BOALA HEMOLITICA A NOU-NASCUTULUI ICTERUL NEONATAL

Exista o mare varietate etiologica a icterelor neonatale, perioada de nou-nascut fiind perioada cand eventualitatea apariiei icterului este mai frecventa dect in orice alt moment al dezvoltri ontogenetice. ICTERUL COMUN AL NOU-NASCUTULUI Icterul fiziologic al nou-nascutului, debuteaz in zilele 2-3 de viata si are o durata de evoluie de 3- ! zile" nu interfereaz starea generala a copilului si reprezint eventualitatea cea mai frecventa si cea mai benigna. #e intalneste la 2$-$!% dintre nou-nascutii la termen si la &$% dintre prematuri.

Icterul comun se caracterizeaz prin cre'teri moderate ale bilirubinei indirecte (exclusiv) care nu dep'esc !- $ mg*dl, valori considerate alarmante si care necesita masuri terapeutice riguroase. +auza icterului comun este imaturitatea funcionala ,epatica legata de vrsta si prematuritate.-ridin difosfat glicuronil transferaza, care realizeaz " glucuronocon.ugarea bilirubinei indirecte penrtu a favoriza eliminarea acesteia este insuficienta cantitativ. /cest defcit este tranzitor (durata si severitatea icterului sunt proporionale cu vrsta gestatiei si greutatea la na'tere). In formele comune de icter neonatal tratamentul nu este necesar. 0enobarbitalul in doza de $-1 mg*2g s-a dovedit a avea efecte benefice, acionnd ca inductor enzimatic, pentru formele prelumgite sau cu valori mari ale bilirubinei.
ICTERUL NOU-NASCUTULUI ALIMENTAT CU LAPTE DE FEMEIE /proximativ 3!% dintre nou-nascutii la termen, alimentai natural, prezint icter cu bilirubina indirecta crescut, care debuteaz dupa a 3-a zi de la na'tere si se poate prelungi peste vrsta de 2 sptmni. #tarea generala a acestor copii este foarte buna, ei cresc foarte bine in greutate si arata 4snto'i4.

+auza exacta nu este cunoscuta" sunt incriminai5 6 factori din laptele de femeie care ar interfera cu metabolismul bilirubinei"
6 intervenia adiionala a beta-glficuronidazei, care ar favoriza decon.ugarea bilirubinei si cre'terea valorii bilirubinei indirecte;

6 imaturitatea florei intestinale a sugarului, care nu converte'te indea.uns bilirubina in urobilinogen si contribuie la cre'terea bilirubinei indirecte. In mod caracteristic valorile bilirubinei se normalizeaz la 4 !re de l" #i#t"re" "li$ent"%iei cu l"&tele $"$ei'

#e !&te")* &entru c!ntinu"re" "li$ent"%iei n"tur"le #i "d$ini#tr"re" &entru c+te," )ile de Fen!b"rbit"l; d"c" ,"l!rile bilirubinei #unt $"ri #e &!"te -!l!#i -!t!ter"&i"'
ICTERUL HEMOLITIC PRIN I.OIMUNI.ARE R/ 0B!"l" /e$!litic" i)!i$un" " n!u-n"#cutului(
Eritr!bl"#t!)" -et"l"1

In privina tratamentului(

nec!n2u3"t" &e#te 45 $36 e#te t!7ic" &entru SNC cu &r!ducere" de icter nucle"r' B!"l" "-ecte")* nu$"i n!u-n"#cutii R/ &!)iti,i 0DD(Dd1 n*#cu%i din $"$e R/ ne3"ti,e 0dd1 #i e#te re)ult"tul unui c!n-lict i$un!l!3ic intre 8/e$"tiile -et"le 0&urt*t!"re de "nti3en eritr!cit"r1 #i #i#te$ul i$un "l $"$ei( ",+nd c" e-ect &r!ducere" de "ntic!r&i $"terni 9$&!tri," /e$"tiil!r c!&ilului' Antic!r&ii "nti-D( &r!du:i de #i#te$ul i$un "l $"$ei( tr",er#e")* b"rier" &l"cent"r" #i induc /e$!li)" i$un" intr"uterin" -*tului' Ace:ti "ntic!r&i "nti-D #e -i7e")* &rin -r"3$entu Fc &e "nti3enul D eritr!cit"r'

7emoliza erotrocitelor fetale este cauza cea mai frecventa a icterului neonatal accentuat si al afectrii neurologice prin ,iperbilirubinemie. 8#e considera ca o ,ipe rbilirubine$ie

