Bolile Inflamatorii Intestinale BOALA CROHN RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA Cadru Nosologic Afectiuni inflamatorii cronice de etiologie necunoscuta ale

e tractului GI cu particularitati clinice + endoscopice + histologice relativ specifice Proces patogenic comun Trasaturi epidemiologice comune 15% din cazuri au caractere comune si nu pot fi diferecntiate intre ele (C !ITA "#$#T#%&I"ATA' Definitie (C) afectiune cronica cu etiologie necunoscuta si patogeneza incomplet elucidata in care procesul inflamator intereseaza transmural oricare segment al tu*ului digestiv+ in asociere cu variate complicatii intestinale si manifestari e,traintestinale (-ileita regionala.+ -ileita terminala.+ -enterita regionala.+ -enterita segmentara.'

%C/0) afectiune inflamatorie cronica idiopatica interesand e,clusiv colonul+ limitata la mucoasa+ grevata de numeroase complicatii intestinale 1 e,traintestiale -colita nespecifica.+ -proctocolita idiopatica.+ -colita ulceroasa.+ -colita mucosala.+ proctita granulara+ -proctocolita.2

Caracteristici (C) - Inflamatia intestinala este transmurala+ putandu3se e,tinde in tesuturile peri3 intestinale si ggl2 limf2 sateliti - Poate interesa oricare segment al tractului digestiv+ de la cavitatea *ucala pana la anus - %ezectia segmentului inflamat nu este curativa+ inflamatia avand tendinta de a recidiva in alte segmente - Tractul GI este interesat segmentar+ discontinuu2

%C/0) - Inflamatia intestinala este limitata la mucoasa si rareori+ in forme severe+ se e,tinde la su*mucoasa - Intereseaza e,clusiv colonul - Proctocolectomia este o procedura curatia

- Inflamatia de*uteaza la rect+ este continua si se e,tinde centripet catre valva ileocecala2 Epidemiologie 4unt afectiuni u*icuitare Incidenta (C 5 136 11772777 loc Incidenta %C/0 5 8317 11772777 loc Prevalenta (C 5 173177 11772777 loc Prevalenta %C/05 953177 11772777 loc :recventa mai mare in "3; #uropei Incidenta in crestere usoara in toate regiunile Am*ele se,e afectate egal ;arfuri ale incidentei intre 15 si 85 de ani si intre 55 si 65 de ani (*imodal'2 Al*i < "egri (C mai frecventa la fumatori %C/0 mai frecventa la nefumatori #,ista agregare familiala (istoric familial pozitiv in 639=% cazuri'

Etiopatogenie :actorii genetici :actori endoluminali &ecanisme de initiere si dezvoltare &ecanisme de cronicizare

:actorii genetici #,ista gene predispozante (implicate in reglarea raspunsului imun') Genele 0!A clasa a II3a (cromozom 6') (C) $%1 1 $>?5 %C/0) $%8 Genele pentru lantul greu (cr2 1@' si usor (cr2 8' al Ig Genele reglatoare ale e,pesiei complementului (cr2 6+ 1A' Genele receptorului cel2 T (cr2 =+ 1@' Genele pentru T":+ ICA&+ InterleuBine :actorii endoluminali :actorii declansatori ai procesului inflamator (factorii -trigger.') antigene micro*iene si alimentare

Pentru (C) &2 paratu*erculosis+ !isteria monocCtogenes Proteinele din lapte si droDdia de *ere (4accharomCces cerevisiae' Pentru %C/0) :lora micro*iana anaero*a+ sursa de produsi proinflamatori

