particulare a din&ilor (i ai ales faptului c pulpa dentar se afl 6ntr4o cavitate ine7tensibil8 astfel c ede ul infla ator co pri puternic +CI$. Deret inan&i ai odontalgiilor suntF factorii locali speifici ai cavit&ii bucale cu este p/4ul acid factorii co uni8 cu sunt ediatorii c-i ici ai infla a&iei (i dureriiF bradiLinina8 serotonina8 -ista ina. Durerile intense apar atunci cand cariile se co plic cu feno ene infla atorii de vecintate ca pulpitele sau parodontitele (i poate iradia la al&i din&i sau spre regiunile te poral (i occipital Durerea poate deter ina reac&ii siste iceF cefalee8 lipoti ie8 sincop8 convulsii8 cri1e -ipertensive. :dontalgiile de cauze e!tradentare 6nso&esc unele procese patologice de vecintate !sinusale8 oculare8 cerebrale$ sau unele afec&iuni viscerale !/+#8 angin pectoral8 cancere$. Kneori durerile apar (i 6n condi&ii eteorologice particulare. Ne=ral!iile sunt sindroa e caracteri1ate prin cri1e dureroase de4a lungul unuia sau ai ultor nervi cranieni sau spinali. 5eno enele dureroase predo in 6ntr4un teritoriu nervosF trige en8 occipital8 sciatic8 intercostal. Ele apar sub for de cri1e intense8 paro7istice (i se 6nso&esc sau nu de deficite neurologice. Cri1ele dureroase sunt produse de astica&ie8 efort8 curen&i la rece8 u iditate8 anu ite po1o&ii. Pareste ia este sen1a&ia de furnicur sau a or&eal8 uneori de rceal sau presiune profund care apare 6n special la anterosclerotici (i 6n bolile cu co ponent nevrotic. )ecanis ul presupus este o asociere de co presiune8 isc-e ie (i proces infla ator !0$. Cenestopatia repre1int o Hsen1a&ie fr obiectE8 adic dureri resi &ite de individ fr nici un otiv obiectiv (i este produs de dereglri corticale8 6n absen&a unor suferin&e organice.De obicei este 6nt;lnit la nevrotici. +ulbur,rile sensibilita&ii la sti uli algogeni sunt 6n,scute (i dob,ndite 6n cursul vie&ii. 4 Sindroamele (ipoal!e ice sau aneste1ice 4 se refer, la reducerea sau absen&a durerii. a 4 -nal!ia i (ipoal!ia con!enitalA se caracteri1ea1, prin abolirea sau sc,derea sensibilita&ii la durerea e7teroceptiv,8 6n ti p ce sensibilitatea la durerea interoceptiv, este conservat,. )ai precis este absen&a sau sensibilitatea sca1ut, la arsuri8 co presiuni8 6n&ep,turi8 trau e ecanice8 $2&

deger,turi. :n sc-i b8 individul reac&ionea1, fa&, de distensie8 spas 8 isc-e ie (i trac&iunea organelor interne. )ecanis ul inti al bolii se presupune a fi un deficit asociat a ai ultor siste e en1i atice8 ce poate s, se a eliore1e treptat 6n cursul de1volt,rii ontogenetice. b 4 -nal!ia i (ipoal!ia dobBnditA repre1inta pierderea sau di inuarea sensibilit,&ii dureroase este ur area sindro ului sen1itiv al nervilor periferici !neuropatii8 sec&ionare de nervi8 polinevrite$. c4 Fipoal!e ia 4 observat, sub for a aneste1iei unui e bru8 6n special dup, trau atis e sau lovituri inore. Este 6nso&it, de sc,derea for&ei usculare (i de o deli itare net, la nivelul articula&iei8 fapt ce o diferen&ia1, de tulbur,rile sen1itive din polineuropatii. De foarte ulte ori apare ca o anifestare la persoane care pre1int, se nele certe de isterie. %urerea referitA este definit, ca fiind durerea resi tit, 6ntr4un teritoriu situat la distan&a de focarul sti ulant. :n pre1ent cea ai acceptat, e7plica&ie pentru o astfel de durere este teoria proiec&iei convergente !5ields 4 1.8%$. :n concordan&, cu aceast, teorie dou, tipuri de aferen&e p,trund 6n seg entul spinal !una de la nivelul tegu entului (i alta de la nivelul unui viscer sau a unor structuri usculare profunde$ (i converg spre aceea(i arie de proiec&ie sen1orial,. Datorit, faptului c, la nivel central nu e7ist, posibilitatea recunoa(terii sursei NinputuluiN proiec&ia sen1a&iei de durere se produce 6ntr4o 1on, cutanat, 6n func&ie de der ato ul respectiv. De e7e plu durerea din infarctul iocardic acut este de foarte ulte ori resi &it, de pacient la nivelul sternului cu iradiere pe arginea cubital, a antebra&ului8 ba1a g;tului (i andibulei. Durerea este cau1at, de acu ularea produ(ilor de etabolis (i -ipo7ie care sti ulea1, ter ina&iile nervoase sen1itive ale iocardului. 5ibrele aferente urc, spre SCC prin ra urile cardiace ale trunc-iului si patic p,trun1;nd 6n ,duva spin,rii prin r,d,cina dorsal, a nervilor toracici superiori !+1 4 +5$. Durerea cardiac, nu este resi &it, la nivelul ini ii ci la nivelul ariei tegu entare corespun1,toare nervilor spinali respectivi !der atoa e$. Cunoa(terea durerii referite de la nivelul viscerelor este de are a=utor 6n diagnosticul ultor boli. ?Asurarea durerii 4 este un ele ent util at;t pentru diagnosticul clinic c;t (i pentru terapie. Se reco and, folosirea sc,rilor si ple8 para etrii cei ai utili1a&ti fiindF 4 Pragul durerii 4 sau durerea ini al, perceput, la 5* O din subiec&ii investiga&iG 4 +oleran&a la durere 4 repre1int, puncta=ul a7i de suportare a dureriiG 4 9rdinea sensibilit,&ii la durere 4 este dat, de diferen&a dintre toleran&a (i pragul dureriiG 4 Cecesarul de edica&ie analgetic, pentru supri area dureriiG 4 Diferen&a li it, 4 repre1int, cele ai ici intervale sau trepte ce se pot stabili 6n cursul producerii durerii. $(0

5ig. 1%. Dureri proiectateF -. Durere raportat,. 5ocarul de origine este situat pe c,ile nervoase periferice sau centrale care asigur, inerva&ia c; pului periferic. *. Durere referit,. 5ocarul de origine uscular8 visceral sau cutanat depinde de un teritoriu nervos distinct de cel din 1ona periferic, unde se percepe sen1a&ia dureroas,. !@r,bete8 1..6$

Cele ai si ple sc,ri folosite 6n ,surarea durerii sunt scara pictural, (i scara nu eric,. Ele se 6nso&esc de e7pri area subiectiv, a intensit,&ii durerii de c,tre fiecare individ 6n parte folosindu4se ad=ectivele caracteristice st,rii de o entF durere absent,8 u(oar,8 edie8 puternic,8 foarte pute ic,8 insuportabil,. FI;I1P-,1216I- %UR.RII Durerea este o for , particular, a sensiblit,&ii8 deter inat, de factori agresivi8 nu i&i algogeni sau dolorigeni. Durerea este un feno en psi-ofi1iologic co ple78 care se conturea1, 6n cursul de1volt,rii ontogenetice8 la 6nceput sub for a durerii ele entare8 fi1ice8 apoi sub for , co ple7, afectiv4e o&ional, a durerii psi-ice. :n pri , instan&,

$($

durerea repre1inta un apel i perativ pentru protec&ie8 6n cea de4a doua8 reflect, suferin&a. :n elaborarea feno enului co ple7 al durerii se disting dou etapeF ) etapa perceptiv,8 ) etapa psi-ic,. :n pri a etap,8 pe fondul reac&iilor instinctuale8 6n,scute8 de apar,re 6 potriva sti ulilor nocivi tactili8 ter ici8 c-i ici8 e7perien&a ele entar, individual, se i boga&e(te treptat contur;ndu4se sc-e a so atogno1ic,. Prin 6nva&are (i adaptare la ediu8 durerea pri itiv, se transfor , astfel8 6n durere ele entar,8 so atic,8 fi1ic,. 5actorii algogeni tind s, de1organi1e1e sc-e a so atogno1ic, !6 par&irea topografic, 6n der atoa e8 iotoa e8 sclerotoa e$8 ceea ce va declan(a se nale !influ7$ sub for , de esa= dolorigen spre eta=e superioare ale siste ului nervos central. Ia nivel cortical8 ca r,spuns subiectiv fa&, de sti ulii nociceptivi8 anifest,rile psi-ice deter inate de ac&iunea factorilor algogeni se vor concreti1a 6n apari&ia sen1a&iei dureroase. :n func&ie de personalitate (i co porta ent8 durerea va 6 braca o coloratur, psi-o4e o&ional, specific,8 fapt ce transfor , durerea ele entar,8 so atic, 6n durere co ple7,8 psi-ic,. :n acest fel8 infor a&iile pornite de la periferie (i a=unse 6n diferite 1one ale creierului per it integrarea superioar, a sen1a&iei dureroase8 i pri ;ndu4i tent, afectiv,8 de suferin&, (i 6nglob;nd4o 6n procesul cognitiv general. Semnificaia durerii Durerea are 0 se nifica&ii distincteF ) se nifica&ia biologic,8 ) se nifica&ia se iologic, ) se nifica&ia patogenetic,. Semnificaia biolo!icA const, 6n 6ndeplinirea rolului de siste de alar , al organis ului8 pe i&;ndu4i acestuia s, ia cele ai adecvate ,suri de protectie (i 6ndep,rtare a siste ului algogen. 2e1ult, a(adar8 c, durerea =oac, rol de se nal8 de apel8 av;nd o finalitate protectoare8 co and;nd reac&ii de evitare a agresiunii cau1ale sau i pun;nd i obilitatea seg entului le1at8 pentru a favori1a vindecarea. Privit, prin optica )edical8 durerea este Hun r,u necesarE. Semnificaia semiolo!icA este aceea de a da rela&ii asupra unui organ afectat. #ceasta se reali1ea1, cu a=utorul feno enului de percepie dureroasA8 adic, a capacita&ii de preci1are a locului (i a e7tinderii suprafe&ei de ac&iune a e7citantului algogen. 9 anu it, locali1are topografic, a durerii prin puncte dureroase d, indicii asupra suferin&ei de organ (i se reali1ea1, cu a=utorul durerii proiectate$ referite$ raportate. Semnificaia pato!eneticA. Sensibilitatea dureroas, generea1, un (ir de anifest,ri individuale ce se constituie 6ntr4un act co porta ental co ple78 $(2

care 6n func&ie de intensitatea (i durata e7citantului nociceptiv8 poate periclita starea de s,natate. #cest lucru este e7plicabil prin transfor area durerii 6ntr4un factor de suprasolicitare neuro4endocrino4 etabolic,8 erg;nd p;n, la epui1are (i gener;nd tulbur,ri u orale (i le1iuni tisulare. Conclu1ion;nd cele spuse8 re1ult, c,8 prin caracterul neadecvat sau e7agerat8 durerea se poate transfor a 6n suferin&,8 adic, Hboala 6n boal,E. Kn e7e plu concludent 6l constituie durerile atroce din nevralgia trigeminala $ 6n care an7ietatea bolnavului8 generat, de suferin&, dureroas,8 6l poate conduce la suicid. :n durerile cronice din bolile coronariene (i neopla1ice8 precu (i 6n nevralgiile trige inale (i glosofaringiene dispare a(adar caracterul de ap,rare al durerii (i aceasta nu ai aduce servicii utile biologice. Di potriv,8 generea1, un co porta ent depresiv8 tulbur,ri de so n! durerea nocturn, este 6ntotdeauna organic,$8 reducerea activita&ii sociale8 atitudine de invaliditate cronic,. Substratul morfofuncional al durerii :n dru ul s,u de la e7cita&ie nociceptiv, la sen1a&ie (i percep&ie8 sensibilit,&ii dureroase i se descriu trei trepte care sunt parcurse 6n ur ,toarea ordineF ) suprafa&a nociceptiv, ) c,ile e7tra4 (i intranevra7iale ale durerii ) structurile nervoase centrale de integrare a infor a&iilor nociceptive. -uprafaa nociceptiva este caracteri1at, prin apari&ia la nivelul s,u a influ7ului nervos generat de c,tre sti ulul dureros. Principalii sti uli algogeni suntF ) ecanici !presiune8 vibra&ie8 6n&ep,tur,8 distensia (i trac&iunea organelor interne$G ) ter ici !pentru deter inarea sen1a&iei dureroase fiind necesar, o cantitate de energie caloric, de 2*** de ori ai are dec;t cea pentru sen1a&ia ter ic,$G ) c-i ici sau sti uli c-e onociceptivi !bradiLinine8 substan&a P 8 -ista in,8 serotonin,8 /P8 SP8 ioni etalici8 -ipo7ie8 unele prostaglandine$ < intervin 6n durerea ce 6nso&e(te feno enele infla atorii. 2ecep&ia nociceptiv, periferic, se e7ecut, prin for a&iuni receptoare speciali1ate pentru a recep&iona presiunea8 trac&iunea8 frigul8 c,ldura (i care declan(ea1, feno enul dureros8 atunci c;nd ac&iunea sti ulilor respectivi dep,(e(te anu ite li ite de intensitate. 7eceptorii pentru durere !algoceptorii sau nociceptorii$ sunt repre1enta&i de receptori cutana&i ecanici! )erLel8 )eissner8 @ater4 Pacini$ (i ter ici !Srause (i 2uffini$8 precu (i de ter ina&ii nervoase libere8 toate repre1ent;nd $((

dendritele protoneuronilor situa&i 6n ganglionii spinali8 sau 6n ganglionii vegetativi ai nervilor cranieni8 pentru sensibilitatea dureroas, a capului. 9ragul de durere repre1int, cea ai sca1ut, intensitate a sti ului care poate provoca sen1a&ia dureroas,. @aria&iile individuale ale pragului sensibilita&ii dureroase sunt ari8 repre1ent;nd unul din criteriile de apreciere a co porta entului fa&, de durere. Pragul de durere este influen&at de natura personalit,&ii (i de starea afectiv4e otional, a individului ! ve1i reactivitatea$. C#ile e!tra. i intranevra!iale ale durerii. De la receptorii periferici la structurile centrale8 durerea este ediat, prin fibre ielini1ate de tip #4_ (i #4`8 pentru structurile so atice superficiale8 precu (i de fibre de tip C8 ne ielini1ate8 pentru structurile so atice profunde8 vase (i viscere. Preci1, c, fibrele #4X (i #4^ cu dia etru are nu edia1, durerea ci conduc nu ai i pulsuri propriceptive (i tactile. Suprafa&a tegu entar, a corpului este 6 p,r&it,8 dup, cu spunea (i la 6nceputul descrierii sc-e ei so atogno1ice8 6n 1one topografice bine deli itate8 denu ite der atoa e. De aici fibrele aferente algoconductoare vor p,trunde 6n coarnele posterioare edulare pe calea nervilor ra-idieni. C,ile intranevra7iale ale durerii sunt repre1entate de site ul le niscal (i e7trale niscal. ,istemul lemniscal !le niscul edial < panglica 2eil$ este repre1entat de fibre ielini1ate de calibru are8 cu conducere rapid,8 ale c,ror deutoneuroni sunt situa&i 6n nucleul "oll (i 3urdac- din bulb. ,istemul e!tralemniscal sau siste ul spinotala ic cuprinde dou contingente de fibre diferite8 grupate 6n calea spinotala ic, lateral,! neospinotala ic,$ (i calea spinoreticular, !paleospinotala ic,$. Deutoneuronii s,i sunt cantona&i 6n cornul posterior edular. -tructurile nervoase centrale de integrare a informaiilor nociceptive, aa.zisul creier al durerii cuprindF formaiunea reticulat a trunchiului cerebral <sediul reac&iilor de orientareG ealonul talamo < hipotalamic < sediul esen&ial al reac&iilor de stres8 ce asigur, reac&ii refle7e so atice cu ar fi reac&ia de fug, (i reac&ii vegetative vaso otorii (i secretorii !sti ularea electric, intens nociceptiv, a din&ilor a per is ob&inerea de activit,&i evocate 6n siste ele de proiec&ie tala ic,8 tala usul repre1ent;nd centrul de integrare al durerii$G rinencefalul !-ipoca p8 co ple7 a igdalian$ ce deter in, reac&iile e o&ionale (i e ori1atoare ale e7perien&ei dureroaseG neocorte!ul prefrontal ce personali1ea1, durerea (i deter in, atitudinea afectiv,8 individual, caracteristic,8 gener;nd reac&iile de adaptare spa&io4 te porale.

$(*

#ici8 sti ulii dolorigeni8 a=un(i sub for a codificat, de pac-ete de poten&iale de ac&iune sunt decodifica&i8 anali1a&i (i integra&i ca senzaie dureroas . +oate co ponentele afectivo < e o&ionale8 ce dau coloratur, durerii psi-ice8 se reali1ea1a la nivelul scoar&ei e isferelor cerebrale. )nsensibilitatea la durere este cuprins, 6ntr4un grup de ano alii congenitale caracteri1ate prin absent, sau sc,derea arcat, a fibrelor a ielinice8 din siste ul nervos periferic. >nsensibilitatea la durere se asocia1,8 adeseori8 cu insensibilitatea la te peratur, (i cu grade diferite de debilitate intal,. Eiperpatia apar&ine grupului de reac&ii dureroase e7cesive8 6nso&it, de o i portant, co ponent, afectiv < e o&ional, (i de reac&ii vaso otorii8 datorate su a&iei sti ulilor genera&i de un focar le1ional. Se produce -ipere7citibilitatea celulelor interneuronale8 ceea ce per ite producerea unei sen1a&ii dureroase dispropor&ionate. Prototipul -iperpatiei prin le1iuni e7tranevra7iale 6l constituie cau1algia. ,indromul cauzalgic se caracteri1ea1, prin dureri co ple7e puternice8 constante (i spontane de tip arsur, !Lausis T arsur,$8 care apar dup, le1iuni ale nervilor periferici (i sunt agravate de sti uli e o&ionali8 asociate cu odific,ri vaso otorii8 secretorii (i trofice. P;n, la reali1area percep&iei dureroase intervin ecanis e ediatoare (i odulatoare8 care 6n diferite etape e7tra4 (i intranevra7iale e7ercit, ac&iuni asupra e7cita&iei dureroase HprincepsE. #cest control inu&ios se e7ercit, inc, de la nivel edular8 iar apoi8 de c,tre centrii superiori8 care 6ndeplinesc rolul unor veritabile suite de Hpor&iE odulatoare ale intensit,&ii esa=ului dolorigen. Controlul durerii este seg entar (i central H,eoria controlului de poartAL se ba1ea1, pe feno enul de in-ibi&ie presinaptic,. Potrivit acestei teorii8 la nivelul cornului posterior edular e7ist, un ecanis de Hfiltru biologicE de barier,8 capabil s, pe it, o cre(tere sau o sc,dere a i pulsurilor dolorigene. #stfel8 neuronii din substan&a gelatinoas, 2olando8 ar odula activitatea neuronilor bipolari 6n H+E !neuronii de origine ai tractului spinotala ic$8 prin ac&iune in-ibitoare asupra acestora. #c&iunea in-ibitoare presinaptic, a neuronilor din substan&a gelatinoas, 2olando se datorea1, activarii lor prin aferen&ele #4X (i #4^ !fibrele groase cu conducere rapid, ce bloc-ea1, trans isia i pulsurilor nociceptive ve-iculate de fibrele #4` (i C$. :n ca1ul 6n care frecven&a i pulsurilor 6n aferen&ele #4 ` (i C cre(te8 se in-ib, neuronii substan&ei gelatinoase 2olando (i este facilitat, trans isia presinaptic,8 i pulsurile trec;nd prin neuronii bipolari 6n H+E nefiltrate (i necontrolate8 spre eta=ele superioare8 fiind favori1at, astfel percep&ia dureroas,. 5eno enele descrise se pot reali1a deoarece sti ulii nociceptivi traversea1, lent interneuronii intercalari ai cornului posterior8 ti p 6n care se

$(;

poate intervenii8 6nainte ca sti ulii s, ating, sinapsa edular,8 repre1entat, de neuronii H+E. Durerile 1oosteriene se e7plic, prin dispari&ia controlului in-ibitor pre4 (i postsinaptic. :n 1ona 1oster8 -erpesul varicelei 1osteriene alterea1, par&ial fibrele de tip #4 ` ale nervului periferic8 6n favoarea fibrelor C8 devenite a=oritare. +rans iterea sti ulilor algogeni pe calea fibrelor C produce -iperactivitatea neuronilor inter ediari din coarnele posterioare cu dispari&ia controlului in-ibitor pre4 (i postsinaptic !%.$.

