Profesor univ. dr. Iuliana CETIN Drd. Iuliana Raluca GHEORGHE Lector univ. dr.

Violeta Rdulescu Catedra de Marketing Academia de Studii Economice din Bucureti

MODELAREA LEGTURII FACTORILOR DE IMPACT AI CALITII SERVICIILOR DE SNTATE DIN ROMNIA FOLOSIND REGRESIA MULTIPL MODELING THE LINKAGE OF HEALTH CARE QUALITY FACTORS IN ROMANIA USING MULTIPLE REGRESSION
Abstract: The objective of this paper is to analyze factors that have an impact on health care quality services in Romania. These coefficients are being studied using the multiple regression method. The research focuses on studying the influence of the competencies and abilities of human resources working in health care, the cleanliness in health care organizations, the ability of the health care nurses, the way a patient was treated in health care organization by the whole personnel, the price paid for each consultation and the time spent waiting before entering the physicians office. The study was made on a cohort of 320 patients in Romania with the average age of 28, during one month in December 2010. Key words: health care services, quality, patient, Romania

Clasificarea JEL: I11, I18

1. CALITATEA SERVICIILOR De-a lungul timpului n mediul de marketing, organizaiile ce ofereau servicii se distingeau din ce n ce mai puin. Astfel un factor major n diferenierea de concuren a fost calitatea serviciului. Un serviciu de calitate reprezint atragerea de noi clieni i un volum mare de tranzacii din perspective vnzrilor. Calitatea este elemental ce determin consumatori fideli i mulumii. n servicii, calitatea este perceput diferit de fiecare consummator n parte deoarece sunt intangibile. Consumatorii vor alege serviciul ce le ofer plusul de valoare cel mai atractiv, materializat n conceptual de calitate. O strategie concentrat pe oferirea de servicii de calitativ superioare constituie un aspect profitabil deoarece se asigur o stabilitate mai mare a preurilor la costuri diminuate considerabil.

Iuliana Cetin, Iuliana Raluca Gheorghe, Violeta Rdulescu

_____________________________________________________________
Calitatea n servicii este definit de mai muli factori cum ar fi: elementele caracteristice ce o compun, elementele ce o infleneaz, aplicarea unor strategii de mbuntire precum i cauzele ce stau n calea realizrii acesteia. n calitatea serviciilor, consumatorii evalueaz mai greu acest aspect, ei apreciind-o att din prisma rezultatului dorit ct i a procesului propriu-zis de prestare punnd accent pe elemente ce pot ajuta n tangibilizarea serviciuluui: locul, ambiana, comportamentul personalului, facilitile oferite, etc. Christian Grnroos apreciaz calitatea ca fiind de dou tipuri: calitate tehnic ce reprezint rezultatul prestrii serviciului i calitatea funcional reprezentnd modul de prestare. n domeniul serviciilor, calitatea funcional este uneori mai important dect cea tehnic. Calitatea serviciilor, pentru consummator reprezint rezultatul comparrii ateptrilor lor cu experiena pe care o dobndesc n timpul prestrii serviciului. Calitatea pentru organizaia de servicii constituie satisfacerea dorinelor i necesitilor consumatorilor. Din perspective specialitilor americani n marketing, consumatorul evalueaz calitatea dup urmtoarele criterii: din prisma credibilitii, serviciul se materializeaz ntr-un comportament organizaional desvrit n executarea i onorarea serviciului promis n cele mai bune condiii ; din prisma elementelor tangibile cum ar fi aparatura, arhitectura cldirii, stilul vestimentar al angajailor, etc. din prisma receptivitii prestatorilor; din prespectiva amabilitii i personalizrii nevoilor fiecrui consumator. 2. CALITATEA SERVICIILOR DE SNTATE N ROMNIA Asigurarea sntii este un obiectiv esenil n sistemele de sntate. Scopul principal al serviciilor de sntate este realizarea i distribuia echitabil a serviciilor de asisten medical. Necesitatea sustenabilitii unui sistem de sntate este bazat pe rspunderea ateptrilor populaiei prin servicii prompte i dotri corespunztoare. Fiecare sistem de sntate este definit de modalitatea de finanare dominant. Astfel, n Europa cele mai des ntlnite sunt : sistemul de finanare de tip Bismarck, sistemul naional de tipul Beveridge, sistemul de asigurri de sntate de tip Semasko i sistemul de asigurri de sntate privat. n Romnia, sistemul de sntate este compus att din surse publice ct i private pentru a asigura echitabilitatea n problematica plii acestora. Sistemul de sntate n Romnia este un mix ntre modelul Bismarck, Semasko i Beveridge. Calitatea serviciilor de sntate din sistemul public claseaz Romnia n anul 2010, pe locul 26 din 30 de ri. Sistemul a fost evaluat din mai multe perspective mprite n 4 categorii dup cum urmeaz : drepturile pacienilor,

