Prevenirea infeciilor chirurgicale Prof. Dr.

Igna Cornel
Dezinfecia, asepsia i antisepsia n chirurgie Contaminarea plgii operatorii i consecutiv apariia infeciei reprezint unul din riscurile majore ale interveniilor chirurgicale. Prevenirea infeciei se realizeaz prin aplicarea corect a msurilor de dezinfecie, asepsie i antisepsie, respectiv nlturarea tuturor posibilitilor de contaminare a plgii operatorii i anihilarea aciunii germenilor n cazul contaminrii sau a infeciei deja realizate (Bolte S., 1988). Definiii i terminologie Decontaminare - reducerea numrului de germeni de pe un obiect sau dintr-o substan pn la zero. Dezinfecie - aciunea prin care realizeaz distrugerea microorganismelor patogene de pe obiectele neanimate (abiotice). Dezinfectante - substane care au proprietatea de a distruge microorganismele. Asepsia - aciunea prin care se exclude prezena germenilor microbieni activi din mediul nconjurtor, de pe obiecte, materiale, instrumentar i esuturi vii. n sens chirurgical, prin asepsie se nelege totalitatea msurilor prin care se previne contaminarea plgilor operatorii. Asepsia se realizeaz n mod corespunztor domeniului de adresabilitate prin mijloace specifice, astfel: mediul unei sli de operaie, obiectele i aparatura din ea - prin dezinfecie; instrumentarul i materialele utilizate n operaii - prin sterilizare; esuturile vii (ale animalului i chirurgului) - prin antiseptizare. Aseptic - este o calitatea prin care se nelege absena germenilor patogeni activi i, implicit, a riscului contaminrii. Este calitatea dobndit de un mediu (sal de operaie), de obiecte (aparatur, instrumentar, materiale) i, de asemenea, absena germenilor patogeni activi poate caracteriza un anumit timp operator, o intervenie chirurgical sau un cmp operator corespunztor pregtit. Antisepsia - aciunea de distrugere sau de neutralizare a germenilor patogeni de pe esuturile vii (piele, mucoase, plgi, minile chirurgului) i prin care se previne sau se combate infecia. esuturile vii supuse antisepsiei dobndesc calitatea de aseptice sau antiseptizate. Antiseptic - calitatea unor substane de a realiza antisepsia esuturilor vii. Sterilizarea - reprezint aciunea de distrugerea a tuturor microorganismelor (bacterii, virusuri, spori) de pe instrumentarul i materialele care intr n contact cu esuturile din cmpul operator. Steril - calitatea pe care o obin instrumentele i materialele supuse sterilizrii.

1. Dezinfecia, curirea i ntreinerea mediului chirurgical

Aciunea de dezinfecie cuprinde trei etape: o de curire mecanic, o de curire sanitar i o de dezinfecie propriu-zis.

1.1. Curenia i dezinfecia zilnic

Sala de operaie o La nceputul fiecrei zile Suprafeele plane ale mobilierului i sursele de lumin se vor terge cu o pnz nmuiat n soluie dezinfectant. o Dup fiecare intervenie chirurgical Se colecteaz toate instrumentele utilizate i vor fi duse n sala de pregtire i sterilizare a instrumentarului unde vor fi imersate n ap rece cu detergent sau ntr-o soluie enzimatic.

Se colecteaz cmpurile murdare i vor fi introduse n containere corespunztoare, debarasnd sala de operaie. Mesele chirurgicale, instrumentarul, gleile i pernele electrice vor fi terse cu o soluie dezinfectant. Dac este necesar se va cura i pardoseala. o Dup ultima intervenie chirurgical a zilei Gleile se vor cura i dezinfecta. Se vor cura i dezinfecta pardoseala, pereii, uile, rafturile i tot mobilierul. Sursele de lumin, echipamentele de monitorizare i aparatele de anestezie vor fi curate i dezinfectate conform instruciunilor productorului. Pentru decontaminarea aerului se recurge la dezinfecia cu aerosoli sau prin radiaii ultraviolete cu lungimi de unde ntre 240-270 nm. Dezinfecia cu radiaii ultraviolete realizeaz att reducerea ncrcturii de germeni din aer, ct i decontaminarea obiectelor cu suprafee netede. Spaiul pentru pregtirea chirurgilor Spaiul pentru pregtirea chirurgilor va fi curat de mai multe ori pe zi (tergerea pardoselii, ndeprtarea periilor i a curitoarelor de unghii folosite, curarea distribuitoarelor de spun, splarea chiuvetelor i a pereilor), iar dezinfecia se va face la sfritul zilei. Slile de pregtire a pacienilor pentru anestezie i recuperare postanestezic Pardoseala, chiuvetele, courile de gunoi, dispozitivele de fixare i contenie, mobilierul, crucioarele i mesele pentru anestezie vor fi curate i dezinfectate de cte ori este nevoie i obligatoriu la terminarea programului. Mainile de tuns vor fi curate conform instruciunilor productorului. Pungile i filtrele aspiratoarelor vor fi schimbate ori de cte ori este necesar, iar suprafaa exterioar a aparatelor va fi dezinfectat zilnic la terminarea programului. Dezinfectarea cutilor se va face dup plecarea fiecrui pacient.

2. Curenia i dezinfecia sptmnal i lunar

O dat pe sptmn se vor scoate din ncperi toate echipamentele mobile i acestea vor fi curate i dezinfectate. Se vor cura i dezinfecta: pereii, ferestrele, pervazele, dispozitivele de fixare a surselor de lumin, crucioarele pentru aprovizionare, rafturile ncperilor de aprovizionare, camerele utilitare, zonele de depozitare a echipamentului, spaiile destinate currii i pregtirii instrumentarului. Tavanele i grtarele sistemului de ventilaie vor fi curate i dezinfectate o dat pe lun. Cu acceai frecven se vor lubrifia i suprafeele de mbinare ale echipamentelor demontabile. Pentru dezinfecie, n practica curent se recurge la mijloace chimice, cele mai utilizate fiind dezinfectantele lichide.
Dezinfectantele chimice uzuale folosite n practica veterinar

Domeniu de Proprieti Mecanismul Precauii de aciune utilizare dezinfectante Curirea unor +++ Denaturare pro- Aciune coroziv Alcooli: - alc. izopropilic (50-70%) zone mici teic, sistarea asupra oelului - alc. etilic (70%) activitii meta- inoxidabil; volatil bolice i liz celular

