Clinica de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof.Dr.Al.Obregia Bucuresti, Sector 4, Sos. Berceni nr. 1 !

!1" #elefon $ 4 "1%%44"&&, int.%&", %&%, %&4 'a( $ 4 "1%%4) *4

NOTE DE CURS PROF. DR. IULIANA DOBRESCU MEDICINA GENERALA AN VI

1. INTRODUCERE N PSIHIATRIA COPILULUI I ADOLESCENTULUI

Ce este Psihiatria copilului i adolescentului sau Psihiatria pediatric Pedopsihiatria? Fa de cea mai mare parte a ramurilor din practica medical, domeniul este dificil de definit, muli autori ncercnd s clarifice cadrul i locul acesteia ntre specialitile medicale i paramedicale. Dispute mai sunt nc i la nivelul intitulrii acestei specialiti medicale Pedopsihi !"ie # Psihi !"ie i$% $!i&' # Psihi !"ie pedi !"i(' s ) Psihi !"i (opi&)&)i *i do&es(e$!)&)i. Pentru c de+,o&! "e (opi&)&)i es!e !-! de s!"-$s &e. !' de ( &i! !e /$."i0i"ii i educaiei primite, corectarea unor nea!unsuri sau "reeli n educare i n"ri!ire este adesea v#ut ca parte inte"rant a practicii pedo$psihiatrice iar (o$(ep!)& de S'$'! !e Mi$! &' pe$!") (opi& *i do&es(e$! es!e p"o pe i$!"i$se( spe(i &i!'1ii de Psihi !"ie Pedi !"i('. %ste important s amintim c, dei de o&icei pro&lemele copiilor pot fi foarte &ine v#ute ca aparnd din interaciunea dintre copil, familie i mediul ncon!urtor, e'ist totui, ntr$un numr semnificativ de ca#uri (ca )utismul infantil, de e'emplu*, tul&urri primare serioase, cu o etiolo"ie i a&ordare terapeutic deose&it, care necesit specialiti n domeniu. Definind astfel domeniul Psihiatriei pediatrice, reali#m c mare parte a evalurii i interveniei terapeutice sunt ndeplinite de ne$psihiatri i chiar de profesii nemedicale. +edicii de familie, pediatri, psiholo"ii clinicieni, profesorii, asistenii maternali, asistenii sociali, personalul de n"ri!ire din clinica medical repre#int p"o%esio$i*!ii /$ S'$'! !e Mi$! &' pe$!") (opi& *i do&es(e$!. ,ituaiile care necesit specialiti pedo$psihiatri varia#, dar, n "eneral, acetia a!un" s fie implicai atunci cnd tul&urarea este cu "rad mare de severitate i cnd este persistent. Prin instruire, ali profesioniti medicali i nemedicali pot fi, desi"ur, eficace n evaluarea i tratarea pro&lemelor din acest domeniu. -n principiu important n practic implic $e(esi! !e ( !o1i p"o%esio$i*!ii, indiferent crei discipline aparin, s' "espe(!e (o$!"i2)1i pe care o poate avea o alt disciplin, s fie contieni de aria n care aceasta poate fi de a!utor i s' 3e$1i$' o s!"-$s' &e.'!)"' /$!"e e&e4 i$!e"dis(ip&i$ "i! !e 4 *i 3)&!idis(ip&i$ "i! !e repre#entnd principii de tratament nu numai moderne, dar i foarte eficace.

5. PSIHOPATOLOGIE CLINIC6 INT7R8IEREA MINTALA#RETARDAREA MINTALA

1. Is!o"i( %ste interesant de cunoscut evoluia cunoaterii acestei &oli att de comun ast#i, dar fa de care e'ist totui atitudini att de diferite chiar i acum, n mileniul .... Primele referiri asupra /+ au fost "site /$ p pi")s)"i&e e.ip!e$e de la 0e&a ( 1122 i.e.n.*3 /n 4recia i 5oma antic, i$% $!i(id)& s $o.e$i( (atitudinea spartanilor fa de copiii tarai* era o practic curent3 6enric al ..$lea a promul"at p"i3 &e.e ( "e /i p"o!e0 pe aceti oameni, ei fiind considerati 9p)pi&i: i "e.e&)i3 /n secolul al 78...$ lea, o dat cu 5evoluia france# i cea american apare promovarea "espe(!)&)i % 1' de i$di,id, indiferent de condiia lui social (sclav* sau fi#ic (&olnavi mintali, or&i, sur#i, ntr#iai mintali*3 9ean$+arc$4aspard .tard i %douard ,e"uin n Frana i ,amuel 4ridle: 6o;e n ,tatele -nite au fost primii care s; ) o()p ! de !" ! "e (opii&o" () M3 /n 1<2= a aprut 9O2se", !io$s o$ C"e!i$is3:4 p"i3 &)(" "e p)2&i( !' care se ocupa de acest su&iect. >ilhelm 4riesin"er a deschis o nou vi#iune asupra polimorfismului etiolo"ic i clinic n /+, afirmnd c ?dei toi cretinii sunt retardai, nu toi retardaii sunt cretini@. .deea a fost spri!init n 1<AA de 9ohn B. 6. Do;n n mono"rafia ?0he +on"olian 0:pe of .dioc:@3 <oh$ L.H. Do=$ es!e p"i3)& ( "e % (e o (& si%i( "e e!io&o.i(' n trei cate"orii ntr#ieri con"enitale, de de#voltare i accidentale (traumatism sau &oal*3 %sCuirol, tot n secolul 7.7, a afirmat dis!i$(1i /$!"e 9O&i.o%"e$ie *i de3e$1': i a identificat dou aspecte ale aa denumitelor arierri mintale profunde ?BD.m&EcillitE et BD.diotie@3 ) urmat o perioad de ide$!i%i( "e 3)&!ip&e&o" e$!i!'1i diferite etiopato"enic i clinic dar care au ca manifestare comun /+3 Cu toate aceste preci#ri i pro"rese, n domeniul terapiei, si$.)"ii ( "e ) %'()! (e, pe$!") (opii () M ) %os! ed)( !o"ii3 /n 1F=2, )lfred Ginet i 0heodore ,imon ) i$!"od)s pe$!") p"i3 d !' !es!e psiho3e!"i(e. )utorii au folosit aceste teste pentru selecia copiilor care tre&uie s urme#e coli speciale. )celeai teste, introduse n 1F=< de 6arr: 4oddard, n ,tatele -nite, au fost folosite pentru dia"nosticul /+. Conclu#ia a fost c aceste teste ofer ?coeficientul de inteli"en@ (H.* 3's)" de(, !' *i (o"e(!' i$!e&i.e$1ei i$di,id)&)i i care ofer "radul de o&iectivitate cerut de o apreciere tiinific3 I dat cu descoperirea de ctre 4re"or +endel a le"ilor mendeliene de transmitere "enetic, a aprut ideea c M *i (o3po"! 3e$!)& $!iso(i & s)$! !" $s3ise .e$e!i(> )ceasta a condus la aplicarea unor 3's)"i de i+o& "e /$ i$s!i!)1ii spe(i &e *i de s!e"i&i+ "e a persoanelor cu /+3 O $o)' 2o"d "e s$a ivit o dat cu identificarea n 1FJK a Fenilcetonuriei de ctre .var Follin", afeciune &iochimic, ce se poate ameliora cu diet specific3

) urmat o ("e*!e"e i$!e"es)&)i pe$!") ide$!i%i( "e di%e"i!e&o" %o"3e de /+, pn la studii recente de neuro&iolo"ie, care au aflat mecanisme de control n ,indromul Prader$>illi, ,indromul 7 fra"il etc.3 Dup al doilea ra#&oi mondial, s$a produs o rentoarcere cu 12= de ani la a&ordrile lui .tard i ,e"uin. A) ("es()! %o "!e 3)&! p"eo()p'"i&e pe$!") &('!)i"e *i p&i( "e de p"o." 3e ed)( 1io$ &e de "e()pe" "e3 /n 1F2=, .")p)"i de p'"i$1i din ,-), care aveau copii cu /+ au nceput s se or"ani#e#e, re#ultnd ?Lational )ssociation for 5etarded Children@3 )ceast or"ani#aie i$i1i ! )$ p"o." 3 $ 1io$ & de p"e,e$1ie *i /$."i0i"e a persoanelor cu /+, pro"ram care a determinat afilierea mai multor specialiti precum departamente medicale (neuropsihiatrie, fi#ioterapie, pediatrie*, de educaie, psiholo"ie i psihopeda"o"ie special, sociolo"ie, "enetic3 $ 3 0o"i! !e 1'"i&o" e?is!' s!'+i p"o." 3e, adaptate condiiilor socio$culturale specifice, care vi#ea# persoanele cu di#a&iliti. ,e remarc, de asemenea4 )$ e%o"! (o$s! $! de des!i.3 !i+ "e chiar la nivel lin"vistic, () e,i! "e ,e(hi&o" !e"3e$i4 p"e()3@ o&i.o%"e$ie4 ("e!i$is34 i32e(i&i! !e4 i"e()pe" 2i&i! !e4 h $di( p.

5. Te"3i$o&o.ie *i de%i$i1ie Deoarece dia"nosticul de /ntr#iere mintal este privit adesea ca un sti"mat, s$au depus eforturi su&staniale pentru modificarea semnificaiei sociale, care pare a fi intrinsec acestei denumiri. 8om pre#enta n continuare, comparativ, de%i$i1ii *i (o$(ep!e privind aceast entitate /$ se(o&)& AVIII4 !e"3e$)& de 9Idio!is3e@ n"lo&a toate aceste tul&urri. Concomitent se utili#a i termenul de 9C"e!i$is3@ folosit ast#i numai pentru hipotiroidism3 autorii france#i au folosit termenii de ? A""ie" !io$ Me$! &e:4 9O&i.oph"e$ie@ iar n pre#ent prefer ?De%i(ie$(e Me$! &e@3 pn de curnd, termenul cel mai folosit n ,tatele -nite ale )mericii era cel de 9Me$! & de%i(e$(B@, dar n pre#ent este preferat cel de ?Me$! & Re! "d !io$:> n 5e"atul -nit era preferat denumirea de 9Me$! & H $di( p@, care ulterior a fost modificat n 9I$!e&&e(!) & Dis 2i&i!B@3 Philip 4raham, 0urM i 8erhulst, n ?Child Ps:chiatr:@, 1FFF, renun total la termenul de ?+ental 5etardation@, prefernd clasificarea i descrierea acesteia su& numele de 9Le "$i$. Dis 2i&i!B@3 att D,+ .8$05 ct i .CD 1= folosesc termenul de ?+ental 5etardation@3 n ara noastr se prefer traducerea 9$!-"+ie"e 3i$! &'@ dei s)$! p'"i$1i s ) psiho&o.i ( "e )!i&i+e +' de0 $eo&o.is3)& Re! "d "e , de aceea am preferat i noi s adau"m n titlu i traducerea Re! "d "e Mi$! &'. Definiia 9A3e"i( $ Aso(i !io$ o$ Me$! & Re! "d !io$: CAAMRD i ncorporat /$ DSM IV;TR, citat de Naplan n O==A i +. Be;is, O===, este urmtoarea ?5etardarea mintal se refer la pre#ena unei limitri su&staniale a funciilor neuropsihice. ,e caracteri#ea# printr$o scdere semnificativ a intelectului nsoit de reducerea a&ilitilor adaptative n dou sau mai multe din urmtoarele domenii comunicare, auton"ri!ire, convieuire n familie, a&iliti sociale, activiti de comunitate, sntate, colari#are, petrecerea timpului li&er, profesie. 5etardarea mintal se manifest nainte de 1< ani@. /n ICD 1E, 5etardarea mintal esta definit prin ?incompleta de#voltare a inteli"enei caracteri#at prin deficit al a&ilitilor co"nitive, de comunicare, motorii i sociale, proces aprut n cursul perioadei de de#voltare@.

Ba noi n ar s$a preferat mult vreme termenul de /ntr#ieri +intale, dat fiind polimorfismul lor etiolo"ic i clinic. )precierea de#voltrii intelectuale i deci i dia"nosticul /+ se face n pre#ent prin determinarea (oe%i(ie$!)&)i de i$!e&i.e$1' CFID i p"e(ie"e %)$(1ii&o" d p! !i,e. Dia"nosticul de /+ poate fi pus dac .H este mai mic de A= i cel puin dou din funciile adaptative sunt reduse semnificativ. Pentru su"ari este suficient aprecierea clinic a su&de#voltrii intelectuale. G. Epide3io&o.ie D !e&e , "i +' %o "!e 3)&!, dat fiind hetero"enitatea etiolo"iei i terminolo"iei dia"nostice, ct i datorit criteriilor diferite de evaluare (n unele studii a fost evaluat funcia adaptativ, n altele numai cea co"nitiv sau am&ele*. Prevalena difer dup "rupa de vrst a&ordat3 se'P"en3 statutul socio$ economic3 locali#area "eo"rafic. Pre#entm n ta&elul 1 ratele de prevalen ale /+ dup diferite studii 4rossman (,-)*, 1FAJ GruininMs, 5ote"ard, BarMin (,-)*, 1F<O PresidentDs committee on +ental retardation (,-)*, 1FA= NirM (,-)*, 1FA< O,J$ J Q din populaia "eneral 1Q AQ

=,22 Q =,JFQ /ntr#iere +intal ,ever 5utter, 0i#ard, >hitmore (-N*, 1FA= 1,1$OQ /ntr#iere +intal -oar +iller , 5oss (,-)*, 1FA< O,1K Q H. su& A= Bind&er" (,-)*, 1FAR =,<1 Q din populaia neinstituionali#at Constantinis (4eneva*, 1FRO O,RQ T 2e& 1. R !e&e de p"e, &e$1' &e M /$ di%e"i!e s!)dii (adaptat dup Naplan, O=== i 4raham, 1FFF* /ntr$o revi#uire a studiilor de epidemiolo"ie din ,-) i %uropa prevalena /+ la (opii *i do&es(e$1i es!e de 5H. Dup unii autori prevalena /+ este de O$JQ n populaia "eneral. Copiii cu /ntr#iere +intal pot avea asociate tul&urri de au# n 1= Q din ca#uri3 cri#e convulsive n JJQ din ca#uri3 parali#ie cere&ral (encefalopatie cronic infantil* n J=$R=Q din ca#uri3 tul&urri de conduit, irasci&ilitate, cri#e de mnie, opo#iie la interdicii etc. I. E!io&o.ie ,e consider (OO<* c etiolo"ia poate fi identificat la <=Q din ca#urile cu /ntr#iere +intal ,ever3 2=Q din ca#urile cu /ntr#iere +intal -oar3 O2$J=Q din ca#urile cu .ntelect Biminar. %tiolo"ia /+ este 3)&!i% (!o"i &' fiind implicai factori de mediu i "enetici. Din nefericire n apro'imativ J=$2=Q din ca#uri etiolo"ia nu este clar sta&ilit. -nele persoane pre#int malformaii con"enitale ale sistemului nervos central, la altele, factori care au acionat n perioade critice ale de#voltrii ,LC au determinat modificri la nivelul acestuia.

Dei e!io&o.i es!e $e()$os()!' /$ p"o?i3 !i, JEH din ca#urile de /+, o $o3 &ie ("o3o+o3i &' po !e %i ide$!i%i( !' & pes!e 1#I di$ pe"so $e&e %e(! !e. A. F (!o"ii ( "e ) (1io$ ! p"e$ ! &@ 1. A$o3 &ii .e$e!i(e CI;5KHD@ a&eraii cromo#omiale ,d. Do;n3 mutaii mono"enice ,indromul 7 fra"il (este a O$a cau# a /+ dup sindromul Do;n* (J1=*, ,clero#a tu&eroas, Fenilcetonuria3 afectare multifactorial /ntr#ierea mintal familial3 microdeleii ,indroamele Prader$>illi, >illiams, )n"elman. 5. M &%o"3 1ii (o$.e$i! &e CL;1LHD@ malformaii ale sistemului nervos central defecte ale tu&ului neural3 sindroame cu malformaii multiple ,indromul Cornelia de Ban"e. G. E?p)$e"e 3 3ei CJ;1GHD@ .nfecii con"enitale 6.8, ,.D), sifilis, ru&eol, to'oplasmo#, herpes, v. citome"alic, v. "ripal3 )nomalii "estaionale o placent (placenta previa*3 o ale circulaiei feto$placentare3 o &oli i malnutriie matern3 )li a"eni terato"eni o radiaii inaparente, traume psihice3 o dro"uri, medicamente3 o alcool, carene nutriionale3 o deficit hormonal hipotiroidism. B. F (!o"ii ( "e ) (1io$ ! pe"i$ ! & C5;1E HD Pro&leme la natere datorate calitii "estaiei, travaliului sau de alt natur3 6ipo'iePasfi'ie datorat sarcinii cu termen depit, naterii precipitate, naterii distocice, circularei de cordon, manevrelor o&stetricale3 Prematuritatea3 .cterul nuclear incompati&ilitatea de 5h i )GI netratate3 6emora"ia cere&ral3 .nfecii la natere. C. F (!o"ii (e ) (1io$ ! pos!$ ! & CG;15HD@ infecii (menin"ite, encefalite*3 tumori cere&rale3 traumatisme craniene severe3 into'icaii cu nitrii, cu plum&3 alte &oli somatice care determin afectarea cere&ral .nsuficiena respiratorie sever, ,indromul de deshidratare, De#echili&rele hidro$electrolitice severe, Carenele nutriionale prelun"ite i severe3 pro&leme psihosociale care determin modificri n &una n"ri!ire a nou nscutului. D. F (!o"i de 3edi) *i % (!o"i so(io;()&!)" &i@ 5olul e'erciiului sen#orial i intelectual n de#voltarea aptitudinilor mintale ale copilului este de!a cunoscut i dovedit ast#i de studii de neuro&iolo"ie E. C )+e $e()$os()!e CGE;JEHD. T)&2)"'"i&e 3e! 2o&i(e s)$! ( )+e&e (e&e 3 i %"e(,e$!e de M.

/n unele ca#uri, cum ar fi Fenilcetonuria sau 6ipotiroidismul, retardul poate fi prevenit cu tratament adecvat (diet srac n fenilalanin respectiv hormoni tiroidieni*. )lte tul&urri cum ar fi mucopoli#aharido#ele sau sfin"olipido#e sunt mai puin responsive la intervenie precoce. +edicina molecular a fcut posi&il dia"nosticul unui numr considera&il de tul&urri asociate cu /+ (OA1*. I3po"! $!e p"o."ese /$ .e$e!i( $!-"+ie"i&o" 3i$! &e /n ultimele decenii s$au fcut mari pro"rese n studiile "enetice. /n pre#ent se cunosc 2== de &oli "enetice cu /ntr#iere +intal, e'istente n 5aportul "rupului de 4enetic al .L+6, 1FFA. O2Q din &olile "enetice au ca afectare primar creierul. 9ohn Ipit#, citat de Nin", O===, a estimat la A2= numrul acestor &oli. Cele mai frecvente dintre &olile "enetice cu /+, repre#entnd apro'imativ J=Q dintre /+, sunt ,indromul Do;n, ,indromul 7 fra"il i ,indromul alcoolic fetal. Cel puin 1 di$ I (opii () M ) o $o3 &ie ("o3o+o3i &' de!e(! 2i&' 0ehnica )DL$ului recom&inat, modelele trans"enice animale, procedurile de clonare, metodele de anali# &iolo"ic structural au putut oferi ima"inea e'primrii unei sin"ure mutaii "enice. ) putut fi astfel posi2i&' p"e(i+ "e 1JE de si$d"o 3e () $!-"+ie"e Mi$! &' *i 9&o()s)"i&o" ("o3o+o3i &e: i3p&i( !e. .nteresant este faptul c mai mult de J= dintre acestea sunt le"ate de locusuri aflate pe cromo#omul 7. A$o3 &ii&e ("o3o+o3i &e ) o p"e, &e$1' de 1#1EE de $ *!e"i i s$a constatat c sunt pre#ente n 1=Q din toate /+ uoare i n O=Q din toate /+ severe i profunde. Poate fi suspectat o anomalie cromo#omial cnd e'ist istoric familial de deces prematur3 copilul pre#int microcefalie sauPi hipotonie, nanism sauPi trsturi dismorfice asociate cu /+3 /+ asociat cu mai mult de O malformaii sau anomalii con"enitale3 sunt pre#ente semne sau simptome su"ernd un sindrom cromo#omial cunoscut. A$o3 &ii&e po&i.e$i(e includ participarea mai multor "ene i a factorilor e'o"eni. J. C"i!e"ii de di .$os!i( Pre#entm n continuare criteriile de dia"nostic ale /+ conform +anualului ,tatistic de Dia"nostic al )sociaiei )mericane de Psihiatrie (D,+ .8$05* i al +anualului de dia"nostic I+, (.CD 1=* DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( Re! "d "e 3i$! &' ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( $!-"+ie"e 3i$! &' CFLE;FLMD

A. F)$(1io$ "e i$!e&e(!) &' se3$i%i( !i, Op"i"e s ) i$(o3p&e! de+,o&! "e s)23edie@ un H. de apro'imativ A= sau su& la un a funciei mintale3 test administrat individual (pentru copii !udecata A&!e" "e capacitilor co"nitive, clinic a unei funcionri intelectuale semnificativ sociale, de lim&a! sau motricitate3 su&medii este suficient*. )fectarea s$a produs pe p "()"s)& B. De%i(i!e s ) de!e"io"'"i (o$(o3i!e$!e /$ pe"io dei de de+,o&! "e3 (!i,i! !e d p! !i,' p"e+e$!' (adic, eficiena 0ul&urarea se poate nsoi de alte persoanei n satisfacerea standardelor e'pectate la suferine fi#ice, psihice sau poate vrsta sa de "rupul su cultural* n cel puin dou aprea separat3 din urmtoarele domenii comunicare, auton"ri!ire, .dentificarea ." d)&)i de se,e"i! !e via de familie, aptitudini socialePinterpersonale, a deficienei de comportament folosirea resurselor comunitare, autoconducere, o deficit de comportament a&sent sau minim3 colari#are, profesie, petrecerea timpului li&er, o modificare semnificativ de comportament, care sntate i si"uran. necesit tratament sau suprave"here3 C. De&ut /$ i$!e de 1K $i. Codificarea se &a#ea# pe "radul de severitate al o alte tul&urri de comportament. FLE@ $!-"+ie"e Mi$! &' U*o "'@ FI JE;NM@ /+ care reflect nivelul de deteriorare intelectual

M )*o "'@ H. de la 2=$22 pn la la adult vrsta mintal de F$1O ani3 A=3 alte denumiri M 3ode" !'@ H. de la J2$K= pn o )rieraie +ental -oar3 la 2=$223 o De&ilitate +intal3 M se,e"'@ H. de la O=$O2 pn la o Deficien +intal -oar3 J2$K=3 FL1@ $!-"+i"e Mi$! &' Medie@ FI GJ;IM@ M p"o%)$d'@ H. su& O=$O23 la adult vrsta mintal de R$F ani3 M de se,e"i! !e $ep"e(i+ !'@ cnd alte denumiri e'ist pre#umia ferm de /+, dar o Deficien .ntelectul medie3 "radul de inteli"en nu poate fi o .m&ecilitate3 apreciat cu testele standardi#ate. FL5@ $!-"+ie"e Mi$! &' Se,e"'@ FI 5E;GI@ la adult vrsta mintal de J$R ani3 alte denumiri o Deficien intelectual sever3 FLG@ $!-"+ie"e Mi$! &' P"o%)$d'@ FI s)2 5E vrsta mintal su& J ani3 alte denumiri o Deficien .ntelectual Profund3 o .dioie3 FLK@ A&!e %o"3e de $!-"+ie"e Mi$! &'> FLM@ $!-"+ie"e Mi$! &' %'"' p"e(i+ "e.

,unt necesare cteva preci#ri n ceea ce privete criteriile D,+ .8$05 aceste criterii nu includ dia"nosticul diferenial, nu aduc nici o informaie despre etiolo"ie, despre pro"nostic, despre suferinele asociate, neurolo"ice sau psihice, nu fac nici o referire la .ntelectul de Bimit (H. AK$ <K*. Lu preci#ea# foarte strict scorarea H. limitele sunt varia&ile 2=$22 (H. 22 poate fi considerat /+ uoar sau /+ moderat*. Lu aduce informaii despre vrsta mintal real fa de cea cronolo"ic. N. Des("ie"e (&i$i(' Fiecare dintre aceste entiti are cteva caracteristici clinice specifice, care a!ut la orientarea terapeutic. %'amenul psihometric cu determinarea H.$ului a!ut la ncadrarea ntr$una dintre cate"orii, urmnd apoi e'aminarea i o&servarea clinic a comportamentului copilului cu /+. -neori, chiar dac H. este su& <=, pre#ena a&ilitilor sociale inter#ice formularea dia"nosticului de /+ (OO<*. Ba noi n ar, dat fiind le"islaia n vi"oare i nevoia de a decide uneori ncadrarea ntr$o "rup de handicap, nu putem utili#a criteriile D,+ .8$05 datorit limitelor imprecise i utili#m numai criterii .CD 1=. A. $!-"+ie"e Mi$! &' U*o "' FI /$!"e JE;NM> ,-"s! 3i$! &' la su&iectul devenit adult este similar cu cea a copilului ntre A 1= 1O ani3 de+,o&! "e %os! 2)$' /$ .")p)& % 3i&i & i, dac este susinut, copilul do&ndete lim&a!ul scris, calculul matematic simplu, cunotinele "enerale echivalente celor K clase elementare3 ca adult, po !e des%'*)" o (!i,i! !e p"o%esio$ &' si3p&' , i poate asi"ura necesarul e'istenei, i poate ntemeia o familie3 "e ." d 3i$i3 de )!o$o3ie so(i &' i capacitate de autoconducere3 "ndirea, incomplet de#voltat, rmne depe$de$!' de (o$("e!3 este lent, "reoaie, iar operaiile "ndirii (anali#a, sinte#a, "enerali#area, diferenierea, a&stracti#area* se desfoar la nivelul inferior, superficial, incomplet. 5emarc mai uor deose&irile dect asemnrile. Lu poate sesi#a cu uurin corelaiile ntre fenomene. %numer eronat sau incomplet nsuirile unor o&iecte sau fenomene. ,esi#ea# cu dificultate

?ideile principale@, elementele de le"tur ntre fenomene, elementele eseniale. %fortul de ?sinte#@ se reduce la descrierea fenomenlui. ,esi#ea# cu dificultate sau chiar nu sesi#ea# a&surdul. )re dificulti n a distin"e ceva ce este ?comun@ de ceva ce este ?particular@. Ba pro&a de sortare i clasificare dup criterii particulare euea# frecvent. %fortul de ?a defini@ este dificil, pentru c nu poate face ncadrarea n ?"enul pro'im@, chiar dac sesi#ea# ?diferena specific@3 &i32 0)& es!e s'" (, insuficient, cu sinta' deficitar, uneori di#artric sau disle'ic3 copilul cu /+ uoar po !e p"e+e$! so(i ! sindroame neurolo"ice, malformaii, tul&urri sen#oriale, de#echili&re endocrine care pot n"reuna efortul de a face achi#iii psihice3 copilul cu + uoar, de cele mai multe ori, are i !)&2)"'"i e3o1io$ &e iPsau de comportament, precum )D6D, a"resivitate, ostilitate, opo#iionism, an'ietate i poate de#volta reacii depresive n condiii de tensiuni n microclimat.

B. $!-"+ie"e Mi$! &' Medie *i C. $!-"+ie"e Mi$! &' Se,e"' Preferm s le pre#entm mpreun, dat fiind faptul c diferena dintre ele este foarte mic. De altfel, ntr$o clasificare anterioar, Ili"ofreniile erau mprite n trei cate"orii Ili"ofrenie "radul ., .., .... -lterior D,+ i .CD au su&mprit Ili"ofrenia "radul .. n dou su&"rupe I. $!-"+ie"e Mi$! &' Medie@ FI GJ;IM> II. $!-"+ie"e Mi$! &' Se,e"'@ FI 5E;GI. )tt /+ moderat, ct i /+ sever se caracteri#ea# prin urmtoarele aceti su&ieci, devenii aduli, pot avea o ,-"s!' 3i$! &' asemntoare cu cea a copilului ntre J R A ani3 dac a primit n"ri!irile i suportul necesar, copilul poate a!un"e s se )!ose",e s(' & )$ $i,e& e&e3e$! " cu ?modelele de conduit@ nvate3 pot efectua o 3)$(' $e( &i%i( !' )!o3 !'4 s!e"eo!ip' s)2 s)p" ,e.he"e (are un statut semiindependent social*3 nu sunt capa&ili s ia deci#ii corecte pentru a putea locui sin"uri3 $) se po! )!o(o$d)(e3 au lim&a! srac, ,o( 2)& ")& es!e "es!"-$s & (),i$!e )+) &e , sinte#a simplificat, dislalie sau di#artrie3 $) po! s';*i /$s)*e s(' &i32 0)& s("is , pot recunoate litere sau cifre sau pot a!un"e uneori s numere automat3 .-$di"e es!e (o$("e!'4 3odes!', pot re#olva doar pro&leme de sortare. /n situaii noi sunt de#orientai, nu le pot re#olva dect cu scheme sau soluii de!a e'istente. Procesele de "enerali#are, a&stracti#are nu e'ist sau sunt e'trem de rudimentare3 atenia i memoria au oarecare sta&ilitate i eficien n a se descurca n mediul incon!urtor3 s%e" e3o1io$ &' es!e s'" (' dar se e'prim uneori cu violen, sunt irasci&ili3 /$, 1' s' se %e"e s(' de pe"i(o&e&e i3i$e$!e, dar nu pot anticipa evenimentele nefavora&ile dect dac le$au mai trit3 $) ) dis(e"$'3-$!, nu pot rspunde de faptele lor3 aceti copii pot p"e+e$! 3)&! 3 i %"e(,e$! malformaii, tul&urri neurolo"ice, sen#oriale, endocrine, uneori comportament auto i heteroa"resiv, stri de a"itaie marcat. D. $!-"+ie"e Mi$! &' P"o%)$d'@ FI s)2 5E> rmn cu o vrst mintal n 0)" de 5 $i>

!o! & depe$de$1i so(i &3 $) disp)$ de &i32 0 sau lim&a!ul funcionea# la nivelul sunetelor nearticulate3 $) se )!ose",es(, nu au cptat control sfincterian3 ) o e?is!e$1' 3 i 3)&! ,e.e! !i,'3 rspunsurile la stimuli au caracter refle'3 $) po! "e()$o *!e pe"i(o&)&3 po! p"e+e$! %"e(,e$! p " &i+ii (e"e2" &e, epilepsie, tul&urri de vedere i au#, malformaii, stri de a"itaie cu auto i heteroa"resivitate .

G" de&e de i$!e&i.e$1' *i p"o2&e3e&e I$!e&e(!)&)i de &i3i!' /n pre#ent, el $) 3 i p "e ( di .$os!i( nici n D,+ .8$05 i nici n .CD 1=. %ste caracteri#at de un FI /$!"e LE *i KE O KJ3 de cele mai multe ori aceti copii au o &un funcionare social reuind chiar performane profesionale n domenii care nu necesit a&iliti lo"ic operaionale. ) fost individuali#at i considerat dia"nostic doar n ultimele decenii, datorit creterii competiiei colare3 acest deficit este o&serva&il a&ia n !urul vrstei de #ece ani, cnd copilul trece n clasa a 8$a. +enionm c nici .CD1=, nici D,+ .8$05, $) (o$side"' I$!e&e(!)& &i3i$ " ( %ii$d o ( !e.o"ie di .$os!i(' dis!i$(!'4 (i %ii$d $i,e&)& i$%e"io" & ." de&o" de i$!e&i.e$1' (.ntelect normal inferior*. Dup nivelul H.$lui , inteli"ena poate fi "rupat astfel .ntelect normal superior H. 1== i peste3 .ntelect normal inferior H. F=$<=3 .ntelect liminar H. <=$A=. Di%i()&!'1i&e (opii&o" () i$!e&e(! de &i3i!' sunt n principal n sfera "ndirii ipotetico deductive. Foarte lent este i trecerea de la stadiul operaiilor concrete la perioada operaiilor formale. Copiii pot fi leni, ineri sau dimpotriv hiperactivi, cu deficit de atenie ceea ce face ca nsuirea cunostinelor colare s fie foarte dificil, dar cu r&dare i tact pot depi situaiile acute. Ca aduli vor reui o &un adaptare socio$profesional (nu i n sfera performanelor matematice*. )cesti copii pt sa de+,o&!e !)&2)"'"i e3o1io$ &e *i de (o$d)i!'4 so(i !e () !"'i"i de i$)!i&i! !e, de devalori#are, triri de inadecvare dar i reacii de protest i de opo#iie cnd i contienti#ea# dificultile prin raportare la ceilali copii. L. Di .$os!i( po+i!i, /n procesul evalurii unui copil cu /ntr#iere +intal sunt necesare urmtoarele etape interviul cu prinii3 evalurile o&inute de la educatori, nvtori, profesori3 o&servaia clinic direct3 evaluarea psiholo"ic3 testele de la&orator. E, &) "e psiho&o.i(' este util pentru sta&ilirea nivelului deficienei mintale. ,e folosesc scale i teste scala Grunet$Be#ine (pentru evaluarea de#voltrii psihomotorii la copii de vrst mic*3 testul Ginet$,imon3 testul >.,C3 testul 5aven. D !e&e p " (&i$i(e *i de & 2o" !o"4 de i3 .is!i(' (e"e2" &' a!ut la aflarea etiolo"iei, atunci cnd este posi&il e'amene &iochimice san"vine i urinare, para#itolo"ice3 radio"rafie craniu3

 F.I.3 %%43 C0, 5+L3 e'amene "enetice3 e'amene imunolo"ice. /ntr#ierea +intal -oar are rareori (1=Q* o cau# identifica&il. /ntr#ierea +intal +oderat i Profund are mult mai des o cau# fi#ic identifica&il (fenilcetonuria, sindromul Do;n sau 7 fra"il, traumatismul la natere, hipo'ia peri i postnatal, hipo"licemia, tul&urrile endocrine hipotirodismul*. K. Di .$os!i( di%e"e$1i & Dia"nosticul diferenial al /ntr#ierii +intale vi#ea# n principal diferenierea ntre starea patolo"ic cu caracter defectual, permanent i nepro"redient o&servat n primii ani de viaa i celelalte forme deficitul recent dar sta&il i demen, deficit cu caracter pro"redient. Dia"nosticul diferenial cuprinde mai multe etape. I. /ntr$o p"i3' e! p' se vor e'clude ( )+e&e o". $i(e i anume &olile care se pot nsoi de o scdere a perfomanelor intelectuale, n aceste ca#uri este vor&a de un re"res psihic aprut la un copil anterior normal i nu de /+ n care modificrile sunt sta&ile i permanente cu de&ut in primii ani de via, astfel 1. Bo&i&e so3 !i(e .e$e" &e ()!e *i ("o$i(e n care datorit alterrii strii "enerale se pot o&serva dificulti de concentrare a ateniei sau memoriei3 5. I$%e(1ii&e ()!e !ip 3e$i$.oe$(e% &i!' &acterian sau viral3 G. P $e$(e% &i! s(&e"o+ $!' s)2 ()!' care se nsoeste de un proces demenial3 I. T" )3 !is3e&e (" $ie$e severe cu stare comatoas urmate de scderea performanelor co"nitive3 J. P"o(ese&e e?p $si,e i$!" (" $ie$e3 N. I$!o?i( 1ii&e ()!e severe cu afectare cere&ral3 L. Bo&i&e de.e$e" !i,e cu de&ut tardiv n care se o&serv deficitul intelectual cu caracter pro"redient. )fectarea encefalului se poate nsoi de fenomene de re"res psihic cu aspect de deficit intelectual care se poate sta&ili#a sau poate avea caracter demenial, dar investi"aiile paraclinice, H.$ul i mai ales anamne#a care confirm de&utul relativ &rusc al deficitului, la un copil anterior normal, a&sena caracterului pro"redient, orientea# rapid dia"nosticul3 aceti copii nu au /+ ci au o scdere a performanelor cu caracter re"resiv. II. T)&2)"'"i&e se$+o"i &e cu deficit de au# sau v# pot interfera cu procesul normal de achi#iii psihice al copilului i acesta pare a fi de&il mintal dar e'amenul psiholo"ic cu teste adecvate arat un nivel &un al H.$ului. III. Lips de s!i3)& "e (copii crescui n medii su&culturale, cei care au fost spitali#ai ndelun" sau instituionali#ai* afectea# atin"erea unui nivel corespun#tor vrstei de de#voltare psihomotorie. IV. )numite !)&2)"'"i psihi(e tre&uie eliminate din al"oritmul dia"nostic al /ntr#ierii +intale i anume acelea n care datorit simptomatolo"iei specifice e'ist dificulti de nvare i se pot face confu#ii dia"nostice, dar evaluarea psiholo"ic arat un nivel &un al H.$ului peste A2 <=, astfel )utismul infantil3 0ul&urrile de lim&a! afa#ia con"enital, dislalia3 0ul&urrile de nvare disle'ia, dis"rafia, discalculia3 0ul&urarea depresiv3 )D6D.

/n toate aceste tul&urri poate fi afectat procesul normal de achi#iie a informaiilor, poate e'ista o afectare limitat la unele arii, dar aplicarea corect a criteriilor de dia"nostic a!ut la difereniere. M. T" ! 3e$!)& $!-"+ie"ii 3i$! &e )titudinea terapeutic include dou tipuri de intervenii, de tip profilactic i de tip corectiv. I. Dat fiind caracterul ireversi&il al afeciunii, !" ! 3e$!)& p"o%i& (!i( al /+ este cel mai important. %numerm 3's)"i&e p"o%i& (!i(e posi&ile n aceast afeciune cu etiolo"ie att de polimorf, ceea ce impune o multitudine de "esturi medicale e'amen medical prenupial i sfatul "enetic3 n"ri!ire corespun#toare a "ravidei, a nou nscutului i a copilului3 msuri de prevenire a suferinei fetale3 la nevoie ntreruperea sarcinii dup punerea dia"nosticului antenatal prin tehnici de amniocente#3 n"ri!irea "ravidei cu incompati&ilitate 5h sau )GI, do#are anticorpi anti5h i, la nevoie, tehnici de imuni#are3 msuri de prevenire prin vaccinarea mpotriva unor &oli conta"ioase3 teste 0I5C6, 5G>, 6.8 o&li"atoriu. 0oate aceste msuri reduc incidena unora din formele de /+3 fa de formele cu determinism poli"enic nu avem mi!loace eficiente de determinare sau prevenire. II. M's)"i&e (o"e(!i,e )u ca o&iectiv principal s!i3)& "e *i de+,o&! "e ( p (i!'1i&o" dispo$i2i&e, prin aplicarea precoce a unor msuri psiho$peda"o"ice difereniate i individuali#ate. )stfel, se pot o&ine nsuirea deprinderilor de autoservire3 nsuirea unor scheme de comportament care s creasc "radul de autonomie al acestor copii3 asimilarea cunotinelor colare n msura posi&ilului3 creterea "radului de adaptare social i profesional. III. +surile corective pot fi i !" ! 3e$!e&e de(, !e pe$!") (o"e(! "e di%i()&!'1i&o" se$+o"i &e C )di!i,e s ) ,i+) &eD *i 3o!o"ii. IV. Medi( 1i $e)"o!"o%i(' este uneori &enefic dac se administrea# n do#e adecvate, cu limit de timp, cu atenie la fenomenele de activare3 se pot utili#a astfel )minoaci#ii eseniali, )c. 4lutamic, Becitin3 Piracetam3 Piritinol3 8incamine3 %'tract de 4in"o &ilo&a3 %n#ime Pirido'ine3 )ctivatoare ale ciclului Nre&s3 -lei de pete, Ime"a J. Ba nevoie se poate asocia pentru tul&urrile asociate medicaie sedativ pentru ameliorarea irasci&ilitii i cri#elor de mnie, mai ales la cei cu /+ sever a!uni la pu&ertate sau adolescen, n do#e adecvate dup vrst3 antidepresive3 antipsihotice3 antiepileptice.

TULBURARILE DE LIMBA<#COMUNICARE
1. I$!"od)(e"e /ncercnd s fim consecveni, intitulm acest capitol T)&2)"'"i de &i32 0 CTLD conform clasificrii ela&orate de e'perii I+, n 1FFJ, dei poate am fi fost tentai s utili#m terminolo"ia D,+ .8$05, care folosete denumirea T)&2)"'"i de (o3)$i( "e, considernd c n procesul neurode#voltrii, care caracteri#ea# toat psihopatolo"ia copilului, $o1i)$e de (o3)$i( "e "e o s%e"' 3 i & ".' de(-! (e de &i32 0, iar copilul ncepe s comunice cu mama sa nainte de a nva s vor&easc. 5. E! pe $o"3 &e de de+,o&! "e &i32 0)&)i *i ,o"2i"ii

,unt necesare urmtoarele preci#ri privind termenii de Li32 0@ totalitatea deprinderilor necesare n procesul comunicrii. 5epre#int capacitatea de /$1e&e.e *i )!i&i+ (o3)$i( "e ,e"2 &' i $o$;,e"2 &' n relaiile cu ceilali. ,tudiile de psiholin"vistic arat c e'ist mai multe nivele ale de#voltrii lim&a!ului o pronunia sunetelor ( "!i()& "e (),i$!e&o"*3 o sistemul de sunete care particulari#ea# lim&a!ul (%o$o&o.i *3 o structura "ramatical a cuvintelor (3o"%o&o.i *3 o structura "ramatical a propo#iiilor i fra#elor (si$! ? D3 o semnificaia literar a cuvintelor (se3 $!i('*3 o variaii n utili#area lim&a!ului (0 ".o$*3 Co3)$i( "e@ procesul de transmitere (e'primare* i recepionare a lim&a!ului3 Vo"2i"e repre#int e'primarea oral a lim&a!ului3 Co3)$i( "e $o$;,e"2 &'@ cuprinde "esturile, e'presiile faciale, privirea ?ochi n ochi@, postura, toate acestea repre#entnd aa numitul ?lim&a! mimico pantomimic@. E! pe&e p"e&i$.,is!i(e &e (o3)$i('"ii Co3)$i( "e /$(epe /$(' de & $ *!e"e, dei sunt autori care au emis ipote#a comunicrii ?in utero@ ntre mam i copil. Lu ne"m faptul c, aflat intrauterin, ftul aude sunetele produse de "lasul mamei de altfel, au fost demonstrate reacii ale copilului nc nenscut la diferii stimuli sonori. %'ist autori care consider c nc din p"i3e&e o"e de & $ *!e"e, nou$nscutul este ( p 2i& s' dis!i$.' ,o(e 3 3ei> la 5 &)$i, copilul /*i 3is(' 2)+e&e de parc ar vor&i3 la G ; I &)$i ncepe s comunice cu mama lui, ?se nviorea# cnd i aude "lasul@, ?.-$.)"es!e cnd mama i vor&ete@ i ?se oprete atent ateptnd, parc, continuarea@3 la J &)$i se 0o (' () s)$e!e&e (consoane i vocale*3 la N &)$i 9& & &i+e +': reuind chiar s asocie#e doua sunete sau sila&e ?a$la$la@, ?a$ ta$ta@*3 la L ; K &)$i so(i +' %"e(,e$! si& 2e reuind chiar performana unui ?ta$ta@ sau ?ma$ ma$ma@3

la 15 &)$i copilul foloseste 9(),-$!)& O p"opo+i1ie: s ) 9ho&o%" +i(: valoarea lui este a ntre"ii propo#iii pe care ar fi dorit s o e'prime dar nu poate nc de e'. ?papa@ este echivalentul pentru ?mama, vreau s mnnc@3 la 1K &)$i4 so(i +' (),i$!e&e d)p' si32o&)& &o" ?mama, papa@ echivalnd cu aceeasi propo#iie, ?mama, vreau s mnnc@. Copilul i de#volt capacitatea de comunicare nainte de a achi#iiona toate mi!loacele vor&irii propriu$#ise3 iniial, folosete numai su&stantive comune, ulterior apar ver&ele i pronumele personal. 8a pre#entm stadiile normale ale do&ndirii lim&a!ului ver&al i non ver&al i ale performanelor motorii. V-"s! 1 $ De+,o&! "e &i32 0)&)i i recunoate numele3 face semnul de ?la revedere@ urmrind direcia artat3 pronun 1$O cuvinte3 amestec cuvintele i sunetele ntr$ un !ar"on propriu3 folosete "esturi comunicative (arat cu de"etul, ntinde mna*3 cunoate O==$J== de cuvinte3 denumete o&iecte u#uale3 folosete dou cuvinte3 folosete cteva prepo#iii (pe, n*, pronume (eu, tu*, ver&e la imperativ (?vinoS@, ?pleacS@*3 e'ecut comen#i simple care nu au fost e'plicate i prin "esturi3 cunoate F==$1=== de cuvinte3 creea# J$K propo#iii simple cu su&iect i predicat3 e'ecut o comand cu dou etape3 repet 2$A sila&e3 vor&irea lui este neleas de ceilali mem&rii ai familiei3 cunoate 12==$1R== cuvinte3 povestete evenimentele petrecute recent3 ntele"e multe ntre&ri despre faptele imediate3 folosete con!unciile (dac, dar, pentru c*3 vor&irea lui este neleas i de persoane strine3 cunoate O1==$OJ== de cuvinte3 descrie sentimente i emoii3 nele"e afirmaiile despre spaiu (nainte, dup* i timp (mai ncolo, De+,o&! "e 3o!o"ie este si"ur pe picioare3 face primii pai cu spri!in3 tie s foloseasc o&iectele u$#uale (cana, spunul*3 arunc o&iectele care nu ii tre&uie3 caut o&iectul unde l$a v#ut ultima dat3 urc i co&oar scrile dar fr s alterne#e picioarele3 alear" dar nu poate s se opreasc &rusc3 mnnc cu lin"uria3 cooperea# cu adultul la activitile simple din cas3 i place s se !oace cu !ucriile, s acionea#e asupra lor3 mer"e cu tricicleta3 se &ucur de !ocul ?de$a v$ai ascunselea@3 cunoate primele culori (al&3 ne"ru*3 poate s stea ntr$un picior3 mparte !ucriile cu ceilali3 urc i co&oar scrile alternnd picioarele3 sare pe un picior3 copia# litere3 particip la !ocuri cu re"uli mpreun cu ceilali3 clasific o&iectele familiare3 se m&rac sin"ur3 i taie sin"ur mncarea3 descrie persoanele pe care le cunoate3

5 $i

G $i

I $i

J $i

mai ncoace*3 folosete !ocuri de construcie3 e'ecut o comand cu J etape3 recunoate relaia parte ntre". i scrie numele cu litere de tipar. T 2e& 1. De+,o&! "e 3o!o"ie *i &i32 0)&)i (adaptat dup NaplanT,adocM, O===* %ste important cunoaterea acestor etape ale de#voltrii pentru a putea sta&ili cnd este vor&a de o ntr#iere n de#voltare sau cnd ncepe de!a tul&urarea de lim&a!. Loiunea de ntr#iere n de#voltare se refer la un ritm mai lent de do&ndire a achi#iiilor dar pe fondul unui pattern normal de de#voltare. %ste interesant i, credem noi, util s artm i !e"3i$o&o.i )!i&i+ !' de spe(i &i*!ii &o.ope+i pe$!") !)&2)"'"i&e de &i32 0 *i (o3)$i( "e@ tul&urarea de articulare a cuvintelor3 deficit fonolo"ic3 dispra'ie oralParticulatorie3 di#artrie oral3 tul&urare sau ntr#iere a lim&a!ului e'presivPreceptiv3 tul&urare pra"matic3 tul&urare comple' de comunicare. I. F (!o"ii (e i$%&)e$1e +' de+,o&! "e &i32 0)&)i $o"3 & F (!o"ii .e$e!i(i patternul de#voltrii lim&a!ului cu etapele sale i nivelul de performan pe care$l poate atin"e fiecare dintre noi este pro"ramat "enetic3 F (!o"ii %i+i(i suferina intrauterin i "reutate mic la natere repre#int factori de risc n de#voltarea lim&a!ului. Ititele recurente n primii doi ani de via pot produce o ntr#iere n de#voltarea lim&a!ului e'presiv i receptiv sau pot afecta capacitatea articulatorie3 C &i! !e s!i3)&'"ii este important calitatea ?mediului lin"vistic@ n care triete copilul. .nteraciunea prini copil n de#voltarea lim&a!ului este important n calitatea ei mai mult dect n cantitate. P'"i$1ii ( "e *!i) s' ! (' *i s';*i s()&!e (opi&)& sau care tiu s' se e?p"i3e de(, ! *i %o "!e e?p&i(i!, care tiu s' s!i3)&e+e (o3)$i( "e i diversificarea e'primrii sunt mai eficace n procesul de#voltrii lim&a!ului copilului lor mai mult dect cei care vor&esc necontenit i aduc nesfrite e'plicaii3 Se?)& fetele, spre deose&ire de &iei, a!un" s se e'prime mai uor i mai repede, aceasta datorit faptului c a!un" s relaione#e mai repede i s iniie#e conversaia cu mai mult uurin dect &ieii, care do&ndesc aceste a&iliti mai tr#iu3 F 3i&i $)3e"o s' se pare c n familiile numeroase cu mai muli copii, do&ndirea lim&a!ului se face mai ncet pro&a&il pentru c unii dintre prini au prea puin timp pentru a vor&i i a$l asculta pe cel mai mic3 Ge3e& "i! !e @ "emenii vor&esc se pare mai tr#iu dect copiii sin"uri datorit pro&a&il &unei comunicri care e'ist de!a ntre ei i faptului c nu mai au nevoie de a comunica cu adulii3 Ni,e&)& so(io;()&!)" & & % 3i&iei copiii din clasele de mi!loc sunt mai avansai n do&ndirea lim&a!ului, avanta! mai evident dup vrsta de trei ani3 F 3i&ii&e 2i&i$.,e n ciuda supo#iiilor c e'istena a dou forme lin"vistice ar ntr#ia de#voltarea lim&a!ului, (opiii $) ) di%i()&!'1i /$ (e s!' p"i,i$1' 3 ei reuesc cu uurin s vor&easc amndou lim&ile. Poate fi totui un de#avanta! atunci cnd copilul are tul&urri de lim&a! din alte cau#e. I. E!io&o.i

Despre etiolo"ia 0B s$a discutat destul de puin, vom enumera ipote#ele cele mai actuale din literatura de specialitate i vala&ile pentru e'plicarea cau#elor posi&ile n cele dou forme (lim&a! receptiv i e'presiv* A$o3 &ii s!")(!)" &e *i %)$(1io$ &e &e ("eie")&)i din cau#e nc nedetecta&ile clinic copiii pot pre#enta semne minore de afectare cere&ral, neurolo"ic, precum dominan cre&ral mi't, tul&urri de atenie, dificulti de coordonare motorie3 ,tudiile de neuroima"erie indic p "!i()& "i!'1i $e)"o $ !o3i(e /$ e3is%e")& s!-$.4 care este cunoscut ca fiind dominant n activitatea lim&a!ului i n nvare3 F (!o"ii .e$e!i(i implicai n multe tul&urri de lim&a! (dar nu n toate* au un rol important, dovedit de studiile familiale care raportea# o " !' /$ &!' de ."e. "e a acestor tul&urri. +odelul "enetic nu a fost nc sta&ilit3 -nii autori consider c nu e'ist o deviere a lim&a!ului, ci mai mult o ntr#iere (se face intenionat diferenierea ntr#ierePdeviere pentru c, de multe ori, ntr#ierea se consider echivalent cu devierea*. )ceti autori consider c procesul de imaturitate a neurode#voltrii este datorat 3ie&i$i+'"ii /$!-"+i !e s ) )$)i ." d de &i3i! "e /$ p"o(ese&e de 3 !)"i+ "e $e)"o$ &'. Clinic, copiii pre#int ntr#iere n de#voltarea lim&a!ului, a proceselor motorii i pot avea semne neurolo"ice fruste (de e'. 5I0 mai vii, discret dismetrie, etc.*3 F (!o"ii de 3edi) au, cu si"uran, rolul lor n de#voltarea comunicrii i lim&a!ului statusul socio$economic i cultural, mrimea familiei, ne"li!area sau a&u#ul, complicaiile de tip hipo'ic$ischemic la natere, malnutriia, oportunitile educaionale i colare oferite copilului cresc sau scad performanele lin"vistice ale acestuia3 F (!o"ii (o.$i!i,i sunt de asemenea implicai att cei "enerali care vi#ea# vite#a proceselor co"nitive, ct i cei speciali precum memoria auditiv privind cuvintele, a&ilitile de procesare i meninere a informaiei lin"vistice. Calitatea memoriei auditive este le"at de do&ndirea unor noi cuvinte i de o&inerea deprinderilor de scris i citit3 T)&2)"'"i&e )di!i,e fie permanente, fie temporare, repre#int factori importani n de#voltarea lim&a!ului sau nede#voltarea lui. Ititele medii (dar nu sin"ure, se pare c mai sunt i ali factori asociai*, tul&urrile de percepie a sunetelor, modificrile n decodificarea sunetelor se pot datora afectrii receptorului auditiv e'tern iPsau intern. Copiii cu 0ul&urri de lim&a! au dificulti n percepia diferenelor ntre sunete i tran#iia auditiv3 ei fac foarte "reu diferena ntre semnalele acustice, ceea ce$i defavori#ea# n recepionarea comunicrii i n nvarea cuvintelor. J. E, &) "e &i32 0)&)i

%'ist variate mi!loace de evaluare a lim&a!ului care pot fi aplicate numai dup ce s$a reali#at apropierea de copil discret, far ntre&ri directe sau, dup ce mai inti s$a discutat despre performanele copilului n pre#ena acestuia evitnd !i"nirile. /n timp ce mama i arat copilului diferite !ucrii aflate n ca&inet i poart o discuie cu acesta, se o2se",' $i,e&)& *i ( &i! !e (o3)$i('"ii dintre ei. Prinii particip astfel la evaluarea lim&a!ului. Copiii mici uneori refu# s vor&easc n pre#ena strinilor. <o()"i&e i3 .i$ !i,e *i des("ie"e i3 .i$i&o" sunt metode de facilitare a interaciunii prin lim&a!. Pentru copiii mai mari (o$,e"s 1i despre evenimente recente de via, despre sportul preferat, pro"rame de televi#iune preferate este &enefic pentru evaluarea lim&a!ului. ,e va evalua i )+)&. Pentru copiii de 1 an, se aprecia# capacitatea de a locali#a sunetele, pentru cei mai mari se formulea# cu "las tare ntre&ri simple n timp ce se afl cu spatele la noi i se o&serv reacia copilului, dac rspunde, sau se ntoarce surprins de parc ar fi au#it dar nu a

neles. Dac sunt evidente modificri de lim&a! i de au#, atunci se va recomanda evaluarea de ctre un specialist I5B$ist. %'ist variate teste pentru evaluarea a&ilitilor de lim&a! precum 5e:nell Developmental Ban"ua"e ,cales3 0he 5enfre; Ban"ua"e 0est3 0he Gritish Picture 8oca&ular: ,cale3 0he Clinical %valuation If Ban"ua"e Fundamentals, Pre$,chool 8ersion. Paul 5hea, 1FFR enumera Co"nitive Gehavior ,cale, 1F<A3 6arris$4oodenou"h ?Dra; a person@, 1FRF3 6isMe:$Le&rasMa ?0e't of Bearnin" )ptitude@, 1FRR3 +errill$Palmer ,cale If >echsler .ntelli"ence ,cale for Children, 1FAK3 5aven Pro"ressive +atrices, 1FR2. N. C& si%i( "e Pentru a facilita nele"erea, pre#entm ("i!e"ii&e DSM IV OTR *i ICD 1E de dia"nostic i tipurile de ncadrare ta'inomic a acestor tul&urri nainte de a le defini DSM IV;TR T)&2)"'"i de (o3)$i( "e
0ul&urarea de lim&a! e'presiv3 0ul&urarea mi't de lim&a! e'presiv i receptiv3 0ul&urarea fonolo"ic3 Gal&ismul3 0ul&urri de comunicare nespecificate.

ICD 1E T)&2)"'"i spe(i%i(e de de+,o&! "e ,o"2i"ii *i &i32 0)&)i CFKED

FKE.E 0ul&urri specifice ale achi#iiei articulrii i vor&irii3 FKE.1 0ul&urare a achi#iiei lim&a!ului e'presiv3 FKE.5 0ul&urare a achi#iiei lim&a!ului receptiv3 FKE.G )fa#ia do&ndit cu epilepsie (,indromul Bandau Nlefner*3 FKE.K )lte tul&urri specifice de de#voltare a vor&irii i lim&a!ului3 FKE.M 0ul&urare de de#voltare a vor&irii i lim&a!ului nespecificat.

De altfel, i n acest capitol ca i n cel al tul&urrilor motorii i de coordonare, tre&uie s facem preci#area c, termeni precum % +ie se$+o"i &'4 3o!o"ie *i 3i?!', dis% +ie4 dis& &ie4 di+ "!"ie, continu s fie utili#ai dei autorii sunt de comun acord c (e*!i s)$! !e"3e$i %o&osi1i /$ $e)"o&o.ie pentru descrierea unor simptome care au o le#iune clar locali#at ntr$o arie precis. /n patolo"ia infantil, apariia acestor simptome se datorea# fie nede#voltrii sau insuficientei de#voltri a ariei motorii sau sen#oriale respective fie unor afeciuni ulterioare care modific funcionalitatea acestor #one. De aceea, unii autori clasific astfel tul&urarile de lim&a! !)&2)"'"i de de+,o&! "e &i32 0)&)i> !)&2)" "e do2-$di!' de &i32 0. +uli copii cu /ntr#iere n de#voltarea lim&a!ului pre#int imaturitate a capacitii de pronunie i articulare a cuvintelor3 imaturitate a capacitii de nele"ere a lim&a!ului i a posi&ilitilor de e'primare prin cuvinte3 dificulti "enerale de nvare3 dei au aceste pro&leme, nivelul comunicrii non$ver&ale nu este modificat. I. TULBURAREA LIMBA<ULUI EAPRESIV CTLED

)lte denumiri 0ul&urarea de de#voltare a lim&a!ului e'presiv3 )fa#ie mi't predominant motorie3 Disfa#ie motrieP)fa#ie motorie. 1. C"i!e"ii de di .$os!i( DSM IV OTR *i ICD 1E. C " (!e"is!i(i (&i$i(e. Di .$os!i( po+i!i,. DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e de &i32 0 e?p"esi,
A. ,corurile o&inute la msurrile standard ale de#voltrii lim&a!ului e'presiv administrate individual sunt s)2s! $1i & s)2 cele o&inute la msurrile standardi#ate ale capacitii intelectuale nonver&ale i de#voltrii lim&a!ului receptiv. 0ul&urarea se poate manifesta clinic prin simptome care includ faptul de a avea un ,o( 2)& " (o$side" 2i& "ed)s4 de a face e"o"i /$ (o$0). "e ,e"2e&o" sau de a avea di%i()&!'1i /$ e,o( "e (),i$!e&o" sau n ("e "e de p"opo+i1ii de lun"ime sau comple'itate corespun#toare de#voltrii. B. Dificultile n lim&a!ul e'presiv i$!e"%e"e +' cu performana colar sau profesional sau cu comunicarea social. C. Lu sunt satisfcute criteriile pentru 0ul&urarea mi't de lim&a! receptiv i e'presiv sau pentru o 0ul&urare perva#ive de de#voltare. D. Dac este pre#ent /ntr#iere mintal, un deficit sen#orial, sau motor sau deprivarea am&iental dificultile de lim&a! sunt n e'ces n raport cu cele asociate de re"ul cu aceste pro&leme. No!'@ Dac este pre#ent un deficit ver&omotor sau sen#orial sau o condiie neurolo"ic, aceasta se va codifica pe a'a ....

