Ulcerele orale reprezinta un grup de leziuni impresionante din punct de vedere clinic si histologic.

Ulcerele pot fi provocate prin trauma adica prin influente locale, in timp ce sunt ulcere care reprezinta manifestari a unor probleme sisstemice. De-asemenea sunt ulcere care apar primar in cavitatea bucala cu manifestri timpurii asa ca eroziuni sau ulcere, asa cum ar fi spre exemplu ulcerele traumatice, in timp ce altele sunt secundare in cadrul unor afectiuni ale mucoasei bucale care primar se manifesta prin bule sau vezicule si secundar se ulcereaza (Pemfigus Vulgar). Leziunile exofitice de-asemenea devin ulcerate in stadiile avansate sau ca urmare a traumei mecanice a lor si a biopsiei de diagnostic. Termenii de erozii si ulcere sunt foarte des confundate,si prin greseala sunt folosite nefondat in descrierea anumitor tipuri de leziunni. Eroziunea este definita pentru a descrie un crater nu foarte adinc situat epitelial care clinic apare sub forma unei arii eritematoase de dimensiuni nu prea mari si afectare superficiala. Ulcerul a fost definit ca o leziune ce implica un crater de dimensiuni mai mari care se extinde in toata profunzimea stratului epitelial si subiacent in stratul conjunctiv. Ulcerele orale sunt unice: Au cauze diverse, dar frecvent au aceleasi schimbari histologice,iata de ce simpla microscopie a leziunii nu furnizeaza informatii diagnostice. Ulcerele cel mai des se suprainfecteaza cu initierea proceselor inflamtorii ceea ce schimba caracteristicele microscopice ale afectiunii. Herpesu simplex reprezinta un bun exemplu de ulcer oral ce-si schimba identitate microscopica in urma contaminarii secundare. In stadiul timpuriu- vesicular, semnele patognomonice includ distrofia bde tip vacuolar a celulelor epiteliale si prezenta celulelor gigantice in fluidul vesicular. Dupa ce vesiculele se ulcereaza aceste caracteristici se pierd si ramine tablou microscopic al unui ulcer nespecifc. Semnele unui ulcer nespecifc includ urmatoarele semne: Stratul epitelial lipseste in totalitate, tesutul conjunctiv expus este necrotizat si suprafata este acoperita cu exudat fibrinos. In dependenta de stadiul de avansare ucere pot prezenta la granita tesutulu conjuctiv a leucocitelor polimorfonucleare. In faza acuta de evolutie, ulcerul prezinta o concentrare masiva de celule inflamatoare asa ca limfocite, celule plasmatice si macrofagi si proliferari fibroblastice.

Atunci cind un medic clinician incearca sa efectueze un diagnostic diferential a unui ulcer clinic este indicat ca acestea sa fie grupate in 2 tipuri: 1.Ulcere pe termen scurt, acelea care persista nu mai mult de 3 saptamini si regreseaza spontan sau in rezultatul unui uni tratament conservator. 2.Ulcere persistente care persista mai multe saptamini sau luni. Din ulcere pe termen scurt fac parte ulcerele traumatice, ulcerele herpetice bucale, ulcerele aftoase recurente si sancru in cadrul sifilisului. Ocazional ulcerele traumatice, aftele majore, ulcerele in cadrul infectiilor odontogene, ulcere maligne si ulcerele secundare in cadrul unor boli generale sunt clasificate ca ulcere pe termen lung. Ele trebuie considerate maligne pina cind este demonstrat contrariul.