5ig. 18. Siste ul descendent de suspensie a durerii (i gate4controlul durerii !dupa 2anga$

$(6

Controlul de poart, al durerii se e7ercit, (i prin protoneuronii c,ii le niscale !2eil$ care tri it influen&e in-ibitorii asupra deutoneuronilor c,ii e7trale niscale spinotala ice. Panglica 2eil tri ite colaterale in-ibitorii asupra substan&ei reticulate (i asupra tala usului. E7ist, (i alte 1one cu ac&iune in-ibitorie asupra esa=ului dolorigen8 cu sunt locus caeruleus din punte8 nucleii rafeului8 substan&a gri periapeductal, (i periventricular,8 tala usul. %UR.R.- 1R1F-CI-20 :n patologia orofacial,8 durerea ocup, un loc principal8 fiind aco paniat, de reac&ii afective i portante din partea individului8 care prin ele 6nsele e7acerbea1, sen1a&ia dureroas,. Co baterea durerii este o proble , terapeutic, pri ordial, a acestei patologii. >nerva&ia sen1itiv, a siste ului orofacial este asigurat, aproape 6n totalitate de nervul trige en8 cu cele trei ra uri ale saleF nervul ofta ic8 nervul a7ilar superior (i nervul andibular. )a=oritatea fibrelor sen1itive din ace(ti nervi 6(i au originea 6n neuronii pseudounipolari din ganglionul lui "asser8 o olog al ganglionilor spinali8 situat pe rad,cina sen1itiv, a trige enului. 9 parte a fibrelor sen1itive (i anu e cele care inervea1, proprioceptorii u(c-ilor asticatori (i o parte din ecanoreceptorii periodontali (i gingivali8 au corpul neuronal situat 6n ganglionul e1encefalic al trige enului (i constituie r,dacina e1encefalic, a trig enului . 5ibrele sensibilit,&ii dureroase ocup, partea inferioar, a nucleului ! dup, Serr din )eAer$. 5ibrele r,d,cinii sen1itive conduc i pulsurile din partea anterioar, a pielii capului8 din pielea frun&ii (i fe&ei8 cu e7cep&ia unei arii corespun1,toare arginii inferioare a andibulei8 a ucoasei bucale8 a ucoasei li bii 6n cele 2J0 anterioare8 a ucoasei na1ale8 a corneei (i con=unctivitei. Prelungirile celulelor ganglionului "asser intr, 6n punte (i se 6 part 6ntr4un grup ascendent (i unul descendent. Pri ul conduce i pulsuri ale sensibilit,&ii tactile (i se ter in, 6n nucleul sen1itiv principal al trige entului8 situat 6n punte !o olog al nucleilor "oll (i 3urdac- din bulb8 pentru sensibilitatea general,$. #7onii neuronilor din nucleul principal alc,tuiesc lemniscul trigeminal$ care se indreapt, spre tala us 6 preun, cu le niscul edial. #l doilea8 grupul de fibre descendente for ea1, tractul bulbospinal al nervului trige en8 coboar, prin punte (i bulb p;n, la nivelul celui de4al doilea neuron cervical. Conduc sensibilitatea ter ic, (i dureroas, din 6ntreaga arie trige inal,. +ractul spinal al trige enului se ic(orea1, treptat8 ter in;ndu4se 6n nucleul spinal al trige enului. Ia inerva&ia sen1itiv, a siste ului orofacial contribuie (i nervul facial (i glosofaringian. .tiopato!ene a durerii orofaciale /urerea dentar#. Cervii dentali p,trund 6n din&i prin orificiul ape7ian (i urc, 6n pulpa dentar, sub for , de fascicule ari. Kn nu ,r redus de fibre se $('

6ndreapt, spre stratul ondontoblastic al r,dacinii (i8 nu ai oca1ional8 fibrele se divid 6n pulpa radicular,. :n ca era pulpar,8 fibrele nervoase se r,sp;ndesc c,tre bolta (i pere&ii ca erei8 unde i(i sc-i b, cursul (i se divid repetat 6n 1ona acelular, a lui eeil. :n partea coronar, a pulpei8 subodontoblastic8 se for ea1, un ple7 care cuprinde at;t fibre ielinice c;t (i a ielinice (i care nu 6ncepe 6nainte de regiunea cervical,8 denu it ple7ul lui 2ascLoB. Ia acest nivel s4au pus 6n eviden&, (i fibre vegetative8 care pot fi asociate cu vasele de s;nge din pulp,. Din ple7ul 2asc-LoB iau na(tere fibre a ielinice care p,trund 6n canaliculele dentinare8 6nso&ind prelungirea ondontoblastic, < fibrele +o es. Ele repre1int, siste ul de infor are al centrilor superiori despre starea de ec-ilibru sau de1ec-ilibru din pulpa dentar,. 5>brele ielinice pulpare nu au o speciali1are pentru perceperea diferi&ilor e7citan&i8 astfel c, at;t e7cita&iile ecanice c;t (i cele ter ice8 c-i ice8 electrice ce ac&ionea1, brutal asupra dintelui sunt percepute ca durere. Fipersensibilitatea dentarA este feno enul dureros ce apare la nivelul unui dinte ca ur are a e7punerii directe a ter ina&iilor nervoase din canaliculele dentinare ac&iunii agen&ilor din cavitatea bucal, ce au periclitat integritatea dintelui !(lefuiri de bonturi8 fracturi coronare8 carii dentare8 preparare de cavitati8 gingivecto ii etc.$. Durerea este provocat, de agen&i ter ici!rece$8 e7citan&i c-i ici !dulce (i acru $ (i e7citan&i electrici. Fiperste ia dentarA este feno enul dureros ce apare datorit, odific,rilor etabolice8 bioc-i ice8 de receptivitate (i conductibilitate a fibrelor nervoase din canaliculele dentinare. #pare sub ac&iunea unor factori locali !strat sub&ire de s al&8 din&i abra1a&i cu dentina descoperit,8 cavit,&i preparate (i neprote=ate prin pansa ente8 locuri retentive dentare cu plac, bacterian,$ sau a unor factori generali !convalescen&i8 ane ii8 avita ino1a 3 (i C8 sarcin,8 fatigabilitate fi1ic, (i psi-ic,$. #ce(ti factori produc odific,ri bioc-i ice la nivelul fibrelor nervoase ca ur are a acu ul,rii 6n pulpa dentar, a unor co pu(i to7ici re1ulta&i din tulbur,rile etabolice generale care provoac, o dereglare a conductibilit,&ii 6nso&it, (i de o sc,dere a pragului de e7icitibilitate. Durerea are o coloratur, afectiv4 e o&ional, dispropor&ionat,8 are tendin&, la agravare8 deoarece pacientul evit, s, ,n;nce pe -e iarca unde se g,se(te dintele afectat8 evit, peria=ul8 deter in;nd acu ularea de resturi ali entare (i for area pl,cii dentare bacteriene care8 prin fer enta&ie8 auto6ntre&ine8 6n cerc vicios8 agravarea proceselor etabolice nervoase. /urerea de origine vascular# este o durere profund, care poate re1ulta prin le1iuni ale vaselor sau &esutului perivascular. #st,1i8 vasele de s;nge se consider, a fi dotate cu c-e oreceptori sensibili la substan&ele produc,toare de durere ca bradiLinina8 -ista ina8 serotonina (i altele. Durerea pulpar, 6n are parte ar putea fi de origine vascular,. S4a ar,tat c, o cre(tere

$(,

anor al, a cantit,&ii de lic-id din pulp,8 prin procese infla atorii sau 6n od refle78 poate produce durere. /urere de origine salivar#. Durere profund, 6n regiunea orofactil, ai poate fi cau1at, de le1iunile glandelor salivare8 ai cu sea , de for area sialoli&ilor. )ai frecvent este afectat, glanda sub andibular, (i durerea apare 6n cursul ali enta&iei. :n declan(area durerii un rol i portant 6l =oac, distensia siste ului canalicular de c,tre saliv, secretat, ca ur are a sti ulului ali entar (i care nu poate fi evacuat, datorit, obstruc&iei prin sialolit8 dar nu se poate preci1a dac, &esutul sensibil este capsula8 stro a sau &esutul glandular 6nsu(i. /urerea muscular#. Durerea facial, se poate instala 6n ur a spas ului8 isc-e iei8 infla a&iei8 rupturii sau altor perturb,ri ale usculaturii a7ilarelor8 ale tendoanelor8 liga entelor sau periostului aparatului dento a7ilar (i articula&iei te poro andibulare. Periostul este cel ai sensibil &esut dintre aceste structuri. Contrac&ia uscular, spontan, este cea ai co un, cau1, a durerii faciale. Durerea de acest tip are un caracter profund8 surd (i este dificil de locali1at8 cu tendin&a de a iradia 6n regiunea orofacial,. :n deter inarea durerii usculare8 se crede c, =oac, un rol i portant -ipo7ia8 sc,derea p/4ului8 acu ularea de SP (i -ista ina. #desea8 apare un cerc vicios care poate accentua feno eneleF durerea uscular, deter in, contrac&ia refle7, sus&inut, a u(c-iului care accentuea1a isc-e ia (i duce la cre(terea durerii. Substane c(imice implicate @n sistemele de percepere i control al durerii )ediatorii c(imici ai durerii. 2eceptorii pentru durere sunt sensibili la odific,rile c-i ice ale a bian&ei8 adic, fac parte din categoria c-e oceptorilor. #ctual ente8 se consider, c, e7ist, dou, tipuri de nociceptoriF ecanonociceptori (i c-e onociceptori. Durerea8 datorit, proceselor infla atorii8 este8 6n od aproape sigur8 deter inat, prin sti ularea c-e onociceptorilor8 pe c;nd alte tipuri de durere s4ar produce prin activarea a belor categorii de nociceptori. Pentru ca o substan&, s, poat, fi considerat, ca ediatoare a durerii8 trebuie s, 6ndeplineasc, anu ite condi&ii (i anu eF s, se elibere1e sau s, se for e1e local 6n toate &esuturile8 ca ur are a infla a&iei sau le1iunilor ecanice8 ter ice sau de alt, natur,G s, se poat, preveni durerea prin 6 piedicarea for ,rii ediatorului sau prin antagoni(ti specificiG s, produc, durere la aplicarea e7peri ental, pe nociceptori. )ediatorii trebuie deci s, se poata for a rapid din precursori inactivi sau s, se poat, elibera din depo1ite tisulare (i s, aib, un ti p scurt de 6n=u ,t,&ire. Dintre substan&ele produc,toare de durere8 a inele biogene8 -ista ina (i $(&

serotonina !S/+$ (i polipeptidul bradiLinina se eliberea1, rapid8 ca ur are a unor sti uli nocivi8 au un caracter ubiVuitar (i cau1ea1, durere 6n do1e ici. Dintre prostaglandine8 cea ai eficace sub raportul poten&,rii durerii este P"E2. Dove1i i uno-istoc-i ice (i electrofi1iologice sugerea1, c, rolul de ediator la nivelul pri ei sinapse a c,ilor sensibilit,&ii dureroase ar fi 6ndeplinit de substanta P. )odulatorii sensibilit#ii dureroase. Sub denu irea de opioide endogene sunt cuprinse trei grupe de peptideF enLefaline8 endorfine (i di orfine. #cestea repre1int, un i=loc fi1iologic de protec&ie fa&, de durere8 de unde (i denu irea de H orfine naturaleE. Substan&ele endorfinice se fi7ea1, pe receptori8 6n special R8 dar (i b8 f8 ` (i depri , trans isia infor a&iei sen1itive asociate durerii (i e o&iilor. #c&iunea se e7ercit,8 probabil8 at;t presinaptic c;t (i postsinaptic (i const, 6n in-ibarea eliber,rii ediatorilor c-i ici i plica&i 6n trans isia sen1a&iei dureroase8 6ndeosebi substan&a P.

$*0

'1CU2 6eneralitai >nterpretarea conceptului de N(ocN a suferit de4a lungul ti pului nu eroase transfor ,ri. Ia 6nceput (ocul avea se nifica&ia unei st,ri clinice concreti1ate prin -ipotensiune arterial, (i o epui1are func&ional, global, a organis ului. :n pre1ent se consider, c, (ocul esteF insuficien&a circulatorie8 care a enin&, via&a8 cu reducerea critic, a perfu1iei organelor (i alter,ri consecutive -ipo7ic4 etabolice ale func&iei celulare . St,rile de (oc sunt feno ene biologice 6n care e7ist, le1iuni celulare organice ultiple deter inate prin reac&ii nespecifice8 neadecvate ale ecanis elor co ple7e cibernetice ale organis ului 6n vederea p,str,rii -o eosta1iei fa&, de agresiune. +er enii cei ai frecvent folosi&i fa&, de care (ocul trebuie deli itat suntF sincopa8 lipoti ia8 co a (i colapsul. -incopa apare datorit, unui flu7 sanguin cerebral insuficient (i const, dintr4o suspendare te porar, a con(tien&ei8 cu oprirea circula&iei (i a respira&iei8 cu pr,bu(ire tensional, (i a pulsului. Cau1ele cele ai frecvente de sincop, suntF tulbur,ri de rit cardiac8 e bolia pul onar,8 irita&ia sinusului carotidian. Ia (oca&i se 6nt;lnesc nu eroase cau1e care pot provoca sincope8 6n special 6n starea sincopal, de debut. Pierderea total, a con(tien&ei nu caracteri1ea1, (ocul. >ni&ial8 pentru sincop, au fost utili1a&i ter enii de (oc neurogen (i (oc pri ar8 la fel de inutili pe c;t de ine7ac&i. 7ipotimia const, dintr4o pierdere fugace (i inco plet, a con(tien&ei8 6nso&it, (i de o cedare a tonusului vascular. Sc,derea presiunii arteriale s4ar datora dilat,rii bru(te a vaselor usculare ale e brelor inferioare (i este ur at, i ediat de bradicardie8 transpira&ii reci8 tegu ente palide8 pierderea con(tien&ei. Coma const, dintr4o pierdere par&ial, sau total, a con(tien&ei8 cu p,strarea ini&ial, a func&iilor vegetative (i di inuarea sau dispari&ia func&iilor de rela&ie. :n afar, de le1iunile pri itive ale creierului8 co a poate apare (i 6n tulbur,rile etabolis ului energetic cerebral8 produse de -ipo7ie8 endoto7ine8 de1ec-ilibre electrolitice8 acido1,8 cau1e 6nt;lnite 6n stadiile finale ale (ocului. :n stadiul tardiv al (ocului poate apare co a. Colapsul este definit drept o entitate patologic, ce pre1int, cau1e intrinseci8 spre deosebire de (oc ce apare dup, o agresiune e7terioar,. De obicei ter enul de colaps sugerea1, ic(orarea brusc, a unei cavit,&i sau a unui lu en p;n, la eventuala alipire a pere&ilor acestora8 cu se 6nt; pl, la alveolele pul onare sau la ventriculii cerebrali. :n privin&a arborelui vascular se consider, colaps at;t la sc,derea con&inutului < colaps vascular -e atogen < c;t (i dilatarea brusc, a patului vascular < colaps vaso otor.

$*$

Colapsul (i (ocul sunt dou, for e clinice distincte8 cu r,d,cini fi1iopatologice (i principii terapeutice aproape 6ntotdeauna contradictorii. Colapsul define(te nu ai o tulburare -e odina ic, pur,8 6n general ap,rut, prin vasodilata&ie. Mocul define(te o tulburare -e odina ic, ba1at, pe vasoconstric&ie8 antren;nd o deplasare vole ic, ce generea1, obligatoriu (i o etap, celular, dis etabolic, !22$. .,I1216I.. C2-SIFIC-R.- -6.N:I21R '1C16.NI Mocul este o stare patologic, de a ploare (i de durat,8 instalat, ca ur are a unei agresiuni (ocogene asupra organis ului. :n acest conflict dintre factorul (ocogen (i organis 8 ulti ul poate fi distrus8 sau poate supravie&ui prin reec-ilibrarea spontan, sau asistat, a func&iilor sale vitale. Cele dou, alternative sunt condi&ionate de trei factoriF agentul agresor generator de (oc8 organis ul (ocat cu toate caracteristicile sale reactive (i ele entele de terapeutic,. #gentul agresor produce o le1iune asupra organis ului. Dac, la 6nceput le1iunea este locali1at, (i are particularitatea agentului etiologic8 ulterior8 prin r,sunetul ei siste ic8 specificitatea etiologic, dispare8 iar 6ntregul cortegiu al odific,rilor reac&ionale cap,t, o coloratur, nespecific,. #gen&ii etiologici au fost 6 p,r&i&i de unii autori 6n ' grupe

Fizico. mecanici0 C(imici0 5iologici0 Psi(ici0

)ecanici !trau atis e$8 ter ici !co bustie8 -iperter ie$8 radia&ii ioni1ante Droguri suprado1ate8 diverse substan&e 3acterii8 virusuri Stresul psi-ic

+abelul nr.2. Clasificarea agen&ilor etiologici agresivi

Ca s, devin, (ocogeni8 ace(ti agen&i le1ionali trebuie s, aib, o anu it, intensitate (i durat, de ac&iune8 pentru a putea atinge Npragul de (ocN !-e oragii peste 25O din volu ul sanguin8 co bustii peste 15O8 etc.$. S,-%II2. '1CU2UI Mocul evoluea1 6n stadii care uneori se succed cu rapiditate are. :n toate fa1ele 6n absen&a trata entului edical evolu&ia se face spre deces. >nterven&ia edicului poate salva pacientul doar 6n pri ele 2 stadii4reversibil.

$*2

Daca bolnavul a=unge 6n stadiul ireversibil evolu&ia este spre e7itus indiferent de surile terapeutice. De aceea succesul terapeutic este condi&ionat de surprinderea bolnavului 6ntr4o fa1 precoce. Sc-e atic (ocul evoluea1 6n trei fa1eF 1. Stadiul precoce !-ipotensiune co pensat$. Mocul este reversibil prinF ) tratarea cau1eiG ) suri de terapie intensivG. ) reec-ilibrare -idric8 electrolitic (i acidoba1ic CaracteristiciF ) tensiunea arteriala se en&ine la valori acceptabileG ) cordul (i siste ul nervos central !SCC$ sunt irigate corespun1torG ) apare insuficien&a renal acuta !>2#$ func&ionala. 2. Stadiul de (ipoperfu ie tisular !enerali at. )ortalitatea este foarte are c-iar dac trata entul este corect ur at. CaracteristiciF ) deco pensarea acido1ei etaboliceG ) vasoplegia din icrocircula&ie scade 6ntoarcerea venoas cardiac (i debitul cardiacG ) -ipotensiunea duce la isc-e ia &esuturilor prote=ate8 cord (i siste nervos. 0. Stadiul ire=ersibil. Pacientul nu ai poate fi salvat. Ia odificarile din stadiile precedente se adaugF ) feno enele de coagulare intravasculara dise inata !C>D$G ) necro1ele 6n organele interneG ) icroscopic de observat le1iuni ale e branelor celulare8 itocondriale (i ale li1o1o ilorG ) etabolic apar acido1a grav (i -ipoglice ia. #ceast fa1 corespunde cu sindro ul de insuficien& organic ultipl !)S95$ (i asocia1F -ipotensiune8 -e oragii tegu entare (i ucoase8 detres respiratorie8 >2# organic8 >nsuficien& cardiac (i -epatic.

C2-SIFIC-R.- '1CU2UI Mocul se poate pre1enta sub diverse aspecte ca ur are a reac&iei nespecifice declan(at, de agen&ii agresori. :n func&ie de interesarea volu ului sanguin circulant ini&ial !vole ia la debutul (ocului$ se descriuF a> '1C FIP1912.?IC !vole ia ini&ial, ai ic, de 5* lJLgcorp$ 4(oc -e oragic $*(

4(ocul din des-idrat,ri 4(ocul din plas e7odii b> '1C N1R?1912.?IC!vole ia ini&ial, este nor al,$ 4(ocul neurogen 4(ocul anafilactic :n func&ie de ca1urile ce deter in, perfu1area anor al, a &esuturilor8 (ocul este de ai ulte tipuriF -> M9CKI />P9@9IE)>C a$ -e oragie b$des-idratare (i deple&ie sodic,F 4v,rs,turi (i diaree !oclu1ie intestinal,8 steno1, piloric,8 -oler,8 diaree acut,$ 4acido1, diabetic, 4boala #ddison 4diabet insipid 4diuretice 6n e7ces 4c,ldura e7cesiv, *> M9CKI C#2D>9"EC a$ )iopatic 4infarct iocardic acut 4cardio iopatie dilatativ, b$ )ecanic4insuficien&, itral, 4defect septal ventricular 4anevris ventricular 4obstruc&ionarea tractului de e=ec&ie a ventriculului st;ng !steno1a aortic,8 cardio iopatie dilatativ,$ c$ #rit ic C>. M9CKI 93S+2KC+>@ E?+2#C#2D>#C 4ta ponada cardiac, 4e bolis pul onar 4-ipertensiunea pul onar, sever, pri ar, %>. M9CKI DE D>S+2>3K\>E 4(ocul septic 4produse to7ice !suprado1, de edica ente$ 4 anafila7ia 4 (ocul neurogen 4 (ocul endocrinologic Din punct de vedere al evolu&iei se descriu 2 tipuri de (ocF a> M9CKI 2E@E2S>3>I 4 are 0 fa1eF 'oc re=ersibil precoce <cu tensiune arterial, nor al,8 vasoconstric&ie 6n icrocircula&ie !paloare (i oligurie$ (i -ipo7ie celular,. 'oc re=ersibil tardi= <cu tensiune arterial, sc,1ut,8 vasodilata&ie (i sta1, 6n icrocircula&ie8 sec-estrarea s;ngelui 6n organe.