0iziopatologie In sistemul 9,, factorul 9,(:) este cel mai imunogen dintre antigenele eritrocitare si practic responsabil de imunizarea anti-9,. /cest antigen este prezent numai in eritrocitele umane;s<;este absent la indivizii 9, negativ. 9spunsul imunoloic complet consta in rspunsul primar la o 4expunere iniiala la antigen (stimulare sensibilizanta) si un rspuns tardiv la a Il-a stimulare antigenica (stimulare decl"n#"nt"1' Et"&ele &r!ce#ului de i$uni)"re #unt ur$*t!"rele; <' Trecere" tr"n#&l"cent"r" " /e$"tiil!r in circul"%i" $"tern"( in c"drul unui &r!ce# de /e$!r"3ie -et!$"tern"( in $!$entul n":terii( 0de "cee" &ri$ul c!&il nu e#te "-ect"t( dec+t in c")urile c"nd $"$" R/ ne3"ti," " -!#t de2" sensibilizata, inaintea actualei sarcini, de o transfuzie incompatibila in sistemul :). =olumul de snge necesar este > mm3 ,ematii fetale. 2. ?roducerea de anticorpi anti-: (de tip Ig @ sau IgA) de ctre sistemul imun al mamei

(limfocite). :oar anticorpii de tip Ig@ pot traversa bariera placentara si pot a.unge la fat.
3. 7emoliza ,ematiilor fetale. /nticorpii materni in titru mare, (mai ales in cazul unor sarcini multiple cu imunizri succesive) traverseaz bariera placentara si antreneaz ,emoliza imuna a ,ematiilor ftului inca din timpul vieii intrauterine si cre'terea bilirubinei indirecte. /ce'ti anticorpi persista timp de B sptmni la nou-nascut, procesul de ,emoliza fiind astfel

intretinut.
0actorii care condiioneaz izoimunizarea sunt5 . Aama 9, negativa cu fat 9, pozitiv" condiia nu este suficienta, este doar necesara" 2. +apacitatea individuala a femeii (doar $-B% dintre femei) de a sintetiza anticorpi anti-: din

grupa Ig@"
3. Cecesitatea unor sensibilizri repetate - antigenul : este slab" 3. +oincidenta maternofetala in privina antigenului din sistemul /DE - cel mai important factor

- daca mama si <atul nu sunt identici in antigene /DE, exista 'ansa ca ,ematiile fetale

a.unse in circulaia materna sa fie imediat distruse de aglutininele de grup (alfa, beta), si sa nu mai aiba posibilitatea sa stimuleze producerea de anticorpi.
M"ni-e#t*ri clinice Fabloul clinic este variat in funcie de gravitatea izoimunizarii, fiind mai grav la fiecare copil urmtor si adesea fara manifestri clinice la primul nscut. Cou-nascutul nu este niciodat icteric la na'tere, metabolizarea bilirubinei ftului fiind fcuta de ctre organismul mamei. 0orme clinice de boala ,emolitica prin incompatibilitate 9, /. /nasarca feto-placentara este forma cea mai severa boala ,emolitica si poate dermina

avort tardiv sau moartea ftului in uter. :aca nou-nascutul se na'te viu, este de obicei prematur sub 33 sptmni, prezint edeme generalizate, paloare, ,epatosplenomegalie, anemie cu 7g>Gg*dl. 9ata de supravieuire este foarte mica c,iar in condiiile exsang,inotransfuziei. D. /nemie severa la na'tere - 7b> 2 g*dl, bilirubina intre 3-$mg*dl, ,epatosplenomegalie. Exsang,inotransfuzia se va efectua imediat dupa na'tere" +. Icter accentuat cu anemie moderata, cu cre'terea rapida a bilirubinei in primele 23 de ore dupa na'tere, reprezint indicaie pentru exsang,inotrans fuzie.
Di"3n!#tic &"r"clinic Exigentele actuale referitoare la dispensarizarea gravidelor impun determinarea la mama a grupului sanguin si 9," daca este 9, negativa se va determina grupul sanguin si 9, patern. :aca tatl este 9, pozitiv, riscul de izoimunizare matern este prezent. :aca tatl este pozitiv ,eterogen in Hsistemul /DE atunci riscul de izoimunizare scade la 2%. In prezenta unei incompatibiliti posibile se vor face dozri de anticorpi anti-: in sngele matern la inceputul sarcinii. :aca sunt abseni se vor retesta la 1 si 2! de sptmni si ulterior lunar. ?rezenta de anticorpi in primele sptmni de sarcina la primipare indica o imunizare prealabila, printr-o transfuzie incompatibila 9,. #e considera titru pozitiv, un titruIl* B la actuala sarcina sau un titru de * B la o sarcina

