Cancerul gastric Cancerul gastric este o tumor epitelial, cu originea n epiteliul mucoasei sau glandelor anexe.

Istoric Prima prelevare despre cancerul gastric a fost fcut de Avicena (sec. II), iar prima carte a fost scris de Morgani, n 1 !1. Pe parcurs, atenia c"irurgilor se ndreapt mai mult spre te"nicile de re#ecie gastric i mai puin asupra diagnosticului precoce. Astfel, n 1$%1, &ilrot" face prima re#ecie gastric, iar n 1%$ 'c"latter prima gastrectomie, pentru cancer. 'tudiul estensiei limfatice, a cancerului gastric, conduce la introducerea re#eciilor lrgite a(ung)nd la gastrectomie total cu limfadenectomie, cu omentectomie, splenestomie i pancreatectomie caudal (Mc *eer i Pac+, 1$,-), ce face s creasc mortalitate operatorie de la 1,,- la .!,/0, dar supravieuirile postoperatorii rm)n n (urul a 1121,0 la , ani, ceea ce conduce la limitarea unor astfel de intervenii, numai la ca#uri 3ine selectate. 4ratamentele postoperatorii complexe cu radiaii i citostatice nu aduc ameliorri importante cu toate progresele fcute n studiul 3iologiei cancerului. *ici c"iar radioterapia intraoperatorie nu a ameliorat semnificativ, re#ultatele. 'ingura metod care a adus m3untiri n supravieuirea postoperatorie a 3olnavilor cu cancer gastric a fost descoperirea 3olii n fa#e precoce 5earl6 cancer7 prin screening n mas, fcut de (apone#i care au o3inut supravieuitori de p)n la $10 la , ani i n (ur de %10 la 11 ani, ntruc)t permite o 3un re#eca3ilitate. Cercetrile actuale asupra 3iologiei celulare i moleculare a cancerului fac posi3il o a3ordare complex a tratamentului 3olii ceea ce ar putea ameliora re#ultatele. 8pidemiologie Cancerul gastric a fcut o3iectul a numeroase studii epidemiologice. 9ei incidena cancerului gastric este n scdere, n ultimii /12-1 ani ocup)nd locul II n lume, n 1$%, el repre#enta cea mai comun cau# de mortalitate. :a ora actual, cancerul gastric ocup locul !, n cancere, dup cancerul colo2rectal, de s)n, de plm)n, de prostat i de esofag i locul / n cancerele tu3ului digestiv. ;rupa de populaie, cea mai afectat de cancer gastric este ntre ,12 1 ani, cu un v)rf n (ur de !1 ani i foarte rar su3 /1 ani, la 3r3ai 3oala fiind mai frecvent (&<= > .2/<1) cu o medie nesemnificativ ntre rural i ur3an dar mai ridicat la categoriile sociale defavori#ate ?asa al3 este mai afectat, raportul fiind de !1</!.

Migrarea populaiei dintr2o #on geografic, n alta a artat c emigranii i pstrea#, iniial, riscurile apariiei 3olii, asemntoare #onei unde au migrat, ceea ce demonstrea# rolul factorilor de mediu n apariia i evoluia 3olii. Mortalitatea prin cancer gastric este n scdere, pro3a3il prin diminuarea incidenei pe de o parte, i datorit depistrii n stadii mai puin avansate i tratamentului complex, pe de alta. Prognosticul cancerului gastric rm)ne sum3ru i el este n concordan cu mortalitatea. 'upravieuirea relativ, la , ani, n 8uropa este cuprins ntre $2 ..0, n raport de #ona geografic, mai sc#ut n rile nordice i ale 8uropei de 8st, n timp ce n @aponia a(unge la %12$10. An ultimii ani, s2au nregistrat, totui, m3untiri ale supravie uirii i aceasta s2a datorat unei creteri a re#eca3ilitii gastrice ca urmare a unui diagnostic mai precoce i unui tratament ad(uvant complex, adugat actului c"irurgical, precum i unei supraveg"eri mai atente a populaiei cu risc. &iologia cancerului gastric 'tudii recente de 3iologie molecular i celular, ca i unele metode de la3orator precum i fluxcitometria, au adus date importante privind 3iologia cancerului gastric, dei ele sunt mai puin concludente dec)t n cancerele de colon, privitoare la etapele de transformare a mucoasei normale, n cancer. Cercetri asupra implicrii factorilor de mediu, alimentaiei i Belico3acter p6lori n carcinogene#a gastric, nu sunt nc elucidate, n sc"im3, s2a recunoscut rolul oncogenelor, a genelor tumorale supresoare, a factorilor de cretere i a receptorilor. 2 ?olulul A9* C aneuploid dovedit prin fluxcitometrie i citofotometrie evidenia# pre#ena unor importante anomalii cromo#omiale, n special pentru locali#rile cardio2tu3ero#itare pentru cancerele de tip intestinal i pentru cele difu#e, permi)nd evidenierea unui cariotip, n acest sens. 2 Dncogenele i genele supresoare de tumori controlea# starea normal de proliferare celular i "omeosta#ia tisular. 9iversele alterri suferite n structura lor proteic (mutaii punctuale) dovedite prin te"nici de 3iologie molecular duc la alterarea proliferrii i regenerrii celulare, a(ung)nd la cancer. 8tiopatogenie Cau#ele cancerului gastric precum i a altor cancere nu sunt 3ine preci#ate. '2au luat n discuie multipli factori (epidemiologie clinic), ce ra putea fi incriminai n apariia i evoluia 3olii, ntre care, factorii genetici, 3olile gastrice predispo#ante, infecie cu Belico3acter pilor6, regimul alimentar i condiiile socio2economice sunt pe primul plan. =actorul genetic este incriminat n aproximativ -0 n apariia cancerului gastric. 8ste cunoscut istoria familiei lui *apoleon &onaparte n care, 3unicul, tatl, un frate i trei surori au murit prin cancer gastric.