Permea*ilizarea mucoasei intestinale pentru factori endoluminali (ariera mucosala) &ucus si Ig #piteliu si Donctiunile intercelulare Aparatul imunologic si fagocitic al mucoasei (!f+ &f+ &astocite' Alterarea *arierei mucoase in mod difuz E componentele proinflamatorii *acteriene 1 virale 1 alimentare aDung in mucoasa si su*mucoasa E activarea imunocitelor2 Initierea si dezvoltarea procesului inflamator Ag micro*iene si alimentare din lumen E patrund prin *ariera mucoasei E aDung in lamina propria E intalnesc aparatul imunologic si fagocitar &ecanisme imunologice $atorita defectelor de permea*ilitate ale *arierei mucoase E Ag luminale tranziteaza lamina propria E aDung la &fg E sunt fagocitate si procesate E sunt etalate pe suprafata &fg (5 celule prezentatoare de AgF APC' impreuna cu moleculele 0!A clasa a II3a2 &fg activat secreta I!31 E activeaza !f Th1 (predomina in (C'2 !f Th1 secreta I!38 care activeaza !f Tc+ "G (citoliza' si !f ( (creste sinteza de IgG'2 I:" H stimuleaza sinteza moleculelor 0!A clasa a II3a si etalarea lor pe suprafata &fg2 T": alfa (actiune proinflamatorie' stimuleaza sinteza proteinelor de faza acuta2 I!36 este implicata si in fi*rogeneza2 I!3I stimuleaza mecanismele non3imune (factor chemotactic pentru neutrofile'2 I!31 si T": alfa induc sinteza de molecule de adeziune (ICA&31+ #!A&31'2

(C este Th1 mediata (I": H+ I!318+ I!31I' %C/0) mai ales celule tip Th8

"eutrofilele aglomerate in lamina propria genereaza mediatori proinflamatori) eicosanoide+ PA:+ " #icosanoidele deriva din A2 Arahidonic asupra caruia actioneaza C J sau ! J2

Pe calea C J se vor produce prostaglandine (PG#8'+ prostaciclina (PGI8' si trom*o,ani (TJA8'2 Prostaglandinele au actiune proinflamatorie) induc edem+ durere+ fe*ra2 &ai produc diaree+ dureri a*dominale2 TJA8 induce agregarea plachetara si vs3cF prin aceasta microinfarcte multifocale in muc2 intest2 Pe calea ! J+ din A2 Arahidonic se produc leucotriene (!T(@ K factor chemotactic pentru neutrofile + hiperpermea*ilitate vsc2'2 PA:) factor chemotactic+ activator al neutrofilelor si proagregant E trom*i microvasculari+ ischemia si necroza tesuturilor2 %adicali li*eri ai 8 (anionul supero,id+ radicalul hidro,il 0 -+ pero,idul de hidrogen 08 8+ acid hipocloros 0 Cl') actiune o,idanta E altereaza proteine+ acizi nucleici+ mem*rane celulare2 ,idul de azot (" ') citoto,ic prin com*inatia cu supero,idul de o,igen generand pero,initric2 TG:) chemoatractant pentru neutrofile si &fg+ factor profi*rozant Anatomie Patologica (oala Crohn &acroscopic) !eziunea precoce) ulceratia aftoida (13@ mm+ rotunda+ *ine demarcata+ al*icioasa cu halou hiperemic'2 /lcere profundeF dupa fuzionarea lor E ulcere liniare profunde2 Ariile de mucoasa nonulcerata dintre ulcere au aspect de -piatra de pavaD.2 !eziunile sunt distri*uite segmentar si asimetric2 &ucoasa dintre leziuni poate prezenta hipermie+ edem+ dar de regula este normala2 &icroscopic) Inflamatia are caracter transmural2 Granulom de tip sarcoid) agregat de cel2 epitelioide+ cel2 gigante multinucleate+ inconDurate de un inel periferic de !f2 Infiltrat inflamator limfoplasmocitar a*undent2 Colagenizare marcata2 In stadii avansate+ fi*roza e,agerata da nastere la stenoze luminale2 /lceratii ale mucoasei2 :isuri transmurale2 Perforatii li*ere (rare' sau fistule cu organele invecinate (mai des'2 %C/0 &acroscopic) Initial) aspect granular al mucoasei+ stergerea luciului+ edem+ hiperemie+ fria*ilitatea mucoasei2 /lceratii superficiale (nu depasesc muscularis mucosae'+ pot fuziona si denudeaza mucoasa2