Modelarea legturii factorilor de impact ai calitii serviciilor de sntate din ..

_____________________________________________________________
timpul de ateptare, diagnosticarea, generozitatea sistemului public precum i industria farmaceutic. Conform unui studiu realizat de IRES n anul 2010 intitulat Percepii asupra sistemului medical din Romnia, a rezultat c mai mult de 92% din romni vor s aib un cuvnt de spus att n evaluarea spitalelor ct i a prestaiilor medicilor cu un procent de 79% i respectiv a asistentelor, 84%. n ceea ce privete calitatea serviciilor medicale primite, 77% consider mulumitoare prestarea ns 35% au fost nemulumii de calitatea hranei, 30% de igiena i curenia din saloane. Concluzia celor de la Financial Times privind sistemul medical din Romnia este ca a intrat ntr-o faz muribund, plasnd-o pe penultimul loc dup Albania. Principalele neajunsuri specificate au fost : subfinanarea sistemului, lipsa personalului medical i prestarea precar a serviciilor. 3. STUDIU DE CAZ I IPOTEZE Studiul de caz propus spre cercetare a fost realizat in perioada noiembrie, decembrie 2010, pe un esantion de 320 respondenti, pacienti intr-un spital de stat. Pacientii au varsta medie de 28 de ani si au studii superioare. Studiul de caz studiaz calitatea sistemului de sntate din Romnia n funcie de competenele i abilitile personalului medical, de curenia din spital, de prestaiile asistentelor, de modul n care pacientul este tratat de personalul spitalului, de preul pltit anterior la Casa Naional de Asigurri i de timpul de ateptare. Toi aceti factori au fost evaluai de ctre respondei printr-un chestionar autoadministrat. Astfel se propune un model prin care se msoar influena acestor factori asupra calitii sistemului de sntate din Romnia. Ipotezele corespunztoare sunt : H1) Calitatea serviciilor de sntate din Romnia este influenat de competenele i abilitile personaluui medical H2) Calitatea serviciilor de sntate din Romnia este influenat de curenia din spital H3) Calitatea serviciilor de sntate din Romnia este influenat de prestaia asistentelor H4) Calitatea serviciilor de sntate din Romnia este influenat de modul in care pacientul este tratat de personalul spitalului nu doar de medici si asistente H5) Calitatea serviciilor de sntate din Romnia este influenat de tarifele consultatiilor H6) Calitatea serviciilor de sntate din Romnia este influenat de timpul de asteptare inainte de consultaie

