Curs urologie nr 4

LITIAZA APARATULUI URINAR

Definitie: Litiaza aparatului urinar este acea patologie caracterizata prin prezenta de concretiuni minerale (pietre) la nivelul diferitelor segmente ale aparatului urinar. Cele mai vechi exemple sunt reprezentate de calculi renali si calculi vezicali, descoperiti la mumiile egiptene datand din anii 4800 i.c.

Etiopatogenie : rina este o solutie formata din apa, constituenti anorganici cum sunt ionii de !",#a", $", Ca%", &g%",anionii : #!4', !C()', sulfat, car*onat,citrat, si constituienti organici : uree,acid uric, mucoproteine, celule uroteliale descuamate, hematii, leucocite,etc. rina are capacitatea de a tine in suspensie concentratii mai mari din su*stantele dizolvate, decat apa, datorita legaturilor ionice complexe care se sta*ilesc intre su*stantele anorganice si cele organice dizolvate in urina. +e exemplu, in urina normala, concentratia de oxalat de calciu este de 4 ori mai mare decat solu*ilitatea in apa a aceleiasi su*stante. ,ormarea calculilor in urina se explica prin % procese : -nucleatia - este fenomenul de aparitie a unor cristale formate din constituientii urinari, la suprafata unor celule sau fragmente de celule uroteliale descuamate, hematii, situate in caile urinare..ste de notat ca aceste cristale se formeaza pe celule care prezinta diverse leziuni, si care constituie nuclee pentru agregarea cristalina a su*stantelor minerale din urina. -agregarea -cristalele nu pot creste suficient de mari pentru a ocluziona tu*ii renali in care se formeaza, in decursul a /'0 minute cat dureaza parcursul lor de la capsula 1o2man pana la varsarea in sistemul pielocaliceal 3 in schim*, nuclei de cristalizare formati, pot adera unii de altii,prin agregare, formand structuri mult mai mari, in decurs de 4 minut, numite placile 5andall, care ocluzioneaza tu*ii colectori, creand conditii destaza urinara in zona cu concentratia urinara cea mai mare a 1

constituientilor urinari( papila renala). 6rin necroza epiteliului din varful papilei renale, se eli*ereaza in caile urinare placa 5andall, care, in conditii de staza in sistemul pielocaliceal si de lipsa a factorilor inhi*itori ai litogenezei, creste progresiv, formand calculul renal, vizi*il macroscopic.

7ndiferent de compozitia chimica a calculilor si de locul anatomic unde se formeaza acestia tre*uie sa existe cel putin un factor favorizant (de regula ei sunt asociati) care sa explice geneza litiazei : 'concentratia crescuta a unor su*stante in urina realizata prin eliminari excesive de saruri in urina sau prin scaderea volumului urinar 'prezenta de corpi straini in caile urinare care favorizeaza depunerea de constituenti urinari 'staza urinara (rezultata ca o consecinta a unor malformatii congenitale ale aparatului urinar sau a unor afectiuni do*indite ale acestuia) 'infectia urinara (de cele mai multe ori este favorizata de staza si la rindul ei intretine staza) 'scaderea concentratiei in urina a unor su*stante care inhi*a cristalizarea urinara (&g , 8n , citrati , glicozaminoglicani , etc ) 'p! - ul urinar, care daca este acid (su* 9,%) permite cristalizarea acidului uric, iar p!'ul alcalin permite formarea calculilor de fosfat amonioaco'magnezian. Clasificarea calculilor in functie de compozitie : 'calculi calcici ' au in compozitie calciu (oxalat , fosfat) 'reprezinta cca 00: din toti calculii 'sunt radio'opaci 'calculi impregnati secundar cu calciu ' sunt calculii de fosfat amoniacomagnezieni ' reprezinta cca %0: din toti calculii 'sunt vag radio'opaci 'sunt asociati cu infectia urinara (in special cu 6roteus, 6iocianic , $le*siella , . Coli ) 'cresc in urina alcalina 'calculi necalcici ' sunt de acid uric sau cistina 'reprezinta cca ;: din toti calculii 'sunt radio'transparenti 'cresc in urina acida 'calculi rari ' de xantina , proteine etc ' reprezinta cca 4: din toti calculii 2

Forme clinico-topografice ale litiazei urinare Litiaza caliceala Litiaza caliceala de cele mai multe ori este descoperita accidental cu ocazia efectuarii unei ecografii sau radiografii a*dominale de rutina.<tunci cind se manifesta clinic pacientul poate prezenta colici nefretice daca piatra o*strueaza ti=a caliceala , episoade de infectii urinare inalte recidivate sau episoade hematurice inexplica*ile.7n cele mai multe cazuri litiaza se afla la nivelul calicelui inferior.