Polipii inflamatori (pseudopolipii') din tesutul de granulatie2 #,sudat muco3purulent si hemoragic2 $istri*utia leziunilor este continua+ limitata strict la colon2 !eziunile incep in rect si se e,tind pro,imal pe o distanta varia*ila+ nedepasind valva ileo3cecala2 &icroscopic) !eziunile sunt limitate la mucoasa si su*mucoasa2 &usculara proprie este afectata numai in formele fulminante2 In perioadele de activitate: intens infiltrat inflamator cu predomin2 neutrofilelor2 "eutrofile diseminate intre celulele glandulare (criptite' sau in lumenul criptei glandulare (a*ces criptic'2 $epletie de mucus+ edem+ hiperemie cu hemoragii focale2 /lceratii superficiale2 In perioadele de remisiune: infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar2 Anomalii arhitecturale epiteliale) reducerea nr2 de cripte glandulare+ atrofia criptala+ scurtarea si ramificarea criptelor2 Trasaturi histologice diferentiale intre %C/0 si (C Trasatura RCUH Caracter transmural Infiltrat inflam2 cr Infiltrat inflam2 ac2 (P&"' Agregate limfoide Granulom sarcoid Criptita sau a*ces criptic Atrofia criptala $istorsia criptala $epletia de mucus :isuri "ecroza a,onala a nn2 autonomi 3 ++ +++ 31+ 3 +++ +++ +++ +++ 3 3 BC +++ +++ + 1 ++ ++ +++ + 31+ 31+ + +++ +++

MANIFESTARI CLINICE B. Cro n !ocalizari principale) Ileon si colon (mai frecvent ceco3ascendent' K @7% #,clusiv la intestinul su*tire K 97% #,clusiv la colon K 85% In tractul digestiv superior K rar (725319% in studiile mai vechi+ 1=3=5% in articole mai recente' 4imptome principale) $iareea cronica $urerea a*dominala 5

4caderea ponderala $e*utul este insidios) diaree + dureri a*dominale luni de zile anterior diagnosticului $iareea) Cvasiconstanta (L 177% cazuri' 536 scaune semiconsistente 1 zi (diurn + nocturn' $urerea a*dominala) 553=5% din cazuri $aca e localizata (e,) in cadranul inferior drept'+ e,prima pasaDul continutului intestinal printr3un segment ingustat $aca e difuza (tip visceral'+ e,prima inflamatia seroasei peritoneale in cadrul inflamatiei transmurale 4caderea ponderala) 87% din cazuri scad < 87% din greutate &anifestari perianale) fisuri+ fistule+ a*cese 4tenoze digestive+ a*cese intraa*dominale &anifestari ale tractului digestiv superior (disfagie+ odinofagie+ dureri epigastrice+ greata+ varsaturi' &anifestari e,traintestinale) su*fe*rilitate+ artrite+ eritem nodos #J2 (I#CTI;) Paloare $enutritie 1 malnutritie &ase a*dominale palpa*ile+ mai frecvent in cadranul inferior drept (anse intestinale si mezenter aglutinate' #,2 paraclinice !eucocitoza 4d2 inflamator nespecific #,2 coprologic) leucocite in fecale A4CA 5 Anti K Saccharmyces cerevisiae (4* si 4p mica' Inde,ul de Activitate al (olii Crohn (C$AI' #la*orat in 1A=6 de "ational Cooperative CrohnMs $isease 4tudC Group