Iuliana Cetin, Iuliana Raluca Gheorghe, Violeta Rdulescu

_____________________________________________________________
4. METODE Regresia exprim o legtur de tip statistic ce studiaz comportamentul unor variabile. Exist dou tipuri de regresie: regresia simpl i regresia multipl. n acest studiu de caz am ales regresia multipl deoarece am identificat mai multe variabile ce influeneaz variabila analizat. Variabilele, ntr-o regresie se mpart n dou tipuri: - Variabile dependente, efect sau explicate - Variabile independente, cauz sau predictor. Analiza de regresie este folosit pentru estimarea valorilor unei variabile considernd i valorile altor variabile i pentru estimarea msurii n care variabila dependent poate fi influenat de un set de variabile independente. Un model de regresie multipl are urmtoarea form: yi=b0+b1x1+b2x2+....+bixin+ei , i de la 1...la n1 Pentru ca un model de regresie s fie valid trebuie variabilele yi i xi s respecte condiia de normalitate. Condiia de normalitate se poate studia prin urmtoarele metode: - prin analiza indicatorilor de asimetrie i boltire; - prin analize grafice de tipul hitogramei comparat cu linia curbei distribuiei normale; - prin teste formale cum este cel Kolmogorov-Smirnov. Un coeficient bi de asemenea indic i sensul direciei legturii dintre variabilele corelate dup cum urmeaz: - dac bi este mai mare ca 0 rezult o corelaie direct, pozitiv - dac bi este egal cu 0 rezult c nu exist o legtur ntre variabile - dac bi este mai mic ca 0 rezult o corelaie invers, negativ Paii de urmat n analiza modelului de regresie sunt urmtorii: 1. Construirea corelogramei ce conine o diagram a dispersiei sub forma unui nor de puncte (n SPSS- Scatterplot-ul) 2. Definirea unei ecuaii de regresie corespunztoare 3. Determinarea parametrilor ecuaiei de regresie i interpretarea acesteia n funcie de semn i valoarea parametrilor 4. Validarea modelului de regresie. Analiza modelului de regresie s-a facut cu ajutorul software-ului SPSS, versiunea 13. n SPSS exist mai multe metode de regresie: Forward, Backward i
1

yi - variabila dependent b0 - termenul liber b1...bi parametri modelului de regresie ei variabila aleatoare sau reziduu ce cuprinde influenele altor variabile ce nu sunt incluse n model. Variabilele incluse n variabila e trebuie s fie normale i de medie zero, s aib aceeai varian i s fie independente ntre ele.

Modelarea legturii factorilor de impact ai calitii serviciilor de sntate din ..

_____________________________________________________________
Stepwise. Utilizarea oricrei metode presupune introducerea sau eliminarea treptat a variabilelor independente n funcie de importana fiecruia n model. Pentru acest studiu de caz, s-a ales varianta Backward respectiv eliminarea pas cu pas a celei mai slabe variabile independente. Din perspectiv statistic acest aspect presupune determinarea variabilei care are cea mai mic reducere a statisticii Fisher, F. 5. REZULTATE I DISCUII Modelul de regresie are urmtoarea form: y=b0+b1x1+b2x2+b3x3+b4x4+b5x5+b6x6+e2 Distribuia eantionului s-a analizat prin cele 3 metode menionate anterior. - prin metoda grafic a histogramei i a graficului Q-Q Plot Figura 1. Histograma distribuiei eantionului

y reprezint calitatea serviciului medical i este variabila dependent x1 reprezint variabila ce cuprinde competenele i abilitile personalului medical x2 este variabila ce cuprinde scoruri acordate cureniei din spital x3 reprezint variabila ce cuprinde calitatea prestaiilor asistentelor din spital x4 reprezint variabila ce cuprinde scoruri acordate modului n care un pacient este tratat de personalul spitalului x5 reprezint variabila pre cu semnificaia de tarif pe consultaie x6 reprezint timpul de ateptare nainte de consultaie e variabila reziduu.

Iuliana Cetin, Iuliana Raluca Gheorghe, Violeta Rdulescu

_____________________________________________________________
Figura 2. Distribuia eantionului prin metoda grafic Q-Q Plot

Din graficul Q-Q Plot se poate observa c valorile yi se pot estima printr-o dreapta de regresie. - prin valorile coeficienilor de asimetrie i boltire ce au valorile de -0.86 respectiv 0.28. - prin intermediul testului Kolmogorov-Smirnov. n cadrul acestui test se compar valorile frecvenelor n form real cumulate cu frecvenele teoretice cumulate ale lui Gauss cuprinse ntr-un tabel de referin. Rezultatul a fost de 4.920 pentru p<0.001. Din cele trei metode reiese c distribuia nu difer semnificativ de forma distribuiei normale i se poate construi modelul de regresie. n urma introducerii datelor concrete n SPSS, analiza acestora va rezulta n cteva tabele statistice ce le vom cerceta n continuare. Primul tabel se numete Correlations i conine corelaiile Pearson (Pearson correlations), valorile pentru care aceste corelaii sunt semnificative (Sig) i numrul cazurilor valide studiate (N). Tabelul din punct de vedere statistic reprezint o matrice de corelaii.

Modelarea legturii factorilor de impact ai calitii serviciilor de sntate din ..

