CURS 4

SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC

INTOXICATII CU BARBITURICE (HIPNOTICE)

deprimante SNC anticonvulsivante Corelate cu durata de actiune :

Ultrascurta : tiopental Scurta (3 ore) : pentobarbital, secobarbital, hexobarbital Medie (3-6 ore) : amobarbital, apro/butabarbital Lunga (6-12 ore) : fenobarbital

Doza toxica = 5-10 x doza hipnotica Doze letale estimative:

Fenobarbital : 6-10 g Seco/pentobarbital : 2-3 g Amo/butabarbital 2-3 g

Excretie renala partial nemodificati:

Fenobarbital : 25-40 % Aprobarbital : 7-18 %

Mecanism :
Sinapse inhibitorii GABA faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GABA (canalele de clor) Transmisia noradrenergica scazuta Deprimare respiratorie centrala Vasodilatatie

Clinic :
deprimare 1

respiratorie cardiaca (2-4 ore)

Intoxicatia usoara , medie : Dizartrie Ataxie Letargie Nistagmus Cefalee Parestezii Vertij Confuzie Asemanator cu intoxicatia cu etanol

Tardiv: Insuficienta circulatorie Edem pulmonar (hipoxic) Edem cerebral

Efecte SNC: Coma (dupa stadializarea REED)

Pupila : Initial : miotica si reactiva (mecanism central- scade tonusul simpatic) Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa)

Stadiul 3, 4 REED hipotermie Efecte cardio vasculare : Puls slab Cianoza, piele rece si umeda hTA

Efecte renale : Diureza scazuta

Leziuni buloase 4-7 % ( degete, maleole, genunchi) Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam

Diagnostic :
Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara 2

 Tratament :
Barbituricele = acizi slabi Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia Cateter venos Glucoza 50 ml 50% + naloxona 0,4-2 mg10 mg + 100 mg vit B1 Decontaminare digestiva : Carbune activat 1g/kgc (60-100 g) Purgative osmotice Carbune activat seriat 15-20 g la 2-4 ore T1/2 scade de la 110 ore la 19 ore Diureza alcalina NaHCO3 1-2 mEq/kg ( fenobarbital creste eliminarea de 5-

10 x) Hemodializa pentru barbiturice cu durata lunga de actiune Hemoperfuzie pentru cele cu durata scurta , medie

Antidot : 0 Sustinere coma = 2-3 zile pentru cele cu durata lunga

Sdr de intrerupere mai grav la cele cu durata scurta Complicatii :

hipoglicemie pneumonie de aspiratie edem pulmonar hipoxic IR hipotermie infectii

Intoxicatia cu benzodiazepine (hipnotice nebarbiturice)

Benzodiazepine anxiolitice/tranchilizante, hipnotice, anticonvulsivante, relaxeaza

musculatura striata

Classificare T1/2
Durata ultrascurta (< 10 ore): 3

Midazolam Triazolam

Scurta (24 ore) : Lorazepam Oxazepam Alprazolam

Lunga (>24 ore): Diazepam Flurazepam Clordiazepoxid Clorazepam Clorazepat

Agonisti GABA Simptomatologie:

Efecte deprimante intensitate (gravitate) medie Uzuala: Sedare Somnolenta ca in intoxicatia cu etanol: Diplopie Dizartrie Ataxie Mioza (mecanism central- scade tonusul simpatic) Deprimarea functiei intelectuale

Sinergism cu alte deprimante SNC Coingestie deprimare respiratorie coma grad 2

Tratament :
Decontaminare: Emeza Carbune activat Purgative osmotice 4

Antidot: = flumazenil (Anexate) (blocare specifica a receptorilor benzodiazepinici) are T1/2 scurt =1-2 ore doza : 0,3 mg i.v. (se poate repeta la un minut) 2 mg maxim reverseaza coma

Sindrom de intrerupere la benzodiazepine (generat de administrarea de antagonisti) Agitatie Anxietate

Intoxicatii cu antidepresive ciclice (ADC)

ADC :
AD triciclice (ADT) : Amine tertiare : Imipramina Amitriptilina Doxepina

Amine secundare : Nortriptilina

AD tetraciclice : Mianserina Maprotilina

AD dibenzoxazepine : Amoxapina

AD biciclice : Zimeldina

Trazodona

Doze toxice :
1 g intoxicatii moderat severe > 2g coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii

