NOU

CIROZE HEPATICE


Ianuarie 2014
CIROZA
TERMEN GENERIC PENTRU TOATE FORMELE DE
BOALA CRONICA DIFUZA CARACTERIZATA PRIN :
1. PIERDEREA CELULARA
2. COLAPS SI FIBROZA RETELEI RETICULINICE
3. DISTORSIONAREA PATULUI VASCULAR
4. REGENERARE NODULARA
CIROZA - este un proces difuz cu fibroza si formare de noduli ce succed
necrozei hepato celulare.
CLASIFICARE
ANATOMIC ETIOLOGIC
MACRONODULAR


MICRONODULAR
1. VIRAL ( B, C, D)


2. ALCOOLIC
3. METABOLIC Fe
Cu

1
AT
glicogenoza IV
galactozemie
4. COLESTATIC
5. BLOC VENOS S. BUDD CHIARI
I. CARDIACA
6. TOXICE MEDICAMENTOAS
7. IMUNOLOGIC
8. CRIPTOGENETIC
DIAGNOSTIC
1. ANAMNEZA
2. EXAMEN FIZIC FOETOR, ICTER, PURPUR, DEGETE
HIPOCRATICE, STELUE VASCULARE
ERITROZ PALMAR, GINECOMASTIE
ATROFIE TESTICULAR, EDEME
3. HEPATOMEGALIE / FICAT MIC
4. SPLENOMEGALIE
5. CIRCULAIE COLATERAL
ANATOMIA PATOLOGICA
1. INFLAMATIA PORTALA / INTRALOBULARA
2. STAZA BILIARA
3. PROLIFERARE DUCTULARA / DUCTOPENIE
4. GRANULOAME
5. ANOMALII SPECIFICE - CORPII MALLORY
- INCARCARE CU - Fe
- Cu
- PAS +
PIERDEREA DE HEPATOCITE
1. ICTER
2. ASCIT
3. EDEME
4. TULBURRI NEUROLOGICE
5. CAEXIE
6. DECES
PIERDEREA DE HEPATOCITE
1. ICTER
2. ASCITA
3. EDEME
4. TULBURARI NEUROLOGICE
5. CASEXIE
6. DECES
FIBROZA
1. DISTORSIONAREA CAPILARELOR
2. HIPERTENSIUNE PORTAL
VARICE ESO - GASTRICE SPLENOMEGALIE
REGENERAREA
1. MODIFICARI ALE FORMEI

2. TULBURARI LIMFATICE
ASCITA
DIAGNOSTICUL CLINIC
1. SEMNE GENERALE
a) HABITUS CHVOSTEK
b) BUZE CARMINATE
c) PALME HEPATICE
d) GINECOMASTIE
e) PILOZITATE GINOIDA
f) ATROFIA TESTICULARA
2. SEMNE LOCALE
a) ANOMALII ALE DIMENSIUNILOR
b) MODIFICARE DE CONSISTEN
c) SPLENOMEGALIE
d) ASCITA OMFALOCEL
e) CIRCULAIE COLATERAL CAPUT MEDUSAE
Yang P and Chen D. N Engl J Med 2005;353:e19
A 47-year-old man with a seven-year history of compensated hepatic cirrhosis due to chronic
hepatitis B infection presented for routine evaluation
Recanalized Umbilical Vein
Young T, Lee H. N Engl J Med 2007;357:e17.
Spider Angioma
Caseiro MM, Pinto da Costa SO. N Engl J Med 2012;366:e13.
DIAGNOSTIC ANATOMIC

1. MACROSCOPIC - LAPAROSCOPIE
- SCINTIGRAFIE
- ECHOGRAFIE
- TOMOGRAFIE

2. MICROSCOPIC - COLORATII RETICULINA
- COLORATII COLAGEN
DIAGNOSTIC BIOLOGIC

1. EXPLORRI ETIOLOGICE ( VIRUSOLOGICE, IMUNOLOGICE )

2. EXPLORRI FUNCIONALE
a ) SINDROM INFLAMATOR
b ) SINDROM CITOCITIC
c ) SINDROM COLESTATIC
d ) SINDROM INSUFICIEN CELULAR
3. HEMATOLOGIE
4. IMPUSE DE COMPLICAII ( Electrolii, amoniac, uree )

