CURS 6 SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A ABDOMENULUI

abdomenul reprezint segmentul din trunchi, cuprins ntre torace i excavaia pelvin n excavaia pelvin se gsesc o parte din organele abdominale: - ansele intestinale subiri, colonul sigmoid, partea superioara a rectului cele 2 caviti sunt descrise la un loc sub denumirea de cavitate abdomino-pelvin cilindru turtit sagital superior este separat incomplet de cavitatea toracic prin diafragm; comunicarea ntre cele doua cavitati la nivelul hiatusului esofagian si orificiului aortic, delimitate de pilierii principali ai diafragmului inferior incluz nd i cavitatea pelvin, nchiderea abdomenului este facut de diafragmul pelvin al ridicatorilor anali, care l separ de planurile perineale !natomia cavitii abdominale Abdomenul prezint un conintor alctuit din pereii abdominali de valoare clinic i chirurgical inegal coninut organele abdominale, care n ma"oritate sunt nvelite de seroasa peritoneal, #intraperitoneale$ i numai o parte redus, extraperitoneal sau retroperitoneal, n contact direct cu peretele posterior #rinichii, gl% suprarenale$ mpr!ire" topo#r"$i% " peretelui "bdomin"l antero-lateral orizonatala superioar ce unete extremitile anterioare ale coastelor & orizontala inferioar ce unete cele 2 spine iliace antero-superioare ale coxalelor dou verticale duse prin mi"locul arcadelor crurale, care nt lnesc n sus , pe rebord extremitatea anterioar a coastelor '((( nou re#iuni topo#r"$i%e & Hipo%ondrul drept cuprins ntre rebordul costal, orizontala superioar i marginea extern a dreptului abdominal din dreapta; corespunde n profunzime ficatului #lobul drept$, cilor biliare extrahepatice, bulbului duodenal, unghiului dr% al colonului i parte din capul pancreasului Epi#"'trul cuprins ntre rebord, apendicele xifoid, orizontala superioar i marginile externe ale drepilor abdominali, corespunde lobului st ng hepatic, regiunii celiace a lui )usch*a #regiunea plexului celiac a ganglionilor semilunari$,mica curbura i regiunea orizontala a stomacului () Hipo%ondrul 't*n# cuprins ntre rebordul st ng, orizontala superioar i marginea externa a dreptului abdominal din stinga - corespunde splinei, polului superior al stomacului, esofagului abdominal, segmentului vertical al stomacului, unghiul st ng al colonului i cozii pancreasului +) ,l"n%ul drept cuprins ntre tangenta la peretele abdominal, marginea extern a dreptului din dreapta i cele dou orizonatale de demarcaie ale regiunilor abdominale corespunde n profunzime colonului ascendent, celei de a (( portiuni a duodenului i parial capului pancreasului, retroperitoneal rinichiului drept -) Mezo#"'trul centrat pe regiunea ombilical, este delimitat de cele dou orizontale i marginile laterale ale dreptilor abdominali - corespunde n profunzime duodenului #portiunea ((( si a ('-a $, capului, istmului i o parte din corpul pancreasului, precum si primelor anse "e"unale

6) ,l"n%ul 't*n# delimitat la fel ca cel drept, av nd intern marginea extern a dreptului din st ng - corespunde masei intestinale, "e"unale, colonului descendent, i profund, retroperitoneal, rinichiului st ng .) ,o'" ili"% dre"pt delimitat de linia bispinoas, arcada crural dreapt i marginea extern a dreptului din dreapta, corespunde n suprafa regiunii inghino-abdominale,#zona herniilor inghinale$, si n profunzimea cecului i "onciunii ileo-cecale i apendiceului cecal /) Hipo#"'trul delimitat de linia bispinoas, marginea extern a muchilor drepi i marginea superioar a simfizei pubiene, prelungit lateral de arcadele femurale corespunde n profunzime vezicii urinare, c nd este plin i anselor intestinale n special ileale 0) ,o'" ili"% 't*n# delimitat la fel cu cea dreapt, cu excepia marginii interne care este format de marginea extern a dreptului abdominal din st nga; - corespunde parietal regiunii inghino-abdominale st ngi, iar n profunzime colonului sigmoid 1EHNICA E2AMIN3RII ABDOMENULUI ABORD GENERAL