 Clasificarea BC in sistemul Viena (Congresul &ondial de G#+ ;iena+ 1AAI' 5 Clasificarea A!( (A5age+ !5location+ (5*ehavior' ;arsta) A1 N @7 ani+ A8 < @7 ani !ocalizarea) !1 5 ileon terminal+ !8 5 colon+ !9 5 ileo3colic+ !@ 5 localizare digestiva superioara Comportamentul *olii) (1 5 nestenozanta+ nepenetrantaF (8 5 stenozantaF (9 5 penetranta+ fistulizanta2 Dg complet al B Crohn Tre*uie sa cuprinda) !ocalizarea Gradul de severitate al episodului actual Tipul de complicatie

#,) Pancolita Crohn in puseu de activitate sever2 #,) (2 Crohn ileo3colica in puseu sever de activitate complicata cu stenoza

ileala2 Manifestari Clini!e - RCUH $iaree) scaune de volum mic+ numeroase (@387 1 8@ h'+ diurne si nocturne %ectoragii (inconstant') sange rosu sau partial digerat+ amestecat cu puroi si materii feale #misie de e,sudat muco3purulent 4enzatie de defecatie imperioasa Tenesme rectale+ Proctalgii

$urere a*dominala (crampe in cadranul inferior stang accentuate de mese si defecatie' &anifestari sistemice) fe*ra+ anore,ie+ scadere ponderala+ astenie+ adinamie+ stare generala alterata #,2 o*iectiv) normal 1 sarac (paloare+ denutritie+ deshidratare+ coarda colica stanga' &anifestari e,traintestinale) artrite :orme clinice de %C/0 in functie de severitatea puseului de activitate Indicele Truelove si Oitts)

:orme clinice de %C/0 in functie de localizare Proctite ulcero3hemoragice Proctosigmoidite Colite stangi Colite stangi e,tinse (119 pro,imala a transversului' Pancolite :orme clinice de %C/0 in functie de severitatea puseelor si durata afectiuni :orma acuta+ fulminanta) /n singur puseu de activitate severa si durata su* 6 luni :orma cronica recurenta) Pusee de activitate *landa+ moderata sau severa+ separate prin perioade de remisiune clinica+ cu o evolutie de peste 6 luni :orma cronica continua) Pusee *lande sau moderate de activitate+ continue+ fara perioade de remisiune+ datand de peste 6 luni2 $g2 complet de %C/0 va cuprinde)

:orma clinica evolutiva 4everitatea puseului #,tensia *olii

#,) %C/0 forma clinice recurenta in puseu de activitate moderata e,tinsa la colonul stang+ cu sau fara complicatii sistemice2 $g2 pozitiv al (II #, radiologic) Pe gol2 Indicatie) &egacolonul to,ic+ Perforatia si cluzia intestinala Cu du!lu contrast2 Indicat in aprecierea prezentei stenozelor sau fistulelor2 Contraindicat in colitele severe

"odificari radiologice in B Crohn leziuni precoce 5 ulceratii aftoide (discrete colectii de *ariu inconDurate de halou radiotransparent' /lterior) ulceratii mai profunde+ neregulate+ stelate si liniare serpiginoase+ interconectate (-piatra de pavaD.' 4curtarea+ ingrosarea si rigiditatea peretelui intestinal datorita inflamatiei transmurale si fi*rozei+ formarea de stenoze2 Ileon) stenoze alternand cu dilatatii (-semnul sforii.'2 Pseudopolipi si traiecte fistuloase2

"odificari radiologice in #C$% &odificari precoce 5 reducerea distensi*ilitati+ mucoasa neregulata+ fin granulara+ ingrosata (edem'+ cu ulceratii (spiculi marginali+ pete *aritate' /lterior) ulcere profunde care penetreaza mucoasa si se e,tind in su*mucoasa su* forma de -ulceratii in *uton de camasa. Pseudopolipi (defecte de umplere'2 In stadii avansate+ datorita fi*rozei mucoasei apare scurtarea si dehaustrarea colonului cu aspect tu*ular2 15387% din pacientii cu pancolita) dilatarea ileonului terminal+ valva ileo3 cecala deformata+ deschisa+ mucoasa ileala neregulata