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( F.KE.1 T)&2)" "e &i32 0)&)i e?p"esi,
C p (i! !e de e?p"i3 "e evaluat cu testele standard este cu O deviaii standard mai !os dect la copilul de aceeai vrst3 C p (i! !e de e?p"i3 "e evideniat cu testele de evaluare a H. non$ver&al se afl cu o deviaie standard mai !os dect normalul3 Li32 0)& "e(ep!i,, evaluat cu testele standard este cu O deviaii standard mai !os dect normalul3 Folosirea i nele"erea (o3)$i('"ii $o$; ,e"2 &e *i %)$(1ii&e &i32 0)&)i i3 .i$ !i, se afl la nivelul corespun#tor vrstei3 N) sunt evideniate tul&urri neurolo"ice motorii sau fi#ice i nici 0ul&urri perva#ive de de#voltare3 Criterii de e?(&)de"e H.$ul non$ver&al aflat su& A= la testele standard.

Copiii cu aceast tul&urare au dificulti n a$i comunica nevoile, "ndurile i inteniile prin intermediul cuvintelor3 au o incapacitate de e'primare prin cuvinte care varia# n severitate de la imposi&ilitatea !o! &' de pronunie a unui cuvnt (afa#ie motorie* pn la utili#ri de (),i$!e disp " !e4 p"opo+i1ii s()"!e *i i$(o3p&e!e3 relatea# un eveniment ntr$o form simpl, de#or"ani#at sau confu#. )ceast pro&lem de comunicare ver&al este evident chiar dac copilul nu are un nivel sc#ut al inteli"enei, lim&a!ul non$ver&al este normal iar nele"erea i recepia nu sunt afectate. 0otui, de cele mai multe ori, aceast tul&urare se asocia# i cu 0ul&urarea lim&a!ului receptiv, iar copiii pot pre#enta i /ntr#iere mintal. Din punct de vedere etiolo"ic, sunt clasificate n T)&2)" "e &i32 0)&)i e?p"esi, %o"3 de de+,o&! "e n care se consider c e'ist o pro&lem de de#voltare n "eneral care afectea# i lim&a!ul e'presiv3 T)&2)" "e &i32 0)&)i e?p"esi, %o"3 do2-$di!' care apare mai rar la copii i se datorea# unor factori infeciosi, to'ici, cri#e epileptice (,indr. Bandau Nleffner* care determin modificarea de lim&a! n planul e'presiei i apare dup o perioad de de#voltare normal. . T)&2)" "e &i32 0)&)i e?p"esi,@ %o"3 de de+,o&! "e

,e manifest prin variate "rade ale aspectului i coninutului ver&al ,o( 2)& " &i3i! !, uneori la cteva cuvinte3 p"opo+i1ii s()"!e *i i$(o3p&e!e3 e?p"i3 "e ." 3 !i( &' i3p"op"ie (forme incorecte de plural, de pronume personal sau utili#are incorect a ver&elor au'iliare*3 dis()"s)& es!e s& 2 o". $i+ !, dificil de urmrit, sla& n e'primare3 n mod frecvent, aceti copii ) so(i ! i 0ul&urri de nvare, de achi#iie a scrisului i cititului i 0ul&urri de de#voltare a coordonrii motorii3 pot aprea ulterior !)&2)"'"i psihi(e so(i !e precum 0,), )D6D, 0ul&urri de conduit sau 0ul&urri an'ioase iPsau depresive3 muli autori nu e'clud posi&ilitatea ca n 0B% forma de de#voltare s e'iste o cau# central i anume afectarea ariei motorii de lim&a!, Groca. 2. T)&2)" "e &i32 0)&)i e?p"esi,@ %o"3 do2-$di!' s)",i$e & o"i(e ,-"s!', ca re#ultat al unor condiii neurolo"ice precum into'icaii, infecii, traumatisme sau cri#e epileptice, la copii care au achi#iionat lim&a!ul3 afectarea poate determina la nceput att modificarea e'primrii ct i a recepiei3 dup o perioad de revenire, uneori spontan, pro&lemele de lim&a! pot continua totui la nivelul e'presiei3 aspectele "ramaticale sunt parial pstrate3 modificrile se situea# la nivelul or"ani#rii discursului i la a&ilitatea de a "si cuvintele potrivite3 5. Di .$os!i()& di%e"e$1i & se va face cu T)&2)"'"i&e de )+ care pot determina nede#voltarea lim&a!ului e'presiv, cu apariia surdo$mutitii3 $!-"+ie"e 3i$! &' se,e"' s ) p"o%)$d', n care lim&a!ul este sever afectat, att cel e'presiv ct i cel receptiv3 M)!is3)& e&e(!i, n care anamne#a ne relev e'istena unui conflict sau a unor trsturi de personalitate care e'plic comportamentul3 T)&2)"'"i&e pe", +i,e de de+,o&! "e#T)&2)" "e de Spe(!") A)!is! , n care lim&a!ul este &i#ar, ecolalic, vor&ire la persoana a ...$a, dar lipsa contactului psihic i pre#ena )utismului pun dia"nosticul in formele clare de ).3 /n ultimii ani ne confruntm cu o ?avalan@ de ca#uri care nu ntrunesc criteriile de ). ci repre#int o 3i?!)"' de si3p!o3 !o&o.ie de !ip TSA so(i ! () ADHD *i T)&2)" "e de &i32 0 e?p"esi, 4 aceti copii avnd un lim&a! receptiv destul de &un. %voluia lor poate fi pro"nosticat dup pre#ena hipersistemati#rii i hipoempati#rii la unul sau am&ii prini3 Dep"i, "e %e(!i,' ed)( 1io$ &', care poate determina ntr#ierea n achi#iionarea lim&a!ului prin lipsa stimulrii3 T" $s%e")& (opi&)&)i /$ &! 3edi) &i$.,is!i( *i ()&!)" &, cnd acesta are pro&leme de nvare a noii lim&i3 Dia"nosticul diferenial al formelor do&ndite este o&li"atoriu nsoit de investi"aii paraclinice BC5, C0, %%4, arterio"rafie pentru a locali#a %e(! "e (e"e2" &' (o posi&il malformaie cere&ral, hemora"ie cere&ral*3 Dia"nosticul diferenial cu Si$d"o3)& L $d );P&e%%$e" este o&li"atoriu cnd afa#ia este do&ndit iar copilul are i cri#e epileptice. %%4$ul ne va confirm dia"nosticul.

G. T" ! 3e$!

)&ordarea terapeutic este comple' i implic participarea att a copilului ct i a prinilor, care vor nva i vor repeta cu copilul e'erciiile nvate n ca&inetul lo"opedului. T" ! 3e$!)& &o.opedi( va fi pe primul plan i va vi#a p"o$)$1i (),i$!e&o"3 %o"3)& "e de p"opo+i1ii si3p&e4 poi fra#e3 e?e"(i1ii de 9( de$1' $ " !i,'@3 se vor anticipa i trata astfel dificultile de /$,'1 "e s("is)&)i *i (i!i!)&)i. .ntervenia va fi direct sau mediat de ctre prini i educatori, ncorpornd astfel, e'primarea n activitile #ilnice, "sind oportuniti noi de formulare a propo#iiilor i fra#elor i de e'erciiu #ilnic a celor de!a nvate. /n formele severe de )fa#ie motorie, cu afectare a #onei motorii de lim&a! sau n formele cu surdo$mutitate este necesar nvarea !eh$i(i&o" (o3p&e3e$! "e de (o3)$i( "e p"i$ .es!)"i. Aso(ie"e !" ! 3e$!)&)i $!iepi&ep!i( *i $e)"o!"o%i( s ) (hi " (hi")".i( & va fi decis de clinicieni n funcie de etiolo"ia formei do&ndite i de severitatea acesteia. I. E,o&)1ie *i p"o.$os!i( Fo"3 de de+,o&! "e TLE are o 3 "e , "i 2i&i! !e n severitate, evoluie si pro"nostic. ,tudii pe termen lun", efectuate pe copii ?late talMers@ au artat c aceti copii, care pre#entau strict /ntr#iere n de#voltarea lim&a!ului e'presiv, fr tul&urri co"nitive, sen#oriale sau neurolo"ice, au avut o m&untire a lim&a!ului ntr$un procent de 2=$<=Q pn la intrarea la coal. Pro"nosticul devine mai puin favora&il dac, tul&urarea persist i dup vrsta colar. Ba aceti copii, apar frecvent tul&urri asociate de citit, de calcul matematic, de scris sau de tip deficit de atenie cu hiperMine#ie. /n formele asociate cu 0ul&urare mi't a lim&a!ului receptiv i e'presiv, pro"nosticul este, de asemenea, re#ervat. ,e consider c 5#G din copiii cu TLE %o"3 do2-$di!' au o e,o&)1ie % ,o" 2i&'. -n numr mic continu s rmn cu deficit n e'primare la adolescen. 5evenirea se poate face n #ile, luni sau ani i depinde de locali#are, e'tindere, vrsta la care s$a instalat defectul i de e'istena unor le#iuni anterioare. II. TULBURAREA LIMBA<ULUI RECEPTIV CTLRD )lte denumiri )fa#ie sen#orial3 )fa#ie de de#voltare a lim&a!ului receptiv3 Disfa#ie sen#orial3 1. De%i$i1ie. C"i!e"ii de di .$os!i(. C " (!e"is!i(i (&i$i(e. +a!oritatea autorilor consider c forma pur, numai de afectare a lim&a!ului receptiv, e'ist la un numr foarte mic de copii e'istena unor factori comuni ai neurode#voltrii fac ca intricarea sen#itiv i motorie s fie preponderent. Dac forma pur de )fa#ie motorie la copil e'ist 4 %o"3e p)"e de A% +ie se$+o"i &' sunt foarte puine, de aceea se nclin ctre 0ul&urare mi't de lim&a! receptiv i e'presiv sau ctre vechea denumire )fa#ie mi't predominant motorie sau sen#orial. P"e+e$!'3 ("i!e"ii&e DSM IV OTR *i ICD 1E pe$!") T)&2)" "e &i32 0)&)i Re(ep!i,

DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e 3i?!' de &i32 0 e?p"esi, *i T)&2)" "e &i32 0)&)i "e(ep!i, CFKE.5D "e(ep!i,
A. ,corurile o&inute printr$o &aterie de msuri standardi#ate administrate individual ale de#voltrii lim&a!ului e'presiv i receptiv sunt s)2s! $1i & s)2 cele o&inute la msurtorile standardi#ate ale capacitii intelectuale non$ver&ale. ,imptomele includ pe (e&e pe$!") !)&2)" "e de &i32 0 e?p"esi,, precum i di%i()&! !e /$ /$1e&e.e"e (),i$!e&o", p"opo+i1ii&o" s ) )$o" !ip)"i spe(i%i(e de (),i$!e, cum sunt termenii spaiali. B. Dificultile n lim&a!ul receptiv i e'presiv i$!e"%e"e +' semnificativ cu performana colar sau profesional sau cu comunicarea social. C. Lu sunt satisfcute criteriile pentru 0ul&urarea perva#iv de de#voltare. D. Dac este pre#ent /ntr#ierea mintal, un deficit sen#orial sau motori sau deprivarea am&iental, dificultile de lim&a! sunt n e'ces n raport cu cele asociate cu aceste pro&leme. No!'@ Cnd este pre#ent un deficit motor sau sen#orial sau condiie neurolo"ic, atunci tul&urarea se va codifica pe a'a .... $1e&e.e"e &i32 0)&)i evaluat cu testele standard este cu O deviaii standard mai !os fa de limita de vrst a copilului3 Li32 0)& "e(ep!i, se afl cu 1 deviaie standard mai !os fa de H.$ul non$ver&al evaluat la testele standard3 N) e'ist nici o tul&urare neurolo"ic sau sen#orial, fi#ic care s afecte#e direct lim&a!ul i nici nu e'ist criterii pentru 0ul&urri perva#ive de de#voltare3 C"i!e"ii de e?(&)de"e@ H.$ul non$ver&al mai !os de A=.

C&i$i(4

(e*!i (opii p"e+i$!' un voca&ular srac3 folosesc propo#iii simple3 discursul narativ este sla& or"ani#at, trunchiat3 au o important reducere a capacitii de nele"ere a lim&a!ului vor&it de ctre cei din !ur, dei lim&a!ul non$ver&al l nele"3 au dificulti de nsuire a cuvintelor noi, mai ales pe acelea care necesit un "rad de a&stracti#are3 fac frecvent "reeli de decodificare a sensului cuvintelor spuse de ceilali3 nu nele" sensul e'plicaiilor "ramaticale3 nu nele" sensul cuvintelor, dac i vor&eti cnd este cu spatele la tine, te aude dar nu ntele"e ce$i ceri, nu poate face decodificarea semantic a sunetelor au#ite3 frecvent, aceast incapacitate de nele"ere a cuvintelor este confundat cu ipsa de atenie sau cu deficitul co"nitiv3 aceti copii nu au afectat inteli"ena i nici nivelul comunicarii non$ver&ale conform .CD i D,+*. %'ist dou forme de 0B5 %o"3 do2-$di!'@ afectarea #onei de lim&a!, aria sen#orial >erniMe a putut fi dovedit n forma do&ndit. %o"3 de de+,o&! "e. 5. T" ! 3e$! Principiile sunt aproape aceleai ca i n celelalte 0ul&urri de lim&a!. Biteratura de specialitate recomand multe tehnici, stiluri i pro"rame de reeducare a lim&a!ului. ,copul este de a m&unti pe"%o"3 $1e&e /$ e?p"i3 "e s ) /$1e&e.e"e i, de asemenea, de a /32)$'!'1i (o$(o3i!e$! (-! 3 i 3)&!e "ii de %)$(1io$ "e co"nitive, comportamentale, motorii.

G. E,o&)1ie *i p"o.$os!i( 0ul&urarea lim&a!ului receptiv, spre deose&ire de 0B%, are o e,o&)1ie 3 i &e$!', iar dac copilul nu a reuit pn la F$1= ani s o&in performanele normalului, atunci ansele de revenire sunt mult mai mici. Pro"nosticul mai &un l au copiii la care 0ul&urarea mi't de lim&a! nu este du&lat i de nivelul sc#ut al inteli"enei. III. TULBURAREA SPECIFIC6 A VORBIRII ARTICULATE )lte denumiri 0ul&urarea fonolo"ic (D,+ .8*3 Dislalii polimorfe3 Di#artrii3 Defect fonolo"ic i de articulare a cuvintelor3 0ul&urri de pronunie3 0ul&urri foniartrice. 1. C"i!e"ii de di .$os!i( DSM O TR *i ICD 1E. C " (!e"is!i(i (&i$i(e. Di .$os!i( po+i!i, *i di%e"e$1i & DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e %o$o&o.i('
A. I$( p (i! !e de )!i&i+ s)$e!e&e ,o"2i"ii e'pectate evolutiv, care sunt corespun#toare pentru vrsta i dialectul copilului manifestate prin erori n producerea, u#ul, repre#entarea sau or"ani#area sunetelor cum ar fi, su&stituirile unui sunet cu altul (utili#ea# sunetul ?t@ n loc de sunetul ?M@* sau omisiuni de sunete, cum ar fi consoanele finale, dar nu se limitea# la aceasta. B. Dificultile n pronunia sunetelor i$!e"%e"e +' cu performana colar sau profesional sau cu comunicarea social. C. Dac este pre#ent /ntr#ierea mintal, un deficit ver&omotor sau sen#orial sau deprivarea am&iental, dificultile n vor&ire sunt n e'ces n raport cu cele asociate de re"ul cu aceste pro&leme. No!'@ Dac este pre#entn un deficit ver&omotor sau sen#orial sau o tul&urare neurolo"ic, atunci tul&urarea se va codifica pe a'a ....

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e spe(i%i(' ,o"2i"ii "!i()& !e (FKE.ED
A"!i()& "e (),i$!e&o" C%o$o&o.i D s ) p"o$)$1i (),i$!e&o", evaluat cu teste standardi#ate, este mai sc#ut cu dou deviaii standard fa de normalul cu aceeai vrst3 C p (i! !e "!i()& !o"ie#de p"o$)$1ie (),i$!e&o" C%o$o&o.i * se afl mai !os cu o deviaie standard fa de H.$ul non$ver&al evaluat cu testele stadard3 E, &) "e &i32 0)&)i e?p"esi, *i /$1e&e.e"e 4 evaluate cu teste standardi#ate se afl mai !os cu dou deviaii standard fa de cea a copilului normal de aceeai vrst3 N) e'ist tul&urri neurolo"ice i sen#oriale sau fi#ice care s afecte#e n mod direct pronunia sunetelor i nici nu e'ist o 0ul&urare perva#iv de de#voltare3 C"i!e"i) de e?(&)de"e@ H.$ul non$ver&al mai mult de A= la testele standard.

Copiii cu T)&2)" "e %o$o&o.i(' ) di%i()&!'1i /$ p"od)(e"e (o"e(!' s)$e!e&o" (n pronunia cuvintelor* conform vrstei lor i dialectului vor&it n familie. ,e consider c pro&lemele n articularea cuvintelor i n emiterea sunetelor se datorea# imaturitii i nu unei tul&urri neurolo"ice i sen#oriale dovedite.. ,e va pune dia"nosticul de 0ul&urare specific de de#voltare a vor&irii articulate $)3 i d ('4 (opi&)& dep'*i! ,-"s! de * se $i o"i (o$!i$)' s pre#inte frecvente i numeroase "reeli de pronunie a cuvintelor. ,e va face di .$os!i( di%e"e$1i & cu 3 &%o"3 1ii 2)(o;% "i$.o;& "i$.ie$e de tip Meilo$"nato$palato$schi#is3

!)&2)"'"i $e)"o&o.i(e de tip parali#ie de nerv larin"eu superior sau tul&urri de mo&ilitate ale vlului palatin i tul&urri de de"lutiie3 hipo ()+ie permanent sau temporar3 se va sta&ili dac sunt pre#ente i T)&2)"'"i de de+,o&! "e &e &i32 0)&)i "e(ep!i, s ) e?p"esi,3 se va face dia"nostic diferenial cu /nt-"+ie"e 3i$! &' s ) P " &i+ii&e (e"e2" &e#E$(e% &op !ii i$% $!i&e n care pot aprea 0ul&urri de lim&a! de tip foniartric.

5.T" ! 3e$! .ndiferent de forma clinic, uoar sau sever sau de vrsta la care s$a dia"nosticat tul&urarea, se recomand !" ! 3e$! &o.opedi(. )cest tratament poate fi practicat fie numai n pre#ena specialitilor, fie e'erciiile s fie efectuate i la domiciliu n pre#ena prinilor. %'ist dou tehnici de a&ordare A2o"d "e %o$o&o.i(' scopul este de a a!uta copilul s elimine sunetele incorecte prin pronunia corect a lor. Copilul va e'ersa pronunia claselor de sunete precum a consoanelor, apoi va ncepe s nvee pronunia altor sunete. %'erciiile vor fi #ilnice, cu aplicarea n fiecare situaie3 A2o"d "e !" di1io$ &', a crei scop este de a nva copilul caracteristicile motorii i auditive ale pronuniei corecte. Pro"ramul pentru copiii cu malformaii operate sau aparate ortodontice este difereniat, la fel ca cel pentru copiii cu tul&urri severe de tip Di#artrie con"enital. ,e folosesc tehnici compensatorii i tehnici alternative de comunicare. G. E,o&)1ie *i p"o.$os!i( %voluia depinde de forma clinic i de severitatea manifestrilor. %'ist puine studii lon"itudinale dar conclu#ia este c, dac pn la <$F ani nu s$a normali#at pronunia, atunci pro&a&ilitatea ca aceast stare re#idual s se perpetue#e i la adult este foarte mare. Copiii cu %o"3e )*o "e s ) 3ode" !e au un risc mic de a de#volta fenomene asociate de tip tul&urri emoionale sau de nvare. )dulii cu istoric de tul&urare foniartrica uoar sau moderat au atins un nivel co"nitiv i educational normal. /n %o"3e&e se,e"e care persist i la colarul mare, apar fenomene secundare precum modificarea a&ilitii de a percepe, identificrii i manipulrii sunetelor, care pot contri&ui la 0ul&urri n achi#iionarea scrisului i cititului. Cnd e'ist asociate i 0ul&urri ale lim&a!ului receptiv i e'presiv, ceea ce se ntmpl adesea, evoluia este mai lent. Copiii cu tul&urri neurolo"ice sau cu malformaii ale vlului palatin sau ale &olii palatine au de o&icei o /ntr#iere mintal, ceea ce n"reunea# i tratamentul, iar pro"nosticul este mai re#ervat. IV. AFA8IA DOB7NDIT6 CU EPILEPSIE CSINDROMUL LANDAU O PLEFFNER D )fa#ia do&ndit cu epilepsie se re"sete n sistemul de clasificare I+, i se caracteri#ea# prin pierderea sever a lim&a!ului receptiv i e'presiv, care a aprut la R luni3 de#voltarea lim&a!ului a fost normal anterior3 anomalii paro'istice %%4 care afectea# att unul ct i am&ii lo&i frontali i care au fost decelate cu O ani nainte de apariia &olii i care persist cel puin doi ani dup pierderea lim&a!ului3

 nu e'ist tul&urri de au#3 nivelul inteli"enei non$ver&ale este normal3 nu e'ist alte tul&urri neurolo"ice dect modificri %%4 i cri#ele epileptice3 nu sunt ndeplinite criteriile pentru 0ul&urri perva#ive de de#voltare.

TULBURARI PERVA8IVE SPECTRU AUTIST

DE

DE8VOLTARE#TULBURARI

DE

,unt necesare cteva preci#ri privind evoluia conceptului de 0ul&urri de spectru autist (0,)*, care va nlocui pro&a&il denumirea de 0ul&urri perva#ive de de#voltare (0PD*, de aceea titlul este dual tocmai pentru a marca tran#iia pe care o trim din punct de vedere epistemolo"ic i ta'inomic. .ncidena i prevalena acestei tul&urri a crescut alarmant, datele de epidemiolo"ie sunt n"ri!ortoare n toate rile3 dac n anii U<=$UF= n Clinica noastr se internau ntr$un an O=$O2 de copii cu aceast simptomatolo"ie, ast#i evalum 1=$12 ca#uri noi pe sptmn. /n acest moment, este foarte important dia"nosticul diferenial ntre 0,) i comor&iditatea cu )D6D, dar i discuiile din literatur despre e'istena simptomelor autistic$liMe alturi de deficitul de atenie i hiperactivitate (R2Q $ <=Q dintre prini relatea# pre#ena lor*. Dia"nosticul precoce a devenit o prioritate pentru psihiatrul pediatric dar i pentru pediatru i medicul de familie. 1. Is!o"i( Primul ca# de autism descris, a fost al unui &ieel de 2 ani internat la Gedlam n 1AFF. Ca#ul a fost descris n 1<=F de ctre 9ohn 6aslam n ?0he )potechar: of Gethlehem@. Beo Nanner n 1FKJ n Galtimore, ,-) a descris 11 copii cu ?%arl: .nfantile )utism@ n ?)utistic Distur&ance of )ffective Disorder@. /n octom&rie 1FKJ n 8iena, 6ans )sper"er i$a depus te#a de doctorat ?)utistic Ps:chopatholo": in childhood@. )sper"er ca i Nanner a folosit termenul de ?)utistic@ utili#at pentru prima dat de Gleuler (psihiatru elveian* pentru a descrie simptome de ,chi#ofrenie. Nanner a pu&licat n lim&a en"le# i lucrarea lui a devenit destul de repede cunoscut, spre deose&ire de lucrarea lui )sper"er care a fost pu&licat n lim&a "erman i astfel a rmas mai puin cunoscut pn cnd n 1F<1 Borna >in" a descris n lucrarea ?)sper"erVs s:ndrome ) clinical account@ lucrarea lui )sper"er n lim&a en"le# n Ps:cholo"ical +edicine 11 (1* 112$ 1OF. -lterior, -ta Frith, n 1FF1 dup terminarea te#ei sale de doctorat a tradus pentru prima dat lucrarea lui )sper"er n lim&a en"le# fiind pu&licat n Cam&rid"e -niversit: Press. De$a lun"ul anilor, pentru acest "rup de simptome descrise de Nanner, a fost preferat termenul de ?Psiho#@. 8olMmar, 1FFR arat cum a evoluat acest concept de la primele descrieri i pn n pre#ent n 1F=R De ,anctis introduce termenul de ?Dementia Praecocissima@3 6eller, 1F=< ?Dementia .nfantilis@ (?Desinte"rative Disorder@*3 Nanner, 1FKJ ?%arl: .nfantile )utism@ (?)utistic Disorder@*3 )sper"er, 1FKK ?)utistic Ps:chopath:@ (?)sper"erWs ,:ndrome@*3 5anM, 1FKF ?)t:pical Personalit: Development@3 5ett, 1FRR descrie ?5ettW ,:ndrome@, comple' simpomatolo"ic particular cu evoluie spre e'itus.

/ncepnd cu anii O==2, >in" i Cohen le"itimea# acest concept, pentru a acoperi mai multe nivele de severitate ale )utismului .nfantil i care, toate au n comun deficitul de comunicare, interaciune social i deficitul ima"inativ (A<J*. 0,) includ 1. 0ul&urarea autist O. 0ul&urarea )sper"er J. PDD$LI, ()utismul atipic*. Conceptul de 0ul&urri de ,pectru )utist implic faptul c cele J tul&urri mpart caracteristici comune dar, au de asemenea i caracteristici unice care le diferenia#. ,everitatea deficitelor varia# ntre cele J dia"nostice i la nivelul fiecrui individ dia"nosticat cu 0,) (2KJ*. Fisch 4.,. (cercettor i &iostatistician la Lorth ,hare B...9. 5esearch .nstitute, LX* face n O==2 urmtoarele comentarii privind evoluia conceptului de )utism trsturile eseniale ale )utismului infantil ().* formea# o ?triad a disfunciilor@ care se e'prim de$a lun"ul celor J dimensiuni comportamentale3 n ultimii O2 de ani definiia )utismului a evoluat i este pro&a&il s se suprapun peste un model neurocomportamental3 concomitent apariia, de#voltarea, validarea i relia&ilitatea instrumentelor pentru evaluarea ). facilitea# dia"nosticul la o vrst foarte mic (postnatal*3 apariia n literatur a conceptului de 0,) este e'plicat pro&a&il de varia&ilitatea n comportamente asociat acestei tul&urri. 5. De%i$i1ii 0ul&urrile perva#ive de de#voltare repre#int un "rup de tul&urri neuropsihiatrice caracteri#ate prin anomalii i deviane n de#voltarea social, de comunicare i co"nitiv, cu de&ut n primii 2 ani de via. )ceste tul&urri difer de alte tul&urri ale de#voltrii i prin trsturile specifice de comportament. Definiiile 0ul&urrilor Perva#ive de De#voltare sunt controversate. 8olMmar i Cohen, 1F<< comentea# ncercrile de definire a 0PD, artnd c e'ist totui unele modificri n trei arii distincte care caracteri#ea# aceste tul&urri disfuncia social3 tul&urare deviant de comunicare3 i un numr de comportamente ? ?neo&inuite@, &i#are. 0an"ua: P. O=== fcnd o trecere n revist a peste dou mii de articole despre )utism remarc mai multe terminolo"ii pentru descrierea entitilor de tip ?autism liMe@ sau ?autism su&threshold@. )stfel pentru aceste situaii mai puin specifice se folosesc urmtorii termeni )utism atipic3 0ul&urare de nvare non ver&al3 Dificulti de nvare ale emisferului drept3 0ul&urare multipl i comple' de de#voltare (multiple' learnin" disorder , multidimensional impaired disorders, at:pical developmental disorders , s:m&iotic ps:chosis, &orderline conditions of childhood*. %ste important de cunoscut acest efort le'ical de cuprindere a unei siptomatolo"ii atat de variate. Citndu$l pe 5imland ?copilul cu ). are a&iliti e'celente de a reproduce rime, melodii, scheme pentru relaiile spaiale, de'teritate a de"etelor, de o focusare precis pentru aspectele fi#ice i nu psiholo"ice ale realitii, orientare spaial, discriminare fonolo"ic, percepia cuvintelor@. G. Epide3io&o.ie

0ul&urarea de ,pectru )utist a devenit in ultimii 1= ani un su&iect de lar" interes, att pentru clinicienii i cercettorii n domeniu ct i pentru pu&licul lar" datorit creterii e'traordinare a prevalentei si incidentei. -nii autori vor&esc chiar despre o ?epidemie de autism@ care poate fi e'plicat de creterea ?a;areness$ului@ pentru aceast tul&urare att n rndul prinilor care se adresea# precoce medicului dar i datorit modificrii criteriilor de dia"nostic cu definirea )utismului ca o tul&urare de spectru care include mai multe nivele de funcionare. %pidemiolo"ia autismului S!)di) $) & P"e, &e$1 C"i!e"ii de di .$os!i(

Botter, 1FRA, -N K,2 P 1==== Nanner 1FKJ 5effert, 1FA= -,) O,2 P 1==== Nanner 1FKJ. >in" et al., 1FAR -N K,< P 1==== Nanner 1FKJ. ,teinhausen et al, 1F<= 4%5+)L.) 1,F P 1==== 5utter 1FA< 4ill&er", 1F<K K,= P 1==== D,+ ... 1F<= ,uedia 1FF1 F,2P1==== D,+ ... 5 Gr:son et al, 1F<< C)L)D) 1=,= P 1==== D,+ ... 5 1F<A ,u"i:ama, )&e, 1F<< 9)PIL.) 1J,F P 1==== D,+ ... 1F<= 5itvo et al, 1F<F ,-) (-tah* K,= P 1==== D,+ ... 1F<= Fom&onne et al, 1FFA, F5)LY) 2,JP1==== .CD 1= ,tudii !apone#e 1JP1==== D,+ .8 Fom&onne et al, O==J -,), 1P1RR 0,) D,+ .8 5utter, O==2 R=P1==== D,+ .8 T 2e& 1. S!)dii desp"e epide3io&o.i A)!is3)&)i (adaptat dup Camp&ell i 8olMmar* Gaird i cola&oratorii estimea# (' 1H di$!"e (opiii () ,-"s! de M;1E $i di$ pop)& 1i UP " p)!e %i di .$os!i( 1i ( ,-$d TSA i " di$ (es! .")p 5JH po! /$dep&i$i ("i!e"ii&e pe$!") AI (FJJ*. Conform unor studii epidemiolo"ice recente, 1 din 1RR copii sufer de 0,) e'istnd o cretere considera&il a incidenei comparativ cu datele furni#ate de studii n urm cu 12 O= de ani. 5ata pe se'e este de O,R la 1 pentru &iei fa de fete. )lte studii raportea# KP1. .ncidena autismului este mai mare la &iei dect la fete, ns fetele sunt mult mai sever afectate i au un scor de inteli"en mai mic. /n ceea ce privete statutul socio ecomonic, se pare c nu e'ist diferene, dei iniial Nanner a raportat un nivel social crescut, situaie e'plica&il, pro&a&il, prin adresa&ilitatea diferit la medic din perioada aceea, cnd numai cei cu un venit ridicat puteau s solicite un consult nalt speciali#at pentru copiii autiti. I. C& si%i( "e /n D,+ .8 05 i .CD 1= la capitolul 0ul&urri perva#ive de de#voltare, sunt menionate DSM IV O TR
0ul&urarea autist 0ul&urarea 5ett 0ul&urarea de#inte"rativ a copilriei 0ul&urarea )sper"er 0ul&urarea de de#voltare perva#iv fr

ICD 1E CF KID
)utismul infantil (F <K.=* )utismul atipic (F <K.1* ,indromul 5ett (F <K. O* )lt tul&urare de#inte"rativ a copilariei (F <K. J*

 alt specificaie ()utismul atipic*

0ul&urarea hiperactiv asociat cu ntr#iere mintal i micri stereotipe (F <K. K* ,indromul )sper"er (F <K. 2* )lte tul&urri perva#ive de de#voltare ale copilriei (F <K. <*

J. E!io&o.ie %'ist mai multe teorii care ncearc s e'plice etiolo"ia 0ul&urrilor Perva#ive de De#voltare (0PD*. I. Teo"ii psihoso(i &e. .niial, Beo Nanner a considerat c n ). cau#a ar fi nscut un deficit nscut al contactului afectiv. -lterior, a considerat c, un rol important l$ar avea influenele psiho"enice prini reci emoional, detaai, o&sesionali, care i$au crescut copiii ntr$o atmosfera ri"id, fr caldur afectiv, ducnd, n final, la ?n"hearea emoional a copiilor autiti@. )li autori au conclu#ionat c )utismul este re#ultatul unei traume afective, mame ?ne"ative@, ostile, care nu$i doreau copilul cu adevrat.. II. Teo"ii 2io&o.i(e. %'ist multe studii care aduc ar"umente c 0,) este un sindrom cau#at de multiple condiii care afectea# ,LC. )r"umente n acest sens sunt asocierea cu /ntr#ierea mintal ntr$o rat mare, incidena crescut a epilepsiei, ct i e'istena ru&eolei con"enitale sau a Fenilcetonuriei, care se pot asocia cu ,indromul autist. 0otui, anomaliile &iolo"ice care nsoesc 0ul&urarea autist rmn de cele mai multe ori necunoscute. +c Gride ). /n 1FF< aduce ar"umente despre hiperserotoninemie n autism, ar"umente confirmate i de ali autori. 2$ 6idro'itriptamina (2$60* sufer cea mai important alterare &iolo"ic n autism. III. Teo"ii&e .e$e!i(e. %videnele pentru puternica predispo#iie "enetic n )utism sunt susinute de studiile familiale i pe "emeni. 0rei studii pe "emeni, comparnd rate pentru autism la "emenii mono#i"oi i di#i"oi cu acelai cromo#om 7 au "sit o rat de concordan pentru autism la perechile mono#i"ote de JR,2 <F Q i, respectiv, concordan #ero la di#i"oi. ,tudiile familiale au artat o rat de O,2 JQ de autism la frai, care este de 2= 1== de ori mai mare dect rata n populaia "eneral. %'ist de asemenea simptome autistic$liMe la pacienii cu 0ul&urare o&sesiv compulsiv sau 0ul&urare de personalitate schi#oid, dar este "reu de autentificat folosind instrumentele n vi"oare. 5ata nalt a concordanei pentru autism la "emenii mono#i"oi, rata semnificativ crescut a autismului la frai i a"re"area familial sta&ilete importana factorilor "enetici n etiolo"ia autismului. +odurile specifice de transmitere sunt diferite sunt cercetai Cr 12, Cr2 i Cr 7. Frecvena 0PD n ,indromul Do;n a fost raportat a fi de 1 11Q dar nu se tie nc dac aceast co$ocuren este mai mare sau mai mic dect n alte tul&urri mintale. De J= de ani se fac studii "enetice n 0,). ,tudiile pe "emeni sunt cele care pot a!uta la diferenierea cau#elor "enetice de cele de mediu sau mi'te. Ide$!i%i( "e .e$e&o" "espo$s 2i&e pe$!") TSA 0,) s$a dovedit a fi o tul&urare comple' "enetic (tul&urare de care este responsa&il mai mult de o "en*. ,e poate distin"e ntre 8ariaii "enetice cau#ale $ includ anomalii cromo#omiale i mutaii "enetice specifice 0,). )ceste anomalii includ deleii sau duplicaii ale re"iunii 12C11"1J (numit i sindrom Prader >illiP)n"elman, sindrom Do;n3 sindrom ,mith +a"enis etc.

Boci suscepti&ili $ mai mult de F= de studii au fost pu&licate pn n O==A, studii care au descris variate "ene cu efect modest care nu sunt cau#ale dar care cresc suscepti&ilitatea pentru 0,). ,unt necesare multiple studii de replicare n loturi independente pentru a confirma efectele acestor "ene 8rsta tatlui a fost considerat o cau# pentru apariia ). datorit faptului c numrul de divi#iuni al celulelor spermale este foarte mare comparativ cu cele ale ovocitului. %ste posi&il acum, s se produc n la&orator e'perimente n care oriceii au numai "enele mamei sau numai "enele tatlui. Cei care au numai "ene de la tat sunt mai mari, au o placent mai mare dar creierul este mai mic. ,tudiind familiile copiilor cu 0,) B "o$;Cohe$ S. a lansat ?teoria maria!ului asortativ@ (F2*. Doi indivi#i pot reproduce mpreun 0,) dac mprtesc aceleai caracteristici comune atenie la detalii (au scor mare la ?%m&edded Fi"ures 0est@*3 &unicii sau taii sunt i"ineri (aceasta meserie implic o &un sistemati#are co"nitiv*3 f+5. a artat la am&ii prini hiper$masculini#area creierului (arii cere&rale care au diferene de "en i care au un patern de activitate hipermasculin la teste de sistemati#are*. %videnele pentru sistemati#area co"nitiv, ca parte a fenotipului pentru 0,) includ urmtoarele taii i &unicii au o pro&a&ilitate de O ori mai mare de a lucra n domeniul in"ineriei (un e'emplu clar de ocupaie sistemati#at* comparativ cu &r&aii din populaia "eneral3 aceti &unici i tai au un nivel al sistemati#rii (,+* de K, peste media din populaia "eneral3 studenii la tiine (in"ineri, matematicieni, fi#icieni* au mai multe rude cu autism dect studenii la tiine umane3 matematicienii au o rat mai mare de 0ul&urare )sper"er comparativ cu populaia "eneral. Dove#ile, c autismul are o &a# "enetic, re#ult din faptul c aceast tul&urare apare mai frecvent atunci cnd am&ii prini au un nivel crescut de sistemati#are Garon$Cohen conclu#ionea# n O==A c ar tre&ui efectuate studii ri"uroase n ceea ce privete cstoriile asortative. IV. Teo"ii $e)"o $ !o3i(e. -nele cercetri neuroanatomice, completate de tehnici moderne de neuroima"istic cere&ral, aduc ar"umente despre afectarea unor arii cere&rale la copiii cu comportament autist. S!)dii&e de $e)"oi3 .e"ie (hi3i(' *i 3o"%o3e!"i(' au evideniat anomalii de cretere la nivelul cere&elului, ami"dalei i a hipocampului3 la natere circumferina craniului la copii cu 0,) este normal. Ba vrsta de J$K ani perimetrul cranian este mai mare cu pn la Z 1=Q (conform studiilor +5. in vivo, studiilor morfometrice +5. i a meta$anali#ei "reutii creierului efectuate postmortem*3 su&stana al& i su&stana cenuie sunt crescute ca volum prin o numrul i volumul neuronilor i a "liei3 o ela&orarea a'onilor, dendritelor i sinapselor3 o prunnin"$ul a'odendritic3 o moartea celular pro"ramat3 o formarea de coloane corticale3 o mielini#area3 a fost identificat i un rspuns inflamator n corte'ul frontal i n cere&el, inclu#nd producia de citoMine i activarea micro"liei i a astrocitelor.

S!)dii&e de $e)"op !o&o.ie efectuate postmortem au identificat urmtoarele anomalii scderea numrului de celule PurMin!e3 modificri n nucleii cere&elari i oliva inferioar3 displa#ie olivar alterri la nivelul neocorte'ului precum orientarea haotic a celulelor piramidale3 creterea densitii celulare i neuroni cu dimensiuni mai mici n sistemul lim&ic. S!)dii&e de $e)"oi3 .e"ie %)$(1io$ &' au pus n eviden urmtoarele deficitul n ?!oint attention@ este asociat cu reducerea activitii n sulcusul temporal postero$superior3 deficitul la nivelul percepiei sociale iPsau an"a!area emoional i arrousal$ul sunt asociate cu reducerea activiti n ami"dal3 neuronii n o"lind (neuroni motori care se activea# cnd un animal sau o persoan privete aciunea altei persoane* pot fi implicai n deficitul empatic al copiilor cu 0,)3 studiile P%0 au evideniat un deficit la nivel prefronatal medial i ami"dal n timpul e'ecutrii sarcinilor din teoria minii3 cele mai multe studii care au fost replicate au evideniat hipoactivarea n #ona "irusului fusiform. /n conclu#ie studierea activitii neuronale poate fi corelat cu alelele specifice astfel fcndu$se le"tura ntre "ene creier comporatment. Din aceast perspectiv studiile de neuroima"erie pot fi li"andul ntre "ene i comportament. V. Teo"ii $e)"opsiho&o.i(e 1. E?p"esi % (i &' *i pe"(ep1i s!i3)&i&o" so(i &i )&ilitatea de a interpreta i a inte"ra informaia despre e'presia facial i vocea interlocutorului este o a&ilitate important necesar n interaciunea social. .ndivi#ii cu de#voltare tipic au o tendin natural de a inte"ra simultan informaia despre e'presia facial sau voce n timpul percepiei discursului interlocutorului. %'presia emoional n voce i la nivel facial nu sunt ntotdeauna con"ruente mai ales n conte'tul unor situaii sociale mai comple'e. %ste important s fii capa&il s recunoti discrepana i s rspun#i adecvat nevoilor celuilalt. Nate IVConnor n O==<, citea# studii n care s$a demonstrat c adolescenii i copii cu 0,) au dificulti de selectare adecvat a e'presiei faciale pentru a defini emoia vocali#at ver&al, comparativ cu lotul de control. Persoanele cu 0,) au o capacitate mai mic de a discrimina ntre con"ruena, respectiv incon"ruena e'presiei faciale i a vocii, comparativ cu persoanele cu o de#voltare tipic. .nteresul social este o precondiie pentru de#voltarea normal a ami"dalei cere&rale i a "irusului fusiform. )ceste structuri funcionea# normal la indivi#ii cu 0,) dar numai n anumite condiii. 5. Teo"i 3i$1ii@ -na dintre cele mai cunoscute si vechi teorii din )utism este 0eoria +inii (0o+* care e'plic capacitatea de a atri&ui celolali credine i dorine cu scopul de a le nele"e comportamentul. 0o+ se achi#iionea# de o&icei la vrsta de J$K ani i n "eneral se corelea# cu a&ilitile ver&ale ale copilului. 0eoria +inii a fost studiat pentru prima dat n ca#ul )utismului de ctre Garon$Cohen, )lan Beslie, -ta Frith, n 1F<2. ,e consider c o persoan care dispune de o 0eorie a +inii poate atri&ui stri mentale independente att propriei persoane ct i celor din !ur cu scopul de a e'plica i a anticipa comportamentul, poate face inferene despre statusul mintal al celorlali. ,tudiile comportamentale au artat c persoanele cu 0,), n funcie de vrst i nivelul de funcionare, au frecvent o ntr#iere sau o achi#iie necorespun#toare calitativ a 0o+.

I a&ilitate important necesar pentru de#voltarea 0o+ este ?citirea@ emoiilor celorlali pe &a#a e'presiei faciale, capacitate sc#ut la persoanele cu 0,). -n studiu P%0 pe aduli cu 0,) versus un lot de control, a demonstrat o scdere a activrii ami"dalei i o cretere a activrii la nivelul "irusului temporal superior la lotul cu 0,) n timpul sarcinilor le"ate de e'presia emoional. G. S "(i$i&e ,i+)o;sp 1i &e ,u&iecii cu 0PD e'celea# n anumite sarcini vi#uo$spaiale fapt care este atri&uit discriminrii perceptuale. Nemner C. i cola&oratorii au raportat in O==< un studiu care are drept scop, msurarea micrilor oculare n timpul sarcinilor vi#uale de cutare la pacienii aduli cu 0PD. Comparativ cu cei din lotul de control au fost semnificativ mai rapi#i. Datele de nre"istrare au artat c su&iecii cu 0PD au fcut mai puine micri oculare dect cei din lotul de control. Lu s$au evideniat diferene ntre strate"iile de cutare ntre cele O loturi. Datele au artat o cretere a capacitii de discriminare ntre elementele stimulilor la su&iecii cu 0PD. ,pe#io i cola&oratorii n O==A au e'plorat relaia dintre privire i co"niia social n )utism, prin msurarea activitii cere&rale, n cursul o&servrii emoiilor faciale. Conclu#ia studiului a fost c, e'ist o diferen semnificativ ntre cei cu 0,) versus lotul de control, privind modul n care o&in informaia, urmrind privirea sau "ura interlocutorului C1=RA*. .ndivi#ii cu 0,) pre#int o traiectorie neo&inuit a privirii sau o frecven crescut a secuselor oculare. /ntr#ierea n de#voltarea lim&a!ului este o trstur proeminent n 0,) i poate servi ca e'emplu. Funcia vi#ual este un ?in"redient[ necesar achi#iiei lim&a!ului prin inte"rarea polisen#orial, imitaia i ?!oint attention@. )nomalia micrilor "lo&ilor oculari poate !uca un rol important n incapacitatea de a de#volta a&ilitatea de percepie a persoanelor, imitrii sau ?!oint attention@. I. Teo"i hipe"sis!e3 !i+'"ii *i hipoe3p !i+'"ii Garon Cohen a formulat teoria hipersistemati#rii i a hipoempati#rii in anul O==2 pentru a e'plica deficitul de relaionare social din 0,) pe care o mai denumete i Condiie de ,pectru )utist (?)utistic ,pectrum Condition@*. Garon Cohen "rupea# n 0,) ?)sper"er ,:ndrome@, ?6i"h Functional )utism@, ?+edium Functional )utism@ i ?Bo; Functional )utism@. 0oate aceste entiti mprtesc acelai fenotip social cu dificulti de relaionare i interese o&sesionale. 0,) au etiolo"ie "enetic i alterare a de#voltrii creierului avnd ca efect o de#voltare anormal a relaionrii sociale i a comunicrii, cu interese &i#are i comportament repetitiv. )utorii folosesc un model e'plicativ al etiolo"iei 0,) cu multiple nivele 4enotip specific )lterarea funciei i a structurilor cere&rale Hipe"sis!e3 !i+ "e Hipoe3p !i+ "e Creterea sen#itivitii sen#oriale ?+ind$&lindness@ Preferine pentru sisteme simple Dificulti de comunicare social 5e#isten la schim&are Comportament repetitiv %vitarea situaiilor comple'e 5educerea "enerali#rii .nterese ?plictisitoare@ i o&sesie pentru sisteme 0endina de a sistemati#a situaiile sociale )fectare crescut a lim&a!ului i deficit de nvare

T 2e& 5. Mode& e?p&i( !i, & e!io&o.iei TSA (adaptat dup Garon$Cohen ,., O==2* E3p !i %mpatia !oac un rol fundamental n relaiile sociale alturi de mprtirea e'perienelor, nevoilor i scopurilor. Conceptul a fost introdus de 0heodore Bipps care a considerat c ?inner imitation@ are un rol foarte important n capacitatea de a "enera empatie. .ndivi#ii empatici e'prim prin imitaie incontient "esturile, postura i e'presia facial a interlocutorului comparativ cu indivi#ii nonempatici. )cest fapt se petrece printr$un mecanism de repre#entare mintal care modulea# coninutul emoional. ) fost de!a identificat n creierul primatelor, un circuit neural ntre sistemul lim&ic (?creierul emoiilor@* i circuitul fronto$parietal interconectat cu corte'ul temporal superior (?circuitul repre#entrii aciunilor@*. Corte'ul temporal superior codific descrierea vi#ual a aciunii (neuroni n o"lind* i aspectul Mineste#ic al micrii. )utorul conceptului de empatie descrie ?cnd sunt la un spectacol de circ i vd un echili&rist pe frn"hie parc sunt eu acela@. Pentru a empati#a avem nevoie s invocm repre#entarea aciunilor asociate cu emoia. /n creierul uman re#onarea empatic se face via comunicare, ntre repre#entarea aciunii i ariile lim&ice, respectiv insula. Be#iunile la nivelul acestui circuit pot determina o afectare n nele"erea emoiilor celorlali i ina&ilitatea de a empati#a cu ei. Hipe"sis!e3 !i+ "e @ ,chim&area este un fapt universal la care creierul uman tre&uie s reacione#e. Pentru a inele"e sistemati#area Garon$Cohen e'plic unele sisteme sunt 1==Q conduse de le"i P ?lo;ful@ (sistemul electric, formulele matematice*3 computerul poate fi un sistem <=Q ?lo;ful@ variaia este mai lar" sau are mai multe "rade de li&eratate. 5e"ulile sociale sunt doar 1=Q ?lo;ful@ i din acest motiv, lumea social este mai puin predicti&il pentru o persoana cu un "rad mare de sistemati#are. Co$se(i$e1e&e $e *!ep! !e &e Hipe"sis!e3 !i+'"ii )ceste teorii pot e'plica de ce unele persoane cu autism au a&ilitile de lim&a! mai mult sau mai puin de#voltate, au diferene ale nivelului H. sau "rade diferite de mind$&lindness. Cu ct este mai mare nivelul de ,+ cu att este mai sc#ut capacitatea de "enerali#are deoarece sistemati#area implic identificarea le"ilor sistemelor curente. /n vi#iunea lui Garon$Cohen ?mie#ul@ 0,) cuprinde att deficitul social ct i ceea ce Nanner a o&servat i a denumit ca ?need for sameness@ (nevoia pentru uniformitate*. /n acord cu 0eoria 6ipersistemati#rii, 0,) re#ult dintr$o ,+ normativ (funcia care are ca scop mecanisme ale prediciei P schim&rii* setat la un nivel prea ridicat. )ceast teorie e'plic de ce persoanele cu ). nu prefer schim&area i apar ca fiind re#istente la schim&are. %'plic de asemenea preferinele pentru sisteme cu un "rad mic al pro&a&ilitii schim&rii (precum matematica, repetiia, o&iectele care se nvrt, rutina, mu#ica, mainile*, precum i de ce devin di#a&ilitai atunci cnd se confrunt cu sisteme comple'e sau mai puin "uvernate de le"i (precum comportamentul social, conversaiile, emoiile altor persoane sau ficiunea* din moment ce acestea nu pot fi sistemati#ate cu uurin. J. Teo"i e?!"e3)&)i ("eie" 3 s()&i$ I alt teorie propus de Garon$Cohen i cola&oratorii este aceea a %'tremului Creier +asculin (?%'treme masculin &rain@*. 0,) repre#int o form e'a"erat a de#voltrii tipului perfect de "ndire masculin. )sper"er i Nanner erau de acord n acest sens, credeau chiar c tul&urarea nu apare la fete nainte de pu&ertate i c ). este o de#voltare e'trem a creierului masculin. ?Personalitatea autist are o druire pentru a&iliti lo"ice, a&stracti#are, "ndire precis i formulri precise i pentru investi"aii tiinifice independente@.

)ceast de#voltare este atri&uit "enetic i mediat hormonal. 0estosteronul este principalul hormon implicat n diferenierea se'ual nainte de natere. Diferenele ntre se'ul masculin i feminin sunt uor de o&servat nc din primele luni de via Dei 0eoria e'tremului creier masculin a "enerat controverse printre cercettori e'ist numeroase evidene care o susin, de e'emplu performanele mai mari ale femeilor la sarcinile le"ate de 0o+, precum i nivelul mai &un al de#voltrii lim&a!ului, contact vi#ual, comunicare i alte funcii &a#ate pe sociali#are i comunicare. %'ist i dove#i &iolo"ice care vin n spri!inul acestei teorii nivelul crescut de testosteron la &ieii de R$< ani cu 0,) corelat cu nivelul fetal de testosteron. N. A%e(! "e %)$(1ii&o" e?e()!i,e Bo&ul frontal este responsa&il de procesarea acestor funcii. Funciile e'ecutive sunt afectate n tul&urri precum 0,), )D6D, 0ul&urarea o&sesiv compulsiv, 0ul&urarea 4illes de la 0ourette sau ,chi#ofrenia. )fectarea funciilor e'ecutive n )utism este evident n comportamentele perva#ive precum preferina pentru imua&il, ritualuri, stereotipii motorii, manierisme. Ba testul de sortare al crilor >isconsin, utili#at frecvent pentru a determina fle'i&ilitatea, copiii cu 0,) au un numr crescut de erori perva#ive, la fel ca i la testul ?0o;er of 6anoi@ folosit pentru a determina planificarea. L. Teoria coerenei centrale I alt teorie co"nitiv care ncearc s e'plice 0,) este s('de"e (oe"e$1ei (e$!" &e.
Aceasta se refer la scderea abilitii globale de procesare a informaiilor i n particular o cretere a capacitii de procesare a detaliilor. Acest pattern al abilitii de procesare este reflectat de manifestrile clinice din TSA precum i de performanele crescute ale persoanelor cu TSA de a acorda atenie detaliilor. Ariile specifice de interes ale acestor persoane reflect nivel crescut de concentrare asupra detaliilor.

VI. Ipo!e+e $e)"o(hi3i(e )u fost studiate Se"o!o$i$ frecvent sunt raportate modificri de tip hiperserotoninemie la copiii cu 0,) dar i la mamele acestora. Dop 3i$ s$a su"erat c o funcionare hiperdopaminer"ic a ,LC poate implica hiperactivitatea i stereotipiile din )utism. 6aloperidolul &locant al receptorilor dopaminer"ici s$a dovedit a avea efect n reducerea stereotipiilor n )utism. Opioide&e e$do.e$e o&servarea similaritii ntre copiii cu 0,) i copiii e'pui la opioide prenatal au dus la studii n acest domeniu. ,$a o&servat la copiii cu 0,) c acetia produc cantiti mai mari de encefaline i endorfine. )ceast teorie asi"ur raionamente pentru e'perimentele medicamentoase cu anta"oniti opiacei. VII. Teo"ii i3)$o&o.i(e. Descoperirea autoanticorpilor mpotriva filamentelor neuronale a'onale n serul copiilor cu 0,) ct i descoperirea autoanticorpilor mpotriva receptorilor serotoniner"ici su"erea# posi&ila implicare a sistemului imunolo"ic. .pote#a pornete i de la descoperirea c unele mame au anticorpi mpotriva anti"enelor de pe leucocitele propriilor copii este deci posi&il un atac direct al anticorpilor materni mpotriva tesutului fetal cu afectarea ,LC, care ar duce la apariia comportamentului autis. ,tudiile histolo"ice au identificat la copiii cu 0,) o nou form de enteropatie caracteri#at prin infiltrri limfocitare. ,e lansea# astfel ideea de ?autoimun autism@. VII. %numerm cteva din ipo!e+e&e psiho% "3 (o&o.i(e care au dus la utili#area medicaiei n )utismul .nfantil a* Creterea activitii dopaminer"ice la copiii cu 0,) ar e'plica hiperactivitatea i stereotipiile pre#ente. -tili#area antipsihoticelor care &lochea# receptorii dopaminer"ici s$a dovedit a fi semnificativ mai eficace dect place&o n reducerea simptomelor int. )socierea tratamentului cu 6aloperidol i terapie comportamental$co"nitiv s$a dovedit eficace.