;rupa de s)nge A(II) este mai frecvent afectat de 3oal iar raportul cu grupa 1(I) este de .<1. 8xplicaia ar fi printr2o secreie particular a mucopoli#a"aridelor n stomac i printr2o mai mare suscepti3ilitate a cesteia la carcinogenele ingerate, la grupa A(II). Afeciuni gastrice predispo#ante D serie de afeciuni gastrice au fost incluse n grupa 3olilor ce predispun la apariia cancerului ntre care, gastrita atrofic, ulcerul gastric, polipii, metapla#ia intestinal i displa#ia, fiind denumite 3oli precanceroase. 2 ;astrita atrofic pare a fi cea mai frecvent afeciune gastric ce conduce la cancer, se nt)lnete frecvent la v)rstnici ($,0), evoluea# cu "ipo2 sau anaclor"idrie (n ,0 din ca#uri) i a fost clasificat n .tipuri C A i &. 4ipul A se asocia# cu anemia de tip &iermer, se de#volt mai ales pe corpul i fundul stomacului, ls)nd antrul intact. 8ste i o explicaie a apariiei cancerului de 3ont, dup re#eciile gastrice. 4ipul & se de#volt mai ales pe antru, este su3 influena factorilor de mediu i are o inciden mai mare n apariia cancerului. 2 Elcerul gastric pare s ai3 un potenial de maligni#are, ntre %2.-0, prin regenerarea mucoasei din (urul ulceraiei mai ales n locali#rile de pe mica cur3ur (,12 10). ?iscul de canceri#are a unui ulcer gastric, crete de 11 ori n urmtorii . ani de la diagnosticarea ulcerului. An ca#ul ulcerului duodenal, riscul de apariie al unui cancer gastric scade la (umtate. Aceste fapte o3lig la urmrirea atent C clinic, endoscopic i 3ioptic C a ulcerelor gastrice, mai ales n ca#ul celor care nu rspund la tratamentul medical 3ine condus i la v)rstnici. 8ste de reinut c, o ulceraie gastric poate fi, de la nceput, un cancer care nu a fost diagnosticat. 2 Polipii gastrici, n special cei cu diametrul peste . cm, sunt predispui la maligni#are. Polipii adenomatoi au un risc mai mare de maligni#are (/%0) fa de cei "iperplastici. 2 Metapla#ia intestinal gastric n special cea incomplet tip III caracteri#at prin nlocuirea mucoasei gastrice cu celule de tip intestinal se asocia# adesea cu cancerul gastric i ar aciona prin secreie de en#ime n special sulfomucina. 2 9ispla#ia mucoasei gastrice se nscrie i ea n r)ndul le#iunilor precanceroase prin modificri de structur ale epiteliului foveolar i a metapla#iei intestinale. Creterea numrului celulelor nedifereniate i a frecvenei mito#elor duce la scderea accentuat a secreiei de mucus cu rol protector. Asocierea ei cu metapla#ia intestinal crete i mai mult riscul de maligni#are. 'tudii recente constat c displa#ia, odat descoperit, coexist de(a cu o le#iune canceroas (ce este un cancer superficial), descoperit imediat, la un nou examen sau dup c)teva luni. An afar de aceste le#iuni gastrice, n apariia cancerului gastric, au mai fost incriminate, fr a avea o importan deose3itF

2 3oala MGnGtrier caracteri#at prin "iperpla#ie gigant a mucoasei gastrice ca urmare a "iperpla#iei gladelor mucoase pe seama celulelor parietale, cu secreie 3ogat n mucus i "ipoclor"idrieH 2 sindromul Iollinger28llison, prin "iperpla#ia faldurilor mucoasei i creterea secreiei acide, asociate cu ulceraii i s)ngerri, pare s creasc riscul de apariie a cancerului gastric. 9ei le#iunile precanceroase nu se regsesc dec)t n 1,2.10 din factorii care concur la apariia cancerului gastric, ele repre#int un element ce tre3uie luat n calcul i care o3lig la urmrirea atent a populaiei un astfel de risc. Progresele o3inute n ultimii ani se datoresc i unei 3une supraveg"eri a 3olnavilor cu le#iuni precanceroase, permi)nd un diagnostic precoce al cancerului ce ofer o mai mare re#eca3ilitate. Infecia cu Belico3acter pilor6 Belico3acter pilor6 a fost evideniat n le#iunile ulceroase duodenale i n unele gastrice atrofice. 'tudiile serologice prospective pe o perioad cuprins ntre !21- ani au sugerat c pre#ena 3acteriei n mucoasa gastric, pe o mucoas atrofic, face s creasc riscul apariiei cancerului de / p)n la ! ori fa de martori. :a persoanele infectate, riscul apariiei cancerului gastric, fa de martori, crete de %, ori n 1, ani. Aceste date, au condus la recunoaterea Belico3acter pilor6 ca agent carcinogenetic gastric, de ctre 5Centrul Internaional de Cercetri asupra cancerului7 mai ales c, eradicarea infeciei nu se poate face dec)t la persoane purttoare de ulcer i n ri cu un risc crescut. ?egimul alimentar i de via Cercetri multiple, au artat c regimul alimentar este considerat ca factor principal n etiologia cancerului gastric. 2 9ieta srac n lapte, proteine animale, legume, fructe i vitamine dar 3ogat n sare, car3o"idrai, amidon i alimente afumate are un mare risc cancerigen. Alimentele afumate conin "idrocar3uri policiclice cu rol cancerigen, iar sarea a fost incriminat n acest proces, n corelaie cu numrul accidentelor cere3rale i cu metapla#ia intestinal gastric. An sc"im3, alimentele concervate prin frig au rol protector asupra mucoasei gastrice, ceea ce ar explica incidena sc#ut a cancerului gastric n 'EA, unde se folosete pe scar larg acest mod de conservare. 2 *itrosaminele sunt nc n discuie, referitor la rolul lor n carcinogene#a digestiv ntruc)t cercetrile experimentale i cele clinice nu sunt concordante. 8le provin din transformarea nitrailor (din ap i sol) i a nitriilor (folosi i ca aditivi n conservarea anti3acterian a alimentelor) su3 influena germenilor anaero3i ce sunt pre#eni n stomacul "ipo2 sau anacid din gastrita atrofic i a unei diete 3ogate n proteine.

2 :egumele i fructele au un rol protector 3ine preci#at, se pare, prin coninutul lor 3ogat n vitamine C i 3eta2caroten. 2 4utunul i alcoolul, nu sunt factori eseniali n carcinomato#a gastric dec)t dac se consum exagerat av)nd un risc ntre 1,,2.. Alcoolurile falsificate cu coninut crescut n #inc se pare c au rol cancerigen. ?iscul alimentar i de via, ca o componen a factorilor predispo#ani la cancer gastric, o3lig la o educaie sanitar mai susinut n acest domeniu. Consumul de legume i fructe, 3ogate n vitamina C i 3eta2caroten, se pare c ar influena regresiunea, le#iunilor precanceroase de tipul metapla#iei intestinale incomplete tip III i a displa#iei. Codiiile socio2economice Incidena cancerului gastric este mai mare la grupurile sociale de populaie cu nivel sc#ut dar i la cele cu nivel sc#ut dar i la cele cu nivel nalt. Enele profesii precum tipografi, pictori, muncitori din industria metalelor, din industria ceramic, a cauciucului, din minele de cr3uni i pescarii par s ai3 risc crescut de cancer gastric, fr a putea dovedi clar, factorii implicai n apariia 3olii. Anatomie patologic Aproape $10 din tumorile maligne ale stomacului sunt repre#entate de adenocarcinoame care se de#volt pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice. :ocali#area cea mai frecvent este #ona antral (,12!1), urmat de mica (.10) i marea cur3ur (.10) i apoi #ona cardio tu3ero#itar (1.21,0). An ultimii 1,2.1 ani, se constat o cretere a frecvenei locali#rii cardio2 tu3ero#itare, concordant cu creterea frecvenei cancerului esofagului inferior. Macroscopic 2 Cancerul gastric are un aspect diferit al le#iunii, ca i inva#ia n profun#ime sau de2a lungul stomacului ceea ce a condus la multiple clasificri macroscopice. Clasificarea folosit timp de aproape ,1 ani a fost cea a lui &ormann ?., care deose3ete , forme macroscopiceF 2 proliferativ, se pre#int su3 aspectul unor excrescene de diverse dimensiuni, de culoare al3icioas, cenuie sau rou aprins, rareori cu suprafa neted, de o3icei mic i neregulatH 2 ulcerativ, cu margini ridicate i infiltrate, cu mici nodo#iti, cu delimitare net fa de mucoasa din (ur, ce conine c"eaguri de s)nge i mem3rane de fi3rinH 2 ulcerat infiltrativ, su3 forma unui crater neregulat, profund, cu sfaceluri, fria3ilH