Dezinfectantul

Compui ai clorului: - hipocloritul de sodiu (5,25%) - cloramina 2g%

Curarea pardoselilor i a suprafeelor plane nemetalice, chiuvete

+++/++

Eliberarea formelor libere ale clorului i oxigenului

Aciune coroziv asupra metalului; este inactivat de debriurile organice

Curarea parCompui ai iodului: soluia pentru curare doselilor nchicu iodofor (7,5%) se la culoare i a tejghelelor Pardoseli, chiuDetergeni: - didecil dimetilamoniu vete, perei, clorid obiecte - bromur de didecil metalice dimetilamoniu - clorura de alkildimetilbenzil amoniu Dezinfectant cationic 23 pn la 2% Dezinfecia lenGlutardehida: sol. alcalin 2% tilelor i a instrumentelor delicate

+++

+++

Iodinarea i oxi- Pteaz materiadarea molecule- lele textile i elor eseniale sturile, aciune spoicid slab Flocularea pro- Bine tolerat de teinele (sarcina esuturi, incompanegativ) din tibil cu spunul, bacterii detergenii anionici, derivaii fenolici i hidroxizii alcalini.

++++

Alchilarea pro- Miros caracteristic teinelor i aci- neccios, reaciozilor nucleici neaz cu esuturile ceea ce impune cltirea obiectului nainte de utilizare)

Aplicarea dezinfectantelor lichide se face prin pulverizare, cu acoperirea complet i uniform a suprafeelor. Utilizarea aparaturii de pulverizare se face conform recomandrilor productorului, cu respectarea parametrilor de presiune, deschidere a duzelor, distana fa de suprafa. Cantitatea de soluie se calculeaz n funcie de suprafa, apreciind ca necesar o cantitate de 40-60 ml /m2. Dezinfecia termic n activitile de chirurgie se realizeaz prin splare la temperatura de 6095oC. Dezinfecia termic este un proces complex la care, pe lng aciunea cldurii umede, se adaug i aciunea detergenilor sau a altor substane, ct i aciunea mecanic de splare. Acest procedeu se folosete la splarea i dezinfecia materialelor textile care vor fi ulterior supuse sterilizrii..

2. Pregtirea pentru aseptizare a instrumentarului, a materialelor textile pentru protecie i tamponament

Pregtirea instrumentarului. Instrumentarul se va cura manual sau cu ajutorul unui echipament cu ultrasunete i se va dezinfecta ntr-un timp ct mai scurt de la operaie (Mates N., 2001). Echipamentele endoscopice se cur prin scufundare n soluii enzimatice, conform recomandrilor productorului. Pentru pstrare, instrumentele se supun uscrii, iar cele demontabile se desfac n prile componente. Pentru sterilizare, nainte de ambalare, instrumentarul va fi aranjat n ordinea n care se va utiliza. Ambalarea instrumentarului pentru sterilizarea prin fierbere: o Se preteaz pentru fierberea instrumentarul metalic.

Instrumentele cu lame tioase (bisturiu, cuit de amputaie, tenotom etc.) se protejeaz prin nfurare cu tifon. o Instrumentarul se aeaz n tava perforat a fierbtorului. Ambalarea instrumentarului pentru sterilizarea cu aburi, gaz sau plasm Exist dou posibilitti de ambalare n casolete sau n pachete.Dependent de modalitatea de ambalare i procedeul de sterilizare folosit trebuie respectate urmtoarele reguli: o Instrumentarul va fi aezat n cuva casoletelor de sterilizare sau n cazul n care sterilizarea se face n pachete ambalate instrumentele se vor pune pe o pnz (prosop) aezat ntr-o tav de metal o Se va pstra un spaiu de 3-5 mm ntre instrumentele chirurgicale, aspect care faciliteaz circulaia aburului sau a gazului; o Tviele renale vor fi aezate una peste alta, cu interpunerea unor prosoape sau pnze; o Cmpurile de mas, cele de operaie i tampoanele vor fi mpturite individual i pentru a facilita penetrarea vaporilor se vor aeza n casolete, alternnd orientarea straturilor de mpturire o mpturirea cmpurilor operatorii se va face de aa manier nct fenestraia lor s poat fi poziionat la locul interveniei fr a permite contaminarea cmpului. Cmpul va fi aezat pe o suprafaa plan, cu extremitile fenestraiei paralele i cu laturile acesteia perpendiculare pe operator. Latura cea mai apropiat de operator va fi pliat spre centrul cmpului, apoi acesta va fi rotit la 180o i se va repeta operaiunea i pe cealalt jumtate, rezultnd un dreptunghi. Cele dou extremiti ale dreptunghiului vor fi pliate ntr-un mod asemntor. mpturirea executat n maniera descris aduce fenestraia pe centrul zonei cea mai ventral a cmpului. La final, acesta mai este pliat n dou i este introdus ntr-un ambalaj sau casolet; o Halatele vor fi ntinse pe o suprafa plan curat cu partea din fa spre mas. Mnecile vor fi astfel pliate nct s ajung ct mai aproape de centru, iar manetele vor fi orientate spre tivul de jos al halatului. Laturile halatului vor fi mpturite spre centru, iar custurile lor se vor alinia cu cele ale mnecilor. Apoi halatul va fi ndoit n jumtate, de-a lungul axului lung al acestuia (mnecile vor ajunge la interior). nururile vor fi dispuse de aa manier nct s poat fi atinse fr a contamina halatul. Halatul va fi ndoit nc o dat, tivul acestuia ajungnd la nivelul gulerului. Se introduc apoi n casolete sau n pachete (cu gulerul spre capacul casoletei sau spre partea superioar a pachetului pentru a facilita chirurgului extragerea i derularea halatului) o Materialele pentru nvelirea pachetelor trebuie s fie permeabile pentru vapori sau gaz i impermeabile pentru microbi. Halatele, cmpurile de mas, cele de operaie i tampoanele supuse sterilizrii n pachete ambalate, pot fi sterilizate eficient n pachete cu dimensiunile de 30 x 30 x 50 cm i greutate de pn la 6 kg. Materialele nvelitoare de presterilizare pentru sterilizarea cu vapori cuprind dou straturi de grosime diferit (hrtie i textil). nvelitorile de poststerilizare (aplicate dup sterilizare i faza de rcire) constau dintr-un material plastic sigilat la cald, acest ambalaj nefiind necesar dac obiectele sterilizate vor fi folosite ntr-un interval de 24 de ore (Theresa Fossum Welch, 2001). Folia de plastic exterioar va fi ndeprtat nainte de a fi aduse n sala de operaie; o Pentru sterilizarea cu vapori, obiectele mici pot fi nvelite, sterilizate i depozitate n pungi de hrtie sau plastic sigilate la cald. o Pentru sterilizarea cu gaz se vor utiliza pungi de hrtie sau plastic sigilate la cald sau nvelitori textile. o Pentru sterilizarea cu plasm se va apela la pungile de polipropilen sigilate la cald. o n fiecare casolet sau pachet de instrumentar, nainte de mpachetarea acestuia, se va plasa un indicator de sterilizare; o

o o

Instrumentarul aezat n casolete va fi supus sterilizrii cu sistemul de admisie al casoletelor n poziie deschis. Menionarea pe eticheta pachetelor confecionate sau pe etichetele casoletelor a datei la care s-a efectuat sterilizarea.

