UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAOV FACULTATEA DE MEDICIN CLINICA DE UROLOGIE

LITIAZA URINAR
ef lucrri Dr. Ioan Scrneciu

Afeciune foarte frecvent ntlnit

n special la pacienii de sex masculin ntre 20 i 40 de ani

Factorii de risc pentru apariia litiazei urinare

genetici endocrini/metabolici alimentari ocupaionali de mediu geografici

ETIOPATOGENIE
Principalele teorii ale litogenezei suprasaturarea urinei prin
creterea concentraiei urinare a substanelor cristalizabile (aport excesiv, producie endogen excesiv etc.) scderea volumului urinar (aport sczut de lichide, eliminri extrarenale n exces)

matricea organic calculii conin o cantitate de material organic (matrice), care poate reprezenta precursorul viitorului nucleu de cristalizare absena sau scderea concentraiei n urin a inhibitoriilor cristalizrii urinare nucleul de precipitare (esut necrotic, corp strin, cheaguri etc.)

ETIOPATOGENIE
Factorii locali de risc pentru apariia litiazei urinare anomalii anatomice

staza urinar infecia urinar

pH-ul urinar

COMPOZIIA CHIMIC A CALCULILOR URINARI

calciul este prezent n 90% din cazuri prezena calciului le confer calculilor radioopacitate din punct de vedere al radioopacitii, litiaza poate fi: radioopac (fosfat de calciu, oxalat de calciu, fosfat amoniaco-magnezian, cistin) radiotransparent (acid uric, xantin)

MORFOLOGIC I TOPOGRAFIC, LITIAZA URINAR POATE FI

Unic Multipl
Coraliform

FORMELE CLINICO-TOPOGRAFICE ALE LITIAZEI URINARE

litiaza caliceal
- calculi mici, neobstructivi - frecvent asimptomatici i descoperii incidental

litiaza bazinetal sau pielic

- dimensiuni mici - asimptomatici sau oligosimptomatici - calculii de peste 1 cm sunt obstructivi ai jonciunii pieloureterale

litiaza ureteral proximal i mijlocie

- dureri de intensitate mare (colici renoureterale) - pot fi nsoite de hematurie

FORMELE CLINICO-TOPOGRAFICE ALE LITIAZEI URINARE

litiaza ureteral distal
- determin dureri colicative, intermitente - semne de iritaie vezical

litiaza vezical
- primar (la copii) - secundar (adenoame i cancere prostatice, boli de col vezical, vezic neurogen, valve, stricturi uretrale) - durere regiune hipogastric, iradiat ctre uretr - hematurie, polakiurie, disurie

litiaza uretral
- primar sau secundar - durere la nivelul perineului, iradiat n gland - disurie, retenie acut de urin

CLINICA LITIAZEI URINARE

Durerea
durerea renal poate fi sub form de:
colic renal (obstrucie complet) nefralgie (obstrucie incomplet) durere surd la nivel lombar, permanent, de intensitate mic

durerea ureteral
ureteral nalt colic renal ureteral mijlocie mai puin intens ureteral joas iradiere invers (ascendent n lomb), asociat cu semne de iritaie vezical

durerea vezical
la nivelul regiunii hipogastrice accentuat la finalul miciunii iradiere ctre gland i perineu durere de efort nsoit de hematurie (de efort) i jet urinar ntrerupt brusc durerea uretral: intens, violent, localizat la nivel pelvi-perineal

CLINICA LITIAZEI URINARE

Hematuria
consecina mobilizrii calculului microscopic sau macroscopic

are caracter provocat

CLINICA LITIAZEI URINARE

Infecia urinar
poate fi sub form
- clinic nemanifest - pielonefrit - pionefroz

este consecutiv stazei induse de obstacolul litiazic infecia poate fi factor litogen (litiaza de infecie) germeni gram-negativi secretori de ureaz

CLINICA LITIAZEI URINARE

Nefromegalia
cauze
- hidronefroza - uretero-hidronefroza - dilataii pionefrotice secundare

uni sau bilateral

CLINICA LITIAZEI URINARE

Insuficiena renal
acut
- obstrucie litiazic pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcional) - obstrucie litiazic bilateral concomitent

cronic
- instalat lent - prin dilataia segmentului de cale urinar supraiacent obstacolului

CLINICA LITIAZEI URINARE

Anuria litiazic
urgen medico-chirurgical (IRAc.) trdeaz existena unui singur rinichi funcional sau anatomic la cateterismul vezical: vezica urinar este goal (uscat) necesit drenaj intern sau extern al cii urinare superioare