2 infiltrativ, cu pliuri ngroate, rigide de culoare rou2aprins, cu ulceraii pe suprafa, contrast)nd cu mucoasa din (urH 2 neclasifica3ile, cu aspecte variate sau n asociere. Cea mai rsp)ndit clasificare a cancerului gastric este a lui Marson i 9aJson, din 1$ $, care deose3ete / forme macroscopiceF 2 vegetant, apare su3 forma unei proieminene sau a unor muguri crnoi de diverse mrimi, cu ntindere varia3il i se nt)lnete mai frecvent n #ona cardio2tu3ero#itar i a corpului gastricH 2 ulcerat, caracteri#at printr2o ulceraie de dimensiuni varia3ile, de o3icei ntins, cu margini proieminente i 3a#a indurat, cu locali#are mai frecvent n #ona antralH 2 infiltrat, se manifest prin ngroarea peretului gastric cu dispariia pliurilor mucoasei ce poate cuprinde o #on sau tot stomacul. Prin ulcerarea tumorilor vegetante, poliploide, apar forme ulcero2vegetante repre#entate de o ulceraie crateriform n mi(locul unei tumori dup cum, formele ulcerate, pot avea fundul sau marginile acoperite cu muguri crnoi, urmare a regenerrii mucoasei. Aspectul exterior al stomacului canceros este diferit, n raport cu sediul, volumul i extensia tumorii. An cele steno#ante, stomacul apare dilatat i cu pereii edemaiai. An tumorile infiltrative ce ating seroasa, apar pete sidefii, netede i dure la palpare. An cancerele invadante, stomacul ader la oragnul vecin care a fost invadat. 2 Cancerul incipient 5earl6 cancer7, frecvent nt)lnit n @aponia (-1 0 cancerele gastrice ca urmare a screening2ului) include tumorile limitate la mucoas i su3mucoas. An 8uropa, frecvena lui este ntre ,21,0. 'e pare c exist o relaie str)ns ntre profun#imea inva#iei, aspectul microscopic i supravieuire. Macroscopic, cancerul superficial gastric se pre#int la endoscopie su3 / tipuriF 2 tipul I, protru#iv (e#ofitic) corespunde unui polip maligni#atH 2 tipul II, superficial su3mprit n / su3grupeF a 2 5ridicat7, ca o mic proeminen 3 2 5plat7, cu mucoasa decolorat c 2 5denivelat7, cu ulcerarea superficial a mucoasei ce poate fi acoperit de fi3rin. 2 tipul III, ulcerat (escavat) ulcerare profund a mucoasei, asenntor unui ulcer 3enign. 2 :inita plastic repre#int forma tipic de cancer gastric infiltrant. 9e3utea#, o3icei, la nivelul orificiilor (pilor, cardia) i cuprinde circular, tot stomacul ce pre#int pereii ngroai, cartonai i retractai cu pliurile mucoasei disprute. Eneori se poate limita la antru sau fornix i corp.

2 :imfomul gastric repre#int ntre 12-0 din carcinoamele gastrice i se pre#int, macroscopic ca o tumor ulcerat, 3ine delimitat, cu infiltrarea #onelor din (ur. 2 Carcinoidul stomacului se nt)lnete n proporie de .0 fa de alte locali#ri digestive, cel mai frecvent fiind nt)lnit la apendice ( 10) i n #ona cecal (.10). Microscopic Aspectele "istopatologice variate ale cancerului gastric au generat multiple discuii, privind clasificarea acestora, dup cum le#iunea s2a de#voltat pe o mucoas normal sau metapla#ic i n raport de asocierea diverselor forme. '2au fcut mai multe clasificri. a) Potet =. distinge / forme "istopatologice de cancer gastricF 2 tipice, repre#entate de adenocarcinoame lo3ulare sau tu3uliforme, i#olate sau asociate, cu celule cu3ice, 3a#ofile, clare sau spumoase, cu inclu#iuni mucipare i cu strom a3undent i varia3ilH 2 atipice, alctuite din celule i#olate sau n 5pla(7, cu celule mucosecretante, nucleu excentric C celule n 5inel cu pecete7 2 i alte vacuole mici n citoplasm cu strom a3undent, fi3roas i mucoid, ce face s se diferenie#e greu de un limfom malignH 2 metatipice, cu celule cilindrice 3a#ofile, cu dilataii sau vegetaii papilare i secreie mucoas inconstant, aprut pe o mucoas cu metapla#ie intestinal. 3) DM' C clasific adenocarcinoamele nF 2 papilare, proeminee epiteliale cu ax con(unctivo2vascularH 2 tu3ulare, formate din tu3i ramificai cu strom fi3roasH 2 mucinoase (coloide) cu aspect de lacuri mucoaseH 2 cu celule n 5inel cu pecete7,nt)lnite frecvent n linita plastic. An afar de adenocarcinoame, n clasificarea DM' s2au mai cuprinsF 2 carcinomul adenoscuamos, n care se gsesc celule glandulare i epidermoideH 2 carcinomul epidermoidH 2 carcinomul cu celule miciH 2 carcinomul nedifereniat. c) :auren P. clasific le#iunile, pe criterii "istologice i de extensie, n / formeF 2 intestinal ( 10) cu structura de adenocarcinom tu3ular sau papilifer, 3ine difereniat, asemntor adenocarcinoamelor de colon, ce se de#volt pe o mucoas gastric cu metapla#ie intestinalH 2 difu# (.10) alctuit din celule mucosecretanteH 2 mixt (!0) cu celule din cele . forme. d) ;ose+i *. i cola3. face clasificarea cancerelor gastrice n raport de gradul de difereniere i cantitatea de mucus precum i de posi3ilitilr de diseminare i recidive, n - categoriiF

