Boala inflamatorie pelvian (BIP) denumit i infecie genital nalt nglobeaz un spectru de entiti patologice infecioase care afecteaz,

de cele mai multe ori concomitent uterul, salpingele, ovarele, esutul musculo-conjunctiv al ligamentelor largi (parametrele) i peritoneul pelvian.
Infeciile genitale incluse n definiia de mai sus sunt reprezentate de forme anatomoclinice multiple de printre care : endometrita i metrita, salpingita, abcesele tuboovariene parametrita i diverse forme de peritonit.

BIP este una dintre cele mai frecvente afeciunii inflamatorii genitale specific femeii n afara sarcinii. Se estimeaza ca in SUA sunt diagnosticate anual cca 1 milion de cazuri de BIP dintre care mai mult de un sfert necesit spitalizare. BIP ridic multiple probleme legate de diagnostic, tratament, consecinele pe termen lung (sechele i mai ales infertilitate) precum i de sntate public prin costurile legate de prevenie.

Se consider c circa o treime din cazurile de BIP rmn nediagnosticate.

Incidena maxim a BIP este raportat la femeia tnr, activ sexual. 10% - 15% din femeile aflate n perioada reproductiv prezint n istoric un episod BIP.

BIP este determinat de ascensiunea germenilor de la nivelul tractului genital inferior la nivelul organelor genitale superioare i peritoneului.

Cile de rspndire a florei pot fi:

cale de contiguitate coloniznd mucoasele (endometrul, mucoasa trompelor, peritoneu) cale sanguin cale limfatic n sens centrifug de la nivelul mucoaselor (parametre, peritoneu visceral i vase pelviene).

Factori implicai n producerea BIP prin ascensiunea germenilor de la nivelul tractului vaginal inferior: instrumental, incluznd inserie de DIU

modificri hormonale survenite pe parcursul menstrelor care au drept consecin modificarea barierei mucoase i pierderea capacitii sale de protecie menstruaia retrograd ce favorizeaz pasajul transtubar i peritoneal al florei
virulena individual a germenilor

A. Germeni cu transmisie sexual

a) Chlamydia trahomatis b) Neisseria gonorrhoeae c) Mycoplasma hominis

B. Germeni care colonizeaz vaginul

a) Streptococus grupa B b)Proteus c) Klebsiella d) Escherichia coli, Staphylococcus

C. Altii
a) Anaerobi endogeni (Prevotella sp cunoscui i ca Bacteroides fragilis) b) Actinomices israell c) Haemophilus influenzae

- afeciuni transmise sexual respectiv gonoreea, chlamidiaza, bacterioza vaginal. - comportamentul sexual: partenerii multipli (mai mult de 2 parteneri sexuali n cursul aceleiai luni), frecvena mare a rapoartelor sexuale, precocitatea primului raport sexual, i practicarea sexului n timpul menstrei (sangele menstrual este un bun mediu de cultur) - femeile cu unul sau mai multe episoade de BIP n antecedente sunt mai susceptibile sa dezvolte un altul - factori demografici (status marital femeile necstorite, divorate sau vduve au o inciden mai mare). - dispozitivele intrauterine se asociaz cu un risc de apariie a BIP de 2,6 ori mai mare

Medodele contraceptive de barier i mai ales prezervativul, utilizate corespunztor pot reduce riscul datorit proteciei mpotriva bolilor cu transmisie sexual Utilizarea contraceptivelor orale combinate scade riscul BIP prin modificarea calitii mucusului endocervical care devine opac la ascensiunea germenilor i reducerea fluxului mesntrual. - duurile vaginale prin perturbarea ecosistemului vaginal, favorizeaz colonizarea vaginului de ctre patogeni de tipul gonococului sau chlamidiei. - fumatul sau utilizarea drogurilor se asociaz cu un risc de dou ori mai mare de BIP. - situaia socioeconomic (srcia, lipsa accesului la servicii medicale dar i la educaie medical) crete de asemenea incidena BIP.

Salpingita uni- sau bilateral i salpingo-ovarita sunt cele mai comune forme anatomo-clinice. Piosalpinxul i abcesul tubo-ovarian sunt forme evolutive ale salpingitei i entiti de gravitate crescut. Propagarea peritoneal a infeciei determin pelviperitonita, peritonita acut difuz, sindromul Fitz Hugh Curtis (perihepatit) indus de chlamidia trachomatis.