VARICE ESOFAGIENE
90% n ciroze
CLASIFIC~RI a) mici < 5mm
b) mari > 5mm

I vizibile
II protruzive
III ocluzive
JAPONIA a) culoare albe
albastre
b) form`: - lineare
- sinuoase
- ncolcite
c) localizare: - superioare
- medii
- inferioare
FACTORI DE RISC:
- cherry spot sign
- red wale marking
- scor cumulat
TEORII PATOGENICE:
- EROZIV
- EXPLOZIV
Varice ectopice
Tip 1 gastrice

n continuare
izolate n fornix
n fornix i pe mica curbura

Tip 2 intestinale

Tip 3 colo-rectale
Alte manifestri
Gastropatia portal hipertensiv

Forme endoscopice:
1. Uoar
1. Edemul mucoasei
2. Piele de arpe
2. Grav
1. Aspect scarlatiniform
2. Hemoragii pe vrful pliurilor
3. Form aparte watermelon stomach (GAVE)

SCORUL CHILD - PUGH
PUNCTE 1 2 3
ENCEFALOPATIE ABSENTA MINIMA COMA
ASCITA ABSENTA MINIMA ABUNDENTA
BILIRUBINA < 2(3.5) mg % 2-3mg% 3mg% ( >5 )
ALBUMINEMIE >3.5 g % 2.8 3.5 <2.8
T.P /INR >54 /1,7 45 54 < 45 >/2,3
CLASA A <6 CLASA B 7 9 CLASA C > 9
NORMAL CIROZA PROGNOSTIC PROST
VERDE INDOCIANIN 1200 400 < 900
( ml / min )
GALACTOZA 400 200 < 100
CAFEINA 140 50 < 17
AMINOPIRINA ( CO
2
) >0.04 > 0.018 <0.01
INTERES - CHIRURGIA HEPATICA
1. Mortalitate
2. Complicatii
3. Evaluarea functiei postoperator
4. Prognosticul posttransplant
EVOLUTIE INEXORABIL
FATALA
1 / 3 COMA HEPATICA
1 / 3 H.D.S.
1 / 3 HEPATOCARCINOM
CIROZE INACTIVE 1 / 3 DESCOPERITE
NECROPTIC
TRATAMENT :


1. ETIOLOGIC
2. DIETA 1 g proteine / Kcorp / zi
3. DROGURI ANTIFIBROTICE
4. AL COMPLICATIILOR
TRATAMENT ETIOLOGIC



1) Ciroza alcoolica ABSTINENTA


2) Ciroza cu virus B :compensata PEGIFN
orice stadiu ANALOGI NUCLEOZIDICI


1) Ciroza cu virus C numai compensata

2) Ciroza biliara primitiva ac.ursodeoxicolic


3) Hemocromatoza sangerare / desferoxiamina

4) Boala Wilson penicilamina
HEMOCROMATOZA

Hemocromatoza Anomalie motenit
a metabolismului Fe
1. Ducnd la :

- Absorbie
- Acumulare > anormale
- Distribuie

2. Afecteaza

Ficatul

Pancreasul

Inima

Rinichii

Articulatiile
BAZA GENETIC
HFE - HHC gen MHC I
TfR - C
7922

Istoria natural
1. Acumulare asimptomatic
2. Anomalii biologice
- Creterea sideremiei
- Creterea coeficientului de saturare a transferinei
- Creterea feritinei
3. Manifesta clinic
- Astenie fizic
- Dureri articulare
DIAGNOSTIC
ASTENIE
ARTRALGII
HEPATOMEGALIE 95%
DIABET 60%
ARTROPATII 25%
HIPERPIGMENTARE
Criterii de diagnostic
1. Fe hepatic crescut
2. Fe hepatic> 80 mmoli/g
3. Cresterea indexului Fe hepatic
(concentratie/varsta>1.9)
4. Spolierea a 5 g Fe fara anemie
5. Genetic
- Homozigotie C 282 Y
- Heterozigotie C 282 Y + H 63 D
TRATAMENT
FLEBOTOMIE TRANSFERIN SATURAT 50%