3. Aseptizarea instrumentarului, a materialelor textile pentru protecie i tamponament

Sterilizarea instrumentarului, a materialelor textile pentru protecie i tamponament se poate realiza prin metode fizice i chimice.

1. Sterilizarea prin metode fizice

Metodele fizice de sterilizare se bazeaz pe utilizarea cldurii (fierbere, autoclavare, etuvare) sau a radiaiilor. I. Sterilizarea prin cldur a Sterilizarea prin fierbere se realizeaz n mod obinuit n 30 de minute. Eficiena crete dac se adaug clorur de sodiu 4%, borat de sodiu 4%, hidrat de sodiu 0,3 sau carbonat de sodiu 12%. Prin adausul de sod 2% se realizeaz o sterilizare total, distrugndu-se i germenii sporulai. Fierberea se poate realiza n vase obinuite de inox sau emailate sau n sterilizatoare special construite n acest scop, cu surs termic electric sau flacr. Tehnica de sterilizare prin fierbere este simpl i realizabil n orice condiii de teren. Materialele supuse sterilizrii trebuie s fie acoperit n totalitate cu ap pe tot intervalul celor 30 de minute de fierbere. Acele se vor introduce n cutii metalice cu orificii. b Sterilizarea prin autoclavare (cu vapori sub presiune) este mai eficient i se preteaz unei game largi de instrumente i materiale chirurgicale. Eficiena se datoreaz posibilitii creterii temperaturii n raport direct cu creterea presiunii.
Relaia dintre temperatur, presiune i timpul de sterilizare (Dup Bolte S., 1988) Temperatura Co 112 120 140 144 Presiunea - atmosfere 0,5 1 2 3 Timpul de sterilizare - minute 90 20 10 1

Pentru acest tip de sterilizare se folosesc autoclave speciale, compuse n principal dintr-un cazan de preparare a aburului i o incint de sterilizarea. Principiul de funcionare const n transferul aburului din cazan n cuva de sterilizare, din care aerul este evacut n prealabil (vacumare prealabil) sau n timpul admisiei vaporilor (realizabil printr-un numr de variaii de presiune - purjri: +0,8 +1 atm./-0,8 -1 atm.). Realizarea n incinta de sterilizare a temperaturii i presiunii de sterilizare dorite (programate), evacuarea aburului i vacumarea incintei pentru evacuarea umiditii i revenirea la presiunea atmosferic. Egalarea presiunii de la vacuum se produce prin admisia aerului atmosferic din mediu, printr-un filtru ce mpiedic ptrunderea bacteriilor n incinta de sterilizare. La autoclavele moderne toate aceste etape sunt complet automatizate, iar parametri de lucru sunt controlai prin senzori, ceea ce permite ca la sfritul sterilizrii s fie afiat i printat diagrama ciclului.

Pentru autoclavele care nu au sistem de nregistrare automat a ciclului de sterilizare, pe tot parcursul ciclului complet de sterilizare se urmrete pe panoul de comand i se noteaz temperatura i presiunea atins pentru fiecare faz a ciclului. La ora actual, pentru serviciile de chirurgie, exist dou tipuri de autoclave cu aburi: o sterilizatorul cu deplasare a aburilor (transfer) gravitaional (descendent); o sterilizator cu vacumare prealabil. n practic, cel mai frecvent, autoclavele automatizate gravitaionale au trei programe de lucru standard (temperatura minim/durat): - 132-135oC/10-25 de minute; - 121oC/15-30 de minute; - 132-135oC/4 minute (sterilizare rapid n situaii de urgen pentru instrumentar aezat n tvi deschise i neambalate). Timpul necesar pentru sterilizarea n autoclave cu deplasare gravitaional a aburului (Dup Theresa Fossum Welch, 2001)
Tipuri de obiecte Durat minim la temperatura de 121-123oC

Perii pentru curat minile (n cutii sau ambalate individual) mbrcminte - halate (ambalate n pachete sau n casolete) Sticlrie (goal, rsturnat) Instrumentar (ambalat n pachete sau n casolete) Instrumentar combinat cu materiale de sutur, textile (ambalate n pachete) Instrumentar metalic (neambalat n tvi deschise) Cmpuri de pnz pachete cu dimensiuni maxime de 30 x 30 x 50 cm (greutate de max. 6 kg) Ace (ambalate individual n fiole sau hrtie; lumenul acelor trebuie s fie umed) Ace neambalate, cu lumenul umed Catetere de cauciuc, tuburi de dren (cu lumenul umed, ambalate n pachete) Seringi (dezasamblate, mpachetate individual n pachete) Seringi (dezasamblate, neambalate) Materiale de sutur - mtase, bumbac, nylon (ambalate n pachete) Soluii 75-250 ml (cu evacuare lent a aburului) 500-1 000 ml (cu evacuare lent a aburului) 1 500-2 000 ml (cu evacuare lent a aburului)

30 30 15 30 30 15 30 30 15 30 30 15 30 20 30 40

Sterilizator cu vacumare prealabil asigur o mai bun penetrare a vaporilor ntr-un timp mai scurt dect sterilizatorul cu transfer gravitaional. Temperatura minim/durat standard este de 132135oC/3-4 minute. Materialele i instrumentarul vor fi ambalate n pachete sau aezate n casolete i vor fi dispuse cuva autoclavului cu spaii ntre ele pentru a permite circularea corespunztoare a aburului. Indicatorii sterilizrii, n mod curent, se refer la modificri chimice, fizice i biologice care apar ca urmare a diferitelor combinaii dintre timp i temperatur. Se utilizeaz diveri indicatori fizicochimici care sunt plasai n centrul fiecrui pachet sau casolet (tub Browne) i la exteriorul obiectelor care urmeaz a fi sterilizate (benzi adezive cu indicator). Virarea culorii la indicatorii fizico-chimici integratori se face de ctre utilizatori, la deschiderea acestora. n situaia n care virajul nu s-a realizat, materialul se consider nesterilizat i nu se utilizeaz. Indicatorul integrator plasat n interiorul cutiilor metalice indic dac au fost ndeplinite condiiile pentru o sterilizare eficient - temperatura atins n interiorul pachetului i timpul de expunere.Ei nu indic ns ntrunirea calitii de steril.