 Proprietati cu implicatii toxice:

Antihistaminice (blocheaza receptorul H 1) Blocheaza receptorii si serotoninergici Blocheaza receptorii muscarinici central si periferic Blocheaza recaptarea NA si serotoninei Efecte stabilizante de membrana ( scade conducerea atrio-ventriculara, deprimare miocardica)

Clinic :
Exista o latenta de 4 ore dupa ingestie In intoxicatiile severe deteriorare grava in 1-2 ore Durata comei scurta (24 ore) Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)

Manifestari clinice: - leziuni buloase (amitriptilina)

Cardio - vascular Tahicardie sinusala PQ, QRS crescut Modificari ST, T Tahicardie hTA(blocaj adrenergic) Bloc cardiac Tahicardie ventriculara Fibrilatie ventriculara Stop cardiac Agitatie Delir Coreoatetoza Rigiditate Secuse musculare (mioclonii) Sdr. extrapiramidal Convulsii SNC Anticolinergice Midriaza Tulburari de vedere Retentie urinara Mucoase uscate Tahicardie sinusala Scaderea peristaltismului Hiper/ hipotermie (hiperreactiv, impiedicarea transpiratiei)

Tratament :
Stabilizarea, monitorizarea cardiaca 6

Pentru alterarea statusului mintal O2, naloxona + glucoza + vitamina B1 Corectarea acidozei : Bicarbonat de sodiu scade cardiotoxicitatea Administrat sistemic anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara, tahicardia

ventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere, hTA Doza initiala = 50 ml solutie 8,4 % (50 mEq), infuzie lenta 5 minute Se poate repeta la 10-15 minute

Pentru tulburari de conducere : Fenitoina : 5-7 mg/kgc la adult lent i.v. < 40 mg /minut creste conducerea, contractilitatea

Lidocaina : Pentru tahicardia ventriculara

Pentru hTA: Solutii saline/cristaloide i.v. (Ringer lactat), substituenti de plasma/ plasma

expanderi Vasopresoare: - NA, metoxamina - Dobutamina, dopamina Pentru convulsii: Diazepam i.v. 5-10 mg

Decontaminare: Nu emeza genereaza convulsii Lavaj Carbune activat (prin adsortia ADC) Carbune activat seriat (scade T1/2 al ADC)

Antidot = fizostigmina/ezerina (anticolinesterazic reversibil) 1-2 ng i.v. lent Mecanisme active de eliminare eficienta scazuta Tratament de intretinere: QRS: > 0.1 sec risc convulsii > 0.16 sec tulburari grave de ritm

monitorizare EKG, electroliti, pH, TA 7

observare minim 6 ore hipo/hipertermie (hiperrectiv, impiedicarea transpiratiei)

Intoxicatii cu neuroleptice

antipsihotice Clasificare : (d.p.d.v. structural)

Fenotiazine : Clorpromazina (neuroleptic tip sedativ), Proclorperazina Tioridazina Tioxantene Butirofenone Haloperidol ( neuroleptic tip incisiv) Neuroleptice majore

Indoli Dibenzoxazepine

Doze toxice:
Clorpromazina : 2-5 g Tioridazina : 1.5 8 g

Mecanisme toxice :
Blocare receptori D1, D2, H1, H2, 1, 2, muscarinici, serotoninici (5-HT)

Cardiotoxicitatea :
Aritmii (efect stabilizant de membrana) hTA (blocaj 1 adrenergic)

Efecte anticolinergice : tahicardie sedare intarzierea evacuarii stomacului

- efecte deprimante membranare (tip chinidina) scaderea contractilitatii, conducerii - 1 blocare periferica => NA absenta la butirofenone, scazuta la clorpromazina, creste la tioridazina

Neurotoxicitatea :
Deprimarea SRAA (somn, deprimare) 8

Deprimare hipotalamus : Vasodilatatie hTA ortostatica hipotermie

Sdr. extrapiramidal (hiperkinezie, acatizie)

Convulsii :
Scaderea pragului convulsivant (fenotiazine)

