HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ENDOCRIN Cauze endocrine ale hipertensiunii arteriale A. HTA mediat prin catecolamine: -!

eocro"ocito" #i neuro$lasto" %Stress acut &postoperator' hipo(lice"ie) %*oli neurolo(ice &tetraple(ie' hipertensiune intracranian+) %E,o(en+ si"pato"i"etice' I-AO' ali"ente cu tira"in+ B. HTA mediat de sistemul renin angiotensin: -Reno.ascular+ %Tu"ori secretante de renin+ %*oli ale parenchi"ului renal %Coarcta/ia de aort+ %HTA estro(en 0 indus+ &1) C. HTA mediat prin mineralocorticoizi: -Hiperaldosteronis"ul pri"ar %Sindro"ul Cushin( %Sindro"ul adreno(enital con(enital %Rezisten/a la (lucocorticoizi %De2icien/a de 33 hidro,isteroid% dehidro(enaz+ %E,o(en+ li4.iritie' (lucocorticoizi' "ineralocorticoizi D. HTA mediat prin volum: -Reten/ia de sodiu la ni.el renal &sindro" Liddle sau 5ordon) %Acro"e(alia %Cre#terea .olu"ului intra.ascular &policite"ia) E. Mecanisme necunoscute: -Hipercalce"ia &hiperparatiroidis") %Hipotiroidis" %Terapia cu steroizi (onadici %HTA (esta/ional+6 HTA "ediat+ prin "ineralocorticoizi -Hiperaldosteronis"ul pri"ar %Sindro"ul Cushin( %Sindro"ul adreno(enital con(enital %De2icien/a de 33 hidro,isteroid% dehidro(enaz+ %E,o(en+ li4.iritie' (lucocorticoizi' "ineralocorticoizi a. H !E"A#D$%TE"$& %M'# !" MA" Sindro" descris de Conn care se datoreaz+ producerii e,cesi.e de aldosteron de c+tre corticosuprarenal+6E,cesul cronic de aldosteron are drept rezultat reten/ie de sodiu' deple/ie de potasiu' alcaloz+ hipo7ale"ic+ #i hipertensiune arterial+6 !rec.en/a % 8'89 #i :; din popula/ia hipertensi.+ iar Conn consider+ c+ 38 p<n+ la :8; din $olna.ii cu HTA esen/ial+ au "ici adenoa"e (lo"erulare hipersecretante de aldosteron6 Sindro"ul este "ai 2rec.ent =ntre >8 #i 98 ani #i a2ecteaz+ =n special 2e"eile &raport > 3 2a/+ de $+r$a/i)6 Etiologie: %adeno" adrenocortical solitar al zonei (lo"erulare' produc+tor de aldosteron &sindro"ul Conn clasic) 0 ?9;

%hiperplazia uni sau $ilateral+ di2uz+' "icro% sau "acronodular+ 0 >8; &hiperaldosteronis"ul idiopatic) %carcino"ul adrenocortical %hiperaldosteronis"ul supresi$il la (lucocorticoizi6 (iziopatologie: E,cesul de aldosteron .a duce la %reten/ie de sodiu prin ac/iunea la ni.elul tu$ului renal distal' ceea ce .a duce la hipernatre"ie #i e,pansiune a .olu"ului lichidelor e,tracelulare cu hipertensiune arterial+ consecuti.+@ %deple/ie potasic+ prin cre#terea eli"in+rii urinare de potasiu cu hipo7ale"ie@ asocierea hipokalemiei cu hiperkaliurie reprezint un criteriu sigur de hiperaldosteronism (n absena tratamentului prelungit cu diuretice sau laxative); %sti"ularea direct+ a secre/iei de ioni de HA care' asociat+ acu"ul+rii intracelulare de HA =n locul BA pierdut' deter"in+ alcaloza "eta$olic+ cu cre#terea pH%ului plas"atic' a $icar$ona/ilor #i rezer.ei alcaline@ %cre#terea e,cre/iei de "a(neziu@ %depri"area siste"ului renin+ % an(iotensin+6 Ta)lou clinic: Se caracterizeaz+ prin asocierea a trei sindroa"e %cardio.ascular %neuro"uscular %renourinar 3'Sindro"ul cardio.ascular Constant' se caracterizeaz+ prin hipertensiune arterial sistolo%diastolic+ $eni(n+' cu .alori de p<n+ la :88 ""H( pentru "a,i"+' #i 388 ""H( pentru "ini"+' cu toleran/+ $un+ #i .alori =n (eneral constante6 *olna.ii pot prezenta %ce2alee occipital+' 2rontooccipital+ sau =n casc+' %(rea/+ #i .