Pentru controlul eficienei procesului de sterilizare, lunar, se va recurge la un test cu o cultur bacterian (specii nepatogene, sporulate i termorezistente) introdus ntr-o fiol de sticl i plasat n centrul unui pachet sau casolet care va fi supus autoclavrii standard. Pot fi utilizai indicatori biologici comerciali cu Bacillus stearothermophyllus impregnai pe suport i condiionati mpreun cu mediul de cultur nfiolat. La sfritul ciclului se sparge fiola prin presiune asupra tubului exterior i se incubeaz. Citirea se face la 24 sau 48 ore. Creterea microorganismelor echivaleaz cu un proces de sterilizare neadecvat. c - Sterilizarea prin cldur uscat se realizeaz la temperaturi ce depesc 180oC, utilizndu-se etuve sau cuptoare electrice. Se preteaz numai la sterilizarea sticlriei, celelalte materiale de uz chirurgical deteriorndu-se n acest mod. Ciclul complet de sterilizare la sterilizatorul cu aer cald cuprinde urmtoarele faze: o faza de nclzire a aparatului: intervalul de timp ntre pornirea aparatului i nceperea creterii temperaturii, a crei durata este n funcie de tipul aparatului; o faza de laten (omogenizare): intervalul de timp n care are loc propagarea i creterea temperaturii pentru atingerea temperaturii de sterilizare n cutiile metalice/pachetele din cuv, a crei durata este dependent de aparat, dar i de natura i cantitatea materialului de sterilizat; o faza de sterilizare cu o durat dependent de temperatur: - 1 or la 180Co; - 2 ore 160Co; o faza de rcire are o durata n funcie de aparat, de natura i cantitatea materialului de sterilizat. Un ciclu complet de sterilizare dureaz ntre 4-5 ore. Pot fi utilizai indicatori biologici cu Bacillus subtillis preparai industrial, comercializai, care conin 106 UFC. Dup ncheierea ciclului de sterilizare, coninutul fiolei va fi nsmnat pe un mediu de cultur i termostatat timp de 48 de ore la 56oC. Absena creterii microorganismelor echivaleaz cu un proces de sterilizare adecvat. n practica de teren, n situaii de urgen se poate recurge la metode n care controlul procesului de sterilizare este absent: fierbtoarele sub presiune de tipul Kuktei, de uz casnic; sterilizarea umed cu fierul de clcat este aplicabil pentru materialele textile din fibre naturale (pnz de in, cnep, bumbac) din care se confecioneaz tampoanele i cmpurile de operaie, halate, oruri, bonete. Se execut prin treceri repetate ale fierului ncins peste esturile umezite, insistndu-se la custuri. Sterilizarea este eficient, dac se evit contaminarea ulterioar. Practic este foarte avantajoas i poate fi asociat cu sterilizarea chimic, astfel: instrumentarul i casoletele sau cutiile metalice i materialele de sutur se sterilizeaz prin introducerea lor n soluii aseptizante, iar materialul textil se calc i se introduce imediat n casolete sau pungi de plastic aseptizate n prealabil chimic (Bolte S. -1988); flambarea constituie o metod rapid i util atunci cnd nu se dispune de alte mijloace. Se pot flamba la flacra unei lmpi de spirt baghetele de sticl, acele sau sondele metalice pentru exploraii, tviele metalice, etc (Bolte S., 1988). II. Sterilizarea prin radiaii ionizante Sterilizarea cu radiaii ionizante (gamma) este costisitoare, motiv pentru care este limitat la procesele de fabricaie industrial. Produsele i obiectele supuse frecvent acestui tip de sterilizare sunt: materialele de sutur, bureii, halatele, cmpurile operatorii i de mas i pudrele. Instrumentarul sau alte obiecte sterilizate cu radiaii ionizante, rmase dup deschidere pachetului neutilizate din diferite

motive, nu se vor supune resterilizrii deoarece coninutul lor poate fi deteriorat i poate deveni astfel un pericol pentru sntate.

2. Sterilizarea prin metode chimice

Metodele chimice de sterilizare constau n utilizarea gazelor, a plasmei sau a soluiilor. I. Sterilizarea cu gaz recurge frecvent utilizarea etilen-oxidului, care distruge microorganismele i sporii acestora prin alchilare. Oxidul de etilen este un gaz inodor, a crui prezen nu este perceput n aer i, de asemenea, n amestec cu aerul este exploziv pornind de la concentraia de 3% (n volum). Etilen-oxidul se poate utiliza pentru sterilizarea endoscoapelor, camerelor video, obiectelor din plastic, cablurilor electrice i a altor obiecte care nu se preteaz la sterilizarea cu vapori. Nu se va utiliza pentru materiale acrilice, produse farmaceutice i soluii. Ciclul complet de sterilizare cuprinde mai multe faze: o vacumare iniial; o prenclzire; o ndeprtarea aerului cu umidificarea obiectelor; o sterilizare (expunere la gaz), vacuumare final; o purjare de aer i ventilare; o aerare forat (desorbie). Programelor automate de sterilizare a majoritii aparatelor actuale sunt: - temperatura de 37C, presiune subatmosferic, timp de sterilizare 180 minute. Durata procesului 4-8 ore. - temperatura de 55C, presiune subatmosferic, timp de sterilizare 60 minute. Durata procesului 2-5 ore. Este de reinut c durata procesului depinde de concentraia oxidului de etilen, de umiditate, temperatur, de densitatea i tipul materialelor supuse sterilizrii. Timpii recomandai de productor pentru expunerea la oxid de etilen se vor respecta cu strictee. Obiectele care urmeaz s fie sterilizate vor fi curate i uscate n prealabil deoarece apa i materialul organic leag oxidul de etilen, rezultnd produi toxici. Instrumentarul complex va fi demontat i curat pe toate feele. Obiectele care nu se pot dezasambla nu vor fi supuse sterilizrii. Obiectele vor fi dispuse ambalate n pachete, care se aeaz n cuva sterilizatorului cu spaii ntre ele, pentru a permite circularea corespunztoare a gazului. Materialele sterilizate cu oxid de etilen nu pot fi utilizate dect dup ce coninutul n gaz a sczut sub 2 ppm (2 mg/Kg). Pentru sterilizatoarele cu oxid de etilen care nu au inclus n ciclul complet de sterilizare desorbia la sfritul programului, timpul de desorbie necesar pentru echipamente dup extragerea din aparat este dependent de compoziia materialelor sterilizate: - 16 sptmni pentru materiale fabricate din poliamide; - 6 sptmni pentru materiale fabricate din polielietilen, teflon, latex, silicon, acetatul de etilenvinil, poliuretan, polipropilen, PVC plastifiat. Pentru a ajunge la aceste rezultate se utilizeaz un spaiu ventilat, cu o temperatur de cel puin o 20 C, care nu este utilizat n alte scopuri i n care este interzis staionarea personalului. Nerespectarea acestei recomandri se va solda cu arsuri cutanate (oxidul de etilen acioneaz vezicant), stri de grea, vom, dureri de cap, stare de slbiciune, iritaii ale cilor respiratorii anterioare i posterioare, distrugerea eritrocitelor (cnd articolele neaerisite corespunztor ajung n contact cu sistemul vascular) i anomalii congenitale.