2 cancere tu3ulare (/10), srace n mucus, cu diseminare pe cale sangvin i metasta#are "epaticH 2 cancere tu3ulare 3ogate n mucus (1,0)H 2 cancere difereniate cu mucus redus (. ,,0) cu metasta#are osoasH 2 cancere difereniate 3ogate n mucus (. ,,0) cu extensie ganglionar i inva#ia organelor vecine i a peritoneului. Aceast clasificare a ptruns foarte mult n practic, ntruc)t, prin gradul de difereniere i cantitatea de mucus, are i o importan prognostic, fa de cele anterioare. 2 Cancerul superficial (earl6 cancer) nu se diferenia# de o3icei "istopatologic de cel o3inuit. 2 :inita plastic este un adenocarcinom cu celule independente, cu 5inel cu pecete7 ce filtrea# toate planurile, cu distrugerea muscularei i cu a3undent strom fi3roas. 2 :imfomul gastric se caracteri#ea# printr2o infiltrare limfoid masiv a tumorii i esuturilor din (ur. 8xtensia cancerului gastric 8xtensia cancerului gastric se face din aproape n aproape sau la distan, pe mai multe caiF 2 contiguitate, n suprafa i n profun#ime, de2a lungul i n grosimea peretului, cuprin#)nd stomacul n totalitate. 8xtensia n profun#ime se face p)n la seroas i, de aici, la organele vecine C ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinic"i, ve#icula 3iliar i la peritoneuH 2 limfatic, repre#int extensia de elecie i precoce a cancerului gastric (!10) cuprin#)nd ganglionii regionali, a(ung)nd p)n la cei supraclaviculari de partea st)ng (gg. Kirc"oJ24roisier), sc#)nd rata de supravieuire de la ,10 la .10 la , ani. Ariile de drena( limfatic ale stomacului sunt n numr de - i ele sunt descrise la anatomia stomaculuiH 2 sangvin, pe cale venoas, n principal n ficat (1$0) apoi pulmon (/,/0) suprarenale, ovare (1,-0), oase (1,10), tiroid, ganglion supraclavicular (%0) perete a3dominal, cu apariia metasta#elor. Apariia metasta#elor, n ficat sau n alte organe, crete mortalitatea p)n la $,0 n primele 1. luniH 2 peritoneal, urmare a inva#iei seroasei, cu eli3erarea de celule neopla#ice, n peritoneu, produc)nd tumori ovariene (Lruc+en3erg) sau carcinomato#a peritoneal, cu ascit. 'tadiali#area An privina stadiali#rii cancerului gastric s2au fcut multiple clasificri, unele dintre ele de mai puin importan. a) 9u+es, stadiali#ea# cancerul gastric asemntor celui colonic n / stadii C A, & i C C fr a ine seama de ali parametri.

3) Astler2Coller, pre#int o stadiali#are asemntoare, n , stadii, lu)nd n discuie i inva#ia ganglionar, ceea ce contri3uie la evaluarea prognosticului i a supravieuirii. c) 5Eniunea Internaional Contra Cancerului7 (E.I.C.C.), face stadiali#area preterapeutic a cancerelor, n general, pe 3a#a a / elemente. 2 4 C tumora. 2 * C nodulii limfatici 2 M C metasta#ele. Pentru stomac, clasificarea se aplic numai carcinoamelor, pe 3a#a examenlor clinice, imagistice i explorrii c"irurgicaleF 4 C tumora primar. 4x 2 tumora primar nu poate fi apreciat. 4o 2 nu se evidenia# tumora primar. 4is (carcinom in situ) C tumor intraperitoneal inva#ia laminei propria. 41 C tumora ce invadea# lamina propria sau mucoas. 4. C tumora ce invadea# musculatura proprie sau su3seroasa, fr inva#ia organelor din (ur. 4/ C tumora ce depete seroasa dar fr inva#ia organelor adiacente. 4- C tumora ce invadea# viscerele adiacenteF colon transvers, ficat, diafragm, pancreas, splin, suprarenale, rinic"i, retroperitoneu i perete a3dominal. * C nodulii limfatici regionali repre#entai de nodulii micii i marii cur3uri, de cei ai arterelor gastric st)ng, "epatic comun, splenic, trunc"iul celiac i ai ligamentului "epato2duodenal. *x C nu se pot evalua nodulii regionali. *1 C fr metasta#e ganglionare regionale. *1 C metasta#e n 12! ganglioni regionali. *. C metasta#e n 21, ganglioni regionali. */ C metasta#e n peste 1, ganglioni regionali. M C metasta#e la distan. Mx C nu pot fi evaluate. M1 C fr metasta#e la distan. M1 C pre#ena metasta#elor la distan. Clasificarea exact se face postterapeutic, se notea# cu sim3olul p4*M i corespunde categoriilor de 4, * i M. Pentru sta3ilirea categoriei *o este o3ligatorie examinarea a cel puin 1, noduli limfatici. Pe 3a#a acestor elemente, carcinoamele gastrice au fost grupate n - stadii.

'tadiul 1

4is

*1

M1

'tadiul I A I&

41 41

*1 *1

M1 M1

'tadiul II

41 4. 4/

*. *1 *1

M1 M1 M1

'tadiul III A III &

4. 4/ 4-

*. *1 *1

M1 M1 M1

'tadiul IK

441,.,/ 412-

*1,.,/ */ *12/

M1 M1 M1

An afar de aceti parametri, n clasificarea 4*M se are n vedere i gradingul "istopatologic al tumorii. ; C gradul "istopatologic. ;x C gradul de difereniere nu poate fi preci#at. ;1 C tumori 3ine difereniate. ;. C tumori moderat difereniate. ;/ C tumori sla3 difereniate. ;- C tumori nedifereniate. An plus, dup actul c"irurgical, se aprecia# dac exist esut tumoral restantF ? C esut tumoral restant. ?x C nu se poate aprecia pre#ena de resturi tumorale. ?1 C nu exist esut tumoral restant macroscopic. ?1 C pre#ena de esut tumoral microscopic. ?. C esut tumoral restant, apreciat macroscopic. d) Clasificarea (apone#, mparte carcinoamele gastrice n - studii, n raport cu profun#imea tumorii i inva#ia ganglionilor limfaticiF 2 'tudiul IF tumori ce nu invadea# su3seroasa i fr inva#ie ganglionar. 2 'tudiul IIF tumori ce a(ung n su3seroas cu inva#ia ganglionilor locali. 2 'tudiul IIIF tumori ce cuprind seroasa cu inva#ia ganglionilor regionali. 2 'tudiul IKF tumori cu invadare ganglionar la distan metasta#e. An plus, (apone#ii identific 1! grupe ganglionare limfatice, mpr ite n / staii. ;rupul 1 C paraesofagian dreptH . C paraesofagian st)ngH / C de2alungul cur3urii miciH - C de2alungul marii cur3uriH , C suprapiloric drept (a. gastric dreapt)H ! C su3piloriciH C de2alungul arterei gastrice st)ngiH % C satelii ai arterei "epatice comuneH $ C ai trunc"iului celiacH 11 C din "ilul splineiH 11 C de2alungul arterei spleniceH 1. C din ligamentul "epato2duodenalH 1/ C retroduodenopancreaticeH 1- C la originea arterei me#enterice superioareH 1, C de2alungul arterei colice mediiH 1! C paraaortico2cavi. Aceste grupe au fost divi#ate n / staiiF I C grupele 1 i !. II C grupele ! i 11. III C grupele 1. i 1!.