>ratamentul litiazei caliceale este adaptat in functie de volumul pietrei , de simptomatologia clinica si modificarile morfofunctionale renale pe care le determina si de locul anatomic unde se afla aceasta.<stfel calculii mici , asimptomatici descoperiti intimplator pot fi evaluati periodic prin examen ecografic.+in contra calculii de dimensiuni crescute care nu au sanse sa se elimine spontan pe cai naturale , cu simptomatologie clinica prezenta si hidrocalicoza secundara o*structiei ti=ei caliceale au indicatie de tratament urologic.<cesta consta in fragmentarea litiazei cu a=utorul undelor de soc (.?@L) si eliminarea ulterioara a fragmentelor pe cai naturale, in cazul calculilor cu diametrul su* % cm, sau in indepartarea calculului prin metode chirurgicale sau endoscopice (#L6) sau ureterorenoscopie flexi*ila si litotritie cu laser.

Litiaza bazinetala Litiaza *azinetala ca si cea caliceala poate fi asimptomatica pentru lungi perioade de timp si sa devina simptomatica cu ocazia inclavarii in =onctiunea pieloureterala cind determina o*structia cailor intrarenale.Clinic se produce colica renala manifestata prin durere paroxistica cu de*ut *rusc cu sediul lom*ar si iradiere anteroinferioara spre fosa iliaca ipsilaterala , testicul si scrot la *ar*ati , vulva la femeie.Colica renala se insoteste de intoleranta digestiva , agitatie psihomotorie , semne urinare.

.xista situati cind calculii *azinetali pot avea dimensiuni impresionante realizind asa zisa litiaza coraliforma cu multiple ramificatii in grupele caliceale si cu distructie morfofunctionala renala secundara.

7n aceste cazuri pacientul poate prezenta usoare dureri lom*are sau poate fi chiar asimptomatic.+iagnosticul litiazei pielice se pune clinic si prin metode imagistice : ecografic si radiologic sta*ilindu'se totodata si rezultatul pe care aceasta il produce pe rinichi precum si modalitatea de tratament ce tre*uie aleasa. <stfel calculii mici si mi=loci cu rinichi functional pot fi tratati prin litotritie extracorporeala (.?@L) cu sau fara drena= intern cu sonda AA..?@L'ul se poate incerca si pentru calculii mai voluminosi folosind mai multe sedinte avind montata sonda AA pentru protectia drena=ului cailor renale.

Calculii *azinetali in functie de dotarea serviciului urologic se pot extrage prin nefrolitotomie percutana (#L6) folosind un singur traiect pentru calculii mai mici sau mai multe traiecte in cazul calculilor voluminosi.

Chirurgia deschisa isi pastreaza rolul in tratamentului litiazei renale in cazurile de litiaza renala multipla voluminoasa , cind metodele mai sus amintite nu se pot efectua sau sunt contraindicate , cind sunt asociate malformatii renale ce necesita tratament chirurgical in acelasi timp operator sau cind datorita distructiei morfofunctionale renale este necesara nefrectomia. Litiaza ureterala Litiaza ureterala se manifesta cel mai frecvent prin colici renoureterale asociate cu semnele digestive , cardiovasculare , neurologice , urinare caracteristice , la care se adauga de multe ori hematuria macroscopica.7n functie de dimensiunea calculului acesta se va elimina spontan prin caile urinare cind diametrul este mai mic de /'9 mm sau va fi nevoie de interventia activa a urologului cind dimensiunile acestuia sunt mai mari si piatra se inclaveaza in anumite portiuni ale ureterului (incrucisarea cu vasele iliace , increcisarea cu artera uterina la femeie sau canalul deferent la *ar*at si =onctiunea uretero'vezicala).6e masura ce calculul co*oara de'a lungul ureterului durerea initial perceputa in lom*a iradiaza in flanc si mezogastru in cazul litiazei ureterului proximal pentru ca ulterior sa iradieze spre testiculul homolateral si fata interna a coapsei in cazul litiazei ureterale distale.Litiaza ureterala =uxtavezicala si intramurala prezinta in plus semne de iritatie vezicala (tenesme vezicale , polachiurie).