&* 6iperserotoninemia, o&servat la 1PJ din copiii cu 0,), a dus la conclu#ia c 2$60 ar fi implicat n apariia simptomelor autiste. ) fost studiat i eficacitatea .nhi&itorilor selectivi ai recaptrii serotoninei (.,5,* fenfluramina, sertralina, fluo'etina cteva studii au raportat eficacitatea acestora n scderea stereotipiilor i a hiperactivitii, dei e'ist alte studii care nu au confirmat aceast o&servaie. c* ,imilariti ntre comportamentele copiilor cu 0,) i consumatorii de opiacee aflai n into'icaie acut sau sevra! au condus la ipote#a dere"lrii secreiei de opioide n )utism. 5apoartele de ca# i ncercrile de utili#are pe un numr mic de pacieni, au artat c Laltre'ona, un anta"onist opioid, poate reduce hiperMine#ia, retracia social i poate m&unti lim&a!ul la copilul autist. %ste o su"estie din literatur, care nu este spri!init ns de date concludente. IA. Ipo!e+e *i !eo"ii !o?i(o&o.i(e # Ro&)& 2io3 "Qe"i;&o" /$ TSA %forturile oamenilor de tiin de a identifica etiolo"ia n 0,) sunt considera&ile i sunt fcute n toate domeniile. )stfel se consider n pre#ent c 0,) este re#ultatul com&inaiei dintre suscepti&ilitatea "enetic P &iochimic i reducerea mecanismelor de epurare a mercurului n condiiile creterii e'punerii la un mediu poluat. .pote#a to'icolo"ic a luat mult avnt ncepnd cu anii O===, astfel putem "si n literatura de specialitate preocupri privind studiul modificrilor co"nitive la copii e'pui la +etilmercur nc din perioada intranatal3 efectele neuroto'ice ale metalelor "rele )l, P& i 6" i 0,)3 suscepti&ilitatea copiilor la su&stanele to'ice din mediu3 neuroto'icitatea +ercurului i &ariera hematoencefalic n 0,)3 mecanismele stresului o'idativ la copii cu 0,)3 deficite ale e'creiei metalelor "rele la prinii copiilor cu 0,)3 reducera capacitii de deto'ifiere i stressul o'idativ la copii cu 0,)3 anomalii ale meta&olismului transmetilrii P trans$sulfurrii i hipometilarea )DL ului la prinii i copii cu 0,). A. A&1i % (!o"i i3p&i( 1i /$ TSA 1. Ro&)& % (!o"i&o" $!e *i pe"i$ ! &i Lu e'ist factorii pre$ i perinatali care s e'plice cau#a ). dar "rupul copiilor cu ). au avut mai multe antecedente patolo"ice dect "rupul de copii normali, respctiv iminene de avort; natere provocat; travaliu mai scurt dect o or; distress fetal; natere prin operaie ce#arian. 5. Ro&)& s!"es)&)i o?id !i, M(Gi$$is R.R. enumer ipote#e ce pot e'plica etiolo"ia 0,) stres psihosocial "estaional3 afectarea o'idativ &iomolecular re#ultat din stresul emoional3 o'idarea aci#ilor nucleici corelat cu an'ietatea i tensiunea emoional3 e'perimentele pe animale au dovedit c stresul emoional crete in!uria o'idativ a creierului (retina ?e'tensia virtual a creierului@ dup un ?emotional pain stres@ sufer un proces de pero'idare*3 catecolaminele i corti#olul tind s creasc n timpul stresului emoional3 administrarea de "lucocorticoi#i n timpul "estaiei produc depresie postnatal a funciei mitocondriilor i a catala#ei i cresc suscepti&ilitatea pentru moartea celular dup e'punerea la o'idanii din mediu3

 o cretere a stresului maternal determin creterea speciilor o'idative. G. Ro&)& !i3e"os &)&)i /n anii 1FFF timerosalul a fost incriminat ca fiind o posi&il cau# a 0,). 0otui autorii au constatat o cretere a incidenei )utismului i dup 1FF1, conclu#ia fiind c nu e'ist o le"tur cau#al ntre )utism i timerosal. I. A$o3 &ii p& (e$! "e ,tudiind esutul placentar arhivat s$a identificat retroactiv la 1J copii cu 0,) versus R1 copii neafectai, anomalii morfolo"ice microscopice. J. V-"s! p'"i$1i&o" ,tudiile au evaluat efectul independent al vrstei mamei i tatlui i riscul pentru 0,). 5iscul de a de#volta 0,) a fost semnificativ mai mare atunci cnd vrsta mamei depete J2 de ani iar vrsta tatlui depete K= de ani. Creterea riscului pentru 0,) odat cu creterea vrstei prinilor are implicaii importante pentru sntatea pu&lic i pentru viitoare cercetri privind etiolo"ia 0,). N. E? 3e$e (&i$i(e *i p " (&i$i(e Dat fiind varia&ilitatea simptomatolo"iei i etiolo"iei, vrsta de&utului ct i dificultatea e'aminrii, n formularea unui altfel de dia"nostic, cu un "rad aa de mare de severitate se impune anamne#, e'amen somatic i invest"aii paraclinice care s permit un dia"nostic diferenial ri"uros 1. %'aminarea fi#ic . O. %'amenul neurolo"ic. J. 0estare i evaluare psiholo"ic. K. 0estarea au#ului. 2. %'aminarea acuitii vi#uale. R. %'aminarea %%4. A. C0 sau 5+L. <. ,creenin" pentru ,indromul 7 fra"il. F. Do#area plum&ului san"vin. 1=. 0este san"vine pentru depistarea erorilor nnscute de meta&olism nivelul fenilalaninei nivelul acidului uric 11. %'amen urinar complet pentru depistarea mucopoli#aharidelor acidului uric calciului urinar Pre#entm n contiuare principalele chestionare folosite n practica clinic pentru screenin"ul i dia"nosticul 0,) S("ee$i$. p"i3 "@ CHAT (ChecMlist for )utism in 0oddlers* M;CHAT (0he +odified ChecMlist for )utism in 0oddlers* ESAT (%arl: ,creenin" for )utistic 0raits* CSBS (he(Q&is! (Communication and ,:m&olic Gehavior ,cales ChecMlist* S("ee$i$. se()$d "@ CSBS Beh ,io" s 3p&e#SORF (Communication and ,:m&olic Gehavior ,cale Developmental Profile$Gehavior ,ampleP,:stematic I&servation of 5ed Fla"s* SCF (,ocial Communication Huestionnaire* STAT (,creenin" 0ool for )utism in 0oddlers and Xoun" Children*

 GARS (4illiam )utism 5atin" ,cale* CARS (Childhood )utism 5atin" ,cale* Di .$os!i(@ ADI;R ()utism Dia"nostic .ntervie;$5evised* ADOS ()utism Dia"nostic I&servation ,chedule* E, &) "e (&i$i('. L.5.5.1. AUTISMUL INFANTIL 1. Is!o"i( 0ermenul de autism a fost folosit prima dat de Gleuler pentru a desemna o ?tul&urare particular din schi#ofrenie@. )utismul infantil a fost descris pentru prima dat de Beo Nanner n 1FKJ n lucrarea ?0ul&urri autiste ale contactului afectiv@. )utorul a descris 11 copii ale cror caracteristici erau incapacitatea de a relaiona n mod o&inuit cu ceilali oameni nc din primii ani ai vieii3 alt caracteristic era ?incapacitatea de a utili#a lim&a!ul n scopul comunicrii@3 aceti copii aveau o dorin o&sesiv de a menine lucrurile n acelai loc i acelai fel3 copii descrii de Nanner aveau o fascinaie ciudat fa de unele o&iecte i desene (n contrast cu marea lor ncapacitate de relaionare cu ceilali* aveau un &un potenial co"nitiv. +uli dintre aceti copii erau dia"nosticai ca fiind schi#ofreni sau intr#iai mintal. Beo Nanner a descris ?)utismul infantil timpuriu@ distinct de ,chi#ofrenie, tul&urarea era pre#ent din copilrie i era distinct de .ntr#ierea mintal3 copiii aveau ?fi#ionomie inteli"ent@ i un potenial co"nitiv &un. Dintre diferitele formulri dia"nostice date copiilor cu 0,) de$a lun"ul timpului menionm Psiho#a copilriei, ,chi#ofrenia copilriei, Psiho#a sim&iotic i 0ul&urarea personalitii atipice. /n anii DA=, au nceput s apar i alte cercetri care fceau diferenierea )utism infantil $ ,chi#ofrenie cu de&ut n copilrie. Pentru prima dat, n 1F<=, )utismul a fost recunoscut ca distinct de ,chi#ofrenie i inclus n D,+ ... la capitolul 0ul&urri perva#ive de de#voltare. 5. De%i$i1ii *i ("i!e"ii de di .$os!i( 0ul&urarea autist, cunoscut i su& numele de )utism .nfantil este cea mai cunoscut 0ul&urare perva#iv de de#voltare. 0ul&urarea )utist se caracteri#ea# printr$o afectare permanent a capacitii de relaionare social, printr$o deviere a comunicrii i patternuri comportamentale restrictive, stereotipe. )utismul .nfantil se caracteri#ea# prin de&utul precoce (nainte de J ani* a unor tul&urri sau devieri care interesea# cel puin trei arii de de#voltare ina&ilitatea de a iniia i de#volta relaii sociale, de a e'prima interes i emoii3 incapacitatea de a folosi lim&a!ul i comunicarea (att ver&al ct i non ver&al*3 pre#ena unui comportament stereotip, inclu#nd un repertoriu comportamental restrictiv i repetitiv. DSM IV ; TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e A)!is!' ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( A)!is3 i$% $!i& CFKI.ED

A. Pentru dia"nostic este nevoie de pre#ena unui total de R sau mai muli itemi din cate"oriile (1*, (O* si (J*, cu cel puin O itemi din (1* i cte unul din (O* si (J* C1D Deteriorarea calitativ n interaciunea social manifestat prin cel puin dou din urmtoarele C D deterioararea marcat n u#ul a multiple comportamente nonver&ale cum ar fi privitul n fa, e'presia facial, posturile corpului i "esturile, pentru re"larea interaciunii sociale3 C2D incapacitatea de a promova relaii cu e"alii, corespun#toare nivelului de de#voltare3 C(D lipsa cutrii spontane de a mprti &ucuria, interesele sau reali#rile cu ali oameni (de e'. prin lipsa de a arta, de a aduce ori de a specifica o&iectele de interes*3 CdD lipsa de reciprocitate emoional sau social3 C5D Deteriorri calitative n comunicare, manifestate prin cel puin unul din urmtoarele C D ntr#iere sau lipsa total a de#voltrii lim&a!ului vor&it (nensoit de o ncercare de a o compensa prin moduri alternative de comunicare cum ar fi "estica sau mimica*3 C2D la indivi#ii cu lim&a! adecvat, deteriorarea semnificativ n capacitatea de a iniia sau susine o conversaie cu alii3 C(D u# repetitiv i stereotip de lim&a! ori un lim&a! va"3 CdD lipsa unui !oc spontan i variat ?de$a...@ ori a unui !oc imitativ social corespun#tor nivelului de de#voltare3 CGD Patternuri stereotipe i repetitive restrnse de comportament, preocupri i activiti, manifestate printr$unul din urmtoarele C D preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse i stereotipe de interese, care este anormal, fie ca intensitate, fie ca focali#are3 C2D aderen infle'i&il evident de anumite rutine sau ritualuri nonfuncionale3 C(D manierisme motorii stereotipe i repetitive (de e'. fluturatul sau rsucitul de"etelor sau minilor ori micri comple'e ale ntre"ului corp*3 CdD preocupare persistent pentru pri ale o&iectelor. B. /ntr#ieri sau funcionare anormal n cel puin unul dei urmtoarele domenii, cu de&ut nainte de etatea de J ani C1D interaciune social, C5D lim&a!, aa cum este utili#at n comunicarea social, ori CGD !oc ima"inativ sau sim&olic. C. Pertur&area nu este e'plicat mai &ine de 0ul&urarea 5ett sau de 0ul&urarea de#inte"rativ a copilriei.

/nainte de vrsta de J ani se o&serv o afectare a de#voltrii n urmtoarele arii este afectat funcia de comunicare a lim&a!ului receptiv sau e'presiv este afectat de#voltarea a&ilitilor sociale cu instalarea incapacitii de a avea reciprocitate emoional sau ataament ,unt necesare cel puin R simptome din urmtoarele cate"orii anomalii calitative n interaciunea social i e'primarea reciprocitii emoionale copilul nu poate i nu tie s utili#e#e adecvat mesa!ele faciale i corporale n e'primarea emoionalitii3 privirea ?ochi n ochi@, "esturile i postura corpului un poate do&ndi a&ilitatea de a relaiona cu cei de aceeai vrst, nu tie s i e'prime interesul, &ucuria, s mpart !ucariile. reciprocitatea socio$ emoional este srac, copilul avnd rspunsuri &i#are sau deviate, modulrile emoionale sunt neadecvate conte'tului, iar inte"rarea n conte'tul social se face printr$o comunicare neadecvat i haotic. spontaneitatea emoional este aproape a&sent, copilul nu tie s i arate &ucuria n timpul !ocului, nu tie s ofere, s cear, s participe la !oc )nomalii calitative n comunicare lim&a!ul ver&al este insuficient de#voltat i nu este acompaniat de lim&a!ul non$ver&al incapacitate i eec n iniierea i susinerea conversaiei lim&a!ul este stereotip i repetitiv, cu utili#area de cuvinte i fra#e idiosincratice !ocul imitativ este srac Pattern de comportament stereotip, repetitv, srac, n activiti i interese copii pot avea preocupri i interese anormale n coninutul lor i n intensitatea cu care se manifest pot avea uneori o aderen e'a"erat pentru rutine i ritualuri proprii. comportament motor stereotip i repetitv, cu fluturarea minilor, rotirea lor i micri ale ntre"ului corp, preocupri pentru !oc stereotip cu pri ale o&iectelor, sau cu o&iecte nefuncionale3 miroase, atin"e cu lim&a, sau ascult #"omotul o&iectelor ,imptomatolo"ia nu poate fi atri&uit altor 0ul&urri perva#ive sau /ntr#ierii mintale cu tul&urri asociate emoionale sau de comportament, nici tul&urrilor de lim&a! cu pro&leme socio$ emoionale asociate, i nici tul&urrilor reactive de ataament.

G. C " (!e"is!i(i (&i$i(e Descrierea aspectelor clinice ale copilului cu )utism .nfantil o vom face urmrind

A. P "!i()& "i!'1i de (o3po"! 3e$!@ a. +odalitea de de&ut i specificul relaiilor sociale3 &. Particularitile de lim&a!3 c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii i manierisme3 d. 5e#isten la schim&are i repertoriu restrns al activitilor3 e. )taamentul particular pentru o&iecte3 f. 5eaciile acute emoionale3 ". Particularitile !ocului la copilul autist. B. De+,o&! "e i$!e&e(!) &'@ a. De#voltarea intelectual "eneral3 &. Deficite specifice de nele"ere a lim&a!ului. C. De+,o&! "e so3 !i(' D. T"'s'!)"i di1io$ &e A. P "!i()& "i!'1i de (o3po"! 3e$!@ . Mod &i!'1i de de2)! *i spe(i%i()& "e& 1ii&o" so(i &e n !urul vrstei de J ani, prinii ncep s se alarme#e c fiul sau fiica lor pare ?a fi surd(*@, c nu rspunde atunci cnd i se vor&ete, c nu ntoarce capul, c nu pare interesat de ce se ntampl n !ur3 ca su"ar era ?foarte cuminte@, se !uca sin"ur ore ntre"i fr s pln", fr s cear companie. ,e evidenia# astfel, precoce, deficitul n e'primarea afeciunii n iniierea interaciunii sociale copilul se poart de parc n$ar vedea intrarea sau ieirea mamei din camer3 are o atitudine indiferent, detaat3 de fapt nu i e'prim dorina unui contact interpersonal chiar cu persoanele cele mai apropiate3 nu sunt interesai de discuia cu ceilali, nu arat preocupare pentru a$i e'prima sentimentele sau emoiile, nu$i e'teriori#ea# dorinele3 nu simt nevoia s fie mn"iai, ludai3 nu privesc interlocutorul n ochi, dnd impresia c se uit n "ol3 nu pln" dac se lovesc, par neateni la o&iectele din !ur3 nu li se poate capta atenia sau interesul, foarte rar privesc adultul n ochi3 pot avea contact vi#ual doar pentru foarte putin timp i pot fi atrai numai de o&iectul care l preocup n mod special3 nu se !oac cu ali copii (acest comportament care este repede o&servat de prini i n"ri!orea# o&li"ndu$i s se adrese#e medicului* copilul autist prefer !ocurile solitare stereotipe, srace, neela&orate3 copiii cu 0,) nu au aceast incapacitate profund de a relaiona empatic cu propria mama sau cu alte persoane. Cnd mama pleac din camera nu se n"ri!orea#, poate chiar sa mime#e ?srutul n fu"@, convenional, i ia rmas &un dar parc tot ?nu o vede@. )lii pot fi an'ioi, a"itai la separarea de mam, sunt dependeni de ea, dar tot ca fa de un o&iect, de fapt n ciuda eforturilor acesteia, nu comunic nici cu ea, dei unele mame a!un" s descifre#e nevoile copilului n acest ?amestec particular i &i#ar@ de e'primare. +odul de interaciune al copilului cu 0,) a fost divi#at in trei "rupuri dis! $!4 p si, *i (!i, dar &i#ar (opi&)& 9 )!is! dis! $!: este retras, indiferent, poate e'prima un minim de ataament3 este deran!at de orice "est de apropiere i afeciune3 (opi&)& 9 )!is! p si,: accept apropierea, se poate !uca cu ceilali copii dar ntr$o manier proprie i doar dac !ocul a fost structurat i adaptat pentru el3

(opi&)& 9 )!is! (!i,: are o manier activ dar &i#ar de interaciune, nepotrivit i unilateral.

2. T)&2)"'"i&e p "!i()& "e de &i32 0 Copilul cu 0,) pre#int att o afectare calitativ a comunicarii ver&ale i non$ver&ale ct i a !ocului (maniera cea mai comun de interaciune la copii*. )ceast tul&urare se poate manifesta n dou moduri fie lim&a!ul este a&sent, fie e'ist dar are cteva particulariti specifice )utismului3 C-$d &i32 0)& $) %os! (hi+i1io$ ! (se pare c pn la 2=Q din copiii cu 0,) rmn fr lim&a!* copilul pare c nu nele"e ce i se spune sau nele"e dar nu rspunde sau rspunsul este relativ rareori utili#ea# lim&a!ul non ver&al, aratnd cu de"etul o&iectul pe care$l dorete sau ia mna mamei pentru a arta o&iectul dorit. C-$d &i32 0)& %os! (hi+i1io$ ! acesta are cteva caracteristici lim&a!ul parc i$a pierdut funcia de comunicare3 copiii au dificulti semantice (de a nele"e sensul cuvintelor sau fra#elor*3 au dificulti pra"matice (u#ul lim&a!ului n conte't adecvat*3 au dificulti de a nele"e unele cuvinte, iar eventuala utili#are a cuvntului nou nvat nu se poate face dect n conte'tul i cu asocierea n care el a fost nvat3 nu poate nva cuvinte noi dect &a#ndu$se pe similariti perceptuale mai mult dect pe atri&ute funcionale3 pot avea dificulti n a nele"e cuvintele cu mai multe sensuri3 nele" "reu ver&ele ?a da@ i ?a lua@ ct i utili#area pronumelui personal la persoana .3 utili#ea# pronumele personal la persoana a ..$a i a ...$a. Cnd li se pune o ntre&are ei o repet, astfel c pronumele este inversat i ei nva aa pronumele pe care l vor utili#a numai n acest fel. %i vor&esc despre ei nii la persoana a ..$a sau a ...$a (e' la intre&area ?8rei ap?@ copilul rspunde ?D$i &iatului ap@ sau ?+arina vrea ap@*3 copiii cu 0,) repet uneori cuvintele imediat ce le aud sau dup un interval de timp ?ecolalie imediat@ sau ?ecolalie ntr#iat@3 e'ist, de asemenea, o pro#odie, o melodicitate particular, adic intonaia cu care sunt pronunate cuvintele este deose&it, ei rspund la ntre&ri meninnd caracteristicile intero"aiei. Lu$i pot e'prima emoiile prin tonul vocii. 8or&irea are o not de pedanterie accentuat3 pot folosi aprecieri sau un lim&a! Cvasimetaforic sau idiosincra#ic (e' un ursulet de plu care nu$i plcea de fapt i cu care nu se !uca era denumit ?animalul mpiat@*3 copiii cu 0,) au o mare dificultate de a purta o conversaie pentru c nu tiu cum s schim&e un su&iect sau cum s menin conversaia. %i nu$i privesc interlocutorul n ochi, nu pot anticipa sensul conversaiei de fapt nu sunt interesai s o fac. 5spund numai la ntre&ri sau pot repeta la nesfrit ntre&rile n ?&and de ma"netofon@ $ ntr$un !oc parc numai de ei tiut3 comunicarea non ver&al este de asemenea afectat, ei nu folosesc "esturile pentru a comunica $ doar dac au fost nvai pot mica mna su& form de ?la revedere@$ altfel nu tiu s fac nici un "est. (. Co3po"! 3e$!)& 3o!o"4 3 "( ! de s!e"eo!ipii *i 3 $ie"is3e cei mai muli copii cu 0,) pre#int frecvent micri stereotipe precum ?flfitul minilor@, ?opit@, ?mers pe vrfuri@, ?le"nat@. Cei mai muli dintre ei au un "rad crescut de hiperactivitate motorie3 copilul cu 0,) poate avea "esturi, atitudini, micri faciale sau posturi stereotipe pe care le poate menine un timp ndelun"at3

e'aminea# o&iectele strine mirosindu$le sau atin"ndu$le cu lim&a, pipindu$le structura, ascultnd #"omotul pe care$l fac, pare uneori fascinat de ceea ce descoper3 poate repeta n mod stereotip diferite sunete far valoare de comunicare, sunete pe care le poate nlocui cu altele dup ctva timp. d. Re+is!e$1' & s(hi32 "e *i "epe"!o"i) "es!"-$s de i$!e"ese Be"at de aceast permaneti#are a comportamentului este i re#istena la schim&are. orice modificare n mediul lor i n stereotipul lor de via poate declana o stare emoional accentuat, cu ipete i a"itaie &i#ar3 insist s mnnce din aceeai farfurie sau s fie m&rcat cu aceleai hinue (o mam povestea ce "reu i$a fost s$i nlocuiasc osetele care se u#aser sau rochia care se rupsese de!a*. 5efu# s se m&race cu orice alt hain. )teapt s fie splat i uscat ?rochia ei@3 uneori mncarea tre&uie preparat n acelai mod i ae#at pe mas ntotdeauna la fel3 copilul insist s fie respectat acelai drum spre ma"a#in (e' cnd mama a ales alt drum pe care nu se afl o reclam pe care el o prefera i n faa creia se oprea de fiecare dat, copilul a avut o stare de a"itaie &i#ar i nu s$a putut liniti dect dup ce au refcut drumul n maniera lui stereotip preferat*3 modificarea aran!amentului mo&ilei n camera copilului, schim&area perdelelor sau a culorii aternutului poate declana, la fel, reacii catastrofice. e. A! * 3e$!)& p "!i()& " pe$!") o2ie(!e spre deose&ire de copiii cu de#voltare tipic, copilul cu 0,) prefer s ?se !oace@ cu o&iecte, nu cu !ucrii3 de#volt uneori un ataament &i#ar fa de un cio&, o cheie, o sfoar, o cutiu, o &ucat de material (e' o pacient se ataase de un mosor de a pe care ntr$o #i l$a rtcit i tot personalul s$a "r&it s$l caute pentru c fetia nu se mai putea calma*3 alteori pre#int aceeai &i#ar atitudine, stereotip, fa de ?sunetul apei care cur"e@, fa de ?fonetul hrtiei@, pot nvrti sau atin"e la nesfrit un o&iect numai pentru sunetul pe care$l produce (un &ieel prefera s tra" apa la &aie si asculta #"omotul, ore n ir*3 orice ncercare de a$i despri de o&iectul preferat, de a$i ndepart de sursa de #"omot care le place, declanea# reacii intense, de nepotolit. %. Re (1ii&e ()!e e3o1io$ &e )m pre#entat de!a condiiile n care ele se declanea#. Irice modificare n stereotip i ritual duce la an'ietate i a"itaie e'trem. ,e pot tra"e de pr, se pot lovi n piept, i pot muca de"etul, se pot lovi peste fa pn se nvineesc. Parc nu simt durerea, nici a lor dar nici a altora. .. P "!i()& "i!'1i&e 0o()&)i & (opi&)& () TSA !ocul este stereotip i repetitiv, nu este ela&orat, creativ3 n loc s cree#e, s ima"ine#e, copilul cu 0,) mimea# repetitiv atitudini sau "esturi3 copilul cu 0,) are un deficit n activitatea ima"inativ la diferite niveluri ale sim&olismului3 natura sim&olic a !ucriilor le este strin, nu o pot nele"e3 este afectat i a&ilitatea de a su&stitui un o&iect cu altul n ?!ocul sim&olic@, ?!ocuri cu roluri@. De alfel, nici nu particip i nici nu nele" astfel de !ocuri3 copilul cu 0,) se !oac cu propriile lui stereotipii, el se distrea# rsucind o&iectele, nvrtindu$le sau privind o&iecte care se mic repetitiv (e' privesc ndelun" maini rotative, evantaie*. B. De+,o&! "e i$!e&e(!) &' . De+,o&! "e i$!e&e(!) &' .e$e" &'

Contrar opiniei lui Beo Nanner, copiii cu 0,) sunt ntr$un procent de A2$<=Q cu deficit co"nitiv. )pro'imativ A= Q din ei au un H. non ver&al su& A= iar 2=Q su& 2=. Lumai 2Q au un H. peste 1==. 2. De%i(i!e spe(i%i(e de /$1e&e.e"e &i32 0)&)i Copiii cu 0,) au un pattern distinct la testele de inteli"en, datorat dificultilor de secveniere ver&al i a&stracti#are. 4ndirea sim&olic nu este de#voltat, de aceea nu pot nele"e ce simt i cum "ndesc ceilali. )u fost ela&orate teorii co"nitive ale )utismului n urma o&servrii comportamentului lor la testele de inteli"en 1. se consider a fi a&sent ?motorul central al coerenei@, ceea ce duce la fra"mentarea vor&irii i detaarea de ea3 O. o alt ipote# ar fi aceea c un copil cu 0,) este incapa&il de a atri&ui ?statusuri mintale@ celorlali (copilul cu de#voltare tipic poate anticipa comportamentul celuilalt, intefernd cu "ndurile, credinele i sentimentele lui*. Copilul cu 0,) nu are de#voltat aceast a&ilitate3 J. copiii cu 0,) au o lips de empatie i intuiie social care le e'plic comportamentul. I alt particularitate a inteli"enei copiilor cu 0,) este e'istena, la unii dintre ei, a unei memorii de fi'are e'celent (de e'emplu pot memora cifre, date, pot reproduce melodii au#ite cndva, i pot aminti fapte i "esturi, amnunte pe care ceilali le$au uitat de!a*. )u fost denumii ?idioi savani@ dar nu toi cu astfel de manifestri sunt autiti. %'ist, de asemenea, pro&leme de or"ani#are a informaiei i n a trece de la o idee la alta sau de la o aciune la alta. C. De+,o&! "e so3 !i(' +a!oritatea copiilor cu 0,) sunt de#voltai armonios, eutrofici, fr anomalii fi#ice. 0otui, 12Q dintre copiii cu 0,) de#volt %pilepsie n copilrie sau la adolescen, forma parial. Cri#ele nu sunt severe i rspund la anticonvulsivante. Copiii cu 0,) cu vrste cuprinse ntre O i A ani sunt mai scun#i dect cei normali avnd aceeai vrst. Pot pre#enta, uneori, tul&urri ale somnului precum inversarea ritmului somnPve"he. Pot pre#enta aversiune fa de unele alimente i pot avea un pattern alimentar foarte dificil de satisfcut. -nii copii cu 0,) pot pre#enta rspunsuri anormale la stimuli sen#oriali hipersensi&ilitate la sunete se pot speria la sunete o&inuite precum soneria telefonului, ltratul cinilor, sirena poliiei3 hipersensi&ilitate la lumin nu pot suporta o lumin mai puternic, dei sunt fascinai de ea3 pot fi sensi&ili la atin"ere nu suport anumite te'turi (ln sau haine cu etichete o pacient nu suporta nici un fel de haine sttea toat #iua de#&racat, doar seara la culcare accepta cearceaful*3 unii dintre ei parado'al pot deveni cooperani i chiar s doreasc atin"erea (o feti ncepea s #m&easc sau chiar s rd cnd era "dilat, avnd, astfel, o schi de interaciune*. D. T"'s'!)"i di1io$ &e )desea la copilul cu 0,) ntlnim /ntr#iere mintal la A2Q din copii3 Frumusee neo&inuit, arat mai tineri dect sunt, cu privire ?autistic$looM@ fiind descrii de Nanner ca ?&eatific serenit:@3 Gi#ar3 Dificulti de a scrie de mn3 .nsen#itivitate la durere, indiferen la rece3 Pro&leme cu percepia adncimilor sau alte deficite vi#uale n relaie cu micarea o&iectelor sau situaii noi3

,en#itivitate nefireasc la mirosuri, sunete sau alte simuri, percepii uneori cu sen#aia de ?depit sen#orial@3 )ler"ic sau fo&ic cu reacii la alimente specifice, mirosuri sau percepii sen#oriale, cu preferine sau refu#ul anumitor alimente3 0ul&urri de miciune (enure#is*3 0ul&urri de somn3 %pilepsie la O2$J2Q din ca#uri3 .ntoleran la anumite esturi ale hainelor3 )n'ietate cronic, reacii de fric i team e'cesiv3 5eacii de panic la atin"ere sau la m&riat3 Lu$i place s fie ase#at n spaii mici sau nchise sau n coluri3 Fascinaie pentru o&iecte care se rotesc3 /i plac !ucriile cu mecanisme, mainile.

I. Di .$os!i( di%e"e$1i & ,unt mai multe etape de dia"nostic diferenial )* P"i3 e! p' vi#ea# !)&2)"'"i o". $i(e care pot avea o simptomatolo"ie asemantoare parali#ii cere&rale (encefalopatii cronice infantile*, hidrocefalii, porencefalii, a"ene#ii corticale ce pot fi att de severe nct s determine apariia comportamentului autist. Dia"nosticul diferenial cu !)&2)"'"i&e .e$e!i(e *i de 3e! 2o&is3 respectiv fenilcetonuria, neurolipido#e, adrenoleucodistrofii (G. ,childer*, leucodistrofia metacromatic, sfin"omielino#e, "an"lio#ido#e, &olile de cola"en cu deficit de elastin (G. >illiams*, ,clero#a tu&eroas, ,indromul 7 fra"il, ,indromul ,mith$Bemli$Ipit# ,indromul Prader$>illi sau )n"elman, toate necesitnd investi"aii paraclinice suplimentare "enetice dar care aduc repede ar"umentele necesare. G* A do) e! p' cuprinde toate !)&2)"'"i&e psihi(e &e (opi&)&)i () si3p!o3e se3'$'!o "e C9 )!is!;&iQe:D $!-"+ie"i&e 3i$! &e, mai ales formele moderat, sever i profund unde, datorit deficitului co"nitiv, pot aprea afectri ale interaciunii sociale3 T)&2)"'"i&e de de+,o&! "e &i32 0)&)i necesit dia"nostic diferenial n primii ani, cnd copilul pre#int o mare afectare a nele"erii i e'primrii, dar a&sena stereotipiilor i a discontactului psihic de tip autist e'clude dia"nosticul3 ADHD O )& () de2)! %o "!e p"e(o(e4 o&li" prin frecvena foarte crescut din ultimii ani la un ri"uros dia"nostic diferenial. Deficitul de atenie asociat cu ntr#ierea n de#voltarea lim&a!ului e'presiv i face pe aceti copii s par ?autiti@3 o&servarea comportamentului, dar mai ales evoluia rapid favora&il n condiii de educaie special, infirm dia"nosticul de ).. Lu tre&uie uitat c e'ist copii cu 0,) care pot pre#enta concomitent simptome )D6D. T)&2)"'"i&e se$+o"i &e (surditatea, cecitatea* se pot nsoi, uneori, de o scdere a capacitii de relaionare datorat an'ietii, fricii de necunoscut, contienti#rii deficitului. Copiii cu astfel de deficite pot de#volta uneori un "rad de neresponsivitate la mediu, dar, cu timpul, educaia special poate compensa i reduce comportamentul3 T)&2)" "e "e (!i,' de ! * 3e$! cu socia&ilitate nediscriminativ i eec social impune dia"nostic diferenial cu 0ul&urare )utist, dar evoluia favora&il odat cu acordarea de n"ri!iri i suport emoional infirm dia"nosticul3 S(hi+o%"e$i () de2)! %o "!e p"e(o(e pre#ena halucinaiilor i ilu#iilor, ct i a tul&urrilor formale de "ndire la copilul de R sau F ani, o diferenia# uor de )utism. %ste rar ,chi#ofrenia cu de&ut foarte precoce, la pu&ertate dar e'ist. C* A !"ei e! p' de dia"nostic diferenial se face, n cadrul cate"oriei dia"nostice a 0ul&urrilor perva#ive de de#voltare, cu celelalte tul&urri

0ul&urarea De#inte"rativa a Copilariei3 ,indromul 5ett3 0ul&urarea )sper"er.

J.T" ! 3e$! $(' $) e?is!' !" ! 3e$! spe(i%i( pe$!") TSA4 dar e'periena de peste J= de ani pe care o avem, ne aduce dove#i, c totui introducerea precoce a copilului n pro"rame educaionale comportamental$co"nitive poate fi foarte &enefic. I&iectivele tratamentului n 0,) sunt asi"urarea unei n"ri!iri corespun#toare3 diminuarea simptomelor caracteristice, cu reducerea stereotipiilor i a ri"iditilor de comportament, care domin viaa copilului3 corectarea atitudinilor i comportamentelor neadaptate i care pun n pericol viaa copilului (e' comportamentul autoa"resiv* sftuirea familiei cu oferirea suportului informaional necesar pentru tratamentul educaional corect al copilului. Pentru atin"erea acestor o&iective, considerm c e'ist cteva etape importante de tratament 1. ,ftuirea familiei pre"tirea i instruirea ei pentru funcia de ?co$terapeut@3 O. )socierea tratamentului medicamentos care, prin funcia sa n principal sedativ, creea# premi#ele pentru intervenia educaional specific3 J. .ntervenia psihoterapic tehnici comportamentale 1. S%'!)i"e % 3i&iei. )titudinea terapeutic tre&uie s nceap prin a e'plica prinilor natura i caracteristicile &olii. %ste important ca acetia s nelea" ce rol important vor avea n tratamentul propriului copil. /n msura n care este posi&il, treptat, prinii vor fi pre"tii pentru a afla c este o tul&urare cronic i s$ar putea s dure#e toat viaa. I&servarea evoluiei copilului i a modificrilor ce pot aprea ne a!ut pentru a putea anticipa tipul de evoluie i pro"nosticul, pentru a putea oferi mai multe detalii familiei i pentru a o putea instrui. ,uportul social oferit familiei este de mare importan. )cesta include asi"urarea c familia va primi tot a!utorul informaional i material necesar prin intermediul ,ocietilor de protecie a copilului i n special prin intermediul )sociaiei Copiilor )utiti. Ba noi n ar e'ist astfel de or"ani#aii ale prinilor copiilor cu de#avanta! psihic sau motor. 5. T" ! 3e$!)& psiho% "3 (o&o.i( /$ A)!is3)& I$% $!i&. -nii autori sunt reticeni fa de utili#area medicaiei n )utismul .nfantil considernd c intervenia psihoterapic este suficient . 0otui, datele din literatura de specialitate i cercetrile de farmacolo"ie, ct i e'periena clinic, aduc dove#i despre utilitatea antipsihoticelor n )utismul .nfantil. )socierea tratamentului psihofarmacolo"ic cu cel psihoterapeutic este &enefic medicaia reduce a"itaia psihomotorie, stereotipiile, poate m&unti nivelul de relaionare astfel nct intervenia prin tehnici comportamentale aduce o real ameliorare, dar, din nefericire, nu i vindecarea. %numerm mai !os principalele clase de su&stane utili#ate n tratamentul 0,) )ntipsihotice )ntidepresive )nticonvulsivante )mfetamine )"oniti alfaadrener"ici )m pre#entat schematic medicaia utili#at n tratamentul )., cu preci#area c

 nici un medicament nu este specific pentru 0,) medicatia se adresea#a simptomelor si nu &olii do#ele tre&uie prescrise pe M"P#i e'aminarea clinic periodic a copilului va include msurarea "reutii, tensiunii arteriale, pulsului, e'aminarea respiraiei, testele hepatice, testele urinare, %N4, o&servarea micrilor anormale de tip e'trapiramidal. G. I$!e",e$1i ed)( !io$ &' spe(i%i(' #psiho!e" pe)!i(' +uli autori consider &enefic asocierea tratamentului psihoterapic cu cel farmacolo"ic i e'periena clinic confirm acest fapt. Copiii cu 0,) necesit educaie special i colari#are n condiii speciale. Pro"ramele educaionale tre&uie individuali#ate, lund n considerare toate caracteristicile copilului att sl&iciunile ct i re#istenele lui Copiii cu 0,) nva mai &ine ntr$un mediu structurat, n care dorina de a se rupe de ceilali, de a se i#ola, este &ine controlat, putndu$se interveni rapid cnd acetia se an"a!ea# n activiti solitare3 -n mediu structurat permite copiilor s$i de#volte capacitatea de a anticipa evenimentele ce vor aprea n !urul lor3 .deal ar fi ca aceast structur a mediului s fie aleas de copil i s$l a!ute la or"ani#area propriilor "esturi i aciuni, fcndu$l capa&il de a desfura o munc independent3 0oate aceste intervenii nu se pot face dect n clase speciale, cu un numr foarte mic de copii la un profesor3 De#voltarea lim&a!ului i a comunicrii se face mult mai &ine dac se e'ersea# n condiiile n care aspecte ale vieii #ilnice au valoare intrinsec pentru copilul cu 0,). ,e va e'ersa comunicarea numai cnd acesta pare interesat de acel aspect, altfel, efectul este nul3 De asemenea, nvarea a&ilitilor sociale se va face n conte'tul cel mai natural, cel mai firesc, dar care strnete interesul acestui copil, att de particular n preferinele lui3 Te" pi (o3po"! 3e$! &', care folosete proceduri specifice de modelare a comportamentului, poate fi util n creterea sau ter"erea atitudinilor particulare ale copilului cu 0,). Dup ce s$a efectuat anali#a comportamental se pot aplica tehnici precum ?modelarea@ sau ?ntrirea@ rspunsurilor dorite, care sunt rentrite prin recompense importante i care au semnificaie pentru el. Copiii cu 0,) nu reuesc s "enerali#e#e rspunsurile nvate ntr$o situaie, ca urmare se va e'ersa pentru fiecare situaie n parte. 8om pre#enta n continuare principalele metode &a#ate pe terapia comportamental utili#ate n 0,) ABA ()pplied Gehavioral )nal:sis* TEACCH (0reatment and %ducation of )utistic and other Communication$ 6andicapped Children* PECS ( Picture %'chan"e Communication ,:stems* ,copul tuturor acestor metode este descreterea comportamentelor n e'ces (autostimulare, auto$ i heteroa"resivitate, comportamente o&sesive, cri#e de furie* i creterea comportamentelor deficitare (lim&a!ul, sociali#area, !ocul, comportamente de auto$a!utorare, co"nitiv*. I. Me!od ABA@ de#voltat de Bovaas, este o metod de terapie comportamental intensiv care a!ut la descreterea comportamentelor nefuncionale n e'ces i la m&untirea comportamentelor deficitare. Co3po"! 3e$!e /$ e?(es@ stereotipii motorii3

 comportamente autoa"resive3 comportamente heteroa"resive3 comportamente o&sesiv3 cri#e de furie. Co3po"! 3e$!e de%i(i! "e@ lim&a!ul3 interaciunea social3 !ocul3 comportamente de autoservire3 co"nitiv. )G) se &a#ea# pe principiul condiionrii operante. ?+odelul )GC@ este aplicat pentru ntrirea sau e'tincia oricrui comportament A\\\\\\\\\\\\\\\\]B\\\\\\\\\\\\\\\\\]C A$!e(ede$!\\\\\\\\\]Co3po"! 3e$!SSSSSSSSSSTCo$se(i$1' ceea ce apare sau ceea ce ceea ce face copilul ceea ce se ntmpl dup ce se ntmpl nainte de pro&lematic i ceea ce ar copilul a manifestat apariia unui comportament vrea profesorul sau comportamentul pro&lematic printele s schim&e pro&lematic ,unt ntrite a&ilitile copilului de a urmri i imita adultul, lim&a!ul receptive i e'presiv, autoservirea. Perioada de timp pe care copilul cu 0,) o petrece fie urmrindu$i am&ientul fie interacionnd cu el tre&uie s fie ct mai ndelun"at. ,unt facilitate astfel rutinele i interaciunile. Cnd nu are nici o activitate, copilul pierde oca#ii importante de a nva, este uor de distras, provocator. .mportante sunt durata unei activiti, dificultatea acestei activiti, tipurile de materiale folosite, or"ani#area sarcinii, relevana sarcinii. II. P"o." 3)& TEACCH@ de#voltat la -niversitatea din Carolina de Lord, ,-), este un pro"ram complet de servicii pentru copiii i adulii cu 0,). 0%)CC6 folosete o varietate lar" de tehnici i metode care pot fi com&inate ntr$un pro"ram individuali#at n funcie de nevoile i de a&ilitile fiecruia. ,copul lui primar este s contri&uie la pre"tirea persoanelor cu autism pentru ca acestea s triasc i s munceasc mai eficient acas, la coal i n comunitate. -n accent special se pune i pe a!utorul oferit persoanelor cu )utism i familiilor lor pentru a$i a!uta s triasc mpreun mai eficient prin reducerea sau chiar nlocuirea ?comportamentelor autiste@. P"i$(ipii&e *i (o$(ep!e&e care "hidea# sistemul 0%)CC6 au fost re#umate dup cum urmea# /m&untirea adaptrii prin cele dou strate"ii de m&untire a ndemnrilor prin metode educaionale i de modificare a mediului ce ar putea duce la o&inuina cu deficienele3 Cola&orarea cu prinii prinii cola&orea# cu profesioniti numii co$terapeui pentru copiii lor astfel nct aceste tehnici s poat fi continuate acas3 Promovarea de tratament individual pro"rame educative unice sunt create pentru orice tip de persoane avnd la &a# promovarea re"ulat a a&ilitilor fiecrei persoane n parte. III. Me!od PECS@ este un sistem de comunicare alternativ (nlocuiete modul ver&al de comunicare* i au"mentativ (utili#at alturi de modul ver&al pentru a$i spori eficacitatea*. Copilul nva (prin metode comportamentale* s i dea adultului un cartona cu o ima"ine pentru a cere ce dorete (o&iect sau activitate*. 0reptat, interaciunea se e'tinde, copilul nva s discrimine#e picto"ramele, s forme#e ?propo#iii@, s rspund la ntre&area ?ce vrei?@ i n final s fac comentarii spontane.

-tili#area P%C, crete ansele de apariie a lim&a!ului e'presiv la copilul mic cu 0,). Pentru a putea aplica P%C, tre&uie s e'iste capacitatea de comunicare intenional. -n copil care nu caut adultul cu privirea i nu l implic n nici un fel pentru a$i ndeplini un anumit scop, are nevoie de trainin" preliminar pentru comunicarea intenional. Teh$i(i&e psihodi$ 3i(e, inclusiv terapia de !oc, nestructurate, nu s$au dovedit eficace n tratamentul copiilor cu 0,). Psiho!e" pi i$di,id) &', cu sau fr medicaie, poate fi &enefic pentru autitii cu o nalt capacitate de funcionare, cu un H. superior i care au devenit an'ioi sau depresivi prin contienti#area diferenelor i dificultilor pe care le au. N. E,o&)1ie *i P"o.$os!i( Dei copiii cu 0,) pot pre#enta, uneori, o m&untire a relaionrii sociale i o adecvare a lim&a!ului, totui, aceti copii nu atin" niciodat un nivel optim de funcionare, rmnnd toat viaa dependeni social, necesitnd suprave"here permanent din partea familiei sau chiar instituionali#area. ,tudiile lon"itudinale au artat c apro'imativ OPJ dintre copii cu 0,) rmn dependeni social (K2<* i doar 1PJ pot avea o evoluie satisfctoare cu pro"res educaional care le ofer un "rad de independen. ,unt totui comunicate i ca#uri care pot a!un"e la o &un funcionare social i familial dar care nu se pot autontreine ca aduli i nu se pot cstori. Botter, 1FA<, consemna ntr$un studiu ca un procent de 1=Q din copiii cu 0,) pot deveni independei. Ba copiii cu 0,) pot aprea n timp epilepsie, simptome o&sesiv$compulsive severe, pot de&uta tul&urri depresive ma!ore sau tul&urare &ipolar. ,unt studii care raportea# o a"ravare a simptomatolo"iei la adolescen n apro'imativ 2=Q din ca#uri. Factorii predictivi ai evoluiei po#itive sunt H.$ul mai mare de A=3 folosirea lim&a!ului ca funcie de comunicare de la 2 ani3 e'istena de timpuriu a a&ilitii de !oc constructiv3 relaie familial armonioas i empatic. L.5.5.5. TULBURAREA ASPERGER 1. Is!o"i( /n 1FKK, 6ans )sper"er, medic austriac, a descris pentru prima dat copiii cu dificulti de ncadrare social i a cror tul&urare a denumit$o ?psihopatie autist@, pentru a meniona caracterul sta&il al &olii. Copiii cu afectare sever a capacitii de relaionare social semnau cu copiii autiti descrii de Beo Nanner, dei erau mai inteli"eni i lim&a!ul lor era &ine de#voltat. )sper"er a constatat c pacienii cu ?psihopatie autist@ erau diferii de cei cu )utism .nfantil3 tul&urarea descris de Beo Nanner a rmas necunoscut specialitilor, pentru c lucrarea pu&licat n lim&a "erman n 1FKK nu a fost tradus i difu#at. Din 1F<1, cnd Borna >in" a descris un "rup de persoane cu o pronunat afectare a relaiilor sociale , s$au reluat cercetrile i o&servaiile privind diferenierea 0ul&urrii )sper"er de 0ul&urarea autist. 5ecunoaterea ?oficial@ a acestei entiti se face n anii DF=, cnd n .CD 1= apare pentru prima dat dia"nosticul de ,indromul )sper"er, iar n D,+ .8 0u&urarea )sper"er. %'ist ns controverse i dispute privind distincia ntre 0ul&urarea )sper"er i )utismul .nalt Funcional, &ine adaptat 0ul&urarea )sper"er este considerat de unii autori ca fiind e'presie a unei forme mai puin severe de )utism, la copiii cu de#voltare co"nitiv &un. 5. De%i$i1ie

0ul&urarea )sper"er este o tul&urare perva#iv de de#voltare care se caracteri#ea# printr$o afectare a comportamentului social, a interaciunii sociale, prin e'istena unor preocupri i interese restrictive, stereotipe, specifice autismului3 aceti copii au o &un funcionare co"nitiv i de lim&a!, cu caracteristici specifice vrstei, dar au o mare incapacitate de re#onare afectiv, de e'primare a reciprocitii emoionale, de comunicare empatic. )ceti copii pot acumula foarte multe informaii ntr$un anume domeniu, dar ntr$o manier mecanic, fr utilitate uneori. Bim&a!ul acestor copii este corect "ramatical dar cu o intonaie i pro#odie particular, marcat de aceeai stereotipie i pedanterie. )ceast tul&urare a fost descris uneori ca personalitate schi#oid sau ca o psihopatie autist . G. Epide3io&o.ie 0ul&urarea )sper"er este considerat a fi e'trem de rar, cu o prevalen raportat de unele studii de =$11P1=.=== (K1<,K12*. %hlers i 4ill&er", 1FFJ, arat c 0ul&urarea )sper"er poate apare la J$KP1=.=== de copii. .ncidena se pare c este mai mare la &iei dect la fete. /n ma!oritatea ca#urilor, de&utul se situea# ntre J i K ani. I. E!iop !o.e$ie Ca i n )utismul .nfantil, cau#a 0ul&urrii )sper"er rmne nc necunoscut, dei factorii "enetici sunt considerai din ce n ce mai importani3 similaritatea celor dou tul&urri su"erea# posi&ilitatea e'istenei unei etiolo"ii comune. %'ist n literatura de specialitate rapoarte privind e'istena celor dou entiti clinice chiar n aceeai familie (ceea ce confirm ipote#a "enetic*. ,$a propus de ctre unii autori ca ,indromul )sper"er s poat fi considerat o form pur de )utism, cu o mare component "enetic. Ba un moment dat s$a presupus c )utismul apare atunci cnd de fapt copilul destinat s se nasc cu 0ul&urarea )sper"er sufer o afectare a ,LC. %'ist, de asemenea, studii care arat o mare inciden a 0ul&urrii )sper"er n familii cu aceast afectare. /n pre#ent, datele de etiolo"ie privind 0ul&urarea )sper"er sunt controversate. ,tudii care compar copiii cu ,indrom autist cu cei considerai ca ndeplinind toate criteriile de )utism nu au identificat diferenieri considera&ile. %valuarea neuropsiholo"ic a copiilor cu )utism .nalt Funcional a artat diferena semnificativ n particularitile de lim&a! comparativ cu cei cu ,indrom )sper"er. J. C"i!e"ii de di .$os!i( *i ( " (!e"is!i(i (&i$i(e %valuarea implic o &un anamne#, care are la &a# istoricul de de#voltare a copilului n toate ariile aspectul social, comunicare, comportament i afectivitate. %'aminarea fi#ic de o&icei nu arat nimic patolo"ic3 aceti copii sunt ca i cei cu )utism infantil eutrofici, armonioi, cu aspect plcut. %'istena unor "rade diferite de de#voltare a lim&a!ului, ct i a de#voltrii co"nitive a impus termenul de ?,indrom )sper"er@, care este re#ervat copiilor dia"nosticai cu )utism dar la care lim&a!ul este suficient de &ine de#voltat. .CD 1= continu s foloseasc termenul de ,indrom )sper"er iar D,+ .8 05 consider de!a 0ul&urarea )sper"er. Dia"nosticul 0ul&urare )sper"er necesit demonstrarea afectrii calitative a interaciunii sociale i e'istena comportamentului restrictiv, repetitiv, cu stereotipii i incapacitatea de a re#ona afectiv i de a avea triri empatice $ toate aceste modificri aprnd la copiii fr afectare co"nitiv i de lim&a!. Putem spune c, acest copil, care nu este un ?autist vera@ are totui dificulti n relaionarea social, are un lim&a! &ine de#voltat dar care euea# n adaptarea la conte'tul social.

Bim&a!ul lor este corect "ramatical, are o intonaie particular i o pro#odie &i#ar, este marcat de preio#itate i pedanterie3 dei ncearc s fie comunicativi i socia&ili ei nu reuesc s fie acceptai de cei de o vrst. H.$ul ver&al este net superior H.$ului de performan. )ceti copii sunt nendemanatici, stn"aci, nepricepui, fr a&iliti sportive, dar pot avea interese i performane ntr$un anumit domeniu. Pot memora date, cifre, nume proprii cu o mare uurin dar numai dac se ncadrea# n sfera lor de interes (astronomie, chimie, mu#ic etc*. Pot desena cu mare uurin i talent persona!e din ?desene animate@ sau pot reda schema ima"inar a unei ?maini hidraulice@ pe care vor s o invente#e. 0otul este marcat totui de &i#ar i stereotipie. -neori dialo"hea# cu persona!e ima"inare, crora le dau nume proprii ciudate, pot folosi neolo"isme dar pot i ?inventa neolo"isme@ n aceste !ocuri ima"inative, &o"ate, interesante chiar, dar de care nu se pot &ucura dect ei sin"uri (e'. un &ieel care dialo"a cu +anatinu si +anatina $ persona!e pe care numai el le vedea i crora el le dduse aceste nume*. +are parte din clinicieni "sesc util distincia dintre ,indromul )sper"er i )utismul infantil (O=2, 11R=*. /n ca#ul formelor uoare de 0ul&urare )sper"er se prefer totui a se evita acest dia"nostic3 n timp, aceti copii pot deveni indivi#i aduli cu unele trsturi de personalitate particulare (de tip schi#oid, schi#otipal*. Formele mai severe de 0ul&urare )sper"er nedia"nosticate n copilrie pot fi dia"nosticate n perioada adult ca 0ul&urare de personalitate schi#oid sau schi#otipal (RJR*. 8om enumera n continuare criteriile de dia"nostic ale 0ul&urriiP,indromului )sper"er aa cum sunt pre#entate n D,+$.8$05 i .CD 1= DSM IV O TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e Aspe".e"
A. Deteriorarea calitativ n interaciunea social manifestat prin cel puin dou din urmtoarele C1D Deteriorarea marcat n u#ul a multiple comportamente nonver&ale cum ar fi privitul n fa, e'presia facial, posturile corporale i "esturile de re"lare a interaciunii sociale3 C5D .ncapacitatea de a sta&ili relaii cu e"alii corespun#toare nivelului de de#voltare3 CGD Bipsa cutrii spontane de a mpri satisfacia, interesele sau reali#rile cu ali oameni (de e'. lipsa de a arta, de a aduce, de a specifica altor oameni o&iectele de interes*3 CID Bipsa de reciprocitate emoional sau social. B. Patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese i activiti, manifestate prin cel puin unul dintre urmtorii itemi C1D Preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse i stereotipe de interes care este anormal fie ca intensitate sau centrare3 C5D )deren infle'i&il evident de rutine sau ritualuri specifice, nonfuncionale3 CGD +anierisme motorii repetitive i stereotipe (de e'. fluturatul sau rsucitul minilor sau de"etelor sau micri comple'e ale ntre"ului corp*3 CID Preocupare persistent pentru pri ale o&iectelor. C. Pertur&area cau#ea# deteriorarea semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Lu e'ist o ntr#iere "eneral semnificativ clinic n lim&a! (de e'. utili#ea# cuvinte i#olate ctre etatea de O ani i fra#e comunicative ctre etatea de J ani*. E. Lu e'ist o ntr#iere semificativ clinic n

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( Si$d"o3)& Aspe".e" CFKI.JD

Bim&a!ul nu este afectat i nici de#voltarea co"nitiv copilul a utili#at primele cuvinte la O ani i primele propo#iii la J ani3 Comportamentul adaptativ, curio#itatea , autocontrolul sunt la nivelul vrstei i al intelectului3 -neori a&ilitile motorii sunt defectuoase, Copii au preocupri i a&iliti &i#are, speciale, particulare3 %'ist anomalii n interaciunea social i reciprocitatea emoional3 Comportamentul este marcat de aspecte stereotipe, restrictive, interese &i#are dar &ine circumscrise (caracteristici specifice i copilului cu 0,)*3 mai puin frecvent se o&serv i manierisme sau !ocul nefuncional cu o&iectele sau cu pri ale acestora3 0ul&urarea nu ntrunete criteriile altor tul&urri perva#ive, sau schi#ofreniei, tul&urrii de personalitate de tip anancast, tul&urrii reactive de ataament. )lte denumiri Psihopatia autist3 0ul&urarea schi#oid a copilriei.

de#voltarea co"nitiv sau n de#voltarea aptitudinilor de autoa!utorare corespun#toare etii, n comportamentul adaptativ (altele dect interaciunea social* i n curio#itatea pentru am&ian n copilrie. F. Lu sunt satisfcute criteriile pentru o alt tul&urare de de#voltare perva#iv specific sau pentru schi#ofrenie.

N. Di .$os!i( di%e"e$1i & Dat fiind polimorfismul i particularitile acestei tul&urri, dia"nosticul diferenial se impune a fi fcut cu urmtoarele mari "rupe de tul&urri 1. cu toate celelalte tul&urri i sindroame incluse n 0PD3 O. cu tul&urrile de nvare3 J. cu )D6D cu de&ut precoce J. cu tul&urrile de lim&a! i comunicare3 K. cu &olile "enetice i de meta&olism care pot pre#enta ta&lou autist3 2. cu tul&urrile de personalitate de tip schi#oid i schi#otipal. )stfel, n primul rnd se va diferenia 0ul&urarea )sper"er de A)!is3)& i$% $!i&, iar principalul criteriu de difereniere este lim&a!ul i de#voltarea co"nitiv. Copilul cu 0ul&urare )sper"er are un lim&a! &ine de#voltat, cu e'primare "ramatical corect (n timp ce copilul cu 0,) vor&ete la persoana a ..$a sau a ...$a*. Funcia de comunicare euea# cteodat dar nu n totalitate, aa cum se ntmpl n )utism. Funciile co"nitive sunt mult superioare fa de copilul cu 0,). )daptarea social i nivelul interaciunii sociale este mult mai eficace, cu posi&ilitatea de educare i de#voltare a acestor a&iliti. Copilul cu 0ul&urare )sper"er poate prea n ochii celorlali timid i ruinos, n timp ce copilul cu 0,) este considerat &i#ar sau ciudat. T)&2)" "e de pe"so$ &i! !e s(hi+oid' *i s(hi+o!ip &' nu se poate dia"nostica ca atare dect dup 1< ani, dar n practic am ntlnit adesea de#voltare di#armonic a personalitii evident clinic de la o vrst mic 2$A ani, ceea ce impune dia"nostic diferenial cu 0ul&urarea )sper"er. )cest dia"nostic diferenial este considerat foarte dificil, pentru c pot e'ista multe similitudini ntre aceste dou entiti clinice, recunoscute de manualele de dia"nostic (KFR, 1O=A, 1O=F, 1O1=*. Dia"nosticul diferenial cu T)&2)"'"i&e de /$,'1 "e i cu T)&2)"'"i&e de &i32 0 *i (o3)$i( "e sunt necesare uneori cnd se asocia# stereotipii i dificulti de relaionare datorate deficitului co"nitiv. %'istenta /ntr#ierii mintale asociate acestor tul&urri uurea# dia"nosticul, deoarece copilul cu 0ul&urare )sper"er nu are /ntr#iere mintal, iar lim&a!ul lui este ela&orat i corect "ramatical. Naplan i cola&oratorii consider c se impune acest dia"nostic mai ales pentru cei cu tul&urri de nvare datorate emisferului drept. L. T" ! 3e$! /n pre#ent se consider c nu e'ist un tratament specific pentru acest pattern de comportament. -nii dintre copiii cu 0ul&urare )sper"er pot &eneficia de !eh$i(i de ed)( 1ie spe(i &' cu remedierea particularitilor de lim&a! (pot fi eliminate stereotipiile i m&unti pro#odia*. Pot &eneficia de tehnici de psiho!e" pie de .")p pentru nvarea a&ilitilor sociale. Psiho!e" pi % 3i&iei este necesar, prinii vor nva c tre&uie acceptat acest copil cu ?felul lui de a fi@, care este dificil de schim&at. )cesti copii pot avea reacii neprev#ute la schim&are, de aceea este nevoie sa fie respectate rutinele i stereotipiile lor, iar dac familia este nevoit s se mute sau s modifice ceva care implic i copilul cu 0ul&urare )sper"er, atunci

acestuia i se va e'plica, se vor cuta modaliti pe care acesta s le accepte. Dei aceti copii se pot descurca la coal, au nevoie totui de o ndrumare adecvat nevoilor i particularitilor lor. Pe masur ce vor crete este nevoie de !eh$i(i psiho!e" pi(e4 de s%'!)i"e pentru nele"erea i acceptarea propriilor lor di#a&iliti pe care de altfel le$au contienti#at de mult. 0ul&urrile depresive pot fi astfel anticipate i nlturate, ntruct riscul de apariie al reaciilor depresive este foarte mare. /n ultimii ani apar tot mai frecvent rapoarte n literatura de specialitate despre utilitatea 3edi( 1iei $!ipsiho!i(e de tip 5isperidon n do#e adecvate pe Milo"ram corp. K. E,o&)1ie *i p"o.$os!i( 0re&uie s remarcm a&sena studiilor lon"itudinale n ca#ul copiilor dia"nosticai ca avnd 0ul&urare )sper"er . -nii copii sunt capa&ili s urme#e cursurile colilor normale unde sunt considerai ?e'centrici@, alii pot necesita pro"ram de educaie special pentru a$i modela comportamentul, care uneori poate pre#enta i raptusuri de a"itaie. Ca i n )utism, se consider c 0ul&urarea )sper"er este o condiie psihopatolo"ic ce afectea# pe termen lun" funcionarea social i profesional. /n perioada adult se pare c e'ist o frecven mare a 0ul&urrii depresive sau o&sesivo fo&ice la cei dia"nosticai cu 0ul&urare )sper"er. -rmrirea pe termen lun" a unui "rup de copii cu ?personalitate schi#oid@ a artat persistena tul&urrilor cu o cretere a comportamentului antisocial.