An raport de sediul tumorii i de cile de drena( limfatic, al i autori consider - stadii ganglionareF I C p)n la / cm de tumorH II C ntre /2, cmH III C ntre ,211 cmH IK C la distan. Clinic, diagnostic 'imptomatologia cancerului gastric este nespecific nt)r#iindu2se uneori pe perioade ndelungate ntre / luni C / ani i este n raport cu durata evoluiei, v)rsta 3olnavului, locali#area i extensia tumorii. 9e3utul este insidios fr semne specifice pentru un cancer incipient i se caracteri#ea# prin tul3urri dispeptice (,1 0) C greuri, anorexie, 3alonri, sen#aie de saietate precoce 2 care, de multe ori, sunt negli(ate de ctre 3olnav i alteori, c"iar de medic, atri3uindu2se unei diete particulare. An aceast fa#, fi3rogastroscopia poate descoperi le#iuni incipiente iar 3iopsia a(ut la sta3ilirea diagnosticului. Perioada de stare este mai 3ogat n semne, dar 3oala a a(uns, de(a, ntr2o fa# avansat. An aproximativ 10 din ca#uri, evoluia simptomatologiei durea# de circa ! luni. 2 Anorexia (/12,10) este printre cele mai constante simptome, se de#volt progresiv i devine selectiv pentru carne, p)ine i grsimi. 2 9urerile epigastrice (,12%10), n eta(ul a3dominal superior i mai rar n "ipocondrul drept, sunt difu#e, la nceput su3 forma sen#aiei de plenitudine iar mai tar#iu locali#ate, apar postprandial precoce, nu se calmea# dup vrstur, se accentuea# la palpare, iradia# su3scapular drept i sunt re3ele la tratament. 2 Krsturile (.,2-10) sunt constante n cancerul antro2piloric i mai rar n alte locali#ri, apar tardiv (cu aspect de sta#) i se pot nsoi de mici "emateme#e sau de s)nge negru. 2 9isfagia (1,2.,0), pre#ent n locali#rile cardio2tu3ero#itare, este nsoit de regurgitaii filante (vrsturi pituitare, 5apa de cancer7) sau mai mici vomismente. 2 Bemateme#a i melena (1,2.10) apar n cancerele ulcerate i sunt mai mici, cantitativ, dec)t n ulcere. 2 4ul3urri de tran#it su3 forma constipaiei (lipsa de alimentare) sau diareei cu seatoree, ca urmare a insuficienei clor"idropeptice, sunt pre#ente i se nsoesc de flatulen. 2 9imimuarea fumatului (la fumtori). 'emnele generale sunt terse, n perioada de de3ut i manifeste n perioada de stare. 2 Astenia apare precoce ca urmare a "ipoalimentaiei i s)ngerrilor mici.

2 'cderea ponderal, n proporie de !12%10 este, de asemeni, precoce i progresiv, fiind un simptom valoros. 2 Paloarea tegumentelor se instale# treptat, ca urmare a "emoragiilor mici i repetate, a(ung)nd, n fa#ele tardive la culoarea gal3en 5ca paiul7. 8xamenul o3iectiv nu ofer date precise o lung perioad de timp. 2 4umora epigastric este semnul cel mai valoros, asociat celor de mai sus, dar ea apare tardiv, c)nd 3olnavul devine inopera3il. Palparea tumorii este expresia unui cancer avansat local, care poate interesa i organele vecine. 2 Ampstarea epigastric i periom3ilical, este expresia inva#iei parietale pe cale limfatic, c)nd tumora este mult evoluat. 2 Palarea ganglionului supraclavicular st)ng (Kirc"oJ24roisier) (1,0) urmare a inva#iei pe calea ductului toracic repre#int o fa# avansat de 3oal, de multe ori inopera3il. 2 Ascita, apre n fa#e tardive, datorit carcinomato#ei peritoneale sau interesrii ovarelor, la femei (tumori Lruc+en3erg). 2 4rom3ofle3ite migratorii, descrise de 4rousseau, locali#ate, n special la venele superficiale ale gam3ei, apar i n alte locali#ri canceroase, dar mai ales n cancerul gastric i de pancreas. 2 'tri su3fe3rile (/ ,.2/ ,,M C) cu evoluie progresiv, su3 forma unor mici croete fe3rile descrise de I. Baieganu su3 numele de 5fe3r n ferstru7 ca urmare a pirogenilor re#ultai din necro#a esutului tumoral. Manifestrile clinice pot evolua cu predominena unuia dintre simptome sau n asociere, reali#)nd mai multe sindroame. 2 'indromul dispeptic, nt)lnit i n alte afeciuni gastrice, asocia# dispepsia, 3alonrile, greurile, sen#aia de saietate precoce i anorexia selectiv. 2 'indromul ulceros, are ca simptom dominant durerea epigastric postprandial de diverse intensiti asociat cu vrstura postprandial ce nu calmea# durerea. 8ste un simptom neltor ce urme#, uneori, unui ulcer care s2a maligni#at, ceea ce impune o explorare amnunit a 3olnavului. 2 'indromul o3structiv dominat de vrsturi tardive sau disfagie i regurgitaii, nsoite de scdere ponderal, apare n locali#ri periorificiale ale tumorii. 2 'indromul diaree2constipaie, corelat cu aclorgidria gastric i "ipoalimentaie. 2 'indromul "emoragic, discret sau manifest, de proporii mult mai mici dec)t n ulcerul gastric, pre#ent n cancerele ulcerate i manifestat prin "emoragii oculte, "emateme#e sau melene. 2 'indromul su3fe3ril sau c"iar fe3ril (n infecii supraadugate), se asocia# cu alte semne. 2 'indroame paraneopla#ice, de cele mai multe ori, manifestate prin fle3ite migratorii, edeme gam3iere (glomerulonefrita paraneopla#ic), melanodermit difu#, dia3et insipid, nevrite poliartrite i "epercoagula3ilitate pot fi predominante dar se asocia# cu alte manifestri clinice, ceea ce duce la nt)r#ierea diagnosticului de cancer gastric.