DESFERIOXAMIN 2g/zi
CIROZA BILIAR PRIMITIV

Boal cronic, inflamatorie, autoimun
caracterizat prin inflamaia cilor biliare
intralobulare, evolund spre insuficiena
hepatic i deces.
CARACTERE SPECIFICE
Intereseaz n 90% cazuri femei
Vrsta de debut > 50 ani
Hiperpigmentare 25-50%
Leziuni de grataj
Xantoame/ xantelasme
ANATOMIE PATOLOGIC
STADIUL I inflamaie ductal port

STADIUL II extensie periportal

STADIUL III bridging

STADIUL IV ciroz
ANOMALII BIOLOGICE
Hiperlipemie / colesterolemie

Ig M crescut

AMA + 80%m
ASOCIERI
S.Sjogren

B.tiroidiene

CREST

Osteoporoz/ H.T.P.
TRATAMENT
UDCA ? ? ?
OLT
Simptomatic prurit- hidroxizin 25mg
colestiramin 4g
rifampicin 150mg
Suplimente vitamine

COLANGITA SCLBEROZANT PRIMITIV
Boal colestatic
Interesez cile biliare intra i extrahepatice
Mai frecvent la brbai
Fr anomalii imune
Se asociaz B.I.I
Stare precanceroas
Nu are terapie farmacologic
BOALA WILSON

DEFINIIE
Boala generat de acumularea de Cu n
esuturi.

Afectare neurologic
Afectare psihiatric
Afectare heatic

ETIOLOGIE
Boala genetic afectnd C 13, gena ATP 7B
CLINICA
Mut: anomalii biochimice

Ciroz

Anemie hemolitic

Insuficien renal acut
KayserFleischer Rings in Wilson's Disease
Schrag A, Schott JM. N Engl J Med 2012;366:e18.
TESTE BIOLOGICE
Scade ceruloplasmina

Crete excreia urinar

Crete cupremia

Crete concentraia hepatic
TRATAMENT
Penicilamina 750-1500mg/ zi


Trientin(a) 900-2700mg/ zi


Zinc 150 mg/ zi
HIPERTENSIUNE PORTALA ( H.T.P.)
DEFINITIE : Presiune portala > 10 mmHg
sau
GRADIENT PORTO CAV > 5 mmHg
HTP
PRESINUSOIDALA
PREHEPATIC
INTRAHEPATIC
CU
FARA
OBSTACOL MECANIC
CONGENITALE
DOBANDITE
SINUSOIDALE
HEPATITE ACUTE
HEPATITE CRONICE
CIROZA 90 %
POSTSINUSOIDALE
INTRAHEPATICE
EXTRAHEPATICE
1. CIROZE
2. BUDD CHIARI
3. COMPRESII V.
SUPRAHEPATICE
1. HIPERTENSIUNEA V.C..I.
2. TROMBOZA V.C.I.
CLASIFICAREA H.T.P.
ISTORIA NATURALA


dezvoltare dilatare rupere

progresie dependenta de clasa C-P


DIAGNOSTIC
Masurarea HVPG impune cateterizarea
Endoscopia
Capsula esofag, de intestin
Ecografie Doppler color
Fibroscan
Splenomegalia
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
CRETEREA REZISTENEI
FACTORI ANATOMICI:
DISTORSIUNEA ARHITECTURII
VASCULARE
FIBROZ
CICATRICI
NODULI DE
REGENERARE
TROMBOZE
FACTORI FUNCIONALI:
CONTRACIA
MIOFIBROBLATILOR
CELULELOR STELATE
MIOCITE VASCULARE
FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
BLOC PRE sau INTRA HEPATIC
REZISTENTA LA FLUX SANGUIN PORTAL
HIPERTENSIUNEA PORTALA
COLATERALE PORTO - CAVE
ELIBERAREA S. VASODILATATOARE IN CIRCULATIA SISTEMICA
VASODILATATIE
HIPOTENSIUNE
RETENTIE HIDRO - SALINA
HIPERVOLEMIE
7 DEBITUL CARDIAC, SPLANHIC, RENAL
COMPLICAII

