Declaraie pe propria rspundere cu privire la ajutorul de minimis

Subsemnatul(a) ..................................... , identificat() cu B.I./ C.I. seria ........nr....... , eliberat() de ............ la data de............., CNP..............., cu domiciliul n localitatea.................. str......... nr............ bl............. , sc.......... , ap.......... , sectorul/judetul ............................., n calitate de reprezentant legal al ntreprinderii ............................................................................................................................ Declar pe propria rspundere c activitile pentru care solicit finanarea fac/ nu fac obiectul oricrui tip de subvenie n cadrul altor programe/subprograme cu finanare public. DA NU Dac da, completai tabelul urmtor: Nr. crt. Anul acordrii finanrii Instituia finanatoare Programul prin care s-a beneficiat de finanare Cuantumul finanrii acordate (euro)

De asemenea declar pe propria rspundere c n ultimii 2 (doi) ani fiscali i n anul fiscal n curs, am/nu am beneficiat de ajutoare de stat pentru aceleai costuri eligibile pentru care solicitat finanarea: DA NU Dac da, completai tabelul urmtor: Nr. crt. Anul acordrii ajutorului de stat Instituia finanatoare Programul prin care s-a beneficiat de finanare Cuantumul ajutorului acordat (euro)

De asemenea, declar pe propria rspundere, c ntre ntreprinderea solicitant i alte ntreprinderi exist/nu exist una din relaiile specificate la literele (a)-(d): (a) ntreprinderea deine majoritatea drepturilor de vot ale acionarilor sau ale asociailor unei alte ntreprinderi/unor alte ntreprinderi sau alt ntreprindere deine majoritatea drepturilor de vot ale acionarilor sau ale asociailor ntreprinderii solicitante: DA NU 1

Dac da, specificai:.................... (b) ntreprinderea are dreptul de a numi sau revoca majoritatea membrilor organelor de administrare, de conducere sau de supraveghere ale unei alte ntreprinderi/unor alte ntreprinderi sau alt ntreprindere are dreptul de a numi sau revoca majoritatea membrilor organelor de administrare, de conducere sau de supraveghere ale ntreprinderii solicitante; DA NU Dac da, specificai:................... (c) ntreprinderea are dreptul de a exercita o influen dominant asupra altei ntreprinderi/unor alte ntreprinderi n temeiul unui contract ncheiat cu ntreprinderea/ntreprinderile n cauz sau n temeiul unei prevederi din contractul de societate sau din statutul acesteia/acestora sau alt ntreprindere are dreptul de a exercita o influen dominant asupra ntreprinderii solicitante n temeiul unui contract ncheiat cu ntreprinderea n cauz sau n temeiul unei prevederi din contractul de societate sau din statutul acesteia: DA NU Dac da, specificai:................... (d) ntreprinderea solicitant este acionar sau asociat al unei alte ntreprinderi/unor alte ntreprinderi i controleaz singur, n baza unui acord cu ali acionari sau asociai ai acelei ntreprinderi/acelor ntreprinderi, majoritatea drepturilor de vot ale acionarilor sau ale asociailor ntreprinderii/ntreprinderilor respective sau o alt ntreprindere care este acionar sau asociat al ntreprinderii solicitante controleaz singur, n baza unui acord cu ali acionari sau asociai ai ntreprinderii solicitante, majoritatea drepturilor de vot ale acionarilor sau ale asociailor acesteia: DA NU Dac da, specificai:................... ntreprinderile ntre care exist una dintre relaiile la care se face referire la literele (a)-(d) sunt considerate ntreprinderi unice i vor fi luate n calcul, mpreun, n procesul de verificare a respectrii regulii de minimis. n consecin, declar pe propria rspundere c n ultimii 2 (doi) ani fiscali i n anul fiscal n curs, ntreprinderea unic, aa cum a fost definit anterior, a/ nu a beneficiat de ajutoare de minimis: DA NU

Dac da, completai tabelul urmtor, lund n considerare toate ntreprinderile care constituie ntreprinderea unic: Nr. crt. Anul acordrii ajutorului de minimis Instituia finanatoare ntreprinderea beneficiar Programul prin care s-a beneficiat de finanare Cuantumul ajutorului acordat (euro)* **

TOTAL AJUTOR DE MINIMIS PRIMIT PRECIZARE: * n cazul fuziunilor sau al achiziiilor, se iau n considerare toate ajutoarele de minimis anterioare acordate tuturor ntreprinderilor care fuzioneaz. Ajutoarele de minimis acordate legal nainte de fuziune sau achiziie rmn legal acordate. ** n cazul n care o ntreprindere se mparte n dou sau mai multe ntreprinderi separate, ajutoarele de minimis acordate nainte de separare se aloc ntreprinderii care a beneficiat de acestea, i anume, n principiu, ntreprinderii care preia activitile pentru care au fost utilizate ajutoarele de minimis. n cazul n care o astfel de alocare nu este posibil, ajutoarele de minimis se aloc proporional pe baza valorii contabile a capitalului social al noilor ntreprinderi la data la care separarea produce efecte. Prezenta declaraie este elaborat n conformitate cu prevederile Regulamentului UE nr. 1407/2013 al Comisiei din 18 decembrie 2013 privind aplicarea articolelor 107 i 108 din Tratatul privind funcionarea Uniunii Europene ajutoarelor de minimis, publicat n Jurnalul Oficial al UE L 352/1/24.12.2013. Declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta Cerere sunt corecte i complete i nteleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine avantaje pecuniare este pedepsit conform legii.

Numele i prenumele Funcia Semntura i tampila solicitantului Data semnrii