TULBURARI DE COMPORTAMENT I EMOUIONALE CU DEBUT N COPIL6RIE I ADOLESCENU6

TULBURAREA HIPERPINETIC6 CU DEFICIT DE ATENUIE 1. Is!o"i( Copiii cu hiperactivitate, deficit de atenie i impulsivitate, cu sau fr /ntr#iere mintal, cu sau fr 0ul&urri de comportament, erau denumii la sfritul secolului al AIA;&e 9idio1i $e2)$i:4 i " 2o & 9$e2)$ie i3p)&si,':4 9i$hi2i1ie i3pe"%e(!'@. $ 1ME54 S!i&& descria tul&urarea ntr$o modalitate care poate fi considerat foarte adecvat ast#i ?copiii aveau defecte ale controlului motor, acetia erau hiperactivi, incapa&ili de a se concentra, cu dificulti de nvare i pro&leme de conduit@. )utorul a o&servat nc de la nceputul secolului c aceast tul&urare este mai frecvent la &iei dect la fete i s$a "ndit la o etiolo"ie or"anic sau psiho"en. Te"3e$ii de hipe"Qi$e+ie O hipe" (!i,i! !e se suprapun fiind aproape sinonime cu simptomele e'ces de activitate, lips de odihn, nervo#itate, aler"are, crare, trncneal Concepia conform creia etiolo"ia ADHD " %i de $ !)"' o". $i(', a avut la &a# p $de3i de ."ip' de d)p' P"i3)& R'+2oi Mo$di & ct i epidemia de %ncefalit letar"ic aprut ca urmare a acesteia. Copiii care au supravieuit au avut ulterior tul&urri severe de comportament. ,trauss i cola&oratorii, 1FKA, descriu copii cu /ntr#iere mintal ca avnd hiperactivitate, lipsa ateniei, impulsivitate, perseverarea n aciuni inutile i defecte co"nitive. ,e considera c

aceti copii ar avea le#iuni cere&rale chiar dac nu puteau fi puse n eviden. ,trauss a utili#at pentru prima oar termenul de ?Mi$i3 & 2" i$ d 3 .e SB$d"o3e:. /n 1FRO, Clements i Peters l$au nlocuit cu termenul de 9Mi$i3 & 2" i$ dis%)$(!io$:4 concept care ncerca un compromis ntre cele dou etiolo"ii (cea or"anic i cea psiho"en*. 0ermenul de ?)fectare cere&ral minim@ (?+inimal Grain Dama"e@* i are ori"inea n o&servaia c afectarea este provocat de infecii, hipo'ie, traume (inclusiv cele perinatale* i determin la aceti copii deficit de atenie i hiperactivitate. 0ermenul 9d 3 .e: a fost nlocuit cu cel de 9dis%)$(!io$:4 a!un"ndu$se ulterior la terminolo"ia ?Disfuncie cere&ral minim@ (?+inimal Grain Disfunction@*. %forturile de a a!un"e la o terminolo"ie unanim acceptat ncep cu D,+ .., care folosete termenul de 9Si$d"o3 hipe"Qi$e!i( & (opi&'"iei:. D,+ ... redenumete tul&urarea ca fiind 9T)&2)" "e () de%i(i! de !e$1ie () s ) % "' hipe" (!i,i! !e: ()DD ?)tention Deficit Disorder@*. D,+ ... 5 modific din nou terminolo"ia n ADHD CA!e$!io$ De%i(i! HBpe" (!i,i!B Diso"de"D. )utorii en"le#i i "ermani continu s foloseasc termenul de 0ul&urare hiperMinetic, descriind aceast tul&urare n capitolul 0ul&urare de atenie. Ba fel i la noi n ar, mare parte din clinicieni l folosesc considernd c deficitul de atenie este intrinsec. /n consens cu Prof. Dr. Felicia .ftene (-+F Clu!$Lapoca* i Prof. Dr. 0i&eriu +ircea (-+F 0imioara* i innd cont de lar"a rspndire a termenului )D6D n 5omnia in ultimii 2 ani, folosim aceast prescurtare a denumirii en"le#e, incorect "ramatical pentru Bim&a 5omn. 5. De%i$i1ie *i (& si%i( "e ADHD es!e )$ si$d"o3 ( "e "ep"e+i$!' o p " di.3' pe$!") o de,'" !' !)&2)" "e 2io; psiho;so(i &'4 dup cum afirma 9. +c.CracMen n O===. ADHD conform conclu#iilor cercetrilor de neuropsiho&iolo"ie es!e )$ de%i(i! $e)"o2io&o.i( () de!e"3i$is3 .e$e!i( *i ( "e po !e %i p)!e"$i( i$%&)e$1 ! ed)( 1io$ &. ADHD se 3 $i%es!' p"i$ %e(! "e %)$(1ii&o" e?e()!i,e Co". $i+ "e4 p& $i%i( "e4 3e3o"ie de &)(")4 !e$1ie se&e(!i,'4 %&e?i2i&i! !eD d !o" !' dis%)$(1ii&o" dop 3i$e".i(e *i $o" d"e$e".i(e di$ "ii&e sis!e3)&)i &i32i( C 3i.d & (e"e2" &'4 (i$.)& !)& $!e"io"4 hipo( 3p4 s!"i !D. Copilul hiperactiv are o ( p (i! !e de (o$(e$!" "e !e$1iei s('+)!'4 di%i()&!'1i de (o$!"o& !e$1iei4 3 $i%es! !' p"i$ i3p)&si,i! !e (o3po"! 3e$! &' *i (o.$i!i,'4 precum i $e&i$i*!e *i $e"'2d "e $e de(, !e. )D6D este caracteri#at printr$un de&ut p"e(o(e4 /$ i$!e de ,-"s! de L $i , i printr$o com&inaie ntre hiperactivitate, comportament de#ordonat i lips de atenie, incapacitate de utili#are corect a deprinderilor, nelinite, impulsivitate i un mare "rad de distracti&ilitate. )ceste particulariti sunt perva#ive i persistente n timp. )D6D se re"sete n +anualul ,tatistic al )sociaiei )mericane de Psihiatrie (D,+ .8$05* n capitolul T)&2)"'"i de de%i(i! de !e$1ie *i (o3po"! 3e$! dis")p!i, , iar n Clasificarea .CD 1= n capitolul T)&2)"'"i de (o3po"! 3e$! *i T)&2)"'"i e3o1io$ &e ( "e p " de o2i(ei /$ (opi&'"ie *i do&es(e$1' CFME ; FMKD@ DSM IV ; TR T)&2)"'"i de de%i(i! de (o3po"! 3e$! dis")p!i, ICD 1E *i T)&2)"'"i de (o3po"! 3e$! *i T)&2)"'"i e3o1io$ &e ( "e p " de o2i(ei /$ (opi&'"ie *i do&es(e$1' CFME ; FMKD 0ul&urarea 6iperactivitate P Deficit de 0ul&urri hiperMinetice F.F= )tenie o 0ul&urare a activitii i ateniei FF=.= 0ul&urare de conduit o 0ul&urare hiperMinetic de conduit FF=.1 0ul&urare opo#iionismul provocator !e$1ie

 0ul&urarea de comportament disruptiv fr alt specificaie

o )lte tul&urri hiperMinetice FF=.< o 0ul&urare hiperMinetic nespecificat FF=.F

Pre#entm n continuare enumerarea criteriilor de dia"nostic din cele O ta'inomii DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e Hipe" (!i,i! !e # De%i(i! de T)&2)" "e (!i,i!'1ii *i !e$1iei CFME.ED A!e$1ie
A. Fie (1* sau (O* C1D se Cs ) 3 i 3)&!eD dintre urmtoarele simptome de i$ !e$1ie au persistat cel puin R luni ntr$un "rad care este de#adaptativ i discrepant n raport cu nivelul de de#voltare I$ !e$1i @ C D incapa&il adesea de a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori din ne"li!en n efectuarea temelor colare, la serviciu, sau n alte activiti3 C2D adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de !oc3 C(D adesea pare s nu asculte atunci cnd i se vor&ete direct3 CdD adesea nu se conformea# instruciunilor i este incapa&il s$i termine temele pentru acas, sarcinile casnice ori o&li"aiile la locul de munc (nedatorate comportamentului opo#iionist sau incapacitii de a nele"e instruciunile*3 CeD adesea are dificulti n or"ani#area sarcinilor i activitilor3 C%D adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se an"a!e#e n sarcini care necesit un efort mintal susinut (cum ar fi efectuarea temelor n clas sau acas*3 C.D adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de e'. !ucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente*3 ChD adesea este uor de distras de stimuli irelevani3 CiD adesea este uituc referitor la activitile cotidiene3 C5D se Cs ) 3 i 3)&!eD dintre urmtoarele simptome de hipe" (!i,i! !e;i3p)&si,i! !e au persistat timp de cel puin R luni ntr$un "rad care este de#adaptativ i n contradicie cu nivelul de de#voltare Hipe" (!i,i! !e C D adesea se !oac cu minile sau cu picioarele sau se foiete pe loc3 C2D adesea i las locul n clas sau n alte situaii n care este de dorit s rmn ae#at3 C(D adesea alear" n !ur sau se car e'cesiv de mult, n situaii n care acest lucru este inadecvat (la adolesceni sau la aduli poate fi limitat la sentimentul su&iectiv de nelinite*3 CdD adesea are dificulti n a se !uca sau a se an"a!a n activiti distractive n linite3 CeD adesea este ?n continu micare@ sau acionea# ca i cum ?ar fi mpins de un motor@3 C%D adesea vor&ete e'cesiv de mult3 I3p)&si,i! !e C.D adesea ?trntete@ rspunsuri nainte ca Pre#ena definitiv a nivelului anormal de i$ !e$1ie4 hipe" (!i,i! !e *i $e&i$i*!e, care sunt pe"sis!e$!e *i pe", +i,e n timp dar nu sunt determinate de autism sau tul&urri afective. G")p 1 de ("i!e"ii@ I$ !e$1i . Cel puin N din urmtoarele criterii sunt pre#ente de cel puin R luni i au un "rad de e'primare neconcordant cu nivelul de de#voltare al copilului adesea face erori pentru c, nu acord atenie detaliilor3 "reete la coal, la !oac sau n alte activiti3 nu reuete s ai& o atenie susinut n timpul leciilor sau chiar la !oac3 adesea pare c nu ascult ceea ce i se spune3 nu reuete s fie atent la instruciuni i s$i termine leciile, sau ndatoririle (acest fapt nu se datorea# opo#iiei sau incapacitii de a nele"e*3 adesea este incapa&il s$i planifice i or"ani#e#e activitatea3 adesea evit ndatoririle care necesit efort i atenie susinut3 adesea i pierde o&iectele personale precum pi'uri, caiete, !ucrii, etc.3 este adesea distras de stimuli e'terni3 este uituc n cea mai mare parte a #ilei. G")p 5 de ("i!e"ii@ Hipe" (!i,i! !e @ cel puin G din criteriile urmtoare au persistat mai mult de R luni i nu corespund nivelului de#voltrii copilului adesea d din mini sau din picioare, i se foiete pe scaun3 se ridic de pe scaun, nu are r&dare s stea ase#at3 se car sau opie i alear" n situaii n care ar tre&ui s stea linitit3 nu se poate !uca n linite, este "l"ios3 dovedete un pattern motor e'cesiv de activ i care nu este e'plicat de modificrile din mediu. G")p G de ("i!e"ii@ I3p)&si,i! !e @ Cel puin 1 dintre criteriile urmtoare de impulsivitate persist de R luni cu un "rad necorespun#tor nivelului de de#voltare al copilului adesea rspunde nainte ca ntre&area s fie formulat3 adesea nu are r&dare n a$i atepta rndul3 adesea ntrerupe sau intervine n !ocul sau conversaia celorlali3 adesea vor&ete prea mult. G")p I de ("i!e"ii@ de&utul nu este mai tr#iu de A ani.

ntre&rile s fi fost complet formulate3 ChD adesea are dificulti n a$i atepta rndul3 CiD adesea ntrerupe sau deran!ea# pe alii (de e'. intervine n conversaiile sau !ocurile altora*. B. -nele simptome de inatenie sau de hiperactivitate$impulsivitate care au cau#at deteriorarea erau pre#ente nainte de etatea de A ani. C. I anumit deteriorare din cau#a simptomelor este pre#ent n dou sau mai multe situaii (de e'. la coal sau la serviciu i acas*. D. 0re&uie s fie clar pro&a deteriorrii semnificative clinic n funcionarea social, colar sau profesional. E. ,imptomele nu survin e'clusiv n cursul unei tul&urri de de#voltare perva#iv, al schi#ofreniei sau al altei tul&urri psihotice i nu sunt e'plicate mai &ine de alt tul&urare mintal (de e'. de o tul&urare afectiv, an'ioas, disociativ sau de personalitate*. ) se codifica pe &a# de tip G1I.E1 T)&2)" "e hipe" (!i,i! !e#de%i(i! de !e$1ie4 !ip (o32i$ !@ dac am&ele criterii )1 i )O sunt satisfcute pentru ultimele R luni3 G1I.EE T)&2)" "e hipe" (!i,i! !e#de%i(i! de !e$1ie4 !ip p"edo3i$ $! () i$ !e$1ie@ dac criteriul )1 este satisfcut, iar criteriul )O nu, pentru ultimele R luni3 G1I.E1 T)&2)" "e hipe" (!i,i! !e#de%i(i! de !e$1ie4 !ip p"edo3i$ $! de hipe" (!i,i! !e; i3p)&si,i! !e dac criteriul )O este satisfcut, iar criteriul )1 nu este satisfcut pentru ultimele R luni. No!' de (odi%i( "e@ pentru indivi#ii (n special adolesceni i aduli* care n mod curent au simptome care nu mai satisfac n ntre"ime criteriile, tre&uie specificat ?n remisiune parial@.

G")p J de ("i!e"ii@ Pe", +i,i! !e @ criteriile descrise apar n mai multe situatii3 com&inaia inatenie hiperactivitate este pre#ent att acas ct i la coal (se vor cule"e informaii de la cel puin dou surse*. G")p N de ("i!e"ii@ simptomele descrise determin o semnificativ modificare n funcionarea social i ocupaional. G")p L de ("i!e"ii@ tul&urarea nu ntrunete criteriile pentru tul&urri perva#ive de de#voltare, episod depresiv, sau tul&urarea an'ioas, episod maniacal. Co3e$! "ii@ e'ist copii care pot pre#enta numai criterii pentru Deficitul de atenie, alii care pot avea pro&leme numai la coal sau numai acas. Se des("i) Distur&area activitii i ateniei3 0ul&urarea de conduit cu hiperMine#ie )lte tul&urri hiperMinetice 0ul&urarea hiperMinetic, nespecificat

G. Epide3io&o.ie )D6D este considerat a fi o &oal frecvent n populaia colar, J=$2=Q din consultaiile pedopsihiatrice din ,tatele -nite fiind fcute pentru aceast tul&urare. Cu toate acestea, apro'imativ !umtate din ca#urile de )D6D rmn neidentificate i netratate. A3e"i( $ PsB(hi !"i( Asso(i !io$ C5EEGD e, &)e +' p"e, &e$1 ADHD & G ; LH4 cu variaii ntre 1,AQ i 1A,<Q raportea# ,cotish .ntercolle"iate 4uidelines Let;orM in O==1. P"e, &e$1 ADHD di%e"' /$ %)$(1ie de 1 "'4 d " $) se3$i%i( !i, (FFA, R<O* n 1'"i&e e)"ope$e, prevalena varia# de & p"o pe E & 54JH (folosindu$se ("i!e"ii&e ICD* 3 n S! !e&e U$i!e, unde se folosesc ("i!e"ii&e DSM, prevalena este mai lar", de L; 154NH3 n M "e B"i! $ie, n funcie de criteriile folosite, prevalena varia# de la 1 & JH (1=O=, F==, AKF*3 n C $ d 4 S+ !3 "i raportea# o prevalen de MH la &iei i G4GH la fete3 n Chi$ au fost pu&licate rate ale prevalenei de 5;1GH (1=JR, 1K*, iar n 6on" Non" de <,FQ3 n T)"(i K4NH3

pntru 5omnia si$.)")& s!)di) de epide3io&o.ie %os! "e &i+ ! de o e(hip' (o$d)s' de D". C"is!odo"es() i psih. D". M. G"i.o"oi);e"2'$es()4 privind prevalena tul&urrilor psihice i neurolo"ice la copii i adolesceni, efectuat n perioada 1F<1$1F<K, dar pu&licat de Psih. Dr. +. 4ri"oriu^er&nescu n 1FFF, parial, i inte"ral n O==1. E;5 $i G;J $i K.JKQ J.=1Q J.A=Q N;M $i R.AAQ J.=FQ K.F1Q 1E;11 $i R.OAQ 1.2RQ J.FJQ 15;1N $i J.FJQ 1.JOQ O.2AQ =.K1Q =.O=Q =.J1Q

B'ie1i Fe!e

T 2e& 1. P"e, &e$1 ADHD /$ Ro3-$i (adaptat dup 4ri"oroiu$^er&nescu, O==1*. U$ s!)di) i$di,id) & "e(e$! () , &o "e epide3io&o.i(' %os! "e &i+ ! de D". E$ (he (O==2, comunicare personal* pe un lot de <OA de colari din municipiul Gu#u, folosind criteriile D,+$.8. P"e, &e$1 %os! de 114MLH4 di$!"e ( "e N4KH () %e(! "e %)$(1io$ &i!'1ii. )merican Ps:chiatric )ssociation n O==J arat c " po"!)& 2'ie1i@%e!e es!e de 54J;15@1. Predominana masculin reflect pro&a&il att o eroare de pre#entare la specialist, deoarece 2'ie1ii !i$d s' i2' 3 i %"e(,e$! (o3po"! 3e$!e dis")p!i,e de" $0 $!e de(-! %e!e&e4 ct i o diferen real de prevalen ntre se'e. ,$a vor&it mult n ultimul timp despre c"e*!e"e p"e, &e$1ei (es!ei !)&2)"'"i, pentru care s$ au "sit mai multe e'plicaii lr"irea criteriilor dia"nostice re#ultat prin modificarea D,+, din criteriile D,+$ ...$5 ceva mai restrictive n D,+$.8, mai lar"i3 mutarea accentului de pe factorii sociali i psiholo"ici pe cei neuro&iolo"ici3 modificarea ritmului vieii de #i cu #i ar putea influena de#voltarea neuronal, iar copiii cu capacitate sc#ut de a procesa informaiile s$ar putea decompensa i ar avea simptomatolo"ie )D6D3 folosirea mai frecvent a dia"nosticului o dat cu descoperirea unui tratamentului stimulant3 modificri n practica educaional3 ateptri sociale crescute3 alocarea mai multor resurse din partea sistemului de sntate3 creterea cunotinelor despre aceast &oal printre profesioniti3 dia"nosticarea incorect, deoarece doar J<Q dintre clinicieni folosesc criteriile D,+$.8 pentru dia"nostic, restul de ROQ &a#ndu$se pe ?intuiia lor clinic@ sau pe alte forme nestandardi#ate de evaluare. I. E!iop !o.e$ie Din punct de vedere etiolo"ic, ADHD es!e o !)&2)" "e $e)"opsihi !"i(' e?!"e3 de he!e"o.e$'4 e?is!-$d o 2 +' .e$e!i(' /$ p"o?i3 !i, KEH di$ ( +)"i , ce implic numeroase "ene, n restul de O=Q fiind vor&a de le#iuni cere&rale do&ndite prin aciunea diverilor factori de mediu afirma 8oeller n O==K. -nii indivi#i pot avea att &a#e "enetice ct i le#iuni do&ndite, dei nu se cunoate clar modul n care aceste influene interacionea# pentru a cau#a )D6D. De asemenea nu par s e'iste diferene ntre profilul simptomatolo"ic al )D6D cu &a#e "enetice i cel al )D6D do&ndit. Profilele neuropsiholo"ice ale )D6D

%'ist mai multe mecanisme neuropsiholo"ice candidate n )D6D (1=OR* deficitele funciilor inhi&itorii prefrontale3 disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective3 deficitul motor sau de percepere a timpuluiPtimin"3 deficiena statusului ener"etic sau trsturile particulare de personalitate. Pentru a nele"e mai &ine aceast tul&urare este foarte important ca n acest moment s lum n considerare toate aceste ipote#e pentru a nele"e mai &ine hetero"enitatea )D6D (<JK*. ,tudiile neuropsiholo"ice efectuate la copiii cu )D6D au revelat un pattern de deficite co"nitive le"ate de deficitele funciilor e'ecutive 1 prefrontale inatenie, dificulti n autore"lare, deficite ale rspunsurilor inhi&itorii (impulsivitate*, nelinite sau hiperactivitate, apatie n unele ca#uri (112A,112<*. GarMle: postulea# un deficit primar al rspunsurilor inhi&itoare care afectea# toate funciile e'ecutive, ducnd n ultim instan la o inteli"en social sc#ut (<2, 11FR*. Funciile e'ecutive cel mai frecvent afectate n )D6D sunt (<=F* fle'i&ilitatea (trecerea de la o idee sau strate"ie la alta*3 or"ani#area (anticiparea nevoilor i pro&lemelor*3 planificarea (sta&ilirea scopurilor*3 memoria de lucru (primirea, stocarea i re"sirea informaiilor n memoria pe termen scurt* (J1F*3 separarea afectelor de co"niii (detaarea emoiilor de "nduri*3 inhi&area i re"larea aciunilor motorii i ver&ale (tra"erea pripit a conclu#iilor*. Dei aceste deficite sunt &ine sta&ilite n )D6D, ele nu par specifice pentru aceast tul&urare sau alte tul&urri de e'ternali#are (1=OR*. J. Di .$os!i( po+i!i,. C " (!e"is!i(i (&i$i(e %valuarea unui copil cu hiperactivitate necesit interviul clinic cu prinii3 o&servaiile profesorilor sau nvtorilor3 o&servaia clinic direct3 evaluare psiholo"ic3 pro&e de la&orator. I$!e",i)& (&i$i( este prima etap a dia"nosticului o&inndu$se astfel preioase informaii despre istoricul de &oal, antecedentele fi#iolo"ice i patolo"ice, de#voltarea psihomotorie, condiiile de via ale copilului i caracteristicile familiei. %'ist n pre#ent o multitudine de i$s!")3e$!e de e, &) "e scale standardi#ate, chestionare, interviuri clinice structurate care pot fi aplicate att prinilor ct i educatorilor sau profesorilor, astfel se o&in informaii valoroase, att pentru cercettori ct i pentru clinicieni. Cele mai utili#ate i valoroase instrumente sunt )D6D 5atin" ,cale3 Child Gehavior ChecMlist $ pentru prini3 0eacher 5eport Form of the Child Gehavior ChecMlist3 ,calele ConnorDs pentru prini i nvtori3 0he Child )ttention Profile (FJ*. Datele o&inute din aplicarea acestor chestionare sunt completate cu o2se", "e di"e(!' (o3po"! 3e$!)&)i (opi&)&)i /$ s & de 0o (' , sin"ur i, ulterior, n interaciune cu ali copii mai ales pentru a face si dia"nosticul diferenial cu 0,) att de frecvent in ultimii ani . E, &) "e 3edi( &'@ implic e'amenul somatic i neurolo"ic pentru identificarea eventualelor &oli asociate i a tul&urrilor de coordonare frecvente la copiii cu suferin neonatal.
1

E, &) "e psiho&o.i('@ cu teste psihometrice, ne preci#ea# nivelul de#voltrii co"nitive (H.*. Lu e'ist teste pentru identificarea )D6D ci doar pentru sta&ilirea "radului de severitate al deficitelor3 testele pentru atenie i vi"ilen nu sunt foarte utile datorit specificitii foarte sc#ute3 totui ele au valoare n cercetare. Tes!e p " (&i$i(e () , &o "e p !o.$o3o$i(' /$ ADHD $) e?is!'@ %%4$ul, C0$ul nu au caracteristici distinctive pentru )D6D, ele a!ut doar la dia"nosticul diferenial, la fel ca i screenin"ul hematolo"ic, urinar i para#itar, care ne pot a!uta n a evidenia o tul&urare somatic, or"anic n care hiperactivitatea este doar simptom. /n urma acestor evaluri i o&servaii se poate nota p"o%i&)& (&i$i( psihiatric al copilului cu )D6D astfel copilul hiperMinetic, cu deficit de atenie este un copil la care familia sau educatorii au o&servat nc de la J$R ani ?a"itaie continu@, ?o fire neo&osit care toat #iua ar opi@, ?d din mini i din picioare cnd st pe scaun@, ?copil neasculttor, neatent, care trece rapid de la o activitate la alta@, ?care pare a nu te asculta cnd vor&eti@, ?copil care nu are stare@, ?copil care vor&ete uneori ntr$una, care ntrerupe adultul dorind s$i fie satisfcute imediat cerinele@, ?copil nera&dtor, care nu poate s$i atepte rndul la !oac, care ntrerupe i deran!ea# !ocul celorlali copii@. )m caracteri#at comportamentul hiperactivPimpulsiv i lipsa de atenie folosind e'primri u#uale ale prinilor sau profesorilor i care se re"sesc n chestionarele i interviurile u#uale. Copilul hiperMinetic poate pre#enta asociat sau nu la vrste mici poate avea un deficit de atenie aa de accentuat inct pare ?a fi autistic$ liMe ?sau ntr$adevr s p"e+i$!e so(i ! TSA> T)&2)"'"i de &i32 0, de nvare iPsau /ntr#iere mintal3 Epi&epsie iPsau tul&urri neurolo"ice minore. -neori anamne#a poate arta c hiperMine#ia o&servat la J$2 ani s$a a"ravat i s$a complicat prin asocierea treptat a comportamentului opo#iionistPsfidtor, a refu#ului colar, a actelor delictuale furt, minciun, comportament a"resiv, consum de alcool i dro"uri. Copilul cu )D6D poate avea asociat uneori i !)&2)"'"i $?io se, frici, !)&2)"'"i de so3$ s ) pe!i!. Lelinitea motorie este adesea du&lat de team, de ntre&ri an'ioase repetate3 nu are stare, se a"it nelinitit ateptnd evenimentul pe care$l consider neplcut, dei mama ncearc s$ l liniteasc. 6iperMine#ia i lipsa de atenie se accentuea# n condiii de stres emoional3 an'ietatea anticipatorie este adesea du&lat de hiperMine#ie. N. Co3o"2idi! !e /$ ADHD Cele mai frecvente !)&2)"'"i psihi !"i(e care se asocia# cu )D6D sunt urmtoarele 1. T)&2)" "e opo+i1io$ &;s%id'!o "e CTOSD apare & p"o?i3 !i, GJ;LEH di$ (opiii () ADHD. Di$!"e (opiii () TOS4 N1;NLH p " s' i2' *i ADHD . )cest "rup comor&id are o rat mai mare de refu# colar i pro&leme mai multe cu profesorii, prietenii i mamele. /n "eneral se consider c )D6D precede 0I, care precede 0C care precede 0ul&urarea de personalitate antisocial. Lumeroase studii par s demonstre#e c )D6D, 0C i personalitatea antisocial sunt le"ate, dar locul 0I, n acest lan nu a fost nc demonstrat. 5. T)&2)" "e de (o$d)i!' CTCD se asocia# frecvent cu )D6D i cu 0I, (toate trei fiind 0ul&urri de e'ternali#are. )pro'imativ JEH di$ (opiii () ADHD ) *i )$ di$ (e&e& &!e do)' !)&2)"'"i4 TOS s ) TC iar p"o pe !o1i (opiii () TC s ) TOS CLE;1EEHD /$dep&i$es( *i (o$di1ii&e pe$!") ADHD. /n plus, cei mai muli copii dia"nosticai cu 0C pot primi i un dia"nostic de 0I,, i apro'imativ dou treimi din adolescenii cu 0C au )D6D. G. T)&2)"'"i&e spe(i%i(e de /$,'1 "e se asocia# frecvent cu )D6D, comparativ cu alte tul&urri psihice la copil. 5ata comor&iditii este de 1J ; IE H /$ p"i$(ip & pe$!") Dis&e?ie % 1' de Dis( &()&ie4 mai ales la copiii cu simptome de inatenie (. OOQ din elevii cu 0ul&urri specifice de nvare au i )D6D. I. T)&2)"'"i&e de &i32 0 apar n proporii varia&ile la copiii cu )D6D, citndu$se valori ntre R i A2Q, iar ADHD e?is!' & INH di$ (opiii () T)&2)"'"i de &i32 0, fiind cea mai comun

comor&iditate a tul&urrii de vor&ire. -nele studii su"erea# c fetele cu )D6D au n proporie mai mare /ntr#iere n de#voltarea lim&a!ului i alte 0ul&urri de vor&ire. Copiii cu )D6D au 0ul&urri ale lim&a!ului e'presiv, dar nu i ale lim&a!ului receptiv. Copiii cu )D6D i tul&urare comor&id a lim&a!ului au dificulti mai mari cu memoria ver&al pe termen scurt. J. T)&2)"'"i&e pe", +i,e de de+,o&! "e. Copiii cu 0,) au frecvent comportament hiperchinetic, iar si3p!o3e )!is!i(;&iQe s)$! /$!-&$i!e & NJ;KEH di$ (opiii () ADHD. 5elaia dintre0,) si )D6D nu este nc elucidat. Copiii cu Si$d"o3 Aspe".e" ) o " !' %o "!e ("es()!' de ADHD (o$(o3i!e$!'4 3e".-$d (hi " p-$' & KEH afirm Cristophor 4ill&er" ntr$un studiul pu&licat n O==K. N. T)&2)" "e de de+,o&! "e (oo"do$'"ii CTDCD apare la peste 2=Q din copiii cu )D6D. L. T)&2)"'"i&e $?io se se ntlnesc & p"o?i3 !i, LH p $ GJH din copiii cu )D6D. K. -n alt tip de comor&iditate ntlnit la copiii cu )D6D este T)&2)" "e !i()"i&o" Ci$(&)si, Bo & To)"e!!eD4 rata fiind de circa R$11Q. M. T)&2)" "e o2sesi,;(o3p)&si,' CTOCD a fost puin studiat n le"tur cu )D6D. ADHD e?is!' & p"o?i3 !i, N;1JH di$ (opiii () TOC , iar n loturile clinice mai mult de J=Q din adolescenii cu 0IC au )D6D, cu de&ut naintea de&utului 0IC. 1E. R ! (o3o"2idi!'1ii () T)&2)"'"i&e %e(!i,e es!e de p"o?i3 !i, 1E;5EH .,e tiu ns puine lucruri despre asocierea )D6D 0ul&urri afective, dei se cunoate c la unii copii poate s apar stima de sine sc#ut ca urmare a eecurilor colare i a proastelor relaii interpersonale. 11. S(hi+o%"e$i i alte tul&urri psihotice non$afective. Lu este limpede n ce msur ,chi#ofrenia apare mai frecvent la copiii cu )D6D, dar dat fiind c )D6D apare frecvent la adolesceni cu diverse alte tul&urri psihotice, este posi&il ca ntre cele dou &oli s e'iste totui o le"tur. 15. A2)+)& de s)2s! $1e C &(oo& s ) d"o.)"iD este so(i ! (o3o"2id & 5G;IEH din adolescenii sau la adulii cu )D6D. I treime din adolescenii aflai n tratament pentru )&u# de su&stane au i simptomatolo"ie )D6D. 1G. Copiii cu $!-"+ie"e 3i$! &' pot pre#enta adesea hiperactivitate $ impulsivitate i deficit de atenie dar nu ntotdeauna ntrunesc criteriile de dia"nostic pentru )D6D. Co3o"2idi! !e () $!-"+ie"e 3i$! &' es!e p"e+e$!' & GI;JEH di$ (opiii () ADHD , fiind de 2$1= ori mai frecvent ca n populaia "eneral. 1I. T)&2)"'"i&e de pe"so$ &i! !e sunt dia"nosticate frecvent C1G;IJHD la adulii i adolescenii cu )D6D, n special cele care implic mai mult o disfuncionalitate social ma!or schi#oid, schi#otipal, paranoid, evitant, o&sesiv$compulsiv, &orderline i antisocial. Dintre adulii dia"nosticai cu o tul&urare de personalitate, JRQ au primit n copilrie un dia"nostic de )D6D. 1J. Co3po"! 3e$!)& ("i3i$ & la vrsta adult pare a fi le"at de )D6D, fiind " po"! ! & 1K;NEH di$ p (ie$1ii () ADHD. 1N. Si$)(ide"e . E?is!' o so(ie"e /$!"e " ! si$)(ide"i&o" "e)*i!e *i ADHD , mai ales la &iei, pro&a&il datorit asocierii cu Depresia sau cu 0ul&urarea de conduit. 1L. A&!e !)&2)"'"i@ %nure#isul, Gulimia s)$! 3 i " "e =.OQ M. Di .$os!i()& di%e"e$1i & ,imptomele )D6D inatenie, hiperactivitate, impulsivitate sunt lar" rspndite n patolo"ia psihiatric a copilului. Pot apare n ,chi#ofrenie, 0,), 0ul&urarea &ipolar ca s numim doar cteva. Pentru a delimita aceast entitate dia"nostic, att de hetero"en i cu cea mai mare rat de comor&iditate, dia"nosticul diferenial va cuprinde mai multe etape (J=F*. A. I p"i3' e! p' de dia"nostic diferenial va fi aceea cu toate !)&2)"'"i&e o". $i(e so3 !i(e4 se$+o"i &e s ) $e)"o&o.i(e care pot m&rca aspectul hiperchine#iei sau al inateniei i care sunt determinate de factori to'ici, infecioi, traumatici, tumorali, aler"ici (FFA* I$!o?i( 1ii&e ()!e cu su&stane ca alcoolul, dro"urile, medicaia psihostimulant, feno&ar&italul, teofilina, car&ama#epina pot avea un aspect de )D6D3 T)&2)"'"i &e sis!e3)&)i $e",os (e$!" & provocate de traumatisme craniene, infecii acute de tip menin"oencefalit &acterian sau viral, ct i procesele e'pansive

intracraniene, n principal cele cu locali#are frontal, care pot determina a"itaie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau fr deficit de atenie3 T)&2)"'"i se$+o"i &e cu deficit de au# sau v# care determin neatenie i nelinite motorie3 Bipsa de atenie datorat unor scurte 3 $i%es!'"i p "o?is!i(e de !ip 2se$1'@ copilul cu epilepsie i cri#e tip a&sen este considerat adesea ca fiind ?neatent la ore@3 A%e(1i)$i so3 !i(e pedi !"i(e4 ()!e s ) ("o$i(e, precum para#ito#e intestinale, malnutriie, de&utul unor afeciuni hematolo"ice, afeciunile aler"ice acute sau cronice pot modifica comportamentul copilului, lund aspectul hiperMine#iei cu impulsivitate. )ler"ia sau intolerana alimentar nu determin cau#al )D6D, dar poate nruti comportarea unui copil dia"nosticat ca suferind de )D6D3 A$o3 &ii !i"oidie$e@ o tiroid prea activ accelerea# toate mecanismele or"anismului i poate s determine, frecvent, o activitate e'a"erat. -neori i copiii pot fi afectai de o tiroid prea activ, iar comportarea lor consecutiv poate fi foarte asemntoare cu cea caracteristic pentru )D6D. 0otui, nu s$a "sit nici o relaie ntre cele dou dere"lri, fiind deci important ca disfuncia "landei tiroide s fie e'clus dintre cau#ele hiperactivitii unui copil. B. A do) e! p' de dia"nostic diferenial vi#ea# acele e$!i!'1i psihop !o&o.i(e ( "e po! i$!e"%e" () !e$1i *i#s ) (!i,i! !e *i ( "e s)$! (o$side" !e (o3o"2ide de ctre unii autori. %fortul dia"nosticului diferenial va fi acela de a aduce ar"umente pentru primordialitatea etiopato"enic i clinic a )D6D. Descrierea detaliat a tuturor tul&urrilor comor&ide cu )D6D a fost reali#at la capitolul de comor&iditate (F11*. C. A !"ei e! p' de dia"nostic diferenial vi#ea# &!e !)&2)"'"i@ T)&2)"'"i&e de ! * 3e$! pot lua uneori aspectul hiperMine#iei. )&u#ul i ne"li!area copilului mic pot determina apariia ulterioar a deficitului de atenie. Din nefericire, maltratarea (a&u#area* unui copil tre&uie totdeauna luat n calcul ca o cau# posi&il a comportamentului dificil3 E,e$i3e$!e&e spe(i &e intervenite n viaa domestic a copilului pot cau#a, temporar, pro&leme comportamentale. )cestea pot fi confundate cu )D6D dac sunt uitate criteriile stricte de dia"nostic. )semenea situaii pot fi o N *!e"e )$)i (opi& sentimentul de "elo#ie poate determina dificulti comportamentale n afara am&ianei imediate a casei3 o M)! "e /$ &!' ( s' lumea copilului pare c s$a rsturnat i sunt prea multe situaii crora tre&uie s le fac fa3 o Desp'"1i"e s ) di,o"1)& se pare c e'ercit o influen mult mai mare dect s$a cre#ut pn acum. ,e pare c vrsta de apro'imativ J ani este cea mai vulnera&il i cu efecte pe termen lun"3 o Do&i) (n urma morii unei persoane foarte dra"i* poate de#echili&ra psihic un copil. ,e pare c i n acest ca# vrsta de J ani este cea mai vulnera&il. Copilul devine tcut, a&sent iar uneori poate avea sentimente de furie, chiar fa de cei care au supravieuit. 1E. T" ! 3e$! Comple'itatea i hetero"enitatea acestei entiti, e'istena tul&urrilor comor&ide, mai multe i mai frecvente dect n oricare alt &oal, necesit respectarea urmtoarelor principii de tratament vor fi n principal a&ordate si3p!o3e&e 1i$!' (cele pe care familia sau profesorii le consider importante i cele care pertur& n mod constant funcionalitatea copilului*3

se vor lua n considerare i 3 $i%es!'"i&e (o3o"2ide asociate i care fac dificil a&ordarea terapeutic3 se va ine seama de op1i)$i&e % 3i&iei4 ed)( !o"i&o" *i p"o%eso"i&o" privind modalitatea de intervenie3 este important 3o!i, 1i % 3i&iei *i di$ 3i( acesteia n o&inerea aderenei la planul terapeutic3 se vor avea n vedere re#ultatele e, &)'"ii 3edi)&)i % 3i&i & i colar, cu sta&ilirea resurselor e'istente i posi&ilitatea cola&orrii cu alte persoane implicate n educaia special a copiilor cu )D6D3 durata tul&urrii se situea# de$a lun"ul a civa ani dei i !" ! 3e$!)& !"e2)ie i$di,id) &i+ ! nu numai n funcie de patternul simptomelor int ct i n funcie de aspectul timp. este necesar p& $i%i( "e (o$!i$)' e! pe&o" n funcie de pro&lemele avute dar i pentru a preveni apariia altora. P"i$(ip &e&e s(op)"i &e !" ! 3e$!)&)i acestei tul&urri ar tre&ui s fie astfel ("e*!e"e ( &i!'1ii ,ie1ii (C6.P$P ?Child 6ealth .nventor: Profil@* cu ma'imi#area %)$(1io$'"ii (opi&)&)i /$ !o !e (es!e "ii, printre re#ultatele dorite numrndu$se urmtoarele /32)$'!'1i"e "e& 1ii&o" cu prinii, fraii, profesorii i prietenii3 s('de"e (o3po"! 3e$!e&o" dis")p!i,e> /32)$'!'1i"e pe"%o"3 $1e&o" *(o& "e, mai ales n ceea ce privete volumul de munc depus, eficiena, finalitatea i acurateea3 ("e*!e"e i$depe$de$1ei n ceea ce privete auton"ri!irea i temele pentru acas3 ("e*!e"e s!i3ei de si$e3 3e&io" "e si.)" $1ei /$ (o3)$i! !e, cum ar fi n traversarea str#ii sau folosirea unei &iciclete. +0) Cooperative 4roup nc din 1FFF a sta&ilit c n )D6D (e&e 3 i e%i(ie$!e s!" !e.ii !e" pe)!i(e pe$!") "ed)(e"e si3p!o3e&o" s)$! (e&e 2 + !e pe 3edi( 1ie *i (e&e (o32i$ !e4 3edi( 1ie *i i$!e",e$1ii (o3po"! 3e$! &e4 urmate de interveniile comportamentale sin"ure. Tip)"i de 3edi( 1ie )!i&i+ !' /$ ADHD /n tratamentul farmacolo"ic al )D6D au fost utili#ate numeroase formule psihofarmacolo"ice. Preci#m istoric, n acest capitol eforturile oamenilor de tiin de a identifica o molecul perfect compati&il i fr efecte secundare asupra copilului cu )D6D, copil aflat n plin proces de de#voltare n anii 1FK= se prescriau amfetamine actorilor de la 6oll:ood3 ulterior multe studii n anii 1FA=$1F<= au documentat eficacitatea s!i3)& $!e&o" n reducerea simptomelor de &a# ale )D6D i m&untirea funcionrii n multiple domenii, att pe termen scurt ct i pe termen mediu3 stimulantele sistemului nervos central sunt su&stane chimice ce stimulea# activitatea mental i motorie, ameliorea# performanele diminuate de o&oseal (stimulante psihomotorii* sau produc modificri profunde n modelul de "ndire i dispo#iie (psihomimeticele sau halucino"enele*3 principalele amfetamine cu utili#are terapeutic sunt de'troamfetamina, metilfenidatul i pemolinul (ast#i mai puin folosit, datorit to'icitii hepatice, i prin urmare retras din producie de ctre firma productoare $ 5euters 6ealth .nformation, O==2*3 n eforturile lor n anii O=== cercettorii au "ndit o molecula non stimulant atomo'etina este un 3edi( 3e$! $o$s!i3)& $!, primul medicament specific pentru tratamentul )D6D nre"istrat n 5omnia3

)tomo'etina este un inhi&itor specific al recaptrii noradrenalinei, inhi&nd transportorul presinaptic al noradrenalinei, avnd afinitate minim pentru ali receptori noradrener"ici sau transportori pentru neurotransmitori. )tomo'etina crete astfel nivelele de noradrenalin. )tomo'etina afectea# mai puin sistemul dopaminer"ic dect pe cel noradrener"ic. Livelele de dopamin nu sunt crescute n nucleul accum&ens sau n striat, arii considerate a fi n le"tur cu potenialul de a&u# i cu ticurile. 0otui, atomo'etina este asociat cu nivele crescute de dopamin n corte'ul prefrontal, partea creierului corelat cu memoria de lucru, a&ilitatea de a repeta rspunsuri i cu nivelul de impulsivitate afirma G:master n O==O3 Medi( 1i $!idep"esi,' e'ista din anii 1F2=3 A$!idep"esi,e&e !"i(i(&i(e (desipramina, imipramina, i mai puin nortriptilina i amitriptilina* sunt medicamente de linia a doua folosite n tratamentul )D6D, cu efecte po#itive pe simptomatolo"ia de &a# (JF*. )cionea# prin inhi&area recaptrii nordrenalinei sau serotoninei la nivelul neuronului presinaptic (OOR*.3 %ficiena i$hi2i!o"i&o" se&e(!i,i i "e( p!'"ii se"o!o$i$ei des(ope"i1i /$ $ii 1MME nu este nc dovedit clinic (J<1*, dei e'ist unele studii care su"erea# c fluo'etina ar putea fi &enefic la copiii cu )D6D, afirmau GarricMman n 1FF1 i 4ammon n 1FFF3 B)p"opio$)& a fost de asemenea evaluat pentru terapia medicamentoas a )D6D, fiind considerat mai puin eficient dect stimulantele de Conners n 1FFR& i Popper n 1FFA. .nhi& recaptarea neuronal a dopaminei i &lochea# recaptarea serotoninei i noradrenalinei preci#ea# Chan" n O==K3 A$!ipsiho!i(e&e des(ope"i!e /$ $ii 1MJE au fost utili#ate de nevoie i n ca#urile severe de )D6D &utirofeneone, fenotia#ine i mai recent 5isperidona (apro&at de ctre FD) din O==F n utili#area la copiii cu 0ul&urri de conduit i )D6D*3 A$!i(o$,)&si, $!e&e#o"!o!i3i+ $!e&e descoperite din anii 1FA=$1F<= precum Car&ama#epina, )cidul valproic i 8alproatul de sodiu s$au dovedit eficace n ameliorarea simptomelor )D6D3

I$di( 1ii de "e.i3 &i3e$! "@ la copiii cu )D6D au fost propuse nc din 1FA= de ctre Fien"old. Principiile dietei de eliminare s$au &a#at pe ipote#a c simptomele comportamentale ct i cele le"ate de atenie erau provocate de aler"ia la o serie de componente precum salicilaii sau coloranii, conservanii i aromele artificiale, #ahrul rafinat, cofeina, 'antina din &uturile rcoritoare. ,tudiile privind eficacitatea re"imului alimentar sunt controversate. 11. E,o&)1ie *i p"o.$os!i( Dei iniial se credea c )D6D este un fenomen tran#itor deoarece simptomele au tendina de a se ameliora la adolescen, n special hiperactivitatea, este clar acum c )D6D persist la adolesceni i aduli. )D6D persist la adolescen la !umtate din copiii afectai, i la vrsta adult la !umtate din adolesceni. 5atele de persisten varia# lar", ntre 11Q i R<Q. Predictorii persistenei )D6D i a tul&urrilor comor&ide includ Depresia matern3 Lenele"erile maritale3 5elaiile proaste copil$printe3 Familii de#or"ani#ate3 .storicul familial de )D6D3 )D6D sever, n special tip predominant cu hiperactivitate$impulsivitate.

Pro"nosticul )D6D poate fi e'celent dac pacientul nu are tul&urri comor&ide ma!ore3 strate"iile terapeutice folosite iau n considerare comor&iditile minore i varia&ilitatea individual de rspuns3 compliana la tratament este &un3 0ul&urrile specifice de nvare comor&ide sunt dia"nosticate i se iau msuri pentru remedierea acestora3 toate pro&lemele emoionale coe'istente sunt investi"ate i tratate corespun#tor.

TULBUR6RILE DE CONDUIT6
1. I$!"od)(e"e Considerm necesare cteva consideraii privind noiunile de 9(o3po"! 3e$!: *i 9(o$d)i!':. Conform D%7, aceste noiuni sunt definite astfel Co3po"! 3e$! V di$ %". Co3po"!e3e$! _ modalitate de a aciona n anumite situaii, mpre!urri3 conduit, comportare, purtare. Co$d)i!' V di$ %". Co$d)i!e _ fel de a se purta, comportare, maniera de a fi3 comportament, purtare. )ceste noiuni p " si3i& "e4 d " di$ p)$(! de ,ede"e psiho&o.i( , ?comportamentul@ este ?ceea ce o persoan e'prim incontient@, n timp ce ?conduita@ este o atitudine deli&erat fa de ceilali3 toate manualele de psiholo"ie fac aceast difereniere. Biteratura de specialitate vor&ete despre copilul i adolescentul care poate pre#enta 9e3o!io$ & $d 2eh ,io" & diso"de"s: dar i modificri de tip 9(o$d)(! diso"de"s:. )m fcut aceste preci#ari dat fiind utili#area frecvent a dia"nosticului de ?tul&urri de comportament@ i n ca#ul actelor delictuale3 n ultimii ani se face aceast difereniere att de important din punct de vedere medico$le"al. ICD 1E "e ( pi!o&)& 9T)&2)"'"i (o3po"! 3e$! &e *i e3o1io$ &e () de2)! /$ (opi&'"ie *i do&es(e$1': n care sunt incluse 0ul&urarea hiperMinetic (FF=*3 0ul&urarea de conduit (FF1* din care face parte i 0ul&urarea de opo#iie (F F1.J*3 0ul&urrile mi'te de conduit i emoionale (FFO*3 0ul&urrile emoionale cu de&ut in copilrie (FFJ* n care sunt incluse i tul&urrile an'ioase. 5. Is!o"i( De la nceputul se(o&)&)i & AIA$lea s$a de#voltat treptat (o$(ep!)& de (o3po"! 3e$! $!iso(i & ca parte a unei cate"orii din domeniul neuropsihiatriei. Iamenii de tiin cutau un fundament medical pentru e'plicarea comportamentului antisocial. Psihiatrii france#i s$au referit iniial la criminalitate ca la 9$e2)$i 3o" &': ceea ce nsemna o pervertire a conduitei fr deficite intelectuale./n primul rnd, atenia s$a a'at pe comportamentul adulilor. Ba nceputul se(o&)&)i AA s$a e'tins i la copii i la adolesceni pentru a arta le"tura ntre ndrumarea i ed)( 1i (opi&)&)i *i sis!e3)& 0)"idi( n delincvena !uvenil.

E3i& P" epe&i$ des("is /$ 1M1J 9de%e(!e&e 3o" &e: ale copilriei a"resivitatea fa de copiii de aceeai vrst, cru#imea fa de animale, lipsa milei i a purtrii cuviincioase, toate acestea erau le"ate de a&sena de la coal, ceretoria, delincvena n "rup, irita&ilitatea, impulsivitatea i tendina la alcoolism. ,i"mund Freud a v#ut ."esi,i! !e ( o e$e".ie /$$'s()!', iar urmaii psihanaliti e'plic acest comportament ca pe un de%i(i! & S)pe";e.o)&)i datorit ne"li!rii i re!eciei parentale timpurii i care interfer cu construirea unui ataament eficace. 0ermenul de !)&2)" "e de (o$d)i!' %os! i$!"od)s p"i3 d !' /$ 1MKE /$ DSM III pornind de la o&servaia lui 6e;itt i 9enMins care au clasificat adolescenii n trei cate"orii sociali#ai, nesociali#ai i suprainhi&ai. 0raiectoriile de#voltrii ne fac s ne "ndim la )$ (o$!i$))3 ntre 0ul&urrile de opo#iie i de conduit la copil si adolescent i 0ul&urrile de personalitate antisocial ale adultului (1=AJ*. Dei ali autori pre#int mpreun cele dou tul&urri $ 0ul&urarea de opo#iie i 0ul&urarea de conduit $ noi preferm s le pre#entm separat, pentru c aderm la prerea c, dei e'ist un continuum i chiar controverse privind delimitarea lor, ele difer totui ca pro"nostic i tratament. I. TULBURAREA DE OPO8IUIE 1. Epide3io&o.ie Datele de epidemiolo"ie tre&uie rev#ute din noul punct de vedere dia"nostic. P"e, &e$1 , "i +' /$!"e 14L O M4MH () o 3edie de J4JH. 8rsta de de&ut se consider a fi de R ani. /n D,+ .8 apare o prevalen de O$1RQ. 5. E!io&o.ie Cercetrile sunt de o&icei fcute n conte'tul 0ul&urrilor de conduit, fr a face diferenierea de tul&urrile de opo#iie. ,e presupune c e!io&o.i es!e 3)&!i% (!o"i &', cu ori"ini n ncrctura "enetic i n factorii de#voltrii. 6ans ,teiner n O=== enumer I. F (!o"ii 2io&o.i(i +uli autori sunt de acord c % (!o"ii .e$e!i(i4 de !e3pe" 3e$! *i % (!o"ii (o$s!i!)1io$ &i %& 1i /$ i$!e" (1i)$e () % (!o"ii so(i &i adveri pot duce la apariia 0ul&urrilor de opo#iie i de conduit. /n aceast cate"orie pot fi incluse i 0ul&urarea hiperMinetic, 0ul&urarea afectiv i Consumul de su&stane $ tul&urri care se pot ntlni frecvent la mem&rii familiilor copiilor cu 0ul&urri de opo#iie. II. F (!o"ii psiho&o.i(i Puine lucruri se cunosc despre mecanismele psiholo"ice implicate n aceast tul&urare. Teo"i ! * 3e$!)&)i "sete similitudini ntre 0C, insecuritatea i nede#voltarea ataamentului n primele perioade ale copilriei. 0ul&urarea de opo#iie este e'plicat prin e?is!e$1 )$o" $!e(ede$!e de% ,o" 2i&e i a de#voltrii unui ataament de tip an'ios$evitant. I$se()"i! !e ! * 3e$!)&)i pre#ice a"resivitatea &ieilor n primele clase i multiple pro&leme de conduit la coal. ,teiner n O===, l citea# pe Nenneth Dod"e, care a studiat copiii a"resivi raportndu$i la stimulii sociali. Copiii au manifestat urmtoarele deficite incapacitate de utili#are corect a resurselor sociale3 mecanisme ostile de atri&uire3 ofereau puine soluii pro&lemelor puse3 se ateptau s fie pedepsii pentru rspunsul lor a"resiv.

III. F (!o"ii so(i &i Factorii socialiPecolo"ici precum srcia, proasta funcionare familial i parental, criminalitatea, se consider c au un rol n apariia acestor manifestri. IV. T" ie(!o"ii de,e&op3e$! &e Si3)&! $ei! !e di$!"e e?is!e$1 *i pe"sis!e$1 )$)i (o3po"! 3e$! pe de o parte i aparena su& care se e'prim pe de alta parte, repre#int una dintre pro&lemele cu care se confrunt autorii n cercetarea psihopatolo"iei de#voltrii. 0ul&urarea de opo#iie pare a fi destul de clar i &ine conturat dar de fapt ea se dovedete de cele mai multe ori a fi )$ (o$!i$))3 () !)&2)"'"i&e de (o$d)i!' *i !)&2)" "e de pe"so$ &i! !e $!iso(i &'. Pe de alt parte, F=Q dintre &ieii care au tul&urri de conduit ntrunesc i criterii pentru tul&urarea de opo#iie. %ste o pro&lem deschis ci dintre copiii cu tul&urri de opo#iie care nu de#volt tul&urri de conduit rmn s mear" pe calea normalitii sau ctre o alt tul&urare psihopatolo"ic. G. C " (!e"is!i(i&e (&i$i(e. C"i!e"ii de di .$os!i(. Di .$os!i()& po+i!i, T"'s'!)"i&e (&i$i(e ale unui copil cu T)&2)" "e de opo+i1ie pot fi "rupate astfel copilul p "e dese %i ."e) de (o$!"o& ! *i de di"i0 !3 la vrsta de K ani $) "espe(!' "e.)&i&e, ora de somn sau de mas, ?tre&uie s$l chemi mereu pentru c nu vrea s vin cnd i spui@3 refu# s mnnce i are frecvente ?cri#e de ncpnare@3 !o&e"e +' () ."e)! !e %")s!" "e $ cnd este refu#at adesea se nfurie i pln"e sau ip3 prinii spun adesea c ?refu# s$l ia la cumprturi, pentru c, dac nu i se cumpr ce vrea, el ip@3 la R ani, conflictele se centrea# pe "e%)+)& de se p"e.'!i pe$!") *(o &' , la fel i ?venitul la mas sau mersul la culcare@3 a"resivitatea este nesesi#at n primii ani de via, dei copilul pare mai ?nervos@, uneori chiar lovete, #"rie sau &ate3 cnd este certat ?ridic mna la mama sa@ dar rareori face asta cu alte persoane. )ceste manifestri apar, de o&icei, n aceleai condiii, cnd refu# s mear" la culcare sau s vin la mas3 (!e de&i2e" !e de dis!").e"e a o&iectelor apar adesea cnd se nfurie ?lovete cu piciorul n mo&il@, ?#"rie tapetul@ sau ?trntete uile3 cnd se afl n afara casei, astfel de stri apar cnd dorete o !ucrie de la un alt copil sau cnd i se ia o !ucrie3 s)p'" "e es!e )"3 !' i3edi ! de ! (3 acest comportament este inaccepta&il *i s $(1io$ ! de (ei& &1i (opii> activitatea copilului este particular $ nu are r&dare, este mereu nelinitit3 nivelul activitii ns pare re#ona&il cnd vine prima oar la consultaie3 .nconstant, copiii pot pre#enta dese *i $?ie! !e, copilul poate prea re!ectant i incapa&il de a respecta re"ulile !ocului pentru c nu se simte n si"uran. Lu dorete s plece de ln" mam sau nu o las s plece pentru c are o reacie de panic3 sp s3 & hoho!)&)i de p&-$s apare frecvent si este considerat ca un rspuns la frustrare i apare ntre 1 i K ani. )lteori poate aprea ca rspuns imediat la prima e'perien de an'ietate. -neori, oprirea respiraiei este prelun"it i urmat de pierderea contienei sau scurte convulsii3 comportamentul prinilor fa de aceti copii poate face parte din aspectul clinic al &olii. P'"i$1ii po! ,e s ) po! de+,o&! 4 ( o "e (1ie se()$d "' la acest ?copil

dificil@, un comportament critic, re!ectiv, srac n cldur afectiv, pasiv i nestimulativ. mamele pot prea depresive, an'ioase iar atmosfera n familie se poate modifica serios. )li prini reacionea# altfel la ?aceti mici ncpnai@3 devin iritai i e'a"erat de intolerani. Cnd un copil cu aceste particulariti de temperament i comportament se nate ntr$o familie, care din motive sociale sau personale, nu este pre"tit s accepte i s educe un astfel de copil, atunci p "e )$ (e"( ,i(ios /$!"e (e*!i *i (e& 3i(4 ( "e se si3!e "e0e(! ! *i $ese()"i+ !4 de,e$i$d *i 3 i di%i(i& de s!'p-$i! , afirm 0errie %. +offitt i ,tephen ,cott, citai de +. 5utter n O==<. DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e opo+i1io$ &;s%id'!o "e
A. Copilul are un p !!e"$ de (o3po"! 3e$! $e. !i,is!4 os!i& *i s%id'!o" care durea# de cel puin N &)$i. Din urmtoarele < simptome sunt necesare cel puin K pentru a putea pune dia"nosticul 1D adesea i iese din fire3 5D adesea se ceart cu adulii3 GD adesea refu# sau sfidea# activ re"ulile sta&ilite de prini3 ID adesea enervea# oamenii deli&erat3 JD adesea i nvinovete pe ceilali pentru popriile lui "reeli3 ND se supr i se nfurie cu uurin pe ceilali3 LD este mnios i plin de resentimente3 KD este adesea dispreuitor i rutcios sau r#&untor, chiar fr un motiv pe msura r#&unrii3 Lota Gene se va lua n consideraie acest comportament numai dac apare mai frecvent i este mai "rav dect la ceilali copii de aceeai vrst cu el. B. 0ul&urrile sunt suficient de severe nct produc o se,e"' %e(! "e %)$(1io$'"ii so(i &e *i o()p 1io$ &e3 C. Comportamentul $) apare numai n cursul unei tul&urri psihotice sau dispo#iionale3 D. N) se ndeplinesc criteriile de tul&urare de conduit, iar dac persoana a mplinit 1< ani, nu sunt ndeplinite criteriile pentru Personalitate antisocial.

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e opo+i1io$ &' () p"o,o( "e CFM1.GD
Copil su& 1< ani care nu pre#int antecedente personale fi#iolo"ice sau patolo"ice importante, pre#int o de#voltare psihomotorie de o&icei normal, fr modificri somatice sau neurolo"ice importante3 Copilul pre#int di$!o!de )$ s ) de & G;I $i o cri#e de mnie, uneori cu spasm al hohotului de plns, care apare destul de frecvent3 o un temperament ?mai iute@ care ?se nfurie uor@, ?care se ceart mereu@3 o incapacitatea de a respecta re"ulile, un copil care ?se opune tot timpul@, ?un ncpnat de mic@, ?care face numai ce vrea el@3 o pare tot timpul nemulumit i ?pus pe har@, i nvinovete pe ceilali pentru "reelile lui3 o nu prea este acceptat la !oac de ceilali copii pentru c ?le stric !ocul@ sau ?nu respect re"ulile !ocului@, ?face numai cum vrea el@, ?sare iute la &taie@, ?este certre@, ?le stric !ucriile@3 o uneori sunt an'ioi, temtori n faa evenimentelor noi3 nu sunt prietenoi, i fac cu "reutate prieteni dat fiind felul lor de a fi3 Cnd a!un" mai mari ncep s simt resentimentele celor din !ur i (o3po"! 3e$!)& os!i& se ." ,e +' ?ncep s fac ru cu &un$ tiin@, ?s$i loveasc pe ceilali pe furi sau s le distru" caietele sau "hio#danul@3 ,imt c nu sunt iu&ii i parc ?se nriesc i mai tare@3 8or s fie remarcai de educatori i profesori i a!un" s$i ?prasc pe ceilali copii@, ceea ce le atra"e i mai mult de#apro&area celorlali3 Pu&erii i adolescenii ncep s sfide#e autoritatea prinilor i re"ulile familiilor lor, crescnd furia i re!etul acestora, ceea ce a"ravea# opo#iia copilului, acetia ale"nd ulterior calea dro"urilor.

)cest comportament opo#iionist n perioada J$2 ani are valene fi#iolo"ice n procesul neurode#voltrii, fiind considerat ?cri#a de opo#iie@ i aa cum arat )cad. Prof. Dr. ^t. +ilea n 1F<<, 9 "e ( s)"s' $ !)" (o$!" di(!o"ie !" $s%o"3'"i&o" *i !"'i"i&o" e3o1io$ &e &e (opi&)&)i4 ea depete lar" prin coninutul manifestrilor i implicaiile sale sfera afectivitii,

marcnd activitatea i relaiile acestuia cu antura!ul n aa msur nct aproape nu e'ist prini care s nu o remarce@. Opo+i1io$is3)& p"o,o( !o" po !e %i (o$side" ! o 3odi%i( "e /$ se$s psihop !o&o.i( a ?cri#ei de opo#iie@, prin permanenti#area sa, prin creterea severitii sau prin transformarea sa ntr$o tul&urare care modific profund relaionarea cu ceilali i afectnd treptat procesul de edificare a personalitii3 ulterior se poate constata apariia unei ?de#voltri di#armonice de personalitate@, cu un mare potenial de transformare ntr$o tul&urare de personalitate antisocial. I. E? 3e$e&e p " (&i$i(e *i de & 2o" !o" N) e?is!' !es!e () , &o "e p !o.$o3o$i(', dar este necesar screenin"ul hematolo"ic, urinar, copropara#itolo"ic, pentru a putea elimina posi&ilele etiolo"ii or"anice ale irita&ilitii i insta&ilitii emoionale la de&utul unor &oli hematolo"ice sau para#itare. %'amenul %%4 pentru a diferenia ,pasmul hohotului de plns din cadrul tul&urrilor de opo#iie de un eventual pattern epileptic3 %'amenul C0, eventual 5+L cnd antecedentele sau de&utul &rusc al manifestrilor disforice suspicionea# un proces e'pansiv3 %'aminarea psihometric este necesar pentru a sta&ili deficitul co"nitiv care, uneori contienti#at de copil, i creea# acestuia o stare de ostilitate fa de ceilali. J. Di .$os!i()& di%e"e$1i & Ca n toate situaiile, n "ndirea dia"nostic e'ist mai multe etape de dia"nostic. I. P"i3 e! p' ,i+e +' !o !e 2o&i&e so3 !i(e *i o". $i(e (e"e2" &e ce se pot insoi de a"itaie i irita&ilitate &oli hematolo"ice, para#itare3 &oli cere&rale de etiolo"ie to'ic, traumatic, tumoral, inflamatorie, epilepsie. )namne#a care evidenia# de&utul relativ &rusc al simptomatolo"iei i investi"aiile de la&orator a!ut rapid la dia"nostic. II. A do) e! p' de dia"nostic pare mai dificil i necesit mai mult e'perien pentru c manifestrile sunt diferite n funcie de vrst $ pe"io d 5;J $i di%e"e$1 se va face n principal cu ?("i+ de opo+i1ie@ $ perioada lui ?&a nu@, ?aa vreau eu@. /n ?cri#ele de opo#iie@ copilul nu sfidea# i nici nu manifest rea$voin fa de adult, opo#iia ?solicit din plin pe copil, "enernd i alte sentimente de culpa&ilitate dar mai ales de teama nelinititoare a pierderii afeciunii i dra"ostei celor apropiai lui3 acest sentiment de culpa&ilitate l face pe copil nesi"ur, capricios, inconsecvent i nu de puine ori i mai o&strucionist, opo#iia "enernd ea nsi opo#iie. Persistena acestui comportament peste vrsta de R ani, cu a"ravarea lui, la nceperea primului an colar tre&uie s ridice semne de ntre&are i suspiciunea de&utului 0I3 0ot n perioada O$2 ani se va face dia"nostic diferenial cu T)&2)" "e "e (!i,' de ! * 3e$! n care copilul pre#int un comportament contradictoriu caracteri#at printr$o mi'tur i am&ivalen afectiv, cu apropriere i respin"ere re#isten la deci#iile familiei. Copiii cu 0I, de cele mai multe ori, nu provin dintre cei instituionali#ai dei i acetia pot de#volta o astfel de manifestare n timp. -n alt dia"nostic diferenial se face cu $!-"+ie"e 3i$! &', care poate fi comor&id cu 0ul&urarea de opo#iie, dar efectuarea e'amenului psihometric relev deficitul co"nitiv3 Copiii cu di%i()&!'1i de /$,'1 "e pot pre#enta i ei manifestri ostile i semne de nesupunere, cu protest i sfidarea re"ulilor, dar manifestrile nu sunt persistente ci apar n condiiile n care presiunile e'terne sunt prea mari3 Dia"nosticul diferenial cu T)&2)"'"i&e de (o3po"! 3e$! este facil dac se cunosc criteriile pentru acest dia"nostic furt, minciuni, acte antisociale, cu violarea

drepturilor altor persoane. Copiii cu 0I nu pre#int astfel de manifestri dei pe parcurs, o dat cu trecerea anilor, unii dintre ei pot a!un"e la astfel de manifestri3 Copiii cu ADHDPT)&2)" "e hipe"Qi$e!i(' () de%i(i! de !e$1ie ncalc re"ulile i nesocotesc ndatoririle pentru coal de aceea necesit dia"nostic diferenial cu 0I, dei, ca i n celelalte tul&urri menionate, 0I poate fi comor&id n O2$R=Q din ca#uri3 ,e mai impune dia"nosticul diferenial cu TSA#T)&2)"'"i&e pe", +i,e de de+,o&! "e4 T)&2)"'"i&e () i$!e"$ &i+ "e Depresie ma!or, 0ul&urri an'ioase, 0ul&urri distimice, de&utul 0ul&urrii &ipolare. ^i acestea necesit uneori la de&ut sau pe parcurs dia"nostic diferenial cu 0I dar pre#ena i a celorlalte simptome clarific dia"nosticul. )cest fapt conclu#ionea# poate o&servaia multor autori c 9opo+i1i : % (e p "!e di$ 3e( $is3e&e i$!e"$e de edi%i( "e E);&)i4 de " po"! "e & &)3e i c este unul dintre cele mai comune mecanisme de aprare ale copilului.