_____________________________________________________________
Tabelul 1. Matricea de corelaii

Pe diagonala principal fiecare coeficient de corelaie are valoarea 1 deoarece fiecare varaibil se coreleaz perfect cu ea nsi. Conform semnificaiei coeficientului Pearson, cea mai seminificativ legtur este ntre calitatea serviciului de sntate i calitatea prestaiilor asistentelor din spital, fiind urmat la mic distan valoric de variabila ce expliciteaz scorurile primite pentru felul n care un pacient a fost tratat de personalul spitalului. ntre variabila dependent (calitatea serviciului de sntate) i variabilele independente se formeaz legturi directe i semnificative din punct de vedere statistic (0.396, p<0.05; 0.394, p<0.05). Tabelul numit Variabile Entered/Removed ilustreaz pas cu pas eliminarea variabilelor conform metodei Backward. Astfel SPSS elaboreaz n faza incipient un model cu toate variabilele independente apoi n fiecare etap creeaz un alt model ce nu mai conine variabilele cu cea mai nesemnificativ importan. n studiul de caz este eliminat n ordinea celei mai slabe influene variabila pre.

Iuliana Cetin, Iuliana Raluca Gheorghe, Violeta Rdulescu

_____________________________________________________________
Tabelul 2. Variabilele eliminate din model Variables Entered/Removed(b) (* a All requested variables entered. b Dependent Variable: Sunteti multumit de serviciile medicale din Romania?)

Model 1

Variables Entered Timpul de asteptare pana cand sunteti consultat de un specialist, Sunteti multumit de calitatea prestatiilor asistentelor din spital?, Cat de multumit sunteti de competentele si abilitatile personalului medical?, Sunteti multumit de calitatea prestatiilor asistentelor din spital?, Sunteti multumit de curatenia din spital?, Sunteti multumit de felul in care ati fost tratat de personalul spitalului?(a)

Variables Removed

Method

Enter

Sunteti multumit de preturile practicate de spital?

Backward (criterion: Probability of F-toremove >= .100).

Tabelul Model Summary prezint pentru fiecare model de regresie considerat n tabelul Variabile Entered-Removed, valoarea coeficientului de corelaie, R, valoarea coeficientului de determinaie (R2) i eroarea standard. Cu ct modelul conine mai multe variabile cu att valoarea lui R2 va crete.

Modelarea legturii factorilor de impact ai calitii serviciilor de sntate din ..

_____________________________________________________________
Tabelul 3. Rezumatele modelelor de regresie
Std. Error Adjus R of the Square Estimate R Square Change 1 2 .536 (b) .542 (a) .294 .279 1.023 .294

Model

R Square

Change Statistics

F Change 19.354

df 1 6

df2 279

Sig. F Change .000

.287

.274

1.027

-.007

2.683

279

.103

a Predictors: (Constant), Timpul de asteptare pana cand sunteti consultat de un specialist, Sunteti multumit de calitatea prestatiilor asistentelor din spital?, Cat de multumit sunteti de competentele si abilitatile personalului medical?, Sunteti multumit de preturile practicate de spital?, Sunteti multumit de curatenia din spital?, Sunteti multumit de felul in care ati fost tratat de personalul spitalului? b Predictors: (Constant), Timpul de asteptare pana cand sunteti consultat de un specialist, Cat de multumit sunteti de competentele si abilitatile personalului medical?, Sunteti multumit de calitatea prestatiilor asistentelor din spital?, Sunteti multumit de curatenia din spital?, Sunteti multumit de felul in care ati fost tratat de personalul spitalului? R este 0.54 pentru primul model i 0.53 pentru al doilea, R2 are valoarea 0.29 pentru primul model respectiv 0.27 pentru al doilea. Acest coeficient are semnificaia c variabila independent explic variabila dependent n proporie de 29% respectiv 27%. Valoarea lui R2 corectat prezentat n partea de Change Statistics indic valoarea de la care variana poate ncepe s scad proporional cu variabilele dj existente, adic cu o proporie de 2.9% din variana criteriului va scdea variana modelului 2 cnd variabila pre este eliminat. Conform valorii coeficientului de determinaie R2 rezult c cel mai bun model este primul doarece are valoarea cea mai mare i sunt incluse toate variabilele astfel nct variabila dependent este explicat de ct mai multe variabile. Astfel n primul model de regresie exist o legtur liniar, direct, semnificativ ntre variabile dar fiind mare majoritate apropiate de valoarea 0, nu exist legturi strnse.