CLINICA LITIAZEI URINARE

Tulburri micionale litiaza aparatului urinar inferior

calcul vezical
polakiurie diurn (caracter provocat) durere hipogastric accentuat la finalul miciunii hematurie (de efort) i jet urinar ntrerupt brusc vezic agitat ziua i care doarme noaptea

calcul uretral
- dureri la nivelul regiunii perineale cu iradiere n gland - disurie i miciuni n pictur - retenie acut de urin

ETAPELE DIAGNOSTICULUI
stabilirea sediului litiazei (evoluie i tratament optim) stabilirea consecinelor morfo-funcionale asupra aparatului urinar identificarea factorilor etiopatogenici implicai n litogenez (prevenirea recidivelor) evaluarea statusului biologic i a rezervelor funcionale ale pacientului

DIAGNOSTIC POZITIV
Anamneza
- antecedente familiale de litiaz urinar - antecedente personale (calculi, colici, obiceiuri alimentare, tratamente, ingestia lichidian insuficient, boli)

Examenul clinic
- semne clinice urinare: durere, rinichi mare sensibil, tulburri micionale, modificri ale urinei - semne clinice generale: grea, vrsturi, febr, transpiraii, ileus, HTA - semne ale unor afeciuni litogene: gut, sd. Cushing, hipertiroidism, sarcoidoz etc.

INVESTIGAII IMAGISTICE
RRVS evideniaz aprox. 90% dintre calculi (radioopaci) UROGRAFIA I.V. test morfo-funcional util pentru diagnosticul calculilor radiotranspareni (imagine caracteristic de lacun cu mantel simptom) poate decela staza urinar rinichiul poate fi mut urografic

ALTE INVESTIGAII IMAGISTICE

ecografia - vizualiz calculi radioopaci i radiotranspareni din rinichi i vezica urinar (zone hiperecogene, cu con de umbr) - modificri secundare obstruciei litiazice uretero-pielografia retrogard (UPR) sau anterograd percutan (PGA) - utilizate n cadrul drenajului intern sau extern de urgen al cii urinare superioare - pentru investigarea rinichiului mut urografic CT - evideniaz calculi foarte mici (0,5 cm) - permite aprecierea naturii chimice a calculului - util pentru diagnosticul diferenial cu alte afeciuni - apreciaz funcia renal (cu substan de contrast) scintigrafia renal n caz de rinichi mut la pacienii cu insuficien renal sau intoleran la produsele de contrast explorri endoscopice retrograde sau anterograde

INVESTIGAII DE LABORATOR
examen de urin
- hematurie - infecie urinar - dozarea elementelor minerale sau organice

hemoleucograma
- leucocitoz - anemie etc.

alte teste de snge

- posibila cauz a urolitiazei - afectarea funciei renale

FORMELE CHIMICE ALE UROLITIAZEI (DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC)

Litiazele calcice
oxalat de calciu
- cel mai frecvent tip ntlnit (monohidrat sau dihidrat) - calculi de talie mic, neregulai, spiculai sau muriformi (rar coraliformi)

fosfat de calciu (hidroxiapatit)

- glbui sau maronii, duri, de mrime variabil - pot fi coraliformi

carbonat de calciu (carbonatapatit) hidrofosfat de calciu fosfat tricalcic Sunt calculi radioopaci

FORMELE CHIMICE ALE UROLITIAZEI (DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC)

Litiaza uric
litiaz organic, radiotransparent acid (acidul uric precipit i formeaz uor calculi la pH de 5,5) calculi rotunjii, netezi, foarte duri, de culoare verde nchis sau brun, frecvent multipli poate fi asociat cu
- hiperuricemie (gut, boli mieloproliferative, citostatice, radioterapie) - deshidratarea cronic (ileostomii, diaree cronic)

FORMELE CHIMICE ALE UROLITIAZEI (DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC)

Litiaza struvitic (fosfat amoniaco-magnezian)
litiaz de infecie la pacieni cu infecii urinare cronice cu germeni secretori de ureaz calculi de culoare glbuie, friabili frecvent coraliformi

FORMELE CHIMICE ALE UROLITIAZEI (DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC)

Litiaza cistinic
afeciune genetic a metabolismului aminoacizilor reabsorbie sczut a aminoacizilor dibazici la nivelul tubului renal i tractului gastrointestinal litiaz organic, acid calculi netezi, culoare galben deschis, multipli sau coraliformi

FORMELE CHIMICE ALE UROLITIAZEI (DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC)

Litiaza xantinic
deficiene congenitale de xantinoxidaz (catalizeaz transformarea xantinei n acid uric) calculi radiotranspareni