$**

'oc re=ersibil refractar4 tensiunea arterial, este ai sc,1ut,8 apar feno ene de sludge 6n icrocircula&ie8 -ipo7ia se accentuea1,8 se produc insuficien&e de organ (i acido1a devine siste ic,G apare infec&ia cu ger eni gra negativi datorit, tulbur,rilor de per eabilitate ale e branei intestinale. b> M9CKI >2E@E2S>3>I caracteri1at prin pr,bu(irea tensiunii arteriale8 tulbur,ri circulatorii grave8 alter,ri celulare. #pare autodigestia celular, iar apari&ia 1onelor de necro1, prefigurea1, oartea 6ntregului organis . FI;I1P-,1216I- '1CU2UI :n func&ie de intensitatea agresiunii (i poten&ialul de r,spuns al organis ului se descriu dou, stadii ari ale (oculuiF > ,tadiul funcional < care cuprinde la r;ndul s,uF 1. perioad, co pensat, < repre1int, ti pul care se scurge de la 6nceputul ac&iunii agentului patogen p;n, la instalarea for ei clinice anifeste. 2. perioad, deco pensat, < feno enele -e odina ice se intric, cu cele etabolice8 re1ult;nd o proast, irigare tisular,. 0. perioad, de recuperare. >>. ,tadiul lezional < repre1int, un stadiu ireversibil8 caracteri1at prin grave tulbur,ri circulatorii8 ano7ie8 acido1,8 alter,ri celulare profunde. >ndiferent de particularit,&ile etiopatogenice care caracteri1ea1, diferitele for e de (oc8 tulbur,rile pot fi clasificate 6nF -e odina ice8 etabolice (i viscerale 6n (oc !ficat8 rinic-i8 pl, ;ni8 ini ,8 creier$. )odific#ri (emodinamice n oc )odific,rile -e odina ice se traduc prin reac&ii de adaptare a circula&iei periferice (i a activit,&ii cordului. a8 daptarea circulaiei periferice n oc se face prinF di inuarea volu ului patului vascular (i cre(terea volu ului sanguin circulant8 a bele procese ineficiente 6n ca1ul evolu&iei spre (oc. Di inuarea volu ului patului vascular se reali1ea1, prinF vasoconstric&ie (i scurtcircuitarea teritoriilor capilare (i trecerea s;ngelui prin (unturile arterio4 venoase. +rau a declan(ea1, eliberarea de catecola ine8 care prin vasoconstric&ia din diferite organe (i siste e deter in, centrali1area circula&iei 6n scopul en&inerii flu7ului sanguin cerebral (i iocardic 6n li itele func&ionalit,&ii 6n dauna organelor digestive8 rinic-ilor (i pielii. Cre(terea volu ului sanguin circulant se reali1ea1, prin dou, ecanis eF unul rapid8 prin obili1area s;ngelui din depo1ite !ple7urile der ice8 siste ul portal splenic (i reducerea flu7ului sangvin al viscerelor$ (i unul ai lent8 prin trecerea lic-idelor din spa&iul intersti&ial. $*;

b$ daptarea activit#ii cordului n oc. Datorit, desc,rc,rii catecola inice asive apar efecte inotrope (i cronotrope po1itive anifestate prin cre(terea for&ei de contrac&ie a iocardului (i prin cre(terea frecven&ei cardiace !ta-icardie$ (i presiune arterial, nor al, sau c-iar crescut,. +)57:5)75.;&J)& K< D:5 +ulbur,rile de perfu1ie tisular,8 6ncepute 6n pri a fa1,8 se accentuea1, pe ,sura trecerii ti pului. :n centrul acestora se afl, tulburarea circula&iei capilare. :n od nor al s;ngele poate a=unge din arteriole 6n venule prin ur toarele c,iF 4 prin etaarteriol,4capilar4venul,8 cale solicitat, 6n perioadele de activitate intens, a &esuturilor. Se asigur, astfel un aport corespun1ator de o7igen (i substan&e nutritive la nivel tisular8 precu (i 6ndep,rtarea eficient, a etaboli&ilor re1ulta&i din activitatea celular,G 4 prin canalul arteriolo4venular8 cale ce scurtcircuitea1, co plet etaarteriola (i capilarul. +recerea prin una din aceste c,i este consecin&a varia&iei de tonus a usculaturii netede din pere&ii arteriolari8 etaarteriolari (i venulari precu (i a sfincterelor precapilare sau a (untului arteriolo4venular. :n condi&ii fi1iologice8 la cap,tul arterial al capilarului presiunea -idrostatic, este superioar, presiunii oncotice a plas ei (i presiunii lic-idului intersti&ial. Datorit, acestei diferen&e de presiune se crea1, un curent lic-idian ce erge dinspre capilare spre lic-idul intersti&ial antren;nd cu el o7igenul (i substan&ele nutritive. Ia cap,tul venos al capilarului presiunea oncotic, a s;ngelui fiind superioar,8 atrage un curent lic-idian intersti&ial iar capilarul8 la acest nivel8 debarasea1, lic-idul intersti&ial de bio7idul de carbon (i de produ(ii de etabolis inutili1abili . Desc-iderea (i 6nc-iderea capilarelor se face 6n raport cu secre&ia de -ista in, a astocitelorF la un anu it grad de -ipo7ie8 astocitele se degranulea1, (i eliberea1, -ista in, care8 datorit, faptului c, ediatorul este degradat pe loc (i nu trece 6n circula&ia sanguin,8 desc-ide doar cap,tul arteriolar al capilarului. Desc-iderea sfincterului precapilar favori1e1, p,trunderea s;ngelui cu o7igen 6ntr4un teritoriu care a suferit feno enul de sta1a. #provi1ionate cu o7igen8 astocitele 6ncetea1, secre&ia de -ista in, (i capilarul se 6nc-ide. )astocitele activea1, r,spunsul infla ator prin dou, c,iF a> de!ranulare b> sinte A de mediatori a$ prin degranulare8 astocitele eliberea1, ediatori prefor a&i8 ce se g,sesc 6n granuleF -ista ina8 factorul c-e otactic pentru neutrofile8 factorul c-e otactic pentru eo1inofile. #ce(ti ediatori sunt elibera&i 6ntr4un ti p foarte

$*6

scurt !secunde$ (i 6(i e7ercit, i ediat efectele lor. Degranularea este sti ulat, deF 4ac&iunea agen&ilor fi1ici !c,ldur,8 trau atis e ecanice8 ra1e K.@.8 ra1e ?$ 4ac&iunea agen&ilor c-i ici !to7ine8 otr,vuriF (arpe8 albine8 en1i e tisulare$ 4ac&iunea unor co pu(i i unologici !>gE8 activarea co ple entului$ /ista ina este o a in, vasoactiv,8 care induce constric&ia u(c-ilor nete1i din pere&ii vaselor ari8 dilatarea venulelor postcapilare8 retrac&ia celulelor endoteliale ce c,ptu(esc peretele capilarelor !cu apari&ia unor spa&ii intercelulare nu ite "#P4uri$. #cestea au ca efectF cre(terea flu7ului sanguin 6n icrocircula&ie (i cre(terea per eabilit,&ii capilare. b$ )astocitele sinteti1ea1, prostaglandine (i leucotriene. Ieucotrienele !sloB reacting substances of anafila7is S2S#$ produc efecte si ilare cu -ista inaF contrac&ia u(c-ilor nete1i8 cre(terea per eabilit,&ii vasculare8 efect c-e otactic asupra neutrofilelor (i eo1inofilelor. Ieucotrienele sunt produse dintr4o frac&iune lipidic,8 acidul ara-idonic8 eliberat din e brana astocitelor de o fosfolipa1, intracelular, care ac&ionea1, pe e brana fosfolipidic,. Ieucotrienele au efecte ai lente dar de ai lung, durat, dec;t -ista ina care ac&ionea1, rapid la debutul procesului infla ator. Ieucotrienele par a fi active 6n fa1ele tardive ale reac&iei infla atorii. Prostaglandinele produc cre(terea per eabilit,&ii vasculare (i au efect c-e otactic pentru neutrofile. Ele au un rol i portant 6n producerea durerii. Sunt lan&uri lungi de aci1i gra(i nesatura&i re1ulta&i din acid ara-idonic sub ac&iunea en1i ei cicloo7igena1,. Prostaglandinele sunt clasificate 6n func&ie de structur, 6n ai ulte grupeF E8#85 (i 3. P"E1 (i P"E2 produc cre(terea per eabilit,&ii vasculare (i contrac&ia u(c-ilor nete1i8 ac&ion;nd direct pe venulele postcapilare. >nsuficienta perfu1ie capilar, agravea1, progresiv -ipo7ia celular, iar astocitele pericapilare eliberea1a -ista in, !prin procesul de degranulare astocitar,$. :n condi&ii patologice8 desc,rcarea catecola inelor produce constric&ia arteriolei8 etaarteriolei8 a sfincterului precapilar !arteriolar$ (i postcapilar !venular$ (i desc-ide anasto o1ele arterio4venoase. Di inuarea debitului arteriolar (i (untarea patului capilar provoac, -ipo7ia tisular,. /ipo7ia prelungit, face ca etabolis ul aerob s, devin, anaerob. Se accentuea1, producerea de acid lactic (i cu ti pul activitatea unor en1i e devine inco patibil, cu gradul acido1ei. :ntre ti p8 sub influen&a acu ul,rii 6n &esuturile isc-e iate a unor diver(i produ(i ai etabolis ului inter ediar8 a p/4 ului acid (i a unor cantit,&i crescute de -ista in, !prin degranularea astocitelor$8 efectul vasoconstrictor al catecola inelor va fi contracarat la nivel arteriolar dar se va en&ine la nivel venular !se va desc-ide sfincterul precapilar dar sfincterul postcapilar ra ane inc-is$. Consecin&a ced,rii 1,vorului arterial $*'

6naintea celui venular este c, s;ngele va p,trunde 6n capilarele cu per eabilitate crescuta !indus, prin eliberarea -ista inei$ dar nu va putea drena spre sectorul venos !fa1a de atonie a (ocului$. :n acest o ent re1ult, o cre(tere brutal, a presiunii intracapilare (i datorit, acestei adev,rate Dlovituri de berbecE asupra peretelui capilar8 de=a fragili1at prin sta1, (i efectele -ista inei asupra celulelor endoteliale8 este favori1at, plas e7odia (i este provocat, o adev,rat, D-e oragieE intratisular,8 prin efrac&ia peretelui capilar !favori1at, de pre1en&a spa&iilor intercelulare4 "#P4uri$. )odific,rile -e odina ice care duc la 6ncetinirea circula&iei capilare8 6 preun, cu tulbur,rile etabolice consecutive8 stau la originea sta1ei intracapilare care favori1ea1, apari&ia de tro bi 6n icrocircula&ie. #ceast, coagulare dise inat, este responsabil, de apari&ia necro1elor celulare iar 6ntinderea acestor tulbur,ri condi&ionea1, supri area func&ional, sau c-iar supravie&uirea organului8 eventual oartea 6ntregului organis . ,U2*UR3RI ?.,-*12IC. CN '1C )etabolismul protidic n oc /or onii de stres au efect cataboli1ant (i asupra etabolis ului protidic. :n (oc predo in proteoli1a8 anifestat printr4un bilan& a1otat negativ cu eli inri urinare de a1ot ai ari dec;t aportul ali entar. :n stadiile avansate ale (ocului ficatul este afectat (i a inoaci1ii nu ai sunt utili1a&i pentru proteosinte1e (i gluconeogene1. # inoacide ia cre(te. Knii a inoaci1i plas atici sunt cataboli1a&i prin decarbo7ilare (i transfosr a&i 6n a ine vasoactive cu rol defavorabil. De e7e plu -istidina se transfor 6n -ista in8 iar tripta ina 6n serotonin. C;nd se instalea1 insuficien&a renal acut 6n s;nge se acu ulea1 produ(ii de catabolis proteicF uree8 creatinin8 acid uric. )etabolismul glucidic n oc >ni&ial apare prin ac&iunea -or onilor de stresF catecola ine8 glucocorticoi1i8 glucagon8 toro7in. #stfel cre(te disponibilul de gluco1 la nivel tisular. "li1oli1a se opre(te la acidul lactic (i apare acido1a etabolic8 atunci c;nd apare -ipo7ia tisular. #cido1a deco pensat afectea1 procesele energetice celulare (i in-ib en1i ele glicoli1ei anaerobe8 Este grav afectat produc&ia de enegie la nivel celular. $*,

+ardiv 6n evolu&ia (ocului apare -ipoglice ia prin epui1area re1ervelor -epatice de glicogen (i prin in-ibarea gluconeogene1ei -epatice. /ipoglice ia afectea1 6n pri ul r;nd SCC care depinde e7clusiv de gluco1 pentru produc&ia de energie. /ipoglice ia repre1int unul din factorii care arat c bolnavul a a=uns 6n fa1a ireversibil a (ocului.

)etabolismul lipidic n oc :nc din fa1ele ini&iale ale (ocului apare -iperlipe ia prin obili1area aci1ilor gra(i 6n &esutul adipos deoarece -or onii de stres8 6n special catecola inele8 sti ulea1 triglicerid4lipa1a. #ci1ii gra(i repre1int un substrat energetic i portant pentru ulte &esuturi8 6n special pentru u(c-i8 rinic-i (i iocard. 9 are parte din aci1ii gra(i sunt capta&i de ficat (i elibera&i 6n plas . Ia nivel -epatic8 ei sunt o7idati8 folosi&i pentru resinte1a de trigliceride sau transfor a&i 6n corpi cetonici. "licerolul este cataboli1at 6n special de ficat8 care posed glicerol4Lina1 foarte activ. "licerolul este o7idat pentru produc&ia de #+P sau folosit pentru gluconeogene1. :n fa1ele avansate ale (ocului -ipo7ia tisular afectea1 (i etabolis ul lipidicF scade utili1area tisular a lipidelor. :n plas cresc lipe ia (i aci1ii gra(iG la nivel -epatic scad o7idrile (i -epatocitele se 6ncarc cu trigliceride (i aci1i gra(i. Se produce 6ncrcarea gras a ficatuluiG scade sinte1a -epatic de apoproteine (i consecutiv apar tulburri 6n etabolis ul lipoproteinelor. :n paralel la nivelul &esuturilor 6n suferin& se activea1 PI# 2 care depinde acidul ara-idonic din fosfolipidele e branare. Din acidul ara-idonic se produc lipidele biologic active8 care intervin (i 6n procesul infla ator. Cele ai i portante suntF P"#28 P"D2 (i P"E2 cu efecte 6n principal vasodilatator (i antiagregant plac-etarG P"> 2 8 nu it (i prostaciclin8 cu efect vasoconstrictor (i antiagregant plac-etarG +7# 2 sti ulea1 agregarea plac-etar (i are efect bron-oconstrictor (i vasoconstrictor. :n (oc predo in sinte1a de +7# 2 fa& de P">2 (i este sti ulat agregarea plac-etar. Tulbur#ri (idroelectrolitice 2e1ult, din odificarea raporturilor dintre aport (i eli inare (i din odificarea raporturilor interco parti entaleF vascular8 intersti&ial8 intracelular. :n condi&ii postagresive se descarc, #D/ 6n cantit,&i crescute8 iar bilan&ul -idric8 6n ur a efectului antidiuretic (i al eliber,rii unei cantit,&i 6nse nate de ap, endogen, etabolic,8 va fi po1itiv. Dac, survin conco itent pierderi lic-idiene sub for , de s;nge8 plas , sau lic-ide electrolitice !v,rs,turi8 $*&

diaree$8 atunci cu toate c, bilan&ul -idric tinde s, fie po1itiv8 vole ia (i apa din intertsti&iu (i din sectorul celular va di inua corespun1,tor pierderilor. Electroli&ii pre1int, odific,ri i portante 6n cele dou, sectoare. 2aporturile dintre SP intracelular JSP e7tracelular (i CaP intracelularJCaP e7tracelular depind de buna func&ionare a po pelor de Ca P (i SP8 care sunt afectate 6n (oc. Se produce ie(irea spre intersti&iu a S P (i intrarea CaP 6n celul,8 fenomen de transmineralizare. De(i prin secre&ia de aldosteron CaP este econo isit la a7i u 8 concentra&ia sa e7tracelular, scade datorit, feno enului de trans inerali1are pe de o parte8 dar (i datorit, reten&iei sale 6n &esuturile le1ate. /iponatre ia este constant, 6n (oc8 de(i nu atinge niveluri periculoase . Potasiul cre(te 6n lic-idele e7tracelulare (i se va eli ina prin urin, 6n cantit,&i i portante. :n ca1 de insuficien&, renal, se poate a=unge u(or la feno ene de -iperpotase ie !peste 585 EVJl$8 pericolul a=or fiind fibrila&ia ventricular,8 care apare la o potase ie de peste % EVJl. Ec(ilibrul acido.bazic :n condi&iile unui etabolis predo inant anaerob se produc cantit,&i ari de aci1i nevolatili8 6n special acid piruvic (i acid lactic. #cido1a etabolic, se co plic, ulterior (i cu o acido1, respiratorie8 c;nd eli in,rile pul onare vor fi di inuate !prin -ipoventila&ie$. #cido1a sti ulea1, eliberarea de catecola ine8 fapt ce agravea1a (i ai ult tulburarile -e odina ice e7istente8 scade for&a de contrac&ie a iocardului (i cre(te tendin&a de=a e7istent, de sludge eritrocitar (i C>D. :n felul acesta se constituie un periculos cerc vicios care i pri , (ocului un caracter de ireversibilitate. ,U2*UR0RI 9ISC.R-2. CN '1C :n evolu&ia (ocului suferin&a anu itor organe se produce 6ntr4o anu it, ordine8 unele organe fiind relativ prote=ate !organele vitaleF creierul (i ini a$ iar altele sunt rapid sacrificate prin vasoconstric&ie !intestinul8 ficatul8 rinic-iul8 pl, ;nul$. ,ubul di!esti= poate fi interesat direct sau le1iunile sunt consecin&a -ipo7iei accentuate. #fectarea gastric, se traduce prin ulcerul de stres8 e7plicat prinF desc,rc,ri asive de glucocorticoi1i8 sc,derea cantitativ, (iJsau calitativ, a ucinei8 -iperaciditate relativ,8 la care se adaug, feno enele de C>D. #fectarea intestinal, se traduce prin alter,ri ale ucoasei care devine per eabil, pentru agen&ii to7ici8 to7inele bacteriilor gra negative (i pentru en1i ele proteolitice. Ficatul este suprasolicitat c-iar din pri ele fa1e ale (ocului. Datorit, -ipo7iei este afectat, activitatea etabolic, (i func&ional, de deto7ifiere8 fapt ce duce la acu ularea de aci1i organici ce vor a plifica acido1a etabolic,. Se $;0

produce glicogenoli1,8 -iperglice ie8 -iperpotase ie8 apoi -ipoglice ie8 prin epui1area glicogenului. Rinic(iul nu beneficia1, de circula&ie preferen&ial, 6n (oc. C;nd presiunea arterial, scade sub %* /g iar 6n icrocircula&ie e7ist, vasoconstric&ie se produce o reducere i portant, a filtratului glo erular. Cu e7cep&ia (ocului post4transfu1ional (i a sindro ului de strivire8 care provoac, le1iuni directe intrarenale8 celelalte for e de (oc afectea1, rinic-iul printr4un ecanis de insuficien&, prerenal,8 consecutiv tulbur,rilor -e odina ice !sc,derea vole iei8 de e7e plu 6n (ocul -e oragic$. PlAmBnul de (oc este caracteri1at prin triadaF o7igenare insuficient, a s;ngelui8 cre(terea re1isten&ei pul onare8 ede intersti&ial pul onar. Inima8 i plicat, pri ar 6n (ocul cardiogen8 este ini&ial relativ pu&in afectat, 6n (ocul -ipovole ic8 dac, -ipotensiunea nu este arcat, !nu a sc,1ut sub %*48* /g$8 flu7ul coronarian en&in;ndu4se 6n li ite acceptabile datorit, autoregl,rii circula&iei coronariene. Dac, -ipotensiunea se en&ine o perioad, ai 6ndelungat,8 apar din diverse 1one substan&e to7ice care depri , contractilitatea iocardic,8 dar -ipotensiunea siste ic,8 ta-icardia8 di inuarea diastolei8 deter in, cu ti pul di inuarea flu7ului coronarian8 iar iriga&ia preferen&ial, 6ncetea1,. :n etapele finale ale (ocului apare deco pensarea -e odina ic, 6n care coe7ist, insuficien&a cardiac, !debit cardiac sc,1ut8 presiune venoas, central, crescut,$8 tulbur,ri de rit !datorit, -ipo7iei iocardice$8 -ipotensiune sever,8 distribu&ia vicioas, a volu ului (i a flu7ului sanguin. Creierul dispune de un siste de autoreglare !1onele barosensibile ale c;r=ei aortice (i sinusului carotidian$ ce en&ine circula&ia cerebral, dac, tensiunea arterial, nu scade sub 5*46* /g !22$. fectarea celular# n oc Calea co un, a tuturor for elor de (oc este perturbarea etabolis ului celular (i reali1area conceptului co ple7 de Dcelul, de (ocE. :n (ocul cardiogenic debitul cardiac!DCT5C7@S8 unde DCTdebit cardiac8 5CT frecven&a cardiac, (i @STvolu ul sistolic$ scade 6n a(a ,sur, 6nc;t nu poate asigura necesarul ini de o7igen la nivel celular. :n (ocul -ipovole ic necesarul de o7igen la nivel celular scade datorit, nu ,rului redus de eritrocite sau sc,derii volu ului sanguin circulant. :n (ocurile neurogene8 anafilactice (i septice pr,bu(irea re1isten&ei vasculare siste ice face ca perfu1ia capilar, s, fie at;t de sc,1ut, 6nc;t o7igenarea celular, este profund perturbat,. :n (ocul septic -ipo7ia este agravat, de febr,8 care cre(te rata etabolis ului celular (i deci necesarul de o7igen. Iipsa o7igenului face ca etabolis ul celular s, treac, 6n for a de anaerobio1, a etabolis ului8 for , ce este o etod, ult ai pu&in eficace 6n furni1area valen&elor energetice. 5,r, #+P celulele 6(i pierd capacitatea $;$

en&inerii gradientului electro4c-i ic de o parte (i de alta a e branei se iper eabile iar po pa CaJS este deficitar,. Ca (i Cl se acu ulea1, 6n celul, iar S p,r,se(te celula. Cele ai afectate celule de aceste perturb,ri ionice sunt cele ale siste ului nervos (i iocardului. Pe ,sur, ce sodiul trece 6n interiorul celulei apa intersti&ial, 6l ur ea1, (i apoi apare trecerea apei intravasculare 6n intersti&iu sc,1;nd 6n final volu ul sanguin circulant. Ia nivel celular acu ularea 6n e7ces a apei duce la ede a&ierea celulelor (i distrugerea e branei e7terne cu eliberare de en1i e li1o1o ale 6n intersti&iu. Din acest o ent se desc-id trei cercuri vicioase care vor accentua (i ai ult deprivarea de o7igen. Procesele en1i atice sunt perturbate de odific,rile ionice de la nivel celular care induc la r;ndul lor odific,ri os otice. Difu1iunea nutrien&ilor (i a produ(ilor finali de etabolis este 6ncetinit, pe ,sur, ce etabolis ul celular scade. :n acela(i ti p difu1iunea prin e brana capilar, este ult 6ncetinit, pe ,sur, ce flu7ul sanguin este perturbat de sta1,. Sta1a capilar, scade perfu1ia tisular, (i activea1, procesele de coagulare intravascular,. #ctivarea cascadei coagul,rii sti ulea1, r,spunsul infla ator (i este responsabil, de o serie de co plica&ii frecvent 6nt;lnite 6n (oc !necro1a tubular, acut,8 sindro ul detresei respiratorii (i coagularea intravascular, dise inat,$. Sc,derea volu ului sanguin circulant duce la perturbarea pefu1iei tisulare 6n toate tipurile de (oc8 cu reducerea debitului cardiac. Eliberarea en1i elor li1o1o ale perturb, activitatea nu nu ai a celulelor afectate ci (i a celor de vecin,tate e7tin1;nd aria afect,rii etabolis ului celular .