,-./(0(( 121.0(!)1 lumina bun pacient relaxat expunere larg a abdomenului de la apendicele xifoid la simfiza pubian regiunile inghinale trebuie s fie expuse examinarea se efectueaz postmicional pacientul n decubit dorsal, comfortabil cu o pern sub cap i cu picioarele uor flectate membrele superioare n poziie relaxat n lungul corpului sau ncruciate pe torace palparea se ncepe ntreab bolnavul care este punctul sau regiunea abdominal dureroas i se examineaz acea regiune la sf rit m inile examinatorului este necesar s fie calde, stetoscopul nclzit i unghiile tiate, scurt micrile sunt bl nde evit ndu-se micrile brute, neateptate se distrage atenia bolnavului dac este necesar, prin conversaie urmrete mimica bolnavului n timpul examinrii pentru a putea observa orice grimas de durere determinat de manevra de palpare INS4EC5IA din poziia din dreapta bolnavului se inspecteaz abdomenul 6) 1e#umentul& - cicatrici - striuri dob ndite prin dezvoltarea stratului adipos%#,ushing$ - %ir%ul"!ie colateral venoas #ciroza hep$ - alte leziuni cutanate 7) Ombili%ul: contur, aspect, localizare, semne de inflamatie sau de hernie () Conturul "bdomenului - plat,protruziv,destins uniform sau nu, scafoid excavat, concav - simetric sau nu, prezint vreo modificare de contur anatomic, include i examinarea regiunilor inghinale - mase tumorale sau organe vizibile #hepatomegalie, splenomegalie$ - observ peristaltica, dup urmarirea c teva minute; poate fi observat n ocluzii i la persoane slabe cu un panicul adipos redus, sau absent - observa pulsaiile vaslor mari #aorta$, n mod normal se observ n epigastru, #atenie la anevrisme$ 4AL4AREA bolnavul n clinostatism, cu trunchiul uor ridicat i cu coapsele flectate, pentru a se obtine o relaxare a musculaturii abdominale, care s permit n special palparea profund palparea uoar, superficial permite decelarea zonelor dureroase i permite aprecierea organelor superficiale i a maselor tumorale

3ehnica palprii cu palma i antebraul ntr-un plan orizontal, cu degetele adunate i nu rsfirate, cu toat palma aplicat pe suprafaa abdomenului n totalitate, se ncepe palparea calm ncet i ntotdeauna la distan de zona presupus a fi afectat odat apreciat palparea superficial n zona respectiv se ptrunde mai profund palma care examineaz se deplaseaz de la o regiune la alta ea trebuie doar uor ridicat de pe abdomen, cu micri fine uoare care s nu determine din partea bolnavului nici o reacie de aprare

se identific i reine orice zon sau arie de dureroas sau cretere a rezistenei la palpare n identificarea unei o zone de rezisten trebuie determinat dac este vorba despre o reacie de rezisten voluntar sau este un spasm muscular involuntar la un pacient relaxat n mod normal muchiul drept abdominal este relaxat n timpul expirului