Iuliana Cetin, Iuliana Raluca Gheorghe, Violeta Rdulescu

_____________________________________________________________
Valoarea corectat F a semnificaiei statisticii (Sig F Change) arat c mbuntirea potrivirii dintre cele dou modele este semnificativ. Tabelul ANOVA prezint rezultatele analizei varianei variabilei dependente lund n calcul n acest tabel i variabila reziduu. Tabelul ofer detalii despre suma ptratelor abaterilor variabilei dependente (Sum of Squares), gradele de libertate (df), estimaiile varianelor datorate factorului de regresie i reziduu (Mean Square) precum i raportul F cu semnificaia Sig. Dac statistica F ia o valoare mare iar valoarea lui Sig corespunztoare statisticii F este mai mic de 0.05 atunci variabilele independente explic variaia variabilei dependente. Tabelul 4. ANOVA Sum of Mean Squares Square df F Sig. Regression 121.632 6 20.272 19.354 .000(a) Residual 292.242 279 1.047 Total 413.874 285 2 Regression 118.822 5 23.764 22.552 .000(b) Residual 295.052 280 1.054 Total 413.874 285 a Predictors: (Constant), Timpul de asteptare pana cand sunteti consultat de un specialist, Sunteti multumit de calitatea prestatiilor asistentelor din spital?, Cat de multumit sunteti de competentele si abilitatile personalului medical?, Sunteti multumit de preturile practicate de spital?, Sunteti multumit de curatenia din spital?, Sunteti multumit de felul in care ati fost tratat de personalul spitalului? b Predictors: (Constant), Timpul de asteptare pana cand sunteti consultat de un specialist, Cat de multumit sunteti de competentele si abilitatile personalului medical?, Sunteti multumit de calitatea prestatiilor asistentelor din spital?, Sunteti multumit de curatenia din spital?, Sunteti multumit de felul in care ati fost tratat de personalul spitalului? c Dependent Variable: Sunteti multumit de serviciile medicale din Romania? Anterior, alegnd modelul de regresie 1, n continuare, l vom lua n considerare doar pe acesta. Astfel pentru valoare Sig a lui F mai mic de 0.05 se stabilesc relaii semnificative ntre variabilele considerate. Tabelul Coefficients prezint coeficienii nestandardizai ai modelelor de regresie estimate, erorile standard ale acestora, coeficienii de regresie standardizai cu erorile standard corespunztoare, precum i valorile t i semnificaiile lor. Valorile beta sunt cele de interes n analiza acestui tabel. Astfel pentru modelele propuse, toate valorile sunt pozitive ceea ce indic o relaie pozitiv ntre fiecare variabil independent i variabila dependent. Model 1

Modelarea legturii factorilor de impact ai calitii serviciilor de sntate din ..

_____________________________________________________________
Tabelul 5. Tabelul coeficienilor standardizai i nestandardizai

Conform tabelului, cea mai mare influen asupra variabilei dependente o are variabila timp.

timp

pre

curenie

abilitile personalului

n tabelul Coeficienilor mai apar date despre coliniariate cum ar fi tolerana i factorul de inflaie a varianei (VIF- variance inflation factor). Coliniaritatea este folosit n scopul aflrii unei corelaii puternice ntre variabilele independente. Astfel se iau n considerare doar valorile toleranei. Cu ct valoarea toleranei este mai mic cu att o variabil independent este explicat printr-o combinaie a celorlalte variabile independente, ea prezentnd prea puin acuratee n definirea variabilei dependente. Astfel variabila ce indic calitatea prestaiilor asistentelor din spital prezint o valoare a toleranei de 0.49, fiind apoi urmat de 0.55 a preurilor. Aceste valori subliniaz faptul c au un impact mai puin semnificativ direct asupra variabilei dependente, ceea ce nseamn c acestea pot fi explicate prin prisma