$;2

FI;I1216I- 'I FI;I1P-,1216I- F.?1S,-;.I /e osta1a este un ecanis de ap,rare al organis ului care apare 6n ur a le1,rii unui vas de s;nge (i care asigur, oprirea orc,rei -e oragii8 per i&;nd o reparare rapid, a le1iunii endoteliului. Este un feno en fi1iologic8 deoarece este efectiv, nu ai Hin vivoE (i este i plicat, nu ai 6n -e oragiile vaselor ici. /e osta1a fi1iologic, repre1int, un proces de ap,rare la care particip nu ero(i factoriF celulari8 tisulari8 vasculari (i u orali (i are drept re1ultat oprirea -e oragiei la nivelul vaselor de calibru redus. :n vivo8 -e osta1a este re1ultatul interven&iei a trei ecanis e de ba1aF vascular8 plac-etar (i plas atic. :n ti pul vasculoplac-etar al -e osta1ei8 prin interven&ia ecanis ului vascular (i apoi plac-etar8 se reali1ea1, -e osta1a pri ar,8 provi1orie8 6n ur a c,reia se for ea1, un tro b8 fragil8 plac-etar. #poi8 6n ti pul plas atic al -e osta1ei8 prin interven&ia ecanis ului plas atic al -e osta1ei8 se reali1ea1, -e osta1a secundar,8 definitiv,8 soldat, cu oprirea total, a -e oragiei ca ur are a coagul,rii sanguine (i construirii tro bului ro(u sau c-eagului sanguin. #cest proces este ur at de interven&ia siste ului fibrinolitic8 6n scopul revenirii vasului le1at la starea ini&ial,.

Peretele vasului

<ro5bo/ite

Proteine 3las5ati/e#0a/torii /oa6ularii 4i 0ibrinoliti/i

5ig. 1.. >nterac&iunile dintre co parti entele a=ore ale siste ului -e ostaticF peretele vascular8 proteinele plas atice !factorii coagul,rii (i fibrinolitici$ (i plac-etele sanguine !3raunBald8 2**1$

$;(

F.?1S,-;- PRI?-R0 3. )ecanismul vascular al (emostazei primare #ceasta reali1ea1, vasoconstric&ia refle7, 6n teritoriul afectat (i are ca efect oprirea provi1orie a s;nger,rii. @asele sanguine particip, la -e osta1, prin dou, co ponenteF endoteliul vascular (i structurile subendoteliale. Pri ele eveni ente 6n -e osta1, cuprind tulbur,rille integrit,&ii endoteliului datorit, le1,rii (i activarea plac-etelor la locul in=uriei. #rteriolele (i venulele afectate r,spund la trau , prin contrac&ia fibrelor usculare netede pre1ente 6n peretele vascular. Ca ur are8 se produce di inuarea calibrului prin constric&ia lu enului vaselor (i astefel se reduce presiunea distal, a s;ngelui la locul in=uriei8 li it;nd scurgerea s;ngelui 6n afar,. Structura (i rolul peretelui capilar const, 6ntr4un singur strat de celule endoteliale plate8 spa&iul interendotelial fiind ocupat de ci entul intercelular !c-it$G spre interior8 celulele endoteliale sunt acoperite de o fin, pelicul, de fibrin,8 acoperit, la r;ndul s,u8 spre lu enul capilarului de at osfer, plas atic, endotelial, strat fin de plas , cu circula&ie foarte lent,. Celulele endoteliale8 spre e7terior8 sunt a(e1ate pe o e bran, ba1al,8 6ncon=urat, de &esut con=unctiv8 pericapilar de sus&inere8 bogat 6n fibre de colagen. :n o entul producerii le1iunii vasculare aceast, structur, ar-itectural, este de1organi1at,8 re1ult;nd o suprafa&, rugoas,8 favorabil, declan(,rii etapelor -e osta1ei. :n constrast8 capilarele care nu con&in fibre usculare pot li ita -e oragia prin aderen&, la celulele endoteliale (i se pot contracta 6ntr4o oarecare ,sur, prin r,spunsul structurilor subendoteliale iofibrilare. Ia vasoconstric&ie particip, EDC5 !endot-eliu derived contracting factor$. Celulele endoteliale sinteti1ea1, (i eliberea1, un nu ,r de substan&e care au rol activ 6n en&inerea -e osta1ei F 5actorul von eillebrand8 5ibronectina8 X24 acroglobulina8 #ctivatorul plas inogenului8 >n-ibatorul1 al activatorului plas inogenului8 +ro boplastina tisular,8 Colagen !tip >>> (i >@$8 Elastina (i icrofibrilele8 "licosa inoglicani8 /eparina8 Endotelina8 Prostaglandine (i #ngiotensina1 >nterac&iunile oleculare ale acestor produ(i favori1ea1, etapele ur ,toare ale -e osta1ei. Kr ea1, activarea plac-etelor8 care este ini&iat, de colagen (i de alte substan&e fibrilare. #ceasta conduce la sinte1a prostaciclinei !P">2$ din acidul. ara-idonic cu ac&iune vasodilatatoare (i antiagregant,8 etalarea anu itor fosfolipide specifice (i eliberarea co pu(ilor citoplas ici (i $;*

granulari. Sinte1a P">2 este blocat, de aspirin, (i de al&i agen&i antiinfla atori nesteroidici! ecanis ul este repre1entat de blocarea cicloo7igenaei$. :n ti p ce la 6nceputul secolului ??8 celulele endoteliale erau considerate bariere electronegative ale flu7ului sanguin8 actual ente8 ele sunt recunoscute ca structuri dina ice care controlea1, per eabilitatea vascular,8 flu7ul oleculelor biologice active8 curgerea s;ngelui (i tonusul vascular. Studiile efectuate 6n ulti ii ani au de onstrat c, celulele endoteliale au o activitate sus&inut,8 elabor;nd substan&e care activea1, sau in-ib, coagularea (i fibrinoli1a 6n func&ie de sti ulii care se e7ercit, asupra lor!substan&e enu erate anterior$. Kna dintre substan&ele cel ai intens vasoconstrictoare secretat, la nivelul endotelial este endotelina !cercetari recente la o au de onstrat e7isten&a unei fa ilii de trei endoteline$.:n condi&ii fi1iologice 6ns,8 pentru a li ita efectul vasoconstrictor8 celulele endoteliale au abilitatea de a elabora substan&e vasodilatatoare8 cu ar fi o7idul nitric!factorul de rela7are derivat din endoteliu4ED254endot-eliu derived rela7ing4factor$. De ase enea8 la nivelul endoteliului intact sunt sinteti1ate substan&e cu rol in-ibitor al agreg,rii tro bocitelorF prostaciclina!P">2$. P">2 (i o7idul nitric!C9$ sunt agen&i vasodilatatori (i in-ibitori eficace ai agreg,rii plac-etare8 sinte1a lor fiind sti ulat, de diver(i factori cu ar fiF adeno1indifosfatul #DP8 tro bina (i diferite citoLine. Pe lang, activitatea antiplac-etar,8 endoteliul vascular inde n anifest, (i propriet,&i anticoagulante (i fibrinolitice. #ctivitatea anticoagulant, a endoteliilor se datorea1, gluco1a inoglicanilor -eparin4liLe !proteoglicani8 ucopoli1a-aride$c;t (i tro bo odulinei4glicoproteina cu rol 6n fi7area tro binei8 conferindu4i acesteia proprietatea de a activa proteina C4care la r;ndul ei li itea1, coagularea degrad;nd proteolitic factorii @a (i @>>>a ai coagul,rii. #ctivitatea fibrinolitic, a endoteliilor vasculare se datorea1, secre&iei activatorului tisular al plas ogenului!+P#$8 c;t (i a in-ibitorului acestuia!in-ibitorul activatorului plas inogenului4P#>$8 control;nd astfel fibrinoli1a (i asigur;nd 6ndep,rtarea depo1itelor endovasculare de fibrin,8 consecutiv, eliber,rii produ(ilor solubili de degradare ai fibrinei!PD5$. De en&ionat faptul c, endoteliile intacte8 pre1int, (i activit,&i protro botice8 eliber;nd tro boplastina tisular,!factor tisular$8 factorul de activare a placu&elor !P#5$8 factor von eillebrand cu rol 6n aderarea placu&elor sanguine la straturile subendoteliale ale peretelui vascular8 factori in-ibitori ai fibrinoli1ei8 factor@ procoagulant (i in-ibitor al activ,rii plas inogenului. De ase enea8 celulele endoteliale sinteti1ea1, (i factorul tisular care activea1, cascada e7trinsec, a coagul,rii. +otu(i8 6n endoteliile integre do in, activit,&ile anticoagulante (i deci antitro botice. :n o entul le1rii8 activitatea endoteliilor devine protro botic,. Ca ur are a ac&iunii citoLinelor!interleuLina41$ (i a factorului de necro1, tu oral, $;;

!+C5$8 se intensific, eliberarea de factor von eillebrand din endotelii care etalea1, pe suprafa&a lor un factor tisular!tro boplastina tisular,$ (i o substan&a proteica ce favori1ea1, aderarea leucocitelor la peretele vasului (i diapede1a lor. +otodat,8 celulele endoteliale eliberea1, factorul de activare a plac-etelor sanguine !P#5$ care facilitea1a aderarea acestora la nivelul le1iunii vasculare. Pe l;ng, procesele de aderare leucocitar, (i tro bocitar,4 ediat de factorul von eillebrand8 pe l;ng, sti ularea ecanis ului e7trinsec al coagul,rii8 este in-ibat, (i activitatea fibrinolitic, prin cre(terea produc&iei de in-ibitor al activ,rii plas inogenului !P#>$. Endoteliul vascular poate fi activat prin e7punerea la diferi&i sti uliF le1iune vascular, trau atica8 diferite citoLine8 sti uli aterogenici8 endoto7ine8 co ple7e i une circulante sau diferite icroorganis e patogene. Structurile subendotelialeF e brana ba1al,8 fibrele de colagen din &esutul con=unctiv pericapilar de sus&inere8 icrofibrele de elastin, au un rol i portant 6n ini&ierea -e osta1ei pri are. De a intit este faptul c, 6n ur a contactului plas ei cu structurile subendoteliale este activat factorul ?>> plas atic care declan(ea1, ecanis ul intrinsec8 6n ti p ce pre1en&a factorului tisular din endoteliile le1ate activea1a ecanis ul e7trinsec al coagul,rii. S4a de onstrat faptul c orice le1iune vascular deter in, 6n pri ul r;nd vasoconstric&ie local, ca ur are a sti ularii proprioceptorilor din 1ona afectat,. @asoconstric&ia este ini&iata prin refle7 de a7on (i are drept re1ultat reducerea flu7ului sanguin la nivel le1ional8 deci li itarea s;ngerrii. :n producerea vasoconstric&iei8 nu trebuie negli=at rolul endotelinei418 al factorului EDC5 c;t (i rolul fibrelor usculare netede care sunt pre1ente 6n peretele tuturor vaselor8 cu e7cep&ia capilarelor. S4a de onstrat c, celulele usculare netede au un rol i portant 6n patogenia aterosclero1ei8 proliferarea acestora sub influen&a unor factori itogeni duc;nd la 6ngro(area pl,cii de atero (i i plicit la 6ngustarea lu enului vascular. #cesti factori itogeni8 nu &i (i factori de cre(tere au fost ini&ial decela&i 6n plac-etele sanguine8 otiv pentru care au fost denu iti factori de cre(tere deriva&i din plac-ete. S4a dovedit faptul ca celulele endoteliale8 celulele usculare netede (i onociteleJ acrofagele pot sinteti1a (i elibera substan&e cu rol c-e otactic (i factori itogeni si ilari celor produ(i de plac-ete. :n conclu1ie8 se poate afir a c, en&inerea fluidit,&ii s;ngelui c;t (i -e osta1a pot fi re1ultatul balan&ei 6ntre propriet,&ile antitro botice4 protro botice (i vasodilata&ie4vasoconstric&ie a celulelor endoteliale vasculare care sunt odulate de coordoanarea dintre st,rile lor de activare (i repaus !'.$.

$;6

'. )ecanismul plac(etar al (emostazei primare Plac-etele sanguine sunt frag ente citoplas atice eliberate 6n circula&ie din egaLariocitele tro bocitogene8 diferen&iate la nivel edular pe linia egaLariocitar,. Stadiile inter ediare ale acestei serii suntF egaLarioblast8 pro egaLariocit granular (i egaLariocit tro bocitogen. Cu ,rul nor al de tro bocite care se afl, 6n circula&ie este de 15*.***4 0 05*.*** plac-eteJ (i sunt considerate pitici ai circula&iei (i gigan&i ai -e osta1ei. Produc&ia (i eliberarea de placu&e sanguine de la nivel edular este controlat, prin ecanis e u orale av;nd 6n principal la ba1,8dou tro bopoietine. Kna dintre ele sti ulea1, diferen&ierea celular, a celulei ste pluripotente ce se va orienta spre seria egaLariocitar,8 iar cealalt, tro bopoietin, controlea1, aturarea egaLariocitelor. #cest proces este li itat c-iar de placu&ele sanguine eliberate 6n circula&ie8 cre(terea nu ,rului acestora in-ib;nd ac&iunea tro bopoietinelor. Date recente din literatura de specialitate indic, faptul c, reglarea egaLariocitopoie1ei se reali1ea1, prin ecanis e ult ai co ple7e 6n care sunt i plicate citoLinele. De ase enea8 interleuLinele !>I418>I408>I468>I4%8>I411$ (i eritropoietina sti ulea1, produc&ia de plac-ete sanguine. Cu ac&iune opus,8 de in-ibare a egaLariocitopoie1ei8 au fost identifica&i factorul plac-etar '8 factorul de necro1a tu orala!+C5$ (i interferonul. Din punct de vedere orfologic aceste frag ente citoplas atice!tro bocitele$ de 285 icroni8 cu volu de %88R08 au o structur, ce poate fi i p,r&it, sc-e atic 6n patru co parti ente 1ona periferic,8 1ona sol4gel8 1ona granulelor plac-etare (i siste ul de e brane. a8 Fona periferic Este co pus, dintr4un 6nveli( e7terior a orf!glicocali7$8 e brana plas atic, (i o arie sub e branoas, cu icrofila ente. "licocali7ul pre1inta 6n 1ona periferica antigene de grup sanguin !#3*$8 antigene de -istoco patibilitate!/I# clasa a>>4a$ (i receptori pentru portiunea 5c a i unoglobulinei " !>g"$. De ase enea8 glicocali7ul este bogat 6n glicoproteine cu rol de receptori8 care sunt deosebit de i portante 6n procesul de aderare al placu&elor sanguine la straturile subendoteliale (i 6n agregarea plac-etar,. "licoproteinele plac-etare sunt situate at;t la suprafa&a e branei plac-etare c;t (i 6n interiorul placu&elor8 reali1;nd leg,turi at;t cu proteinele contractile ale citosc-eletelui plac-etar8 e7plic;nd astfel rolul tro bocitelor 6n for area dopului -e ostatic plac-etar c;t (i 6n retrac&ia c-eagului. $;'

)e brana plac-etar, este o e bran, for at, din fosfolipide (i glicolipide. :n tro bocitul activat stratul fosfolipidic al e branei serve(te ca suprafa&, pentru interac&iunea unor proteine plas atice care reali1ea1, co ple7e pe e brana tro ocitului. Qona sub e branoas, con&ine fila ente sub e branare de actin care pot incorpora troponina (i tropo io1ina8 pot conglo era 6n anunc-iuri ca ur are a ac&inuii proteinei de legare a actinei sau pot interac&iona cu fila ente de io1in !81$. b8 Fona sol gel6citoscheletul8 :n atricea plac-etelor sanguine se g,sesc icrotubuli (i icrofila ente. )icrotubulii sunt dispu(i circu feren&ial sub e bran,8 asigur;nd for a discoidal, a placu&elor sanguine. )icrofila entele din citoplas a sunt repre1entate de actin, (i io1in,. #ctina8 este proteina contractil, ce repre1inta 2*40*O din proteinele tro bocitului8 6n ti p ce io1ina se afl, 6n proportie de 245O. :n o entul activ,rii tro ocitelor8 cre(terea concentra&iei ionilor de calciu intracitoplas atic8 activea1, siste ul contractil8 iofila entele trec de la o stare neorgani1at, gelatinoas, 6n fila ente paralele8 capabile de contrac&ie8 iar tro bocitele 6(i sc-i b, for a din disc 6n sfer, cu prelungiri. Si ultan8 contrac&ia inelului de icrotubuli induce i(carea centripet, a organitelor citoplas atice (i favori1ea1, procesul de secre&ie. c8,istemul de granule plachetare :n citoplas a tro bocitelor se afl,F granule alfa!X$8 granule dense (i li1o1o i. Pe l;ng, cele en&ionate ai sus8 6n tro bocite se ai gasesc (i itocondrii care8 de(i 6n nu ,r redus8 sunt capabile s, asigure etabolis ul energetic al placu&elor care8 6n ur a sti ul,rii8 consu , cantit,&i ari de 9 2 (i eliberea1, brusc C92. Con&inutul granulelor este descris 6n tabelul de ai =os. "2#CKIEIE X Factorul =on Millebrand Fibrino!en Fibronectina Factorul 9 Platelet deri=ed !riNt( factor O trombo!lobulina FH plac(etar ,rombospondina -lbumina -deno in 7 difosfat < -%P > -deno in 7 trifosfat <-,P > Serotonina < )4 (idroEitriptamina> Calciu

6R-NU2.2. %.NS.