Cele mai frecvente simptome care nsoesc BIP sunt: Durerea debuteaz precoce localizat la nivelul abdomenului inferior poate persista i dup ncetarea episodului dureros poate fi absent n 5% dintre cazurile diagnosticate intensitatea durerii este variabil n funcie de asocierea iritaiei peritoneale dar nu este direct corelat cu gravitatea sau cu posibilele sechele. Scurgerile vaginale patologice evideniate n 2/3 din cazurile de infecii cu N.gonorrhoeae sau de C. trachomatis Metroragia n 40% din cazuri datorat endometritei asociate. Febra ntalnit n 60-80% din cazuri mai ales cand exist afectare peritoneal sau n infeciile cu gonococ Semne mai rare: - tulburrile micionale: la 15%. din paciente poate apare polachidisurie - semnele de iritaie peritoneal: greuri, vrsturi, tulburri ale tranzitului intestinal.

- sensibilitate spontan i la palpare n etajul abdominal inferior nsoit sau nu de semne de iritaie peritoneal (contractur, aprare muscular, semn Blumberg pozitiv) n caz de peritonit - leucoree cu aspect purulent - zone erozive la nivelul colului uterin, eventual scurgeri, aspectul modificat, purulent al mucusului cervical - sensibilitate la palparea i mobilizarea corpului uterin

- sensibilitatea zonelor anexiale, eventual existena la acest nivel a unor formaiuni tumorale dureroase, slab delimitate

BIP acut poate mbrca multiple manifestri de la forme uoare pn la severe, n funcie de diferii ageni etiologici. Au fost propuse pentru diagnosticul BIP criterii minime, cu sensibilitate redus de numai 51 % i criterii suplimentare.

Criteriile minime trebuie s fie ntrunite concomitent :

sensibilitate la nivelul abdomenului inferior sensiblitatea anexelor sensibilitate la mobilizarea colului uterin

Criteriile suplimentare sunt:

temperatura de peste 38,2

scurgeri vaginale sau cervicale purulente patologice

leucocitoz peste 10.000/mm3.

VSH crescut peste 15 mm

Valori crescute ale PCR

Examene de laborator pozitive pentru N. Gonorrhoae sau C. Trachomatis

Criterii specifice pentru diagnosticul BIP includ:

- biopsia de endometru care s evidenieze modificrile histopatologice specifice - ecografia transvaginal sau RM care s evidenieze piosalpinxul sau prezena lichidului la nivelul fundului de sac Douglas - laparoscopia este considerat gold standardul pentru diagnosticul BIP permind evidenierea leziunilor tubare, ovariene, peritoneale i prelevarea de culturi pentru examenul bacteriologic

Abdomenul acut chirurgical: apendicita acut, sarcina extrauterin, chistul ovarian torsionat. Cu cauze medicale - Ale organelor genitale: endometrioza, fibromiomul uterin degenerat sau torsionat, tumori ovariene. Afeciunile altor organe: colecistita, pielonefrita, enterocolita acut, diverticulita, sigmoidita.

Depinde de: - precocitatea diagnosticului i implicit a instituirii tratamentului, - forma clinic -etiologia BIP. Diagnosticul precoce i tratamentul corect determin evoluie favorabil n majoritatea cazurilor. Tratamentul tardiv sau incomplet precum i virulena unor germeni determin evoluia spre agravare (pelviperitonit, perihepatit, piosalpinx, abcese tubo-ovariene, peritonit). Sechelele pot apare n 25% din cazuri chiar i n formele mai puin severe: - hidrosalpinx, - ocluzii tubare - aderene pelviene -infertilitate (ntre 6% pn la 60 % din cazuri sunt datorate BIP) - sarcini ectopice (50% din cazuri au la origini BIP) -durerea cronic pelvian (20 % paciente au avut un episod inflamator pelvin) Repetarea episoadelor inflamatorii reprezint factori suplimentari de risc pentru apariia sechelelor (riscul obstruciei tubare este de 54,3 % dup 3 episoade).

- prevenirea sechelelor este posibil doar dac profilaxia este corect - spitalizarea este obligatorie n circumstanele de mai jos - tratamentul antibiotic empiric trebuie iniiat la femeile tinere active sexual n cazul durerilor pelviene asociate cu un criteriu minim sugestiv pentru BIP - tratamentul medicamentos este antibiotic intit iar dac germenul responsabil nu poate fi identificat trebuie s fie cu spectru larg - tratamentul chirurgical este rezervat formelor severe (abces tuboovarian, peritonit) Msuri profilactice BIP - utilizarea de prezervative -administrarea de contraceptivelor orale combinate

Criterii de spitalizare conform recomandrilor CDC

-forme clinice severe - hiperpirexie, semne de deshidratare sau semnelor de iritaie peritoneal - greuri, vrsturi, contractur abdominal;
-diagnosticul este incert nu pot fi excluse alte entiti aparinnd abdomenului acut chirurgical (apendicita acut, sarcina ectopic) -forme clinice severe abcese tuboovariene -dubii asupra aplicrii corecte a tratamentului, eecul unui tratament anterior ambulatoriu; - imposibilitatea tratamentului. monitorizrii evoluiei imediat dup instituirea