2 'indromul tumoral caracteri#at prin pre#ena unei mase palpa3ile, n epigastru, este tardiv. An astfel de situaii, se impune o explorare amnunit a 3olnavului, pentru descoperirea, n timp util, a unui cancer gastric, n fa#a opera3il. 8xplorri paraclinice 8xplorrile paraclinice dein rolul ma(or n preci#area diagnosticului de cancer gastric. :a3oratorul orientea# spre diagnosticul de cancer gastric, pe 3a#a unor explorri "ematologice i 3ioc"imice. 2 vite#a de sedimentare a "ematiilor (K'B) este crescut, fr a fi un semn patognomonicH 2 anemia microcitar, "ipocrom, feripriv este important, ntruc)t ea sete pre#ent i n formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici i repetate de s)ngeH 2 testul 5"emocult7, ("emoragii oculte n scaun) pre#ent i n alte s)ngerri digestive, poate orienta medicul spre investigaii suplimentareH 2 c"imismul gastric evidenia# "ipo2 sau anaciditatea, cu pre#ena germenilor microaerofili (&oas2Dppler) iar citologia din sediment (dup centrifugare) poate descoperi pre#ena de celule atipiceH 2 mar+erii tumorali. 8xamenul radiologic cu 3ariu, al stomacului, a fost i rm)ne, n multe ca#uri, explorarea de 3a#, n toate formele de cancer, cu condiia s fie fcut de un radiolog experimentat. An formele incipiente, superficiale, datorit limitrii procesului neopla#ic de straturile superficiale, examenul 3aritat se face n strat su3ire i cu du3lu contrast, put)nd evidenia #one rigide ale mucoasei sau mici ulceraii superficiale. 4e"nica examinrii const n administrarea de sulfat de 3ariu cu densitate mare, amestecat cu 3icar3onat de sodiu pentru du3lu contrast, simet"icon (pentru dispersia ga#ului) i glucagon (induce gastropare#a). An formele vegetante, imaginea radiologic este repre#entat de 5lacun7, cu diverse locali#ri, cu neregulariti (semiton) la periferie, nemo3ili#a3il, ce rm)ne fix la examinrile ulterioare. =ormele ulcerate se caracteri#ea# prin pre#ena 5niei7 cu dimensiuni ample, largi, de#voltat n interiorul peretelui gastric, ce filtrea# peretele i cu pliuri gastrice divergente ce o diferenia# de nia ulceroas. Cancerul infiltrat diminu supleea peretului gastric ce anulea# peristaltica n #ona respectiv (5sc)dura care plutete7) sau poate retracta i ngusta stomacul sau orificiile acestuia. An ca#ul extinderii reali#ea# tipul de 5linit plastic7. 8ndoscopia cu 3iopsie este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind indicat pentru depistarea n mas (screening) depistare

individual i monitori#area persoanelor cu risc. An plus, endoscopia poate deveni i o metod terapeutic. 8a tre3uie avut n vedere n toate ca#urile n care, 3olnavii pre#enta i la consultaia medical, pre#int semnele de mai sus. Prin aceast metod (apone#ii au reuit s descopere cancer incipient (earl6 cancer) n -10 din ca#urile de cancer gastric. Aspectele endoscopice de cancer apar su3 forma deF 2 polipi adenomatoi (.2110) de#voltai de o3icei, pe o gastrit atrofic (%10), unici sau multipli, cu risc de maligni#are dac diametrul depete . cm. Polipii "iperplastici i glandulo2c"istici au un risc mai mic ( 0) de maligni#are. &iopsiile multiple pot evidenia 3enignitatea sau malignitatea le#iunii. An ca#ul unui polip solitar (sau .2/ polipi) cu 3a# mic de implantare se poate face electrore#ecia endoscopic p)n la seroas. 9ac nu exist inva#ie n muscularis mucosae, 3olnavul va fi urmrit periodic. An ca# contrat se recomand intervenia operatorieH 2 ulceraii ale mucoasei cu margini estompate s)nger)nde i rigide, cu pliuri divergente n (ur, din care se vor lua fragmente (din margini i din fundul ulceraiei) pentru examen "istopatologic ce are o sensi3ilitate de $!0H 2 infiltraii ale mucoasei, greu de identificat. An cele locali#ate, mucoasa apare ridicat, ondulat i ngroat cu limita net fa de #ona normal. An stadii avansate, stomacul este rigid, nu se dilat, fr peristaltic cu ulceraii superficiale i placarde al32gl3ui. 9atorit infiltrrii, 3iopsia este dificilH 2 asociere de ulceraii de dimensiuni varia3ile cu tumori de vecintate i "ipertrofia pliurilor, caracteristice pentru limfoame. Cercetarea Belico3acter pilor6 este o3ligatorieH 2 mici tumorete roii, locali#ate n special, n #ona fundic, pe fondul unei gastrite atrofice, se nt)lnesc n carcinoideH 2 noduli su3mucoi, cu 3a# larg, ulcerai n v)rf, caracteristici pentru leiomiosarcoame i sc"Janoame, cu 3iopsii, adesea negative. An tumorile mici, su3 . cm diametru, se va ncerca electrore#ecia lor, p)n n #ona sntoas cu exci#ia 3a#ei i examen "istopatologic. An cancerul superficial, endoscopia permite evidenierea le#iunilor, ce au fost clasificate n . tipuri. 8coendoscopia ofer date importante n tumorile infiltrative, apreciind profun#imea i ntinderea acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce prin fi3rogastroscop i se explorea# tumora i #onele limitrofe. Cancerul apare, de o3icei, ca o #on "ipoecogen ce se delimitea# de straturile cu ecogenitate normal, art)nd profun#imea la care a(unge tumora i extensia acesteia precum i existena adenopatiei de vecintate, put)nd face o mai corect stadiali#are 4*M. 8cografia a3dominal transparietal nu are valoare dec)t n formele avansate, unde poate evidenia o mas tumoral gastric i pre#ena metasta#elor "epatice.