+abelul nr. 0. Constituen&ii granulelor plac-etare !Enac-e 81..8$

$;,

>ranulele alfa sunt nu eroase repre1ent;nd a=oritatea granulelor intracitoplas atice tro bocitare. Ele au o for , sferic, sau ovalar,8 cu un dia etru de 0**45**n . "ranulele alfa con&inF proteine plas atice ade1ive repre1entate de fibrinogen8 fibrinonectin,8 5ve8 tro bospondin,8 fibronectin,. 5ibrinogenul este captat din plas , de egaLariocit 6n cursul for ,rii tro bocitelor. +ro bospondina este eliberat, de granulele alfa ca ur are a activ,rii placu&elor8 (i are rol i portant 6n consolidarea agregatului plac-etar !pe suprafa&a tro bocitului8 tro bospondina reali1ea1, leg,turi cu fibrinogenul$. +ot din granulele alfa se eliberea1, factorul @ al coagul,rii i plicat 6n generarea de tro bin, la suprafa&a plac-etelor. )odulatorii de cre(tere sunt repre1enta&i de peptide de activare a &esutului con=unctiv8 factorul de cre(tere (i transfor area beta8 factorul ' plac-etar (i beta4tro boglobulina. Klti ele dou, sunt proteine specifice tro bocitului8 beta4tro boglobulina fiind considerata arLer al activ,rii 6n vivo al placu&elor sanguine. :n ur a activ,rii tro bocitelor8 factorul plac-etar ' in-ib, -eparina av;nd rol c-e otactic pentru neutrofile (i onocite. Kn constituent i portant al granulelor alfa este factorul de cre(tere derivat din tro bocite !PD"5$nu it (i factorul itogen. #cest factor sti ulea1, cre(terea (i divi1iunea celular,8 av;nd un rol i portant 6n repararea &esuturilor le1ate. PD"5 nu este produs nu ai de tro bocite ci (i de onociteJ acrofage8 celulele endoteliale (i celulele usculare netede. 5actorii de coagulare elibera&i de granulele alfa suntFfactorul @8 fibrinogen8 factorul ?>8 in-ibitorul 1 al activatorului plas inogenului!P#> 1$. :n fapt8 toate aceste substan&e proteice sunt stocate 6n granulele alfa8 egaLariocitul fiind cel care le sinteti1ea1a. >ranulele dense sau corpusculii den(i8 la icroscopul electronic au o densitate crescut, datorit, con&inutului lor crescut 6n Ca. #ceste granule stoc-ea1, nucleotide !#DP8#+P$8 serotonina8Ca8)g8P. Cucleotidele stocate 6n granulele dense sunt sinteti1ate de egaLariocite8 6n ti p ce serotonina este de provenien&, plas atic,. #DP (i #+P4ul din granulele dense constituie re1ervorul de stocare al nucleotidelor8 6n ti p ce nucleotidele din citoplas , alcatuiesc re1ervorul etabolic. :n o entul activ,rii pl,cu&elor (i al secre&iei lor8 re1ervorul de stocare se goleste (i nu poate fi reu plut din re1ervorul etabolic. Plac-etele golite de nucleotide r, ;n asteni1ate. #DP (i #+P4ul din re1ervorul etabolic au rol 6n activarea proteinelor contractile din citosc-eletul plac-etar. Deoarece plac-etele sanguine nu pot sinteti1a ba1e purinice sau piri idinice8 acestea sunt captate din plas a (i convertite 6n #)P (i apoi 6n #DP (i #+P. Eliberarea #DP din granulele dense 6n cursul activ,rii tro bocitelor este necesar, pt a recruta alte tro bocite 6n scopul for arii dopului -e ostatic pri ar. $;&

Serotonina este un alt co pus al corpusculilor den(i (i este de provenien&a plas atic,. 5i7area serotoninei !54-idro7itripta ina$la nivelul granulelor dense8 previne degradarea ei de c,tre onoa ino7ida1a !)#9$ care se afl, 6n citoplas a placu&elor. 9dat, eliberat, din placu&ele sanguine8 serotonina 6(i anifest, rolul s,u vasoconstrictor. 4Ii1o1o ii con&in en1i e -idrolitice !arAlsulfata1e8 catepsinaD8 fosfata1e acide8 elasta1e8 colagena1a$ cu rol 6n procesele infla atorii (i 6n 6ndep,rtarea detritusurilor plac-etare. d8,istemele de membrane Placu&ele sanguine pre1int, un siste canalicular desc-is for at prin invaginarea e branei plas atice 6n citoplas a tro bocitului. Prin acest siste cre(te foarte ult suprafa&a de contact a tro bocitului cu constituen&ii plas atici (i 6n acela(i ti p repre1int, canale de eli inare a con&inutului granulelor plac-etare. +ro bocitele pre1inta un siste de e brane locali1ate 6n citoplas ,. #cesta este un siste tubular 6nc-is sau dens care re1ult, din reticulul endoplas atic neted al egaLariocitului (i repre1int, locul de depo1itare al calciului (i al activit,&ii cicloo7igena1ei. Rolul plac(etelor san!uine @n (emosta a primarA Constituirea tro busului plac-etar8 ce caracteri1ea1, -e osta1a pri ar, este re1ultatul ac&iunii proceselor de aderare8 activare8 secre&ie (i agregare plac-etar,. :n od fi1iologic8 tro bocitele circul, ca frag ente de citoplas , dislocate8 care nu interac&ionea1, cu alte celule. Doar 6n o entul le1,rii vasului8 tro bocitele vin 6n contact cu endoteliul (i atricea subendoteliala8 cu ridicat, activitate tro bogen,8 (i se produce o trecere rapid, a plac-etelor de la starea neade1iv, la starea ade1iv,. Eveni entele se succed astfelF e7punerea constituen&ilor atricei subendoteliale !colagen8 fibronectina$ este ur at, instantaneu de aderarea tro bocitelor la suprafa&a le1iunii vasculare G aderarea plac-etar, este ur at, de sc-i barea for ei de disc 6n sfer, cu prelungiri8 care se dispun astfel 6nc;t s, acopere aria le1at,. Kr ea1, procesul de eliberare a con&inutului granulelor plac-etareG granulele dense se eliberea1, pri ele8 ur ate de granulele alfa (i apoi de granulele li1o1o ale. #DP4ul eliberat din granulele dense deter in, activarea de noi tro bocite din circula&ie8 decla(;ndu4se astfel procesul de agregare plac-etar,. a> -derarea plac(etarA #cest proces are loc nu ai 6n ca1ul e7isten&ei unei le1iuni a endoteliului vascular8 plac-etele sanguine neader;nd niciodat, la nivelul suprafe&ei vasculare inde ne8 nor ale. $60

#derarea placu&elor la structura endoteliului le1at depinde 6ns, de e7isten&a unor glicoproteine4receptor 6n e brana placu&elor c;t (i de pre1en&a unor proteine plas atice cu propriet,&i ade1ive. 2eceptorii plac-etari sunt 6n area lor a=oritate glicoproteine ce apar&in unei fa ilii de olecule de ade1iune8 nu ite integrine de tip P (i ".Ele sunt responsabile de alipirea tro bocitelor de alte olecule ade1ive8 cu ar fiF fibrinogenul8 fibronectina8 colagen de tip > sau >>8 sau alte celule. Kn rol i portant 6n ade1iunea tro bocitelor 6l de&ine 5actorul von eillebrand !5ve$ care este o protein, acro olecular, oligo erica8 sinteti1at, de celulele endoteliale (i de egaLariocite. :n plas ,8 5ve for ea1, un co ple7 necovalent cu factorul de coagulare @>>>G 6n celula endotelial, este depo1itat 6n granule specifice8 corpii eeibel4Palade8 iar 6n egaLariocite este depo1itat 6n granulele alfa. De ase enea8 endoteliul depo1itea1, 5ve (i 6n e brana ba1al, a vaselor sanguine8 fiind i portant pentru aderarea ini&ial, a plac-etelor sanguine la nivelul le1iunii vasculare. :n procesul de aderare plac-etar, sunt i plicate (i alte proteine din atricea subendotelial,F 1. Colagenul pre1int, cea ai are putere tro bogenic,. #derarea plac-etar, depinde de gradul de atura&ie (i de poli eri1are a colagenului. Colagenul tip > (i >>> din &esutul con=unctiv c;t (i cel tip >@ din e brana ba1al, activea1, plac-etele sanguine. #cestea pre1int, pe suprafa&a lor un receptor specific pentru colagen8 (i anu e co ple7ul "P>c4"P>>a !receptor de ade1iune din fa ilia integrinelor$. Colagenul tip > ! ono eric$ cu strucura fibrilar, favori1ea1, nu ai aderarea plac-etar,8 6n ti p ce colagenul poli eri1at8 cu structur, cuaternar, induce aderarea8 secretia (i agregarea tro bocitar,. 2. 5ibronectina8 proteina di eric, (i ulti eric,8 este pre1ent, 6n plas 8 6n granulele alfa ale tro bocitului (i 6n atricea subendotelial,. 0. Ia inina este o glicoprotein, care per ite aderarea tro bocitelor. '. +ro bospondina este o protein, tri eric,8 secretat, de granulele alfa ale tro bocitului8 dar decelat, (i 6n onocite8 fibroblaste8 celule endotelialeGla nivelul tro bocitului8 se ata(ea1, de un receptor "P>>>b. Ca ur are a ader,rii8 plac-etele se tu efia1a (i 6ncep sa sufere procese etabolice i portante. b>-cti=area plac(etarA Dou ci etabolice =oac, un rol principal 6n activarea tro bocitelorF calea fosfoino1itidelor (i calea acidului ara-idonic. Caile bioc-i ice au fost 6n principal studiate Dup, sti ularea tro bocitelor cu tro bina care produce sc-i b,ri de for , (i o centrali1are a granulelor 6n 1*secunde. :n acela(i ti p8 fosfatidil4ino1itolul '85 bifosfat este -idroli1at prin fosfolipa1a C8 ur at 6n 2*40* sec de alte fosfoino1itide8 fosfatidil $6$

' fosfat (i fosfatidil ino1itol. Se for ea1a ino1itol 18'85 trifosfat!>P0$ (i diacil4 glicerol!D#"$ (i ulterior acidul fosfatidic. D#" (i >P0 sunt esageri secundari i portan&i pentru r,spunsul celular. 5osforilarea io1inei per ite interac&iunea sa cu actina. Co ple7ul actina4 io1ina =oac, un rol i portant 6n feno enul de contrac&ie8 favori1;nd (i centrali1area granulelor. D#" poate obili1a acidul ara-idonic care va fi secundar etaboli1at 6n tro bo7an!+7$. Calea acidului ara-idonic 6ncepe cu eliberarea sa din fosfolipidele e branare8 prin ac&iunea fosfolipa1ei #2 !activata de cre(terea Ca intracitoplas atic$ sau prin ac&iunea secven&ial, a fosfolipa1ei C (i diglicerol lipa1ei. #cidul ara-idonic este transfor at 6n endopero7i1i sub ac&iunea cicloo7igena1ei plac-etare (i 6n +7#2 sub ac&iunea tro bo7an sinteta1ei.+7#2 este un sti ul puternic pentru activarea tro bocitelor (i are un receptor propriu pe tro bocit. +7#2 produce eliberarea con&inutului granulelor8 cre(terea Ca intracitoplas atic (i in-ib, adenilatcicla1a. +7#2 poate difu1a prin e brana tro bocitului (i poate servi ca esager 6ntre tro bocite av;nd (i propriet,&i proagregante (i vasoconstrictoare. #l treilea esager secundar8 a c,rui sinte1a este influen&at, de agoni(ti plac-etari este #)Pc8 for at din #+P prin ac&iunea adenilatcicla1ei. De(i 6n a=oritatea celulelor8 #)Pc are un efect po1itiv asupra func&iei lor8 6n tro bocit8 el este un in-ibitor al activ,rii. #gen&ii care cresc nivelul #)Pc intracelular !prostaglandina E1 (i prostaciclina >2$8 prin sti ularea adenilatcicla1ei8 in-ib, r,spunsul tro bocitar. )a=oritatea agoni(tilor plac-etari!tro bina8 colagenul8 adrenalina$ supri , produc&ia de #)Pc in-ib;nd adenilatcicla1a. Dup, transduc&ia esa=ului8 apare r,spunsul plac-etar rapid ce const, 6n odificarea for ei8 secre&ia8 agregarea !ca ur are a e7punerii receptorului pentru fibrinogen$8 anifestarea activit,&ii procoagulante. Sc-i barea for ei este consecin&a rearan=,rii proteinelor contractile din citosc-elet. #ctivarea tro bocitelor este ur at, de transfor area lor rapid, din discuri 6n sfere cu prelungiri . E7a in,rile de icroscopie electronic, au indicat o centrali1are a organitelor intracitoplas atice8 care se 6ncon=oar, cu un inel de icrotubuli (i icrofila ente. #ctivarea tro bocitului este ur at, de cre(terea actinei fibrilare!actina 5$. Contrac&ia fila entelor are rol 6n rearan=area organitelor (i 6n secre&ie. c> Secretia <de!ranularea> i a!re!area plac(etarA Dup activare8 tro bocitele secret, con&inutul granulelor. #cest feno en i plic, o fu1iune a e branei granulelor cu e brana plas atic, pentru corpii den(i8 (i cu siste ul canalicular desc-is8 pentru granulele alfa. 5u1iunea $62

e branelor este un ecanis dependent de calciu8 care destabili1ea1, stratul dublu fosfolipidic. Ca ur are a contrac&iei fila entelor acto io1inice8 sunt e7pul1ate la e7terior prin siste ul icrotubulilor F Ca din co bina&ia nu it, cal o odulin,8 prostaglandine8 tro bo7ani8 granulele dense !delta$ care con&in #DP (i serotonina8 granulele clare ici!alfa$ care con&in factorul ' plac-etar (i catecola ine. #cest feno en nu distruge tro bocitul8 iar factorii elibera&i prin siste ul icrotubulilor!#DP8 prostaglandine8 tro bo7an$ favori1ea1, agregarea plac-etar,. Drept ur are8 se for ea1, tro busul plac-etar la78 prin procesul de agregare reversibil,. #gregarea ini&ial, este produs, de #DP eliberat din tro bocitele aderente la subendoteliu. #DP4ul este un inductor puternic al agreg,rii8 el transfor , tro bocitele din disc 6n sfer, cu prelungiri8 acestea interac&ion;nd pentru a for a o as, de tro bocite agregate. Pentru a se reali1e interac&iunea tro bocit4tro bocit este nevoie de calciu (i fibrinogen. De ase enea8 din celulele perivasculare le1ate se eliberea1, o cantitate redus, de tro boplastin, care difu1ea1, prin tro busul plac-etar la7 si ultan cu declan(area reac&iilor en1i atice de coagulare prin ecanis e7trinsec. :n consecin&a8 va fi produs, o cantitate ic, de tro bina ce va ac&iona asupra plac-etelor din tro bus. #cestea vor suferi feno enul de -iperper eabilitate (i frag entare a e branelor ur ate de e7pul1area la e7terior a granulelor clare alfa (i a en1i elor -idrolitice li1o1o ale. Ca ur are a trau ati1arii severe a plac-etelor8 acestea 6(i pierd individualitatea8 produc;ndu4se eta orfo1a v;scoas,. Consecutiv contrac&iei interne (i degranul,rii se eliberea1, (i tro bostenina i plicat, 6n feno enul de retrac&ie al c-eagului. +oate aceste procese reali1ea1, -e osta1a pri ar, reu(ind prin tro busul alb plac-etar s, opreasc, provi1oriu s;ngerarea !'.$. F.?1S,-;- S.CUN%-R0 Coagularea este procesul definit ca o odificare a st,rii fi1ice a s;ngelui8 care trece din starea lic-id, 6n starea de gel !c-eagul$. Coagularea8 prin ecanis ul plas atic reali1ea1, -e osta1a secundar, definitiv,. )ecanis ul co ple7 al coagul,rii i plic, 6n principal interven&ia factorilor plas atici ai coagul,rii care sunt activa&i 6n cascad,8 pornindu4se de la le1iunea vasculotisular, (i sf;r(ind prin for area c-eagului ce asigur, -e osta1a definitiv, 6n teritoriul le1at.

$6(

Caracteristici !enerale ale factorilor plasmatici ai coa!ulrii = )- =ibrinogenul Este o glicoprotein, S4a de onstrat c, este un di er alc,tuit din dou, =u at,&i identice unite prin pun&i disulfidiceG fiecare =u atate fiind alc,tuit, din 0 lan&uri polipeptidice ce con&in fibrinopeptide # (i 3. Ele vor fi clivate din olecula de fibrinogen sub ac&iunea tro binei. Principala surs, de fibrinogen plas atic este -epatocitul8 dar fibrinogenul se g,se(te (i 6n granulele alfa ale tro bocitelor. Degradarea fibrinogenului se reali1ea1, at;t 6n siste ul acrofagelor c;t (i 6n ficat8 produ(ii de degradare repre1ent;nd un sti ul pentru o noua sinte1, -epatic, de fibrinogen. #cesti produ(i ac&ionea1a ai ales asupra acrofagelor care eliberea1a cAtoLine!interleuLina418interleuLina468 factorul de necro1, tu oral,$. CitoLinele sti ulea1, sinte1a de fibrinogen la nivel -epatocitar8 al,turi de alte proteine de fa1, acut,. = ))- 9rotrombina 5ace parte din grupul protea1elor serinice dependente de vita ina S. Procesul proteolitic al activ,rii sale se desf,(oar, sub ac&iunea 5?a8 5@ 8 fosfolipide (i calciu. Studii e7peri entale au ar,tat ca peptidele eliberate 6n cursul activ,rii protro binei sti ulea1, sinte1a -epatic, de factori ai coagul,rii dependen&i de vita ina S. 5or a activat, a protro binei !5 >> $ este tro bina!5>>a$. Civeluri crescute ale protro binei (i i plicit ale tro binei active peste valorile a7i ad ise produc odificari structurale ale c-eagului de fibrin,8 cresc;nd riscul tro bo1elor venoase. S4a de onstrate c 6n acela(i sens8 ac&ionea1, (i -ipoinsuline ia ce in-iba fibrinoli1a (i cre(te astfel riscul tro bo1elor cardio4vasculare. De(i ai ult de 2J0 din protro bina plas atic, este activat, la tro bina8 aceasta din ur , este detectat, 6n cantit,&i ici 6n plas , deoarece se consu , foarte ult 6n procesul coagul,rii. :n pri ul rnd tro bina se fi7ea1, 6n c-eagul de fibrin,8 independent de dispo1i&ia spa&ial, a acestuia8 de unde se poate elibera 6n procesul de fibrinoli1,. :n al doilea r;nd8 consu ul tro binei plas atice se poate e7plica prin inactivarea sa de c,tre in-ibitori ai protea1elor8cu ar fiFantitro bina >>>8 cofactorul >> al -eparinei c;t (i alfa 2 acroglobulina (i alfa 1 antitripsina. :n al treilea r;nd8 tro bina plas atic, se consu , prin legarea sa de pl,cu&ele sanguine (i celulele endoteliale de la nivelul le1iunii vasculare. = )))- Tromboplastina tisularL - T9T 6e!trinseca8 #cest factor este responsabil de ini&ierea ecanis ului e7trinsec al coagul,rii8 fiind un receptor celular pentru 5@>>. +P+ este un co ponent celular ce intr, 6n contact cu s;ngele nu ai 6n ca1ul e7isten&ei le1iunii tisulare. :n acest $6*

o ent el se etalea1a spre lu enul vascular ca ur are a sti ul,rii acestuia de c,tre cAtoLineF interleuLina 1 !>I 1$ (i factorul de necro1a tu orala!+C5$. #cest co ple7 proteino4fosfolipidic este bine repre1entat de creier8 placent,8 testicol8 pl, ;n8 onocite c;t (i 6n endoteliile vasculare. = )'- Calciu 6n for a sa ionica repre1int, un factor indispensabil desf,(ur,rii a belor ci ale coagul,rii!intrinsec, (i e7trinsec,$8 cu e7cep&ia procesului de activare al factorului ?>>8 fiind ai ales necesar 6n catali1area reac&iilor ce apar&in cii co une a coagul,rii. = '- 9roaccelerina #l,turi de factorii F5@>>>8 5>>>8 5@ este lipsit de propriet,&i en1i atice8 fiind cofactor al protea1elor serinice. Cofactorii coagul,rii dispun 6n spa&iu protea1ele activatoare 6n po1i&ie ideal, la suprafa&a plac-etelor sanguine8 pentru a avea loc interac&iunea lor 6n condi&ii opti e. 5@ este o protein sinteti1at 6n endoteliile vasculare (i 6n -epatocit !independent de vita ina S$. Cu ele de proaccelerina se datorea1 rolului su 6n accelerarea transfor rii protro binei 6n tro bin. Cu ai concentra&iile plas atice ale fact @ (i @>>> ating 6nc de la na(tere valorile nor ale pentru adult. De fapt8 5@ din plas , este activat de 6nsa(i tro bina r, as, 6n ur a procesului de coagulare8 iar 5@a accelerea1, la r;ndul sau activarea protro binei 6n tro bin,. :n cursul c,ii co une finale8 5@a for ea1, co ple7e cu fosfolipidele e branare8 calciul8 5?a (i 5>>8 favori1;nd astfel ac&iunea protea1ei ?a asupra protro binei. = ')-&nulat6s-a dovedit c este de fapt factorul ' activat8 = '))-9roconvertina6=actor stabil8 5@>> al,turi de 5>>8 5>?8 5? (i proteinele C (i S este o protein, a c,rei sinte1, -epatic, eficient, este dependent, de vita ina S. #cest factor8 6n ur a interac&iunii sale cu factorul tisular ini&ia1, ecanis ul coagul,rii pe calea e7trinsec, (i concur, la activarea factorului ?. Din punct de vedere c-i ic 5@>> este o glicoprotein, cu activitate procoagulant,. = ')))- =actorul &ntihemofilic &6cofactorul plachetar )8 5ace parte din fa ilia cofactorilor coagul,rii al,turi de 5@8 fiind de natur, proteica8 dar far, propriet,&i en1i atice. :n plas ,8 acest factor reali1ea1, co ple7e cu factorul von eillebrand8 disocierea dintre 5@>>> (i 5ve fiind $6;

facilitat, de tro bina!5>>a$. 5@>>> este inactivat de siste ul proteinei C8 care la r;ndul s,u este activata tot de tro bina. :n procesul -e osta1ei8 co ple7ele 5@>>>45ve ader, la placu&ele sanguine (i la structurile subendoteliale perile1ionale. +ro bina plas atic, generat, anterior c;t (i colagenul activea1, 5@>>> (i pl,cu&ele sanguine8 etal;nd la suprafa&a lor fosfatidilserina8 fosfolipid ce sti ulea1, intens coagularea. Ia nivelul ei se fi7ea1, 5@>>>a8 5>?a8 Ca (i 1i ogenul factorului ?. 2esponsabil pentru orientarea lor spa&ial,8 pentru a putea interac&iona 6n condi&ii opti e este c-iar 5@>>>a8 cofactor al coagul,rii ce particip, la activarea 1i ogenului ? 6n 5?a. = )#-=actorul &ntihemofilic 65hristmas$cofactor plachetar ))8 5actor de natur, proteic, ce apar&ine grupului protea1elor serinice a c,ror sinte1, -epatic, este dependent, de vita ina S8 este activat de 5?>a!calea intrinsec,$. 5or ea1, i preun, cu 5@>>>a8 fosfolipide (i Ca8 co ple7e ce intervin 6n activarea factorului ?. = #-=actorul ,tuart-9roMer #cest factor este o glicoprotein, a c,rei activare repre1int, &elul co un al cailor intrinsec, (i e7trinsec, ale coagul,rii. #ctivarea factorului ? se face 6n pre1en&a Ca fie de c,tre 5@>>>a cuplat cu 5>?a !din calea intrinsec,$fie de c,tre co ple7ele 5@>> <5actorul tisular!din calea e7trinsec,$. 5actorul ? activat !57a$ for ea1, co ple7e cu factorul 5@a8 Ca (i fosfolipidele e branare8 for a sub care activea1a 5>> 6n 5>>a!protro bina 6n tro bin,$. = #)-=actorul 7osenthal 6&ntecedent plasmatic al tromboplastinei-9T&8 Este o beta2 globulin, sinteti1at, 6n ficat8 far, interven&ia vita ei S. 5?> este activat de c,tre 5?>>a8 re1ult;nd 5?>a8 care av;nd activitate protea1ic,8 activea1, 5>? pe calea intrinsec, a coagul,rii. 5 ?> al,turi de 5?>> (i LaliLreina particip, la feno enul de activare prin contact ce ini&ia1, ecanis ul intrinsec. Kn rol i portant 6n acest proces 6l au (i tro bocitele. = #))-=actorul Eageman 6=E8- =actorul de contact 5ace parte din grupa factorilor i plica&i 6n activarea prin contact8 fiind sinteti1at 6n ficat independent de pre1en&a vita inei S 8 la fel ca (i 5?>. #ctivarea 5?>> este condi&ionat, de fi7area acestuia la nivelul le1iunii vasculare electronegative. Dup, acest o ent el devine obiectul activ,rii proteolitice en1i atice de c,tre plas ina8 LaliLreina8 tripsina8 teorie 6ns, par&ial controversat,. $66