+upa examenul clinic examenul ecografic este cel care ne arata gradul de o*structie pe care litiaza il determina in caile urinare (ureterohidronefroza) si modificarile morfologice ale parenchimului renal (indicele parenchimatos).

5adiografia renovezicala simpla si urografia i.v.sta*ilesc pozitia si marimea calculului(in cazul celor radioopaci) si gradul afectarii functiei renale. >ratamentul litiazei ureterale este adaptat pentru fiecare caz in parte si tine cont de mai multe aspecte.<stfel pentru calculii mici , cu sanse de eliminare spontana , oligosimptomatici si fara dilatatie importanta a cavitatilor renale se instituie tratament medicamentos -antiinflamatoare si antialgice' , cura de sete , caldura locala si se recomanda reevaluari periodice clinice , ecografie si radiologice. +aca su* tratament conservator pacientul prezinta infectii urinare refractare insotite de fe*ra , acuza dureri persistente , are intoleranta digestiva marcata sau examenul ecografic descopera o morfologie renala mult deteriorata atunci este indicat tratamentul activ endourologic sau chirurgical.>ratamentul endoscopic presupune tehnici de a*ordare a calculului anterograd percutanat transrenal in cazul litiazei su*=onctionale sau tehnici de a*ordare retrograda prin ureteroscopie.

>ratamentul chirurgical se adreseaza calculilor voluminosi , inclavati , complicati cu infectii urinare severe , insotiti de anomalii anatomice ureterale.<cesta consta in ureterolitotomie cu sau fara montare intraoperatorie de sonda ureterala AA. Litiaza vezicala Litiaza vezicala este cel mai frecvent secundara unor afectiuni ce produc staza urinara - adenom sau cancer prostatic , strictura de uretra , scleroza col vezical , vezica neurogena' si implicit infectie urinara.Clinic se manifesta prin simptome si semne urinare : dureri hipogastrice cu iradiere in gland , hematurii macroscopice accentuate de mo*ilizarea pacientului (hematurie B de efort C) , polachiurie, disurie , mictiuni *rusc intrerupte..xamenul ecografic si radiologic evidentiaza si sta*ilesc dimensiunea calculului precum si prezenta afectiunii primare care a favorizat staza urinara si aparitia litiazei.

>ratamentul calculului vezical se adreseaza atit acestuia cit si patologiei cauzatoare.>ratamentul endoscopic consta in litotritia pietrei si extragerea fragmentelor urmata de rezectia adenomului prostatic sau de*locarea colului vezical. .l se adreseaza calculilor mici cu adenom prostatic de volum su* 90 grame.7n cazul litiazei multiple , voluminoase insotita de adenom prostatic voluminos se recomanda tratamentul chirurgical care consta in cistolitotomie si adenomectomie transvezicala.

Litiaza uretrala Calculii uretrali sunt de doua tipuri in functie de locul si modul in care s'au format.<stfel intr'o uretra patologica cu anomalii care induc staza si infectie se vor forma calculii uretrali primitivi.>ratamentul acestora consta in uretrotomie externa si corectarea cauzelor determinante'diverticuli uretrali , stricturi de uretra , fistule uretrale cronice.

Calculii uretrali secundari , cei mai frecventi intilniti , sunt formati in rinichi sau vezica urinara si in timpul pasa=ului prin uretra se inclaveaza la acest nivel.?e manifesta prin dureri perineale , polachidisurie intensa pina la retentie acuta de urina.La femei calculul se poate palpa prin tuseu vaginal iar la *ar*at se poate decela doar la nivelul uretrei anterioare.>ratamentul consta in impingerea retrograda in vezica cu a=utorul echipamentului endoscopic urmata de litotritie si extragerea fragmentelor.