II. Sterilizarea cu plasm se bazeaz pe utilizarea de ioni reactivi, electroni i particulele atomice neutre. Sterilizarea cu vapori de peroxid de hidrogen este o form a sterilizrii cu plasm (Theresa Fossum Welch, 2001). Metoda se poate aplica pentru sterilizarea obiectelor i instrumentarului din oel inoxidabil, aluminiu, alam, silicon, teflon, latex, etil-vinil-acetat, policarbonat, polietilen, polipropilen, clorur de polivinil i polimetilmetacrilat, ambalate n pungi de polipropilen. Nu sunt pretabile pentru sterilizarea cu plasm: pnza, bureii, produsele din lemn (inclusiv hrtia), unele mase plastice, lichidele, instrumentele care nu pot fi demontate, obiectele sudate cu aliaje de cupru sau aluminiu, tuburile i cateterele cu o lungime mai mare de 30 cm sau cu diametrul mai mic de 3 mm. Instrumentarul este sterilizat n 75 de minute i este disponibil imediat deoarece nu este necesar aerisirea. III. Sterilizarea cu soluii n condiii de clinic se recurge la sterilizarea cu soluii a instrumentelor delicate cu lentile (endoscoape, artroscoape, cistoscoape, bronhoscoape). n acest scop se utilizeaz glutaraldehida (Glutaseptol) sol. 10%, peroxidul de hidrogen stabilizat 6% sau acidul peracetic. Instrumentele trebuie curate i uscate nainte de imersia n soluia de glutardehid deoarece materiile organice pot mpiedica ptrunderea soluiei n cavitile sau ntre suprafeele de mbinare, iar apa determin diluarea substanei active. Soluia de produs chimic sterilizant se pune n cuve/recipiente cu capac. Se introduc prile imersibile ale endoscopului ntr-o soluie de produs chimic sterilizant n concentraia recomandat de productor, avnd grij ca soluia s acopere i s umple toate cavitile, canalele aparatului, astfel nct s fie eliminate bulele de aer. Pentru sterilizare, se las prile imersibile ale endoscopului complet imersate pentru o perioad de timp i la temperatura recomandat de productor. Dup scurgerea timpului de sterilizare, pentru a preveni efectele toxice generate de urmele de substane chimice din soluiile sterilizante, echipamentul trebuie cltit cu ap steril. Pentru manevrarea endoscopului se recurge la tehnici aseptice, care presupun: ap steril, mnui sterile, saci sterili, cmpuri sau comprese sterile pentru tergere. Fiecare cltire trebuie s dureze minimum 1 minut, n funcie de timpul recomandat de productorul endoscopului precum i de productorul dezinfectantului. Endoscoapele sterilizate pot fi folosite imediat sau vor fi stocate n locuri uscate, n cutii metalice sterilizate prin autoclavare. Sterilizarea cu soluii este mai frecvent utilizat n chirurgia veterinar de teren. Se pot folosi urmtoarele produse (Bolte S., 1988): - Bromocetul (soluie hidroalcoolic de bromur de cetilpiridinium 10 sau 20%) are un spectru larg de aciune, putnd fi utilizat n soluie de 1-2% pentru aseptizarea instrumentarului metalic i din material plastic i a materialelor textile din fibre naturale sau sintetice. Sterlizarea se realizeaz dup minimum 5-10 minute de la contactul cu soluia; - Dezinfectantul cationic (clorura de alkil-difenil-benzil-amoniu) se utilizeaz n concentraii de 3-5%0 pn la 1%, avnd aciune mai eficient dect Bromocetul. Se pot steriliza, n general, toate instrumentele i materialele chirurgicale textile. Catgutul i aa chirurgical de relon, dup un contact de peste 10 ore cu soluia, pierd din rezistena la ntindere; - Rivanolul soluie 1/500 are efect aseptizant dup 30-40 minute; - Verdele briliant soluie alcoolic 1%, are efect aseptizant dup 15-20 minute; - Aldehida formic 2% este utilizat pentru instrumente i materiale de cauciuc; - Cloramina B (sulfonamida clorat) se gsete sub form de pulbere sau comprimate. Se poate folosi n concentraie de 3-5% pentru aseptizarea instrumentarului i a utilajelor chirurgicale i pentru antisepsia minilor (0,5-1%). Indiferent de substana utilizat dup sterilizare, instrumentele vor fi cltite cu ap steril i vor fi uscate n prosoape sterile (se previne astfel lezionarea tisular).

Pentru sterilizarea materialelor de sutur se folosete alcoolul simplu de 70-80o, alcoolul iodat 2% sau benzina iodat 2%. Sterilizarea se realizeaz dup 24 de ore. De regul materialele se menin n soluia sterilizant pn la utilizare.