Drept ur are8 este sus&inut, din ce 6n ce ai ult idea c, 5?>> este activat prin ecanis autocatalitic datorat fie pree7isten&ei unei ici cantit,&i de 5?>>a8 fie unei activari spontane a 5?>>41i ogen 6n o entul fi7,rii acestuia pe suprafa&a rugoas,8 electronegativ, a le1iunii vasculare. 9dat, for at, o cantitate redusa de 5?>>a8 aceasta repre1int, un sti ul pentru activarea preLaliLreinei 6n LaliLreina care la r;ndul s,u8 activea1, 5?>>. E7ist deci o activare reciproc, a factorului ?>> (i a LaliLreinei. 5?>>a for at 6n cantit,&i ari va fi capabil apoi de activarea 5?> pe calea intrinsec, a coagul,rii. :n procesul activ,rii prin contact sunt i plica&iF 5?>>8 5?>8 preLaliLreina8 LaliLreina8 dar un rol i portant 6l de&ine (i /)eS"!Lininogenul cu greutate olecular, are$. #cesta din ur , este o alfa2 globulina plas atic, lipsit, de activitate en1i atic, ce are rol de cofactor 6n procesul coagul,rii. El reali1ea1, co ple7e cu substratul factorului ?>>a8 cu factorul ?> (i cu preLaliLreina8 favori1;nd interac&iunea lor. = #)))-=actorul stabilizator al fibrinei 6=,=8 #cest factor sinteti1at 6n principal 6n ficat8 este alctuit din dou perec-i de lan&uri peptidice8 este pre1ent 6n plas sub for a unui 1i ogen inactiv (i este activat ca ur are a ac&iunii tro binei8 ionilor de calciu (i fact ?a. Se (tie c, factorul ?>>>a ac&inonea1, ca o transgluta ina1,8 av;nd drept substraturi de ac&iuneF fibrina8 alfa2 antiplas ina (i fibronectina. >ncorporarea alfa2 antiplas inei 6n re&eaua de fibrina duce la cre(terea re1isten&ei acesteia fa&a de plas ina. > portant de re&inut este faptul c, factorul ?>>> particip, 6n procesul -e osta1ei fi1iologice prin stabili1area re&elei de fibrin, !prin leg,turi covalente$ ,rind astfel re1isten&a ecanic, (i elasticitatea acesteia. Pe l;nga acest fapt8 factorul ?>>> in-ib, plas ina generat, 6n c-eagul de fibrin, prin incorporarea de alfa 2 antiplas in,8 prevenind astfel fibrinoli1a pre atur,. Se pare c, acest factor sti ulea1, pe l;ng, reac&iile fibrina4fibronectina4colagen (i proliferarea fibroblastilor favori1;nd procesele de cicatri1are. Pe l;nga cele a intite8 pot deveni substraturi de ac&iune ale factorului ?>>>a (i alte proteine8 lipoproteine plas atice (i tisulare8 cu ar fiF factorul von eillebrand8 factorul @8 alfa2 acroglobulina8 tro bospondina. :n func&ie de rolul lor 6n -e osta1,8 factorii plas atici ai coagul,rii se pot divide 6nF a$factori i plica&i 6n activarea prin contactF factorul ?> !5.2osent-al8 antecedent plas atic al tro boplastinei <P+#$8 factorul ?>> !5./age an8contact factor$8 c;t (i LaliLreina (i Lininogenul cu greutate oleculara are4/)eS" b$factori ai coagul,rii a c,ror sinte1a este dependen&a de vita ina SFfactorul >>> !factor tisular8 tro boplastina tisulara$8 factorul >>!protro bina$8

$6'

factorul @>> !proconvertina$ factorul >? !5.C-rist as$8 factorul ? !5.Stuart4 ProBer$. c$factori i plica&i 6n for area (i stabili1area fibrineiF factorul > !fibrinogen$8 factorul ?>>> !5.IaLA4IorandGfactorul stabili1ator al fibrinei$ c;t (i fibronectina. d$cofactori ai coagul,rii4proteine plas atice cu rol 6n coagulare dar lipsite de propriet,&i en1i aticeF factorul @!proaccelerina$8 factorul @>>>!factor anti-e ofilic #$.

5ig. 2*. /e osta1a pri ar, (i secundar, !Ple(ca )anea8 1..8$

$6,

-cti=area factorilor coa!ularii Principiile generale ale cascadei coagul,rii suntF 1.Declan(area (i desf(urarea reac&iilor en1i atice 6n cascada ale factorilor plas atici ai coagul,rii. #ceste procese i plic, activarea secven&ial, a 1i ogenilor plas atici !proen1i e inactive$ de c,tre protea1ele serinice. 5iecare protea1a !factor plas atic al coagul,rii$ catali1ea1, 6n acest ca1 ur ,toarea reac&ie 1i ogen4protea1a prin clivarea legaturilor peptidice. 5actori ai coagul,rii cu ar fi protro bina !factorul >>$8 factorul @>>8>?8? sunt protea1e care au 6n centrul lor activ a inoacidul serina8 (i sunt sinteti1a&i la nivelul ficatului8 condi&ionat de vita ina S8 6n lipsa creia se sinteti1ea1 precursori inactivabili ai protro binei (i factorilor @>>8 >?8 ?. 2e1ultatul acestei cascade activatoare de factori plas atici este for area tro binei. 2.+ransfor area fibrinogenului solubil 6n fibrin, insolubil,8 sub ac&iunea tro binei. 0.5iecare reac&ie ce apare pe parcursul cascadei re1ult din asa blarea unui co ple7 ce este co pus din en1i a !factor de coagulare$8 substrat !1i ogenul fact coagul,rii$ (i un cofactor!accelerator de reac&ie$. #ceste co ponente sunt asa blate tipic pe un co ple7 fosfolipidic (i legate prin inter ediul ionilor de Ca. '.>nterven&ia cofactorilor coagul,riiF factorii @8 @>>> (i /)eS" !/ig)olecular eeig-t Sininogen$ care sunt proteine plas atice cu rol 6n coagulare8 dar fr propriet,&i en1i atice. Ei ac&ionea1a prin alinierea proteinei activatoare (i a 1i ogenului substrat8 la suprafa&a fosfolipidic a plcu&elor8 6n po1i&iile ideale pentru interac&iunea lor. 5.9dat activat8 cascada coagul,rii trebuie restric&ionat la nivelul in=uriei vasculare8 pentru a preveni coagularea 6n 6ntreg arborele circulator. Ia procesul coagul,rii particip o serie de factori cu ac&iune procoagulant care au o tripl provenien&aF din plas 8 din &esuturi (i din plac-etele sanguine. )ecanis ul coagul,rii se desf,(oara pe dou ciF eEtrinsec8 de origine tisular8 (i intrinsec de origine plas atic8 fiind declan(at de le1iunea vasculotisular (i 6nc-eiendu4se odat cu for area c-eagului ce asigur -e osta1a definitiv. Etapele coagul,rii constau 6nF 4generarea protro bina1ei!pe cale e7trinsec (i intrinsec$ 4generarea tro binei 4for area (i stabili1area fibrinei $6&

4fa1a tro bodina ica a coagul,rii

Calea alternativa

IB

AIIG 7a/tor tisular

IBa Calea /lasi/a AIII

Ba A I I IIa 7O=8@=>@ C?>@GULUI

5ig. 21. Sc-e a si plificata a cailor e7trinseci ale coagularii !Cucuianu81..'$

6enerarea protrombina ei &.4pe cale eEtrinseca Celulele &esutului perivascular le1at eliberea1 un lic-id celular care con&ine tro boplastina tisular (i un factor fosfolipidic4cefalina. :n contact cu s;ngele e7trava1at la nivelul le1iunii vasculare8 tro boplastina tisular8 6n pre1enta ionilor de Ca8 se co bin cu factorul @>> plas atic (i for ea1 produsul inter ediar >8 ls;nd libera cefalina. Produsul inter ediar > activea1 apoi 5? plas atic inactivG 5? activat 6 preun cu cefalina for ea1 produsul inter ediar >>. #cesta interac&ionea1 cu 5@ plas atic8 re1ult;nd protro bina1a care va activa protro bina 6n tro bin. G.4pe cale intrinsec

$'0

#ceast cale este declan(at prin activarea 5?>> plas atic de c,tre le1iunea rugoasa vasculara!activare de contact$. Kn rol i portant 6n ecanis ul activ,rii factorului ?>> 6l are Lininogenul cu greutate oleculara are!/)eS"45.5it1gerald$. #cesta este adsorbit pe fibrele de colagen le1ionale (i se activea1 transfor ;ndu4se 6n Linina. Sinina activea1 la r;ndul sau 5?>>8 cliv;ndu4l u(or 5 ?>>a va activa 5 ?>. 5 >? se co bina cu 5 @>>> (i re1ult produsul inter ediar >. Produsul inter ediar > for at8 si ilar celui din calea e7trinsec8 6n pre1enta factorului 0 plac-etar!5p0$ va activa 5? plas atic. Dup, activarea 5?a plas atic ur ea1 at;t pentru calea e7trinsec c;t (i pentru cea intrinsec8 calea co un finalaF 5?a i preun cu 5p0 for ea1 produsul inter ediar >>. #cest produs interac&ionea1 cu 5@ plas atic re1ult;nd protro bina1a. Protro bina1a odat for at va active protro bina!5 >>$ la tro bina.

5ig. 22. Sc-e a coagul,rii !dupa )acferlane$

$'$

6enerarea trombinei &.4pe cale eEtrinsec5 protro bina1a generat pe cale e7trinsec8 ac&ionea1a asupra 5>> plas atic4protro bina8 gener;nd tro bina 6n cantitate foarte ic. #ceast tro bin nu ac&ionea1 asupra fibrinogenului8 ci se 6ntoarce prin feed bacL la nivelul unei fa1e anterioare8 ac&ion;nd asupra tro busului plac-etar pe care 6l transfor a din for a la7 6n cea fer (i declan(ea1 feno enul de eliberare din interiorul tro bocitelor a factorilor plac-etari cu rol i portant 6n declan(area cii intrinseci. G.4pe cale intrinsec5 protro bina1a generat pe aceast cale 6n cantitate are8 ac&ionea1 asupra protro binei8 cliv;nd4o 6n tro bin (i 2 fractiuni proteice. +ro bina generata pe cale intrinseca are capacitatea de a continua reac&iile 6n cascada8 atac;nd oleculele de fibrinogen!5 >$. +ro bina de&ine (i alte roluri 6n procesul de -e osta1aF induce direct agregarea (i secre&ia plac-etara8 activea1a endoteliul vascular gener;nd olecule de ade1iune a leucocitelor (i o varietate de alti ediatori !fibrinolitici8 vasoactivi4C98 P">2 sau cAtoLine4PD"5$. De ase enea8 onocitele din focarul infla ator pot fi activate direct prin ac&iunea tro binei. Formarea i stabili area fibrinei Presupune dou proceseF 1.4transfor area fibrinogenului 6n fibrin 24 stabili1area fibrinei &. ,ransformarea fibrino!enului @n fibrin5 tro bina for at anterior8 ac&ionea1, ca o en1i , proteolitic, asupra oleculei de fibrinogen8 cliv;nd din acesta ai 6nt;i o perec-e de fibrinopeptide # (i apoi o perec-e de fibrinopeptide 3 r, ;n;nd 6n final din olecula de fibrinogen doar un ono er. #cest proces se desf,(oar, 6n pre1en&a factorului 2 plac-etar !5p2$ eliberat din plac-etele sanguine 6n ti pul eta orfo1ei vascoase. Dup, for area ono erilor de fibrin8 ace(tia sufer, dou, procese de poli eri1are :n ur a dublei poli eri1,ri ia na(tere c-eagul la7 de fibrin, nestabili1at,8 solubil,. :n aceast fa18 feno enul este 6nca reversibil. :n oc-iurile re&elei de fibrin, for ate sunt captate eritrocitele8 for ;ndu4se a(a nu itul c-eag !tro bus$ ro(u. Conco itent cu procesul de for are al fibrinei are loc (i prelungirea vasoconstric&iei refle7e produs 6n ti pul vascular al -e osta1ei prin substan&e c-i ice cu ar fiF serotonina4eliberat de plac-etele sanguine !5p5$ 6n ti pul feno enului de eliberare!degranulare$. G. Stabili area fibrinei5 rolul principal 6n for area ireversibila a c-eagului definitiv 6l de&ine factorul ?>>>8 denu it factorul stabili1ator al fibrinei. Sub ac&iunea 5?>>> se for ea1 fibrina i!insolubila$ stabili1at prin 6nlocuirea $'2

pun&ilor de -idrogen reali1ate 6n ti pul poli eri1rii transversale cu pun&i disulfurice 6ntre ono erii de fibrina. Dup, for area sa8 c-eagul stabili1at de fibrin fi7ea1 fibrobla(tii din &esutul con=unctiv perile1ional. +ot sub ac&iunea 5?>>> se produc legturi covalente 6ntre fibrin (i fibronectin cu a=utorul creia fibrina se leag de colagenul peretelui vascular. 5ibronectina este considerat o glicoprotein de ade1iune !#l,turi de fibrinogen8 factorul von eillebrand (i tro bospondin$8 fiind recunoscut de receptorii celulari specifici denu i&i integrine. Principala surs de fibronectin plas atic este -epatocitul8 dar ea este produs (i de endoteliul vascular8 fibrobla(ti (i acrofage !'.$. Fa a trombodinamica a coa!ulArii Pentru a deveni ai re1istent8 c-eagul de fibrina >8 sufera dou procese fi1ice8 sinere1a (i retrac&ia sa. 1$Sinere a4consta 6n re anierea c-eagului la7 de fibrina prin eli inarea unei cantit,&i ici de apa (i electroli&i din oc-iurile re&elei de fibrina. C-eagul devine astfel ult ai o ogen structurat8 cresc;ndu4i re1istenta ecanica. Se for ea1a 6n acest od c-eagul la7 o ogen reticulat cu un volu redus cu 15O fa&a de cel for at anterior sinere1ei8 6n structura caruia e7ista plac-etele sanguine responsabile pentru procesul de retrac&ie ce ur ea1a. 2>Retracia c(ea!ului4consta 6n for area c-eagului fer 8 dens8 redus la1J8 din volu ul anterior8 datorita actiunii tro bosteninei8 proteina contractila din citoplas a plac-etelor sanguine.

Re!larea procesului de coa!ulare :n absen&a siste elor de control (i autoli itare8procesul de coagulare ar dep,(i li itele fi1iologice ad ise8 s4ar consu a la fiecare icrole1iune vasculara 6ntreaga cantitate de substrat disponibil8 cu efecte de1astruoase pentru organis . Siste ul in-ibitor al coagul,rii este co pus din in-ibitori fi1iologici ai coagul,rii (i in-ibitori patologici. 1$>n-ibitorii fi1iologici sunt repre1enta&i deFanticoagulan&i ce ac&ionea1a 6 potriva factorilor inter ediari ai coagul,rii. Cei ai i portan&i repre1entan&i ai acestei categorii suntFantitro bina >>>!#+4>>>$8 cofactorul >> al -eparinei !/C>>$8 in-ibitorul cii ediate de factorul tisular (i siste ul proteinei C. 2$>n-ibitorii patologici ai coagul,rii sau antifactorii sunt repre1enta&i de anticorpi specifici 6 potriva factorilor plas atici ai coagul,rii. 2olul lor este de a $'(

neutrali1a 6n od specific factori procoagulan&i cu ar fiF antifactorul @>>>8 antifactorul >? ce apar 6n -e ofilia de tip # sau 3. 2areori au fost pu(i 6n eviden&a anticorpi 6 potriva factorului >>>8 ?>8 ?>> (i ?>>>. FI*RIN12I;> portan&a cunoasterii feno enului de fibrinoli1a decurge (i din necesitatea de a preveni feno enele tro botice. 5ibrinoli1a8 de(i este considerata un feno en independent ce consta 6n degradarea en1i atica a fibrinei de ctre plas ina8 se desf,(oar, 6n stransa corela&ie cu -e osta1a fi1iologica. Siste ul fibrinolitic este for at din activatori (i in-ibitori ai fibrinoli1ei.3una func&ionalitate a acestiu siste are drept efect pe de o parte degradarea c-eagurilor de fibrina de la suprafa&a endoteliilor vasculare le1ate8 prevenind astfel tro bo1ele vasculare8 iar pe de alta parte8 evitarea li1ei pre ature a fibrinei (i i plicit apari&ia -e oragiilor. Plas inogenul este o beta globulin, de origine -epatic,. Ea repre1int, precursorul inactiv al plas ineiG el este activat de ctre activatorul tisular al plas inogenului sau de uroLina1a. Confor ipote1ei lui S-errA8 plas inogenul (i proactivatorul s,u sunt 6ngloba&i 6n c-eagul de fibrin, 6n o entul for ,rii acestuia8 6n circula&ie fiind adsorbi&i pe oleculele de fibrinogen. C-eagul de fibrin, odata for at la nivelul le1iunii vasculare8 sti ulea1, celulele endoteliale care eliberarea1, li1oLina1a (i activatori tisulari. #ce(tia p,trund 6n c-eag (i sunt responsabili de activarea proactivatorului (i apoi a plas inogenului 6n plas in. Plas ina re1ultat 6n ur a activ,rii plas inogenului este o en1i proteolitic care poate degrada preferen&ial fibrina dar (i alte substan&e proteoliticeF fibrinogenul8 5@8 5@>>>8 #+4>>>. De re&inut este faptul c plas ina ac&ionea1 nu ai 6n interiorul c-eagului de fibrin8 orice cantitate c;t de ic de plas in ce iese din c-eag fiind inactivat de alfa2 atiplas ina din plas . #c&iunea plas inei asupra fibrinei duce la dispari&ia c-eagului datorit, digestiei proteolitice a acestuia. Din fibrin, se for ea1, peptide !5DP4produ(i de degradare ai fibrinei$ care au propriet,&i anticoagulante. 5DP cu olecula are !?8 ]$ in-ib, poli eri1area ono erilor de fibrin, iar cele cu olecul, ic, !D8 E$ in-ib, aderarea (i agregarea plac-etar,.