Diagnostic diferential:
Efectuind diagnosticul diferential al ulcerelor ne folsim de aceasta clasificare conventionala examinind in mod separat fiecare grupa. Nu in ultimul rind aceste 2 grupe au caracteristici comune: Acuze legate de durere in regiunea ulcerelor- nu permite de a identifica tipul ulceratiei si din motivul suprainfectarii ulceratiei cu flora din cavitatea bucala- limfadenita regionala aproape totdeauna insoteste ulcerele bucal. Aceste 2 caracteristici comune nu sunt conclusive in formularea diagnozei. Exceptie de la aceasta regula reprezinta carcinoma cu celule scuamoase si alte tumori maligne pentru care nu este caracteristic durerea in stadiile timpurii. Ele devin dureroase dupa ce au atins dimensiuni mari. Ulcerele pe termen scurt sunt leziuni in suprafata nu prea adinci si nu proemina de-asupra suparfetei mucozale. In contrast ulcerele persistente sunt leziuni cu granitele extinse si baza larga. Ulcerele de termen scurt Ulcerele secundar unei maladii sistemice pot fi atit pe termen lung cit si pe termen scurt . Informatia necesara poate fi obtinuta din anamneza pacientului, daca boala initial a fost diagnosticata. Daca pacientul nu stie despre afectiunea de care sufera atunci o anamneza minutioasa trebuie de efectuat pentru a putea obtine informatia care ne-ar sugera identitatea maladiei de care sufera. Spre exemplu pacientul se poate plinge de oboseala, greturi in cadul unor anemii sau polidipsii, sau poliurii in cadrul diabetului. Pacientul poate fi cu mucoasa palida si cu prezenta

febrei ceea ce ne indica o leucoza sau pancitopenie. Investigatiile de laborator near ajuta in evaluarea bolii. Ulcerele ce apar ca urmare a infectiei odontogene sunt usor de diagnosticat. Un examen clinic minutios poate identifica dintele cauzal din care se efectueaza drenajul infectii. Clinicianul este obligat sa ia in considerare orice ulcer minor localizat pe palat sau alveola cu originea odontogena a infectii ce a provocat aparitia ulcerului. Uneori presiunea in regiunea mucoasei dintelui cauzal face ca o picatura de puroi sa se elimine de pe suparfata ulcerului ceea ce ajuta clinicianul sa stabileasca diagnosticul corect. Ulcerele aftoase recurente si ulcerele in cadrul herpesului simplex pot fi diferentiate astfel: Ulcerele aftoase cel mai des se localizeaza pe mucoasa mobila, buze, limba planseul, palatul moale, iar pentru ulcerele din cadul afectiunilor herpetice leziunile cel mai des sunt localizate pe mucoasa fixa, atasata de periost, palatul dur, gingie si creasta alveolara. Leziunile initiale pentru ulcerele aftoase reucrente sunt reprezentate de macule eritematoase sau papule urmeaza oo ramolire si este urmata de necroza si formarea ulceratiei. Pentru herpex simplex este caracteristic aparitia unor vezicule mici umplute cu lichid seros dispuse in ciorchine, fara prezenta lizereului eritematos, vesiculele rapid se sparg forminf ulcere mici punctiforme cu diametrul mai mic de 1 mm. Leziunea matura pentru ulcerele aftoase sunt reprezentate de ulcerele extinese in dimensiune cu diametrul de 2 cm. Are un centru necrotic galben, contur regulat si lizereu rosru inflamator prezent. Leziunea este simetrica si circulara. Pentru ulcere in herpes dimensiunea lor nu depaseste mai mult de 0,5 cm in diametru cu lizereu rosu prezent. Un numar de vezicule in ciorchine de-asemena sunt prezente. Cind aceste vezicule se rup ulcerele au dimensiunile cuprinse intre 1,5-2 cm. Marginile sunt festonate si prezenta lizereului rosu.

Ulcerele traumatice sunt usor de recunoscut daca clinicianul poate stabili cauza
afectarii . In citeva cazuri cauza este necunoscuta si greu de identificat astfel ca diagnoza devine greu de stabilit. Ulcere pot lua forma dintelui cauzal, cuspidului sau margini incizale. Se suprainfecteaza si sunt extrem de dureroase si pot provoca edemul regiunilor adiacente.