Ri#idit"te" in8olunt"r indi% in$l"m"!i" peritoneului durerea provocat la palpare constituie un semn de importan deosebit n semiologia abdominal reflectarea de ctre bolnav a intensitii acestei dureri, trebuie analizat cu atenie studierea i aprecierea existenei unor zone sau puncte dureroase, percepute prin palpare, va aduna date ce vor contribui la stabilirea diagnosticului de afectare de organ 4alparea profund necesar pentru delimitarea i aprecierea caracterelor unor formaiuni tumorale palpare cu toat palma care trebuie s nving rezistena muscular iniial, i se execut n toate cadranele, not ndu-se dac se identific o mas tumoral, localizarea ei, marimea, #nu comparatii, cu vegetale sau fructe5%6666$, forma, consistena, durerea, existena pulsaiilor i a mobilitii sale care la r ndul ei poate fi de 2 feluri: cu respiraia i cu m na examinatoare general tumorile abdominale pot fi mprite n mai multe categorii: - 7iziologic 8 uterul gravid - (nflamator 8 peritonita localizat, blocul apendicular, diverticulita colonic - 'ascular 8 anevrismul de aort - .eoplazie 8 tumori aparin md diverselor organe - 4seudotumori n ocluzii, volvulusul intestinal Re#iune" epi#"'tri% 9i mezo#"'tri% punctul xifoidian, situat sub apendicele xifoid, corespunde n profunzime cardiei punctul epigastric, situat la unirea +9: superioare cu +9: mi"locie a liniei xifo-ombilicale punctul solear, situat la unirea +9: mi"locie cu +9: inferioar a liniei xifo-ombilicale, corespunz nd plexului solar punctul ombilical corespunde "e"uno-ileonului punctul pancreatic descris de /es"ardin, situat la ; cm de ombilic pe linia ombilico-axilar, reprezent nd de fapt zona pancreatico -coledocian descris de ,hauffard ce definete segmentul terminal intrapancreatic al coledocului #linia ombilco-axilar, linia median epigastric; perpendiculara ridicat de pe prima, la ; cm de ombilic$ punctul piloric si duodenal #punctul <al*$ situat la dreapta liniei albe, aproximativ la nalimea punctului cistic Regiunea hipocondrului drept punctul cistic #7leming$, pe extremitatea anterioar a coastei &, la locul de intersecie a marginei externe a dreptului cu rebordul costal; el corespunde de regula bisectoarei unghiului format dintre linia xifo-omblical i perpendiculara dus la peretele lateral al abdomenului, n locul unde aceasta atinge rebordul costal n profunzime el corespunde proieciei fundului veziculei biliare, la indivizi cu un torace normal conformat% 2emnul =urph> care este pozitiv n bolile colecistului - const n apariia unei dureri provocate la nivelul punctului cistic, atunci c nd se insinueaz degetele sub rebordul costal, bolnavul execut nd un inspir profund, astfel fundul veziculei biliare vine n contact cu mina examinatorului determinind durerea care poate opri inspirul profund pe parcursul su ,l"n%ul 9i $o'" ili"% dre"pt 4unctul =c?urne>, situat la mi"locul liniei ce unete spina iliac antero-superioar cu ombilicul, corespunde bazei apendicelui n poziie normal a cecului i a apendicelui fa de cec, frecvent apendicele se gsete n poziii ectopice se descrise i o zon apendicular - triunghi determinat de linia bispinoas, linia spino-ombilical i marginea dreptului abdominal