anterioara. In cazul izoimunizarii valorile sunt mult mai mari ( *B3 - *$B!). ?enrtu orice nou-nascut cu risc de izoimunizare se va recolta snge din cordonul ombilical pentru determinarea 7b si a bilirubinei. =alorile de alarma sunt5 7b> 3 g*dl si valori ale bilirubinei I3 mg*dl. #ugestiv pentru ,emoliza este un numr de reticulocite IB%. In urmtoarele 23 de ore scade vertiginos 7b (B-1 g*dl) si creste bilirubina cu un ritm orar deI!,$ mg*dl*ora.
Festul +oombs pozitiv la copil si mama impune determinarea titrului anticorpilor anti-9, la copil, respectiv a anticorpilor imuni anti-/ sau anti-D daca se profileaz diagnosticul de izoimunizare in sistemul /DE (mama de grup ! si copilul de grup /II, Dill sau /DI=). ?entru a stabili neurotoxicitatea bilirubinei si riscul de apariie al icterului nuclear se

vor determina5 6 bilirubina libera (singura care traverseaz bariera ,ematoencefalica) ale crei valori sunt de & J*-3 mmol* la nou-nascutul la termen si creste la 2G J*- & mmol* la prematurii cu risc de icter nuclear" 6 capacitatea de legare a bilirubinei de albumina serica ( pentru nou-nascut la termen icteric este de 3 ,& J*- 3,G mg*dl).
0actorii de risc pentru icter nuclear sunt5 prematuritatea, acidoza, ,ipotermia, ,ipoglicemia, ,ipoalbuminemia.

Icterul nuclear apare prin depunerea ireversibila a bilirubinei (fraciunea libera) in ganglionii bazali cu producerea de in.urii neuronale (necroze si glioze).

Tr"t"$ent
#e utilizeaz doua metode terapeutice complementare care au rolul de a preveni

neur!t!7icit"te" bilirubinei( #in3urul #c!& "l tr"t"$entului icterului ne!n"t"l &rec!ce' Ace#te" #unt -!t!ter"&i" #i e7#"n3/in!tr"n#-u)i"' 0ototerapia re&re)int* e7&unere" n!u-n"#cutului icteric l" ! #ur#" de lu$in" "lb" 0-lu!re#cent"1 #"u "lb"#tr" #i deter$in" #c*dere" ,"l!ril!r bilirubinei #erice'In &re)ent" unei #ur#e de lu$in" cu lun3i$e de unde intre 4=5-4>5 n$( bilirubin" nec!n2u3"t" #e tr"n#-!r$" l" ni,elul te3u$entului 0&rin ? re"c%ii -!t!c/i$ice; -!t!i)!$eri)"re( i)!$eri)"re( #i -!t!!7id"re1 in &r!du:i de de3r"d"re /idr!#!lubili( net!7ici &entru SNC' Cel $"i c!n,en"bil e#te c" -!t!ter"&i" #" -ie "#i3ur"t" in incub"t!r' Se #i#te")* -!t!ter"&i" l" ,"l!ri "le bilirubinei de <?@A- 5(B $3Adl &entru n!u-n"#cutii l" ter$en #i l" <5(B@A-<(4 $3Adl &entru &re$"turi'
0ototearapia este utila doar in prima sptmna de viata. Exsang,inotransfuzia, ete $et!d" de electie in tr"t"$entul

b!"l" /e$!litic" &rin i$uni)"re R/ #"u ABO' Sc!&ul utili)*rii "ce#tei $et!de e#te; I c!rect"re" "ne$iei;

-!r$el!r 3r",e de

I oprirea procesului ,emolitic prin <ndeprtarea anticorpilor ,emolizanti de origine materna si a ,ematiilor fetale sensibilizate" I cre'terea cantitatiii de bilirubina legata de albumina" I scderea fraciunii libere a bilirubinei, singura care poarta riscul icterului nuclear. Cecesita o secie de neonatologie bine utilat. Indicaii5 I icter debutat precoce (>23 ore de viata), cu bilirubina I !- 3 mg*dl, care evolueaz la prematur

- indic"%ie $"2!r";

I bilirubina indirecta K 2! mg*dl in prima zi de viata - indicaie absoluta"

C bilirubin" C ?(= $3Adl in #+n3ele din c!rd!nul !$bilic"l' Met!d";

I se utilizeaz snge ,eparinat sau citratat" I se prefera sanga proaspt (sub 44 !re1( I grupa de snge va -i c!$&"tibil" cu

#i#te$ul ABO;