Iuliana Cetin, Iuliana Raluca Gheorghe, Violeta Rdulescu

_____________________________________________________________
impactului avut de celelalte variabile independente. Tolerana variabilei timp de 0.91 subliniaz nc o dat ideea c este cea care influeneaz cel mai mult variabila dependent. Diagnosticul coliniaritii presupune analiza urmtorului tabel. Tabelul 6. Diagnosticul coliniaritii

Valoarea Eigenvalue indic numrul de legturi ce exist ntre variabilele independente. n tabel se pot observa mai multe variabile ce sunt apropiate de 0 ceea ce statistic simbolizeaz c sunt puternic intercorelate. Indicii de condiie (Condition Index) este un raport ntre valoarea eigenvalue cea mai mare a unei variabile i valoarea eigenvalue a fiecrei variabile. Un indice mai mare de valoare 15 arat c exist anse de coliniaritate iar la o valoare mai mare de 30 exist cu siguran o problem de coliniaritate. Observnd valorile din tabel, reiese c nicio variabil nu are valori mai mari de 15 deci nu prezint proprietatea de coliniaritate. Variabila exclus din modelul de regresie iniial este analizat n urmtorul tabel. Tabelul 7. Analiza variabilei pre exclus din modelul de regresie

Modelarea legturii factorilor de impact ai calitii serviciilor de sntate din ..

_____________________________________________________________
Astfel beta in reprezint valoare coeficientului de regresie a variabilei pre dac nu ar fi fost exclus din model. Statistica t i valoarea Sig sunt analizate pentru a testa ipoteza dac ntre variabila independent exclus i variabila dependent nu exist o legtur semnificativ. Sig are valoarea mai mare de 0.05 ceea ce sugereaz c nu se poate respinge ipoteza nul, a inexistenei unei legturi semnificative ntre pre i calitatea serviciului de sntate. Ipotezele necesare analizei de regresie pentru validarea modelului ales sunt verificate prin intermediul graficului de tip P-P Plot. Figura 3. Graficul P-P Plot al reziduurilor

6. CONCLUZII Calitatea n servicii este definit n marea majoritatea a cazurilor din perspectiva subiectiv a consumatorului. n serviciile medicale, calitatea este definit de plusul de valoare resimit de pacient deoarece acestea implic de multe ori i factori ce depind de latura emoional. Studiul de caz are ca principal obiectiv explicarea influenei anumitor factori eseniali n desfurarea actului medical. Astfel s-a construit un model de regresie multipl ce analizeaz impactul avut de competenele i abilitile personalului medical, curenia din spital,

Iuliana Cetin, Iuliana Raluca Gheorghe, Violeta Rdulescu

_____________________________________________________________
prestaia asistentelor, modul n care pacientul este tratat de ctre personalul spitalului, preul consultaiei i timpul petrecut nainte de consultaie. Conform analizei statistice a rezultat c cel mai mare impact l are timpul petrecut naintea consultaiei, preul consultaiei, curenia i abilitile i competenele personalului medical. Cel mai puin semnificativ factor este reprezentat de prestaiile asistentelor. Aceast variabil poate fi explicat de ctre celelalte variabile ns nu poate fi exclus n totalitate. Studiul poate continua cu o cercetare calitativ pentru a analiza n profunzime percepiile pacienilor n ceea ce privete timpul petrecut naintea consultaiei. Se poate elabora i o analiz din perspectiv managenrial organizaional n vederea aducerii la suprafa de soluii pentru diminuarea acestui factor.

BIBLIOGRAFIE [1]Cetin I. (2009), Marketingul serviciilor : fundamente i domenii de specializare. Editura Uranus, Bucureti ; [2]Cetin, I. (2004), Marketingul serviciilor : abordare teoretic i studii de caz. Editura Uranus, Bucureti ; [3]Grnroos, C. (2007), Service management and marketing :customer management in service competition. Editura John Wiley and Sons, Chichester; [4]Lovelock, C. (2007), Services marketing:people, technology, strategy. Editura Pearson, Upper Saddle River; [5]Zeithaml, V. (2002), Services Marketing. Irwin Professional Pub.; [6]Popa, M. (2008), Statistica pentru psihologie: Teste i aplicaii SPSS. Editura Polirom, Iai.