(C localizata la I4 poate fi evaluata radiologic prin enteroclisma (acuratete superioara' sau su*st2 *aritata adm2 per os2 #ndoscopia digestiva) %ectosigmoidoscopia cu *iopsie K de regula suficienta pentru dg2 %C/0 (interesare rectala constanta' Colonoscopia) in %C/0 e indicata pentru detectarea leziunilor incipiente (patternul vascular+ luciul si granularitatea mucoasei'+ evaluarea e,tensiei si activitatii *olii+ dg d cu alte afectiuni inflamatorii+ aprecierea raspunsului terapeutic+ urmarirea displaziei si malignizarii2 9

In (2Crohn e indicata pentru) dg2 histologic+ detectia leziunilor su*tile+ incipiente si aprecierea e,tensiei afectiunii+ dg d+ urmarirea stenozelor pentru riscul malignizarii+ terapeutica) dilatarea pneumatica a stenozelor *enigne+ protezare endoscopica Colonoscopia 3 relativ contraindicata in colitele severe cu ulceratii profunde Colonoscopia 3 contraindicata in prezenta complicatiilor precum) perforatia+ megacolonul to,ic

Pentru dg localizarilor (C pe I4 in a*senta stenozelor) #nteroscopia ;ideocapsula Given

Tomografia computerizata si #cografia Indicata in detectarea a*ceselor si fistulelor+ drenaDul a*ceselor a*dominale+ aprecierea e,tensiei transmurale a inflamatiei colonice si dg d al (C1%C/0+ evaluarea inflamatiei transmurale in localizarile intestinale ale (C (aprecierea grosimii peretelui intestinal inflamat' #ntero %&"+ #nteroCT %ol in dg (C intestinale %&" anoperineal /til in detectarea a*ceselor si fistulelor ano3perianale (sensi*ilitate < A7%' 4cintigrafia cu leucocite marcate cu 111In sau AATc #videntiaza acumularea neutrofilelor in tesutul inflamat+ astfel permite aprecierea localizarii+ e,tensiei si activitatii procesului inflamator $g2 diferential al (II

10

Complicatii #,traintestinale ale (II steoarticulare Artritele periferice 4acroileita si 4pondilita Cutanate #ritemul nodos Pioderma gangrenosum Complicatii oculare /veite (irite'+ #pisclerite Complicatii hepato*iliare 4teatoza hepatica Pericolangita) cea mai frecventa (573I7%'2 Pacienti asimptomatici2 $g sugerat de :2Alc crescuta2 0istologic) infiltrat inflamator mononuclear si distructia ductelor *iliare+ urmate de fi*roza2 0epatita cronica Ciroza hepatica Colangita sclerozanta primitiva (13@%' Colangiocarcinomul Complicatii reno3urinare !itiaza renala o,alica Amiloidoza renala /reterohidronefroza :istule entero3urinare cu Infectii urinare trenante (in (2C2' Complicatii Colonice si Intestinale 3 %C/0 &egacolonul to,ic 5% din pacienti $ilatatia acuta to,ica a colonului asociata cu)

11

&anifestari sistemice) fe*ra < 9I26 g C+ tahicardie < 187 *1min+ ! < 17577 1 mm9+ anemie (minim trei dintre ele' &anifestari to,ice) deshidratare+ diselectrolitemie+ hipotensiune+ tul*urari mentale (minim una dintre ele' #, o*iectiv) a*domen destins+ meteorizat+ dureros+ zgomote intestinale diminuate1a*sente $g) %, a*d pe gol (dilatarea colonului+ transvers < 6 cm' Perforatia intestinala 0emoragia digestiva inferioara severa 4tenozele intestinale