Depozitarea i manipularea instrumentarului i echipamentului sterilizat

Dup autoclavare, imediat dup scoaterea din cuv, se vor nchide pereii glisani ai casoletelor. Casoltele i pachetele vor fi lsate s se usuce i s se rceasc pe rafturi, dup care vor fi depozitate n dulapuri nchise. Pe pachetele sterilizate, dac se intenioneaz pstrarea mai mult de 24 de ore, se aplic nvelitorile poststerilizare. nainte de a fi aduse n sala de operaie se va ndeprta folia de plastic exterioar. Se va evita manipularea excesiv a pachetelor, n special dac conin instrumente ascuite sau cu marginile tioase, ca i orice alt operaiune care poate duce la desfacerea sigiliului lor. Perioada n care se garanteaz sterilitatea obiectelor este nelimitat dac pachetele sunt ambalate, sterilizate i manipulate ntr-un mod corespunztor. Ele vor rmne sterile numai dac nu sunt deschise, udate, rupte sau desigilate. n sala de operaie deschiderea casoletelor se va face de ctre un ajutor doar la comanda unui membru al echipei chirurgicale. Ajutorul va manipula casoleta doar de la exterior prin ridicarea i nchiderea capacului. Deschiderea pachetelor sterile ambalate n material textil sau hrtie se va face tot de ctre un ajutor la comanda unui membru a echipei chirurgicale astfel: - aeaz pachetul pe un stand i desface, pe rnd, colurile feei superioare a ambalajului; - deschide nvelitoarea trgnd o margine a acesteia nspre el, atingnd doar marginile i partea inferioar a pachetului, dup care ajutorul va prsi sala de operaie; coninutul expus al pachetului va fi transferat de un membru al echipei chirurgicale pregtit i echipat pentru intervenie pe masa steril de instrumentar Pentru deschiderea pachetelor sterile ambalate n pungi de plastic sau hrtie se vor identifica marginile pungii i vor fi separate cu atenie. Acestea vor fi prinse i trase n lateral ntr-un mod lent i simetric, avndu-se grij ca instrumentarul steril s nu intre n contact cu zonele rupte ale ambalajului (acestea nu sunt sterile). Instrumentarul cu dimensiuni reduse poate fi aezat pe masa steril prin alunecare uoar din ambalaj, iar pentru cel cu dimensiuni mari sau greu este necesar intervenia unui membru al echipei chirurgicale pregtit pentru operaie. La fel se procedeaz i cu lamele de bisturiu i cu firele de sutur.

Pregtirea aseptic a echipei chirurgicale

Pregtirea aseptic a echipei chirurgicale se realizeaz ntr-o zon a blocului chirurgical special destinat acestui scop i const n: - splarea i antisepsia minilor; - mbrcarea echipamentului steril de protecie.

1. Splarea i antisepsia minilor

Membrii echipei chirurgicale echipai n costume chirurgicale (pantaloni i bluze cu mneci scurte sau fr mneci) cu bonet i masc i vor spla i antiseptiza palmele i antebraele nainte de intrarea n sala de operaie. Aplicarea doar a mnuilor nu previne contaminarea microbian deoarece aproximativ 50% din mnuile chirurgicale ajung s fie perforate pn la finalizarea interveniilor. Acest procent crete n cazul operaiilor de durat sau dificile (Theresa Fossum Welch, 2001). Se vor ndeprta toate bijuteriile i ceasul, de pe degete i antebrae. Nu se accept oja i unghiile false. Odat ce pregtirea a nceput nu se vor mai atinge obiecte nesterile.

Minile se spal cu ap cald i spun antimicrobian, folosind peria pentru unghii. Cele mai utilizate spunuri antiseptice conin gluconat de clorhexidin, povidon iodat i hexaclorofen. Splarea ncepe de la degete, insistndu-se la periople i se termin la cca. apte centimetri de coate. Dup splare minile se in n sus, astfel ca apa s se scurg pe la nivelul coatelor.
Spunuri antiseptice utilizate mai frecvent la splarea minilor (Dup Theresa Fossum Welch, 2001) Spun antiseptic
Gluconat de clorxexidin

Mecanism de aciune
Distruge peretele celular i precipit proteinele celulare

Proprieti

- spectru larg (mai eficient mpotriva bacteriilor gram-pozitive dect asupra celor gram-negative sau a fungilor) - aciune bun mpotriva virusurilor - activitate rezidual datorat legrii la cheratin - materiile organice nu inactiveaz substana - produce o iritare mai redus a pielii dect iodoforii Hexaclorofen Distruge peretele celular i - aciune bacteriostatic asupra cocilor gram-pozitivi precipit proteinele celulare - aciune antimicrobian minim asupra bacteriilor gramnegative, fungilor i virusurilor - materiile organice nu inactiveaz substana - efect cumulativ (anulat de alcool) - poate fi neurotoxic Iodofori Penetreaz peretele celular, - spectru larg (acioneaz asupra bacteriilor gram-pozitive i oxideaz i nlocuiete gram-negative, a fungilor i a virusurilor) coninutul microbian cu iod - acioneaz parial mpotriva sporilor liber - inactivai de materialul organic - necesit un contact de minim 2 minute cu pielea Paraclorometaxilenol Distrugerea peretului celular i - spectru larg ((mai eficient mpotriva bacteriilor gram-pozitive (PCMX) inactivarea enzimelor dect asupra celor gram-negative, fungilor sau a virusurilor) - debut lent al aciunii antimicrobiene Triclosan Distrugerea peretelui celular - spectru larg (ineficient mpotriva majoritii speciilor genului Pseudomonas) - reducere minim a activitii microbiene de ctre materialul organic

Theresa Fossum Welch, (2001) recomand dou metode de pregtire: perierea cronometrat pe regiuni anatomice i metoda numrrii micrilor de periaj (numr de perieri per zon cutanat). Ambele metode sunt descrise n tabelul de mai jos. Timpul necesar pentru o splare-periere corect este de 5-7 minute pentru prima intervenie chirurgical a zilei i de 2-3 minute pentru urmtoarele intervenii.
Proceduri de splare a membrilor echipei chirurgicale (Dup Theresa Fossum Welch, 2001). se vor localiza periile, spunul antibacterian i curitoarele de unghii; se ndeprteaz ceasul i bijuteriile; se umezesc palmele i antebraele n totalitate; se pompeaz de 2-3 ori spun n palme i se spal palmele i antebraele; se cur unghiile i spaiul de sub acestea sub jet de ap; se cltesc palmele i antebraele; se pompeaz de 2-3 ori spun steril pe palme; se aplic aceeai cantitate de spun pe o perie steril; Perierea cronometrat pe regiuni anatomice Metoda numrrii micrilor de periaj o Se nregistreaz ora nceperii operaiunii i timp de 2 minute se va peria fiecare fa a degetelor, ntre degete, faa i dosul palmei. Se trece la perierea antebraului, palma fiind inut mai sus dect braul. o Se aplic 30 de micri de periaj (o astfel de micare const n trecerea periei de sus n jos sau de la dreapta la stnga) pe vrful degetelor. Fiecare deget se mparte n patru fee i pe fiecare fa se aplic cte 20 de micri de

o o

Se va peria fiecare fa a antebraului pn la o distan de 7 cm de cot, timp de 1 minut. Durata total a periajului unei mini este de 2-3 minute

o o

periaj, incluznd i spaiul interdigital. Micrile de periere a degetelor vor fi direcionate de la vrf spre baz. Antebraele vor fi mprite n patru sectoare i se vor aplica 20 de micri de periaj pentru fiecare dintre acestea.