Ulcerel persistente
Pot fi: ulcere traumatice, ulcere in carcinome, ulcere aftoase majore, ulcere aparute in cadrul SIDA, ulcere in afectiunile sistemice, keratoacantom, sancru dur , sialometaplazia necotica, micoza sistemica. MIcoza sistemica complicata cu ulcere are o incidenta scazuta si rar pot fi intilnite. Leziunile orale in cadrul tumorilor metastatice a tesuturilor moi orale sunt destul de rar intilnite si de obicei apar in jumatatea inferioara a cavitaii bucale.Ulcerel in cadrul bolilor sistemice sunt de obicei pe termen scurt , insa pot persista daca afectiunea de baza nu este tratata. Acestea pt fi confundate cu orice tipuri de ulcere: traumatice, carcinome, sancru dur si tumorile mucoepidermoide. De-obicei ulcerel in cadrul bolilor sistemice pot fi diagnosticate doar atunci cin o anamneza minutioasa este efectuata. Ulcerele secundare sunt de obicei dureroase se deosebesc de leziunile ulceroase in cadrul tumorilor prin faptul ca nu au baza sau crestere exofita. Ulcerele traumatice se deosebesc de ulcerele secundare prin faptul ca lipsesc dereglarile generale. Pentru ulcerele sifilitie este carcateristic izolarea spirochetelor( Treponema Palida) Pentru ulcerele in SIDA este caracteristic asocierea cu alte tipuri de infecii precum si testul ELISA pozitiv. Testele efectuate pentru sancrul dur da un raspuns pozit mai ales daca leziunle sunt prezente mai mult de 2 saptamini. Daca pacientii relateaza ca au intretinut raporturi intime cu persoane care ar putea fi bolnavi de sifilis atunci se acorda atentie sporita in cadrul diagnosticuli diferentilal. Daca ulcerul este rosu-cafeniu cu lizereu rosu si este extins in suprafata, iar in anamneza nu se stabileste originea traumatica diagnosticul este orientat spre o tumoare tip carcinom cu celule scoamoase. Sialometaplasia necrozanta este o inflamatie benigna a glandelor salivare mici care cel mai des se intilnesc in regiunea palatului moale. CAuza este necunoscuts. Leziunea este reprezentata de un nodul a carui suprafata este ulcerata. Virsta pacientilor este mai mull de 45 de ani si este mai des intilnita la barbati. Se vindica de obicei in 6-12 saptamini. In timpul ulceratei se aseamana foarte mult cu o carcinoma mucoepiermoida ulcerata. Biopsia este indicata pentru stabilirea diagnosei. Keratoacantoma este similara leziunilor ulceroae de pe tumorile maligne. Se intilneste rar pe mucoasa cavitatii bucale, cel mai des fiind localizata pe buza inferioara si pare a fi identica cu carcinoma cu celule scuamoase, insa sunt 2

particularitati :crestera rapida a acesteia si diferente histologice in cadrul analizei morfologice a tesutului. Ulcerele aftoase majore sunt cel mai desc confundate cu cercinoamele cavitatii orale. Este carcateristica pentru aceste ulcere durerea severa si granite cu margini inflamatorii de culaore rosie. Carcinoma cu celule scuamose este cea mai des intilnita tumoare maligna la nivelul cavitatii bucale. Leziunile timpurii ale tumorii sunt nedureroase, ulcerul are margini extine cu marginii proeminente si baza rosietica. Poate fi umplut cu granulatii de culoare rosie. Semnele auxiliare ce ne pot ajuta in diagnosticare sunt: virsta mai mare de 40 de ani, barbat tabagism pronuntat si consumul de alcool sporit. Teste serologice sunt negative. Ulcerele traumatice in special cele de pe limba pot persisita citeva luni dupa ce factorul traumatic a fost eliminat. Asemenea ulcere nu pot fi diferentiate doar i baza semnelor clinice, dar este nevoie de efectuat biopsia tesutului.