TRATAMENTUL LITIAZEI URINARE

Mijloace terapeutice
tratament conservator tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):
neinvaziv ESWL minim invaziv chirurgie endoscopic chirurgie clasic (deschis)

tratament profilactic al recidivei

TRATAMENTUL LITIAZEI URINARE Tratamentul conservator

posibil doar n cazul litiazei aparatului urinar superior
colica renal litiazic - urgen de tratament - restricie hidric n timpul crizei dureroase - aplicaii de cldur local - antispastice (papaverin, drotaverin), antialgice (algocalmin, piafen, tramadol) - antiinflamatorii nesteroidiene - antiemetice (metoclopramid) la nevoie - antibiotice (suspiciune de infecie urinar) - n caz de rezisten la tratament: drenaj urinar intern sau extern - factori de gravitate: anuria litiazic, febr, frisoane, colic hiperalgic, mpstare lombar, urolitiaz la pacient cu rinichi unic sau transplantat infecia urinar secundar litiazei: antibioterapie intit (antibiogram)

TRATAMENTUL DE FOND AL LITIAZEI URINARE

Hidratarea pe tot parcursul zilei; cantitatea de urin
produs zilnic s fie de 2500-3000 ml (i mai mult n cazul litiazei cistinice) Regim igieno-dietetic (n funcie de etiologia urolitiazei)
diet restrictiv n proteine diet restrictiv n calciu dieta restrictiv n sodiu dieta restrictiv n oxalai

Tratament medicamentos n funcie de tipul litiazei

(alcalinizante, ortofosfai, diuretice, vitamine, medicamente etc.)

TRATAMENTUL NEINVAZIV
(ESWL extracorporeal shock waves lithotripsy )
n funcie de sistemul de localizare, litotritoarele pot utiliza
- fluoroscopia
- avantaj al identificrii calculilor renali i celor ureterali - poate utiliza substan de contrast pentru delimitarea anatomic a sistemului colector

- ecografia
- evideniaz calculii renali radioopaci i radiotranspareni - localizarea litiazei ureterale este foarte dificil (imposibil)

TRATAMENTUL NEINVAZIV
(ESWL extracorporeal shock waves lithotripsy )
condiii obligatorii
- rinichi funcional - fr dilataie cavitar renal mare - cii urinare libere n aval

indicaii
- calculi renali cu diametru maxim de 2-3 cm - calculi situai la nivelul ureterului proximal i celui distal - calculi restani dup chirurgie deschis sau procedee endoscopice

TRATAMENTUL NEINVAZIV
(ESWL extracorporeal shock waves lithotripsy )
contraindicaii absolute
infecia acut a tractului urinar sepsis insuficien renal tulburrile echilibrului fluido-coagulant graviditatea obstrucia cilor urinar n aval de obstacol hematom perirenal, subcapsular sau intraparenchimatos hematurie steinstrasse sepsis atrofie renal

complicaii posibile

TRATAMENTUL MINIM INVAZIV (chirurgia endoscopic) NEFROLITOTOMIA PERCUTANAT (NLP)

-

indicaii calculi mari, peste 3 cm calculi coraliformi calculi cistinici sau de oxalat de calciu monohidrat litiaza n diverticul caliceal litiaza asociat cu stricturi ureterale litiaza asociat cu obstrucia jonciunii pieloureterale

complicaii
hemoragie perforaia tractului urinar injuria organelor adiacente sepsis retenia de fragmente obstrucia jonciunii pieloureterale

TRATAMENTUL MINIM INVAZIV (chirurgia endoscopic) URETEROSCOPIA ANTEROGRAD (URSA) SAU RETROGRAD (URSR)
indicaii calculi renali, eec al ESWL calculi ureterali superiori, dup eecul ESWL calculii la nivelul ureterului inferior steinstrasse dup ESWL, cu eecul tratamentului conservator calculi fragmentai care determin obstrucie, dup NLP sau ESWL

complicaii
perforaia ureterului formarea de ci false n peretele ureterului smulgerea ureterului stricturi ureterale

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LITIAZEI URINARE

litiaza renal
pielotomie abord standard nefrolitotomie risc hemoragic i septic crescut nefrolitotomie anatrofic bench surgery, autotranspalnt renal indicaii speciale nefrectomie parial nefrectomie rinichi distrus morfo-funcional

litiaza ureteral: ureterotomie longitudinal pe calcul litiaza vezical

- cistolitolopaxia, cistolitotripsia transuretral - cistolitolopaxia suprapubian percutanat - cistotomia suprapubian deschis

litiaza uretral: uretrotomie extern

PROCEDEE AUXILIARE MINIM INVAZIVE

manipulri ureterale retrograde
- push-back renal al unui calcul ureteral, care va fi ulterior abordat prin ESWL - endoprotezare ureteral cu cateter autostatic dublu J (drenaj intern al cii urinare superioare); indicat dup bypass-area unui calcul ureteral complicat clinic sau pentru protecia rinichiului unic fa de complicaia post ESWL (steinstrasse)

nefrostomia percutanat a minima (n obstrucii

acute i complete ale cilor urinare)

Pacient de 17 ani !!!

V mulumesc !