+rs+turi %sc+derea tensiunii =n ortostatis" %$radicardie6 %rar hipertensiunea arterial+ are e.olu/ie "ali(n+6 :6Sindro"ul neuro"uscular Prezent =n "aCoritatea cazurilor' are "ani2est+ri .ariate6 %Constanta este astenia muscular cu aspect "iasteni2or" cu Cen+ la de(luti/ie' i"posi$ilitatea de a /ine capul .ertical' ptoz+ palpe$ral+ $ilateral+6 %Pe 2ondul asteniei "usculare pot ap+rea accese paretice paroxistice, instalate $rusc' cu i"poten/+ 2unc/ional+ tranzitorie@ se "ani2est+ 2rec.ent la ni.elul "e"$relor in2erioare #i au e.olu/ie ascendent+6 %Se "ai descriu paralizii musculare flasce cu hipotonie' asi"etrice #i contrac/ii "usculare $ru#te' cu senza/ie de arsur+' cu re.enire rapid+ #i spontan+' 2rec.ente la "u#chii (a"$ei6 %Crizele sunt =nso/ite de di"inuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase6 Aceste "ani2est+ri neuro"usculare pot de.eni "ani2este sau sunt e,a(erate prin ad"inistrarea de diuretice =n trata"entul hipertensiunii arteriale sau pentru co"$aterea ede"elor6

%Izolat sau altern<nd cu episoadele descrise apar fenomene de hiperexcitabilitate neuromuscular: cra"pe #i spas"e "usculare' acroparestezii' =n special de e,tre"it+/i' se"nele Ch.oste7 #i Trousseau' crize de tetanie sau contractur+ (eneralizat+ >6Sindro"ul reno%urinar Constant' se "ani2est+ prin -poliurie &=ntre > #i 9 litriD:E ore) -nicturie poliuria este ur"at+ adesea de polidipsie co"pensatoare Deple/ia potasic+ este cea care deter"in+ nefropatia kaliopenic &sau dia$etul potasic) caracterizat+ prin sc+derea capacit+/ii de concentrare % densitate urinar+ su$ 3839' urin+ cu pH%ul neutru sau alcalin' prin secre/ie e,cesi.+ de ioni de a"oniu #i de $iocar$onat' azoter"ie "oderat+6 E.olu/ia prelun(it+ duce la leziuni renale cu caracter particular % ne2ropatie cu leziuni arteriale #i ale tu$ilor pro,i"ali de tip de(enerati.6 In.esti(a/ii paraclinice a* Teste +unc,ionale directe: 3. Dozarea aldosteronului plasmatic i urinar i a tetrahidroaldosteronului urinar dup+ re(i" nor"osodat #i ? ore de repaus la pat e.iden/iaz+ hiperaldosterone"ie &cu .alori de % peste :8 n(Ddl =n adenoa"e #i % su$ :8 n(Ddl =n hiperplaziile adrenocorticale)@ hiperaldosteronurie &cu .alori "edii de >F'? G > (D:E ore =n adenoa"e #i ::'9 G 3'9 D:E ore =n hiperplaziile adrenale)6 Concentra/ia plas"atic+ a aldosteronului nu se "odi2ic+ sau chiar scade dup+ : % E ore de ortostatis" =n cazul adenoa"elor adrenocorticale6 Ortostatis"ul produce cre#teri ale aldosterone"iei la cei cu hiperplazie adrenal+6 :.Dozarea unor precursori hormonali &DOC' corticosteron' 3H hidro,icorticosteron) % poate ar+ta cre#terea produc/iei