N. T" ! 3e$! +ana"ementul comportamentului opo#iionist depinde de severitatea lui, de ct de "rav sunt afectate relaiile cu ceilali i ct de motivai sunt prinii pentru a interveni. Co$si&ie"e % 3i&i &' poate fi &enefic mai ales cnd prinii sunt receptivi, capa&ili s o&serve comportamentul i s "seasc soluii este indicat ca n ca#ul &ieilor cu 0I, tatl s se implice mai mult n educaie dar uneori acest lucru nu este posi&il3 o&iectivul educaional va fi sta&ilit mpreun cu familia i a'at pe comportamentul cel mai neadecvat cu i"norarea lui i cu recompensarea atitudinilor dorite, se va meniona ce este ?ru@ i ce este ?&ine@3 meninerea unui ?!urnal@ #ilnic al comportamentelor ?&une i rele@ este de un real folos pentru a evidenia pro"resul sau pentru a schim&a atitudinea cnd este necesar3 este &ine uneori a efectua terapie de sftuire cu mai multe familii cu aceeai pro&lem, ceea ce a!ut mult la aflarea altor ci de comunicare cu propriul copil i poate aduce o mare m&untire n perceperea propriului copil3 sftuirea familiei a!ut mult i la propria cunoatere a prinilor i la contienti#area eventualului conflict e'istent ntre mam i tat cu privire la deci#ile educaionale3 prinii pot fi a!utai s inelea" importana de a avea mai mult spaiu, att de necesar acestor copii. T" ! 3e$!)& i$di,id) & nu este folosit la vrste mici. I&servarea !ocului i intervenia discret poate aduce uneori informatii utile privind #onele de conflict. T" ! 3e$!)& psiho% "3 (o&o.i( %ste eficace cnd !)&2)" "e de opo+i1ie es!e (o3o"2id' cu alte tul&urri precum )D6D, tul&urri de conduit sau ntr#iere mintal. E,e$!) & !" ! 3e$! sed !i, cu tiorida#ine, &en#odia#epine3 anticonvulsivante n do#e mici. L. E,o&)1ie. P"o.$os!i( Lu sunt efectuate studii pe termen lun" privind 0I dar o&servaiile clinice concord tul&urarea care apare n perioada precolar are o evoluie foarte &un (de altfel nu este &ine preci#at dac nu cumva a fost confundat Cri#a de opo#iie cu 0ul&urarea de opo#iie de la precolari*. 5ichman i cola&oratorii n 1F<O $ citat de 4raham n 1FFF $ consider c OPJ din copiii cu tul&urri &ine definite n perioada de precolar continu s pre#inte acelai comportament cel puin i n primii ani de coal3 muli dintre ei vor de#volta tul&urri de conduit.

)meliorarea condiiilor familiale nu concord ntotdeauna cu m&untirea simptomatolo"iei. Giederman, n 1FFR, confirm c muli &iei cu tul&urri de opo#iie evoluea# ctre tul&urrile de conduit la adolescen, de aceea, poate fi considerat o form precoce a acesteia. II. TULBURAREA DE CONDUIT6

1. De%i$i1ie 0C este definit ca o conduit antisocial persistent la copil i adolescent. Putem spune c muli copii pre#int la un moment dat acte care contravin normelor sociale i ncalc drepturile personale sau de proprietate. +uli dintre copii au avut n de#voltarea lor evenimente i#olate de tip furt sau minciun3 iar "esturi a"resive cu lovire intenionat pot aprea accidental i foarte rar la copilul normal. Copilul considerat a avea o tul&urare de conduit di%e"' de !o1i (ei& &1i p"i$ i$!e$si! !e 4 e?!i$de"e *i se,e"i! !e comportamentelor antisociale. Din pcate nu e'ist o linie de demarcaie net ntre comportamentul social normal i cel anormal. 5. Epide3io&o.ie Di%e"e$1 /$!"e 9 do&es(e$!)& "e2e&: *i !)&2)" "e de (o$d)i!' es!e "2i!" "'. Di%e"e$1e&e /$ " !e&e de p"e, &e$1' di%e"' de & 1 "' & 1 "' . ,teiner citea# n O=== i O==2 Prevalena n ,-) a fost estimat la adolesceni o la &iei R$1=Q3 o la fete O$FQ3 la prepu&eri o 1,F $ <Q la &iei3 o =$1,FQ la fete. /n -N rata de prevalen a comportamentului antisocial pe 1 an a fost deteminat ca fiind JQ n .sle of >i"ht i de J ori mai mare la Bondra. /n Canada 2Q la &iei i OQ la fete. Diferenele de se' sunt considera&ile, &ieii sunt de A $< ori mai implicai n acte antisociale dect fetele. )ctele cele mai violente, criminale, descresc cu vrsta $ vrful este situat ntre 1J i 12 ani (KFR*. G. E!io&o.ie +uli autori sunt de acord c etiolo"ia n 0ul&urrile de conduit este hetero"en i c nu se poate aplica un model comun tuturor formelor de tul&urri de conduit (KFR, 1=AJ*. -n model posi&il de com&inare a factorilor etiolo"ici ar fi factorii cau#ali "enetici, la care se adau" factorii tri""er din mediu i, de asemenea, ali factori precum cei personali $ sla&a de#voltare a capacitilor de ?copin"@. %'ist opinii care susin natura developmental a tul&urrii. Mode&)& 9RisQ ; Resi&ie$(e: /$ T)&2)"'"i&e de (o$d)i!'4 .-$di! de Ro&% Loe2e" , sta&ilete e'istena unei 2 & $1e /$!"e % (!o"ii de "is( *i % (!o"ii p"o!e(!i,i 3 autorul a "ndit e'istena unui proces de acumulare a riscurilor de apariie a 0C, concomitent cu a&sena sau sla&a pre#en a factorilor protectivi. De+e(hi&i2" "e 2 & $1ei /$!"e % (!o"ii p"o!e(!i,i *i % (!o"ii de "is( prin acumularea acestora din urm, n timp, duce la apariia 0C. )utorul ia n considerare urmtorii factori de risc

 risc ecolo"ic srcia3 risc constituional temperamentul dificil3 risc educaional3 rspuns sla& la atitudinea coercitiv (pedeapsa*. 0oate acestea duc la un proces sla& de auto$re"lare i care se manifest de o&icei n perioada colar. Performanele colare sunt sla&e la aceti copii pentru c nu tiu s ?se descurce@ cu autoritatea i nu$i pot e'prima tot potenialul intelectual. Datele empirice su"erea# c acumularea factorilor de risc n numr i importan crete pro&a&ilitatea de a de#volta 0C prin interaciunea acestora. I. F (!o"ii 2io&o.i(i ,tudiile de a"re"are familial, comparaiile ntre "emenii mono$ i di#i"oi arat o (o$(o"d $1' 3 "e de&i$(,e$1ei *i ("i3i$ &i!'1ii , ceea ce indic factorii "enetici ca fiind factori de risc n 0C. +uli autori confirm "o&)& % (!o"i&o" .e$e!i(i n apariia anomaliilor &iolo"ice. )u fost dovedite anomalii ale neurotransmitorilor, ale sistemului simpatic, ale activitii sistemului noradrener"ic i dopaminer"ic3 mai recent s$au fcut studii i asupra serotoninei. A(!i,i! !e $e)"o!" $s3i1'!o"i&o" este le"at de favori#area comportamentelor e'citatorii n defavoarea celor inhi&itorii. )cetia sunt ?copiii neastmprai@, ?neasculttori@ care au avut de mici hiperactivitate, impulsivitate, a"resivitate. Deficitul neuropsiholo"ic implic dis%)$(1ii &e &o2i&o" %"o$! &i *i !e3po" &i> 5elaia dintre % (!o"ii 2io&o.i(i *i (ei de 3edi) este indu&ita&il, pentru c se cunoate de!a c adversitile din mediu pot produce alterri ale comportamentelor. Co$(ep!)& de 92io;psiho;so(i &: "ndit de prof. Grn#ei n 1FA= i e'tins apoi de %n"el e'plic foarte &ine implicaiile factorilor etiolo"ici n ma!oritatea tul&urrilor psihice. +ulte cercetri consider ca avnd risc crescut pentru 0C copilul maltratat i a&u#at, copiii cu epilepsie sau alte tul&urri neurolo"ice. Faptul c fetele sunt mai puin implicate n acte antisociale ridic pro&lema etiolo"iei hormonale. 0eoria rspunsului andro"enic este destul de inconsistent, pentru c acest rspuns depinde tot de factori &iolo"ici, de mediu i de conte't. )lte ipote#e se refer la temperament, la &olile cronice sau la a"resivitatea e'primat fa de copil n primii ani de via. II. F (!o"ii psiho&o.i(i Iri"inile acestor tul&urri psiholo"ice ale copilului cu 0C sunt neclare. Ipinia comun este c n 0C e'ist )$ 3e( $is3 de "e1i$e"e *i i$!e"$ &i+ "e a fiecrui eveniment specific3 0ul&urrile de nvare, lipsa achi#iiilor colare, pro&lemele de concentrare a ateniei i hiperactivitatea sunt adesea asociate cu 0C3 Bateralitatea i performanele de lim&a! sunt de asemenea modificate3 %'ist dove#i c %)$(1io$ &i! !e pe"so$ &i!'1ii copiilor cu 0C este modificat n situaii comple'e3 aceti copii au puine rspunsuri adecvate, au puine a&iliti de ne"ociere a conflictului i i pierd repede capacitatea de a$i controla emoionalitatea. III. F (!o"ii so(i &i *i % 3i&i &i ,e asocia# cu 0ul&urrile de conduit Funcionarea defectuoas n ceea ce privete (o3)$i( "e *i /$ s! 2i&i"e "e& 1iei () (opi&)&>

A."e. "e % 3i&i &' )$o" !)&2)"'"i precum consum de dro", alcool, pro&leme psihiatrice, de#acord marital3 T)&2)"'"i de pe"so$ &i! !e $!iso(i &' & )$)& di$ p'"i$1i3 Copilul 3 &!" ! !4 $e.&i0 !4 2)+ ! are un risc crescut pentru a face 0C3 %'ist patternuri de comportament ale prinilor, care contri&uie la apariia 0C precum i$(o$sis!e$1 /$ p&i( "e "e.)&i&o", pedepse uoare, $o$;(o3p&i $1 (opi&)&)i & !i!)di$e (oe"(i!i,' i capitularea prinilor n faa acestuia, care, astfel, rmne nepedepsit3 Medi !i+ "e ,io&e$1ei i pro"ramele 08 contri&uie la de#voltarea pro&lemelor de comportament3 de altfel aceti copii au predispo#iie pentru vi#ionarea e'cesiv a acestor pro"rame de 083 De+ , $! 0e&e so(io;e(o$o3i(e au, de asemenea, o influen ne"ativ 0C apare mai frecvent n clasele defavori#ate, n familiile cu muli copii, cu relaii di#armonice, cu o sla& comunicare i lips de respect pentru sentimentele celorlali. IV. F (!o"ii p"o!e(!i,i F (!o"ii p"o!e(!i,i *i ( "e si.)"' 9"e+i&ie$1 : au fost &ine studiai, iar schema lui 5olf Boe&er arat importana acestora din punct de vedere terapeutic i pro"nostic3 enumerm dup ,teiner n O=== un temperament mai puin puternic3 o activitate crescut a sistemului nervos autonom3 a&ilitatea de a relaiona cu ceilali3 arii de competen n afara colii3 eficacitatea colar3 inteli"ena &ine de#voltat3 o &un relaionare cu cel puin unul dintre prini3 prieteni cu activitate pro$social3 responsa&ilitate i capacitate de autodisciplin3 capacitatea de a seleciona, de a face ale"eri &une3 rspuns &un la pedeaps. I. C " (!e"is!i(i (&i$i(e. C"i!e"ii de di .$os!i( po+i!i, Si3p!o3e&e *i ( " (!e"is!i(i&e (&i$i(e &e !)&2)"'"ii de (o$d)i!' di%e"' n funcie de autori3 4raham n 1FFF prefer urmtoarea pre#entare I. Pe$!") (opi&)& 3 "e CL;1I $iD ,imptomele principale ale 0ul&urrii de conduit sunt %)"!)&4 3i$(i)$ 4 ."esi,i! !e 4 %).i&e *i , . 2o$d 0)&4 i$s! 2i&i! !e psiho3o!o"ie. Lumai primele sunt considerate, conform noilor definiii, acte antisociale prin faptul c ncalc i nu respect normele i re"ulile sociale. Cnd este vor&a de 0ul&urrile de conduit, &i3i! /$!"e $o"3 & *i p !o&o.i( es!e ."e) de s! 2i&i! i de aceea pre#entm cteva aspecte ale acestor manifestri3 am considerat necesar s asociem i cteva particulariti ale noiunilor de permis i nepermis, aa cum le descrie >olff, n 1FFR. D Co3po"! 3e$!)& ."esi, se caracteri#ea# prin )tacuri fi#ice asupra altor copii, mai rar asupra prinilor3 )tacurile ver&ale, ?n!urturile sau poreclele@ sunt frecvente3 Precipitarea comportamentului apare cel mai des ca rspuns la pedeapsa pe care o primete de la prini sau loviturile de la ali copii3 Ba aceast vrst deli&erarea i premeditarea a"resiunii este destul de rar3

 )desea au acte de a"resivitate fa de animale. 2D F)"!)& la aceast vrst (A$1K ani* este de0 )$ (! de&i2e" !. /nainte de 2$R ani conceptul de ?proprietate personal@ este destul de puin de#voltat 4 de aceea ?a lua@ de la altcineva, de o&icei de la alt copil, nu este considerat furt3 Dup aceast vrst, furtul ncepe s devin posi&il pentru c, copiii ncep s nelea" ce este permis i ce nu3 /n !ur de A $ < ani pot fi implicai n aciuni de furt, sin"uri sau n "rup3 Furtul devine un simptom al 0C dac se repet, n ciuda aflrii i pedepsirii lui de ctre prini3 Ba copiii mici furtul apare mai mult ca o form de a i se ndeplini o dorin, la cei mai mari de!a apare ?pe furi@ ca un comportament de ?auto$depire@ i este parial sau total contienti#at sensul de nepermis3 Furtul este adesea urmat de minciun3 acoperirea furtului este prima minciun care ncepe s apar. Furtul urmat de minciun se permanenti#ea#, dac prinii i profesorii devin permisivi. Cea mai &un variant pare aceea n care i se d copilului o ans s recunoasc furtul, n loc s se minimali#e#e serio#itatea "estului3 Furtul ?este un act care arat o nsuire cu intenie frauduloas a unui &un strin@ (AAF*. Pentru copiii de 2$R ani, noiuni cum ar fi aceea de ?proprietate@ sau de ?nepermis@ nu sunt nc &ine delimitate. Dup mecanismele lor, )cad. Prof. Dr. ^t. +ilea descria n 1F<< furtul cu intenie3 furtul din necesitate3 furtul ca reacie de compensare sau supracompensare, ivit din dorina de a afirma sau a cti"a presti"iul fa de "rup3 furtul ca reflectare a ostilitii3 de r#&unare3 furtul ca modalitate de asi"urare a unei e'istene para#ite. C " (!e")& p !o&o.i( es!e d ! de (o$!e?!)& .e$e" & al trsturilor de personalitate ale copilului i eventuala pre#en a altor urme de suferin sau &oal psihic. (D Mi$(i)$ poate lua la nceput forma unor fante#ii, fr motive re#ona&ile Ba aceast vrst copiii po! i$,e$! )$eo"i po,e*!i, n care cred doar ei sau le vor spune unor prieteni pentru un &eneficiu minor3 uneori i pot inventa un alt nume sau chiar un ?set familial@, total diferit fa de cel e'istent, doar pentru a strni interesul celor de$o vrst3 Copiii care se an"a!ea# n astfel de p"od)(1ii % $! s!i(e se pare c sunt deprimai afectiv sau au ina&iliti n a$i face prieteni. )cad. Prof. Dr. ^t. +ilea de%i$e*!e s!%e& 3i$(i)$ *i p "!i()& "i!'1i&e ei la copil ?minciuna este un neadevr afirmat contient sau intenionat@. Ca urmare, nu orice denaturare a adevrului repre#int o minciun. /n mica copilrie %i"3 1i e"o$ !' este constant ntlnit, copilul utili#ea# ficiunea ntr$o manier de !oc i fr a$i acorda statutul unei convin"eri ferme, descoper ntr$o #i c adultul l crede ... ?denaturarea faptelor nu are semnificaia unui lucru nepermis dect dac este descoperit@. )&ia spre R $A ani minciuna are semnificaia pe care n "eneral i$o atri&uie adultul. /ntre A$1K ani, minciuna apare cel mai frecvent ntr$un conte't le"at de performanele colare, care sunt ?ascunse de prini@, devine act delictual dac se nsoete i de alte manifestri. dD Co3po"! 3e$! e?p&o+i, i"i! $! $ uneori conduita antisocial la copil poate lua forma unor activiti e'plo#ivePdisruptive care nu includ neaprat a"resivitate fi#ic sau ver&al. /ntre A$ 1K ani, unii copii deran!ea# orele de clas prin o&r#nicie, prin micri continui n &anc, trntitul i aruncatul lucrurilor3 prin toate acestea irit i$i sfidea# pe ceilali copii i pe profesori. ?Chiulul@ nu este caracteristic acestei perioade dei poate aprea i nainte de pu&ertate.

eD Pi"o3 $i este un termen care poate nu se potrivete (opi&)&)i ( "e des(ope"' %o()& i se simte atras de el3 treptat, descoper ?cum se face focul@ i pe ascuns e'ersea# acest !oc. ?) da foc@ poate deveni un act antisocial dar apare rareori la aceast vrst. Cnd apare, este o activitate de "rup de cele mai multe ori. 5areori la aceast vrst copilul ?d foc@ intenionat i atunci "estul are o "ravitate e'trem, este un semn de afectare serioas dar de o&icei copilul pre#int i alte tul&urri. %D Ba aceast vrst poate ncepe ns uneori %o&osi"e d"o.)"i&o", n special a&u#ul de solveni. II. L do&es(e$1i (o3po"! 3e$!)& ."esi, se caracteri#ea# prin D A."esi,i! !e %i+i(' nu este foarte frecvent, dar cnd apare este deose&it de "rav, iar urmrile sunt serioase. Buptele ?ntre &andele de adolesceni@ n marile orae repre#int situaiile frecvente de a"resivitate fi#ic. -nii pot avea totui un serios comportament a"resiv manifestat acas sau la coal. -neori, frustrai, ei se pot lansa ntr$o ?furie oar&@ lovind fr mil. -n astfel de episod de ?discontrol@ (KFR* tre&uie difereniat de un atac epileptic. )cad. Prof. Dr. ^t. +ilea definete n 1F<< a"resivitatea i particularitile ei la copil ca fiind 9)$ %e$o3e$ (o3p&e?4 ( "e % (e p "!e di$ (o3po"! 3e$!)& $o"3 & & i$di,id)&)i: . Ba copil, ea va permite acestuia s se afirme, opunndu$se voinei celorlali i s se defineasc pe sine, s se apere i s impun. +ai ales &ieii manifest predilecie pentru !ocurile de competiie, confruntare, lupt sau de$ a dreptul distructive sau r#&oinice. /n acest fel, !ucriile preferate devin sa&ie, pistol, arc, pratie etc. Caracterul anormal este oferit de s('de"e e,ide$!' *i (o$s! $!' p" .)&)i & %")s!" "e4 irasci&ilitatea constant e'a"erat, rspunsurile prompt i violent a"resive, nevoia permanent de r#&unare i incapacitatea de a uita i ierta, care$l face pe copil inde#ira&il n "rup i$l mpiedic s sta&ileasc relaii prieteneti calde i statornice cu ceilali. A."esi,i! !e & (opi& po !e /32"'( %o"3e , "i !e, de la opo#iie, ncpnare a&surd, o&r#nicie3 remarci ru voitoare, calomnii, ameninri3 manifestri coleroase3 pn la violene e'trem de "rave ?cri#e coleroase@. C"i+ (o&e"o s' ?se desfoar ntr$o stare de furie oar&, n care critica actelor, aciunilor i consecinelor lor este a&sent iar contiena, ntr$o anumit msur, diminuat@ (AAF* se consum repede, par a fi acte de ?scurt$circuit@3 sunt urmate uneori de o stare de disconfort3 alteori de ?amne#ie lacunar@3 uneori copilul re"ret acest comportament i$i cere scu#e, se mir de ce s$a ntmplat3 alteori este plin de ostilitate, cu lipsa sentimentelor de vinovie i re"retul actelor comise. 2D Ba adolescen, %)"!)& *i ,io& "e p"op"ie!'1i&o" repre#int forme comune de acte antisociale, iar cnd se a!un"e ?n faa curii@, de o&icei aceste acte au fost de!a efectuate. Furtul poate avea forma lui ?a lua o &iciclet i a se plim&a cu ea@ sau , $d &is3)&, care este form de violare i distru"ere a proprietii pu&lice3 astfel de "esturi sunt de o&icei efectuate n "rup. (D )&sena de la coal $ 9(hi)&)&: de,i$e o %o"3' %"e(,e$!' de (o3po"! 3e$! la adolescenii din ultimii ani de liceu mare parte dintre ei i petrec #iua n afara colii, n "rup. dD )ctivitatea antisocial la adolesceni poate lua i alte forme precum (o$s)3)& de d"o.)"i4 o%e$se se?) &e4 ,io&)"i4 2)+ se?) & asupra altora mai mici. Fetele i unii dintre &ieii

care sunt implicai n p"os!i!)1ie, precum i ali adolesceni cu p"o3is()i! !e se?) &', pot fi privii ca fiind implicai n acte antisociale. P"o2&e3e so(i !e. +uli dintre adolesceni po! p"e+e$! *i !)&2)"'"i e3o1io$ &e3 ei pot fi tensionai, nemulumii, e'primnd depresie i an'ietate. Ca aduli, uneori, au tendina de a se de#volta ca un ?tip nevrotic@, cu reacii isterice. -nii dintre ei sunt nefericii i au tentative de suicid. Pre#ena 0)&2)"'"ii dep"esi,e (o3o"2ide *i ADHD este frecvent, n timp ce tul&urrile an'ioase apar mai rar. C"i!e"ii de di .$os!i( DSM IV;TR *i ICD 1E DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e de (o$d)i!'
A. %'ist un pattern persistent i repetitiv de comportament, care /$( &(' d"ep!)"i&e *i $o"3e&e so(i &e i care se manifest de (e& p)1i$ 15 &)$i (J sau mai multe criterii*. Cel puin un criteriu a fost pre#ent n ultimele R luni A."esi,i! !e % 1' de o 3e$i *i $i3 &e 1. adesea hruiete, amenin sau intimidea# pe alii3 5. iniia# frecvent lupte fi#ice3 G. a folosit o arm care poate cau#a o afectare serioas altei persoane (&, piatr, cuit, sticl spart, arm de foc*3 I. a fost nemilos, crud cu alte persoane3 J. a fost crud i nemilos cu animalele3 N. a furat n pre#ena victimei (tlhrie, !af armat, e'torsiune*3 L. a violat sau forat pe cineva la un act se'ual3 Dis!").e"e p"op"ie!'1ii K. a dat foc cu intenie i a cau#at o afectare serioas a proprietii altei persoane3 M. a distrus deli&erat proprietatea altor persoane (cu e'cepia incendierii*3 $*e&'!o"ie s ) %)"! ( &i%i( ! 1E. a spart casa, cldirea sau autoturisnul altcuiva3 11. adesea minte pentru o&inerea unor &unuri sau favoruri sau pentru a evita o&li"aiile3 15. a furat lucruri de valoare fr a se confrunta cu victima (a furat din ma"a#ine dar fr a spar"e sau a falsifica*. $('&('"i ." ,e &e $o"3e&o" so(i &e 1G. adesea st afar noaptea, dinaintea vrstei de 1J ani fr acordul prinilor i n ciuda inter#icerii repetate3 1I. a fu"it de acas noaptea, de cel puin dou ori3 1J. adesea chiulete de la coal dinaintea vrstei de 1J ani3 B. 0ul&urrile de conduit %e(!e +' se3$i%i( !i, funcionarea social, academic sau ocupaional. C. Dac este n vrst de 1< ani sau mai mult, $) ndeplinete criteriile de tul&urare antisocial a personalitii.

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)"'"i &e (o$d)i!ei CFM1D

%'ist un pattern de comportament repetitiv i persistent de /$('&( "e d"ep!)"i&o" (e&o"& &1i i de /$('&( "e "e.)&i&o" *i $o"3e&o" so(i &e de (e& p)1i$ N &)$i. /n funcie de calitatea simptomelor, e'ist mai multe su&cate"orii n care se "rupea# simptomele, de la 1 la OJ. )ceste cate"orii sunt o 0ul&urri de conduit datorate unui conte't familial3 o 0ul&urri de conduit nesociali#ate3 o 0ul&urri de conduit sociali#ate3 o 0ul&urarea opo#iional $sfidtoare3 o )lte 0ul&urri de conduit3 o 0ul&urri de conduit nespecificate ,imptomele enumerate sunt urmtoarele o frecvent i pierde firea i se enervea#3 o este adesea a"resiv cu adulii3 o refu# adesea i sfidea# re"ulile adulilor3 o deli&erat face lucruri care$i supr pe ceilali3 o i acu# pe ceilali de "reelile lui3 o adesea se enervea# sau se nfurie din cau#a celorlali3 o este mereu nelinitit i nervos3 o este mereu `pus pe har`, nemulumit3 o minte i$i ncalc promisiunile pentru a o&ine favoruri sau pentru a evita o&li"aiile pe care le are3 o adesea sare la &taie cu ali copii (nu cu fraii*3 o a folosit o arm care poate provoca rni "rave (&, sticl spart, arm de foc*3 o adesea rmne afar din cas noaptea, n ciuda restriciilor prinilor3 o este a"resiv fi#ic cu alte persoane3 o este a"resiv cu animalele3 o deli&erat distru"e proprietatea altora3 o deli&erat d foc cu scopul de a provoca pa"u&e3 o fur o&iecte, fr a se confrunta cu victima (fur din ma"a#ine*3 o chiulete adesea de la coal3a nceput s fac asta nainte de 1J ani3 o pleac de acas (de cel puin dou ori sau a fu"it o dat noaptea*3 o a fost a"resiv cu victima, n timp ce fura (!af armat*3 o forea# alte persoane la acte se'uale3

o adesea se &ate cu alte persoane (provocnd durere, rni, inclusiv intimidare, maltratare*3 o a spart casa sau maina altuia.

T)&2)" "e $) !"e2)ie s' /$dep&i$e s(' ("i!e"ii&e pe$!")@ 0ul&urarea de personalitate disocial, ,chi#ofrenie, %pisod maniacal, %pisod depresiv, 0ul&urare perva#iv de de#voltare sau 0ul&urare hiperMinetic. ,e va evalua i dimensiunea altor tul&urri precum hiperactivitatea (inatenie, comportament nelinitit*3 tul&urri emoionale (an'ietate, depresie, o&sesii, hipomanie*3 severitatea tul&urrilor de conduit (uoar, medie, sever*. Di .$os!i()& po+i!i, de T)&2)" "e de (o$d)i!' poate fi susinut cnd pacientul a pre#entat timp de R luni cel puin J dintre simptomele criteriu pre#entate (.CD 1=* (de tip furt, minciun, acte a"resive*3 are vrsta su& 1< ani3 provine de o&icei dintr$o familie de#or"ani#at, tensiv3 poate avea antecedente importante (cel puin unul dintre prini cu tul&urri de personalitate*3 triete n condiii de#avanta!oase din punct de vedere socio$economic i educaional i nu a de#voltat o &un relaie de ataament3 nu a &eneficiat de o consecven educaional i modele parentale adecvate3 are trsturi de temperament accentuate, cu impulsivitate, hiperactivitate, face ale"eri proaste, are eecuri colare, a&senteism i lips de motivaie pentru o activitate adecvat, concentrat. Tip)& $eso(i &i+ ! este caracteri#at prin tendine de i#olare, nepopularitate n "rup, sla&e relaii cu cei de o vrst, fr prieteni, re!ectat. Tip)& so(i &i+ ! are &une relaii cu "rupul de vrst, toate activitile sale se desfoar n afara casei i de multe ori n "rup. J. Di .$os!i()& di%e"e$1i & I. P"i3 e! p' de dia"nostic diferenial va cuprinde !o !e %e(1i)$i&e so3 !i(e *i $e)"o&o.i(e s ) () %e(! "e se$+o"i &' care pot determina modificri ale comportamentului. Epi&epsi si3p!o3 !i(' s ) idiop !i(' poate pre#enta ?cri#e disforice@ sau ?cri#e coleroase@, dar aspectul paro'istic, recurent cu semne de modificare a contienei, urmate uneori de somn postcritic sau amne#ie lacunar, ridic suspiciunea etiolo"iei epileptice. %fectuarea %%4, C0 sau 5+L evidenia# etiolo"ia prin pre#ena modificrilor electrice de tip vrfPund sau teta ascuit, iar e'amenul de neuroima"erie cere&ral poate arta hidrocefalie, porencefalie, micro"irie etc. )namnestic, la aceti copii se pot decela i altfel de cri#e (de tip a&sen sau cri#e psihosen#oriale, psihomotorii* neo&servate de familie. P"o(ese&e e?p $si,e i$!" (" $ie$e, cu locali#are fronto$temporal sau fronto$parietal, pot de&uta cu modificri de comportament de#inhi&iie se'ual, irasci&ilitate, furie ne!ustificat, euforie &i#ar de tip ?manie@. %'amenul clinic neurolo"ic poate surprinde i alte modificri iar e'amenul C0 sau 5+L pune rapid dia"nosticul. II. A do) e! p' de dia"nostic diferenial se % (e /$ ( d")& (e&o"& &!e 2o&i psihi(e s!%e& De2)!)& psiho!i( poate pre#enta manifestri antisociale dar cu note de &i#ar ?fur de acas o&iecte fr sens@, fu"a se face fr un motiv &ine preci#at, copilul pleac descul, deseori n pi!ama, de#orientat, i este "sit dormind undeva n apropierea casei. )lteori, de&utul episodului maniacal poate fi cu a"itaie psihomotorie, acte e'a"erate (de e'emplu a or"ani#at o petrecere cnd nu erau prinii acas i a invitat

F= de persoane, unele cunoscute, altele necunoscute*3 poate participa la furturi or"ani#ate de alii doar ca spectator i din dorina de a fi cu ceilali. 0ot ntr$o astfel de manier poate consuma i dro"uri sau alcool. %voluia &olii i m&o"irea simptomatolo"iei cu tul&urri formale de "ndire, cu apariia maniei, a tul&urrilor de percepie, orientea# dia"nosticul spre %pisod psihotic$maniacal sau halucinator$ delirant, posi&il ,chi#ofrenie sau 0ul&urare &ipolar la de&ut3 Episo de&e dep"esi,e, cu sau fr elemente psihotice, se pot nsoi la copii i adolesceni de acte antisociale, precum a&u# de su&stane, de alcool, plecri de la domiciliu. De altfel, 0ul&urrile depresive pot fi uneori comor&ide cu 0C. Condiiile defavora&ile de via i lipsa unor perspective de viitor, contienti#area handicapului social poate determina la unii dintre adolescenii cu 0C i triri depresive autentice, care cresc rata suicidului i a a&u#ului de su&stane3 ADHD#Si$d"o3)& hipe"Qi$e!i( () de%i(i! de !e$1ie necesit dia"nostic diferenial cu 0C prin e'istena hiperactivitii i impulsivitii3 ntr$un conte't nefavora&il i copilul hiperMinetic poate comite acte antisociale n "rupul cu cei de o vrst. 4estul poate fi sin"ular sau poate fi de&utul 0C. Co3o"2idi! !e ADHD *i TC es!e %"e(,e$!' i tre&uie menionat pentru c astfel crete riscul de evoluie nefavora&il3 T)&2)" "e de opo+i1ie este comor&id cu 0C ntr$un procent de K2Q dintre copii. Consideraii despre aceast tul&urare i comor&iditatea ei sau continuitatea cu 0C s$au mai fcut. Dia"nosticul este facilitat de criteriul vrst su& F ani i a&sena "esturilor antisociale (furt, minciuni, a"resivitate* care nu sunt pre#ente n tul&urarea opo#iional sfidtoare. T)&2)" "e de pe"so$ &i! !e $!iso(i &'. %ste un dia"nostic important, dar facilitat de criteriul vrst 1< ani. 0otui, este important s spunem c aceast di+ "3o$ie de pe"so$ &i! !e es!e o2se", !' /$(' di$ p"i3ii $i de *(o &', cnd se vede c aceti copii sunt ?altfel@ dect ceilali. Conceptul de personalitate nu poate fi folosit su& vrsta de 1< ani, i atunci se utili#ea# pentru a marca totui nceputul di#armoniei, noiunea de temperament (component a personalitii Dia"nosticul diferenial cu $!-"+ie"e 3i$! &' este necesar mai ales cnd actele antisociale au intrat su& incidena le"ii i tre&uie sta&ilit discernmntul. +uli dintre copiii cu /ntr#iere mintal, dac triesc n medii nefavora&ile, dac au a&andonat coala i nu mai sunt cuprini n nici un pro"ram educaional, pot a!un"e s fie racolai i folosii de ali adolesceni delincveni pentru comiterea actelor antisociale. Deficitul co"nitiv i va face s $) po !' "e &i+ i3p (!)& so(i & al "estului lor, ei fiind uor manipulai de ceilali. /ntr#ierea mintal poate fi comor&id cu 0C.

N. T" ! 3e$! Din pcate, $) e?is!' %o"3)&e de !" ! 3e$! e%i( (e /$ TC la copii i adolesceni. 6ans ,teiner, n O===, citea# un studiu de tip meta$anali# a peste 2== de studii care au o&servat eficiena diferitelor modaliti de intervenie dar conclu#ia este descura!ant. Consensul unanim este c i$!e",e$1i p"e(o(e este eficace, la fel i prevenia3 p"o." 3e de p"e,e$1ie des%'*)" !e /$ 3edi)& de ,i 1' & (es!o" (opii sunt preferate celor intensive dar desfurate n alt parte. .nterveniile a"resive (%,, ncarcerarea, ta&ere de munc* nu sunt ntotdeauna acceptate i pot avea uneori urmri ne"ative. P (he!)& de !" ! 3e$! !"e2)ie s' "e%&e(!e $e,oi&e de de+,o&! "e &e (opi&)&)i , de aceea este necesar o difereniere dup vrst a tehnicilor de intervenie, nee'istnd nici o formul "eneral vala&il. A2o"d "e psiho% "3 (o&o.i(' este foarte important i la aceast "rup de vrst. ,tudii recente du&lu$or&, controlate place&o au artat eficacitatea urmtoarelor medicamente

 litiul3 .,5,3 metilfenidat3 antipsihotice3 medicamente antiepileptice3 clonidin3 propranolol. L. E,o&)1ie. P"o.$os!i( I serie de studii atest c ma!oritatea adolescenilor cu 0C au o e,o&)1ie ('!"e (!e $!iso(i &e4 chiar criminalitate, n perioada de adult tnr, dup care se pare c e'ist o descretere n virulen. ,tudiile pe termen lun" confirm c IEH di$ (ei () TC C5GED ,o" de+,o&! (e 3 i pe"$i(io s' , "i $!' !)&2)"'"i&o" de pe"so$ &i! !e ; 0ul&urarea )ntisocial. Ceilali vor continua s ai& pro&leme n multe domenii (social, familial, profesional*. %voluia poate fi e'plicat prin ()3)& "e (o$!i$)' % (!o"i&o" de "is( i potenarea lor prin interaciunile tot mai mari dintre vechii factori de risc i cei noi, n condiiile n care realitatea cere a&iliti tot mai sofisticate pentru o via mplinit. +a!oritatea copiilor i adolescenilor cu 0C continu s duc o via n care multe domenii sunt afectate (relaiile interpersonale, a&ilitatea de a menine un stil de via sntos, capacitatea de a se ntreine financiar*. Co$se(i$1e&e T)&2)"'"i&o" de pe"so$ &i! !e $!iso(i &e des("es( *i e&e 2")s( d)p' GE de $i4 & %e& *i ( "ie" i$%" (1io$ &'.

TULBURARI ALE FUNCTIEI SOCIALE

MUTISMUL SELECTIV 1. I$!"od)(e"e M)!is3)& e&e(!i,#se&e(!i, repre#int o cate"orie dia"nostic rar, specific copilului ntre ase i nou ani. %'ist diver"ene ntre .CD i D,+ privind termenul de electiv sau selectiv. )ceast tul&urare, descris nc din 1<<=, a cptat numele de +utism electiv n 1FJ=, considerndu$se c aceti copii 9 &e.: Cse ho!'"'s(D s' $) 3 i ,o"2e s(' . %ste forma lor ma!or de opo#iie i protest. )ceti copii refu# s vor&easc n anumite situaii, dei au achi#iionat lim&a!ul. %i par a 9se&e(1io$ : si!) 1ii&e so(i &e /$ ( "e ,o" s' ,o"2e s('. De aceea autorii americani prefer, ncepnd cu D,+ ...$5, termenul de ?selectiv@. 5. Is!o"i( /n literatura "erman a anilor 1<<= a aprut prima descriere a +utismului voluntar la persoane sntoase psihic. )cest comportament a fost denumit n mai multe moduri mutism funcional, vor&ire ovielnic, mutism electiv, mutism selectiv, fo&ie de vor&ire, afa#ie voluntar, mutismul au#ului, ne"ativism ver&al, evitarea vor&irii. 0ul&urarea nu este datorat unor cau#e or"anice sau altor &oli psihice. C& si%i( "e (es!ei !)&2)"'"i s)%e"i! di%e"i!e 3odi%i('"i a fost considerat T)&2)" "e &i32 0)&)i e?p"esi, , dar i n pre#ent autorii en"le#i descriu +utismul electiv n capitolul numit ?Bim&a!ul normal i de#voltarea vor&irii@3

D,+ .8 consider c aceast tul&urare este o 0ul&urare an'ioas i este descris n capitolul 9T)&2)"'"i $?io se & (opi&:. )utorii au considerat c termenul de ?selectiv@ este mai corect fiind e'plicat de ipote#a etiolo"ic a acestei &oli care susine c trsturile de temperament, an'ietatea i timiditatea l fac pe copil s selecte#e situaiile sociale n care refu# s vor&easc3 D,+ .8$05 include +utismul selectiv n capitolul 9A&!e !)&2)"'"i &e pe"io dei de s). "4 (opi&'"iei *i do&es(e$1ei: alturi de )n'ietatea de separare i 0ul&urarea reactiv de ataament3 .CD 1= include +utismul electiv n capitolul 9T)&2)"'"i &e %)$(1io$'"ii so(i &e () de2)! spe(i%i( /$ (opi&'"ie s ) do&es(e$1': , spre deose&ire de .CD F, care nu$l menionea# deloc. ,e mai consider c aceti copii i e'prim timiditatea, an'ietatea sau ostilitatea n aceast manier particular care implic lim&a!ul vor&it, achi#iie att de preioas n procesul de#voltrii. G. De%i$i1ie Definiia I+, din 1FFJ caracteri#ea# astfel +utismul selectiv este o se,e"' se&e(!i,i! !e /$ ,o"2i"e4 de!e"3i$ !' e3o1io$ &, dei copilul de3o$s!" ! 2i&i!'1i (& "e /$ (hi+i1io$ "e &i32 0)&)i i (o$!i$)' s';& %o&ose s(' /$ $)3i!e si!) 1ii, dar "e%)+' s' ,o"2e s(' /$ &!e&e. /ntr$adevr, aceti copii au do&ndit i de#voltat capacitatea de comunicare prin lim&a!ul e'presiv i, deodat sau treptat, n !urul vrstei de J;N $i /$(ep s' ,o"2e s(' $)3 i /$ $)3i!e (o$di1ii s ) $)3 i () $)3i!e pe"so $e. ,e poate a!un"e la situaii n care refu#ul este total sau comunic doar prin sila&e disparate3 aceast atitudine se manifest numai n anumite situaii (la coal sau la "rdini*, n timp ce acas cu prinii continu s vor&easc. /n formele severe, copilul refu# s mai vor&easc i cu acetia, mutismul devenind aproape total. Durata manifestrii este varia&il de & (-!e, &)$i & 1 $. I. Epide3io&o.ie 0imiditatea e'a"erat la nceperea primului an colar este un fapt relativ comun. )pro'imativ 1Q dintre copiii aflai n aceast situaie nu folosesc mai mult de cteva cuvinte n primele < sptmni de coal (1<2*. P"e, &e$1 M)!is3)&)i e&e(!i, se si!)e +' /$ 0)" de 1#1EEE. %ste 3 i %"e(,e$! & %e!e de(-! & 2'ie1i i c nu e'ist nici o le"tur cu situaia social a copilului. J. E!io&o.ie %'ist mai multe ipote#e etiopato"enice, pre#entate de 4raham n 1FFF i Beonard n O===. Be vom enumera n ordinea apariiei lor Teo"ii&e psihodi$ 3i(e e'plic +utismul electiv ca fiind "'sp)$s)& (opi&)&)i & 9$e,"o+ % 3i&iei:, la hiperprotecie, la atitudinea dominatoare a mamei i afectivitatea rece a tatlui3 Teo"i 9!e3pe" 3e$!)&)i i$hi2 !#(o3po"! 3e$!)&)i i$hi2 !: muli dintre autori consider c aceti copii au anumite trsturi de temperament. ,unt e'cesiv de timi#i, ruinoi, inhi&ai n pre#ena strinilor. Pre#int un real disconfort n situaii sociale necunoscute, pe care le evit apoi amintindu$i stin"hereala n care s$au aflat. ,unt deose&it de se&e(!i,i /$ spe(!e&e "e& 1io$ &e, evit cu o&stinaie sta&ilirea unor noi relaii sociale. %i motenesc aceste trsturi de temperament de la unul din prini3 Teo"i $?ie!'1ii mare parte din autori sunt de acord c +utismul electiv este o %o"3' T)&2)"'"i&o" $?io se & (opi& s ) )$ si3p!o3 & A$?ie!'1ii so(i &e s )

& Fo2iei so(i &e. Copilul cu un comportament inhi&at i un pattern de internali#are a conflictului i poate e'prima prin +utismul electiv an'ietatea social3 Ro&)& % 3i&iei *i & s(hi32'"ii so(i &e prin imi"rare au fost anali#ate considerndu$ se c o unii copii care au imi"rat ntr$un nou mediu lin"vistic au pre#entat mutism electiv3 o copiii care provin din familiile &ilin"ve pot pre#enta i ei mutism electiv la nceperea anului colar dac acolo se folosete lim&a!ul lui nedominant.

N. C"i!e"ii de di .$os!i( M $) &)& DSM IV;TR *i ICD1E preci#ea# urmtoarele criterii pentru +utismul selectiv DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( ICD1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( M)!is3)& se&e(!i, M)!is3)& se&e(!i, CFMI.ED
A. I$( p (i! !e (o$side" 2i&' de ,o"2i /$ $)3i!e si!) 1ii so(i &e (n care ar tre&ui s vor&easc, ca de e'emplu la coal* dei n alte condiii vor&ete. B. Pertur&area i$!e"%e"e +' cu performana educaional sau profesional sau cu comunicarea social. C. Durata pertur&rii este de (e& p)1i$ o &)$' (dar nu este limitat la prima lun de coal*. D. .ncapacitatea (eecul* copilului de a vor&i $) se datorea# necunoaterii lim&a!ului vor&it n situaia respectiv. E. 0ul&urarea $) este e'plicat mai &ine de o tul&urare de comunicare (de e'. &al&ismul* i nici nu apare e'clusiv n cursul unei 0ul&urri perva#ive de de#voltare, ,chi#ofreniei sau altei 0ul&urri psihotice. %valuarea &i32 0)&)i e?p"esi, *i $i,e&)&)i de /$1e&e.e"e cu instrumente standardi#ate, arat o deviere cu dou unitai standard fa de nivelul normal pentru vrsta copilului. /n condiii n care copilul ar tre&ui s vor&easc (spre e'emplu la coal*, acesta $) "e)*e*!e n mod evident s fac acest lucru dei n alte situaii poate. Durata mutismului electiv este de pes!e I s'p!'3-$i. )cest comportament $) apare n condiiile unei 0ul&urri perva#ive de de#voltare. 0ul&urarea de lim&a! nu se datorea# necunoaterii lim&a!ului vor&it n situaia dat.

L. Aspe(!e &e de+,o&!'"ii *i p "!i()& "i!'1i &e (o3)$i('"ii & (opi& Doroth: 8. +. Gishop i Courtena: Fra#ier Lor&ur:, citai de +.5utter n O==<, arat c refu#ul de a vor&i % (e p "!e di$ (o3po"! 3e$!)& %i"es( & (opi&)&)i3 cnd ?se m&ufnea#@, acesta st nemulumit ntr$un col al camerei, ncruntat, uneori cu mnuele ncruciate, ?sfidnd@ din priviri pe cel pe care s$a suprat. De fapt el ar vrea s vor&easc i ?s$i spun of$ul@, dar a adoptat aceast suprem form de protest i pe care o va mai practica, mai ales dac i vede pe cei din !ur nefericii i n"ri!orai, dispui s fac orice ca s$l mpace. K. C " (!e"is!i(i (&i$i(e. Di .$os!i( po+i!i, Copiii cu +utism selectiv sunt capa&ili, prin definiie, s nelea" i s foloseasc lim&a!ul vor&it, dar n anumite situaii ei nu pot face acest lucru. Cea mai frecvent manifestare a +utismului selectiv este & *(o &' s ) () d)&1ii s!"'i$i, pe care copilul nu i$a mai ntlnit. /n p"e+e$1 3e32"i&o" % 3i&iei4 (opi&)& ,o"2e*!e, totui e'ist ca#uri n care, datorit unei situaii conflictuale n familie, copilul ncepe s manifeste acest comportament n primul rnd cu unul din mem&rii familiei, iar treptat, numrul lor crete instalndu$se un 3)!is3 !o! &. Dei copiii sunt ?mui@, ei totui (o3)$i(' p"i$ .es!)"i4 p"i,i"i4 dese$e4 )$eo"i (hi " p"i$ s)$e!e $e "!i()& !e. Par chiar ?vor&rei@ n ?mutismul@ lor. /n antecedentele lor e'ist uneori o perioad de /$!-"+ie"e )*o "' /$ de+,o&! "e &i32 0)&)i. .ntrarea n colectivitate poate scoate la iveal trsturile lor de !e3pe" 3e$! de !ip i$hi2 !. 5efu#ul persistent de a vor&i poate aprea prima dat la "rdini.

-neori, n anumite condiii, copilul refu# s vor&easc, dar familia nu se n"ri!orea#, considerndu$l timid sau ruinos3 dar repetarea acestei atitudini i persistena ei crete n"ri!orarea familiei, n ciuda faptului ?c el tie s vor&easc@, i ?nele"e toate cele@, ?&a spune chiar i poe#ii@. )ceti copii pre#int urmtoarele !"'s'!)"i so(i !e !"'s'!)"i de pe"so$ &i! !e spe(i%i(e@ timiditate e'a"erat, frici sociale, chiar fo&ii, tendine de i#olare i retracie, evitarea persoanelor sau a condiiilor stresante pentru ei3 n acelai timp, aceti copii pot fi a"resivi, ostili, e'trem de ncpnai, manipulativi i foarte re#isteni la schim&are uneori aceste atitudini se manifest mai frecvent acas3 o )*o "' /$!-"+ie"e /$ de+,o&! "e psihi('4 p"edo3i$ $! de &i32 03 i3 !)"i! !e %e(!i,' *i 3o!i, 1io$ &'3 oca#ional pot e'ista i !)&2)"'"i de (o3)$i( "e asociate, !)&2)"'"i %o$o; "!i()& !o"ii sau %e(1i)$i so3 !i(e pedi !"i(e3 !)&2)"'"i (o3o"2ide frecvente n mutismul selectiv sunt %nure#isul, %ncopre#isul, 0ul&urarea o&sesiv$compulsiv, Fo&iile specifice copilului, 0ul&urrile depresive, 5efu#ul colar, 0ul&urrile de nvare3 ( " (!e"is!i(i&e % 3i&iei sunt important de evaluat pentru c ne ofer informaii privind antecedentele heredocolaterale (istoricul de &oli psihice la prinii acestor copii este destul de frecvent* i particularitile temperamentale similare3 3 $ie" ed)( 1io$ &' hipe"p"o!e(!o "e este frecvent o&servat n aceste familii, ceea ce impune o a!ustare terapeutic. Di .$os!i()& po+i!i, de mutism electiv se va formula la un copil de J;M $i !i3id *i ")*i$os dintotdeauna3 cu o de+,o&! "e psiho3o!o"ie *i de &i32 0 /$ &i3i!e&e $o"3 &)&)i3 apare "e& !i, 2")s( s ) !"ep! ! o tul&urare de lim&a! care const n "e%)+)& de ,o"2i /$ $)3i!e si!) 1ii s ) () $)3i!e pe"so $e3 copilul /*i p's!"e +' !o!)*i &i32 0)& ,o"2i! dei numai (-$d (o$side"' e& de (),ii$1'3 continu s pre#inte un ." d de (o3)$i( "e 3i3i(o;p $!o3i3i(3 copilul pre#int o e3o1io$ &i! !e e?(esi,' i 3odi%i('"i de (o3po"! 3e$! /$ $)3i!e (o$di1ii so(i &e i devine ostil, a"resiv i foarte re#istent la schim&are n alte situaii3 durata simptomatolo"iei este 3 i 3 "e de o &)$' i este evident pertur&area relaiilor n familie sau la coal. M. I$,es!i. 1ii p " (&i$i(e Dei $) e?is!' 3odi%i('"i spe(i%i(e n mutismul electiv ce pot fi evideniate paraclinic totui acestea sunt $e(es "e (-$d s)spi(io$'3 &!e %e(1i)$i ce pot determina mutismul e? 3e$ ORL cnd pro&lemele de lim&a! sunt datorate unei eventuale hipoacu#ii sau unei afectri larin"iene3 e? 3e$ EEG pentru a elimina posi&ilitatea unei afa#ii do&ndite cu epilepsie (sindromul Bandau$Nleffner*3 e? 3e$ CT4 RMN la nevoie, cnd se suspicionea# atrofie cortical frontal, afectri ale #onei lim&a!ului prin proces e'pansiv sau rareori accident vascular ischemic3 e? 3e$ !o?i(o&o.i(@ cnd se suspicionea# into'icaie cu dro"uri sau to'ine meta&olice ce pot determina afa#ie.

1E. Di .$os!i( di%e"e$1i & Dei dia"nosticul acestei entiti pare destul de simplu, tre&uie s spunem c n acest proces continuu al neurode#voltrii, uneori +utismul electiv de la R ani poate fi de&utul unei alte tul&urri psihice care se va e'prima n perioada adultului, precum Fo&ia social sau al unei 0ul&urri de personalitate de tip evitant sau chiar &orderline. I. $ p"i3)& "-$d, dia"nosticul diferenial se va face cu toate !)&2)"'"i&e o". $i(e4 $e)"o&o.i(e4 se$+o"i &e, care se pot manifesta prin pierderea lim&a!ului A% +ie do2-$di!' () epi&epsie (sindromul Bandau$Nleffner* copiii, de o&icei &iei, pierd treptat lim&a!ul, dar pre#int i manifestri paro'istice epileptice i modificri %%4 specifice3 A% +ie "e(e$! i$s! & !', dar n care e'ist i alte simptome precum cefaleea paro'istic, fotofo&ie, vrsturi n !et, eventual fe&r i deficit motor cu sau fr stare "eneral alterat3 %'amenele %%4, BC5 i C0 sau 5+L orientea# rapid dia"nosticul spre o eventual e!io&o.ie !o?i('4 !" )3 !i('4 i$%e(1io s'4 , s()& "' s ) !)3o" &'> De%i(i!)& de )+ instalat insidios, prin i$%e(1ii )"i()& "e "epe! !e poate determina o restricie treptat a lim&a!ului receptiv i e'presiv. Copilul, datorit vrstei, nu este capa&il s reclame hipoacu#ia, o tolerea# i treptat i modific i comunicarea ver&al, prefernd e'primarea prin "esturi3 T)&2)"'"i /$ s%e" p " !)&)i &o.o;%o$ !o" de ori"ine i$%e(1io s', rareori 3 &%o"3 !i,' sau !)3o" &', pot determina modificri n e'primare prin lim&a!ul ver&al, dar copilul acu# dureri i pre#int i alte simptome, ceea ce orientea# rapid dia"nosticul. II. O II; e! p' de dia"nostic diferenial se va face cu &!e !)&2)"'"i psihi(e &e (opi&)&)i n care mutismul este doar simptom T)&2)"'"i&e pe", +i,e de de+,o&! "e precum )utismul i ,indromul )sper"er necesit dia"nostic diferenial cu +utismul electiv. Copilul autist pre#int nc din primii ani de via un comportament &i#ar, cu relaionri sociale pervertite, cu o profund incapacitate de a crea le"turi empatice, cu stereotipii "estuale i de micare. Bim&a!ul copilului autist sau al celui cu ,indromul )sper"er este marcat de ecolalie, vor&ire la persoana a ...$a, ?vor&ire n &and de ma"netofon@. )cest copil i limitea# &i#ara comunicare pn la mutism cnd este nspimntat sau cnd s$a schim&at ceva n aspectul cunoscut al mediului n care triete de o&icei3 T)&2)"'"i&e $?io se la copil ca i cele dep"esi,e i de d p! "e necesit dia"nostic diferenial cu +utismul electiv mai ales cnd, pentru o perioad nedefinit (dar nu mai mare de o lun*, copilul refu# s vor&easc i se i#olea#3 copilul cu tul&urri an'ioase poate de#volta o Fo2ie so(i &' n care +utismul s fie simptom n perioada copilriei, pentru ca n perioada de adult tul&urarea s ai& caracteristicile specifice3 la fel i T)&2)" "e dep"esi,' la copil poate s pre#inte n tot acel corte"iu de simptome i pe cel de +utism dar care nu are persistena i caracteristicile entitii +utismului electiv. 1E. T" ! 3e$! )u fost ncercate numeroase variante de a&ordare, dar n pre#ent se consider c !" ! 3e$!)& psiho% "3 (o&o.i(4 so(i ! () !e" pi (o3po"! 3e$! &' *i psiho!e" pi % 3i&iei poate fi &enefic. 1. Te" pi % 3i&iei este o prim etap necesar pentru clasificarea patternurilor de comunicare ale copilului cu unul sau altul dintre prini3

a sta&ili atitudini educaionale ulterioare aceti copii sunt socotii ca ?fiind dificili i pretenioi@ i vor solicita din plin atenia i "ri!a celor din !ur. Prinii vor fi a!utai s /$1e&e .' 3e( $is3e&e profunde ale tul&urrii i posi&ila evoluie a copilului3 s';*i e?p"i3e e3o1ii&e, sentimentele i frustrrile provocate de propriul copil ntr$o manier adecvat3 s cree#e o p)$!e de &e.'!)"' ntre profesori i educatori, continund astfel pro"ramul iniiat de terapeut. 5. ,e va iniia un p& $ ed)( 1io$ & i$di,id) &i+ !, mpreun cu prinii i profesorii, la care va participa i lo"oterapeutul p"o%eso"ii ,o" /$()" 0 (o3)$i( "e *i "e& 1io$ "e cu ceilali copii n clas3 &o.oped)& , /32)$'!'1i ( p (i! !e "!i()& !o"ie *i de e?p"i3 "e numai atunci cnd copilul va fi capa&il s accepte aceast intervenie. ,e va atepta cu r&dare, fr a o&li"a copilul s participe la aceste edine n pofida dorinei lui. G. Concomitent cu sta&ilirea planului educaional se poate ncepe !e" pi (o3po"! 3e$! &', urmrind p"i$(ipi)& /$,'1'"ii> p"i$(ipi)& "e/$!'"i"ii po+i!i,e copilul va fi rspltit pentru fiecare ncercare de comunicare ver&al sau non$ver&al cu o persoan strin (fie numai c i$a adresat un #m&et fu"ar sau c numai a privit$o*3 p"i$(ipi)& dese$si2i&i+'"ii !"ep! !e@ se va aplica n situaiile n care este identificat condiia fo&o"en3 dac aceasta este coala, va fi dus la nceput undeva n apropierea colii, apoi, n a O$a sau n a J$a #i se va apropia de coal. Lu va intra n curtea colii dect dac dorete3 nu va fi forat i o&li"at la nici un "est pe care nu$l dorete3 de fiecare dat va fi rspltit3 p"i$(ipi)& p"o?i3'"ii !"ep! !e copilul va folosi numai sila&e sau vocale simple, ulterior va accepta s pronune cuvinte simple, disparate, i numai tr#iu va pronuna propo#iii simple3 de fiecare dat va fi rspltit i ludat, ncura!at s pronune cuvinte. p"i$(ipi)& )!o3ode&'"ii@ recent au fost pu&licate articole privind utili#area casetelor audio i video ?du&&ed adaptative &ehaviours@. .niial, copilului nu$i face plcere s vad inre"istrarea, dar ulterior accept s se priveasc, i, oarecum ruinat, ncepe uneori s comente#e propria lui atitudine. I. Te" pi psihodi$ 3i(', a'at pe ide$!i%i( "e *i "e+o&, "e (o$%&i(!e&o" i$!" psihi(e, s$ a dovedit eficace mai ales de cnd s$a fcut apropierea de a&ordarea co"nitiv$comportamental. ^edinele de 9!e" pie p"i$ 0o(: iniial non$directive, sunt treptat transformate n terapie directiv, cu valoare de ?act terapeutic@. Prin desen, copilul reuete s$i fac un catharsis uneori eficient, dac este &ine direcionat3 el a!un"e s$i e'prime i apoi s$i re#olve conflictele. -lterior, aceste edine vor fi direcionate n sensul facilitrii comunicrii cu ali copii. J. F "3 (o!e" pi @ se poate ncepe imediat ce familia a fost informat i a acceptat caracteristicile medicamentului i efectele lui secundare (acordul prinilor este o&li"atoriu n administrarea medicaiei*. ,unt utili#ate cu succes (ve#i capitolul tratament* A$!idep"esi,e !"i(i(&i(e (cu atenie la monitori#area %N4* o .mipramina3 o Clomipramina. ISRS (sunt preferate n ultimii ani datorit lipsei efectelor secundare. 0otui, se recomand administrarea cu "ri! su& 1O ani dat fiind a&sena unor studii psihofarmacolo"ice controlate pe termen lun"* o Fluo'etina3

o Fluvo'amina. A$!ipsiho!i(e de )&!i3' .e$e" 1ie@ o 5isperidona poate fi folosit cnd mutismul este &i#ar i face parte din comportamentul autist sau din sindromul )sper"er.