4unctul =orris, tot pentru depistarea sensibilitii apendiculare, situat la locul unde linia spino-ombilical ntretaie marginea extern a muchiului drept abdominal 4unctul )anz situat pe linia bispinoas, la unirea treimii drepte cu dou treimi st ngi 4unctul 2onneburg, situat pe linia bispinoas la intersecia acesteia cu marginea extern a dreptului abdominal 4unctul ovarian se situeaz la c iva cm% deasupra arcadei crurale, pe linia care unete mi"locul arcadei cu ombilicul 4unctele ureterale,superior si mi"lociu sunt reprezentate: -cel superior de intersecia marginii externe a dreptului abdominal cu orizontala dus prin ombilic, -cel mi"lociu, corespunde punctului )anz sau 2onnenburg% -cel inferior, vezico-vaginal sau vezico-rectal ?az> este nregistrat lateral n timpul tueului rectal sau vaginal 4unctul uterin este nregistrat pe linia mediana deasupra simfizei pubiene 2emnul =allet-@u>, pozitiv n suferinele corpului i mai ales ale cozii pancreasului, const n apariia unei dureri vii c nd se insinueaz profund degetele, de "os n sus sub rebordul costal st ng, la un bolnav n poziie de decubit lateral drept 2emnul =a>o-Aobson, diagnostic pentru patologia coazii pancreasului, determin nd durere vie n punctul costo-vertebral st ng, pe bolnavul n decubit lateral drept pentru suferina apendicelui cecal : =anevra Bavorschi-)apins*i - const n palparea zonei ceco-apendiculare cu m na dreapta n timp ce se recomand bolnavului s ridice membrul inferior drept deasupra planului patului cu gamba n extensie pe coaps 2emnul ?lumberg , durere vie resimit de bolnav la decompresiunea brusc a peretelui abdominal, ea apare n procesele inflaamatorii acute 2emnul AoCsing const n apariia durerii n zona ceco-apendicular, prin compresiunea progresiv a colonului sigmoid i descendent care realizeaz: - deplasarea viscerelor spre dreapta i stimularea mecanic a zonei inflamate - deplasera gazelor n sens ascendent spre cec care destins stimuleaz de asemena mecanic peritoneul inflamat 4"lp"re" de%ele"z 9i $enomenele de irit"!ie peritone"l "pr"re" mu'%ul"r 9i %ontr"%tur" mu'%ul"r durere" "bdomin"l "'o%i"t %u 'p"'mul mu'%ul"r 'u#ere"z in$l"m"!i" peritoneului p"riet"l trebuie lo%"liz"t %u "%ur"te!e : boln"8ul e'te pu' ' tu9e"'% 9i 'e determin d"% tu'e" ;i produ%e durere 9i d"% d" unde e'te lo%"liz"t "%e"'t" Apr"re" mu'%ul"r contracie reflex a musculaturii peretelui abdominal, care relev o iritaie peritoneal este manifestarea de debut a unei iritaii peritoneale care va evolua n funcie de amploarea fenomenului de iritaie peritoneal spre contractura muscular generalizat aprarea muscular dispare la palparea bl nda susinut a peretelui abdominal i care permite ntr-un anumit grad palparea profund Inten'it"te" depinde de o serie de factori felul i cauza iritaiei peritoneale: cel mai iritant pare sa fie sucul gastric, acid, care inund peritoneul n perforaia ulcerului, #arsura chimic$, lichidele purulente i coninutul intestinal #factorul iritant este infectia$, gazele ce sunt eliberate n urma perforaiei unui organ cavitar, bila s ngele #2%1%D% rupt$ diferena de reactivitate individual, inegalitatea reflexelor s - sunt bolnavi cu reflexe puternice si cu reflexe mai terese #btr nii, caecticii, alcoolicii, neoplazicii$ epuizarea reflexului neuro-muscular - contractura diminu odat cu trecerea timpului, at t datorit cataboliilor c t i datorit alterrii reflexului prin toxinele microbiene starea musculaturii peretelui abdominal, integritatea sa #este mai slab reprezentat la batr ni caectici, obezi, multiparitatea, intoxicatiile cronice$ - faza iniial activ a iritaiei peritoneale cedeaz progresiv prin toxemie, colaps sau prin localizarea iritaiei spre una din regiuni n situaia n care mecanismele de aprare sunt integre locul iniial al procesului inflamator, pe micul bazin contractura va fi foarte redus, la fel i n localizrile nalte subdiafragmatice E! vedea zece degete caut nd o realitate grav i iscodind s o descopere, cu fora unei explorri, cu rbdare i cu talent tactil, este unul din momentele, n care apare grandoarea profesiunii noastre% )ecia palparii ar trebui s fie una dintre primele i dintre cele mai lungi%F Mondor

Contr"%tur" mu'%ul"r ,ontractura muscular - stare de tensiune #rigiditate$ muscular, permanent, involuntar i ireductibil - prezena sa nseamn totodat i intervenia chirurgical de urgen se datoreaz iritaiei continue a seroasei peritoneale i ca un reflex de aprare o contractur a musculaturii supra"acente deci a peretelui abdominal semnul fizic patognomonic al iritaiei peritoneale, al sindromului peritonitic acut se poate descrie i un fals sindrom peritonitic, o fals contractur muscular - n traumatisme vertebro-medulare #sdr%pseudo-peritoneal acut descris de ,-A.()$ colici renale, rupturile traumatice ale musculaturii dreptului abdominal

Aigiditatea muscular se apreciaz la palpare, d nd impresia unui perete de lemn, contractura nefiind influenat nici de voina bolnavului nici de modalitatea de examinare a medicului

iniial localizat, contractura abdominal indic sediul i adesea cauza leziunii initiale +% n fosa iliac dreapt-apendicita acut 2% n epigastru - ulcerul gastric sau duodenal perforat :% n hipocondrul drept - colecistita acut ulterior contractura se generalizeaz urm nd fenomenul iritativ peritoneal iritaia se ntinde n spaiul parieto-colic drept Hfosa iliac dreapH concomitent cu contractura care din epigastru i hipocondrul drept se coboar spre flancul i fosa iliac dreapt, H generalizare n ntregul abdomen faza de contractura musculara generalizat < Eabdomen de lemnF, imobil cu respiraia, fix, rigid, dureros la atingerea superficial nsoit reflex de o hiperestezie cutanat, palparea profund, fiind imposibil