Complicatii Colonice si Intestinale K (2C2 A*cesele !ocalizate intre ansele intestinale+ mezenter+ retroperitoneal sau perianal2 Pot fi si a*cese hepatice sau splenice2 :istulele #ntero3enterale sau entero3cutanate2 %ar entero3vezicale sau entero3 vaginale2 4tenozele &anifestari su*ocluzive &anifestari perianale :isurile 0emoroizii :istulele A*cesele Cancerul colo3rectal %isc crescut in formele e,tinse+ cu evolutie indelungata (I317 ani' Protocol de urmarire a pacientilor cu risc (formele e,tinse cu durata de peste I317 ani') colonoscopie totala la 138 ani + *iopsii circumferentiale din 17 in 17 cm Tratamentul medical al (II *iective) Ameliorarea simptomelor Inducerea remisiunii &entinerea unei nutritii corespunzatoare $iminuarea inflamatiei intestinale Prevenirea recidivelor Prevenirea complicatiilor &edicamente folosite in tratamentul (II $erivati ai acidului salicilic (Aminosalicilati' Corticosteroizi (C4'

12

Anti*iotice Imunosupresoare Agenti *iologici imunomodulatori

$erivatii acidului salicilic 4A!AP PI%I"A Acid 5aminosalicilic (53A4A' + 4ulfapiridina (4' Componenta activa 5 53A4A Componenta inactiva 5 4+ raspunzatoare de %2A2 &od de actiune a 53A4A) #fect antiinflamator prin inhi*area !T(@ si a radicalilor li*eri de o,igen2 #fect imunologic prin inhi*area secretiei de IgA+ IgG si Ig&+ inhi*area sintezei de I!31 si I!382 Partial sunt inhi*ate si I:" gamma+ T": alfa+ cel2 "G2 #fecte nedorite (85397% din cazuri') $ependente de doza) greata+ varsaturi+ anore,ie+ mala*sor*tia folatilor+ cefalee+ alopecie (aceste %A sunt diminuate daca doza este crescuta progresiv de la 725 g la 936 g intr3un interval de I zile' "on3dependente de doza) eruptii cutanate+ anemie hemolitica+ agranulocitoza+ hepatita+ alveolita fi*rozanta+ infertilitate+ colita (diaree' $oza) @36 g1zi (138 g1zi ca tratament de intretinere' !4A!API"A ($IP#"T/&' :ormata din 8 molecule de 53A4A legate prin legatura diazo2 (A!4A!API"A :ormata din o molecula 53A4A legata de un derivat de acid *enzoic (@3 amino*enzoil393alanina' &#4A!API"A :ormata din o molecula de 53A4A Comprimate+ supozitoare+ clisme #,emple) Cele invelite in rasini cu a*sor*tie colonica (4A! :A!G+ %o?asa+ Asacol+ Claversal' Cele cu eli*erare controlata in functie de p0 (Pentasa este 53A4A sta*ilizat prin incorporarea sa in granule de etilceluloza' Corticosteroizii Corticosteroizi cu actiune sistemica) P%#$"I4 "+ P%#$"I4 ! " $oza) @7367 mg1zi+ in perioada de activitate severa+ timp de 839 saptamani "u se folosesc ca tratament de intretinere 4caderea dozei se face progresiv+ cu 5 mg la = zile 6 &#TI!P%#$"I4 ! " In (C activa se adm @I mg1zi+ cu reducere la I318 mg1zi in 6 sapt 0#&I4/CCI"AT $# 0I$% C %TIP " se indica in formele fulminante 8773977 mg1zi i2v2 13