15. E,o&)1ie. P"o.$os!i( +are parte dintre copiii cu +utism electiv, dup ctva timp, R$1O luni, i revin, unii chiar mai devreme. ,tudii de urmrire pe termen lun" nu prea e'ist. Nolvin i Fundudis n 1F<1 au efectuat un studiu pe 2$1= ani o&servnd c 1PO din copii cu +utism electiv i$au m&untit comportamentul. Lu s$au efectuat studii i la adult, dar e'periena i o&servaiile altor autori ne face s fim nencre#tori mai ales n formele severe i trenante, n care sunt evidente trsturile di#armonice de personalitate.

TULBURAREA REACTIV6 DE ATAAMENT 1. I$!"od)(e"e Conceptul de ataament i implicit tul&urrile sale nu pot fi nelese dect cunoscnd mecanismul prin care acesta apare i se de#volt. /n relaiile primare de n"ri!ire, att 3 3 (-! *i (opi&)& s)$! p "!e$e"i (!i,i /$ %o"3 "e ! * 3e$!)&)i , astfel p "e *i se de+,o&!' "e& 1i %e(!i,' (opi&;3 3' *i 3 3';(opi&4 (opi&;% 3i&ie *i % 3i&ie;(opi&. Copiii (o$s!")ies( "ep"e+e$!'"i 3e$! &e &e "e& 1ii&o" de ! * 3e$!4 o2se",-$d);*i p'"i$1ii4 i nsuesc i construiesc aceleai modele de comportament pe care le vor aplica propriilor copii. )ceste modele lucrative ale self$ului tind s se perpetue#e, n ciuda influenelor specifice pentru schim&are i devin tendine sta&ile interpersonale care re#ist n timp. Leuro&iolo"ia i psihoneurofi#iolo"ia au adus importante date despre (o$s!")i"e ! * 3e$!)&)i & $i,e& 2io&o.i(, e'ist dove#i ale creterii conectivitii sinaptice, prunnin"$ului sinaptic ale mecanismelor de neuroplasticitate. ,tudii recente de neuro&iolo"ie arat c GE;NEQ dintre cone'iuniunile sinaptice depind de e"edi! !e, pe cnd IE;LEH depind de % (!o"ii de 3edi). $!"e E *i G $i se %o"3e +' M5E.EEE.EEE si$ pse pe +i . ,e pare c "ri!a i ndrumarea unui printe influenea# mult mai mult dect se credea, anumite aspecte ale de#voltrii creierului. 5. Is!o"i( Conceptul 0.5.). i are ori"inile n o2se", 1ii&e %'()!e /$(' di$ E,)& Medi) asupra comportamentului copiilor orfani sau a&andonai, care triau n condiii vitre"e i unde mortalitatea era e'trem de ridicat. Controversa veche de secole natur $ ?nvtur@P? N !)"e: #?N)"!)"e[ s$a accentuat n secolele 78.. i 78..., cnd au aprut concepiile asociaioniste i nativiste. De#voltarea uman este influenat de ?natura omului@ i de ?nvtura@ pe care acesta o primete. P)$(!e&e de ,ede"e so(i 1io$is!e i au ori"inea n principiile filo#ofice ale lui )ristotel i ale lui 9ohn BocMe (1RJO$1A=K*, care priveau copiii ca fiind nite ?plci al&e@ pe care e'periena vieii urmea# s le scrie. Teo"ii&e $ !i,is!e i aveau ori"inea n principiile filo#ofice ale lui Platon i presupuneau c e'ist aspecte ale de#voltrii care sunt independente de e'perien i care e'ist din natere. <. < (W)es Ro)sse ) (1A1O$1AA<* a e'emplificat punctul de vedere nativist, ar"umentnd c ?&untatea copilului e'ist dincolo de e'perien@3 el a constatat c

?intervenia prinilor poate distorsiona de#voltarea copilului i calitile sale nnscute@. Bucrarea lui <e $ I! "d, la sfritul secolului 78.. despre copilul sl&atic din )ve:on a fost prima ncercare de a studia diferena ntre ?natural@ i ?nvat@. 5apoartele lui .tard, ct i ale altor autori, care au studiat comportamentul ?copiilor sl&atici@, au stimulat interesul pentru a afla care este contri&uia #estrei "enetice fa de rolul e'perienei personale. Ba sfritul secolului 7.7, lucrrile lui Ch "&es D "=i$ aduc dove#i despre importana ereditii n de#voltarea individual. Conceptul de inteli"en era indisolu&il le"at de #estrea "enetic. ,tudiile efectuate pe (opiii ("es()1i /$ i$s!i!)1ii au adus dove#i despre importana e'perienei afective timpurii asupra de#voltrii co"nitive, lin"vistice i sociale. ,ecolul 77 este marcat de studiile lui <oh$ Bo=&2B care ncepnd cu anii D2= este profund dedicat s!)di)&)i ! * 3e$!)&)i. %l a de#voltat teoria ataamentului i a v#ut inte"rarea teoriei psihanalitice ca etiolo"ie3 a evideniat rolul relaiei copil$ printe n de#voltarea personalitii i n apariia modificrilor emoional comportamentale. M "B Ai$s=o"!h *i B ""B B" +e&!o$ sunt alte nume mari de autori dedicai studiului relaiei de ataament. +ultiple studii ale lui Mi(h e& R)!!e" i cola&oratorii, efectuate pe copiii deprivai afectiv i crescui n instituii, conclu#ionea# asupra efectului ne"ativ al acestei n"ri!iri, astfel nct n pre#ent n unele ri printre care i ara noastr a fost a&andonat aceast metod de n"ri!ire.

G. Epide3io&o.ie Datele despre prevalena 05) sunt limitate, pro&a&il datorit modificrilor n definiia tul&urrii datorit lipsei de criterii i relativei nouti a conceptului. ,tudiile reali#ate pe su"ari su"erea# relaiile dintre aceast tul&urare i statutul socio$ economic sc#ut, de#or"ani#area familial i srcia. I. E!io&o.ie Din definiie i criterii de dia"nostic reiese c n"ri!irea neadecvat a copilului sau lipsa total de n"ri!ire este considerat factor etiopato"enic, iar 05) apare ca urmare a acestei deprivri, care poate m&rca forme diferite de severitate de la simpla ne"li!are a copilului pn la a&u#ul fi#ic. Deprivarea afectiv interacionea# cu unele caracteristici ale copilului precum ntr#ierea n de#voltarea psihomotorie, trsturi de temperament i personalitate accentuate, astfel c rspunsul copilului la ne"li!are este diferit. Ba Con"resul .)C)P)P de la 6am&ur" din 1FFF, Prof. +ichael 5utter comunica pentru prima dat re#ultatele unui s!)di) &o$.i!)di$ & "e &i+ ! pe )$ &o! de (opii dop! 1i din ara noastr, comparnd evoluia lor post adopie cu evoluia copiilor adoptai din instituiile en"le#e. 5e#ultatele erau de#am"itoare i dovedeau c &ips )$ei "e& 1ii de ! * 3e$! e%i( (e /$ p"i3e&e N &)$i de ,i 1 ,e )"3'"i i"e,e"si2i&e. Goris i aeanah (care au efectuat i ei studii pe populaii de copii aflai in instituiilePcasele de copii din ara noastr* enumer n O=== ca factori etiolo"ici 1. )specte care privesc ( " (!e"is!i(i&e 9/$."i0i!o")&)i: acesta putnd fi p'"i$!e&e 2io&o.i(, o rud, &a&:$sitter sau salariat al instituiei n care se afl copilul3

?n"ri!itorul@ poate avea el nsui !)&2)"'"i psihi(e precum /ntr#iere mintal, 0ul&urare depresiv sau chiar Psiho#, care$l fac incapa&il s ofere o n"ri!ire corespun#toare3 ,-"s! 9/$."i0i!o")&)i@ poate fi o cau# de instalare a deprivrii afective i a lipsei de n"ri!ire. Printele poate fi foarte tnr i fr e'perien sau ruda care n"ri!ete copilul este foarte n vrst i cu pro&leme de sntate, toate acestea fac s apar acea situaie de n"ri!ire defectuoas a copilului, cu apariia secundar a 05)3 si!) 1i so(io;e(o$o3i(' n care triete copilul repre#int o condiie important, astfel c n familiile de#avanta!ate, e'trem de srace (ceretori, familii fr nici un venit*, n"ri!irea corect a copilului este aproape imposi&il, este deviant, defectuoas3 s(hi32 "e *i /$&o()i"e %"e(,e$!' a persoanei de n"ri!ire n instituii poate duce la confu#ie i de#orientare, la imposi&ilitatea formrii ?fi"urii de ataament@. 5. Factori care aparin (opi&)&)i /ntr#ierea mintal sever sau profund poate fi un o&stacol n formarea ataamentului, dei unii dintre aceti copii pot de#volta o astfel de relaie la un nivel inferior3 trsturi de temperament ale copilului, care$l fac ?nesuferit@ i permanent re!ectat, certat sau, dimpotriv, copilul este ?prea cuminte@ i nici nu este o&servat, toate acestea pot determina distorsiuni n formarea ataamentului3 &olile psihice ale copilului pot mpiedica formarea ataamentului )utism infantil, ,chi#ofrenie infantil. G. )specte etiolo"ice care induc tul&urarea de ataament i care provin din (o$di1ii&e e(o$o3i(o;so(i &e p"e( "e instituii de ocrotire a copilului, dar care sunt foarte prost "ospodrite, cu resurse materiale insuficiente, cu prea puin personal de n"ri!ire, cu hran necorespun#atoare3 resurse materiale puine sau chiar a&sente n familiile srace cu foarte muli copii3 copiii sunt n principal ne"li!ai fi#ic, nu primesc hran corespun#toare i m&rcminte adecvat, am&iana n care triesc este srccioas, insalu&r. J. De%i$i1ie D,+ .8$05 definete astfel 0ul&urarea 5eactiv de )taament elementul esenial l constituie "e& 1io$ "e so(i &' i$ de(, !' di$ p)$(! de ,ede"e e,o&)!i, *i pe"!)"2 !' n cele mai multe conte'te i care ncepe nainte de 2 ani i este asociat cu o n"ri!ire fla"rant patolo"ic. Conceptul a fost introdus prima dat n clasificarea D,+ ..., suferind ulterior modificri. )pariia acestui dia"nostic s$a datorat creterii efectelor nedorite ale instituionali#rii3 studiilor efectuate pe copiii deprivai afectiv3 studiilor efectuate pentru o&servarea apariiei i de#voltrii ataamentului. L. C"i!e"ii de di .$os!i(. Di .$os!i( po+i!i, DSM IV;TR ICD 1E A&!e !)&2)"'"i &e pe"io dei de s). "4 &e FMI T)&2)"'"i &e %)$(1io$'"ii so(i &e () (opi&'"iei s ) do&e(e$1ei de2)! spe(i%i( /$ (opi&'"ie *i do&es(e$1'
J=F.O1 )n'ietatea de separare de specificat de&ut precoce J1J.OJ +utism selectiv FFK.= +utismul electiv FMI.1 T)&2)" "e "e (!i,' de (opi&'"iei ! * 3e$!

J1J.<F T)&2)" "e de ! * 3e$! "e (!i,' pe"io dei de s). " s ) 3i(ii (opi&'"ii O de spe(i%i( ! !ip)&@ i$hi2 !#de+i$hi2 ! J=A.J 0ul&urarea de micare stereotip de specificat cu comportament automutilant J1J.F 0ul&urare a perioadei de su"ar, copilrie sau adolescen F),

FMI.5 T)&2)" "e de ! * 3e$! de !ip de+i$hi2i1ie FFK.< )lte tul&urri ale funcionrii sociale cu de&ut specific n copilrie i adolescen FFK.F 0ul&urare a funcionrii sociale n copilrie nespecificat

DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e "e (!i,' de ! * 3e$! pe"io dei de s). " s ) 3i(ii (opi&'"ii
). Re& 1io$ "e so(i &' es!e se,e" pe"!)"2 !' *i $epo!"i,i!' $i,e&)&)i de de+,o&! "e & (opi&)&)i, n cle mai multe conte'te, ncepnd cu vrsta de J $i, manifestat fie prin (1* fie prin (O* C1D I$( p (i! !e persistent de a iniia sau de a rspunde n mod adecvat la cele mai multe interaciuni sociale manifestat prin "'sp)$s)"i e?(esi, de i$hi2 !e4 hipe",i.i&e$!e s ) e?!"e3 de 32i, &e$!e *i (o$!" di(!o"ii ( de e. Copilul poate rspunde infirmierilor printr$o mi'tur de apropiere, evitare i re#isten la consolare, sau poate manifesta o vi"ilen rece*3 5. A! * 3e$!e di%)+e manifestate prin so(i 2i&i! !e $edis("i3i$ !' () i$( p (i! !e 3 "( !' de 3 $i%es! ! * 3e$!e se&e(!i,e de(, !e ( de e'. familiaritate e'cesiv fa de strini sau lips de selectivitate n ale"erea persoanelor de ataament*. G. 0ul&urarea $) este e'plicat e'clusiv prin ntr#iere n de#voltare (ca n /ntr#ierea mintal* i nu ntrunete criteriile pentru 0ul&urarea perva#iv de de#voltare. C. $."i0i"e p !o.e$i(' evideniat prin cel puin unul din urmtoarele C1D des(o$side" "e pe"sis!e$!' $e(esi!'1i&o" e3o1io$ &e fundamentale ale copilului pentru consolare, stimulare, afeciune3 C5D des(o$side" "e pe"sis!e$!' $e(esi!'1i&o" (o"po" &e fundamentale ale copilului3 CGD s(hi32'"i "epe! !e &e pe"so $ei p"i$(ip &e ( "e /$."i0e*!e (opi&)&, mpiedicnd astfel formarea unui ataament sta&il (de e'. schim&area frecvent de cmin*. D. ,e consider c deficitul de in"ri!irede la criteriul C este "espo$s 2i& pentru apariia modificrilor de comportament de la criteriul ) (de e'. pertur&rile de la criteriul ) sunt consecina n"ri!irii pato"enice de la criteriul C*. De specificat tipul Tip i$hi2 ! dac n ta&loul clinic predomin criteriul )1. Tip de+i$hi2 ! dac n ta&loul clinic predomin criteriul )O.

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)2)" "e "e (!i,' de ! * 3e$! (opi&'"iei CFMI.1D
)pariia tul&urrii este o&servat /$ i$!e de J $i3 Caracteristic este 3od &i! !e $o"3 &' de s! 2i&i"e "e& 1ii&o" so(i &e3 Copilul pre#int pe"!)"2'"i e3o1io$ &e (o$!" di(!o"ii s ) 32i, &e$!e & o"i(e s(hi32 "e di$ 3edi)4 cu o mare varia&ilitate de e'primare3 +anifest o s('de"e "'sp)$s)&)i e3o1io$ &, retracie social, fric sau hipervi"ilen, auto sau heteroa"resivitate, tristee, reducere a relaiilor sociale cu ceilali copii, ntr#iere n cretere3 /n relaia cu adulii se poate o&serva totui "e(ip"o(i! !e *i "espo$si,i! !e so(i &'3 ,e va diferenia de 0ul&urrile perva#ive de de#voltare. T)&2)" "e de ! * 3e$! de !ip de+i$hi2i1ie CFMI.5D /n p"i3ii J $i de ,i 1' , se poate o&serva )$ ! * 3e$! di%)+, care poate persista, dar nu este o&li"atoriu, n ciuda modificrilor importante ale mediului3 dia"nosticul impune 0endin anormal de a (')! (o$%o"!)& & (ei& &1i3 )normal &ips' de se&e(!i,i! !e cnd este n cutarea suportului3 %ste i$( p 2i& s' 3od)&e+e i$!e" (1i)$e so(i &', uneori fiind e'cesiv de familiar cu persoane necunoscute3 Cel puin unul din urmtoarele comportamente a fost pre#ent o n copilrie era socotit un (opi& &ipi(ios3 o n mica copilrie era p"ie!e$os4 (')!-$d !e$1i (e&o"& &1i /$!";)$ 3od $edis("i3i$ !i,3 ,imptomele apar i$di%e"e$! de nivelul contactelor sociale avute de copil3 Copilul poate pre#enta o (o$d)i!' de ! * 3e$! $ese&e(!i,', socia&ilitate nedisimulat, interaciuni puin difereniate cu ceilali copii, pertur&ri emoionale i de comportament. De$)3i"i $!e"io "e@ Psihopatia de privaiune afectiv3 ,indromul copilului instituionali#at3 6ospitalismul la copil.

0rsturile clinice n TRA O !ip)& i$hi2 ! sunt urmtoarele copilul pare nspimntat, nefericit i hipervi"ilent3 poate pre#enta frecvent comportament autoa"resiv3 uneori refu# s mnnce i crete "reu n "reutate3 face "reu pro"rese psihice3 nu arat interes n a$i face prieteni de aceeai vrst sau pentru a se ataa de adulii care$l n"ri!esc3 rspunsul copilului la interaciunea social este e'cesiv de inhi&at, hipervi"ilent, am&ivalent sau contradictoriu3 n relaia cu persoana care$l n"ri!ete e'ist un amestec de evitare i a"resiune, re#isten i team e'cesiv. T"'s'!)"i&e (&i$i(e /$ TRA O !ip)& de+i$hi2 ! sunt urmtoarele copilul este nediscriminativ n relaiile de ataament3 uneori nu$i pas de cel care$l n"ri!ete dar se ataea# de persoane strine3 relaiile de prietenie sunt superficiale, copilul nu se n"ri!orea# i nici nu se ntristea# dac se schim& persoana care$l n"ri!ete3 aceti copii sunt adesea foarte populari printre personalul de n"ri!ire dintr$un spital3 se mprietenesc cu infirmierele, cu asistentele. ,e descurc cu uurin i se adaptea# cu uurin schim&rilor. De fapt, tocmai aceast superficialitate n relaionare i a!ut s par ?descurcrei@ dei sunt incapa&ili de a de#volta ataamente selective i dura&ile3 pot pre#enta frecvent hiperactivitate, deficit de atenie, la&ilitate emoional, toleran sc#ut la frustrare sau comportament a"resiv. Distincia clar ntre 05) forma de#inhi&at i )D6D sau 0ul&urarea de conduit este adesea imposi&il de efectuat. Dificultile de nvare apar adesea ca e'presie a incapacitii de concentrare a ateniei. A3-$do)' !ip)"i&e de TRA se ( " (!e"i+e +' p"i$ aceea c n primii ani de via aceti copii au fost ("es()1i /$ di%e"i!e i$s!i!)1ii de o("o!i"e s ) % 3i&ii dop!i,e Cp& s 3e$! % 3i&i &D s ) ) %os! se,e" $e.&i0 1i de p"op"i &o" % 3i&ie> aceti copii au un is!o"i( de 2)+ e,ide$!4 cu att mai mult cu ct au un comportament evitant, vi"ilent3 mai rar poate aprea 05) la copiii crescui n familii normale dar n care pot e'ista p'"i$1i () !)&2)"'"i o". $i(e (e"e2" &e ("o$i(e, ca urmare a unui traumatism sau infecie cere&ral. K. Di .$os!i()& di%e"e$1i & 4ndirea dia"nostic se &a#ea# pe datele de anamne#, pe o&servaia clinic direct, pe datele o&inute din aplicarea interviurilor i pe datele de la&orator3 toate aceste informaii ne a!ut la efectuarea unui dia"nostic diferenial corect, concomitent cu sta&ilirea dia"nosticului po#itiv. I. O p"i3' e! p' de dia"nostic va fi aceea cu !o !e posi2i&e&e 2o&i o". $i(e (e"e2" &e, care pot avea o simptomatolo"ie similar3 dar datele de istoric personal, mpreun cu cele de la&orator pot a!uta la formularea dia"nosticului3 astfel tre&uie luate n discuie traumatismele cranio$ cere&rale, de&utul n menin"ite, menin"oencefalite care modific comportamentul copilului fcndu$l an'ios, temtor, dependent, capricios. II. A do) e! p' de dia"nostic vi#ea# !o !e !)&2)"'"i&e psihi(e &e (opi&)&)i, care pot avea o simptomatolo"ie asemntoare. ,e va diferenia 05) de

T)&2)"'"i&e Pe", +i,e de De+,o&! "e ()utismul infantil i ,indromul 5ett*. Copiii cu 05) au un deficit de relaionare social dar care nu este datorat incapacitii de re#onare empatic, discontactului psihicafectiv, respectiv autismului, ci ca urmare a deprivrii afective i ne"li!rii3 copiii autiti pre#int stereotipii "estuale, de micare i ver&ale, simptome a&sente la cei cu 05)3 alt tul&urare cu care tre&uie fcut dia"nostic diferenial este $!-"+ie"e 3i$! &'4 n care de#voltarea ataamentului se poate face cu "reutate, dat fiind ntr#ierea maturi#rii co"nitive i afective. Pe de alt parte, copiii cu /ntr#iere mintal sunt mult mai suscepti&ili la schim&rile de mediu3 A%e(! "e se$+o"i &' ." ,' Cs)"di! !e4 (e(i! !eD se poate nsoi de 05), dat fiind dificultatea de e'primare a ataamentului3 teama de persoane necunoscute duce la pertur&area relaiilor interpersonale. Cu timpul, totui, i aceti copii, dac triesc n medii prote!ate, cu pro"rame de educaie special i stimulare alternativ adecvat, i m&untesc interesul social3 Re (1i & sep " "e asociat cu dep"esie "e (!i,' poate fi considerat uneori 05), dar este o interpretare "reit a tririlor copilului cnd acesta este separat de persoana principal de ataament. Go;l&: a identificat urmtoarea secven a rspunsurilor copilului la separare protest$furie, nepsare$detaare. Dia"nosticul de reacie depresiv este !ustificat n astfel de ca#uri3 T)&2)"'"i &e pe!i!)&)i@ n perioada de su"ar este dificil de fcut dia"nostic diferenial ntre 0ul&urarea de apetit datorat unei 05) sau altor pro&leme nemedicale (sunt eliminate toate cau#ele medicale posi&ile*. T)&2)" "e de s!"es pos!!" )3 !i(' i T)&2)" "e de d p! "e, de asemenea, pot pune pro&leme de dia"nostic diferenial cu 05).

M. T" ! 3e$! A&.o"i!3)& de !" ! 3e$! tre&uie s cuprind n principal aspecte de profila'ie i de tratament curativ, afirm 5icaters i 8olMmar n 1FFR. 1. Aspe(!e&e de p"e,e$1ie cuprind toate eforturile medicale i psihosociale, care s nlture posi&ilitatea apariiei factorilor favori#ani i anume apariia ne"li!rii, a n"ri!irii neadecvate, "rosolane, a a&u#ului fi#ic I$!e",e$1i p"e(o(e a serviciilor pediatrice i sociale, cnd este sesi#at incapacitatea familiei de a asi"ura nevoile de hran i n"ri!ire ale nou$nscutului3 S)po"! 3 !e"i & i servicii educaionale prin serviciile de asisten social3 asistare permanent la domiciliu cu intervenie rapid cnd este o&servat &oala psihic a prinilor sau m&olnvirea copilului3 Ba nevoie, cnd mediul psihosocial este total nefavora&il sau dac copilul a fost sever afectat i m&untirea condiiilor este imposi&il, se va decide prin comisie de sis!e$1' so(i &' internarea copilului ntr$o instituie de ocrotire sau ncredinarea lui temporar unei familii adoptive. /n ceea ce privete .nstituiile pentru ocrotirea copilului, acestea sunt de!a supuse unor pro"rame speciale pentru nlturarea pe ct posi&il a tuturor factorilor educaionali nefavora&ili. %'ist de!a ?case cu ferestre deschise@ sau ?case prote!ate@ n care e'ist un numr mic de copii cu personal de n"ri!ire speciali#at, e'ist pro"rame pentru plasamentul familial al copiilor a&andonai sau orfani. 5. Cnd a fost identificat 05), atunci se i$!e",i$e oferind suport familiei pentru a n"ri!i copilul, personal speciali#at care mer"e la domiciliul copilului participnd efectiv la n"ri!irea copilului, nvndu$i pe prini cum s se poarte, cum s ofere cldur3

oferind suport emoional crete "radul de apropiere i de de#voltare a comportamentului de ataament la copil3 cnd totui nu se pot m&unti condiiile atunci se apelea# la ,erviciile de )sisten ,ocial. G. /n formele severe de deprivare afectiv i n care de!a sunt pre#ente simptome an'ioase sau depresive se recomand asocierea !" ! 3e$!)&)i 3edi( 3e$!os cu an'iolitice i antidepresive. 1E. E,o&)1ie. P"o.$os!i( /n 05), evoluia depinde de mai muli factori severitatea condiiilor psihosociale n care triete copilul3 durata de timp n care este o&li"at s triasc astfel3 natura condiiilor psihotraumati#ante (a&u# fi#ic, psihic, sechele datorate altor &oli*3 e'tinderea factorilor declanatori i predispo#ani care duc la apariia 05)3 evoluia posi&il este de la normalitate relativ la moarte prin carene nutriionale, &oli or"anice severe sau urmri ale a&u#ului fi#ic sever3 pro"nosticul este "rav dac perioada de deprivare psihosocial a fost sever i prelun"it. %ste posi&il un anumit "rad de recuperare, dac copilul este rapid inserat ntr$un mediu adecvat. /n alte situaii se instalea# un eec fundamental n a forma relaii interpersonale sta&ile, i, treptat se de#volt o di#armonie de personalitate, ca adult avnd o constant lips de afeciune i de ncredere (K1<*.

TICURILE
1. I$!"od)(e"e /n acest capitol sunt descrise 0icurile (0* i forma lor sever, ,indromul 0ourette (,0*. )cestea sunt un "rup de tul&urri neuropsihiatrice, care de&utea# n copilrie i adolescen i pot avea "rade diferite de severitate, iar simptomul principal l repre#int persistena ticurilor. ,indromul 0ourette sau 0ul&urarea 4illes de la 0ourette este recunoscut ca fiind cea mai sever form a ticurilor. 9ames F. BecMman i +ichael 6. Gloch, citai de +. 5utter n O==<, arat c aceste tul&urri sunt de!a cunoscute ca avnd caracter familial, cu modificri n circuitele frontale, striatale i su&corticale3 sunt considerate din ce n ce mai mult ca avnd o component neurolo"ic important. I alt caracteristic este asocierea frecvent i a altor forme de tul&urri psihopatolo"ice. )&ordarea terapeutic este variat i depinde de forma clinic i de manifestrile asociate. 5. De%i$i1ie 0icurile sunt definite ca fiind micri sau vocali#ri (sunete* &rute, rapide, recurente, neritmice, adesea controlate voluntar i care reproduc un act motor sau vocal normal. 0icurile pot fi tran#itorii sau persistente, avnd o component voluntar ct i una involuntar (pot fi reproduse de copil sau pot fi controlate de acesta*. ,unt accentuate n condiii de emoionalitate crescut.

/n copilrie sunt frecvente ticurile tran#itorii i formele uoare ale ticurilor, fr a avea o semnificaie clinic ma!or, spre deose&ire de ticurile motorii i vocale multiple, care au de o&icei un pro"nostic re#ervat. Dup forma clinic (motorii, vocale*, dup frecven i severitate pot fi definite urmtoarele tipuri !i()"i si3p&e 3o!o"ii n care sunt implicate un numr mic de "rupe musculare (clipitul, "rimase faciale, micri ale umrului, "tului* pot fi su&divi#ate n ticuri clonice, ticuri tonice, ticuri distonice, dup forma contracturii musculare (cele distonice apar n ,0*3 !i()"i (o3p&e?e 3o!o"ii n care micarea este mai comple', reproduce un "est, o micare, care implic mai multe "rupe musculare ("estul de aran!are a hainelor, de ridicare a &raelor i scuturare a lor etc.*3 rareori n ,0 pot s apar i "esturi o&scene i copropra'ie3 !i()"i&e ,o( &e pot fi i ele simple sau comple'e o !i()"i&e ,o( &e si3p&e suflat, fluierat3 o !i()"i&e ,o( &e (o3p&e?e repetarea unor sila&e inteli"i&ile, pn la repetarea unor propo#iii sau e'presii u#uale3 n ,0 apar e'presii o&scene definite prin termenul de coprolalie. /n manualele D,+ .8 05 i .CD 1= sunt descrise urmtoarele forme DSM IV O TR
0icuri tran#itorii3 0icuri cronice motorii sau vocale3 0ul&urarea 0ourette3 0icuri fr alt specificaie.

ICD 1E CFMJD
0icuri tran#itorii FF2.= 0icuri motorii sau vocale cronice FF2.1 0icuri vocale asociate cu ticuri motorii multiple (,indrom la 0ourette* F F2.O )lte ticuri FF2.< 0icuri nespecificate FF2.F

G. Is!o"i( Ne)"o&o.)& %" $(e+ Gi&&es de & To)"e!!e (1<2A$1F=K* a descris prima dat ticurile, menionnd e'istena unei forme severe, care ulterior i$a purtat numele. /n 1<<2, la ndemnul mentorului su 9ean Charcot, a descris un lot format din F pacieni care pre#entau micri &rute, involuntare, hipere'cita&ilitate, ecolalie, ecopra'ie, micri compulsive, i coprolalie. /nc de atunci se discuta natura ereditar a lor, diferenierea ticurilor de alte micri anormale i asocierea dificultilor co"nitive. .pote#ele infecioase au fost mult discutate atunci ca i acum. I. Epide3io&o.ie I&inerea datelor de epidemiolo"ie este supus acelorai dificulti ca n ma!oritatea &olilor psihice i anume varia&ilitatea i validitatea instrumentelor de evaluare. ,chim&rile efectuate n definiie i n criteriile de includere determin aceste modificri ale datelor de prevalen. +c CracMen n O===, citea# urmtoarele date de prevalen Ti()"i&e si3p&e !" $+i!o"ii apar la apro'imativ J;1JH dintre copii, mai frecvent la &iei dect la fete F la 1,23 nu e'ist diferene de "rup rasial sau de nivel social, dar au fost semnalate mai frecvent n mediul ur&an dect n cel rural3 Ti()"i&e ("o$i(e au o prevalen de 14K;14NH4 iar (o3o"2idi! !e () ADHD a fost raportat la A$JKQ dintre copii3 Si$d"o3)& To)"e!!e %e(!e +' E.EJ;J.5#1E.EEE de indivi#i, fiind de J$K ori mai frecvent la &iei dect la fete cu o distri&uie pe se'e de J$K 1 n favoarea &ieilor3

prevalena ,indromului 0ourette este n le"tur cu vrsta. )stfel sunt afectai mai muli copii (2$J= la 1====* fa de aduli (1$O din 1====* (D,+ .8$05*, iar n populaia "eneral prevalena este de =,1Q$1Q3 ntr$un studiu pe populaia de vrst colar efectuat n ,uedia s$a determinat o prevalen de o =,RQ pentru ,indromul 0ourette3 o =,<Q pentru ticurile cronice motorii3 o =,KQ pentru ticurile cronice vocale3 o K,<Q pentru ticurile tran#itorii (RO<*.

J. E!io&o.ie .pote#ele etiopato"enice referitoare la 0icuri i ,0 sunt numeroase, dar cele mai concludente sunt cele "enetice. ,tudiile de neuropatolo"ie, neuroima"erie i de "enetic molecular, efectuate de +c.CracMen 9.0 n O=== i BecMman i Cohen n 1FFR, se completea# reciproc n efortul comun de aflare a etiolo"iei acestei tul&urri. N. C"i!e"ii de di .$os!i( *i (& si%i( "e +anualul )sociaiei )mericane de Psihiatie, D,+ .8 $ 05 i manualul de clasificare I+,, .CD 1=4 menionea# urmtoarele forme i criterii de dia"nostic DSM IV O TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e !i()"i&o" !" $+i!o"ii@
A. 0icuri motorii sauPi vocale unice sau multiple (adic micri sau vocali#ri stereotipe, &rute, rapide, recurente, nonritmice*. B. 0icurile survin de mai multe ori pe #i, aproape n fiecare #i, timp de cel puin patru sptmni, dar nu mai mult de 1O luni consecutive. C. De&utul survine nainte de etatea de 1< ani. D. Pertur&area nu se datorea# efectelor fi#iolo"ice directe ale unei su&stane (de e'. stimulantele* sau unei condiii medicale "enerale (de e'. encefalita postviral, &oala 6untin"ton*. E. Lu au fost niciodat satisfcute criteriile pentru 0ul&urarea 0ourette sau 0icul motor sau vocal cronic. De spe(i%i( ! %pisod unic sau recurent.

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( Ti()"i !" $+i!o"ii CFMJ.ED

ticuri motorii sau vocale simple sau multiple care apar de mai multe ori pe #i, n ma!oritatea #ilelor, pentru o perioad de cel puin patru luni3 durata lor este de cel puin 1O luni3 ticurile nu apar n cadrul ,0 i nici nu se datorea# unei &oli or"anice sau efectului secundar al unor medicamente3 de&utul se situea# naintea vrstei de 1< ani.

T)&2)" "e !i()"i&o" ("o$i(e 3o!o"ii s ) ,o( &e@

A. 0icuri motorii sau vocale unice sau multiple (adic vocali#ri sau micri motorii stereotipe, &rute, rapide, recurente, nonritmice*, dar nu am&ele, au fost pre#ente la un moment dat pe parcursul maladiei. B. 0icurile survin de mai multe ori pe #i, aproape n fiecare #i sau intermitent pe o perioad de mai mult de un an, iar n cursul acestei perioade nu a e'istat nici o dat o perioad fr ticuri mai lun" de trei luni consecutive. C. De&utul are loc naintea vrstei de 1< ani. D. Pertur&area nu se datorea# efectelor fi#iolo"ice directe ale unei su&stane (de e'. stimulantele* sau unei condiii medicale "enerale ( de e'. encefalita postviral, &oala 6untin"ton*.

Ti()"i ("o$i(e 3o!o"ii s ) ,o( &e CFMJ.1D@

ticuri motorii sau vocale, dar nu am&ele, pot aprea de mai multe ori pe #i, n ma!oritatea #ilelor,pentru o perioad de cel puin 1O luni3 nu e'ist o perioad de remisie mai mare de O luni3 nu e'ist istoric de ,0, iar manifestarile nu se datorea# unor &oli or"anice cere&rale sau unor medicamente3 de&utul nainte de 1< ani.

E. Lu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru 0ul&urarea 0ourette.

T)&2)" "e To)"e!!e@

A. )tt ticuri motorii multiple, ct i unul sau mai multe ticuri vocale au fost pre#ente la un moment dat n cursul maladiei, dei nu n mod necesar concomitent. B. 0icurile survin de mai multe ori pe #i (de re"ul n accese*, aproape n fiecare #i sau intermitent de$a lun"ul unei perioade de mai mult de 1 an, iar n cursul acestei perioade nu a e'istat niciodat o perioad fr ticuri de mai mult de J luni consecutive. C. De&utul are loc nainte de 1< ani. D. Pertur&area nu se datorea# efectelor fi#iolo"ice directe ale unei su&stane (de e'. stimulantele* sau unei condiii medicale "enerale (de e'. encefalita postviral, &oala 6untin"ton*.

T)&2)" "e !i()"i&o" (o32i$ !e ,o( &e *i 3o!o"ii CSi$d"o3)& de & To)"e!!!eD CFMJ.5D@
sunt pre#ente ticuri multiple motorii i unul sau mai multe ticuri vocale, dar nu neaprat. Frecvena ticurilor este de mai multe ori pe #i, aproape in fiecare #i, pe o perioad mai mare de un an, cu o perioad de remisie cel mult dou luni3 de&utul nainte de 1< ani.

L. Des("i"e (&i$i('. Di .$os!i( po+i!i,. Copiii cu ticuri difer ntre ei dup severitatea manifestrilor3 aspectul clinic3 frecvena lor3 "radul de afectare al emoionalitaii i al funcionrii sociale i colare. De2)!)& acestei tul&urri se situea# n !urul vrstei de A ani, rareori nainte de J ani sau dup 12 ani. Copilul poate veni la consult adus de prinii n"ri!orai, fie de severitatea i dramatismul micrilor, fie pentru c este hiperchinetic sau cu tul&urari o&sesive, iar n cursul e'aminrii sunt o&servate ticurile. )namne#a relev de&utul cu micri scurte i &rute, n principal la nivelul feei i al ochilor. Clipitul i strm&atul nasului sau al "urii sunt cele mai frecvente micri. %le pot fi e'acer&ate de emoii i dispar n somn sau cnd copilul este linitit. +suri simple de ndeprtare a factorilor stresani pot aduce remisiunea. 9ames F. BecMman i +ichael 6. Gloch, citai de +. 5utter n O==<, arat c formele cronice sau ,0 pot de&uta tot cu ticuri simple oro$faciale, dar treptat apar micri mai comple'e care imit "esturi (apucatul &raelor, le"natul, rsucirea trunchiului etc.* i apar unul sau mai multe ticuri ver&ale (dresul "lasului, tuit, suflat, fluierat etc.*. Persistena i amplificarea lor, cu creterea varia&ilitaii ticului (iniial pre#inta un tic motror, alteori sunt mai multe i mai comple'e cu asocierea unui tic vocal sau a mai multor ticuri vocale* face ca pro"nosticul s fie mai re#ervat iar la consultaia urmtoare s fim nevoii s spunem c, dat fiind durata de peste un an a simptomatolo"iei, dia"nosticul este de ,indrom 0ourette. .niial s$a considerat c acest dia"nostic nu poate pus dect dac e'ist coprolalie (utili#area de cuvinte sau e'presii o&scene* i copropra'ie ("esturi o&scene*. /n pre#ent, aceast meniune nu este fcut nici de .CD 1=, nici de D,+ .8 05. ,emn de a"ravare este apariia disconfortului sever i al modificarilor n funcionalitatea social i colar. Fo"3)& "e di .$os!i()&)i $e(esi!'@ anamne#a, cu aflarea istoricului de &oal i a antecedentelor ()6C, )PF, )PP*3 o&servarea clinic i evaluarea simptomatolo"iei copilului cu sta&ilirea tipului de tic i a "radului de severitare al acestuia3 sta&ilirea factorilor stresani (familiali, colari* i impactul lor asupra confortului afectiv al copilului3 caracteristicile de#voltrii copilului3 competenele co"nitive ale acestuia, cu o&servarea eventualelor tul&urri de nvare3

 evaluarea tul&urrilor comor&ide asociate3 evaluarea disconfortului i a tul&urrilor psihice secundare ticurilor3 dificultatea de relaionare3 irasci&ilitate3 impulsivitate. .nformaiile paraclinice, care infirm e'istena unei into'icaii acute sau a unei &oli or"anice de tip encefalitic sau coree acut, a!ut la formularea dia"nosticului po#itiv. Datele de anamne#a, clinice i paraclinice, ne a!ut n a formula unul din dia"nosticele !i()"i&e !" $+i!o"ii@ repre#int forme uoare, n care e'ist numai unul sau dou ticuri i care nu durea# mai mult de patru luni3 !i()"i&e ("o$i(e ,o( &e s ) 3o!o"ii@ repre#int o form mai "rav prin durata &olii, peste un an, i prin pre#ena mai multor ticuri vocale sau motorii care deran!ea# copilul, acesta nemaifiind foarte atent la lecii, ncepe s ai& performane colare mai sla&e sau pre#int de#interes i este de#am"it de tul&urarea pe care o are3 de o&icei, aceast form se asocia# comor&id cu )D6D, 0IC sau cu 0ul&urri disruptive. Copiii cu ticuri cronice pot pre#enta hiperactivitate i inatenie, an'ietatea crescndu$ le comportamentul de#adaptat, ticurile accentundu$se concomitent cu nelinitea motorie. /n formele asociate cu 0IC, copilul mai mare poate avea micri intenionate, dar pe care le simte ca fiind ire#isti&ile i nu poate s se a&in s nu le fac3 Si$d"o3)& To)"e!!e este considerat un dia"nostic marcat de un "rad mare de severitate, multitudinea ticurilor motorii i vocale asociate, cu durat mare, peste 1 an, cu remisiuni scurte, de O$K luni. Frecvent sunt pre#ente i !)&2)"'"i (o3o"2ide T)&2)" "e o2sesi,;(o3p)&si,'@ comor&iditatea poate avea o rat de O= K=Q. Copiii pre#int a"resivitate, o&sesii se'uale, compulsii se'uale, de atin"ere. Coprolalia se asocia# cu idei o&sesive i "nduri recurente cu caracter o&scen. ADHD@ comor&iditatea este raportat n K= R=Q din ca#urile cu ,0, ceea ce confirm modificarea rspunsului inhi&itor datorat circuitului cortico$striato$talamo$ cortical. Lelinitea motorie a hiperMineticului face ca micrile sindromului 0ourette s fie e'plo#ive, ample, chiar convulsive. Ba copii cu ,0 si )D6D s$a o&servat o rat crescut a comor&iditii cu 0IC, 0. de opo#iie, 0. de conduit, 0. an'ioase i 0. de dispo#iie. Ba adolescentul cu ,0b)D6D e'ist o rat crescut a comor&iditii cu 0. de opo#iie, 0. de conduit i 0. de dispo#iie3 T)&2)"'"i&e de /$,'1 "e@ comor&iditatea este varia&il, fie prin inatenie, fie prin demorali#area copilului, dat fiind caracteristicile &olii. ,e pare c mai frecvent apare 0ul&urarea de calcul matematic dect celelalte forme ale tul&urrilor de nvare3 K. E? 3e$e p " (&i$i(e Pentru a putea &eneficia de un dia"nostic po#itiv i diferenial corect, datele de anamne# i e'amenul clinic vor fi completate de investi"aiile paraclinice. Dei nu e'ist un pattern paraclinic specific pentru ticuri i sindromul 0ourette, sunt necesare pentru a elimina n "ndirea dia"nosticului &olile neurolo"ice n care apar i ticuri screenin"ul hematolo"ic (acantocitele apar n neuroacantocito#*3 pro&ele hepatice sunt modificate n Goala >ilson, la fel i cupremia i cupruria3 titrul ),BI i pro&ele de inflamatie (late', proteina C reactiv, testul >aller$5ose* sunt modificate n coreea acut3 e'udatul farin"ian pentru evidenierea streptococului &eta$hemolitic3

e'amenul %%4 este util pentru a diferenia ticurile de %pilepsia mioclonic, unde apar modificri specifice, de %ncefalit, de .nto'icaiile cu CI sau cu &en#in3 e'amenul oftalmolo"ic poate surprinde modificri de tip atrofie optic, care apar n &oala 6aller8orden$,pat#3 sau pre#ena inelului Na:ser$Fleischer, care apare n Goala >ilson3 e'amenul %N4 apare modificat n Coreea acut3 e'amenul "enetic cariotipul ne a!ut s aflm daca ticurle nu fac parte din sindroamele (77X, 7XX*3 e'amenul %+4 diferenia# ticurile de micrile anormale din &oala Duchene3 e'amenul C0 i 5+L pentru a elimina eventuala etiolo"ie tumoral sau atrofia de nucleu caudat n &oala 6untin"ton. )ceste e'aminri nu se fac de rutin ci numai cnd suspicionm &olile mai sus menionate3 e'amenul BC5 numai cnd se suspicionea# menin"ite, menin"oencefalite, P%,,, etc.

M. Di .$os!i( di%e"e$1i & Pe &a#a datelor de anamne#, a e'amenului clinic i a datelor paraclinice, se pot diferenia ticurile de alte micri involuntare sau parial voluntare de etiolo"ie meta&olic, infecioas, to'ic, traumatic, epileptic sau psihic (ritualuri, manierisme, stereotipii*. Copiii cu ticuri sunt de o&icei fr ntr#iere mintal, iar somatic sunt armonioi i nu pre#int modificri %%4 sau C0, iar evoluia nu este pro"redient, ca n unele &oli neurolo"ice n care apar micri involuntare ce pot o&li"a la dia"nostic diferenial. AD I p"i3' e! p' de dia"nostic vi#ea# &!e 3i*('"i i$,o&)$! "e4 *i ( "e po! p "!i$e )$o" posi2i&e !)&2)"'"i $e)"o&o.i(e astfel micri de tip disMineticPdistonic3 micri de tip coreoateto#ic3 micri de tip mioclonic3 micri de tip tremor involuntar3 micri stereotipe. )ceste micri au cteva particulariti, care a!ut la dia"nosticul diferenial nu sunt repetitive3 nu pot fi controlate voluntar3 unele nu dispar n somn3 sunt locali#ate sau cuprind mai multe "rupe musculare3 apar ntr$un anume conte't clinic i paraclinic uor de difereniat n urma re#ultatelor de la&orator3 copiii pot pre#enta asociat i alte tul&urri neurolo"ice. G* A do) e! p' de dia"nostic vi#ea# &!e !)&2)" "i psihi(e /$ ( "e s)$! p"e+e$!e 3i*('"i&e i$,o&)$! "e s ) p "1i & ,o&)$! "e i care se pot preta la confu#ii de dia"nostic stereotipii, manierisme, ritualuri, micri ce pot aprea n ,chi#ofrenie3 0ul&urri o&sesiv compulsive3 Depresie ma!or. )spectul clinic al simptomelor a!ut la difereniere. CD A !"ei e! p' de dia"nostic vi#ea# chiar !i()"i&e4 dar ( "e p " /$ ( d")& &!ei 2o&i i unde micrile sunt rare i repre#int o tul&urare asociat n tul&urarea de &a# (copii cu )D6D sau cu tul&urri de conduit care pot avea ticuri*.

DD U&!i3 e! p' ,i+e +' !)&2)"'"i&e di$ ( d")& ( !e.o"iei. ,e va face dia"nostic diferential ntre ticurile tran#itorii reactive, ticurile simple, ticurile cronice i sindromul 0ourette. Criteriile clinice i evolutive a!ut dia"nosticul. 1E. T" ! 3e$! )&ordarea terapeutic a 0icurilor i sindromului 0ourette este comple' i difer n funcie de forma clinic n %o"3e&e )*o "e4 !" $+i!o"ii simpla sftuire a familiei poate re#olva ticurile3 n ST se asocia# la consiliere i diferite formule terapeutice, a!un"ndu$se n formele e'treme pn la administrarea anti$psihoticelor de ultim "eneraie. .niierea tratamentului necesit, la fel ca i n alte tul&urri, ct mai multe i &o"ate informaii, astfel toate datele de istoric personal i familial, evaluare clinic cu anali#a factorilor declanatori i a celor ce menin micrile3 evaluarea psihopatolo"iei asociate i care va aduce astfel i o alt direcie de tratament3 evaluarea aspectelor socio$familiale, cu implicarea familiei n tratament. ,copul tratamentului este evident de reprimare i de scdere a frecvenei ticurilor3 de m&untire a performanelor colare3 eliminarea caracteristicilor o&sesionale i compulsive3 n a&ordarea familiei, scopul va fi ca aceasta s minimali#e#e atenia fa de copil i s fac astfel ca impactul &olii asupra lui s fie minim. ,e va individuali#a i adapta la particularitile copilului farmacoterapia3 terapia comportamental3 psihoterapia3 intervenia educaional3 terapia familiei. Formulele medicamentoase utili#ate n 0icuri i ,indromul 0ourette sunt diverse, ceea ce confirm eforturile de cutare a formulei total eficace. 11. E,o&)1ie *i p"o.$os!i( %voluia i pro"nosticul difer n funcie de forma i de severitatea &olii %o"3e&e si3p&e au de o&icei o e,o&)1ie )!o&i3i! !', disprnd la pu&ertate3 %o"3e&e ("o$i(e motorii i vocale au o e,o&)1ie %&)(!) $!', cu perioade de ameliorare i de a"ravare, n funcie de evenimentele de via3 T)&2)" "e To)"e!!e are un p"o.$os!i( se,e", cu att mai sever cu ct sunt mai frecvente tul&urrile comor&ide. )ceti copii pot de#volta n timp triri depresive severe.

TULBUR6RI DE ELIMINARE
ENURE8IS 1. Is!o"i(

%nure#isul a fost descris n mai multe scrieri de$a lun"ul timpului, (e 3 i ,e(he des("ie"e d !-$d di$ 1JJE .C.4 des("ie"e %& !' pe 9p pi")s)& &)i E2e"s:. .storia acestei tul&urri su&linia# s)p'" "e *i $e3)&1)3i"e p'"i$1i&o" fa de simptomul copilului i incapacitatea lor de a nele"e c aceste manifestri nu erau aciuni voluntare. %ra modern a cercetrilor %nure#isului ncepe o dat cu apariia i de#voltarea nre"istrrilor polisomno"rafice, care au evideniat corelaiile fi#iopatolo"ice ale episoadelor nocturne de miciune involuntar. Is!o"i s)((es)&)i !e" pe)!i( /$(epe () $ii 1MNE4 odat cu introducerea n tratament a .mipraminei. 0ot din aceeasi perioad, au inceput sa fie utili#ate i tehnici psihoterapeutice i metode comportamentale de a&ordare a %nure#isului. 5. De%i$i1ie 0ermenul %nure#is deriv din cuvntul "recesc e$o)"ei$ care nseamn a elimina urina. %nure#isul este definit n acelai mod n D,+$.8$05 i .CD 1=, ca fiind o eliminare involuntar de urin n a&sena unei cau#e or"anice, i care survine la un copil mai mare de 2 ani. %nure#isul poate fi nocturn sau diurn, primar sau secundar. G. Epide3io&o.ie +a!oritatea autorilor arat c %nure#isul "e o p"e, &e$1' de LH & 2'ie1i. Considernd c n !urul vrstei de J ani se sta&ilete controlul sfincterian pentru ma!oritatea copiilor, pre#entm cteva date din literatura de specialitate & G $i4 5NH di$ (opii (o$!i$)' s' p"e+i$!e 3i(1i)$i i$,o&)$! "e n timpul #ilei3 JKQ dintre copii pre#int miciuni involuntare nocturne, arta 5ichman n 1F<O3 la 2 ani, apro'imativ JQ dintre copiii autiti continu s ai& miciuni involuntare n timpul #ilei, afirma De 9on"e n 1FAJ, iar 1=Q au miciuni involuntare n cursul nopii3 & K $i4 5H di$!"e (opii 3 i ) 3i(1i)$i i$,o&)$! "e /$ !i3p)& +i&ei i KQ dintre copii mai au miciuni involuntare n timpul nopii. -n studiu din Loua aeeland arat o prevalen de A,KQ, iar un studiu din Peninsulele ,candinave una de F,<Q3 & 1I $i4 1H di$!"e (opii (o$!i$)' s mai pre#inte miciuni involuntare n timpul #ilei.. /ntr$o revi#uire a studiilor epidemiolo"ice privind tul&urrile psihice la copil i adolescent , 5emschmidt i Gelfer n O==< raportea# o p"e, &e$1 E$)"e+is)&)i de I4JH. Prevalena difer n funcie de vrst. )stfel ntr$un studiu efectuat n ,-), O2Q dintre copii cu vrsta de K ani pre#entau n mod frecvent %nure#is, doar 2$1=Q dintre cei de A ani i mai puin de 2Q la copiii cu vrsta de 1= ani. 5ata de re#olvare a %nure#isului este estimat la 12Q pe an, astfel nct la do&es(e$1' %o "!e p)1i$i p (ie$1i 3 i p"e+i$!' E$)"e+is spo" di(. %nure#isul nu are o predispo#iie le"at de ras. %ste mai frecvent la se'ul masculin comparativ cu se'ul feminin, dar incidena pare s fie aceeai la adolescen. Ba vrsta de A$1= ani i$(ide$1 & se?)& 3 s()&i$ es!e de MH "espe(!i, LH4 % 1' de %e!e & ( "e i$(ide$1 es!e de NH "espe(!i, GH. I. E!iop !o.e$i %ste dificil de a clasifica separat factorii etiolo"ici pentru toate formele de %nure#is dei e'ist autori care consider c pentru %nure#isul secundar factorii psihotraumati#ani au un rol mai important dect cei maturaionali (11RK*.

%nure#isul nocturn primar are o etiolo"ie multifactorial i n FA$F<Q din ca#uri este non$ or"anic (1=KR, F2J*. Conform opiniei mai multor autori, printre care 45)6)+, 1FFF, i C%L5IL, 1FFF, factorii etiolo"ici ai %nure#isului pot fi "rupai n A. F (!o"i ( )+ &i@ fi#iolo"ici (maturaionali*3 "enetici3 psiholo"ici (psihotraumati#ani*. B. F (!o"i % ,o"i+ $1i@ somnul profund3 condiii somatice3 in"estie e'a"erat de ap. A. F (!o"i ( )+ &i@ 1. F (!o"i ( )+ &i %i+io&o.i(i (vom enumera ipote#ele cele mai recente, cu date din literatura de specialitate, chiar daca se contra#ic, tocmai pentru a demonstra c totui etiolo"ia %nure#isului rmne nc neelucidata pe deplin* @ $!-"+ie"e /$ 3 !)"i+ "e s!")(!)"i&o" sis!e3)&)i $e",os responsa&il de instalarea controlului sfincterian, este cea mai frecvent cau# de %nure#is dar i cel mai dificil de demonstrat. /ntr#ierea n maturare reduce capacitatea copilului de a controla evacuarea ve#icii urinare n timpul somnului. )celai mecanism apare si la copii cu /ntr#iere mintal (1=KR*3 $!-"+ie"e /$ 3 !)"i+ "e 3o"%o;%)$(1io$ &' ,e+i(ii )"i$ "e (capacitate ve#ical redus*3 Me( $is3)& de !"e+i"e4 ( "'sp)$s & se$+ 1i de p&i$ s ) & (o$!" (1i ,e+i(ii )"i$ "e, implic intercone'iuni ntre diverse arii corticale corte'ul cere&ral, sistemul reticulat ascendent, locus ceruleus, hipotalamusul, puntea, mduva spinrii i ve#ica urinar3 Sis!e3)& "e!i()& " s(e$de$! controlea# profun#imea somnului, &o()s (e")&e)s controlea# tre#irea iar $)(&eii po$!i$i controlea# contracia muchiului detrusor. ,unt implicai si diveri neurotransmitori noradrenalina, serotonina i )D6 (hormonul antidiuretic* (F2J*3 Po&i)"i $o(!)"$'@ factorii asociai cu poliuria nocturn sunt in"estia de lichide *i alimente cu coninut mare de ap nainte de ora de somn, se("e1i $o(!)"$' s('+)!' de ADH Cho"3o$ $!idi)"e!i(D *i ("e*!e"e e?("e1iei $o(!)"$e. Dar poliuria nocturn nu apare la toi copiii cu %nure#is. Dei poate fi un factor important n etiopato"enia %nure#isului nu e'plic de ce copiii cu poliurie nocturn nu se tre#esc n momentul contraciei ve#icii urinare sau nu se e'plica %nure#isul care apare n timpul somnului diurn (F2J*3 P"od)(1i )"i$ii es!e (o$!"o& !' de 3 i 3)&1i % (!o"i , inclusiv )D6 care controlea# a&sor&ia apei i peptidul natriuretic atrial i aldosteronul care controlea# e'creia apei. Ba copiii cu %nure#is s$a raportat 2se$1 ("e*!e"ii $o"3 &e $o(!)"$e se("e1iei de ADH. ,tudiile raportea# c scderea secreiei de )D6 nu este pre#ent la toi copiii cu %nure#is3 E?("e1i de sodi) *i po! si) es!e ("es()!' la unii copii cu %nure#is, dar motivul acestei creteri este necunoscut. 5ittin" i cola&oratorii n O==A au raportat c ritmul circadian al peptidului natriuretic atrial la copiii cu %nure#is este normal i c sistemul renin$an"iotensin$aldosteron este intact3 Dis!e$si ,e+i(ii )"i$ "e poate influena secreia nocturn de )D6. -nele studii au demonstrat o cretere a secreiei de )D6 ca rspuns la distensia ve#icii urinare i reducerea secreiei de )D6 la "olirea ve#icii urinare. Dac scade secreia de )D6 la

"olirea ve#icii, $i,e&)& $o(!)"$ s('+)! & ADH " p)!e %i de % p! o (o$se(i$1' *i $) o ( )+' E$)"e+is)&)i (F2J*3 E?("e1i de p"os! .& $di$e PGE5 es!e se3$i%i( !i, 3 i 3 "e la copii cu poliurie nocturn asociate cu eecul tratamentului cu desmopresin la unii copii cu %nure#is (R==*. 5. F (!o"ii ( )+ &i psiho&o.i(i@ maniera educaional ri"id, cu pedepsirea copilului i o&li"area lui de a avea control sfincterian3 teama i an'ietatea copilului la introducerea forat ntr$o colectivitate3 schim&area domiciliului, teama de noile condiii de locuit3 insuccese sau frustrri (la coal, acas*3 "elo#ie n fratrie3 e'istena unor conflicte n familie3 decesul unui mem&ru al familiei. Copiii () E$)"e+is se()$d " au mai frecvent asociate evenimente de via traumati#ante sau factori psihosociali stresani asociai dect cei cu %nure#is nocturn primar. )ceste evenimente preced dia"nosticul de %nure#is nocturn secundar (F2J*. G. F (!o"ii ( )+ &i .e$e!i(i@ Co3po$e$! .e$e!i(' es!e de $e(o$!es! ! n %nure#is dar nu se cunoate nc e'act mecanismul de transmitere. Dac am&ii prini au istoric de %nure#is, e'ist o p"o2 2i&i! !e de LEH ca i copilul lor s pre#inte %nure#is. Dac doar un printe a avut istoric de %nure#is, * $s es!e de IEH i doar de 12Q dac nici unul dintre prini nu a avut %nure#is. Concordana %nure#isului la "emenii mono#i"pi es!e de NKH (1=KR*3 E?is!e$1 )$)i is!o"i( % 3i&i & de E$)"e+is & LEH di$ % 3i&ii&e cu un copil enuretic dovedete a"re"area familial n aceast tul&urare. )rnel si cola&oratorii n 1FFA ntr$un studiu din Peninsula ,candinavic arat (' "is()& de E$)"e+is es!e de J45 o"i mai mare la copiii din mame enuretice i de A,1 ori mai mare dac tatl a fost enuretic. Pentru %nure#isul primar nocturn e'ist de!a studii care confirm transmiterea autosomal dominant n KJQ din ca#uri i autosomal recesiv n FQ din ca#uri. ,tudiile de linMa"e n %nure#isul primar nocturn au artat afectarea cromo#omilor3 Si!) 1ii&e so(i &e de+ , $! 0o se, cu un "rad mare de stres psihosocial, cu un nivel social net sc#ut sunt asociate cu %nure#isul (O<O*3 E?is!e$1 !)&2)"'"i&o" (o3o"2ide n %nure#is este relevat de muli autori 1M4J H din copiii enuretici au tul&urri comor&ide afirm Dia# )tien#a n 1FFF. ,unt citate ca fiind asociate comor&id o )D6D3 o tul&urri emoionale i de conduit apar mai frecvent la enureticii care continu s ude noaptea patul chiar i dup vrsta de 1= ani3 o tul&urrile an'ioase apar dup vrsta de 12 ani la enureticii re#istenti la tratament3 o Fer"uson in 1FFK, afirm c ?udatul patului@ n cursul nopii i dup vrsta de 1= ani se asocia# cu un risc crescut pentru apariia )D6D, a tul&urrilor emoionale i de conduit i a tul&urrilor an'ioase. B. F (!o"i % ,o"i+ $1i 1. So3$)& p"o%)$d, cu un mecanism mai lent de ?arousal@ care mpiedic contienti#area semnalului ve#ical. Patternul de somn a fost studiat de muli autori i se consider c este transmis "enetic. Copiii cu %nure#is sunt n ma!oritate considerai ca avnd un somn foarte adnc .