SNGERAREA

ASCITA PERITONITA BACTERIAN
SINDROMUL HEPATO-RENAL
TRATAMENTE VASOACTIVE
DROG DOZA BOLUS PRECAUTII
TERLIPRESINA 1 2 mg I.v la 6 ore antecedente ischemice
SOMATOSTATINA 250 g / h 450
OCTREOCTID 25 g / h nu
TRATAMENTE PROFILACTICE

1. blocante
2. Sclerozare
3. Ligaturare
4. TIPS
COMPLICA|IILE HTP
I. ASCITA

APARE CA URMARE A EXCRE|IEI
INADECVATE DE Na
+
EVENIMENT PRINCEPS ?
- TEORIA OVERFLOW (Na
+
re\inut volemia)
- TEORIA UNDERFILL (apari\ia ascitei volemia)
LOC DE FORMARE - CAPSULA GLISSON
DIAGNOSTIC
1. U.S
2. CLINIC
3. PARACENTEZ~:
- con\inut [n proteine
- con\inut [n albumine
- gradient SAAG
- celule
- culturi
GRADIENT > 1,1g%

ciroz
IC
Tromboza v. porte
b. veno-ocluziv
mixedem
GRADIENT < 1,1g%

carcinomatoz
tuberculoz`
pancreatit
s. nefrotic.
vasculite
febr mediteranean
ALTE TIPURI
HEMORAGIC:
- malignitate
CHILOS:
- metastaze
- limfoame
- traumarisme
GELATINOS:
- mucocel apendicular
Clasificarea ascitei
Minima, decelabila echografic =Grad I

Moderata, destinde abdomenul =Grad II

Ascita in tensiune, producand discomfort =
Grad III
Ascita refractar
A.rezistent la diuretice nu poate fi
mobilizat,se reface rapid prin lipsa de
raspuns la restricia Na i diuretice.
A.intratabil- ascita ce nu poate fi mobilizat
sau se reface rapid prin aparitia complicatiilor
induse de diuretice
TRATAMENTUL ASCITEI
Regim cu 3g/zi (50mmol)
Diuretic:
a) spironolacton` 100mg
b) furosemid 40mg
{n absen\a encefalopatiei verificare cu
natriuria!
ASCITA VOLUMINOAS~
PARACENTEZA - 5 litri

HIPOVOLEMIE

REPLE|IE

ALBUMIN~ 8g/l evacuat
PERITONITA SPONTAN
FACTORI PREDISPOZANI:
CIROZA GRAV
HDS
ALBUMINE < 1g%
ANTECEDENTE
PROCEDURI:
- endoscopie
- s. nazogastric
- cateterizare
PATOGENEZ~
1. TRANSLOCARE {N GGL
2. BACTERIEMIE
3. ACTIVITATE REDUS~ SRH
4. CAPACITATE REDUS~ DE OPSONIZARE
GERMENI
ESCHERICHIA COLI
STREPTOCOCI
KLEBSIELLA
CLINICA
RAR PERITONIT ACUT
sau
FEBR
ENCEFALOPATIE PORTAL
OC SEPTIC
AGRAVARE HEPATIC / RENAL
DIAGNOSTIC
PARACENTEZ~:
- cultur` direct
- nr. neutrofile
1 germen


Cultur` + - +
Nr. > 250 > 250 < 250
TRATAMENT (7-15 zile)
CEFUROXIM 6-8g/zi
CEFTRIAXON 2g/zi
AMOXICLAV 4g/zi
OFLOXACIN 0,8g/zi
PERITONITE BACTERIENE
SECUNDARE
PERFORA|IE:
1. INFEC|IE POLIMICROBIAN~
2. PROTEINE > 10g/l
3. LDH > 250U/ml
CONTINUITATE - REZISTENT~ LA
TRATAMENT
SINDROM HEPATO - RENAL

DEFINIIE: INSUFICIENA RENAL LA
HEPATIC FR ALT CAUZ
DIAGNOSTIC
1. BOAL HEPATIC+ ASCIT
2. CREATININ > 1,5mg%
3. Na
+
u
< 10mEg%
4. CREATININ
u
: Cr
p
> 30

Criteriile 2007
Ciroza cu ascita
Creatinina serica > 1,5 mg%
Lipsa ameliorarii dupa 2 zile de suspendarea
diureticului si expansionare cu 1g/kg corp/zi
albumina
Absenta socului
Lipsa tratamentelor nefrotoxice
Absenta bolii
renale(albuminurei,hematurie,echo)
Clasificarea SHR
SHR tip l, rapid evolutiv;

SHR tip ll, lent evolutiv.