acestora6 >6Activitatea reninei plasmatice (A !" este di"inuat+ sau a$sent+ =n hiperaldosteronis"ul pri"ar &spre deose$ire de cel secundar unde ARP este crescut+)6 )* Teste +unc,ionale indirecte: 36Iono(ra"a seric+ #i urinar+ repetat+ la > % E zile consecuti.' su$ re(i" sodic nor"al #i ne2olosirea diureticelor #iDsau la,ati.elor =n ti"pul pro$elor sau =n zilele ce le preced' e.iden/iaz+ %hipo7ale"ie cu .alori su$ : "E4Dl@ %hiper7aliurie peste ?8 % F8 "E4D:E ore@ %hipernatre"ie "oderat+ &3>H % 39: "E4D) cu hiperclore"ie@ %alcaloz+ hiperclore"ic+6 Raportul urinar #i sali.ar NaADBA este sc+zut su$ :6 :6E,a"enul urinii arat+ izostenurie' proteinurie' alcalinitate6 >6Traseul electrocardio(ra2ic prezint+ "odi2ic+ri induse de tul$ur+rile hidroelectrolitice &=n special de hipo7ale"ie) PI scurtat' IT alun(it' IRS cu a"plitudine crescut+' ST su$deni.elat' unda T aplatizat+ sau in.ersat+' unda U .izi$il+6 E6Electro"io(ra"a e.iden/iaz+ se"ne de e,cita$ilitate neuro"uscular+ "ultiplete' du$lete' triplete6 c* Teste dinamice % se 2olosesc

testul de =nc+rcare salin+ ad"inistrarea a :88 "E4 NaCl ti"p de > zile duce =n "od nor"al la supresia secre/iei de aldosteron #i cre#terea "oderat+ a natriurezei6 Jn sindro"ul Conn se produce =ns+ o sc+dere i"portant+ a potase"iei6 pro$a la Spironolacton+ &testul *i(lieri)6 Spironolactona corecteaz+ tul$ur+rile electrolitice din hiperaldosteronis"' duc<nd la % cre#terea potase"iei =n hiperaldosteronis"ul pri"ar a$sen/a r+spunsului =n hipopotase"iile de alt+ natur+6 d* nvestiga,iile imagistice % per"it e.iden/ierea #i localizarea tu"orii e,a"ene radiolo(ice' arterio(ra2ie' ultrasono(ra"+' scinti(ra2ie suprarenal+' to"o(ra2ie co"puterizat+ ' rezonan/+ "a(netic+ Diagnosticul pozitiv %ugerat de clinic este con+irmat de datele de la)orator -.ipo/alemie cu .iper/aliurie0 mineralocorticoizi crescu,i cu activitatea reninei plasmatice sczut* 1i imagistice. 2. Teste de screening 1i con+irmare 0 la pacien/i hipertensi.i cu hipo7ale"ie spontan+ #i u#or pro.oca$il+ Screenin( raport conc6 plas"atic+ a ADSDARP crescut Con2ir"are Aldosteron crescut #i nesupresi$il ARP sc+zut+ Secre/ia de (lucocorticoizi nor"al+ 3. 4ncadrare 5n +orme clinice E,a"en CT 0 dia(nostic di2eren/ial =ntre adeno" #i hiperplazie Scinti(ra"a cu iod%colesterol Captare asi"etric+ dup+ EH ore 0 adeno" Captare si"etric+ dup+ F: de ore 0 hiperplazie Cateterizarea ..6 suprarenale cu dozarea aldosteron 0 di2eren/iaz+ 2or"ele unilaterale &adeno") de cele $ilaterale &hiperplazie) Jn hiperplazia $ilateral+ 0 apare supresie a ADS dup+ in2uzia salin+ Jn hiperaldosteronis"ul supresi$il la (lucocorticoizi 0 apare supresia la DK- :"(,> zile6 Tumor suprarenal dreapt Diagnosticul di+eren,ial 36Hiperaldosteronis"ul secundar 0 cu hipertensiune 0din HTA reno.ascular+ Tu"ori secretante de renin+ *oli de parenchi" renal Coarcta/ia de aort+ HTA estro(en 0 indus+ :6 HTA "ediat+ prin "ineralocorticoizi 0 de alte cauze Sindro"ul Cushin(@ Sindro"ul adreno(enital con(enital 0 de2icit de 33 $eta #i 3F al2a hidro,ilaz+@ Rezisten/a la (lucocorticoizi De2icien/a de 33 hidro,isteroid dehidro(enaz+@ E,o(en+ li4.iritie' (lucocorticoizi' "ineralocorticoizi6 Evolu,ie 1i complica,ii:

Evoluia sindro"ului Conn persisten/a HTA la :9; dintre pacien/i postoperator Complicaii: arit"ii' ne2ropatia hipo7ale"ic+' co"plica/ii ale hipertensiunii arteriale6 Trata"entul sindromului Conn O$iecti.e % e,cluderea sursei de aldosteron tratarea tul$ur+rilor electrolitice Este indi.idualizat 2unc/ie de 2or"a clinic+' .<rst+ #i starea $olna.ului6 36#ratament chirur$ical % Jn adeno"ul (lo"erular se practic+ adeno"ecto"ie sau adrenalecto"ie su$total+ sau total+ &=n 2unc/ie de di"ensiuni #i aspectul histolo(ic) cu controlul adrenalei controlaterale6 Jn hiperplazia adrenal+ $ilateral+ "acro% sau "icronodular+ se indic+ suprarenalecto"ia $ilateral+ total+ sau su$total+6 :6#ratamentul medicamentos Preoperator' =n 2or"ele hiperplazice' =n cazuri inopera$ile sau la $olna.ii cu leziuni reno.asculare #i cardiace a.ansate' se utilizeaz+ terapia reechili$rant+ a $alan/ei de potasiu' cu % Spironolacton+ 388 % >88 "(Dzi =n trata"ente de durat+ #i 9 % F'9 "(D7(Dzi preoperator@ % A"ilorid % C 38 % E8 "(Dzi la adult #i 8'?:9 "(D7(Dzi la copii@ % Captopril de la :9 % 98 "(Dzi la E98 "(Dzi6 Jn cancerul (lo"erular se poate utiliza Cisplatin &Platinol) =n doze "ari ti"p =ndelun(at !rognostic: $un 0 =n cazul trata"entului precoce #i e2icient prost 0 =n cazul apari/iei co"plica/iilor6 %iperaldosteronismul supresibil la Dexametazona: Descris pentru pri"a oara in 3L?? la tata%2iu se trans"ite dupa un "odel autozo"al do"inant6 Hipertensiunea arteriala este se.era' cu o rata "are a "ortii pre"ature prin accident .ascular he"ora(ic sau ruptura de ane.ris" interacranian6 Screenin(%ul pentru ane.ris"e interacraniene prin rezonanta "a(netica este indicata pentru pacientii cu aceasta a2ectiune6 E.aluarea paraclinica e.identiaza (rade .aria$ile de hiperaldosteronis" cu supresia ARP6*oala este caracterizata prin scadere HTA si hiperaldosterois"ului dupa ad"inistrare de De,a"etazona6 Terapia opti"a este supresia ACTH%ului cu (lucocorticoizi asociat cu $locaCul "ineralocorticoid cu Spironolactona sau A"ilorid6 &enetica hiperaldosteronismului supresibil la D'( -appin(%ul (enei CMP 33* 0 33 * hidro,ilaza% la pacientii cu hiperaldosteronis" supresi$il la DK- a e.identiat prezenta unei (ene hi"erice creata prin reco"$inarea non%o"oloa(a in care capatul 9N al CMP 33*3 a 2uzionat cu capatul >N al (enei CMP 33*:6Ast2el' acti.itatea enzi"atica a 33 $eta%hidro,ilazei i"pune sinteza aldosteronului su$ actiunea unui ele"ent pro"otor responsi. la ACTH6Punctul de crossin(%o.erul prezinta .ariatii intre al doilea intron al 33 $eta hidro,ilazei si e,onului E al 33 $eta% hidro,ilazei6 ). Hipertensiunea din sindromul Cus.ing Pacien/ii cu sindro" Cushin( prezint+ hipertensiune uneori se.er+ #i care poate cauza i"portante leziuni cardio.asculare6