,tudiile au "e&e, ! di%i()&!'1i de !"e+i"e di$ so3$ ca rspuns la stimuli auditivi la copiii cu %nure#is. 5. I$.es!i e? .e" !' de p' , mai ales sp"e se "'. +ecanismul se pare c se asocia# cu o poliurie nocturn, care favori#ea# %nure#isul. %'ist studii care atest modificarea ritmului circadian al )LP (peptidul natriuretic atrial*. G. Co$di1ii so3 !i(e so(i !e care pot favori#a apariia %nure#isului (fr a fi cau#e neurolo"ice sau anomalii morfofuncionale ale sistemului con"enital*. J. C"i!e"ii de di .$os!i( *i ( " (!e"is!i(i (&i$i(e DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( E$)"e+is
A. %misiune repetat de urin n pat sau n pantaloni (fie involuntar, fie intenionat*. B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestndu$se printr$o frecven de do)' o"i pe s'p!'3-$', timp de (e& p)1i$ G &)$i (o$se()!i,e, ori prin pre#ena unei detrese sau deteriorri semnificative clinic n domeniul social, colar (profesional* ori n alte domenii importante de funcionare. C. %tatea cronolo"ic tre&uie s fie de (e& p)1i$ J $i (sau nivelul de de#voltare echivalent. D. Comportamentul nu se datorea# e'clusiv efectului fi#iolo"ic direct al unei su&stane (de e'. un diuretic* ori unei condiii medicale "enerale (de e'. dia&et, spina &ifida, epilepsie*. De spe(i%i( ! tipul E$)"e+is $o(!)"$> E$)"e+is di)"$> E$)"e+is $o(!)"$ *i di)"$.

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( E$)"e+is $o$;o". $i( CFMK.ED

vrsta cronolo"ic i mintal a copilului s fie de (e& p)1i$ J $i3 de (e& p)1i$ do)' o"i pe &)$', la copilul mai mic de A ani i de (e& p)1i$ o d !' pe &)$' la copilul mai mare de A ani apare evenimentul enuretic involuntar sau intenionat3 %nure#isul nu este o consecin a epilepsiei sau a incontinenei de etiolo"ie neurolo"ic sau a altor anomalii ale tractului urinar3 nu sunt ntrunite criteriile pentru alte tul&urri psihice3 durata &olii este de (e& p)1i$ G &)$i.

$!"e (e&e do)' (& si%i('"i4 $)3i!o")& (o3)$ es!e $eo". $i(i! !e /$ E$)"e+is , dar dac actul micional este voluntar iPsau involuntar acest aspect pare incert3 totui, clasificarea .CD 1= vor&ete i despre factori psiho"eni, deci despre %nure#isul posi&il voluntar. E$)"e!i( es!e (o$side" ! (opi&)& ( "e (o$!i$)' s' )de p !)& $o p!e de (e& p)1i$ G o"i pe s'p!'3-$' *i ( "e "e de0 J $i. Dac la un copil care ntre O i J ani a do&ndit control sfincterian i apoi nu a mai urinat n pat ani de #ile dar la un moment dat ncepe din nou, acest fenomen se consider E$)"e+is se()$d " i de o&icei este declanat de factori stresani am&ientali. Conform multor autori, %nure#isul se caracteri#ea# prin e'istena unui comple' de factori aflai n interaciune factori somatici i factori psihici. E$)"e+is p"i3 " cnd copilul nu a avut niciodat control sfincterian monosimptomatic3 simptomatic cu miciuni diurne. E$)"e+is se()$d " care apare dup o perioad de control sfincterian. )utorul consider c %nure#isul diurn este un "rup hetero"en i care ar tre&ui privit ca o incontinen funcional, care necesit o alt a&ordare dia"nostic i terapeutic. )pariia lui se pare c este datorat e'istenei unor cau#e somatice precum infecia urinar, reflu' ve#ico$ureteral, constipaie i encopre#is. N. I$,es!i. 1ii Pentru a avea un corect dia"nostic difereniat sunt necesare %'aminarea complet pediatric, neurolo"ic i psihiatric3

%'amenul de urin cu urocultur este o&li"atoriu pentru a elimina n dia"nostic etiolo"ia infecioas3 Proceduri radiolo"ice cu su&stane de contrast, pentru a determina eventualele cau#e anatomice (malformaii reno$uretro$ve#icale* i funcionale (reflu' ve#ico$ureteral* o cisto"rafie micional3 o uro"rafie3 o metode de msurare a presiunii intrave#icale3 o %+4 muchiului ve#ical3 o ultrasono"rafie3 o urofluometrie3 %%4 pentru aflarea unor eventuale modificri caracteristice epilepsiei3 5adio"rafie coloana lom&ar, eventual 5+. spinal. %'amen psiholo"ic, psihometric

L. Di .$os!i( di%e"e$1i & I. P"i3 e! p' de dia"nostic diferenial vi#ea# toate !)&2)"'"i&e o". $i(e "e$o;)"e!e" &e4 $e)"o&o.i(e s ) e$do("i$e care se pot nsoi de pierderi de urin nocturne sau diurne, la un copil mai mare de 2 ani, fcndu$se astfel dia"nostic diferenial ntre incontinena urinar i evenimentele sporadice de enure#is. 1. Copiii cu %e(1i)$i "e$o;)"e!e" &e (malformaii reno$uretero$ve#icale, le#iuni o&structive, infecii urinare*. 5. -n alt dia"nostic diferenial ce tre&uie fcut este cu Di 2e!)& i$sipid, miciunile involuntare nocturne datorndu$se in"estiei foarte mare de lichide i care sunt urmate de poliurie. G. Spi$ 2i%id este o malformaie con"enital, caracteri#at prin lipsa de nchidere total a canalului medular, urmat sau nu de hernierea sacului medular i compresia ple'urilor nervoase lom&osacrate i secundar afectarea arcului refle' al miciunii. 5adio"rafiile lom&osacrate evidenia# schi#isul. I. Epi&epsi cu manifestri paro'istice nocturne este un dia"nostic diferenial important. -nele manifestri comiiale pot trece neo&servate de familie, dac nu s$ar nsoi de emisie involuntar de urin, motiv pentru care se adresea# medicului. %fectuarea %%4$ului i evidenierea paro'ismelor specifice epilepsiei confirm dia"nosticul, o&li"nd la completarea anamne#ei i aflarea manifestrilor specifice. II. A do) e! p' de dia"nostic vi#ea# toate !)&2)"'"i&e psihi(e care se pot nsoi de %nure#is, dar manifestarea este i#olat sau comor&id, astfel $!-"+ie"e 3i$! &'> T)&2)"'"i&e de /$,'1 "e> T)&2)" "e de d p! "e> T)&2)" "e de s!"ess pos!" )3 !i(> ADHD. /n toate aceste situaii simptomul poate fi i#olat ca form de protest sau poate fi considerat a doua tul&urare asociat celei de &a#. Diferenierea este fcut de permanena i severitatea simptomatolo"iei. III. A !"ei e! p' de dia"nostic diferenial se face /$!"e (e&e do)' %o"3e de E$)"e+is %o"3 p"i3 "'4 3o$osi3p!o3 !i(', n care copilul nu a do&ndit niciodat controlul sfincterian i %o"3 se()$d "'4 si3p!o3 !i(', n care copilul, dup o perioad de civa ani de control sfincterian, n condiii de stress, de shim&are ma!or pentru el, reapare miciunea nocturn sau diurn (comportament re"resiv de etiolo"ie psiho"en*.

)namne#a este evocatoare n aceste ca#uri, prinii o&servnd ei nii aceast schim&are n comportamentul emoional al copilului ?care pare c sufer de cnd a fost luat de la &unici, i a nceput s fac pe el@ spre e'emplu. K. T" ! 3e$! +a!oritatea autorilor sunt de acord c tre&uie nceput cu tehnici de tip comportamental i, n al doilea rnd, se vor utili#a i tehnici farmacolo"ice. D I$!e",e$1i psiho!e" pi(' I intervenie corect necesit o anamne# eficace, care evidenia# frecvena episoadelor enuretice, factorii precipitani, circumstanele a"ravante ct i pre#ena sau nu a tul&urrilor emoionale i de conduit asociate3 ,e va evalua 3o!i, 1i *i (o3po"! 3e$!)& p'"i$1i&o". )titudinea terapeutica va fi de (o$(i&ie"e4 () e?p&i( "e is!o"iei $ !)" &e a acestui mecanism, dac este vor&a despre un %nure#is primar monosimptomatic i nu de o infecie urinar sau alte afeciuni. .ntervenie activ prin !eh$i(i de s%'!)i"e % 3i&iei *i di"e(1io$ "e (o3po"! 3e$!)&)i se va face doar dac este vor&a despre un %nure#is secundar simptomatic. . 2D I$!e",e$1ie psiho% "3 (o&o.i(' 8om enumera n continuare principalele clase de medicamente utili#ate de$a lun"ul anilor n %nure#is 1. A$!idep"esi,e !"i(i(&i(e I3ip" 3i$ @ este primul medicament utili#at ca metod farmacolo"ic nc din anul 1FR=. )cest antidepresiv triciclic ()D0* s$a dovedit eficace. Desi3ip" 3i$ este un alt )D0 eficace n %nure#is )D0 pot fi eficace i la do#e mici. ,e administrea# seara, crescnd do#a treptat. +onitori#area %N4$ului este recomandat la do#e peste J,2 m"P#i. %'ist riscul suprado#rii cu )D0 la copilul cu %nure#is. +edicamentul va fi administrat numai de ctre prini. .nto'icaia accidental cu )D0 poate fi mortal. Durata tratamentului tre&uie privit ca necesar pn apare remisia J$R luni 5. Des3op"esi$ (e! ! Cel mai recent tratament farmacolo"ic este Desmopresin acetat (DD)8P* intrana#al. %'ist studii de psihofarmacolo"ie n literatura ultimilor ani care raportea# eficacitatea DD)8P de la 1= la F1Q din ca#uri. Factorii de predicie a rspunsului favora&il sunt vrsta mai mare de F ani3 frecvena mic a evenimentelor enuretice anterior tratamentului. G. T" ! 3e$!e so(i !e pentru infecie urinar i tul&urrile comor&ide, anti&iotice, de#infectante urinare, anticoliner"ice. M. E,o&)1ie. P"o.$os!i( Is!o"i $ !)" &' E$)"e+is)&)i es!e ()$os()!' ( %ii$d )!o&i3i! !' . Ba un moment dat, tul&urarea se remite spontan. Prevalena %nure#isului este relativ ridicat ntre 2 i A ani apoi scade su&stanial. Ba vrsta de 1K ani doar 1Q dintre &iei mai ud patul o dat pe sptmn. ENCOPRE8IS 1. I$!"od)(e"e

Capitolul 0ul&urri de %liminare din .CD dar i din D,+ descrie alturi de %nure#is i %ncopre#isul. %valuarea clinic, nele"erea mecanismelor i tratamentul n %ncopre#is sunt mai dificile dect n %nure#is. 5. Is!o"i( .storia %ncopre#isului nu este aa de &o"at ca cea a %nure#isului, poate pentru c afectea# mai puini copii i evenimentele sunt mult mai puin frecvente prima descriere a fost fcut de ctre Fo=&e" /$ 1KK53 Risse$2e". /$ 1M5N4 i$!"od)(e !e"3e$)& de E$(op"e+is , definindu$l ca pe o ?defecaie involuntar, care survine la un copil mai mare de doi ani i care nu pre#int nici un semn de afectare or"anic@3 /$ 1MGI4 G& $+3 $ su&linia caracterul mai mult sau mai puin involuntar al acestei manifestri3 M "% $ des("ie /$ 1MGI 9de%e( 1i i$,o&)$! "' *(o& ")&)i 3i(:> o rat nalt de %ncopre#is i %nure#is a fost "sit n perioada celui de$al doilea 5#&oi +ondial la copiii care erau separai de prinii lor, dovedind astfel "o&)& % (!o"i&o" de 3edi) n etiopato"enia acestei tul&urri. G. Dep"i$de"e (o$!"o&)&)i s%i$(!e"i $ di$ pe"spe(!i, de,e&op3e$! &' $ p"i3e&e &)$i de ,i 1'4 distensia rectului datorat materiilor fecale stimulea# periodic eliminarea automat prin rela'area sfincterului anal intern i e'tern, su"arul avnd G;I e&i3i$'"i pe +i. Dup un an, prin procesul de mielini#are, se i$s! &e +' !"ep! ! (o$!"o&)& ,o&)$! " al muchiului ridictor anal i sfincterului anal e'tern. Pentru a preveni eliminarea de materii fecale, (opi&)& /$, 1' s' (o$!"o&e+e (o$!" (1i acestui muchi dup ce are e'periena ?sen#aiei de rect plin@. )cest proces de deprindere a controlului sfincterian este de fapt un proces de nvare, care se desfoar discret alturi de de#voltarea i altor a&iliti. Mi" ()&o s "e& 1ie 3 3';(opi& influenea# i capacitatea de anticipare ?a momentului@ cu ncura!ri i laude, ducnd rapid la instalarea stereotipului. Ba un an i !umtate, copilul a!un"e s ai&e o inervaie eficient a #onei rectale i astfel poate e'prima prin cuvinte sau "esturi nevoia de defecaie. +ama a!un"e treptat s nelea" i s anticipe#e dorina copilului, 0)!-$d);& s' %ie ()" !4 (es! 9s)((es (o3)$: %ii$d /$ (e& *i !i3p 9( do): *i "'sp& !'. Pn la J ani, aproape 1RQ dintre copii pot avea nc de O sau J ori pe sptmn evenimente neplcute (nu au reuit s anune n timp util nevoia de defecaie*, dup K ani, doar JQ dintre copii mai au astfel de neplceri, iar dup A ani, doar 1,2Q nu au do&ndit controlul, afirmau 5ichman i cola&oratorii n 1F<O, Gellman n 1FRR. I. Epide3io&o.ie Datele de epidemiolo"ie sunt restrnse. Dou studii epidemiolo"ice au adus re#ultate importante. ,tudiul reali#at n insula >i"ht a raportat o p"e, &e$1' de 14GH & 2'ie1i *i de E4GH & %e!e () ,-"s!e /$!"e 1E *i 15 $i i care pre#int %ncopre#is involuntar cel puin o dat pe lun. -n studiu lar" efectuat pe <<R2 de copii i comunicat de +iMMelsen n 1FF2 a "sit o rat a prevalenei de 1,2Q pentru &ieii de A$< ani. 5aportul &iei la fete este de J 1. /ntr$o revi#uire a studiilor epidemiolo"ice privind tul&urrile psihice la copil i adolescent, 5emschmidt i Gelfer raportea# o prevalena a %ncopre#isului de 1,2Q la vrsta de A ani. J. E!iop !o.e$ie

,tudiile din literatura de specialitate privind mecanismele etiopatolo"ice n %ncopre#is pot fi "rupate n dou cate"orii ,tudii de fi#iopatolo"ie3 ,tudii de psihodinamic. A. S!)dii de %i+iop !o&o.ie +iMMelsen n 1FF2 citea# re#ultatele unor astfel de cercetri, raportnd c un numr mare de &iei cu %ncopre#is au anomalii ale dimensiunii sfincterului anal3 22Q din copiii cu %ncopre#is nu pot e'pul#a rapid &olul fecal. Dup tratament, doar 1KQ din ei au avut re#ultate favora&ile. Dennin"a i cola&oratorii n 1FFK consider c %ncopre#isul este cel mai adesea re#ultatul constipaiei cronice. Co' i cola&oratorii n 1FFK i ,eth i cola&oratorii n 1FFK consider c, att constipaia cronic, ct i %ncopre#isul, se datorea# unei constricii parado'ale a sfincterului anal e'tern i muchiului ridictor anal. L p "i1i *i 3e$1i$e"e (o$s!ip 1iei (o$!"i2)ie@ alimentaia sc#ut n fi&re3 sedentarismul3 teama de a folosi o alt toalet dect cea proprie3 nerespectarea orarului de defecaie sau modificarea rutinei #ilnice. I alt e'plicaie a %ncopre#isului este s('de"e 3o!i&i!'1ii i$!es!i$ &e. B. S!)dii de psihodi$ 3i(' 4raham n 1FFF consider c n etiolo"ia %ncopre#isului sunt implicai att % (!o"ii (o$s!i!)1io$ &i4 de motilitate, ct i % (!o"ii psiho&o.i(i, respectiv calitatea relaiei copilPprinte. )utorul "rupea# % (!o"ii psiho&o.i(i astfel 1. F (!o"ii p "e$! &i ,e consider c prinii acestor copii sunt a"resivi i punitivi (tatl distant i rece, iar mama nevrotic*. )ceasta este aseriunea din punct de vedere psihanalitic. 0otui, se pare c e'ist n familia copilului cu %ncopre#is o atmosfer educaional ri"id, cu un standard de curenie ridicat, iar ateptrile fa de ?copilul care murdrete@ sunt foarte mari. /nvarea controlului sfincterian nu se desfoar n atmosfera cald i receptiv a familiei normale, ci ntr$o 3 $ie"' (oe"(i!i,'4 $?io.e$', care determin apariia sentimentului de eec i refu# al copilului. 5. F (!o"ii (e 1i$ de (opi& )!uria"uera n 1FA1 vor&ea despre 9pe"so$ &i! !e (opi&)&)i () E$(op"e+is@ dependen de mam, pasivitate3 utili#ea# a"resivitatea ntr$o manier imatur, infantil3 sla& afirmare de sine3 toleran sc#ut la frustrare3 tendin la reacii an'ioase3 a"resivitate inhi&at3 sla& contact i implicare mutual n activitile familiale sau colare. Copilul cu %ncopre#is poate avea o ntr#iere "eneral n de#voltare, cu ina&iliti motorii i dificulti n do&ndirea controlului sfincterian. .maturitatea "eneral se asocia# i cu lipsa de maturi#are a dinamicii sfincteriene. G. F (!o"ii % 3i&i &i 5elaiile familiale pot fi uneori foarte &une, cu toleran fa de copilul &olnav sau pot fi relaii tensionate, di#armonice. /n acest ca#, comunicarea i suportul afectiv sunt deficitare. Frecvent, copilul este privit ca un ap ispitor, i e'ist n aceste familii o disp)!' pe"3 $e$!' pe$!") o21i$e"e ()"'1e$iei. I. E,e$i3e$!e&e de ,i 1'

-neori, la un fost copil cu %ncopre#is, )$ e,e$i3e$! de ,i 1' s!"es $! poate duce la reapariia episoadelor. )stfel, o emoie puternic, teama, o &oal acut sau o e'perien neplcut la coal, poate declana %ncopre#isul. N. De%i$i1ie. C"i!e"ii di .$os!i(e. C " (!e"is!i(i (&i$i(e %ncopre#isul este definit ca fiind eliminarea de materii fecale cu consisten normal sau aproape normal, la o vrst la care controlul ar fi tre&uit s fie do&ndit, eliminarea avnd loc n locuri neadecvate (inclusiv n chiloei*. Poate alterna cu perioade n care doar murdrete puin chiloeii cu materii fecale, lichide sau solide. DSM IV O TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( E$(op"e+is
A. %liminarea repetat de fecale n locuri inadecvate (de e'. n pantaloni sau pe !os*, fie c este involuntar sau intenional. B. -n astfel de eveniment apare (e& p)1i$ od !' pe &)$', timp de (e& p)1i$ G &)$i. C. 8rsta cronolo"ic este de (e& p)1i$ I $i (sau nivelul de de#voltare echivalent*. D. Comportamentul nu se datorea# e'clusiv efectelor fi#iolo"ice directe ale unei su&stane (de e'. la'ativelor* sau unei condiii medicale "enerale, e'ceptnd ca#ul unui mecanism care implic constipaia. ) se specifica C) (o$s!ip 1ie *i i$(o$!i$e$1' p"i$ p"e p&i$> F'"' (o$s!ip 1ie *i i$(o$!i$e$1' p"i$ p"e p&i$.

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( E$(op"e+is CFMK.1D

0ul&urare caracteri#at prin emisii de materii fecale, repetate, involuntare sau intenionate n locuri neadecvate(n haine, pe podea*3 secundar reteniei funcionale apare constipaia3 8rsta cronolo"ic i mintal a copilului este de (e& p)1i$ I $i> %'ist (e& p)1i$ )$ e,e$i3e$! e$(o3p"e!i( pe &)$'3 Durata tul&urrii este de (e& p)1i$ N &)$i> Lu e'ist nici o cau# or"anic, care s e'plice satisfctor evenimentul encopretic.

%ncopre#isul poate fi o tul&urare i#olat, monosimptomatic sau poate fi un simptom n cadrul altei tul&urri o tul&urare emoional (FFJ* sau o tul&urare de conduit (FF1*. C " (!e"is!i(i&e (&i$i(e ale copilului cu %ncopre#is ar putea fi enumerate astfel de2)!)& acestui comportament neadecvat poate s se manifeste continuu de la natere sau poate aprea dup o perioad de control sfincterian3 $) se d !o"e +' )$ei !)&2)"'"i o". $i(e di.es!i,e , meta&olice sau unor malformaii3 se asocia# de cele mai multe ori o )*o "' (o$s!ip 1ie3 murdrirea chiloeilor este frecvent, p "e de 3 i 3)&!e o"i pe +i i n cantiti mici3 $) p"e p "e & *(o &', ci dup ce copilul s$a ntors acas i s$a rela'at i este un act parial involuntar3 adesea, acest comportament es!e i$!e"p"e! ! ( %ii$d )$ .es! de os!i&i! !e din partea copilului3 atitudinea copilului fa de murdrire este varia&il unii nea" dar, n momentul n care percep mirosul, se duc i se schim&3 alii se !enea#, se ruinea# i$i ascund hainele murdare3 ( " (!e"is!i( de (! ,o&)$! " s ) (! i$,o&)$! " es!e di%i(i& de identificat, dar comportamentul copilului ne poate a!uta s identificm tipul comportamentului3 uneori, (opiii %o&oses( 3 !e"ii&e %e( &e ( 3od &i! !e de e?p"i3 "e a a"resivitii i murdresc perei, mo&ile, alii depo#itea# cantiti mici n patul prinilor sau n dulapul cu len!erie a acestora3 murdrirea poate repre#enta o 3od &i! !e de ;*i p's!" s! !)!)& de ?copil mic fa de care tre&uie s ai mare "ri!@3

n ciuda inteli"enei lor, aceti copii $) *!i) s';*i e?p"i3e do"i$1 de afirmare i recunoatere printre mem&rii familiei sau la coal, printre cole"i. %'ist, aadar, i alte pro&leme psiholo"ice sau psihiatrice, dar acestea sunt fie de!a e'istente fie sunt amplificate de re!etul manifestat de cei din !ur. +are parte din aceti copii, dei &eneficia# de condiii educaionale adecvate, dovedesc mari ina&iliti emoionale i de conduit. ,e descriu do)' %o"3e de E$(op"e+is E$(op"e+is () (o$s!ip 1ie *i i$(o$!i$e$1 s)"p&)s)&)i3 E$(op"e+is %'"' (o$s!ip 1ie *i i$(o$!i$e$1'. )ceast clasificare face distincia ntre formele considerate anterior E$(op"e+is "e!e$si,> E$(op"e+is $e"e!e$si,. )li clinicieni au identificat E$(op"e+is p"i3 " (n care copilul nu a avut niciodat control sfincterian*3 E$(op"e+is se()$d " (n care pertur&area se de#volt dup o perioad de sta&ilire a continenei*. )ceast clasificare, mai veche, nu respect criteriul de eliminare n locuri neadecvate. Copilul cu %ncopre#is primar are nu numai defecaii involuntare ci, de o&icei, are i o anomalie or"anic, de tip constituional, i anume me"adolicocolon. C"i!e"ii&e de 2 +' pentru %ncopre#is rmn caracterul voluntar iPsau involuntar al emisiei de materii fecale3 e'primarea n locuri i momente neadecvate n cantitate mic i cantitate normal3 caracterul uneori deli&erat al acestei manifestri3 a&sena unei cau#e or"anice di"estive sau neurolo"ice care s determine incontinena3 de&utul dup K ani (dup o perioad de control sfincterian sau o persisten a incontinenei fi#iolo"ice*3 e'istena unor tul&urri emoionale sau de conduit asociate. L. Fo"3e (&i$i(e 4raham n 1FFF i +iMMelsen n 1FFR i O=== descriu urmtoarele forme de encopre#is, aceste clasificri avnd la &a# diferite criterii 1. E$(op"e+is p"i3 " %)$(1io$ & n care copilul nu a avut niciodat control sfincterian, apare ca o persisten a incontinenei fi#iolo"ice i care se va remite n timp. 5. E$(op"e+is se()$d " s ) psiho.e$@ apare dup o perioad de control sfincterian, este de o&icei un act voluntar, deli&erat, datorat unei traume puternice suferite de copil, care apelea# astfel la un mecanism re"resiv de protecie. G. E$(op"e+is "e!e$si,@ corespunde formei actuale de %ncopre#is cu constipaie i incontinena surplusului. I. E$(op"e+is $e"e!e$si,@ corespunde actualei forme de %ncopre#is fr constipaie i incontinen. J. E$(op"e+is)& () (o$s!ip 1ie *i i$(o$!i$e$1' s)"p&)s)&)i se caracteri#ea# prin emisii de materii fecale semiconsistente, emisiile au loc n mod repetat n cursul aceleiai #ile dar i n timpul somnului. Cantitile sunt mici iar defecaii n condiii standard au loc foarte rar. N. E$(op"e+is)& %'"' (o$s!ip 1ie *i i$(o$!i$e$1' se caracteri#ea# prin eliminarea de materii fecale de consisten normal, intermitent, cu depo#itarea lor n locuri neadecvate. Copilul poate avea rareori defecaii normale cantitativ n condiii corecte. K. E? 3e$e de & 2o" !o"

,unt necesare i$,es!i. 1ii pe$!") di .$os!i( di%e"e$1i & cu evidenierea unor eventuale tul&urri or"anice di"estive, unor tul&urri meta&olice sau tul&urri anatomice anale sau rectale e'amenul copropara#itolo"ic, e'amen coprocultur, e'amen de di"estie (pentru evidenierea tul&urrilor de mala&sor&ie*3 e'amen radiolo"ic radio"rafie a&dominal fr contrast3 tran#it &aritat (pentru evidenierea eventualelor malformaii*3 tueu rectal (se va efectua cu "ri! la copii n pre#ena prinilor i mai ales dup ce copilul a fost informat despre manevr *3 manometrie anal sau &iopsie rectal dac se suspicionea# Goala 6irschsprun". ,e va efectua cu "ri!, la fel ca i tueul rectal, fiind metode inva#ive, care pot provoca o stare de disconfort i accentua comportamentul3 e'amen neurolo"ic pentru evidenierea eventualelor tul&urri sfincteriene datorate tipului de inervaie (malformaii verte&rale*3 e'amenul psiholo"ic i psihiatric, cu efectuarea e'amenului H. i a testelor de proiecie. M. Di .$os!i( di%e"e$1i & Dia"nosticul de %ncopre#is necesit anamne# complet e'amen fi#ic, neurolo"ic i psihic3 investi"aii de la&orator pentru eliminarea cau#elor or"anice i meta&olice n care %ncopre#isul este un simptom I. I p"i3' e! p' de dia"nostic vi#ea# !)&2)"'"i&e o". $i(e &oala 6irschsprun"3 tul&urri neurolo"ice cu anomalii de inervaie n #ona anorectal3 steno#e de rect3 prolaps anorectal3 &oli ale musculaturii netede intestinale3 tul&urri endocrine hipotiroidism. II. A do) e! p' vi#ea# alte !)&2)"'"i psihi(e ale copilului n care encopre#isul poate fi un simptom i#olat /ntr#ierile mintale, n care uneori n formele profunde e'ist chiar incontinen sfincterian3 )D6D, n care pot e'ista astfel de evenimente encopretice prin lipsa de atenie i interes fa de murdrire3 0ul&urri de conduit cu lipsa de control a impulsurilor3 0ul&urarea de opo#iie, n care episodul de murdrire se &a#ea# pe mecanisme intenionat sfidtoare, dar este foarte rar i are un caracter clar de frond fa de autoritate3 Condiii e'treme de stres (a&u#ul fi#ic sau se'ual* poate declana episoade encopretice3 Condiii socio$economice precare cu i"ien defectuoas, cu ne"li!are afectiv, se poate instala un de#interes fa de murdrie, cu defecaie total n locuri neadecvate3 0ul&urarea reactiv de ataament se poate nsoi de episoade encopretice ca protest fa de mam. 1E. T" ! 3e$!

Principiile de tratament implic att !i!)di$i psiho&o.i(e ct i 3od &i!'1i pedi !"i(e de a&ordare, de aceea, e'istena unei echipe interdisciplinare este uneori necesar. +edicul pediatru este cel care identific primul pro&lema i dup ce a aflat de e'istena unei situaii conflictuale cere i consultul psihiatric. P"i$(ipii .e$e" &e !i!)di$e %i"e s(', fr critic, fa de copilul encopretic3 tratamentul recomand a oferi copilului i$%o"3 1ii si3p&e, ct mai accesi&ile despre procesul defecaiei3 copilului i se le"itimea# suferina ,nu se minimali#ea# i i se . " $!e +' p's!" "e (o$%ide$1i &i!'1ii , se de()&p 2i&i+e +' astfel a!utnd copilul s participe, s nu se opun procesului terapeutic3 p'"i$1ii ,o" %i s%'!)i1i s' $);& pedepse s(' s ) s';& 0i.$e s(' *i s' "e$)$1e & s)p" ,e.he"e $?io s' pe care o practicau pn atunci, vor cura cu discreie i firesc3 se vor ncura!a (!i,i!'1i&e /$ ( "e "e& 1i (opi&#p'"i$!e se de+,o&!' po+i!i, , crescnd "radul de comunicare3 se va ale"e un "e.i3 die!e!i( care s evite constipaia sau diareea. Aso(ie"e !" ! 3e$!)&)i psiho% "3 (o&o.i( %ste util n formele severe i cu tul&urri asociate iar acesta poate vi#a deficitul co"nitiv, an'ietatea, depresia sau tul&urarea psihotic3 /n acest sens specialistul poate decide utili#area unor an'iolitice, sau antidepresive sau neurotrofice n funcie de e'periena sa i de particularitile clinice ale copilului, iar pentru de&uturile psihotice poate asocia antipsihotice n do#ele adecvate (ve#i capitol tratament*. 11. E,o&)1ie. P"o.$os!i( Ba cea mai mare parte a copiilor, %ncopre#isul se remite n intervale de timp varia&ile de la cteva sptmni la cteva luni, afirma Gellman n 1FRR. Ca i n ca#ul %nure#isului, e'istena procesului de maturare determin apariia remisiunilor uneori i spontane. )ceast tendin natural a &olii n acest conte't al neurode#voltrii tre&uie luat n consideraie atunci cnd se sta&ilete planul terapeutic. I$!e",e$1i (o3po"! 3e$! &'4 () (o3po$e$!e&e s &e ed)( 1io$ &e4 es!e e%i( (e /$ LKH di$ ( +)"i4 afima +iMMelsen n 1FF2. P"o.$os!i()& es!e 2)$ n ma!oritatea ca#urilor, cu e'cepia celor n care %ncopre#isul se asocia# comor&id cu tul&urri di#armonice n de#voltarea personalitii (e' de tip histrionic, narcisic, cu tendine homose'uale autorii de formaie psihanalitic afirm c e'ist o plcere anormal n mecanismul de e'creie autoerotism cu tendine de fi'are anal( 11*. Pro"nosticul este foarte &un pentru copiii care au un de#voltat ?locus de control intern@ i deci consider c sunt i ei responsa&ili de vindecare, afirma 5ocMne: n 1FFR.

TULBUR6RI DE ALIMENTAUIE
1. I$!"od)(e"e

Comportamentul alimentar poate fi modificat att n perioada de s). " *i de (opi& 3i(4 dar i n do&es(e$1'. Iri"inea acestor modificri se afl su& influena mai multor factori i, de aceea, poate pre#enta "rade diferite de severitate. %ste important de fcut diferenierea ntre ?normal@ i ?patolo"ic@ deoarece, n acest complicat proces de ?oferire i primire@ a hranei, pot aprea, de foarte multe ori, dificulti fireti, care pot sau nu s fie depite de cuplul mam$copil. Persistena unor "reeli n perioada de oferire a hranei, cu apariia i creterea tensiunilor emoionale i instalarea refu#ului alimentar poate determina apariia n timp a comportamentelor alimentare anormale. +anifestrile cu caracter patolo"ic, care pot aprea n perioada de su"ar i n mica copilrie sunt mestecatul unor su&stane nealimentare, mncatul unor cantiti de alimente anormal de mari i cu o ritmicitate nefireasc, re"ur"itarea &olului alimentar cu remestecarea lui. ,pecifice sunt R)3i$ 1i *i Pi( . 5uminaia repre#int re"ur"itarea repetat a &olului alimentar, cu eliminarea lui sau cu ren"ur"itarea lui. %ste un fenomen frecvent n perioada de su"ar i care este considerat patolo"ic dac este frecvent i persist n timp. Pica repre#int mestecatul i n"hiitul unor su&stane necomesti&ile. +anifestrile pot varia de la mestecatul "umei i al captului creionului pn la in"estia de pmnt, pr sau tencuial. 0ul&urrile comportamentului alimentar (0C)* n perioada de su"ar i de copil mic se caracteri#ea# printr$o alimentare neadecvat, cu scderi n "reutate. 0ul&urrile se pot asocia de cele mai multe ori i cu alte tul&urri emoionale i de conduit. Ba adolescent 0C) pot avea dou forme A$o"e?ie $e",o s' *i B)&i3i $e",o s'. Comportament anore'ic psiho"en se poate ntlni din prima sptmn de via, la su"ari, dar i n mica copilrie, prevalena n spitalele pediatrice fiind de 1$2Q. S). "ii () $o"e?ie, sunt fie foarte irita&ili, a"itai, pln" mult, vars sau, dimpotriv, pot fi apatici i retrai, nici mcar nu n"hit hrana dat de printe. %i scad n "reutate rapid sau nu reuesc s a!un" la "reutatea adecvat vrstei. )nore'ia nervosa sau mintal, n accepiunea din D,+ sau .CD, unde e'ist criterii clare de definire apare numai la adolescentele care au o perceptie corporal modificat i teama intens de a lua n "reutate. PICA. RUMINAIA. TULBURAREA DE HR6NIRE N PERIOADA DE SUGAR I COPIL MIC 1. Is!o"i( Despre preferinele alimentare neo&inuite aflm n secolul al 78.$lea, ). ,aavedra i +. %sco&ar au descris comportamentul &i#ar al femeilor nsrcinate, cu dorine alimentare neadecvate i neo&inuite3 cea mai timpurie descriere a 5uminaiei a fost fcut n sec. al 78..$lea de anatomistul italian Fa&ricius ale )Cuapendente, iar comportamentul se datora unor malformaii intestinale hernia hiatal3 aceast asociere a fost din nou descris la nceputul secolului al 77$lea3 n 1F=A, +aas descrie ruminaia fr hernie hiatal3 n 1FJ=, 5e"inald Baurie lea" aceast re"ur"itare repetat de o pertur&are a relaiei mamPcopil3 termenul de P.C) a fost prima dat folosit de chirur"ul france# )m&roise Pare. Cuvntul deriv din lim&a latin i nseamn coofan (pasre cu un comportament &i#ar i preferine alimentare anormale*3

Beo Nanner a artat c Pica repre#int mncatul de su&stane nenutritive precum cret, spun, pmnt i apare la copiii mici i poate fi comparat cu "eofa"ia descris n anumite culturi sau la femeile "ravide.

5. P "!i()& "i!'1i &e (o3po"! 3e$!)&)i &i3e$! " & (opi&)& de G &)$i O G $i Continum pre#entarea punctelor de vedere ale psihopatolo"iei de#voltrii i pentru copilul pn la J ani. +uli autori consider c apro'imativ O=Q dintre copiii mici pot pre#enta, n mod firesc, mici pro&leme n alimentaie, dar numai OQ dintre copii pot pre#enta hipotrofie staturoponderal sau malnutriie (OOK*. Copiii 3i(i po! ,e o2i(ei)"i &i3e$! "e (i)d !e pot mnca prea mult sau mai deloc3 pot refu#a alimente considerate de familie foarte hrnitoare, prefernd altele mai puin calorice3 copiii mici pot mesteca uneori su&stane non$alimentare, fr a fi deran!ai de "ustul lor ciudat3 ?scuipatul@ sau ?vomitatul@ mncrii care nu$i place este uneori un fapt firesc pentru copilul mic3 e'ist copii care surprind uneori prin necesarul foarte mic de hran, dar care pare a le a!un"e, ei nepre#entnd nici un simptom clinic de deshidratare sau malnutriie3 orarul alimentar poate fi foarte divers, unii dintre cei foarte mici continund s cear de mncare i n cursul nopii3 un &i&eron cu lapte pare a le calma somnul i le ofer satisfacie. /n situaia n care copilul scade n "reutate i pare a i se ncetini creterea tre&uie identificate cau#ele. -rmrirea de#voltrii staturoponderale este un act de rutin n controlul pediatric. Conform standardelor de nlime i "reutate sta&ilite de Child 4ro;th Foundation, este apreciat astfel ritmul i calitatea creterii. C )+e&e hipo!"o%iei s! !)"opo$de" &e s ) 3 &$)!"i1iei pot fi or"anice sau non or"anice. C )+e&e o". $i(e pot fi rapid identificate de medicul pediatru care n"ri!ete copilul i care intervine cu tratamente specifice. C )+e&e $o$ o". $i(e sunt sesi#ate tot de pediatru, dar corectarea lor necesit intervenia interdisciplinar. F (!o"ii $o$ o". $i(i care pot determina 0ul&urri comportamentale de alimentaie pot fi "rupai n % (!o"i psihi(i ( "e 1i$ de (opi& inapeten psiho"enPanore'ie, irita&ilitate, disconfort emoional3 % (!o"i psiho;so(i &i ( "e 1i$ de 3 3' *i de ( &i! !e /$."i0i"ii o%e"i!e de % 3i&ie@ mame cu tul&urri psihice, care triesc n condiii materiale de#avanta!oase, alimente necorespun#toare, cu valoare caloric redus, condiii i"ienice precare, care favori#ea# apariia infeciilor "astrointestinale i a para#ito#elor. G. C& si%i( "e *i di .$os!i( /n ediia a .8$a a D,+$ului, 0ul&urarea comportamentului alimentar n perioada de su"ar i de copil mic a fost separat de )nore'ia Lervoas i Gulimia Lervoas. 0otui, e'ist pediatri care confund )nore'ia nervoas (tul&urare specific adolescenei* sau care utili#ea# impropriu termenul de anore'ie pentru a defini refu#ul alimentar. %'ist trei entiti nosolo"ice privind 0ul&urrile comportamentului alimentar n perioada de su"ar i copil mic Pica (J=A.2O*

 I. Pi(

5uminaia (J=A.2J* 0ul&urri de hrnire n perioada de su"ar i copil mic (J=A.2F*

.niial, acest dia"nostic se referea n D,+ D,+ ... 5 doar la in"estii repetate de su&stane nenutritive. Pica este considerat a fi un comportament alimentar neadecvat, nepotrivit nivelului de de#voltare somatopsihic a copilului, cu caracter persistent i care apare n a&sena unei tul&urri psihice ma!ore ()nore'ie, Gulimie, /ntr#iere mintal i 0ul&urri perva#ive de de#voltare*. DSM IV$TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( Pi(
A. Cel puin timp de o &)$', copilul mnnc n mod persistent s)2s! $1e $e$)!"i!i,e (pmnt, vopsea, tencuial, hrtie, cartofi cru#i, scro&eal, cerneal etc*. B. +estecatul i mncatul su&stanelor nenutritive este $e de(, ! cu nivelul de de#voltare al copilului C. +estecatul sau n"hiitul su&stanelor neadecvate $) face parte din practicile culturale acceptate de mem&rii familiei. D. Dia"nosticul de Pica se poate pune separat doar dac este s)%i(ie$! de se,e" pentru a !ustifica atenie clinic (acest comportament poate aprea i n alte tu&urri precum /ntr#ierea mintal, ,chi#ofrenia, 0ul&urri perva#ive de de#voltare*.

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( Pi( s). ")&)i *i (opi&)&)i CF MK.GD

%'ist o atitudine permanent de a mnca s)2s! $1e $e$)!"i!i,e de (e& p)1i$ do)' o"i pe s'p!'3-$'> Durata tul&urrii este de (e& p)1i$ o &)$' (n studii de cercetare se prefer minimum J luni*3 Copilul $) pre#int alte tul&urri mintale (altele dect /ntr#ierea mintal*3 8rsta mintal i cronolo"ic este de cel puin 5 $i> Comportamentul alimentar $) face parte din practici sancionate cultural.

,e caracteri#ea# prin (o$s)3)& pe"3 $e$! de s)2s! $1e $e$)!"i!i,e (pmnt, #id, nisip*. Poate aprea i n alte tul&urri psihice (e' 0,)* sau s constituie un comportament psihopatolo"ic i#olat. Cnd Pica apare la copiii cu /ntr#iere mintal, dia"nosticul principal va fi /ntr#iere mintal. II. R)3i$ 1i )tt D,+ ... ct i D,+ ... 5 au menionat ruminaia ca fiind o re"ur"itare permanent a &olului alimentar, urmat de o scdere semnificativ n "reutate. DSM IV$TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( R)3i$ 1i
A. 5epetate i persistente "e.)".i!'"i *i "e3es!e('"i ale &olului alimentar, (e& p)1i$ o &)$', copilul are aceast manier anormal de hrnire, dup o perioad de funcionare normal3 B. 5e"ur"itarea $) se datorea# unor &oli "astrointestinale sau altor &oli asociate. C. ,imptomele $) apar e'clusiv n cursul altor tul&urri precum )nore'ia nervoas, Gulimia. Dac simptomele survin e'clusiv n cursul /ntr#ierii mintale sau 0ul&urrii perva#ive de de#voltare va fi considerat &oal doar dac sunt suficient de severe pentru a !ustifica atenia clinic.

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i(

Copilul are permanent tendina de "e.)".i! s ) "e3es!e( mncarea3 Copilul $) i /$ ."e)! !e s ) s( de /$ ."e)! !e sau are alte pro&leme de sntate pe o perioad 3 i 3 "e de o &)$' (n cercetare se prefer o durat minim de J luni*3 De&utul simptomatolo"iei se situea# /$ i$!e de N $i> Copilul $) pre#int alte tul&urri mintale (cu e'cepia /ntr#ierii mintale*3 N) se evidenia# e'istena altor tul&urri or"anice, care s e'plice tul&urarea.

III. T)&2)" "e de h"'$i"e /$ pe"io d de s). " *i (opi& 3i(

DSM IV$TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e de h"'$i"e /$ pe"io d s). " *i (opi& 3i(

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( de T)&2)" "e de &i3e$! 1ie s). ")&)i *i (opi&)&)i 3i( CFMK.5D
%ste o tul&urare caracteri#at prin 3 $i%es!'"i , "i !e, de o&icei specifice primei copilrii3 ,e caracteri#ea# prin "e%)+ *i ( p"i(ii &i3e$! "e3 Dei alimentaia este corespun#toare i antura!ul este adecvat educaional i nu e'ist nici o &oal or"anic, copilul are acest refu# alimentar persistent3 0ul&urarea se poate nsoi de ruminaie (re"ur"itai repetate de hran nedeterminate de o &oal "astrointestinal*.

A. De (e& p)1i$ o &)$' copilul are i$( p (i! !e pe"3 $e$!' de h"'$i"e de(, !', urmat de scderea n "reutate sau de lipsa creterii3 B. 0ul&urarea $) este datorat unor cau#e or"anice, "astrointestinale sau de alt natur3 C. 0ul&urarea $) este !ustificat de a&sena hranei sau de pre#ena altei tul&urri psihice3 D. De&utul simptomatolo"iei, /$ i$!e de N $i.

/n manualele de pediatrie i n practica clinic pediatric, pentru aceast tul&urare se utili#ea# termenul de )nore'ie (O1R*. I. Epide3io&o.ie Datele de epidemiolo"ie pentru cele trei entiti sunt limitate. /n ceea ce privete patolo"ia, caracteri#nd mica copilrie, o mare parte din ca#uri (cele &eni"ne, n principal* sunt tratate de medicul pediatru, iar "eofa"ia nu este considerat patolo"ic de muli autori. R)3i$ 1i @ la adolescentele cu )nore'ie i Gulimie poate e'ista ruminaie ca simptom la O= $ J=Q din ca#uri3 dintre copiii cu /ntr#iere mintal moderat sau sever, OQ dintre ei au comportament alimentar de tip re"ur"itare repetat3 s$a dovedit c ruminaia se poate asocia cu le#iuni ale ,LC. Pi( la copiii instituionali#ai i cu /ntr#iere mintal, Pica apare la 12 $ O=Q din ca#uri, cu un vrf ntre 1= i 1F ani3 apare i la femeile nsrcinate, ns ntr$o proporie de O=Q din ca#uri, iar 2=Q dintre "ravide reclam comportamente alimentare neo&inuite3 n populaia normal, Pica apare la 1=Q dintre copiii peste 1O ani i pare mai frecvent la copiii afroamericani. J. E!io&o.ie 8om pre#enta datele de etiolo"ie (ORO* e'plicnd mecanismele i ipote#ele pentru fiecare entitate n parte. Pi( mecanismele etiolo"ice sunt e'plicate prin intermediul a diferite teorii !eo"ii ()&!)" &e@ e'ist ("edi$1e *i "i!) &)"i, n care in"erarea de su&stane nenutritive este acceptat, dar acest fapt este specific culturii respective i nu se desfoar dect n conte' specific !eo"ii .e$e!i(e p"edispo+i1i pentru in"erarea de su&stane necomesti&ile apare la (opiii 3 3e&o" () Pi( . !eo"ii psiho&o.i(e studii comparative au "sit rate nalte de frecven a dep"i,'"ii 3 !e"$e4 () "espi$.e"e &i3e$!'"ii & s-$4 n ca#ul acestor copiii cu Pica. )utorii france#i consider c e'ist o corelaie semnificativ po#itiv ntre starea depresiv a mamei i !ocul cu fecalele i coprofa"ia su"arului. !eo"ii $)!"i1io$ &e postulea# c n Pica e'ist frecvent un de%i(i! de 3i$e" &e precum fier i #inc, care produc dorina de a mnca noroi. 2<Q din

pacienii cu deficit de fier pot pre#enta Pica, iar <<Q dintre ei pot avea pa"ofa"ie, care se oprea la administrarea de fier i #inc oral. R)3i$ 1i @ sunt mai puine studii despre ruminaie !eo"ii %i+iop !o&o.i(e chiar n a&sena unor tul&urri "astrointestinale evidente sunt autori care consider c e'ist totui o !)&2)" "e %)$(1io$ &' ce facilitea# reflu'ul "astrointestinal, att de facil la copiii cu 5uminaie. )r"umente aduc i studiile care confirm e'istena unor uoare afectri ale ,LC la aceti copii3 a fost evideniat i un deficit minor n funcionarea musculaturii orale i o rela'are sfincterian rapid3 !eo"ii psihoso(i &e apariia acestei manifestri a&erante n familii de#or"ani#ate sau la copiii instituionali#ai confirm e'plicaiile privind rolul relaiilor i interaciunii mam$copil. 5uminaia pare a fi un efort de meninere a satisfaciei orale din timpul hrnirii, este un mod de autolinitire i autostimulare repetitiv N. Di .$os!i( po+i!i, Dia"nosticul de 0ul&urare a comportamentului alimentar se pune pe &a#a datelor de $ 3$e+' care confirm fie Pica, 5uminaia sau 5efu#ul alimentar antecedente de vrsturi iPsau scaune diareice, dureri a&dominale3 e? 3e$)&)i (&i$i( care poate surprinde o anemie clinic, iritaii ale mucoaselor &ucale i peri&ucale, fie prin mestecarea de o&iecte necomesti&ile, fie prin e'punerea repetat la aciditate "astric3 o smalul dinilor poate fi afectat, fie de a&ra#ivitatea su&stanelor mestecate fie de aciditatea "astric3 o uneori este pre#ent astenia i fati"a&ilitatea crescut3 o hipotrofia staturoponderal este adesea pre#ent i acesta poate fi simptomul pentru care se cere consultul3 o consumul ndelun"at de pmnt ("eofa"ie* se asocia# cu mio#ite i semne clinice de hipoMaliemie3 o rareori, semne de insuficien renal3 e? 3e$)&)i psihi( evidenia# irita&ilitate, lipsa ateniei i comportament opo#iionist3 alteori, copiii sunt apatici i indifereni, cu ntr#iere n de#voltarea psihomotorie3 e? 3e$e&o" p " (&i$i(e pot evidenia anemie hipocrom, hipopotasemie, modificarea testelor hepatice, %%4 i investi"aii radiolo"ice "astrointestinale la nevoie. K. Di .$os!i( di%e"e$1i & Pi( tre&uie difereniat de si3p!o3)& 9pi( : ce poate aprea n )utismul infantil, ,chi#ofrenie, )nore'ie nervoas, ,indromul Nleine Bevine, ,indromul Nluver$Guc:3 la copii cu A$e3ie %e"ip"i,' s ) i$!o?i( 1i () p&)324 O2s!")(1ie i$!es!i$ &'4 Bo &' (e&i (' se va suspiciona comportament alimentar a&erant (e' in"estia de pr poate produce o&strucie intestinal*. /n ca#ul R)3i$ 1iei este o&li"atoriu dia"nosticul diferenial cu $o3 &ii (o$.e$i! &e care pot produce reflu' "astroesofa"ian steno#a hipertrofic de pilor3 malformaii di"estive3 reflu' esofa"ian.

M. T" ! 3e$! 0ratamentul n 0ul&urrile comportamentului alimentar poate fi foarte variat, dat fiind spectrul pro&lemei i vrsta copilului. ,unt cteva p"i$(ipii care totui tre&uie respectate se va avea n vedere n permanen s! "e de s'$'! !e (opi&)&)i . De aceea, acesta va fi evaluat i suprave"heat de o echip format din pediatru nutriionist, asistent social i psihiatru3 se pot aplica !eh$i(i i$di,id) &i+ !e & p"o2&e3 !i( spe(i%i(' (opi&)&)i (dei patternul alimentar poate fi acelai, aspectele psiho$emoionale i sociale pot fi altele*. ,e pot utili#a !eh$i(i (o3po"! 3e$! &e pentru ter"erea comportamentului maladaptativ i promovarea nsuirii unor noi atitudini fa de alimente precum T" ! 3e$! 3edi( 3e$!os se va administra numai la nevoie 8itaminoterapie i aport de minerale3 )port suplimentar de Fier i ainc3 +etoclopramid pentru copiii cu ruminaie3 6aloperidolul i Cimetidina au fost ncercate i raportate ca utile. 1E. E,o&)1ie. P"o.$os!i( )ceste pertur&ri disp " /$ !i3p, iar creterea copilului i de#voltarea lui vor fi ulterior normale. R)3i$ 1i este de o&icei )!o&i3i! !', dei au fost i ca#uri nefericite, n care copiii cu /ntr#iere mintal i 5uminaie au murit asfi'iai de propriul &ol alimentar pe care$l re"ur"itau. %voluia n Pi( este foarte , "i 2i&' se poate opri n timp i se poate relua la adolescen.

BALBISMUL
1. I$!"od)(e"e I&inerea fluenei n vor&ire i a unei capaciti articulatorii performante repre#int achi#iii importante n procesul neurode#voltrii. Copilul mic este cel care se confrunt cu acest efort important i tot el este cel care e'ersea# aceste a&iliti. -neori, pe parcursul de#voltrii lim&a!ului i o&inerii vor&irii normale poate aprea, tran#itor, Gal&ismul (sau Gl&iala*, persistena acestei tul&urri are "rade diferite de severitate, uneori se poate menine i n perioada de adult. 5. De%i$i1ie Gal&ismul este o !)&2)" "e de %&)e$1' *i "i!3 & ,o"2i"ii , care se caracteri#ea# prin e#itarea, repetarea sau prelun"irea unui sunet cu &locarea pronuniei cuvntului respectiv. ,e poate manifesta ntr$o varietate de moduri ntreruperi ale flu'ului vor&irii cu repetiii, prelun"iri sau e'primarea su& form de inter!ecii a sunetului, sila&ei sau cuvntului implicat. Formele cronice de Gal&ism se pot asocia cu manifestri motorii oculare (contracii ale pleoapelor*, "rimase faciale, "estic ampl sau utili#area de locuiuni pentru evitarea anumitor cuvinte. )u fost descrise mai multe forme B &2is3 %o"3 !o$i(' O () 2&o( "e p"i3ei si& 2e>

 B &2is3 %o"3 (&o$i(' O () "epe! "e si& 2e&o"> B &2is3 %o"3 !o$i(o O (&o$i('. /n pre#ent, nu se mai utili#ea# aceast difereniere. G. Is!o"i( .niial, D,+ ... i D,+ ... 5 considerau Gal&ismul ca fiind o tul&urare specific copilului i adolescentului i era pre#entat separat. /n pre#ent, D,+ .8$05 introduce Gal&ismul n cate"oria tul&urrilor de comunicare. ?.nternational ,tatistical Classification of Disease and 5elated 6ealth Pro&lems@ (.CD 1=* separ Gal&ismul de 0ul&urrile lim&a!ului i vor&irii, plasndu$l n cate"oria 0ul&urrilor emoionale cu de&ut n copilrie i adolescen. I. Epide3io&o.ie ,tudiile de epidemiolo"ie din ,-) i %uropa indic o prevalen n rndul populaiei !uvenile de apro'imativ 1Q. )pro'imativ JQ dintre copii sunt afectai, dar remisia spontan se situea# n !ur de <=Q (RJF, KFR* tul&urarea este mai frecvent la &iei dect la fete3 incidena familial este ridicat apro'imativ 2=Q dintre urmaii celor cu Gal&ism fac &oala3 ma!oritatea ca#urilor cu Gal&ism au pre#entat o ntr#iere n de#voltarea lim&a!ului i capacitii articulatorii3 trsturile de personalitate ale copiilor cu Gal&ism i capacitatea lor de adaptare social i emoional sunt descrise de prini i educatori ca fiind fra"ile, de tip ?nevrotic@3 nu se asocia# o&li"atoriu deficitul co"nitiv (R=K*. /ntr$o revi#uire a studiilor epidemiolo"ice privind tul&urrile psihice la copil i adolescent, 5emschmidt i Gelfer raportea# o p"e, &e$1 B &2is3)&)i de 1H. J. E!iop !o.e$ie +a!oritatea clinicienilor i cercettorilor sunt de acord c etiolo"ia Gal&ismului poate fi comple'. I. -n prim nivel cau#al cuprinde % (!o"ii .e$e!i(i4 $e)"o2io&o.i(i *i psiho&o.i(i, care predispun la afectarea fluenei n vor&ire. Ipo!e+e&e .e$e!i(e sunt confirmate de un mare numr de cercetri recente. Concordana Gal&ismului la "emenii mono#i"oi este de =,AAQ fa de =,JOQ la di#i"oi. ,$a emis ipote#a unui model "enetic care presupune trei "enotipuri, fiecare cu pro&a&ilitatea de afectare le"at de se'. )cest model poate e'plica frecvena mai mare la se'ul masculin i diferenierea clinic ntre se'ul feminin i cel masculin. Teo"ii&e $e)"o%i+io&o.i(e sunt menionate de cercetrile ,P%C0 i P%0, care aduc dovada diferenelor de activare ntre corte'ul cin"ulat anterior stn" i cel drept. Flu'ul san"vin cere&ral este mult mai mare n emisferul drept la &al&ici n cursul pro&ei de ?citit cu "las tare@ i n corte'ul anterior stn" n timpul pro&ei de ?citit n "nd@. Teo"ii&e psiho&o.i(e aduc de asemenea ar"umente etiolo"ice. +odelele psiholo"ice actuale se &a#ea# pe principiile ?condiionrii operante@ se consider c, la nceputul Gal&ismului, copilul a fost su&iectul unei scheme de rentrire3 eecul de a vor&i fluent a declanat emoii ne"ative, astfel, n modelul clasic de condiionare, reacia stimul$rspuns (Gal&ism emoii ne"ative* s$a sta&ilit de la nceput, ntreinnd ulterior comportamentul.

II. )l ..$lea nivel cau#al este repre#entat de % (!o"ii p"e(ipi! $1i care pot declana sau amplifica Gal&ismul. Pornind de la o&servaia c, n anumite condiii, precum ?cititul n cor@, ?recitirea unui te't cunoscut de!a@, ?vor&itul sin"ur, cnd nu este suprave"heat@, fluena nu este afectat, astfel, s$a formulat modelul unui nalt nivel lin"vistic. )cest proces include planificarea i a!ustarea planului lin"vistic prin intermediul unui monitor intern3 astfel, se consider c acest monitor intern este implicat n corectarea erorilor foniartrice aprute n producerea i planificarea vor&irii3 e'ist copii mai mari care i a!ustea# e'primarea, folosind n deschiderea fra#ei cuvinte pe care tiu c le pot pronuna fr dificultate sau evit cu &un tiin anumite cuvinte nlocuindu$ le cu altele. III. )l treilea nivel cau#al se situea#, n opinia acelorai autori, n +o$ di$ 3i(ii !" (!)&)i 3o!o" *i ,o( & & ,o"2i"ii, respectiv pronuniei. Cercetrile ultimelor dou decade au adus multe informaii privind dinamica respiraiei, larin"elui i articulaiilor temporo$mandi&ulare n Gal&ism. ,$a o&servat astfel c &al&icii au un timp de reacie fonetic i vocal mai lun" dect la lotul martor. ,e pare c este din ce n ce mai frecvent ipote#a c elementul primar n Gal&ism este disfuncionalitatea larin"ian. IV. -ltimul nivel cau#al este cel al % (!o"i&o" 32ie$! &i s ) de 3edi). +ulte informaii au fost o&inute prin studierea trsturilor de personalitate ale copiilor i prinilor acestora. De asemenea, au fost studiate condiiile psihodinamice i sociolo"ice care interacionea# n de#voltarea lin"vistic. Conclu#ia este c profilul adaptativ al acestor persoane este inadecvat, avnd un scor mic al stimei de sine i al capacitii de adaptare social, fapt datorat impactului &olii att asupra individului nsui, ct i asupra celor din !ur. N. C"i!e"ii de di .$os!i(. C& si%i( "e DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( B &2is3
A. Pertur&are n fluena normal i n timpul de structurare a vor&irii, inadecvat pentru vrsta individului, caracteri#at prin apariia frecvent a unuia sau a mai multor din urmtoarele 1D 5epetiii de sunete sau sila&e3 5D Prelun"irea sunetelor3 GD .nter!ecii3 ID Cuvinte ntrerupte (de e'. pau#e n cadrul unui cuvnt*3 JD Gloca! audi&il sau mut (pau#e complete sau incomplete n vor&ire*3 ND Circumlocuiuni (su&stituiri de cuvinte pentru a evita cuvintele pro&lematice*3 LD Cuvinte produse cu un e'ces de tensiune fi#ic3 KD 5epetarea unor ntre"i cuvinte monosila&ice (de e'. eu, eu, eu l vd*. B. Pertur&area n fluen interferea# cu performaa colar sau profesional ori cu comunicarea. C. Dac este pre#ent un deficit ver&omotor sau sen#orial, dificultile n vor&ire sunt n e'ces n raport cu cele asociate de re"ul cu aceste pro&leme. No!'@ dac este pre#ent un deficit ver&omotor sau sen#orial ori o condiie neurolo"ic, condiia se codific pe a'a ....