Par a fi nu 2 expresii diferite ale aceluiai
sindrom, ci dou sindroame diferite
SHR TIP I
Dublare rapid a creatininei, depind 2,5
mg%, in mai puin de 2 sptmni
Apare spontan
consecutiv P.B.S.- 30%
complic H.D,
succede traumatismelor chirurgicale
Are aspectul clinic al disfunciei multiorgan.
SHR TIP ll
Principala caracteristic ascita refractar

Progresie blnd a insuficienei renale

Predispoziie la dezvoltarea tipului l
PATOGENEZA SHR
P.B.S. sau alte cauze

Crestere acut, vasodilataie +
Scderea debitului cardiac

Creste A-ll, NE, ADH

rezistena la vasoconstricie
fluxul portal regional

agravarea HTP rinichi SHR
S,N.C. encefalopatie
ficat insuficiena hepatic
suprarenale insuficiena suprarenala
TRATAMENT SHR tip l
Transplant hepatic supravietuire < redusa

Vasoconstrictoare+ albumina

TIPS

MARS (molecular absorbing recirculant
system)
TRATAMENTUL SHR tip ll
TIPS

Vasoconstrictoare + albumina

Pentoxifilinul pare a fi util in preventie
TRATAMENT
TERLIPRESIN
OCTREOTID
ADRENALIN+( MIDRINON)
PLASMA EXPANDER
ENCEFALOPATIA PORTAL




Definiie posibil:


Ansamblul manifestrilor neuro-
psihice asociate unei afeciuni hepatice
acute sau cronice.
Clasificare:
1. Acut`

a). hiperamoniemic`
2. Cronic`
b). normamoniemic`
CLASIFICAREA ENCEFALOPATIEI
Episodic = fosta acut

Persistent = fosta cronic

Minim = fosta subclinic
Forma acuta
1. Hepatite

a). Virale
50%
b). Medicamentoase
20%
c). Toxice
10%
d). Necunoscute
20%
e). Autoimune

2. Varia

a). Hipoxemie
b). Hipertermie
c). Obstructia venelor
hepatice
d). Infiltratie maligna
e). Steatoza:
- gravidica
- medicamentoasa
Forma cronic
1. Primitiv modalitate de deces
2. Secundar a). diureticelor
b). paracentezei
c). diareei, vrsturi
d). exces proteic alimentar
e). hemoragii
f). constipaie
g). sedative
h). alcool
i). infecie
j). iatrogene - unturi
chirurgicale
Teorii patogenice in
encefalopatia cronica

1. Ipoteza amoniacului
2. Aparitia de falsi neurotransmitatori
<Octopamina>
3. Ipoteza serotoninergica
4. Teoria GABA-ergica
5. Mangan
Teorii patogenice in
encefalopatia cronica

1. Ipoteza amoniacului
2. Aparitia de falsi neurotransmitatori
<Octopamina>
3. Ipoteza serotoninergica
4. Teoria GABA-ergica
5. Mangan
Tratament etiologic
I. Forme acute:
Singura ce beneficiaza de
tratament etiologic este
hepatita fulminanata din
intoxicatia cu
acetaminofen.
N acetilcisteina in doze
cuprinse intre
15 - 100 mg/Kgcorp/zi.
II. Forme cronice:
Profilaxia cirozelor,
intre care cele mai
frecvente sunt:
= virale
= alcoolice
Tratament patogenetic