Peria va fi cltit sub jetul de ap i va fi transferat n mna la care s-a finalizat periajul. Aceast mn nu va fi nc cltit. Se repet operaiunea de periaj i pe a doua mn i, la final, peria este lsat s cad n chiuvet. ncepnd cu vrful degetelor, se va introduce o mn sub jetul de ap i, prin micarea degetelor n afara i n interiorul jetului va fi posibil antrenarea spunului de pe restul palmei i antebraului. Direcia de curgere a apei este de la vrful degetelor spre cot. Nu se vor scutura minile pentru ndeprtarea excesului de ap; picturile se vor scurge pe la cot. Se procedeaz n mod similar cu a doua mn. Minile vor fi meninute ridicate i se va trece n zona de mbrcare a halatului i de preluare a mnuilor

Pentru operaiile laborioase se recomand ca splarea s se fac cu ap steril. Apoi, pe mini se va aplica, prin pulverizare, o soluie antiseptic (Hospisept, Primasept, Sterilifix, Habitane etc). Se ateapt minimum de minute recomandat de productorul soluiei pentru a se realiza antisepsia. Palmele i antebraele se vor terge cu un prosop steril care se scoate dintr-o casolet. Prosopul va fi desfurat pe toat lungimea i o jumtate din acesta va fi aplicat peste palma i antebraul unei mini, iar tergerea se va face cu micri direcionate de la palm spre cot. Se va evita atingerea cu prosopul a echipamentului chirurgical. La fel se va proceda i cu cealalt mn, tergerea fcndu-se cu jumtatea nefolosit a prosopului steril. Prosopul va fi lsat s cad ntr-un co destinat acestui scop. Minile nu vor fi niciodat coborte mai jos de nivelul taliei.

mbrcarea echipamentului steril de protecie

mbrcarea halatului. Halatul va fi apucat ferm i va fi ridicat cu grij de pe mas sau din casolet. Chirurgul se va ndeprta de mas pentru a crea spaiul necesar pentru mbrcare. Halatul va fi inut n zona corespunztoare gtului i va fi ridicat uor pentru a permite despturirea. Se va evita scuturarea sa deoarece crete riscul de contaminare. Dup desfacerea halatului, se vor identifica orificiile mnecilor i minile vor fi ghidate prin acestea. Palmele vor fi meninute n manete pn cnd un ajutor din echipa chirurgical fixeaz ncheietorile de la gt i leag nururile din zona taliei. Preluarea mnuilor se poate face individual de fiecare membru al echipei chirurgicale sau doar de catre un singur membru care i va ajuta ulterior pe ceilali. Preluarea individual. Dup despturirea pachetului cu mnui, se va prinde o mnu de faa interioar a manetei sale i va fi tras parial peste cealalt palm. Cu mna parial nmnuat se apuc cealalt mnu i se trage peste cealalt mn, realizndu-se i rsucirea manetei acesteia. Cu mna complet nmnuat se va rsuci maneta de la mna parial nmnuat. Preluarea asistat. Membrul echipei chirurgicale care este complet echipat (mnuile au fost preluate individual) i va insera policele i indexurile sub maneta mnuii, lrgind-o, iar chirurgul va insera uor mna n mnu. Asistentul va ridica maneta mnuii peste cea a halatului. Se va proceda identic pentru cealalt mn. Meninerea calitii de steril a echipamentului membrilor echipei chirurgicale se realizeaz prin respectarea urmtorului set de reguli: Se consider steril poriunea din fa a halatului, pn la nivelul cmpului operator steril;

Spatele halatului nu este considerat steril; Se interzice atingerea obiectelor i a suprafeelor nesterile; Palmele i antebraele vor fi meninute numai n faa corpului, peste nivelul taliei i mai jos de cel al umerilor; Aezarea pe scaune sau pe alte suprafee se va face doar dac ntreaga intervenie se realizeaz n poziie eznd.

Pregtirea aseptic a cmpului operator

Pregtirea aseptic a cmpului operator demareaz dup desvrirea pregtirii preoperatorii a acestuia i aezarea animalului pe masa de operaie, constnd n: o antisepsia regiunii pe care se opereaz; o aplicarea cmpurilor operatorii - draparea.