$"$" 0R/ ne3"ti,1 #i ," -i i)!3ru& in

I volumul sngelui transfuzat este egal cu de doua ori masa sanguina a nou-nascutului (se accepta ca volumul sngelui la nou-nascut D 5 $lAE3( EST #e &r"ctic" cu <>5 $lAE31; I cea mai frecventa cale de abordare estecateterizarea ombilicala in vena ombilicala" I e#te n ece#"r" re& et"re" ES T & "n " l" !b %i n ere" un !r ,"l !ri n e& eri cu l !"#e "l e bi l i rub i n ei ' +omplicatiiile posibile ale E#F sunt infeciile, tulburrile electrolitice, ,emoragice, aritmiile. /lte metode de tratament ;

I Fen !b "rb i t"l u l ( i n d !)" d e =- $3A E3A )i ( c"re in du ce cre:te re" en )i $el !r li )!)!$"l e
#i & !ten %e")* e- ectu l -!t!ter"& i ei ' E #te i nd i c"t c" "d 2u ,"n t;

I D!)el e c!n ,en ti !n "l e d e i $u n !3l !bu l in " & en tru "d $i n i #tr"re i ','( c"re #c"d ni ,el el e
d e bi l i rub i n ";

?revenirea izoimunizarii 9,5 #e "dre#e")* $"$ei' Se -!l!#e#c &re&"r"te de

i $u n !3l !b u li n " "n ti -D ( c"re "u c" #c!& & re,en i re" #en #ib i li )*ri i R/ " in d i ,i )i l !r R/ n e3"ti ,i ( c"re "u ,en i t in c!n t"ct cu / e$"ti i R/ &!)i ti ,e'

?rincipiul este urmtorul5 aportul pasiv de anticorpi anti-: administrai rapid dupa expunerea la antigenul : suprima rspunsul anticorpic activ al sistemului imun, prin distrugerea ,ematiilor purttoare de antigen sensibilizant (respectiv ,ematii 9, pozitive). Indicaii de administrare5 . Pri $" #"rci n " l " ter$en cu $" $" R/ n e3"ti ," #i c!& i l R/ & !)i ti ,; 2. A,!rt #"u #"rci n i ect!& i ce( "$n i !cen t e)"( bi !& #i e &l "cen t"r" cu "cee":i
in c!$& "ti b i l i t"te d e 3ru & #"n 3u in '

3. Acci d en t tr"n #- u )i !n "l '

M!$en tu l "d $i n i #tr*ri i i $u n !3l !b ul i n el !r #& eci - i ce R/ ! 0D1 e#te e#en %i "l ' L" B4 !re du & " n":tere #"u i n ter,en %i e c/ i ru r3i c"l "( re#& ecti , tr"n #- u )i e( - e$ei " & ri $e:te < $l d e i $u n !3l !b u li n e "n ti -R/ 0?55 $3A $l 1' E#te - !"rte i $& !rt"n t c" "ce"#t" "d $i n i #tr"re #" "i b " l !c i n $"tern i t"t e( l " & ri $"

sarcina. :e cind a intrat in rutin aceasta profilaxie s-a remarcat o scdere vertiginoasa a cazurilor de izo-imunizare 9,.

ICTERUL HEMOLITIC PRIN I.OIMUNI.ARE ABO Aecanismul izoimunizarii este identic cu cel al izoimunizarii 9,. +ondiia biologica necesara este ca mama sa fie de grup 5<( i "r c!& i l ul d e 3ru & AII( B il l #"u
AB IF'

:esi 2!% din cu&luri #unt inc!$&"tibile in #i#te$ul ABO( i)!i$uni)"re" de,ine &!#ibil"

nu$"i in ?6 din c")uri' I)!i$uni)"re" ABO "&"re $"i r"r &entru c"; I /ntigenele / si D sunt slab dezvoltate la -"t;
I Cu toate femeile pot fabrica anticorpi imuni de tip Ig@, in titruri periculoase

Aanifestri clinice

Se c!n#t"t"; I icter $!der"t;

I anemie moderata" I ,epatosplenomegalie medie. P"r"clinie #e

c!n#t"t";
I titru de anticorpi imuni anti-/ (anti-D) crescut la mama" I incompatibilitate de grup sanguin fetomaterna in sistemul /DE #-a constatat ca, dintre nou-nascutii cu anticorpi anti-/, respectiv anti-D, fac boala ,emolitica semnificativa doar aceia care au si te#t C!!$b# &!)iti, 0cee" ce #e$ni-ic" ! c!ncentr"%ie

rel"ti, ridic"t" de "ntic!r&i( c"&"bil" #" &!)iti,e)e re"c%i"1'

Fratamentul e#te identic cu cel "l icterului /e$!litic &rin inc!$&"tibilit"te R/

0-!t!ter"&ie( e7#"n3/in!tr"n#-u)ie( -en!b"rbit"l( 3"$"3l!buline i','1( d"r nu #e cun!#c $et!de &r!-il"ctice' :iagnosticul antenatal nu este posibil.