Cefalosporina gen II-III, chinolona (Zanocin) PLUS Doxycycline 100 mg de dou ori pe zi 14 zile Cu sau fr Metronidazol 500 mg oral de dou ori pe zi 14 zile Unii autori au demonstrat c formele uoare sau moderate pot fi tratate n ambulator cu rezultate similare tratamentului parenteral. n cazul n care dup 72 de ore de tratament oral simptomatologia nu se amelioreaz este necesar reeevaluarea i adoptarea cii parenterale de tratament.

urmrirea evoluiei clinice a pacientelor ameliorarea sau dispariia simptomatologiei n primele trei zile de la instituirea tratamentului evoluia favorabil presupune scderea febrei, diminuarea durerilor abdominale, dispariia sensibilitii la palparea colului, uterului sau anexelor n cazul tueului vaginal n absena semnelor de ameliorare pacientele vor fi reevaluate, se impune spitalizarea i eventual laparoscopia diagnostic

- laparoscopia se practic n scop diagnostic, pentru inventarierea lezional i eventual efectuarea de culturi. - laparotomia indicat n: salpingitele acute asociate cu persistena durerilor pentru o perioad mai ndelungat sau n piosalpinxuri. n abcese tuboovariene n cazul peritonitei acute difuze

Afectarea inflamatorie a vaginului defineste vaginita. Cand se insoteste de inflamarea vulvei vorbim de vulvo-vaginita. Inflamatiile vaginale se insotesc frecvent de afectare inflamatorie a colului uterin, situatie in care se prefera termenul de colpita.
Manifectarea clinica a infectiilor genitale joase este, in principal, reprezentata de scurgerile vaginale sau leucoree (scurgerea albicioas sau glbuie exteriorizat prin orificiul vaginal).

Inflamatiile vaginale pot fi determinate de o multitudine de microorganisme, unele care se transmit pe cale sexuala, altele fara transmisie sexuala.

Secreia vaginal fiziologic prezint o origine dubl - vaginal i cervical. Secreia vaginal. Mediul vaginal la femeia n activitate genital este acid. PH-ul de 3,8-4,6, confer protecie mucoasei, fa de majoritatea infeciilor. Flora vaginal normala conine n mod obinuit peste 50 de specii microbiene: germeni aerobi, micro-aerofili i strict anaerobi. Microbii ntlnii cu cea mai mare frecven sunt: Staphylococcus epidermidis, streptococi din grupa B i grupa D (Enterococus), corinebacterii saprofite, bacili lactici (bacilul Doderlin), anaerobi din grupele Bacteroides. Din punct de vedere cantitativ, flora anaerob este dominant (este de 10 10.000 de ori mai numeroas!). Flora vaginal normal reprezint un ecosistem (biotop) dinamic. Exist variaii importante ale compoziiei florei n raport cu vrsta femeii (etapa biologic) i exist variaii cotidiene n raport cu perioadele ciclului menstrual. Gradul de impregnare estrogenic i eventualele metode contraceptive folosite, se rsfrng asupra structurii florei. Activitatea sexual (rapoartele sexuale) influeneaz de asemenea compoziia florei vaginale.

b) Glera cervical. Este secretat de ctre glandele epiteliului cilindric al endocolului. Din ziua 8-a a ciclului menstrual, cantitatea glerei crete progresiv, pn la ovulaie. Devine translucid, asemntoare albuului de ou crud i filant. Pe lam cristalizeaz sub form de frunz de ferig. La ovulaie glera poate fi destul de abundent, nct s se exteriorizeze prin vagin i s pteze lenjeria. Ea are rol esenial n blocarea ascensiunii germenilor, care colonizeaz vaginul (cile genitale superioare - reprezentate de cavitatea uterin, trompe, ovare - sunt n mod normal lipsite de flor microbian). Glera prezint dubl aciune: - mecanic - ocluzia orificiului cervical, scurgere permanent dinspre uter spre vagin; - chimic - prin bogia sa n enzime, imunoglobuline etc.

VAGINITE CU TRANSMISIE SEXUALA

Tricomonaza vaginal - Trichomonas vaginalis Chlamidiaza

Infeciile cu micoplasme
Infecia gonococic a cilor genitale joase - diplococul gram-negativ Neisseria gonorrhoeae

VAGINITE FARA TRANSMISIE SEXUALA

Candidoza vaginal Vaginita cu Gardnerella (Vaginoza)