1. Antisepsia cmpului operator

Antisepsia cmpului operator se realizeaz de ctre personal ajuttor care nu face parte din echipa chirurgical. Ajutorul trebuie s fie corespunztor echipat i cu mnui sterile. Antisepsia cutanat. Se uzeaz de tampoane sterile manipulate cu ajutorului unei pense. Tamponul va fi nmuiat ntr-un recipient cu soluie antiseptic. Aplicarea antisepticului pe cmpul operator va ncepe cu antisepsia zonei care va fi incizat, apoi, cu micri circulare, se va avansa de la centru la periferie. Nu se va reveni n zona central cu tamponul care a atins periferia cmpului operator. Dup ce se va atinge marginea periferic a cmpului operator tamponul se va arunca n recipiente destinate acestui scop. Excesul de soluie antiseptic va fi direcionat n concavitile corpului sau pe mas, cu ajutorul unui prosop sau tampon steril. Se ateapt minimum de minute recomandat de productorul soluiei pentru a se realiza antisepsia. Antisepsia cutanat se poate realiza cu unul din urmtoarele produse: Betadin (povidona iodat - povidone iodine) soluie nediluat sau n diluie de 1/10; Clorhexidin (gluconat de chlorhexidin) sol. 2%; Alcooli (etanol 60-90%, propanol 60-70%, amestec propanol-isopropanol 60-70%, alcool iodat 2-5%); Tinctur de iod (iod metalic 2,0, iodur de potasiu 3,0, alcool 50% q.s. ad. 100 ml); Produi de amoniu quaternar (benzalkonium chloride 0,5%, cetil trimethilammonium bromide, cetilpiridinium chloride). Antisepsia mucoaselor se face difereniat: Pentru mucoasa oro-faringian: acid boric sol. 3-4%, glicerin + acid boric 10%, acid lactic 1%, clorhexidin 2,5%, permanganat 1 la 3 000 sau glicerin iodat 1%; Pentru mucoasa conjunctival: acid boric colir 2-3%, colargol 1%, stillargol 1%, argirol 1% sau hexamedin 0,1%; Pentru mucoasa vaginal i furou se pot folosi difereniat urmtoarele produse: permanganat de potasiu 1 la 3 000, ap oxigenat 1/4, borat de fenilmercur 1 la 25000, cloramin 4, sulfat dublu de oxiquinolein (potoquinol ND) 1 la 2 000, nitrofuran 2%, soluie Lugol (iod 1 g, iodur de potasiu 2 g, ap distilat q.s. 100 ml), dezinfectant cationic (Stericil) 1-2, clorhexidin 2,5%, lotagen 1,4-1,8%, racilin 1-2%, acid poliacrilic (Embryosol), acriflavin 1% .a.; Pentru antisepsia glandei mamare: clorhexidin 1,5-2%, fenoxietanol, septisec, IOBAC (compus organic iodat), nitrofuran; Pentru cile urinare: acid boric 3%, permanganat de potasiu 0,5%, nitrat de argint 1, uroformin, uroseptin etc.

Decontaminarea i antisepsia plgilor accidentale se poate realiza prin splturi cu urmtoarele soluii antiseptice (Bolte S., 1988): - Hipocloritul de sodiu sol. 0,5-1,5%, este eficace n plgile de rea natur, candidate la gangrenare; - Soluia Dakin este o soluie neutr de hipoclorit de sodiu cu efect puternic antiseptic i favorizant al proceselor de autocurire. Se utilizeaz sub form de irigaii, mai ales n focarele flegmonoase; - Tinctura de iod diluat 1/1 se folosete mai ales pentru plgile de suprafa i n cele profunde produse prin mpunstur; - Iodoformul, antiseptic excelent, se aplic sub form de pulbere sau eter 10%; - Apa oxigenat are efect antiseptizant energic i favorizeaz procesele de autocurire i cicatrizare, mai ales n cazul plgilor cu necroze tisulare, supuraii cronice, gangrenate; - Permanganatul de potasiu 1 la 500 - 1 la 1000 recomandat pentru splturile n plgile cu esuturi putride, deoarece pe lng aciunea antiseptic are efect dezodorizant; - Oxidul de zinc (pulbere) are aciune uor antiseptic, absorbant i astringent. Se folosete n plgile eczematoase i intr n compoziia unor formule medicamentoase (Jecozinc, Jecolan, Zoodermin); - Oxidul galben de mercur, antiseptic puternic n focarele cu stafilococi, streptococi i colibacili. Se utilizeaz n sol. 2-5% pentru splarea cavitilor n abcesele i flegmoanele drenate i pentru prevenirea infecilor secundare; - Oxicianura de mercur, antiseptic puternic i bine tolerat pe plgi. Se utilizeaz n sol. 1%0 pentru splturi, instilaii sau comprese umede; - Nitratul de argint are efect antiseptic i cauterizant i este utilizat sub forma creioanelor n tratamentul plgilor cu tendin de hiperproliferare a esutului de granulaie. Sub form de soluie 2-5% are efect astringent i favorizeaz epidermizarea; - Violetul de geniana 1% n pomad sau soluie are, de asemenea, efect antiseptic i epidermizant, fiind recomandat n plgile superficiale ale pielii i mucoaselor; - Cristal violet, sol. alcoolic 1, i Albastru metil 1-2%, au aceleai efect i indicaii ca i violetul de geniana; - Acidul boric, utilizat n plgi sub form de pulbere fin sau n pomad, are aciune antiseptic i cicatrizant (Rp), Acid boric pulb. 50 g, Talc 50 g, Iodoform 2 g; - Acidul picric, antiseptic astringent, sicativ i analgezic. Se utilizeaz sub pansament n rosturile de ham, n arsuri (sol. 1%). Calmeaz durerea i favorizeaz regenerarea epidermului; - Gomenolul sol. 10-30% - eficient n arsuri; - Lotagenul sau racilinul are efect antiseptic i hemostatic. Se recomand mai ales n plgile podale cu esuturi necrozate, putride, i n prima faz a cicatrizrii, cnd favorizeaz procesul de autocurire. Se utilizeaz n soluie de 1-4% prin splturi sau pansament umed. Cu rezultate bune se mai pot folosi clorhexidina i dezinfectantul cationic.

2. Draparea cmpului operator

Aplicarea cmpurilor de operaie - draparea animalului - este efectuat de un membru al echipei chirurgicale pregtit i echipat pentru intervenie. Se ncepe cu aplicarea cmpurilor operatorii de protecie, pentru a izola zonele nepregtite ale animalului. Aezarea lor se face pe rnd, la periferia zonei pregtite. Se va evita scuturarea lor deoarece aceasta creaz cureni de aer care favorizeaz contaminarea zonei pregtite. Fixarea cmpurilor se face cu cleme de cmp (cleme Bachhaus, crbui). Odat ce sunt plasate prin piele, vrfurile acestora vor fi considerate nesterile. Draparea final presupune aplicarea unui cmp operatoriu de dimensiuni mari peste animal i masa chirurgical (astfel se asigur un cmp steril continuu). Draparea membrelor suspendate. Un ajutor va susine regiunea nepregtit a membrului i va tia banda adeziv folosit pentru ridicarea acestuia. Apoi regiunea va fi preluat de un ajutor echipat

pentru intervenie, prin interpunerea ntre pielea animalului i mnua sa a unei fee elastice sterile sau a unui cmp operator. Dac se utilizeaz faa elastic, aceasta va fi rulat cu grij pe membru i va fi fixat cu cleme de cmp. Preluarea cu un cmp steril impermeabil presupune apoi nvelirea parial a membrului cu acesta i fixarea sa cu cleme de cmp. Cmpul impermeabil i clemele utilizate pentru fixarea sa vor fi acoperite cu folie adeziv steril. Membrul va fi apoi inserat prin fenestraia unui cmp operator care, la rndul su, va fi fixat cu cleme.