Scopuri:
C Eliminarea factorilor
precipitanti
C Sustinerea functiei hepatice
C Inlocuirea organului lezat
Mijloace
I. Eliminarea factorilor precipitani:
a. oprirea sedativelor,
b. tratamentul infeciilor,
c. diuretice, paracenteza, diaree, varsaturi,
corectarea hipokaliemiei si a alcalozei
d. reducerea aportului proteic,
e. hemostaza,
f. administrarea de catartice,
g. reducerea absorbiei substanelor
neurotoxice.
2. Antibiotice

w Rifaximin 0,8 g/zi
w Neomicina 3 - 6 g/zi
w Metronidazol 0.8 - 1 g/zi
w Vancomicina 2 g/zi
w Tetraciclina 2 g/zi

Mod de aciune: - distrugerea unei populaii
bacteriene


3. Zaharuri neabsorbabile
(probiotice)
lactoza (necesita deficit de dizaharidaze)
lactuloza (-galactozido-fructoza)
lactitol (-galactozido-sorbitol)

Mod de actiune:
- reduce geneza amoniacului,
- acidifica pH-ul intraluminal,
- putere osmotica,
- scade absorbtia prin ionizare: NH
3
NH
4
+

- incorporare in masa bacteriana.
B. Ficatul artificial extern
tridimensional - fibre tubulare
III. Inlocuirea organului lezat
Indicaii att n formele acute,
ct i n cele cronice.
Criterii nestandardizate:
In Anglia criteriile Universitii King:
g etiologie viral sau medicamentoas,
g vrsta < 10, sau > 40 ani,
g decalaj icter - encefalopatie > 7 zile,
g Timp de protrombina > 50 sec.,
g Bilirubina > 300 M/L (= 18 mg/100mL).
III. Encefalopatia cronica:
1. Restrictie proteica in dieta

2. Aminoacizi ramificati per os

3. Lactuloza

4. Neomicina la cei ce nu raspund la lactuloza
TRANSPLANTUL HEPATIC

ALCOOLICI: dupa abstinenta se poate repara;
constituie si o masura posttransplant.

Atentie la leziunile extra hepatice !
Infectiile la cirotici
I. Disfunctia hepatica

Reduce activitatea opsonica


Deficit bactericid
II. Reducerea activitii SRH (unturi)


Scderea fagocitrii
Infeciile bacteriene / endotoxemia se
asociaz cu
a) Sngerarea variceal

b) Anomalii de coagulare

c) Vasodilataie sistemic

d) Agravarea bolii hepatice
Generata
Alterarea motilitatii intestinale

Exces de flora bacteriana

Cresterea permeabilitatii

Cresterea translocarii
=> Creste riscul infectiei bacteriene !
Cresterea sarcinii bacteriene
Demonstrata la 1/3 cirotici

In special ascita

Disfunctie severa
Translocarea


Trecerea germenilor (viabili sau nu)
endotoxinetici
din lumen in ggl mezenterici
Consecintele clinice ale
Infeciei / Endotoxeniei

Endotoxine

Hepatocite

NO TNF
2

Monocite

exprima IL
1
,IL
6

INFECTIA => scade agregarea plachetara

Citokine => activarea coagularii

DIC
Sindromul hepato-pulmonar
Cresterea gradientului presiunii partiale a O
alveolo=arteriolar> 15 mm Hg (20 mm Hg
peste 65 ani)
Fiziopatologie
Sindrom de H.T.P.
Dilatatia microcirculatiei
Creste iNOs endotelial
Se normalizeaza dupa OTL
Se normalizeaza dupa albastru de metilen
L-nitrometilester
Endotoxine
Angiogeneza
Remodelare
CLINICA

Platipnee
Ortodeoxie
Degete hipocratice
Stelue vasculare
Diagnostic
Crestere gradient a-A fara crestere
Hipoxemie

Echocardiograma de contrast boala C-p

tratament
Normal Sunt tarziu Sunt precoce
>3 batai < 3 batai

NU S. HP Sunt intracardiac
Hidrotoraxul
Incidenta 5%
Patogenie bree minuscule chiar in absena
ascitei
Diagnostic RMN= bree
toracenteza
echografia
radiologia
scintigrama cu Tc99
Complicaii
Empiem : febr
encefalopatie
durei toracale
dureri abdominale
Tratament
Regim desodat
Diuretice
Antibiotice
Toracenteza evacuatorie
Drenaj pleural
Pleurodeza chimic
T.I.P.S
unt peritoneo-jugular