Sdr. neuroleptic malign

Necorelat cu doza/idiosincrazie Reactii extrapiramidale severe: Hipertonia musculaturii striate (rigiditate/contractura musculara) Constienta fluctuanta Instabilitate vegetativa: hiperpirexie (42 C), diaforeza, paloare Rabdomioliza (IRA)

Simptomatologie :
Deprimare : Letargie Disartrie Ataxie Deprimare respiratorie rar (mai ales la coingestie)

Comportament hiperkinetic (tioridazina) delir , convulsii Cardio-vascular : hTA, HTA paroxistica PR, QT crescut, ST scazut QRS crescut tahicardie ventriculara moarte subita (hipotermie

Disfunctia controlului termic = din homeoterm devine poikiloterm frecvent)

Mioza (si in coma) prin rec. periferici (1 ?) Simptome anticolinergice periferice : retentie urinara (glob vezical), ileus, sincopa inrosirea si uscarea tegumentului 9

Reactii extrapiramidale : Parkinsoniene (hiperton hipokinetic) r. distonice: crize oculogire, extensia cefei, torticolis, protruzia limbii acatizie diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)

Tratament :
Stabilizare : Glucoza 50 ml 50%, B1 100 mg Naloxona 0,4 - 2 mg i.v. Prevenirea aspiratiei Monitorizare cardiaca Cateter venos

hTA sol. cristaloide: Ringer lactat periferic, vasopresoare (NA) Tulburari de ritm : Fenitoina 5 -7 mg/kgc i.v., maxim 40 mg/minut Lidocaina

Bicarbonat de sodiu 50 mEq ( 50 ml 8,4 %) infuzie lenta 5 minute (se poate repeta la 10-15 minute)

Decontaminare digestiva : Emetic (ipeca) risc convulsii Lavaj Carbune activat

Convulsii diazepam 5-10 mg i.v. Hipertermia maligna Dantrolen Na 1 mg/kgc; Benztropina Nu exista antidot

Intoxicatii cu opiacee

Naturale :
Opiu Morfina 10

Codeina (Metilmorfina)

Sintetice:
Heroina Hidromorfona, oximorfina Petidina/Meperidina (Mialgin) midriaza Metadona Pentazocina (Fortral) Propoxifen (Dextropropoxifen) Tramadol (Tramal)

Simptome Pupile (exceptie midriaza) Coma Deprimare respiratorie

Mecanism punctiforme Stimularea nucleului nervului III (PS Edinger- Westphal) receptori Agonist receptori opioizi Deprimarea centrului respirator Tonus simpatic scazut Tonus parasimpatic crescut Arteriolo si venodilatatie Deprimare termoreglator centru Fluide Naloxon Naloxon Naloxon

Tratament

meperidina

Respiratie asistata Naloxon

Bradicardie

hTA

Hipotermie Edem pulmonar

Naloxon Convulsii Efecte epileptogene O2 Diazepam

Naloxona : 0,4-2 mg 10 mg
+ 50 ml 50% glucoza, vit B1 100 mg

11

Sindrom de intrerupere

Simptome:
Intentionale pentru obtinerea drogului La 6-8 ore dupa intrerupere Maxim 36-72 ore

Neintentionale: 8-12 ore : lacrimatie rinoree cascat diaforeza

mai mult de 24 ore ulterior stabile somn agitat trezire dezagreabila midriaza anorexie agitatie iritabilitate tremor

pentru morfina, heroina : maxim 36-48 ore 72 ore scade la 5-10 zile

maxim: insomnie anorexie intensa agitatie extrema anxietate lacrimatie rinoree depresie greata, voma 12

spasm intestinal, diaree tahicardie , HTA dureri si crampe musculare scaderea greutatii deshidratare cetoacidoza, tulburari acido-bazice

Tratament simptomatic:
Insomnia : Nitrazepam Flurazepam Cloralhidrat

Anxietate : Clordiazepoxid 10 mg x 4 / zi

Crampe digestive : Propantelina Preparate de belladona

Greata : Proclorperazina

Prevenirea sdr. de abstinenta: Clonidina 0.1 mg x 3 / zi

Preferabil intraspitalicesc

13