)iziopatolo$ie: Hipertensiunea din hipercorticis" se datoreaz+ %hipersecre/iei de (lucocorticoizi #i "ineralocorticoizi care deter"in+ reten/ie hidrosalin+' hiper.ole"ie #i hipertensiune oscilant+@ %ulterior prin hipertro2ie .ascular+ se produce cre#terea rezisten/ei .asculare peri2erice #i per"anentizarea hipertensiunii arteriale@ %cre#terii ni.elului su$stratului reninic su$ ac/iunea (lucocorticoizilor =n e,ces@ %cre#terea reacti.it+/ii .asculare la catecola"ine6 *linic'hipertensiunea arterial+ din sindro"ul Cushin( este constant+ #i se instaleaz+ precoce@ cresc at<t "a,i"a c<t #i "ini"a' la .alori 2oarte "ari' ini/ial HTA este oscilant+ apoi' cu ti"pul' se per"anentizeaz+6 Dia$nostic prezen/a tr+s+turilor clinice i"pun testul de supresie la De,a"etazon+ o.erni(ht care este o procedur+ screenin( si"pl+ #i si(ur+ pentru a e.iden/ia pacien/ii cu sindro" Cushin(6 c. Hiperplazia adrenal congenital. Hipertensiunea arterial+ apare o$i#nuit =n de2icitul con(enital de 33 hidro,ilaz+ #i 3F hidro,ilaz+' deoarece $locarea steroido(enezei apare =n a.al de etapa 2or"+rii DOC' care ast2el se .a produce =n e,ces6 Tr+s+turile clinice ale HTA la ace#ti pacien/i sunt tipice HTA "ineralocorticoide6 Dac+ de2icitul enzi"atic este par/ial' HTA este "ai pu/in se.er+6 d."ezistenta la 6lucocorticoizi: Rezistenta la cortizol este de2inita cand se constata o secretie crescuta de cortizol la un pacient 2ara e.identa de sindro" Cushin( si se caracterizeaza prin HTA cu alcaloza hipo7ale"ica si cresterea secretiei de andro(eni adrenali6 Cortizolul are un rit" circadian pastrat dar nu se supreseaza cu doze con.entionale de De,a"etazona6 Cauza este un de2ect al (enei receptorului (lucocorticoid6 -utatii ale (enei se coreleaza cu a2ectarea le(arii cortizolului de receptor sau ale translocarii co"ple,ului hor"on% receptor6 e. E7cesul aparent de mineralocorticoizi Hipertensiunea "ineralocorticoida prin e,cesul aparent de "ineralocorticoizi este o 2or"a de hipertensiune cu renina scazuta' aldosteron scazut si hipo7ale"ie' descrisa in special la copii6 Clinic prezinta statura "ica' sete si poliurie' hipertensiune si hipo7ale"ie6 *oala se "osteneste dupa un "odel autozo"al recesi.6 Etiologie De2icitul de con.ersie al cortizolului la cortizon' secundar de2icitul enzi"ei 33 $etahidro,isteroid%dehidro(enaza In ciuda de2ectului de con.ersie' pacientii cu e,ces aparent de "ineralocorticoizi nu au aspect cushin(oid6 -ecanis"ul de 2eed$ac7 ne(ati. se "entine intact iar rata secretiei cortizolului "entine concentratia plas"atica a cortizolului in li"ite nor"ale in ciuda "eta$olis"ului alterat6 Totusi' chiar cand concentratia de cortizol circulant este nor"ala' acestea se co"porta ca un "ineralocorticoid potent la ni.el renal si colonic6 De,a"etazona' supresand secretia de cortizol endo(en' induce natriureza' retentie de potasiu si scade ni.elul de TA' putand 2i utilizata ca trata"ent la pacientii cu e,ces aparent de "ineralocorticoizi6