Tratamentul: general si local. Tratamentul general: se efectueaza reiesind din starea generala a organismului si boala pe fondul careia decurge procesul; se va interzice fumatul, consumul de bucate picante si alcoolul. Pentru toti bolnavii se va prescrie terapia sedativa: preparate de Valeriana cate 20 picaturi de 3 ori pe zi, pastile de Valeriana cate pastila de 3 ori pe zi, tinctura Leonuri cate 1 lingura de 3-5 ori pe zi sau cate 30-50 picaturi de 3-4 ori pe zi, trioxazina cate pastila de 2 ori pe zi; preparatele bromului: solutie 2% bromura de sodiu cate 1 lingura de 3 ori pe zi dupa masa, pastile din bromcamfora cate 0,25 g de 3 ori pe zi.

La formele eroziv-ulceroasa se pot administra preparatele antimalarice: cloroquina cate 0,25 g data sau de 2 ori pe zi; se administreaza cate 1,5-2 pastile pe zi, impartind doza in trei ratii. Controlul sangelui peste fiecare 7-10 zile. Durata tratamentului este de 4-6 saptamani. La procesul de

inflamatie acuta aceste preparate se prescriu cu doze mici de glucocorticoizi. Prednisolon 0,005 mg sau 1/2 pastila de 2-3 ori pe zi se administreaza pana apare imbunatatire a starii bolnavului, apoi se micsoreaza dupa schema in scadere sau 5 zile cate 4 pastile (20 mg pe zi), apoi peste fiecare 5 zile se micsoreaza pana la 5 mg, terminand cu 1-2 mg pe zi (3-4 saptamani). Vitamina A - solutie uleioasa cate 8-10 picaturi dupa masa timp de 1-2 luni. Tuturor bolnavilor li se administreaza vitamina A cate 5 drajeuri de 3 ori pe zi, acidul nicotinic cate 0,05 de 3 ori/zi, sau complamin cate 0,15 de 3 ori/zi. Abramova recomanda dexametazon cate 2,5-3 mg in 24 ore timp de 4-6 saptamani; imbinare de cloroquina (1-2 pastile pe zi timp de 4-6 saptamani) cu prednisolon (20-30 mg pe zi); solutie de consurid cate 2,5 ml sub sectorul lezat sau aplicatii; hidrocortizon cate 0,2-0,3 ml sub sectoarele lezate; solutie 1% procaina cate 2 ml sub eruptiile elementare, in total 15-20 injectii; electroforeza cu tripsina; solutie 1% vitamina PP sub elementele de baza, in total 20 de injectii; dalargin sol. 1% sub elemente. Tratament sistemic cu ciclosporina . Tratamentul local: 1)asanarea cavitatii bucale cu slefuirea tuturor marginilor ascutite ale dintilor, detartrajul, inlaturarea obturatiilor din amalgam si a dintilor care au pozitie anomalica, tratamentul cariei si al bolilor parodontale; 2)la protezare de evitat utilizarea ghipsului pentru amprentare, iar protezele totale trebuie sa fie netede, marginile rotunjite pentru a evita vreo trauma in timpul masticatiei; 3)la confectionarea constructiilor metalice se foloseste un singur metal. Se folosesc preparate medicamentoase pentru aplicatii -carotolina, sucul kalanchoie, salvie, ulei de macies, linimentul de aloe,

nitrofural 1:5000, ulei de catina alba, baite sulfurate; chingamina; unguente 5% metacil, 0,5% prednisolon, flucinar, hioxizon; aerozole livian; metronidazol 1%. Se poate de utilizat crioterapia. Bolnavii sunt luati la evidenta de catre medicul stomatolog si invitati la inceput peste fiecare 1,5-2 luni la control pentru a li se acovda ajutor medical calificat.

Universitatea de Stat de Medicina si FarmacieN. Testemianu Catedra Stomatologie Terapeutica

Leziunile ulceroase ale mucoasei bucale. Diagnostic diferential. Tratamentul.

Efectuat: Babanuta Tudor Gr.3705