$'*

Conta/t /u sti/la

7.?a6e5an#7.?.%
7.?.a

Conta/t /u endoteliu le2at

Generarea a/tivatorului 3rotro5binei Proa/tivator Protro5bina @/tivator <ro5bina 7ibrino6en Plas5ino6en

DaliCreino6en

DaliCreina

Dinino6en

Dinine 7ibrina I COAGULARE Plas5in1 II FIBRINOLIZA III @ININOGENEZA

5ig. 20. Cone7iuni 6ntre coagulare8 fibrinoli1, (i Lininogene1, !P,un8 1..%$

Re!larea procesului fibrinolitic 5ibrinoli1a fi1iologic, activatorii (i in-ibitorii si. este re1ultatul interac&iunii co ple7e 6ntre

&ctivatorii fibrinolizei:activatorul tisular al plasminogenului 6t-9&8 #cest activator se g,seste ai ales 6n endoteliul venelor de calibru ic. Este sinteti1at 6n citoplas a celulelor endoteliale8 este stocat 6n ve1icule citoplas atice (i apoi8 6n condi&ii de -ipo7ie8 efort fi1ic sau ad inistrare de adrenalin, sau vasopresin,8 prin sti ulare beta adrenergic, este eliberat. Si ultan se eliberea1, (i factorul von eillebrand. Concentra&ia acestuia 6n plas este foarte ic8 el fiind rapid captat (i inactivat 6n ficat. .roGinaza !activatorul plas inogenului de tip urinar$ u4P# KroLina1a este sinteti1at, 6n celulele endoteliale8 epiteliale8 6n acrofage8 epiteliul ucoasei gastrice8 sub for , inactiv, de prouroLina1a !proen1i a cu activitate redus, fibrinolitic, 6n contact cu fibrina$. Sub ac&iunea plas inei sau LaliLreinei8 prouroLina1a trece 6n for a sa activ,8 uroLina1a care

$';

este (i ea o protea1a serinic,. Sub aceast for poate fi decelabil, 6n plas ,8 urina8 lic-id se inal8 colostru. Ia nivelul celulelor epiteliale8u4P# are rolul de a degrada eventualele depo1ite de fibrin,8 pentru a en&ine per eabile8 ductele (i canalele e7cretoare. @inazele bacterieneF streptoLina1a produs, de anu ite tipuri de streptococci -e olitici8 stafiloLina1ele8 Lina1e ale bacilului Esc-eric-ia Coli8 pseudo onas8 activea1, procesul fibrinolitic reali1;nd co ple7e cu plas inogenul8 pe care 6l activea1,.
@/tivatorii 3las5ino6enului

InEibitorii a/tivarii 3las5ino6enului #P@I)$,P@I)2%

H2 @nti3las5ina

Plas5ino6en

P, s.in

7ibrina

Produsi de de6radare ai 0ibrinei

5ig. 2'. Controlul siste ului fibrinolitic !>on8 2**'$

)nhibitorii fibrinolizei: )nhibitorii activatorului plasminogenului69&)8 in-ib, at;t t4P# c;t (i u4P#. #l,turi de alfa1antitripsin,8 alfa 2 antiplas in,8 antitro bin, >>>8 P#>42 (i C14 in-ibitor8 face parte din fa ilia serpinelor. Este sinteti1at de -epatocite8 de celulele usculare netede (i 6n granulele dense ale tro bocitelor. S4a constatat ca sinte1a de P#>41 la nivelul -epatocitelor este sti ulat, de insulin, 6n ti p ce sinte1a sa la nivel endotelial este sti ulat, de interleuLina41. Sti ularea 6n e7ces a sinte1ei de P#>41 duce la apari&ia efectelor $'6

nefaste8 cu ar fi incapacitatea de a resorbi depo1itele de fibrina de la nivelul vascular8 accentuarea feno enului de fibro1a la nivelul unor organe cu ar fi pul onul. #lte substan&e proteice cu rol 6n in-ibarea fibrinoli1ei suntF alfa14 antitripsna8 alfa24 acroglobulina8 in-ibitorul frac&iei C1 a siste ului co ple ent. R12U2 .N%1,.2IU2UI 9-SCU2-R CN C1-6U2-R. 'I FI*RIN12I;E7ist o strans interdependen&a 6ntre siste ul coagul,rii8 fibrinoli1ei (i al Lininelor vasoactive8 asigurat 6n pri ul r;nd de fact ?>>4/age an. #cesta8 6n for a sa activat, este i plicat 6n generarea activatorilor protro binei (i i plicit a tro binei !6n siste ul coagulrii$ 6n ini&ierea proactivatorilor plas inogenului generator de plas , c;t (i a lan&ului Lininofor ator ce porneste de la activarea preLaliLreinei 6n LaliLrein. >ntercone7iunile 6ntre cele trei siste e8 coagulare8 fibrinoli1a8 Lininogene1a8 sunt 6ntre&inute (i de tro bina (i plas ina8 en1i e proteolitice care au capacitatea de activare a preLaliLreinei8 declan(;nd astfel for area Lininelor.

Ur5e de BIIa sau ur5e de a/tivitate a BII nativ

3reCaliCreina

su3ra0aa BII BII a

su3ra0aa

?8IDG

CaliCreina ?8IDG

BII

BII a

5ig. 25. 5eno enele care ini&ia1, activarea prin contact. Sininogenul cu greutate are are rol de cofactor !Cucuianu8 1..'$

olecular,

$''

Celulele endoteliului vascular au at;t propriet,&i -e ostatice procoagulante c;t (i antitro botice. :n ca1ul producerii unei le1iuni vasculare cu afectarea structurilor subendoteliale8 fibronectina (i colagenul favori1ea1a declan(area cii e7trinseci a coagul,rii. +rebuie entionat faptul ca celula endoteliala sinteti1ea1a (i depo1itea1a 6n corpii eeibel4Palade8 factorul von eillebrand4responsabil pentru apro7i ativ '*O din feno enul de ade1iune plac-etara8 proces ce are loc 6n pre1enta ionilor de calciu. :n o entul activ,rii celulelor endoteliale de c,tre tro bina8 interleuLina41 (i factorul de necro1a tu oral!+C5$8 fact von eillebrand este secretat 6n plas a. #cest factor ai este sinteti1at (i de egaLariocite fiind con&inut 6n granulele alfa ale plac-etelor sanguine (i av;nd rolul de a consolida agregatele plac-etare. :n scop -e ostatic ac&ionea1a (i alte substan&e cu origine endoteliala cu ar fiF EDC58 endotelina (i angiotensina >> au efect vasoconstrictor de i portanta a=ora 6n ti pul parietal al -e osta1ei. Contrar celor entionate8 6n condi&ii fi1iologice8 celulele endoteliale prin producerea de prostaciclina8 C98 adeno1ina8substan&e cu rol vasodilatator antiagregant (i antisecretor plac-etar8 en&in la para etrii nor ali curgerea s;ngelui prin vase. Se anifesta astfel rolul in-ibitor al coagul,rii8 6n lipsa le1iunilor vasculare. De ase enea8 tro bo odulina8 substan&a glocoproteica considerate a fi receptorul endotelial pentru tro bina8 6n pre1enta ionilor de calciu8reali1ea1a co ple7e cu aceasta (i activea1a proteina C. :n acest o ent8tro bina nu4(i ai e7pri a rolul sau procoagulant asupra fibrinogenului ci8 datorit proteinei C8 coagularea este in-ibata +ot cu efect in-ibitor asupra factorilor coagul,rii ac&ionea1 (i antitro bina >>> care se fi7ea1a pe suprafa&a celulelor endoteliale8 la nivelul -eparinsulfatului8 pentru care #+4>>> are o are afinitate !'%$. .PP21R-R.- F.?1S,-;.I >nvestigarea pacientului de c,tre laborator folose(te la 6nceput o baterie de teste care locali1ea1, sindro ul respectiv 6ntr4o anu it, fa1, a ec-ilibrului biologic al bolnavului. +estele trebuie s, aib, ur ,toarele caracteristiciF ) s, fie si ple pentru a putea fi e7ecutate 6n orice laboratorG ) s, fie rapide pentru a putea da re1ultatele 6ntr4un ti p c;t ai scurtG ) s, fie cuprin1,toare (i sensibile pentru a putea decela cele ai ici tulbur,ri 6n sensul unei -ipocoagulabilit,&i sau a unei -ipercoagulabilit,&i. $',

2e1ulatele ob&inute vor putea defini tulburarea ca fiind -e oragic, sau tro botic,. Se trece apoi la practicarea unui studiu analitic al fa1ei afectate8 studiu care va preci1a care din factori este alterat (i deci vinovat pentru producerea sindro ului. E7plorarea analitic, este efectuat, cu etode caracteristice fa1ei afectate a c,rei perturbare duce la sindroa ele -e oragice corespun1,toare. +rata entul cu anticoagulante ! -eparin,8 tro bostop $ odific, re1ultatele testelor de coagulare !-eparina pe calea intrinsec,8 tro bostopul pe calea e7trinsec,$8 de aceea nu se fac investiga&ii dec;t dup, '8 ore de la sistarea trata entulu. +este care e7plorea1a -e osta1aF nu ,rarea plac-etelor (i cercetarea orfologiei lor pe frotiu sunt de are i portan&,G nu ,rul plac-etelor condi&ionea1, deseori o -ipocoagulabilitate !tro bopenie8tro bopatie$ sau o -ipercoagulabilitate !tro bocito1,$. Evolu&ia nu ,rului lor 6n sensul sc,derii bru(te erge c,tre un C>D!coagulare intravascular, dise inat,$8 iar 6n sensul cre(terii bru(te indic, posibilitatea apari&iei unui sindro tro boe boliticG +S < ti pul de s;ngerare d, indica&ii asupra -e osta1ei pri are ! ecanis ul vascular (i tro bocitar$8 stadiu 6n care se for ea1, tro busul plac-etarG prelungirea sa indic, o tulburare la acest nivel care poate &ine fie de peretele vascular8 fie de plac-eteG +estul fragilit,&ii capilare d, rela&ii despre starea siste ului capilarG +i pul /oBell !+/$ este un test de coagulabilitate global, ! ai sensibil dec;t +C4ti p de coagulare$ < 6n care sunt i plica&i to&i factorii plas atici !6n afar, de 5 @>> $ (i plac-eteleG alungirea sa decelea1, o -ipocoagulabilitate8 despre care nu se poate (tii dac, este de natur, plas atic, sau plac-etar,G diferen&ierea se face prin co pararea re1ultatelor acestuia cu cele ale P++ sau P++S. +/ este testul cu care se onitori1ea1a trata entul cu -eparin,G P++!ti p de tro boplastin, partial,$ (i P++S!ti p de tro boplastin, activat prin adaos de caolin$ sunt teste de coagulabilitate plas atic, a c,ii intrinseci 6n care nu sunt i plicate plac-eteleG de aceea orice anor alitate a valorilor sale este de natur, plas atic, interpretat 6n paralel cu +/ d, indica&ii valoroase +i pul guicL.!+g$ este testul de coagulabilitate. plas atic, a c,ii e7trinseciG el da indicatii asupra nivelului 5 @>>8 ?8 @8 >>8 >G orice alungire a sa tr,dea1, o insuficien&, de sinte1, sau un bloca= al unuia dintre ace(ti factori8 ceea ce necesit, cercetarea fiec,ruia 6n parteG coroborate8 re1ultatele sale8 cu cele al P++S dau ni(te

$'&

conclu1ii foarte interesanteG +g este8 de ase enea8 testul cu care se urn,re(te trata entul cu anticoagulante de tip antivita ina S !tro bostop$G +PS !ti pul de protro bin, seric,$ este testul care d, indica&ii despre felul cu decurge coagularea 6n etapa ei superioar,8 adic, cea 6n care sunt i plica&i factoriiF ?>>8 ?>8 >?8 @>>>8 ?8 @ (i factorul plac-etarG interac&iunea lor are ca re1ultant, protro bina1a8 care consu , 5 >>G scurtarea testului sub '*secunde tr,dea1, un insuficient consu al 5 >>8 ceea ce dovede(te o deficien&, a ac&iunii oric,ruia dintre factorii ai sus cita&iG singur acest test nu poate preci1a diagnosticulG diferen&ierea se poate face nu ai 6n corelare cu nu ,rul plac-etelor8 +g8 P++SG Do1area 5gb !fibrinogenului$ este foarte util, 6n apari&ia unei coagulopatii de consu sau a unei fibrinoli1e8 6n care ca1 scadeG de ase enea8 instalarea unei boli tro boe bolice este ult favori1at, de un nivel crescut de 5bgG 3ateria de teste enun&ate constituie necesitatea absolut, a e7plor,rii ini e a ec-ilibrului fluido4coagulant. Se 6n&elege c, trebuie i bog,tit, cu teste specifice8 atunci c;nd situa&ia bolnavului o cere. Cu ularea evalu,rii observa&iilor clinice cu re1ultatele ob&inute de laborator cu testele de tira= conduce la alegerea testelor specifice 6n scopul preci1,rii tulbur,rilor ap,rute ca o consecin&, a defectelor calitative !nefunc&ionalitate datorate structurii anor ale a oleculei proteinei respective$ sau cantitative !deficien&a sau absen&a factorului respectiv$. +estele specifice pot ,sura activitatea biologic, a proteinelor coagul,rii8 put;nd astfel defini tulburarea !08$. ,U2*UR0RI2. F.?1S,-;.I +ulbur,rile -e osta1ei sunt re1ultanta de1ec-ilibrului raportului nor al dintre cele dou, ecanis eF -e osta1a (i fibrinoli1a. Ele vor antrena o sc-i bare la nivelul vaselor sangvine de calibru are8 ediu sau ic8 care se e7pri , clinic prin -e oragii sau prin tro boe bolii. #ceste degrad,ri se pot petrece cu a plitudine ic, (i insesi1abil, (i pentru o durat, scurt, de ti p8 revenirea la nor al se face8 6n aceast, situatie8 printr4un siste de autoreglare (i autoap,rare8 pe care s;ngele 6l pune 6n ac&iune atunci c;nd este nevoie. #ceste feno ene sunt fi1iologice. C;nd deregl,rile sunt de are a plitudine8 cu repercutarea general, (i pentru durat, are de ti p8 ele intr, 6n cadrul patologiei (i se pot anifesta ca sindro -e oragic sau sindro tro boe bolic. 2uperea ec-ilibrului -e ostatic poate fi consecutiva unei ano alii cantitative sau calitative a unuia din factorii participan&i8 deci de1ec-ilibrul este i1olat (i si pluG ai rar8 el este asociat cu unul sau al&i para etrii8 cu ar fiF $,0

peretele vascular8 plac-etele sangvine8 proteinele plas atice ale coagul,rii sau ale fibrinoli1ei. E7ist, (i situa&ii 6n care aceste perturb,ri nu au anifest,ri clinice (i sunt relevate nu ai de e7plor,rile de laborator8 6n situa&ia 6n care pacientul este supus unei urgen&e c-irurgicale care i pune (i investiga&ii paraclinice. Sindroame (emora!ice Sunt sindroa ele care au tendin&a la s;nger,ri abundente8 generali1ate8 care apar spontan sau care se anifest, dup, un trau atis . Sindroa ele -e oragice pot fi consecin&a defectelor -e osta1ei sau e7cesului fibrinoli1ei. >nvers8 activit,&ile 6n e7ces ale coagul,rii8 cu defecte ale fibrinoli1ei8 pot duce la tulbur,ri contrare8 la feno ene de tro bo1, local, sau siste ic,. :n func&ie de ele entele care intervin 6n procesul -e osta1eiF peretele vascular8 plac-etele8 siste ul de coagulare plas atic, (i siste ul fibrinolitic8 se distingF sindroame hemoragice vasculare$ plachetare$ plasmatice i fibrinolitice. #ceste tulbur,ri pot fi constitu&ionale !congenitale$8 trans ise deci genetic8 dar pot ap,rea (i 6n ur a unei agresiuni (i atunci se situea1, 6n grupa celor dob;ndite. >n ca1ul celor constitu&ionale8 tulburarea poate fi produs, de absen&a sau de nivelul sc,1ut al factorului incri inat8 ceea ce duce la aspectele cantitative ale deficien&ei. 6n ca1ul 6n care factorul participant e7ist, fi1ic8 dar f,r, activitate en1i atic,8 este vorba de un aspect calitativ al tulbur,rii. &.,ulburAri =asculare #cestea apar 6n situa&iile 6n care endoteliul orfologice i portante. #ceste nor alit,&i pot fi puse 6n eviden&, laboratorului8 deoarece posibilit,&ile sale 6n acest do ora actual,. Cu ai testul fragilita&ii capilare (i ti pul o oarecare orientare de diagnostic. G. ,ulburAri plac(etare vascular pre1int, alter,ri clinic8 f,r, un aport al eniu sunt foarte reduse la de s;ngerare ar putea da

#ceste tulbur,ri se datore1, unui defect din -e osta1a pri ar,8 care duce la perturb,ri ale ader,rii plac-etelor la endoteliu (i 6n consecin&a la for area unui tro bus i perfect. +ulbur,rile plac-etare pot fi cantitative (i calitative. Cele cantitavive pot fi datorate sc,derii nu ,rului de plac-ete < tro bocitopenii. #spectul de laborator al trombocitopeniilor se pre1int, cu un nu ,r sc,1ut de ele enteJ h (i cu un ti p de s;ngerare ai prelungit. Din grupa tro bocitopeniilor se pot cita $,$

4 4

purpur trombocitopenic trombotic 69TT8( purpur trombocitopenic imunologic < provocat, de un anticorp din clasa >g" antagonist plac-etar8 care este absorbit pe suprafa&a plac-etelorG trombocitopenia produs prin sechestrarea n splin a plachetelor$ care se produce 6n leuce iile li fatice cronice (i 6n alte patologii ase an,toareG trombocitopenia aprut n sindroamele de consum !C>D4coagulare intravascular, dise inat,$.

Cea de a doua categorie a tulbur,rilor plac-etare sunt cele calitative: trombopatiile. Ele sunt consecin&a alter,rii structurale (i etabolice ale plac-etelor. Se datorea1, fie caren&ei en1i atice 6n cicloo7igena1e e branare ! sinte1a redus, de prostaglandine plac-etare$8 ca 6n tro bopatiile constitu&ionale8 fie datorit, in-ib,rii activit,&ii nor ale a plac-etelor ! aderare8 agregare$ de c,tre edica entele to7ice sau etaboli&i8 ca 6n tro bopatiile dob;ndite. Trombopatiile datorate alergiilor medicamentoase apar la sensibili1area cu droguri a plac-etelor care deter in, producerea de anticorpi antiplac-etari sau antidrog care se pune 6n eviden&a cu etodele +>2C ! +estul in-ib,rii retrac&iei c-eagului$ (i SarpatLin ! +estul in-ib,rii eliber,rii de 50 plac-etar$. 3. ,ulburAri plasmatice #cestea sunt datorate unui defect ce apare 6n fa1a definitiv, a -e osta1ei8 coagularea8 care perturb, for area tro busului (i vindecarea pl,gii. +ulburarea re1ult, din absen&a sau insuficien&a func&ional, a uneia sau ai ultor proteine ale coagul,rii. >nsuficien&a func&ional, se poate datora fie unei ano alii de structur, a oleculei proteinei8 fie unei in-ibi&ii a procesului de activare a stadiilor precursoare8 fie in-ibitoriilor care ac&ionea1, direct asupra proteinelor activate ale coagul,rii. Sunt posibile (i tulbur,ri func&ionale i7te. +ulbur,rile plas atice pot fi ereditare sau constitu&ionaleG interese1, de obicei un singur factor al coagul,rii (i persist, la un nivel pro7i ativ constant toata via&a. #cest nivel varia1, la diver(i bolnavi cu acela(i tip de deficien&a8 reali1;nd diferite for e clinice. Concentra&ia factorului deficient varia1, de la Dur eE p;n, la 25O din nor al8 iar anifest,rile -e oragice sunt propor&ionale cu gradul deficien&ei. Ia purt,tori8 factorul deficient varia1, 6ntre 25O p;n, la 1**O. )a=oritatea deficien&elor se datore1, unei produc&ii sc,1ute de factori $,2

nor ali. E7ist, deficien&e cu produc&ie nor al, de factori de coagulare dar8 nefunc&ionali. +ulbur,rile plas atice se clasific, dup, aspectele patogenice ale diferitelor fa1e ale coagul,rii. #stfel se disting ano alii ale c,ii intrinseci8 ale c,ii e7trinseci8 ale cii co une (i fa1ei finale !conversia fibrinogenului 6n fibrin,$. :n general8 toate aceste ano alii sunt puse 6n eviden&, prin e7plor,ri de laborator. Tulbur#ri ale coagularii prin mecanism intrinsec Deficien&a factorilor responsabili cu activarea coagul,rii (i anu e a Lininogenului !/)eS"$8 a preLalicreinei8 a factorilor ?>> (i ?>. Deficien&a de factor ?> a fost denu it, ult, vre e -e ofilia C. :n pre1ent este denu it, DP+# deficiencAE (i 6 preun, cu deficien&a /age an !5 ?>>$ fac parte dintr4un co ple7 denu it D -e op-ilioid statesE sau D-e op-ilia4liLe sAndro eE8 din cau1a ase ,n,rilor anifest,rilor -e oragice cu cele din -e ofilie. /e ofiliile sunt boli -e oragice constitu&ionale8 care au la ba1, un defect de coagulare plas atic, ase ,n,tor !lipsa frac&iunii coagulante a unei globuline anti-e olitice8 5 @>>>4C$ (i se caracteri1ea1, printr4o si pto atologie clinic, ase an,toare8 av;nd o trans itere genetic, identic, !recesiv, legat, de se7$. Deli itarea lor 6n -e ofilia # (i -e ofilia 38 se -ot,r,(te nu ai prin investiga&ia de laborator. /e ofilia # este datorat, deficien&ei de 5 @>>>4C8 iar -e ofilia 3 se datorea1, deficien&ei de 5 >? . Tulbur#ri ale coagularii prin mecanism e!trinsec 4 /ipoproconvertine ia este un sindro -e oragic datorat deficien&ei de 5 @>>. Pre1in, o for , congenital, (i o for , dob;ndit,. Studiat, (i decris, de #le7ander8 a pri it (i denu irea de Para-e ofilie #le7ander. 5or a dob;ndit, se g,se(te 6n asociere cu deficien&a de 5 >>8 5 >?8 5 ? 6n avita ino1a S1G asociat, cu deficien&a de 5 >>8 5 @8 5 >?8 5 ? se g,se(te 6n afec&iunile parenc-i ului -epatic. Tulbur#ri ale c#ii comune a coagul#rii: 4 Deficien&a Stuart4ProBer este un sindro -e oragic congenital datorat deficien&ei de 5 ?. 5or a dob;ndit, este rar, (i asociat,8 dup, cu a v,1ut ai sus8 cu deficien&, de 5 >>8 5 @>>8 5 >? (i 5 @. 4 /ipoproaccelerine ia este un sindro -e oragic datorat deficien&ei de 5.@. 9Bren care a individuali1at4o8 a ai denu it4o (i para-e ofilie 9Bren8 deoarece aspectul clinic este ase ,n,tor cu cel al -e ofiliei. /ipoproaccelerine ia poate fi asociat, cu deficien&a altor factori plas atici8 >>8 $,(