Profilaxia recidivelor litiazei urinare >ratamentul profilactic al recidivelor litiazei urinare include pe linga tratamentul chirurgical al diferitelor entitati care determina formarea litiazei de organ (sindrom de =onctiune pielo'caliceala , adenom prostatic , strictura uretrala etc) un regim alimentar adecvat fiecarui tip de litiaza care sa a=ute la prevenirea reaparitiei calculilor urinari. Cel mai important aspect este cresterea cantitatii de lichide ingerata avind drept consecinta reducerea nivelului concentratiei sarurilor in urina si scaderea gradului de precipitare al acestora.Cantitatea de lichide ingerata in %4 de ore tre*uie sa determine o diureza de peste %,/ l, pentru a avea efecte profilactice. +e cele mai multe ori, in special in sezonul cald, cantitatea de lichide ingerate este mai mare, stiut fiind faptul ca o parte din apa ingerata se elimina prin piele, prin transpiratie. 7n cazul pacientilor cu litiaza calcica scaderea cantitatii de alimente din dieta *ogate in calciu poate fi *enefica .>ot la acesti *olnavi se recomanda tratament cu diuretice tiazidice care pe linga faptul ca cresc diureza scad si calciuria. ?'a o*servat de asemenea ca o dieta *ogata in fi*re vegetale (dar care sa nu contina prea mult oxalat) este *enefica in cazul pacientilor litiazici prin scaderea 8

a*sor*tiei calciului , oxalatilor , uratilor si cresterea a*sor*tiei de inhi*itori ai cristalizarii. 6acientilor cu litiaza oxalica li se recomanda un regim cu alimente sarace in oxalati si fara exces de vitamina C (mai putin de 4 grame). La pacientii cu litiaza urica se recomanda o dieta saraca in proteine de origina animala, pentru a scadea nivelul urinar al acidului uric.+e asemenea, se recomanda mentinerea p!'ului urinar intre 9,% si 9,8, valori la care acidul uric se gaseste su* forma uratului de sodiu, solu*il in urina. Citratii de sodiu , potasiu sau magneziu au efect *enefic atit in litiazele calcice (oxalat de calciu si fosfat de calciu) cit si in litiazele de acid uric prin crestera 6h'ului urinar si efect chelator pentru ionii de calciu. La pacientii cu predispozitie la recidiva litiazica, se recomanda administrarea de suplimente alimentare pe *aza de extracte de plante(pin,eucalipt) care contin terpene (alfa'pinen, *eta'pinen, camphene, *orneol, etc),cu rol antiinflamator, antispastic la nivelul cailor urinare, de sta*ilizare a coloizilor urinari si de marire a fluxului sanguin renal si a diurezei.(preparatele 57CL<5,5(@<>7#.D, 57#.D). +e retinut ca datorita efectului lor diuretic, aceste produse nu se recomanda in timpul colicii renale, pentru ca pot mari durerea colicativa. Cura de ape minerale (crenoterapia, de la Erene gr.Fizvor)) este indicata, Gn scop profilactic, la urmHtoarele categorii de *olnavi : 'cei care au avut, Gn antecedentele personale, 4I% colici renale, GnsoJite de eliminHri de nisip urinar sau calculi, fHrH modificHri morfo'funcJionale ale cHilor urinare 3 'la cei care au Gn antecedente puseuri trecHtoare de infecJii urinare, fHrH leziuni morfo'funcJionale de nefritH interstiJialH. (*iectivele crenoterapiei profilactice sunt urmHtoarele : 'evitarea recidivei, Gntr'o litiazH cu eliminHr spontane de calculi 3 'evitarea reinfectHrii renale, la *olnavii cu un puseu de pielonefritH acutH Gn antecedentele personale. &i=loacele *alneofizioterapiei indicate sunt : 'crenoterapia cu ape oligominerale Ki hipotone, Gn doze de )/'40 de mlLEilocorpLzi in /'0 prize. ?taJiuni indicate : 1odoc, 1orsec, 1uziaK, Covasna, CHlimHneKti'CHciulata' Cozia, Lipova, (lHneKti, ?lHnic''&oldova, >inca, >uKnad, Malcele.