4omodensiometria (C.4.) cu o 3un re#oluie n densitate, pune n eviden ngroarea peretelui gastric, infiltrarea esuturilor vecine, extensia vascular, limfatic i peritoneal i locali#rile secundare "epatice. ?e#onana magnetic nuclear ofer relaii mai de finee dec)t C.4. prin imagini tridimensionale ce evidenia# masele tumorale, inva#ia de vecintate i ganglionar precum i pre#ena metasta#elor "epatice (prin in(ectarea i.v. de oxid de fier). Mar+erii tumorali au ptruns, din ce n ce, mai mult n arsenalul metodelor de diagnostic al cancerului, n general. An plus, ei au rol n monitori#area postoperatorie, pentru apariia recidivelor locoregionale sau a metasta#elor. a) Mar+erii imunologici pre#eni n sucul gastric sau n plasm au un rol redus n diagnosticarea cancerului, av)nd o specificitate redus, i nu au intrat n practica curent. 9intre ei citmF 2 o glicoprotein ce in"i3 secreia de pepsinogenH 2 modificri cantitative i calitative ale secreiei de mucusH 2 3eta2glicuronida#a i :9B care au o specificitate mai mareH 2 antigenul fetal sulfoglicoproteic (='A) legat de un antigen de grup sangvin. 3) Mar+erii tumorali au specificitate mai mare prin do#area anticorpilor monoclonali. 2 Antigenul carcino2em3rionar (AC8) descoperit de ;old i =riedman, n 1$!, este o glicoprotein compus din -,0 proteine i ,,0 "idrai de car3on, pre#eni normal n intestinul, pancreasul i ficatul ftului, n primele / luni de gestaie. Anticorpii monoclonali, pun n eviden pre#ena AC8 n esuturi non2 oncofetale, n special n colon, pulmon i s)n. AC8 se do#ea# prin te"nici de imunoradiometrie i este un 3un mar+er pentru urmrire postoperatorie, fr a oferi date pentru un cancer incipient. 2 Antigenul car3o2"idrat 1$2$ (CA 1$2$) este un glico#id i#olat prin anticorpi monoclonali de ctre :eJis, prin imunoradiometrie, av)nd mai multe frac iuni, cu valori crescute n cancerele gastrointestinale (-12,10) i pancreatice ( 10). =a de AC8, CA 1$2$ are o mai mare sensi3ilitate (!%,%0 respectiv /%,.0). 2 Antigenul polipeptidic tisular (4.P.A.), pre#ent n carcinoamele umane, a fost i#olat prin cromatografie, fr a avea specificitate de organ. Anticorpii monoclonali, do#ai prin imunoradiometrie, au o valoare normal de !1 u<l. :aparoscopia este de a(utor, n cancerele avansate put)nd evideia tumori gastrice voluminoase sau infiltrarea pereilor, pre#ena metasta#elor "epatice i carcinomato# peritoneal, fiind util pentru aprecierea opera3ilitii i av)nd o sensi3ilitate diagnostic de $-0 (evit)nd laparotomii inutile). :aparotomia diagnostic rm)ne ca ultim metod de diagnostic, n cancerul gastric, oferind i posi3ilitatea terapeutic, radical sau paliativ. 8voluia natural a cancerului

Cancerul nu este o 3oal de dat recent, ea fiind constatat cu milioane de ani n urm. Aceast afirmaie este susinut de pre#ena unor le#iuni neopla#ice n sc"eletele unor dino#auri ce au trit n urm cu !1 de milioane de ani. 9escrierea unor cancere a aprut la vec"ile civili#aii, de exempluF cancerul osos i al ve#icii urinare descoperite la mumiile egiptene. Elterior, n lucrrile lui Bipocrate s2au gsit descrieri i recomandri terapeutice pentru cancer. Istoria natural a cancerului este tradus prin evoluia acestuia n trepte i stadii la un individ sau la grupe populaionale. Istoria natural repre#int de fapt o progresie 3iologic, n accepiunea larg a expresiei, iar recent se descrie legtura acesteia cu progresia molecular. An general cancerele, dei m3rac forme foarte diferite, toate au o istorie natural comun. Aceast evoluie este determinat deF factorii carcinogeni ce afectea# celulele esutului de origine, posi3ilitile de aprare ale ga#dei, entitile mor3ide coexistente, celulele i esutul de origine, factorii imunologici i poate cel mai important, factorii genetici. Importana cunoaterii evoluiei naturale a cancerului este determinat de faptul c aceasta a(ut la sta3ilirea diagnosticului i orientarea terapeutic a specialitilor oncologi, indiferent c sunt c"irurgi, radioterapeui sau c"imioterapeui. An plus studiul cineticii proliferrii tumorale demonstrea# c 3oala canceroas este o tul3urare a reglrii proliferrii i diferenierii celulare, i poate clarifica radiosensi3ilitatea i c"imiosensi3ilitatea unei tumori, desc"i#)nd noi perspective terapeutice. Cancerul C 3oal a celulelor Drganismele vii au ca unitate fundamental de organi#are celula. Creterea celular poate fi de numr ("iperpla#ie), de dimensiune ("ipertrofie), sau am)ndou. 9e exemplu, o persoan adult de v)rst i greutate medie are aproximativ 111, celule toate provenind dintr2un singur ovul fertili#at. 9up ce organismul a(unge la maturitate, numrul celulelor corpului rm)ne constant. An timp ce n anumite organe, cum ar fi tractul intestinal, mduva osoas, pielea, asistm la un proces permanent de nlocuire a celulelor cu un ritm de aproximativ un trilion (111.) pe #i, n alte esuturi cum ar fi muc"ii striai i neuronii celulele nu mai proliferea#. 8xist i o situaie intermediar, repre#entat de musculatura neted, esutul con(unctiv, endoteliul capilar i parenc"imul "epatic, unde celulele se divid foarte rar, i procesul de rennoire este redus. At)t celulele normale c)t i cele canceroase, pot avea un ciclu celular propriu, caracteri#at prin timpul necesar du3lrii populaiei celulare (timpul n care tumora i du3lea# volumul). An celulele normale acest timp de du3lare este 3ine regulat. An cancere, timpul de du3lare celular este foarte varia3il i relativ autonom. Acest lucru este vala3il at)t pentru celulele progene c)t i pentru metasta#e.