@>>8 @>>>8 >?8 ?. Deficien&a de 5 @ asociat, cu deficien&a de 5 @>>> se 6nt;lne(te 6n stadiile acute ale C>D (i 6n sindro ul fibrinolitic acut. 4 /ipoprotro bine ia este un sindro -e oragic cu deficien&, de 5>>. Ia 6nceput 8 acest ter en a fost folosit pentru dese narea orc,rei diate1e -e oragice cu ti pul guicL prelungit. Klterior8 s4a constatat c, ti pul guicL este re1ultanta ac&iunii a patru factoriF 5 >>8 5 @8 5 @>>8 5 ?. #ceast, identificare a dus la diferen&ierea sindroa elor -e oragice cu +g prelungit. Deficitul de 5 >> poate fi constitu&ional !congenital$ dau dob;ndit. Deosebirea dintre ele este foarte i portant, din punct de vedere terapeutic8 deoarece nu ai for a dob;ndit, poate fi corect, cu vita ina S. :n ulti ul ti p au fost co unicate o serie de ca1uri cuprinse gnosologic 6n grupa -ipoprotro bine iilor (i care sunt denu ite disprotrombinemii . #cestea sunt tulbur,ri 6n care genele inductoare ale sinte1ei de 5 >> sufer, o uta&ie 6n secven&ialitatea a inoaci1ilor din structura acestei olecule8 ceea ce duce la o sinte1, de protro bin, cu olecul, nefunc&ional,8 care se pune 6n eviden&, nu ai pe cale i unologic,. Tlbur#ri ale fazei finale, a conversiunii fibrinogenului n fibrin# 4 #fibrinogene ia este un sindro -e oragipar congenital8 datorat deficien&ei factorului > !fibrinogenul$. Deficien&a fibrinogenului apare 6n acest ca1 din cau1a defectectului genelor8 care 6n od nor al induc sinte1a sa. :n realitate8 nivelul plas atic nu este cobor;t la 1ero8 ci este foarte redus ! 5 gJ1** l$8 6nc;t poate fi considerat practic abesent. 4 /ipofibrinogene ia !fibrinogenopenie8 fibrinopenie$ este un sindro -e oragipar datorat unui nivel subnor al al fibrinogenului plas atic. Din aceast, categorie face parte sindro ul dob;ndit8 care se datorea1, consu ului e7cesiv de fibrinogen !D6n vivoE$ fie de o fibrinoli1, acut,4for a grav,8 fie un sindro C>D. 4 Disfibrinogene ia este un sindro -e oragic congenital8 cau1at de o sinte1, anor al, de fibrinogen cu olecula odificat, calitativ8 de(i cu o func&ionalitate viciat,. 4 +ot 6n aceast, grup, se poate a inti deficien&a de 5 ?>>> !5S5$8 afec&iune congenital, sau dob;ndit,. &nomalii mi!te. Se 6nt;lnesc o serie de ano alii dob;ndite8 cu sunt ur ,toareleF 4 Cele provocate de asocierea anticoagulan&ilor circulan&i din anu ite st,ri patologice !neoplas 8 boala de colagen8 co plica&ii postpartu $ cu proteine anor ale8 6 piedic;nd astfel activarea unor factori plas atici ca ?>>8 ?>8 @>>>8 >? sau in-ibarea protro bina1ei. 4 C>D < coagularea intravascular, dise inat,8 coagulopatie de consu < accident frecvent declan(at 6n ti pul apari&iei 6n circula&ie a tro binei ca o consecin&, a eliber,rii e7tractelor tisulare !6n leuce ii8 afec&iuni neopla1ice8 $,*

decolarea pre atur, a placentei etc.$G apari&ia ur elor de tro bin, 6n circula&ie8 vor declan(a o serie de odific,riF 4 agregarea plac-etar, cu eliberare de factori procoagulan&iG 4 activarea factorilor plas atici ai coagul,rii ! ?>>8 ?>8 @>>>8 >?8 ?8 @8 >> $ care vor duce la for area fibrineiG 4 for area ono erilor de fibrin, care se vor depune pe vase (i organeG 4 activarea siste ului fibrinolitic8 digestia fibrinei (i apari&ia de 5DP !produ(i de degradare ai fibrinei$ !08$. Clasificarea sindroamelor (emora!ice i trombotice !Enac-e81..8$ >. Sindroa ele -e oragice de origine vascular, ! purpure$ 4 ConstitutionaleF 4 3oala 2endu49sler4eeber 4+elangiecta1ia -e oragic, constitutional, - /ob4nditeF 4 #lergiceF 43oala /ennoc-4Sc-inlein 4Purpura vascular, disglobuline ic, 4 CealergiceF4Scorbutul 4Purpurele si ple diverse >>. Sindroa ele -e oragice de origine plac-etar, !purpure$ 4 Trombocitopenice 4 P+> !purpura tro bocitopenic, idiopatic,$ 4 P++ !purpura tro bocitopenic, tro botic,$ 4 P+ !purpurile tro bocitopenice secundare diverse$ 4 Trombocitopatice 4 Constitu&ionale 4 Dob;ndite >>>. Sindroa ele -e oragice de origine plas atic, 4 /eficiena de F $ -5onstituional 4#fibrinogene ia 4/ipofibrinogene ia fa ilial, 2isacL -Aobndit 4Prin sinte1a insuficient, de 5 >8 ca ur are a unor afec&iuni -epatice grave 4Prin consu e7agerat de 5 >8 ca ur are a sindro ului C>D sau a sindro ului de fibrinoli1, pri ar, -Aisfibrinogenemia !devierea codului infor a&ional al sinte1ei oleculei de fibrinogen$

$,;

4 /eficiena de F$$ -5onstituional !pur,$ -Aobndit ! ascociat, cu deficien&, de 5 @>>8 >? (i ? prin deficit de vita ina S $ -Aisprotrombinemia 6devierea codului infor a&ional al sinte1ei oleculei de 5 >>$. 4 /eficiena de F % -5onstituional !para-e ofilia 9Bren8 -Aobndit !pur, sau asociat, cu deficien&, de 5 >>8 @>>8 >? (i ?$ 4 /eficien# de F %$$ -5onstituional !para-e ofilia #le7ander8 -Aobndit 6asociat, cu deficien&a de 5 >>8 >?8 (i ? sau 5 >>8 @8 >? (i ?$ 4 /eficiena de F %$$$ " C -5onstituional Eemofilia & 5or a sever, 5or a ediu4sever, 5or a edie 5or a u(oar, 5or a inaparent, 4 %eficienAde F 9III <compleE$ 4Constitu&ional, < ! 3oala von eillebrand$ 4 %eficienA de F IP 4Constitu&ional, < /e ofilia 3 4 %eficienA de F P 4Constitu&ional, < !Sindro ul Stuart4ProBer$ 4Dob;ndit, ! 6n asociere cu deficien&a de 5 >>8 @>> (i >? sau de 5 >>8 @8 @>> (i >?$ 4 %eficienA de F PII 4Constitu&ional, ! Diate1a /age an $ 4 %eficienA de F PIII 4Constitu&ional, ! Deficien&, de 5S5 $ 4Dob;ndit, !secundar, unor afec&iuni -e atologice oncologice$ >@. Sindroa e -e oragice prin fibrinoli1, Sindro ul fibrinolitic acut !fibrinoli1, pri ar,$ $,6

sau

 Sindro ul C>D !fibrinoli1, secundar,$ @. Sindroa e tro boe boe bolice !3+E$ Sindro ul de -ipercoagulabilitate +ro bo1a periferic,F venoas, sau arterial, +ro bo1a visceral,F venoas, sau arterial, Sindro ul C>D.

$,'

$,,

*I*2I16R-FI. &. G. 3. H. ). ". 7. $. #. &J. &&. &G. &3. &H. &). &". -IRIN.I N.6. 8 *-%IU 6.8 -IRIN.I R-2UC-.8 4 Eomeostazia hidro electroliticL8 Editura Callas Print8 )angalia8 2**6 -N%R..SCU C. " olile pulpei dentare$ Ed.Cer a8 3ucure(ti8 1..8 -R-?3 S. " =iziopatologie$ Ed.Cer a8 3ucure(ti8 1... *-*- -. I.8 6IUR6.- R. 7 ,tresul$ adaptare i patologie$ Ed. #cade iei8 3ucure(ti8 1..0 *-*SQR ..*.8QF1%1R19 *.I.8Q1SI,SQR 6.I.8;URQ19 -.- . " Euman 9h-siolog- )ir Publis-ers )oscoB8 vol >8 1.8. *-CIU I. 4 =iziologie8 Ed.Didactica (i Pedagogica 8 3ucure(ti8 1..% *-%.SCU ?8 CI1C1IU ?. 7 5ompendiu de fiziopatologie generalL$ Ed. @asiliana >a(i8 2**1 *-%IU 6.8 P-P-RI - 7 5ontrolul nervos al funciilor organismului$ Ed. 5undatiei #.Maguna8 1..5 *-%IU 6.8 P-P-RI -. < &daptologie umanL$ Ed. 5undatiei #. Maguna8 Constan&a8 1... *-%IU 6.8 I1NIC- N. " ;ucrLri practice de fiziologie$ Constan&a8 1..0 *-R*U R. 7 =iziopatologie$ Ed. )edical8 3ucure(ti8 1.80 */R3 C. " )munologie fundamentalL$ Ed. )edical8 3ucure(ti 81..6 *.RN. R.?.8 2.9R ?.M.N. < 9rinciples of 9h-siolog- Second Edition8 )osbA ]ear 3ooL8 Iondon8 1..6 *.RN. R.?.8 2.9R ?.M.N. < 9rinciples of 9h-siolog- 0rd Edition8 )osbA ]ear 3ooL8 Iondon8 2*** *.S, -N% ,R21RS S 7 9h-siological edition8 Wo-n 3. eest Editor8 1..* *.R.R ,.8 PRIC. S2.8 4 The errors in lattice energ- minimisation studies$ Crist.Eng.Co $vol0'8 2*** asis of +edical 9ractice$ 124t-

$,&

&7.

*1*IQ -.8 C-?P*.22 I.8 - 'ascular deriver groMth factors: cell biolog-$ pathoph-siolog- and pharmacolog-$ P-ar acological 2eBieBs$ '58 1!'2$8 1..0

&$. &#.

*1,- C.8 =iziologie8 Ed. "lobus8 3ucure(ti8 2*** *R-N%R 2.8 2RNN -.8 F1RQ.NF-? ?.8 61,,.SF.2% ;.8 ,-stemic interleuGim- / induced earl- and late patterns of c-fos m7<& e!pression in brain. W.Ceurosci. 1'8 '.514'.6'8 1..'

GJ. G&. GG. G3. GH. G). G". G7.

*R-,UCU 2. =iziologie 6vol. )$ ))8$ Iitografia K.3.3. 8 Clu=4Capoca8 1..6 C-R%-N ..8 CRIS,.- I.8 CFI1R.-NU ?. " +edicinL intensivL " vol./$ Ed. Dacia8 Clu=4Capoca8 1..% C.-?I,RU N.4 =iziopatologie generalL$ Ed. E7 Ponto8 Constan&a8 2*** CIRS,.- ?. 7 7eacii alergice$ Ed. #cade iei8 3ucure(ti8 1.80 CIRS,.SCU -.8 =iziopatologie specialL. ;ucrLri practice$ Ed. 5IE)>C"8 +i i(oara8 1.8' CIUCUR.2 C. 7 =iziologie$ Ed. Kniversitaria8 Craiova8 2**5 C1CU2.SCU ?. " *ndocrinologie clinicL$*diia )-a$ 3ucure(ti8 1..5 C12I,- -.8 1S,R19.-NU %.8 NIC1-R- S. 7 Ae la hemograma manualL la hemograma automatL$ Ed. Kniversitara HCarol DavilaE8 3ucure(ti8 2**5 Ed. )edical8

G$. G#. 3J. 3&. 3G.

C1S,U2.-NU ?.4 =undamente de fiziopatologie$ Ed. Cantes8 >a(i8 1... CUCUI-NU ?.8 RUS F.6.8 NICU2.SCU %8 91NIC- -. 7 aplicaii clinice. Ed.Dacia8 Clu=4Capoca8 1..1 CUCUI-NU ?.8 ,RIF I.8 CUCUI-NU -. 7 Eemostza " biochimie fiziopatologie$ clinica. Ed. Dacia8 Clu=4Capoca8 1.%%8 1.85 %-N1IU ?.8 =iziologie8 Editura Kniversitaria8 Craiova8 2**1 %.IIC- %. 7 Tratat de imunologie clinica$ Ed. Dacia8 Clu=8 1..% iochimie "

$&0

33. 3H. 3). 3".

%INU ?.8 C12.9 9.8 *-%.SCU ?. 7 =iziopatologie generalL$ Ed. Iit. >)58 >a(i8 1..8 %1R1F,.IU ?.8 4 +ecanismele homeostaziei sangvine-implicaii clinice8 Ed. Dacia8 Clu=4Capoca8 1.8. %RU6-RIN %.4 =iziologie. +ediul intern. ,nge$ Ed. )irton8 +i i(oara8 1... %RU6-RIN %.8 ?.%.R2. C.8 C1C-R2- %.8 61,I- S.8 N19.-NU 2.8 CR-SNIC %.8 ?-,..SCU R.8 *UNU C.8 SISQ- I. 4 =iziologie renalL. =iziologia glandelor endocrine$ Ed. Iito K)58 +i i(oara8 2***

37. 3$. 3#. HJ. H&. HG. H3. HH. H). H". H7. H$.

%UNC-N 6. " olile metabolismului$ Ed. )edical 3ucure(ti8 1.66 .N-CF. F21RIC-8 S,UP-RU ?-RI- " Aiagnosticul de laborator n hemostazL$ Ed. #ll8 3ucure(ti8 1..8 F21R.- ?. . *!plorari clinice i morfofuncionale n medicina. Editia a 04a 8 Ed+ipo ur8 +argu )ures8 1..0 2I2I1S 6-*RI.2- " &specte fiziopatologice n ocul traumatic$ Ed. 9vidius KniversitA Press8 Constan&a8 2**6 6-N1N M.F. 7 7evieM of medical ph-siolog-$ Ed. #ppleton j Iange8 Connecticut8 1..0 6-9RI2.SCU N.8 ?UR.S.-N %.8 P1P- 9. 7 &lergia$ Ed. )edical8 3ucure(ti8 1.66 6F.1R6F. ?. " =iziopatologie clinicL >eneralL$ Ed. Coresi8 3ucure(ti8 2**2 6F.R-SI? 2. 7 +edicina )nternL$ Ed. )edical8 3ucure(ti8 1.66 61,I- R.8 4 ,istemul oro-facial.<oiuni de fiziologie$ Ed.)irton8 +i i(oara8 1... 6R1;- P. 7 =iziologie$ Ed. )edical8 3ucure(ti8 1..1 6UR,1N -.C. 7 =iziologie$ *diia a2-a 6traducere 5rmaciu 7.8$ Ed.. )edical # altea8 3ucure(ti8 1..% F-U2IC- I.4 =iziologie umanL$ Ed. )edical8 3ucure(ti8 1..6 $&$

H#. )J. )&. )G. )3. )H. )).

I1N I2.-N- 7 Eemostaza fiziologicL$ Ed.5unda&ia H#ndrei MagunaE8 Constan&a8 2**' I1NCIC- N. F-RC-S C. 7 =iziologie8 Ed. 9vidius KniversitA Press8 Constan&a8 2**2 I1NI,- F. 7 Eematologie clinicL$ Ed. Iito K)5 +i i(oara8 2**1 I9-N19ICI 6.8 FUI1R.- I1-N-8 Aiagnosticul de laborator n practica +edicalL8 Ed.)edical8 3ucure(ti8 1..* 2.9R I. " The human inflammator- responses. N. Cardiovasc. P-ar acol.$ 12868 654%08 1..6 ?-RI.* ..8*ssentialis of human anatom- and ph-siolog- 8 %t- Edition8 3en=a in Cu ings8 San 5rancisco8 2**0 ?-RIN F. !sub redac&ia$ " Tratat elementar de e!plorLri clinice$ biochimicoumorale i monofuncionale n medicinL$ Ed. Dacia8 Clu=4 Capoca8 1..8

)". )7. )$. )#. "J. "&.

?-R,INI F./.83#2+/9I9)Ee E.5.8 *ssentialis of human anatomand ph-siolog- 2t- Edition Kpper Saddle 2iver8 Prentice /all8 C].8 2*** ?-N12. 6. -=iziopatologie clinica generalL$ Ed. Coresi8 3ucure(ti8 2**2 ?cC-NC. Q.2.8 FU.,F.R S.4 9athoph-siolog- $ Ed. )osbA8 3oston8 1..8 N.6RU ,.8 S.R*-N ?.6. 7 =iziopatologie$ Ed. Didactica (i pedagogica8 3ucure(ti8 1..5 NIC12.SCU .. 4 =iziologia glandelor endocrine$ Ed. KniversitaraE Carol DavilaE8 3ucure(ti8 1..5. NICU2.SCU C.,.8 C-R?-CIU R.8 91ICU2.SCU *.8S-2-9-S,RU C. NI,- C. CI1RN.IC. 4 &natomia i fiziologia omului- compendiu 8 Ed.Corint8 3ucure(ti8 2**0.

"G. "3.

12IN.SCU -. " )nterleuGinele /O i /B$ @ia&a 12IN.SCU -. " )nterferonul >ama$ @ia&a $&2

edical8 2*J1...

edical8 28J1...

"H. "). "". "7. "$. "#. 7J. 7&. 7G.

P-,1N ,.8 P-,,1N Q.8 &natomi- and ph-siolog-$ )osbA8 St. Iouis8 2**0. P-UN R. i colecti=8 +ratat de )edicina >nterna4/e atologie4vol >8 Ed. )edical8 3ucure(ti8 1..% P2.SC-4?-N.- 2U?INI,- 7 +anual de fiziopatologie generalL$ +ipografia K)5 Clu=4Capoca8 1..8 P1P.SCU 2.?.8 *-NCU -.8 URS-CIUC C.8 CI-2/CU 9. " )munologie medicalL$ Ed. Kniversitar HCarol DavilaE8 3ucure(ti8 1..8 P1P19ICI 2.8 F-U2IC- I. 4 9atologia sistemului nervos vegetativ$ Ed. )edical8 3ucure(ti8 1.82 PRIC. S.-.8 MI2S1N 2.?. 7 9athoph-siolog-$ 't- Edition8 )osbA ]ear 3ooL >nc8 CeB ]orL8 1..2 PUI- 2U?INI,- 7;ucrLri practice de =iziopatologie$ Iit. K)5 Clu=4 Capoca8 1..2 PURIC. S. 7 5linica medicala8 .d. -228 3ucure(ti8 1..0 PUSC-S I.8 4 5arbonic &nh-drasc and modulation of ph-siologic and pathologic processes in the organism. *nzime activators and inhibitors$ Ed. /elicon8 +i i(oara8 1..'

73. 7H. 7). 7". 77.

S-R-6.- ?.8 P.R.,I-NU %. 7 Tratat de fiziopatologie$ Ed. #cade iei8 3ucure(ti8 1..' S-R*U 9.8*R-,U ?-R,-,istemul hemostatic al organismului$ .niversitatea P:vidius%$ Constanta8 1..' SC-N21N C.9-2.RI.8 S-N%.RS ,IN-8 *ssentials of anatom- and ph-siolog-8 0rd Edition8 Sanders8 P-iladelp-ia8 1... S121?1N .2%R- P.-R28 )ntroduction to human anatom- and ph-siolog-$ Saunders8 P-iladelp-ia8 1..2 S121,1N S.8 -%R-6N- 6 4 Euman &natom- Q 9h-siolog-8 Second Edition 8 Saunders College Publis-ing 1..*

$&(

7$. 7#. $J. $&.

,.1%1R.SCU4.P-RCU I.8 *-%IU 6. 7 =iziologie$ Ed. )edical8 3ucure(ti8 1..0 9R3*.,. ?-RI-. " ,tarea posttraumaticL$ Ed. Sitec-8 Craiova8 1..6 9R3*.,. ?-RI-.8 N.S,I-NU -.8 6-?-N -?.2I-. 4 =iziopatologie generalL$ Ed. )edical Kniversitara8 Craiova8 2**0 9-N%.R -.I.8 I-?.S F.8 2UCI-N1 %1R1,FR82UCI-N1 S.8 Euman ph-siolog-:the mechanisms of bod- function 8 8t- Ed.8 )c"raB4/ill8 CeB ]orL8 2**1

$G. $3.

91IN.- F. " )munologie clinicL$ Iit. Kniv. H9vidiusE8 Constan&a8 1..' M.S, I.*.8 7espirator- ph-siolog-: the essential 8 Iippincott eillia s j eilLins8 3alti ore8 2**5

$&*