 %A ale C4) facies in luna plina+ crestere ponderala+ 0TA+ $P+ osteoporoza Corticosteroizi cu actiune non3sistemica1locala) Actiune locala fara %2A2 sistemice 4e meta*olizeaza aproape complet la prima trecere prin ficat (/$#4 "I$# Cp cu eli*erare controlata in I4 distal si colon ((udenofalB 9 mg+ #ntocort'2 "u eli*ereaza su*st activa dincolo de colonul pro,imal+ de aceea nu au fost studiate in %C/0+ ci doar in (C2 In (C activa se adm A mg1zi2 Clisma (in %C/0 distala' Anti*ioticele Indicatii) In (2Crohn) :olosirea de A* cu spectru larg gra*este aparitia remisiunilor in caz de complicatii septice In %C/0) nu si3au dovedit eficacitatea &#T% "I$AP ! $oza) 17387 mg1Bg sau I77 mg1zi CIP% :! JACI"A 4ingura sau in com*inatie cu &etronidazolul @77 mg , 8 1zi C!A%IT% &ICI"A 577 mg , 8 zi Imunosupresoare &od de actiune) *locarea activarii si proliferarii limfocitelor Indicatii) $aca 53A4A si C4 nu controleaza afectiunea APATI P%I"A (I&/%A"' eli*ereaza 63&#%CAPT P/%I"A (analog purinic' 83825 mg1Bg1zi+ efectele apar dupa mai multe saptamani In tratamentul pe termen lung al (C CIC! 4P %I"A 53=25 mg1Bg1zi+ efectele apar in cateva zile Adm i2v2 in %C/0 acuta severa care nu a raspuns la doze mari de C4 i2v2 produce ameliorare simptomatica si se evita colectomia (doza 5 @ mg1Bg1zi' TAC% !I&/4 Agenti *iologici imunomodulatori Indicatie) formele refractare la 53A4A si C4 Ac anti T": alfa I":!IJI&A( K Ac monoclonali Ig1 anti T": alfa

14

Indicat in (C cu forme active fistulizate sau afectiune severa+ refractara la tratamentul conventional 4chema de inductie a remisiunii cu 9 doze) $oza 5 5 mg1Bg+ urmata de adm2 a inca doua doze la 8 si respectiv 6 sapt determina un raspuns clinic la 65% din pacienti2 %A) Ac antiInfli,ima* (raspunzatori de scaderea efectului terapeutic+ %A acute (fe*ra+ frisoane+ rash+ dispnee+ hta'+ %A de hipersensi*ilitate intarziata tip *oala serului+ infectii *acteriene si mico*acteriene (se va e,clude T(C' etc2

Tratamentul medical al %C/0 :ormele severe si episoadele acute &asuri generale) %egim caloric adecvat+ sarac in vegetale Corectarea anemiei si tul*urarilor hidroelectrolitice "utritie parenterala la cei cu forme fulminante &edicatie patogenica) C4) 00C+ P%#$"I4 ! "+ &#TI!P%#$"I4 ! " data cu ameliorarea coprologica (nr scaune N 61zi'+ scaderea fe*rei si leucocitozei se pot scadea progresiv C4 si se introduce 4PP+ 53A4A :ormele care nu raspund la C4 i2v2 vor fi tratate cu CIC! 4P %I"A !ipsa de raspuns la aceasta schema impune tratamentul chirurgical :ormele usoare si moderate Proctita) &#4A!API"A sup2 (577 mg , 81zi' sau clisme %C/0 e,tinsa la colonul stang) 4PP 93@ g1zi p2o2 Tratamentul medical in (2 Crohn :ormele moderate si usoare Inducerea remisiunii Corticosteroizi Aminosalicilati Anti*iotice &entinerea remisiunii Aminosalicilati :ormele moderate1severe de (C) Inducerea remisiunii C4 In cazul pacientilor coticorezistenti la @ sapt) Infli,ima* &etotre,at Anti*iotice &asuri generale) "utritie parenterala totala) tratament de su*stitutie cu :e+ Ca+ &g+ ;itamine &entinerea remisiunii

15

&esalazina) discuta*il APT si 6&P) de electie pentru mentinerea remisiunii &TJ2 Infli,ima* :ormele stenozante de (C) 4tenoza cu componenta inflamatorie) tratamentul descris anterior 4tenoza cu componenta fi*roasa) $ilatarea endoscopica cu *alonas) Chirurgical :ormele fistulizante de (C) Anti*iotice) Ciclosporina APT 1 6&P Infli,ima* Tacrolimus Tratamentul chirurgical) este necesar atunci cand terapia medicala este ineficienta

16

17