4impul de du3lare (49) determin adesea agresivitatea tumoral, pentru c tumorile cu timp de du3lare foarte mic (1.2.- ") au o evolu ie extrem de rapid i constituie urgene oncologice, n timp ce n alte tumori, timpul de du3lare este mai lung, de exemplu 1 #ile pentru sarcomul 8Jing, aproximativ !11 #ile pentru adenocarcinoamele colonorectale. *u exist un paralelism perfect ntre 49 i indicele de proliferare, aceasta put)nd fi explicat prin pierderile celulare, adic celule care mor fr a se divide, sau celule care dau natere unor progene nevia3ile. 8voluia temporal a cancerelor =iecare tip de cancer pre#int evenimente cronologice semnificative. 9ei proliferarea tumoral este necontrolat datorit unui de#ec"ili3ru ntre semnalele de reglare, n pre#ent se admite c neopla#iile maligne se de#volt n etape succesive i au ca re#ultat o cretere progresiv a clonurilor celulare. Aceste evenimente sunt puse n micare de un proces 3iologic numit ini iere, care determin modificri ireversi3ile n celulele normale, de o3icei n celulele stem, urmat de promoie (promovare), ce produce transformarea celulei normale ntr2o celul malign i prin proliferare d natere anuianumit tip de cancer. 'umarea acestor procese temporale repre#int istoria natural sau progresia 3iologic a cancerului. En grup de autori (&r6an ;. 4.) susin c n evolu ia temporal a cancerului exist . fa#e de cretereF 2 fa#a preclinic, perioada de laten sau de inducie tumoral n care se produc o serie de fenomene moleculare i celulare ntr2o ordine 3ine determinat, care au ca re#ultat apariia unui cancer fr manifestri clinice i nici c"iar imagisticeH 2 fa#a clinic, repre#entat de un cancer clinic, nsoit de o anumit simptomatologie i care poate fi detectat prin metodele specifice fiecrei locali#ri. 9urata fa#ei preclinice este uneori scurt, doar de c)teva luni dup iniiere (cum ar fi n limfomul &ur+itt), alteori are o durat mare, mai mul i ani (n cancerul colonic, al ve#icii urinare). An fa#a preclinic p)n la carcinomul in situ este imposi3il detectarea unor anomalii moleculare sau celulare sugestive pentru cancer. *atura insidioas a acestei prime fa#e permite de#voltarea cancerelor cel puin p)n la perioada de carcinom in situ, c)nd pot apare simptomele clinice i c)nd metodele imagistice pot evidenia o astfel de tumor. Idealul n oncologie ar fi ca cel pu in ,0 din cancere s fie diagnosticate n fa#a de carcinom in situ (care este vindeca3il n proporie de 1110) sau c)nd tumora a atins dimensiunea de 1 cm/. 9in nefericire, dei ne aflm la sfritul secolului, la noi n ar diagnosticul se pune c)nd tumora are dimensiuni mult mai mari. 8tapele de evoluie a cancerului

Cancerul este o afeciune multistadial, n sensul c evoluia lui cuprinde mai multe stadii de de#voltare, determinate de modificri genetice i epigenetice. Cu toate c termenul de carcinogene# e folosit pentru descrierea cascadei de evenimente ce transform o celul normal ntr2o celul canceroas, ma(oritatea autorilor includ n procesul de carcinogene# i ultimele etape de evoluie a cancerului, respectiv inva#ia local i diseminarea la distan. ;.4. &r6an descrie ! stadii de evoluie cronologic n carcinogene#F iniierea, creterea, promoia (promovarea), conversia (presc"im3area), propagarea, progresia, ultimul fiind alctuit din inva#ie i metasta#are. Pentru iniiere, promoie i progresie, evidenele perimentale i clinice sunt edificatoare, n timp ce pentru cretere, conversie i propagare, informaiile sunt mult mai limitate. Iniierea Iniierea, prima etap n evoluia cancerului se datorea# unor mutaii ce apar o3inuit n celulele stem, ca urmare a expunerii lor la un agent carcinogen incomplet (iniiator), cum ar fi agenii c"imici , fi#ici, virali etc. Iniierea se produce rapid i este memori#at ca o stare premalign latent, ce poate fi transformat ntr2o stare de malignitate ireversi3il. Cu alte cuvinte iniierea este un fenomen de scurt durat, unii ageni iniiatori put)nd declana procesul ntr2o fraciune de secund. ?ar, dar posi3il, celula iniiat rm)ne n acest stadiu perioade foarte ndelungate. An pre#ent se ncearc gsirea unor soluii de prevenire a m3olnvirii prin cancer prin 3locarea procesului de iniiere cu a(utorul antiiniiatorilor. Cercetrile n acest domeniu sunt n curs de desfurare i pro3a3il c rspunsul la aceast pro3lem va putea fi dat 1121, ani, c"iar mai t)r#iu, la om. Creterea Creterea urmea# procesului de iniiere i ar repre#enta o expansiune clonal selectiv a celulelor iniiate, favori#at de agenii fi#ici, c"imici, micro3ieni i virali. Promoia Promoia este una din etapele importante de transformare ale unei celule normale ntr2o celul canceroas i apare ca urmare aciunii unui agent promotor asupra unei celule iniiate. Agentul promotor nu este carcinogenic pentru celula non2iniiat. Acest stadiu implic alterri ale expresiei genice, fr modificri ale A9*2ului cu proliferarea celulelor iniiate i selectarea clonal a acestora. Cele . etape, iniierea i promoia, sunt dependente una de alta i n acelai timp complementare. Promoia nu este aditiv i poate fi reversi3il, are o evoluie de lung durat, put)nd evolua n trepte, depinde de do#a prag a agentului promotor, iar re#ultatul ei este vi#i3il, fiind repre#entat

de transformarea celulei normale n celula malign. Cercetri de dat recent arat c pentru formarea unui cancer sunt necesare ! sau mai multe evenimente mutaionale independente. An pre#ent se consider c iniierea este un eveniment pur genetic, iar promoia este un fenomen epigenetic. Aceste prime / fa#e au o durat cuprins ntre 1,2/1 ani pentru anumite tumori (cele epiteliale). Pentru neopla#iile cu originea n alte esuturi, durata poate fi mult mai scurt (esut con(unctiv, "ematopoietic). Conversia Conversia este un stadiu mai puin argumentat. An acest stadiu se presupune c exist 1121111 celule maligne care ar putea avea o evoluie reversi3il, ns su3 aciunea unor factori ce in de ga#d (factori interni) ele evoluea# ireversi3il ctre un cancer manifest. Acest stadiu de evoluie nu poate fi detectat prin metode de anali# cantitativ sau calitativ. Propagarea sau de#voltarea (etapa de carcinom in situ) Acest stadiu se caracteri#ea# prin creterea numrului celulelor canceroase n esutul de origine. =actorii externi par s ai3 o influen mic asupra acestui proces. Propagarea este mai degra3, condiionat de factori interni (ex.estrogenii n cancerul de s)n, androgenii n cancerul de prostat). 9urata acestui stadiu este varia3il, de la c)teva luni, petru unele cancere, la ,211 ani pentru cancerele epiteliale. Masa celulelor canceroase crete, cancerul respectiv, neav)nd semne i<sau simptome care s alerte#e 3olnavul sau medicul. 4umora este avascular, mem3rana 3a#al nu este depit i dei capilarele sangvine din (urul tumorii sunt mai dilatate, nu exist vasculari#aie proprie. Celulele tumorale se "rnesc prin difu#iune i im3i3iie i de aceea a fost denumit tumor al3. Atunci c)nd numrul celulelor este mic, metodele de anali# euea# n depistarea lor, totui c)nd se a(unge la 11 , celule, respectiv carcinom in situ, apar suficiente elemente ce pot fi evideniate microscopic.