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( B &2is3 CFMK.JD

&al&ismul (tul&urare de vor&ire caracteri#at prin frecvente repetiii, e#itri, pau#e sau prelun"iri ale sunetelor i sila&elor sau cuvintelor* este persistent, recurent i suficient de sever pentru a determina o evident pertur&are a fluenei n vor&ire3 durata acestei manifestri este de cel puin trei luni3 .CD 1= menionea# separat i criteriile pentru ,o"2i"e p"e(ipi! !', care este caracteri#at ca fiind vor&ire rapid cu opriri n fluen dar fr repetri i e#itri3 este persistent i recurent si suficient de sever pentru a reduce semnifictiv inteli"i&ilitatea e'primrii3 durata este de cel puin trei luni.

L. C " (!e"is!i(i (&i$i(e. Di .$os!i( po+i!i,

Copilul poate pre#enta, n perioada de formare a lim&a!ului, modificri ale ritmului i fluenei vor&irii. /ntre J i K ani copilul poate avea ?episoade@ n care repet sunetele sau cuvintele, n principal prima sila& a primului cuvnt, apoi reuete s pronune tot cuvntul i toat propo#iia fr dificultate. Cnd nu reuete, se enervea# i refu# s mai vor&easc. Dac este a!utat ?s "seasc cuvntul dorit@, formulea# apoi sin"ur propo#iia. I mam "ri!ulie poate anticipa cuvntul dificil i$i a!ut copilul s$l pronune3 repetndu$l apoi, acesta poate continua fr s se enerve#e sau s renune. ,e diminuea# astfel sen#aia de eec. )stfel de episoade pot dura de la cteva #ile la cteva luni. )par n principal la copiii an'ioi, timi#i i reticeni, care au achi#iionat mai tr#iu lim&a!ul. -n "rad de e#itare n vor&ire poate uneori persista la acetia toat viaa. )ceast perioad tran#itorie de 9$o"3 & $o$;%&)e$(B:4 cum o denumesc unii autori (KFR*, trece nesesi#at de prini. Persistena i creterea frecvenei Gal&ismului, cu apariia repetiiilor i prelun"irilor la aproape fiecare prop#iie n"ri!orea# prinii, care cer apoi consultul de specialitate. /n formele severe, copilul pre#int o "reutate evident n pronunarea cuvintelor, parc tot corpul particip la acest efort. +usculatura "tului este uneori contractat, toracele pare &locat n e'piraie pentru a emite prima sila&, care apoi se repet de cteva ori sacadat, e'plo#iv uneori, de prea multe ori, ca pe urm s fie formulate celelalte sila&e i cuvinte ale propo#iiei. )cest proces se poate relua apoi la al patrulea sau al cincilea cuvnt. /n acest timp, copilul are micri sincinetice, de nchidere a ochilor, cu "rimase ale feei. Poate rmne uneori &locat, cu "ura deschis pe o vocal cu micri de protu#ie a lim&ii, de nchidere i deschidere a "urii. 5espiraia este modificat, sacadat, cu e'pirri #"omotoase i prelun"ite i inspiraii scurte i repetate. Copilul mai mare poate a!un"e s anticipe#e cuvntul mai dificil de pronunat, recur"nd la locuiuni, nlocuiri sau pau#e voite. +uli dintre ei pot preci#a condiiile care le a"ravea# fluena n e'primare sau situaiile n care se simt &ine. ,tudiile la aduli i la copiii mai mari au conclu#ionat c ." , "e se p"od)(e (-$d !"e2)ie s' ,o"2e s(' & !e&e%o$, cnd sunt n "rup i tre&uie s se pre#inte nu$i pot pronuna numele cnd particip la un interviu pentru un loc de munc sau (-$d !"e2)ie s' ,o"2e s(' /$ p)2&i(3 3e&io" "e 4 cu dispariia total a Gal&ismului apare (-$d sp)$ poe+ii, cnt, vor&esc n oapt, (-$d $) s)$! o2se", 1i de (ei& &1i, cnd copilul vor&ete sin"ur. -neori, ca aduli, a!un" s$i cunoasc foarte &ine comportamentul i s$l controle#e, diminund i "sind soluii eficiente pentru situaiile dificile (spre e'emplu nu$i vor mai spune numele i apoi prenumele ci vor spune la nceput cuvntul uor de pronunat, diminutivul sau a&revierea numelui, ca mai apoi, depind emoia, s spun numele i prenumele corect*. Di .$os!i()& po+i!i, pare uor de formulat dup ce am recoltat prin anamne# toate datele. )stfel, considerm c se poate formula dia"nosticul de Gal&ism atunci cnd este vor&a de un copil fr antecedente patolo"ice severe, cu o de#voltare psihomotorie n limitele normalului, eventual cu o uoar ntr#iere n de#voltarea lim&a!ului i cu o fra"ilitate n fluena i ritmul vor&irii, uneori cu antecedente heredocolaterale ncrcate3 de&utul afeciunii a fost o&servat n !urul vrstei de R $ F ani3 instalarea &olii s$a fcut treptat sau dup o perioad de ?e#itare@ sau chiar de Gal&ism tran#itor n !urul vrstei de J$K ani3 copilul este armonios, eutrofic, fr modificri somatice sau neurolo"ice evidente i pre#int numai tul&urarea de lim&a! specific care este uor de pus n eviden n cursul interviului clinic3 investi"aiile paraclinice infirm e'istena unor tul&urri or"anice care ar putea e'plica particularitile de vor&ire ale &al&icului.

K. Di .$os!i( di%e"e$1i & I. /n procesul de "ndire a dia"nosticului, este necesar s se elimine ntr$o p"i3' e! p' toate afeciunile n a cror simptomatolo"ie s$ar afla i modificarea fluenei lim&a!ului cu Gal&ism. 1. Epi&epsi () ("i+e de !ip 2se$1' C)$eo"i s)2i$!" $!eD De&utul este uneori sesi#at de familie sau de nvtori, la coal, care o&serv tul&urarea de fluen n vor&ire ?copilul pare c se &l&ie@. De fapt, pre#int o succesiune de a&sene n care pierderea cunotinei nu este total i copilul continu s repete ultimul cuvnt spus. 5e#ultatul e'amenului %%4 este pato"nomonic prin comple'ele vrf$und, iar introducerea tratamentului adecvat antiepileptic controlea# comportamentul3 5. S! "e pos! !" )3 !is3 (" $io;(e"e2" &4 () &e+i)$i %"o$! &e i n care sunt pre#ente tul&urrile de lim&a! este uor de dia"nosticat3 anamne#a i e'amenul clinic confirm dia"nosticul de tul&urare de lim&a! post$traumatic. G. Posi2i&e&e Bo&i $e)"o&o.i(e () %e(! "e i$e", 1iei & "i$.ie$e s ) 3)s()& !)"ii & "i$.ie$e s ) disp" ?ii&e 2)(o;3 ?i&o;% (i &e vor fi eliminate din dia"nostic pe &a#a re#ultatului e'amenului neuropediatric i I5B. II. A do) e! p' de dia"nostic diferenial este cea a tipului de Gal&ism 1. Copilul aflat n pe"io d de 9$o"3 & $o$ %&)e$(B:4 cnd coordonarea motorie, de#voltarea co"nitiv$lin"vistic i maturitatea emoional repre#int ?piatra de ncercare@ pentru precolari. O. B &2is3 !" $+i!o", cnd copilul repet numai o parte din cuvnt sau prelun"ete sila&ele. J. Copi&)& $?ios cu pro&leme de relaionare i care pre#int e#itri i disfluene numai n condiii de stres. K. ,e va diferenia Gal&ismul de Vo"2i"e p"e(ipi! !', n care e'ist frecvent "reeli "ramaticale, iar cuvintele sunt incomplet pronunate prin suprapunere (o denumire anterioar era aceea de 0umultus ,ermonis*. M. T" ! 3e$! )&ordarea terapeutic difer dup severitatea simptomatolo"ic. Pentru %o"3e&e )*o "e, se recomand (RJF* 1. Co$si&ie"e % 3i&iei cu introducerea unor tehnici de rela'are pentru prinii e'trem de n"ri!orai.. 5. T" ! 3e$!)& &o.opedi( se va asocia uneori d)p' ,-"s! de G $i i numai dac pacientul accept cola&orarea i se simte &ine n pre#ena terapeutului, altfel, se va mai atepta. %ste o&li"atorie aceast a O$a etap de tratament pentru copiii mai mari i la care este evident tul&urarea respiraiei. G. ) ...$a etap de tratament, necesar /$ %o"3e&e e?p&o+i,e, cu multe tul&urri asociate, const n so(ie"e 3edi( 1iei. )stfel, sunt recomandate n do#e adecvate pe M"P#i (ve#i capitol tratament* )n'iolitice de tip Gen#odia#epinic3 )ntidepresivele3 Irtotimi#antele pot fi i ele indicate, cu e'cepia CGa care poate induce ticuri3 Dac pre#int comor&id )D6D, pot fi utili#ate i preparate de tip +etilfenidat sau )tomo'etin dac copilul este mai mare de R ani i are mai mult de O= M". 1E. E,o&)1ie *i p"o.$os!i( Dup cum s$a mai artat, Gal&ismul difer n fluctuaie i severitate, cu perioade de ameliorare spontan sau de a"ravare.

Patternul fluenei se schim& n timp3 dei iniial apare numai la anumite cuvinte, ulterior devine mai comple' i, dac iniial era episodic, ulterior devine cronic, uneori cu perioade de a"ravare. 8indecarea dup vrsta de 12$1R ani este foarte rar, dei apro'imativ <=Q dintre copiii care s$au &l&it n primii ani de via s$au remis spontan (RJF*. Pro"nosticul pentru adolescenii cu Gal&ism este re#ervat, iar tratamentul va tre&ui a'at pe trsturile lor de personalitate, care menin comportamentul asociindu$se la acetia tratament psihoterapic.

MIC6RILE STEREOTIPE ALE COPILULUI MIC

1. I$!"od)(e"e )tt .CD 1=, ct i D,+ .8$05, cuprind o cate"orie separat intitulat ?,tereotipic +ovement Disorder of .nfanc:@. )ici sunt introduse tul&urrile motorii care apar la copilul foarte mic i mic i care nu aparin nici unei alte cate"orii de micri. Copilul mic, =$J ani, poate pre#enta 3i*('"i i$,o&)$! "e4 "epe!i!i,e4 "i!3i(e4 $e"e%&e?e *i $edi"e(1io$ !e *i ( "e ) 3e"e) (e& *i spe(! copilul mic ?se lea"n@, ?se rotete@, ?i apleac ritmic corpul i capul@, ?i rotete capul@ sau i ?lea"n capul@, ?i su"e de"etul@, ?se lea"n cu perna@3 toate aceste micri nu au o etiolo"ie or"anic &ine preci#at i sunt autolimitate3 la copilul mai mare, aceste micri pot lua alt aspect ?i smul"e fire de pr@, ?i roade un"hiile@, ?i su"e lim&a@. 5. Is!o"i( Primele descrieri ale stereotipiilor la copii au fost fcute de %mil Nraepelin, ca simptome ale Demenei precoce. Dificultile de definire ale acestor micri i lipsa unor mi!loace o&iective de evaluare au dus, pentru o vreme, la pierderea interesului fa de aceast manifestare. ,tudiile de psihofarmacolo"ie au reluat o&servarea acestor micri stereotipe cnd e'aminau efectele secundare ale unor antipsihotice. /n literatura neurofarmacolo"ic, termenul de stereotip a devenit o noiune cu valoare descriptiv, datorat modificrii mecanismelor dopaminer"ice, micrile stereotipe caracteri#ndu$se prin repetarea lor cu varia&ilitate sc#ut i fr scop aparent. Comportamentul stereotip al copiilor mici nu are aceste caracteristici, ci are patternuri comple'e cu secvene i rspunsuri motorii o&serva&ile. G. Epide3io&o.ie Lu este cunoscut prevalena acestei tul&urri n populaia "eneral. )ceste manifestri apar n copilrie, de cele mai multe ori n p"i3ii G $i de ,i 1', i se "e3i! p-$' & do&es(e$1'3 doar 2Q mai pot persista dup aceast vrst. ?,uptul de"etului@ este mai frecvent la &iei dect la fete3 &ru'ismul ?scrnitul dinilor@ n cursul somnului este o&servat la 2$RQ dintre su"arii normali. ?Be"natul capului@, ?rotitul corpului@ apar n "eneral n !ur de 1 an i sunt destul de frecvente la copii. ?Bovitul cu capul@ este o manifestare dramatic i se consider c apare la 2 $ 1=Q din copiii normali i O2Q din copiii cu /ntr#iere mintal.

?5osul un"hiilor@ onicofa"ia este destul de rspndit printre copiii i adulii de toate vrstele i cu "rade diferite de inteli"en. De&utea# la vrsta de K ani i atin"e un ma'im ntre 1= i 1< ani. /ntr$un studiu pe O2== de recrui, prevalena a fost de OJQ. ?Comportamentul autoa"resiv@ apare la apro'imativ O$JQ dintre copiii i adolescenii cu /ntr#iere mintal sever sau profund care triesc n instituii. )cest comportament este destul de frecvent i n ca#ul copiilor cu )utism infantil sau cu sindroame "enetice Besch$L:han, Cornelia de Ban"e i 7 fra"il (KFR*.

I. E!io&o.ie )u fost propuse numeroase teorii comportamentale, neuro&iolo"ice, "enetice i psihanalitice, dar nici una nu aduce suficiente ar"umente privind acest comportament la copii. J. C " (!e"is!i(i (&i$i(e. Di .$os!i( po+i!i, )ceste micri cu caracter stereotip pot m&rca diverse forme, ele pot fi mai simple sau mai comple'e, dar toate au aceleai ( " (!e"is!i(i sunt "epe!i!i,e4 "i!3i(e4 $e%)$(1io$ &e4 ,o&)$! "e4 $) p"od)( dis(o$%o"! de(-! d (' (opi&)& es!e o2&i. ! s' $) &e 3 i p" (!i(e. Lu e'ist modificri clinice sau paraclinice pato"nomonice pentru aceste micri. )ceste micri pot aprea i & (opi&)& $o"3 & i sunt )!o&i3i! !e de cele mai multe ori se remit pn la K ani. Cnd apar la copiii cu /ntr#iere mintal sever sau cu )utism infantil pot avea forme care sunt diferite n intensitate i severitate de cele ale copilului normal. ,pre e'emplu, dac copilul normal cnd se nec!ete ?se d cu capul de perete@ sau ?se trntete pe !os@, niciodat nu va a!un"e s ai&e "esturi repetitive de tip autoa"resiv ?s$i loveasc ritmic capul cu pumnii@ sau ?s ai& micri repetate de respiraie profund@ hiperventilaie care apar la copiii cu ,indrom 5ett. +icrile stereotipe se diferenia# de manierisme, considerndu$se stereotipiile ca fiind ?involuntare, fr scop i fiind e'ecutate n acelai mod de fiecare dat@. DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e de 3i*( "e s!e"eo!ip'
A. Copilul pre#int (o3po"! 3e$!e 3o!o"ii "epe!i!i,e4 p "e$! di"e(1io$ !e *i $o$%)$(1io$ &e (de e'. strn"erea su fluturarea minilor, le"narea corpului, lovitul cu capul, apucarea o&iectelor cu "ura, mucturi autoprovocate, picarea te"umentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp*. B. )cest comportament i$!e"%e"' () (!i,i!'1i&e $o"3 &e s ) p"o,o (' &e+i)$i ale corpului care necesit tratament medical (sau ar putea provoca le#iuni dac nu sunt luate msuri de prevedere*. C. Cnd este pre#ent /ntr#ierea mintal, comportamentele stereotipe i autoa"resive sunt s)%i(ie$! de se,e"e pentru a deveni o&iectivul tratamentului. D. Comportamentul $) este !ustificat de o compulsie (ca n 0ul&urarea o&sesiv $ compulsiv*, de un tic (ca n 0ul&urarea ticurilor*, de o stereotipie parte a 0ul&urrii perva#ive de de#voltare sau de smul"erea prului ca n 0ricotilomanie. E. Comportamentul $) este datorat efectelor fi#iolo"ice directe ale unei su&stane sau unei condiii medicale "enerale. F. Comportamentul persist (e& p)1i$ I

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e 3i*('"i&o" s!e"eo!ipe CFMK.ID

Copilul manifest micri stereotipe necau#ate de o in!urie fi#ic, iar comportamentul interfer cu activitile normale. Durata comportamentului s fie de cel puin o lun. Copilul nu pre#int nici o alt tul&urare psihic menionat de .CD (alta dect /ntr#ierea mintal*.

s'p!'3-$i sau mai mult. De specificat C) (o3po"! 3e$! )!o ."esi,@ dac comportamentul duce la o vtmare corporal care necesit un tratament specific (ori ar putea duce la o vtmare corporal dac nu se iau msuri de protecie*.

L (opi&)& $o"3 & pot p "e pe$!") s()"! !i3p *i se "e3i! " pid d)p' I $i urmtoarele micri stereotipe S)p!)& de.e!)&)i *i & &i32ii s ) & )$)i o2ie(! o "e( "e (colul cearafului sau al pernei*. Le.'$ !)& ( p)&)i s ) & (o"p)&)i, tot nainte de adormire, este un o&icei destul de frecvent la copiii mici i dispare spontan dup J ani. Poate avea caracteristici mai deose&ite la copiii instituionali#ai, carenai afectiv i care au acest comportament pe toat durata #ilei. O$i(o% .i , ?rosul un"hiilor@ sau o$i(o!"i&o3 $i ?ciupitul un"hiei i al cuticulei@ repre#int un "est stereotip care se poate perpetua i la adolescen. -neori este att de sever nct apar infecii un"hiale, peri un"hiale sau copilul ?parc nu mai are un"hii@. Ba copiii cu $!-"+ie"e 3i$! &' i la copiii cu A)!is3 i$% $!i& apar de o&icei 9I+2i!)& "i!3i( & (o"p)&)i de p'!)1: s ) &o,i!)& "i!3i( *i p"e&)$.i! & o2" 0i&o" *i 2'"2iei () p)3$ii, 3)*( "e 3-i$i&o"4 (i)pi"e $ s)&)i4 s3)&.e"e "i!3i(' *i s!e"eo!ip' p'")&)i. Di .$os!i()& po+i!i, de 0ul&urare a micrii stereotipe este dificil, pentru c necesit dia"nostic diferenial ntre pro&lemele de de#voltare i semnificaia psihopatolo"ic a acestor manifestri clinice. Cnd se vor considera patolo"ice? ,e consider c tre&uie acordat o importan deose&it severitii simptomelor i asocierii altora cu semnificaii clinice. Se ,o" (o$side" p !o&o.i(e@ cnd sunt %o "!e %"e(,e$!e, durnd aproape toat #iua3 cnd apare dis(o$%o"!)& & o2&i. 1i de "e$)$1 la acest comportament i copilul a!un"e s$l p" (!i(e pe %)"i*3 cnd se 3e$1i$ pes!e ,-"s! de I $i cu aceeai frecven3 cnd se asocia# !)&2)"'"i de so3$4 $?ie! !e4 ("i+e de 3-$ie3 cnd datorit lor copilul pre#int &e+i)$i pe fa sau pe mini. N. Di .$os!i()& di%e"e$1i & I. O p"i3' e! p' de dia"nostic diferenial se va face cu toate !)&2)"'"i&e o". $i(e ce pot pre#enta simptome asemntoare cu micrile repetitive3 se vor elimina n "ndirea dia"nostic (e% &ee 4 d)"e"i&e de$! "e4 )"i()& "e4 2do3i$ &e ce pot determina aceste micri, copilul fiind prea mic pentru a le reclama3 II. A do) e! p' de dia"nostic vi#ea# un dia"nostic diferenial al !ip)&)i de 3i*( "e, dar i al !)&2)"'"i&o" psihi(e s ) $e)"o&o.i(e n care pot fi pre#ente micrile stereotipe, precum ,tereotipiile copilului cu T)&2)" "e pe", +i,' de de+,o&! "e , pentru c, n aceast tul&urare, micrile stereotipe constituie criteriu de dia"nostic3 +icrile stereotipe din $!-"+ie"e 3i$! &', se consider c sunt uneori o trstur a &olii3 Compulsiile, dar acestea apar la copii mai mari, cu T)&2)" "e o2sesi, (o3p)&si,'

Ti()"i&e, care sunt micri involuntare, imit anumite "esturi, nu sunt ritmice, pot fi controlate i reproduse voluntar, n timp ce stereotipiile par a fi &ine conduse i intenionate3 +icri ritmice de automutilare, care sunt asociate cu !)&2)"'"i&e psihi(e se,e"e3 T)&2)"'"i $e)"o&o.i(e cu micri involuntare, dar n acestea micarea are un pattern tipic coreoateto#ic, ateto#ic, tremor, mioclonic, clonic, &alism, etc. T"i(o!i&o3 $i prin definiie este limitat la smulsul firelor de pr, dar ntr$o form particular ?smul"e fir cu fir@. L. T" ! 3e$! ,$au ncercat mai multe a&ordri terapeutice, dar uneori fr succes. .ntervenia terapeutic se face la cererea prinilor, care constat persistena acestei deprinderi i eventual m&o"irea cu alte simptome3 de asemenea, deci#ia terapeutic se impune n formele severe cu autoa"resivitate. )&ordarea terapeutic se face i n funcie de tul&urarea de &a# )utism, ,indrom 5ett sau /ntr#iere mintal. K. E,o&)1ie *i p"o.$os!i( Lu e'ist o vrst de de&ut anume, aceste micri apar n copilrie, uneori declanate de un eveniment stresant de o&icei sunt )!o&i3i! !e i /$ 0)" de I $i disp " & 3 0o"i! !e (opii&o". )ceste micri se 3e$1i$ *i pe"sis!' la cei cu /ntr#iere mintal, )utism, ,indrom 5ett, la copiii deprivai afectiv, instituionali#ai, putnd lua forme "rave de tip autoa"resiv. ,e pot menine i la copiii aparent normali sau care au trsturi asociate de tip an'ios sau depresiv3 uneori, n evoluie, se pot de#volta tul&urri an'ioase sau tul&urri depresive la aceti copii (R=K*.

TULBUR6RILE ANAIOASE LA COPIL I ADOLESCENT

1. I$!"od)(e"e 4rupul 0ul&urrilor an'ioase (0)* au ca 3 $i%es! "e p"i3 "' %e$o3e$e&e de %"i(' e?(esi,'4 e,i! "e %o2i('4 ,i.i&e$1' .e$e" &i+ !'4 $?ie! !e $!i(ip !o"ie *i ! ()"i de p $i('. /n 0) simptomele sunt cuplate cu sentimente su&iective de team e'cesiv. )tt la copil ct i la adult, e'ist o similitudine a manifestrilor an'ioase, o&servndu$se diferene n special n ceea ce privete tul&urrile comor&ide. 5. De%i$i1ie A$?ie! !e % (e p "!e di$ e?is!e$1 )3 $' i se caracteri#ea# prinr$un sentiment iminent de pericol (KFR*. Poate fi definit ca nelinite emoional crescut, cu anticiparea pericolului, afirma Bivin"ston n 1FFR. Se di%e"e$1i +' de %"i(', aceasta fiind un rspuns emoional la un pericol o&iectiv. Frica i an'ietatea sunt trsturi intrinseci condiiei umane, () %)$(1ie d p! !i,' i care fac parte din procesul de#voltrii normale. Dis!i$(1i /$!"e %"i(' *i $?ie! !e, este dat de calitatea de !"'i"e $!i(ip !o"ie a an'ietii versus fric, care este a'at pe un o&iect specific.

C " (!e")& p !o&o.i( al acestor triri este dat de ("e*!e"e %"e(,e$1ei 3 $i%es!'"i&o"4 de se,e"i! !e *i de pe"sis!e$1 $o"3 &' &o". G. A$?ie! !e & (opi&)& 3i( /n literatura ultimilor ani, tul&urrile an'ioase la copil sunt privite din perspectiva de#voltrii, n opinia lui Bivin"ston n 1FFR, 4human n 1FF< i Carrie n O===. Copiilor le este fric de ntuneric, de nlime, de cderea de la nlime, de animale, de situaii neateptate precum tunete, ful"ere, e'plo#ii #"omote intense. )cest comportament, pro"ramat "enetic are o funcie adaptativ, prote!nd copilul. Copiii sunt fascinai de o&iecte noi dar n acelai timp le evit i le este fric de ele. /n copilrie, copiii pot avea . Te 3' % 1' de s!"'i$i aceasta p "e & I;J &)$i i scade n intensitate la 1O luni. ,u"arul, dei n primele sptmni nu reacionea# fa de cei ce se apropie de el, treptat, pe la K luni ncepe s se team de fi"urile nefamiliare. %i se arat reinui, crispai, putnd i#&ucni n plns cu uurin. )cest comportament varia# n intensitate, depin#nd de p"e+e$1 s ) 2se$1 3 3ei (la cei ce se afl n &raele mamei an'ietatea este mai mic, copilul i ia mama de "t i ntoarce cporul, protestnd astfel fa de necunoscut*3 e?pe"ie$1 $!e"io "' plcut sau neplcut cu persoanele strine poate modifica reacia copilului3 d (' pe"so $ s!"'i$' es!e !o! (opi&, fa de acesta nu se e'prim teama aa de uor ca fa de un adult strin3 de ." d)& de (o$!"o& pe care$l are copilul fa de situaie (dac se afl n apropierea mamei i se poate ascunde dup ea sau dac este sin"ur* (KAR*. Dinamica acestui pattern comportamental ncepe n primele sptmni de via, cnd su"arul este interesat de toi stimulii, inclusiv cei strini. +ai tr#iu apare recunoaterea persoanelor familiare i a&ilitatea de a diferenia fi"urile umane. Factorii de care depinde apariia acestor a&iliti sunt de+,o&! "e (o.$i!i,' *i 3e3o"iei. Go;l&: nc din 1FA2 fcea consideraii privind faptul ca l op! &)$i se s! 2i&e*!e 9s(he3 o2ie(!)&)i pe"3 $e$!@, memoria copilului permindu$i s deose&easc o fi"ur sau un o&iect cunoscut de una necunoscut. 2. A$?ie! !e de sep " "e@ !e 3 de sep " "e de %i.)" p"i$(ip &' de ! * 3e$! repre#int un comportament firesc, comun tuturor copiilor n primii ani de via. /ncepnd cu vrsta de <$1= luni (O12 * i pn la OK luni copii pln" cnd sunt luai de ln" mam. 8rful manifestrii se situea# n !ur de F$1J luni i descrete treptat ctre J= de luni3 an'ietatea de separare es!e )$ %e$o3e$ )$i,e"s & reflectnd evoluia acestei triri att de umane de la teama celui mic de a nu$i pierde mama la teama adultului de a nu fi i#olat, a&andonat, teama de a nu fi sin"ur. I. A$?ie! !e (opi&)&)i *i do&es(e$!)&)i /n perioada de precolar, datorit maturi#rii procesului co"nitiv i e'perienelor do&ndite /$(epe s' disp "' $?ie! !e de sep " "e . Copilul i de#volt lim&a!ul, capacitatea de anticipare a evenimentelor, de intuire a relaiei cau#ale, ceea ce$l a!ut s$i e'plice evenimentele necunoscute nc.

F"i( pe"sis!' su& forma de ?ruine n pre#ena persoanelor strine@. Copilul st n apropierea mamei i tatonea# din priviri antura!ul, fr a mai i#&ucni n plns. ,e menin frica de ntuneric, de unele animale, copilul poate avea ?nchipuiri i fantasme de "roa#@ cnd este sin"ur. Ca o caracteristic a procesului de#voltrii este aparaia n aceat perioad a unei frici care nu a e'istat anterior !e 3 (' p'"i$1ii &; ) 2 $do$ !, c au avut un accident sau nu se mai ntorc la el. )ceasta este o team central a vieii precolarului i colarului mic. Cnd sunt &olnavi i au fe&r, copii pot avea un 3e( $is3 de "e."esie & $?ie!'1ii, cu ntoarcere n etapele anterioare, cnd aveau alte frici dect acum. I dat cu nsntoirea, comportamentul an'ios revine la etapa de vrst pre#ent. Perioada colari#rii poate determina apariia altor forme de team an'ietatea de e'aminare, !e 3 de $) ."e*i4 !e 3 de $) %i "e0e(! ! de .")p)& de ,-"s!' (an'ietate social*. Crescnd a&ilitile co"nitive, odat cu trecerea n stadiul operaiilor a&stracte, colarul mare devine vulnera&il la de#voltarea altor frici !e 3 de ,ii!o", de r#&oi nuclear, teama de moarte, "ri!i fa de viitoarea sa carier sau teama de eec, apar "ri!ile i teama fa de propria se'ualitate. J. O"i.i$i&e $?ie!'1ii & (opi& *i do&es(e$! A$?ie! !e ( d)"e"e "e o %)$(1ie p"o!e(!i,', )$ 3e( $is3 de d p! "e. Prote!ea# copilul i i m&untete ansele de supravieuire. Livele diferite de e'primare a fricii i a an'ietaii se afl su& control "enetic. %'ist multe teorii care ncearc s e'plice mecanismele de activare a an'ietii. 4raham, 1FFF, enumer I. Teo"ii&e psih $ &i!i(e sunt de a!utor cnd vrem s ntele"em mecanismele de internali#are caracteristice copilului, el reuind astfel s evite o&iectele sau situaiile an'io"ene. )utorii france#i (11* folosesc termenul de $.o s' pe$!") de%i$i $?ie! !e ( "e es!e /$so1i!' de !)&2)"'"i $e)"o,e.e! !i,e i care e'ist de la natere, ca structur anatomo$fi#iolo"ic a emoiei. II. )depii !eo"iei /$,'1'"ii@ privesc an'ietatea ca re#ultat al condiionrii. %'periena l$a nvat pe copil s fac le"tura ntre anumii stimuli i trirea an'ioas, el reuind s evite o&iectele i tririle an'io"ene. Prin condiionare, frica poate fi creat sau redus, susin adepii acestei teorii3 paradi"mele condiionrii sunt folositoare pentru nele"erea comportamentelor fo&ice dar nu e'plic toate instanele achi#iionrii fricilor. III. )utorii !eo"ii&o" (o.$i!i,e privesc an'ietatea ca re#ultat al recunoaterii de ctre copil al e,e$i3e$!e&o" s!"es $!e. Cnd cel mic se confrunt cu situaii pe care nu le poate anticipa sau care i sunt nefamiliare apare an'ietatea. Lenele"erea sau nele"erea "reit a evenimentelor fireti provoac fric la copii, de aceea adepii acestei teorii consider c "es!")(!)" "e (o.$i!i,' ar amenda frica. L. E!iop !o.e$ie +a##one i cola&oratorii n O==R arat ntr$o trecere n revista a studiilor ultimilor ani c a crescut numrul cercetrilor privind mecanismele de apariie a 0ul&urrilor an'ioase la copil i adolescent. I dificultate evident n studiul an'ietii este hetero"enitatea tul&urrii. +odele teoretice ale an'ietii "enerale propun concentrarea pe i$!e" (1i)$e /$!"e (o.$i1ie4 %e(!4 s)2s!" ! %i+io&o.i( *i (o3po"! 3e$! (AKR*. %numerm teorii mai vechi i mai noi care ncearc s e'plice procesul etiopato"enic al an'ietii i fo&iilor la copil, dup Bivin"ston, 1FFR, 4human, 1FF<, i 4raham, 1FFF. I. Teo"ii&e psih $ &i!i(e@ au la &a# aseriunile lui Si.3)$d F"e)d care considera c ?e'ist o an"oas care corespunde unei stri de detres &iolo"ic, fenomen automatic avnd la &a# mecanisme de e'citaie pe de o parte iar, pe de alt parte, e'istnd un semnal al an"oasei care este un dispo#itiv pus n funciune de %- n faa pericolului, declannd defense. A$.o s es!e

"e+)&! !)& )$ei p)&si)$i &i2idi$ &e "e%)& !e 3 dac scopul li&idinal nu a fost atins i este refulat, atunci n locul lui apare an"oasa@. )depii teoriilor psihodinamice consider c an'ietatea de separare apare cnd copilul nu reuete s treac prin fa#a de separare de mam. II. Teo"e!i(ie$ii (o3po"! 3e$! &i@ au postulat c, dificulti persistente n procesul de separare, aparin interaciunii anormale mam$copil. +ama limitea# i n&u stresul iniial de separare al copilului i ntrete rspunsul anormal al acestuia. III. Ipo!e+e $e)"o2io&o.i(e +c%;em n O==J enumer din literatura de specialitate numeroase dove#i datorate pro"reselor n neurotiine. Be"tura dintre ataament, traum i neuro&iolo"ia de#voltrii sistemului nervos central a constituit preocuparea de o via a lui 9ohn Go;l&:, a lui Gerr: 0. Gra#elton ct i a lui 9ushua ,parro;, iar n 1FFF a fost tema unui important simpo#ion al )sociaiei )mericane de Psihiatrie a Copilului i )dolescentului3 ulterior apar frecvent comunicri pe aceast tem. 9.). Costa n O==F, "rupea# lucrri de referin n domeniul Leuroplasticitii i al noilor mecanisme &iochimice n care se e'plic mecanismele fine, nc necunoscute de la nivel microscopic i unde s$a evideniat rolul neuronului i al astro"liei n formarea cilor neurale. )ceste ci neurale se formea# su& controlul )DL$ului si al )5L mesa"er dar i su& controlul factorilor e'terni care la rndul lor influenea# mecanisme 4)G)$er"ice i Dopamin$er"ice. )utorii vor&esc de!a despre )tasament, )n'ietate, Depresie i mecanismele neuroplasticitii (ve#i capitol*. IV. Ipo!e+e .e$e!i(e@ %'ist multe studii care susin c 0ul&urrile an'ioase au caracter familial. ,tudii pe "emeni raportea# o rat mare de concordan pentru 0) cu semnificaie crescut la "emeni mono#i"oi fa de di#i"oi (O12*. ,tudiile arat c 2=Q dintre copiii dia"nosticai cu 0ul&urare de panic au cel puin o rud dia"nosticat cu 0). %'ist o pro&a&ilitate mai mare a pre#enei 0) la rudele de "radul . al copiilor cu 0) dect printre rudele copiilor fr 0), afirma 4oldman n O==1. V. A&!e ipo!e+e@ anumite &oli somatice se corelea# n mod si"ur cu 0). )stfel copiii i adoelscenii care sufer de astm &ronic pre#int mai frecvent 0) sau tul&urri depresive. )lte tul&urri cum sunt &olile cardiovasculare (prolapsul de valv mitral, aritmia*, afeciuni respiratorii, tumori (feocromocitomul*, tul&urri endocrine (hipertiroidism*, infecii i tul&urri neurolo"ice pot determina an'ietate. %ste astfel evident importana e'cluderii cau#elor somatice, arat 4oldman n O==1. .storicul familial de a&u# fi#ic sau violen determin creterea riscului de a de#volta 0). Copiii cu istoric familial de divor sau distress familial au o vulnera&ilitate mai mare pentru 0) dect cei provenii din familii armonioase. )cest lucru este mult mai evident la fete dect la &iei. -nii autori afirm c, n mecanismul complicat al etiopato"eniei 0ul&urrilor an'ioase, nu pot fi acceptai factori cau#ali unici i nici relaii cau#ale simple. K. C& si%i( "e T)&2)"'"i&o" $?io se Clasificarea .nternaional a +aladiilor, ICD 1E codific la FFJ 0ul&urri emoionale cu apariie n special n copilrie3 FFJ.= )n"oasa de separare a copilriei3 FFJ.1 0ul&urri an'ioase fo&ice ale copilriei3 FFJ.O )n'ietate social a copilriei3 FFJ.J 5ivalitatea ntre frai3 FFJ.K )lte tul&urri emoionale ale copilriei. Ce este particular i o diferenia# fa de D,+ .8$05 este descrierea a patru entiti considerate a fi specifice copilului. 0ul&urarea o&sesiv compulsiv, care poate aprea i ea n

copilrie, )n'ietatea "enerali#at, )tacul de panic, 0ul&urarea de stres posttraumatic sunt codificate n capitolul 0ul&urri nevrotice (FK=*. M. Epide3io&o.ie 0ul&urrile an'ioase sunt cele mai comune dia"nostice formulate n patolo"ia psihic a copilului, afirm ,oreff i Ga#emore n O==A. 0ul&urrile an'ioase repre#int cate"oria () (e 3 i 3 "e p"e, &e$1' n psihopatolo"ia copilului i adolescentului, afirm +c 4eencelh n 1FF=, Nashani i Irvascheil n 1FF= i Costello n 1F<F. /ntr$un lar" studiu al lui Costello, citat de Castellanos n 1FFF, rata de prevalen a 0ul&urrilor an'ioase la copii cu vrste ()p"i$se /$!"e M *i 1G $i %os! de J4LH X#; 14EH *i 1GH /$!";o (oho"!' de M;1L $i (AKR*. Ba&ellarte n 1FFF pre#int o prevalen a tul&urrilor an'ioase la copii i adolesceni de J;1K H. )celai autor menionea# un alt studiu efectuat pe 1O<2 de copii ntre F i 1A ani la care s$a folosit o lar" &aterie de teste din perspectiva metodelor clasice epidemiolo"ice ale +%C) (+ethods for the %pidemiolo": of Children and )dolescent +ental Disords*3 re#ultatul a fost c pot aprea erori de dia"nostic. Pre#ena an'ietii nu este suficient, pentru a pune dia"nosticul de 0ul&urri an'ioase, fiind necesar e'istena unor disfuncii n toate ariile de funcionare. ?I mare parte din cei care ntrunesc criterii simptomatice pentru dia"nostic au o activitate social$familial normal@. ,erviciul de administrare al a&u#ului de su&stane i ,ntate +intal (?0he ,u&stance )&use and +ental 6ealth ,ervices )dministration@, ,)+6,)* raportea# c p"o?i3 !i, 1GH di$!"e (opiii *i do&es(e$1ii () ,-"s!e ()p"i$se /$!"e M *i 1L $i p"e+i$!' o !)&2)" "e $?io s' . %stimarea prevalenei oricrui tip de 0) la copil este n !ur de J$1OQ i crete la peste K=Q dac nu se ine cont de deteriorarea funcionrii sociale. /n "eneral studiile epidemiolo"ice arat c 0) sunt mai frecvente n copilrie dect n adolescen. Daniel ,. Pine i 5achel 4. Nlein, citai de +. 5utter n O==<, arat c 0ul&urrile an'ioase p " 3 i %"e(,e$! & do&es(e$! dect la copilul mic. Prevalena 0) difer n funcie de se'. ,tudiile indic c p"e, &e$1 es!e 3 i 3 "e & %e!e dect la &iei. Fe!e&e p"e+i$!' )$ ." d 3 i 3 "e de se,e"i! !e a 0,P0 iar &ieii au un "rad mai mare de afectare a funcionrii sociale i familiale datorit an'ietii, arat ,oreff i Ga#emore n O==A. 1E. Si$d"o 3e (&i$i(e4 ("i!e"ii de di .$os!i( )m preferat termenul de sindroame clinice, folosit i de Daniel Castellanos n 1FFF, pentru a pre#enta e$!i!'1i&e di .$os!i(e /$ ( "e $?ie! !e es!e si3p!o3)& p"i$(ip & 3 evitm cu &un tiin termenul de entitate, dat fiind faptul c, n psihopatolo"ia infantil, aflat su& semnul procesului de cretere i de#voltare, sensurile se suprapun, iar efortul de ncadrare dia"nostic este evident ntr$o permanent schim&are. Ba&ellarte i cola&oratorii afirm c $?ie! !e es!e (e 3 i %"e(,e$!' *i 3 i (o3)$' 3 $i%es! "e /$!-&$i!' /$ Psihi !"i (opi&)&)i *i do&es(e$!)&)i. A. 8om pre#enta n continuare ("i!e"ii&e de di .$os!i( &e A$?ie!'1ii de Sep " "e precum i caracteristicile clinice ale acestora la copil i adolescent DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( A$?ie! !e de sep " "e
A. )n'ietate e'cesiv i inadecvat evolutiv referitoare la sep " "e de cas sau de cei de care individul este ataat, evideniat prin trei (sau mai multe* din urmtoarele C1D Detres e'cesiv recurent cnd s)",i$e s )

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( A$?ie! !e de sep " "e CFMG.ED

(opi&'"iei

este o tul&urare n care an'ietatea este focali#at pe !e 3 p"i,i$d desp'"1i"e 4 sep " "e > apare n ()"s)& p"i3e&o" &)$i *i $i din via3 se distin"e de an'ietatatea de separare fi#iolo"ic

es!e $!i(ip !' separarea de cas sau de persoanele de ataament ma!or3 C5D 0eam e'cesiv i persistent n le"tur cu pie"de"e s ) posi2i& ,'!'3 "e care s$ar putea ntmpla persoanelor de ataament ma!or3 CGD 0eam e'cesiv i persistent c un e,e$i3e$! $e%e"i(i! va duce la separarea de o persoan de ataament ma!or (de e'. a fi pierdut sau a fi rpit*3 CID Opo+i1ie s ) "e%)+ pe"sis!e$! de a 3e".e & *(o &' sau n alt parte din cau#a fricii de separare3 CJD Te 3' s ) opo+i1ie e?(esi,' sau persistent de "'3-$e ( s'4 si$.)" sau fr persoanele de ataament ma!or, ori n alte situaii fr aduli importani3 CND Opo+i1ie s ) "e%)+ pe"sis!e$! de 3e".e & ()&( "e, fr s fie alturi o persoan de ataament ma!or ori de a adormi departe de cas3 CLD Co*3 ")"i repetate implicnd tema separrii3 CKD )cu#area repetat de si3p!o3e so3 !i(e (cum ar fi durerile de cap, durerile de stomac, "reaa sau voma* cnd survine sau este anticipat separarea de persoanele de ataament ma!or. B. Durata tul&urrii este de cel puin I s'p!'3-$i. C. De&utul are loc /$ i$!e de ,-"s! de 1K $i. D. Pertur&area cau#ea# o de!"es' s ) de!e"io" "e se3$i%i( !i,' (&i$i( n funcionarea social, colar (profesional* sau n alte domenii de funcionare importante. E. Pertur&area $) survine e'clusiv n cursul unei 0ul&urri de de#voltare perva#iv, al ,chi#ofreniei ori a altei 0ul&urri psihotice i, la adolesceni i la aduli, nu este !ustificat mai &ine de Panica cu a"orafo&ie. De spe(i%i( ! De2)! p"e(o(e dac de&utul survine /$ i$!e de ,-"s! de N $i.

prin i$!e$si! !e *i pe"sis!e$1 (opi&'"ie i prin pe"!)"2 "e % 3i&i &e.

d)p' 3i( ,ie1ii so(io;

C " (!e"is!i(i (&i$i(e /$ A$?ie! !e de Sep " "e 0rstura clinic esenial este ( &i! !e "e (1iei e3o1io$ &e (opi&)&)i & sep " "e de %i.)" p"i$(ip &' de ! * 3e$! (mama sau alt persoan care n"ri!ete copilul i pe care acesta o percepe ca fiind securi#ant* reacia emoional are intensitate i manifestri variate, n funcie de vrsta copilului3 dia"nosticul de 0) nu se pune dect peste vrsta de 1=$1J luni i numai dac intensitatea i persistena manifestrilor este sever, cu o durat de cel puin K sptmni3 simptomele clinice principale e'primate de copilul ?nspimntat c este lsat sin"ur i prsit de mam@ sunt o n"ri!orarea i nelinitea cnd anticipea# desprirea,3 o protest prin plnset, ipt3 o apatie3 o somn nelinitit cu vise terifiante i pavor nocturn3 o acu#e somatice diverse, uneori foarte importante de la dureri de cap, dureri de stomac, pn la fe&r, vrsturi i scaune diareice3 o simptomele neurove"etative ca transpiraia, eritemul facial sau paliditatea, teama, sunt frecvent pre#ente n prima i a doua fa# $ de protest i disperare dup Go;l&:.

?"ndurile ne"re@ c s$a ntmplat ceva ru prinilor, refu#ul de a se mai duce la coal de team c se va ntmpla o nenorocire celor dra"i, refu#ul de a mai pleca de acas n alt parte chiar nsoit, toate acestea apar de o&icei la copilul mai mare care a avut de!a e'periena primei separri. 4raham i cola&oratorii n 1FFK, pre#int )"3'!o "e&e !ip)"i de AS d)p' ,-"s!' (opiii 3 i 3i(i de K $i au mai frecvent teama c s$ar putea ntmpla ceva ru prinilor n lipsa lor i atunci refu# s doarm sin"uri sau s plece fr ei n alt parte sau s fie lsai sin"uri. )u mai frecvet comaruri i tul&urri de somn ct i tul&urri neurove"etative3 (opiii de M;15 $i i e'prim cel mai frecvent teama i nelinitea n momentul despririi, reuind uneori s depeasc an'ietatea3 (opiii de 1G;1N $i refu# s plece de acas i s se duc la coal de teama s nu plece de ln" prini. )cetia au frecvent acu#e somatice. Dei apare la toate vrstele, ), este mai frecvent la prepu&eri, fr s e'iste i diferena de se'. B. A$?ie! !e Ge$e" &i+ !' ("i!e"ii DSM IV OTR *i ICD 1E DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( A$?ie! !e .e$e" &i+ !'
A. A$?ie! !e *i p"eo()p "e (e'pectaie aprehensiv*, survenind mai multe #ile da dect nu timp de (e& p)1i$ N &)$i4 n le"tur cu un numr de evenimente sau activiti (cum ar fi performana n munc sau colar*. B. Persoana constat c este dificil s$i controle#e preocuparea. C. )n'ietatea i preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe* dintre urmtoarele ase simptome (cu cel puin cteva simptome pre#ente mai multe #ile da dect nu, n ultimele R luni*. No!'@ la copii este cerut un sin"ur item. C1D nelinite sau sentimentul de stat ca pe "him&i3 C5D a fi rapid fati"a&il3 CGD dificultate n concentrare sau sen#aia de vid mintal3 CID irita&ilitate3 CJD tensiune muscular3 CND pertur&are de somn (dificultate n a adormi sau n a rmne adormit ori somn nelinitit i nesatisfctor*. D. Focarul an'ietii i preocuprii nu este limitat la elementele unei tul&urri de pe a'a ., de e'emplu, an'ietatea sau panica nu este n le"tur cu a avea un atac de panic (ca n panic*, a fi pus n dificultate n pu&lic (ca n fo&ia social*, a fi contaminat (ca n tul&urarea o&sesiv compulsiv*, a fi departe de cas sau de rudele apropiate (ca n an'ietatea de separare*, a lua n "reutate (ca n anore'ia nervoas*, a av ea multiple acu#e somatice (ca n tul&urarea de somati#are* sau a avea o maladie "rav (ca n hipocondrie*, iar an'ietatea i preocuparea nu survin e'clusiv n cursul stresului postraumatic. E. )n'ietatea, preocuparea sau simptomele somatice cau#ea# o de!"es' s ) de!e"io" "e

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e $?io s' .e$e" &i+ !' CFI1.1D
an'ietate "eenrali#at i persistent dar care nu este limitat la o sin"ur circumstan3 simptomele principale sunt tremor, irita&ilitate, tensiune muscular, transpiraii, palpitaii, diaree, disconfort "astric.

se3$i%i( !i,' (&i$i( n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. F. Pertur&area nu se datorea# efectelor fi#iolo"ice directe ale unei su&stane (de e'. un dro" de a&u#, un medicament* ori ale unei condiii medicale "enerale (de e'. hipotiroidismul* i nu apare e'clusiv n timpul unei 0ul&urri afective, 0ul&urri psihotice sau ale unei 0ul&urri de de#voltare perva#iv.

C " (!e"is!i(i (&i$i(e /$ A$?ie! !e .e$e" &i+ !' & (opi& Copiii i adolescenii care pre#int aceast tul&urare p " %i !o! !i3p)& /$."i0o" 1i4 $e&i$i*!i1i4 /*i % ( $e$)3'" !e ."i0i () *i %'"' 3o!i,. ,unt foarte preocupai de performanele colare, sau de cum arat, de cum sunt privii de ceilali, vor s ai& cele mai &une note i cele mai &une performane colare i sunt deose&it de ateni i "ri!ulii pentru a le atin"e3 devin e'trem de nelinitii i plini de temeri n a!unul unui eveniment colar sau de alt natur3 de altfel, ei par a nu scpa niciodat de "ri!i. 4ri!ile i an'ietile permanente i e'a"erate, cu intensitate ne!ustificat ca declanare, $) po! %i (o$!"o& !e de ctre copil. 0oate aceste manifestri se nsoesc pentru diferite perioade de timp de irita&ilitate, cri#e de mnie, dificulti de concentrare a ateniei. Copiii par ncordai, n permanent alert iar somnul le este tul&urat. I&servarea acestui comportament este fcut de prini apro'imativ n !urul vrstei de N;K $i. Pentru a considera patolo"ic aceast an'ietate permanent, mo&ili#atoare, de altfel, pentru ali copii, ea tre&uie s persiste 3 i 3)&! de (-!e, s'p!'3-$i i s pe"!)"2e i$!e" (1i)$e so(io;% 3i&i &' (opi&)&)i (KFR*. C. Fo2ii&e Spe(i%i(e@ ("i!e"ii DSM IV OTR *i ICD 1E DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( Fo2ii&e spe(i%i(e
A. F"i(' 3 "( !' *i pe"sis!e$!'4 e?(esi,' s ) $e0)s!i%i( !'4 provocat de pre#ena sau anticiparea unui o&iect sau situaii specifice (de e'. #&or, nlimi, animale, administrarea unei in!ecii, vederea sn"elui*. B. %'punerea la stimulul fo&ic provoac n mod aproape constant un "'sp)$s $?ios i3edi ! care poate lua forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional. No!'@ la copii, an'ietatea poate fi e'primat prin e'clamaii, accese coleroase, stupefacie sau a"are de ceva. C. Persoana "e()$o *!e c frica sa este e'cesiv sau ne!usticat. No!'@ la copii acest element poate fi a&sent. D. ,ituaia (situaiile* fo&ic este e,i! !' s ) /$d)" !' () $?ie! !e s ) de!e"es' i$!e$s'. E. %vitarea, anticiparea an'ioas sau detresa n situaia (situaiile* temut(e* i$!e"%e"e +' se3$i%i( !i, cu rutina normal a persoanei, cu activitatea profesional (sau colar* sau cu activitile sau relaiile sociale, sau e'ist o detres marcat n le"tur cu faptul de a avea fo&ia. F. Ba indivi#ii su& 1< ani, durata este de (e& p)1i$ N &)$i.

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)"'"i $?io se;%o2i(e &e (opi&'"iei CFMG.1D
persistena fricilor, specifice ale anumitor fa#e ale de#voltrii, n alte etape de vrst i cu o intensitate e'e"erat3 celelalte tipuri de fo&ii care pot apare n copilrie dar nu fac parte din de#voltarea normal a copilului (precum a"orafo&ia* vor fi clasificate la capitolul FK.= Fo2ii&e spe(i%i(e Ci+o& !eD FIE.5 fo&ii i#olate la anumite situaii ca i animale, nlime, tunete, ntuneric, avion, spaii nchise, anumite alimente, sn"e, ace, serin"i, traumatisme3 e'punerea la stimulul fo&ic determin o reacie an'ioas puternic, similar atacului de panic3 .nclude A("o%o2i > Fo2i de $i3 &e> C& )s!"o%o2i > Fo2i si3p&'.

G. )n'ietatea, atacurile de panic sau evitarea fo&ic asociat cu o&iectul sau situaia specific nu sunt e'plicate mai &ine de alt tul&urare mintal, cum ar fi 0ul&urarea o&sesiv compulsiv (de e'. frica de murdrie, la cineva cu o&sesie referitoare la contaminare*, stresul postraumatic (de e'. evitarea stimulilor asociai cu un stresor sever*, an'ietatea de separare (de e'. evitarea colii*, fo&ia social (de e'. evitarea situaiilor sociale din cau#a fricii de a nu fi pus n dificultate*, panica cu a"orafo&ie sau a"orafo&ia fr istoric de panic. De spe(i%i( ! tipul de $i3 &e> de 3edi)& $ !)" & (nlimi, furtuni, ap*3 de s-$.e4 i$0e(1ii4 p&'.i> de !ip si!) 1io$ & (avioane, ascensoare, spaii nchise*3 de &! !ip (evitarea fo&ic a situaiilor care pot duce la sufocare, vom sau contractarea unei maladii3 la copii, evitarea sunetelor puternice sau a persoanelor n uniform*.

C " (!e"is!i(i&e (&i$i(e &e Fo2ii&o" & (opi&@ )cad. Prof. Dr. ^t. +ilea n 1F<< spunea c n comparatie cu %"i(i&e ( "e s)$! !-! de %i"e*!i /$ ,i 1 (opi&)&)i4 %o2ii&e s)$! 9%"i(i&e p !o&o.i(e:. )ceste frici, e'a"erate ca proporie i manifestate i declanate de o situaie sau un o&iect concret, nu pot fi nlturate, nu pot fi controlate voluntar, nu pot fi evitate, iar uneori spaima persist mai mult timp, chiar dup nlturarea o&iectului fo&o"en. Ba copii, aceste ?frici iraionale determinate de circumstane precis delimitate i a cror pre#en este cel puin iminent@ (AAF* cel mai adesea se e'prim ca teama de ntuneric (acluofo&ie*3 teama de a fi sin"ur (autofo&ie*3 teama de nlime (acrofo&ie*3 teama de in!ecii, de durere (al"ofo&ie*3 teama de spaii nchise (claustrofo&ie*3 teama de mulime, de oameni (antropofo&ie*3 teama de coal (fo&ie colar*3 teama de moarte (tanatofo&ie*. 8rsta, se'ul sau situaia socio$cultural, reli"ioas a familiei din care provine copilul, pot imprima tipul de fo&ie. . Fo2ii spe(i%i(e (opi&)&)i 3i(@ Te 3 de do"3i si$.)" este fireasc dar uneori poate m&rca aspectul unei frici iraionale, chiar dac comportamentul familiei este adecvat, suportiv, an'iolitic$protector. Copilului i e team s se duc seara sin"ur la culcare, ncepe treptat s fie nelinitit, s pln", s refu#e s rmn sin"ur n camer3 dac totui reuete s stea sin"ur n pat, nu adoarme i orice #"omot i tre#ete spaime i fantasme de tot felul3 nspimntat, fu"e n camera prinilor i se culc ln" ei. -nii dintre copii pot de#volta ulterior, dat fiind tolerana prinilor, un caracter manipulativ. Te 3 de $i3 &e4 de i$se(!e4 de /$'&1i3e s ) de sp 1ii 3 "i poate cpta valene fo&ice iar confruntarea cu stimulul poate declana reacii an'ioase severe. Persistena acestor spaime i la adult poate fi e'primata su& forma de a"orafo&ie, claustrofo&ie sau s apar n conte'tul 0ul&urrilor o&sesiv compulsive. +are parte din copiii cu fo&ii specifice de#volt cel mai frecvent an'ietate anticipatorie.

2. Fo2i *(o& "' %ste o form specific a fo&iei copilului i apare n primii ani de coal sau chiar dup primele sptmni de la nceperea cursurilor. +icul colar se tre#ete dimineaa n"ri!orat, nelinitit, palid, ncepe s acu#e dureri a&dominale, mer"e de mai multe ori la &aie3 uneori tremur i transpir, privete an'ios n !ur, ter"iversea# m&rcarea i pre"titul "hio#damului. %ste hrnit i m&rcat mai mult mpotriva voinei sale, de ctre mama dornic s$si duc copilul la coal3 n ciuda protestelor copilului i a durerilor de cap i de stomac pe care le acu#, de cele mai multe ori familia nu se las i$l duce la coal. )colo, colarul cel mic st ?ca pe "himpi@, nu se simte &ine, an'ietatea crete i de cele mai multe ori se ntoarce acas. -neori, manifestrile pot fi mai puin intense i se resimt treptat n timp, alteori intensitatea, frecvena i persistena lor determin solicitarea consultului de specialitate. (. Fo2i so(i &' 5epre#int o form particular de fo&ie i care apare la copilul mare sau adolescent, lund forma spaimei de a nu fi umilit sau &at!ocorit n pu&lic. )dolescentul se simte stn!enit la "ndul c va tre&ui s mnnce alturi de ali copii, s vor&easc, s scrie de fa cu ceilali. 5efu# s mear" la petreceri cu "rupul de vrst. Cnd este confruntat cu situaia fo&o"en, an'ietatea este du&lat de palpitaii, team, transpiraii etc. /nvnd tehnici de copin" co"nitiv, poate depi stresul fo&o"en, dar, de cele mai multe ori, copilul nu a!un"e la aceste strate"ii dect prin nvare ulterioar, el apelnd la evitare3 copilul refu# sistematic invitaiile la petreceri n "rup, evit s vor&easc n faa clasei, s mnnce la cantina colii sau s mear" n ta&r. ,e simte stin"herit dei reuete de multe ori s$i disimule#e !ena3 de cele mai multe ori se i#olea#, a!un"nd s de#volte un tip de personalitate de tip evitant. D. C"i!e"ii&e DSM IV OTR *i ICD 1E pe$!") A! ()& de P $i(' DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( A! ()& de p $i('
No!'@ un atac de panic nu este o tul&urare codifica&il. ,e codific dia"nosticul specific n care survin atacurile de panic (de e'. Panic cu a"orafo&ie*. O pe"io d' dis!i$(!' de %"i(' i$!e$s' s ) de dis(o$%o"! n care patru (sau mai multe* dintre urmtoarele simptome p " 2")s( i !i$. ()&3e /$ de()"s de 1E 3i$)!e C1D palpitaii, &ti putrnice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac3 C5D transpiraii3 CGD tremor sau trepidaie3 CID sen#aii de scurtare a respiraiei sau de stran"ulare3 CND durere sau disconfort precordial3 CLD "rea sau detres a&dominal3 CKD sen#aie de ameeal, de#echili&ru, verti! sau lein3 CMD dereali#are (sentimentul de irealitate* sau depersonali#are (detaare de sine nsui*3 C1ED frica de pierdere a controlului sau de a nu nne&uni3 C11D frica de moarte3 C15D pareste#ii (sen#aii de amoreal sau de furnicturi*3 C1GD frisoane sau valuri de cldur.

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e de p $i(' CFI1.ED

A! ()"i "e()"e$!e de $?ie! !e (panic* care nu sun restricionate la o situaie sau circumstane specifice i care nu sunt predicti&ile3 ,e caracteri#ea# prin de2)!)& 2")s( a urmtoarelor simptome o palpitaii, o dureri precordiale, o sen#aia de "ra, o dereali#are, o depersonali#are, o teama de moarte, o teama de a$i pierde controlul sau de a nne&uni.

C " (!e"is!i(i&e ! ()&)i de p $i(' & (opi& +a!oritatea 0ul&urrilor an'ioase la copil i la adolescent pot atin"e paro'ismul su& forma atacului de panic. ,u"arul de < luni, luat &rusc din &raele mamei, poate pre#enta o emoie puternic de spaim i nelinite, determinat de ndeprtarea de mam, stare care poate atin"e o intensitate vecin cu atacul de panic. Ba fel i colarul mic, o&li"at s intre n clas i s se rentlneasc cu atmosfera att de stresant pentru el, poate s pre#inte o amplificare treptat a an'ietii i fo&iei colare pn la forma unui atac de panic. A! ()& de p $i(' es!e de%i$i! ( %ii$d o !"'i"e i$!e$s' de !e 3' ( "e se so(i +' () p &pi! 1ii4 !" $spi" 1ii4 !e 3'4 se$+ 1ie de s)%o( "e4 d)"e"e /$ piep!4 ,'"s'!)"i4 ."e 1'4 se$+ 1ie de 3o "!e i3i$e$!'. De&utul se situea# dup 1O ani, cu un vrf de inciden ntre 12 i 1F ani, arta Pilo;sM: n 1FFF. +asi i cola&oratorii n 1FFF raportea# de&ut la 1= ani pe &a#a afirmaiilor pacienilor aduli cu tul&urri de panic. Pilo;sM: (1FFF*, ntr$un studiu lon"itudinal efectuat pe 12<= de adolesceni, a o&servat evoluia acestora ctre 0ul&urare depresiv cu ideatie suicidar i tentative de suicid3 despre comor&iditatea tul&urrilor an'ioase la copil i adolescent, cu particularitile ei, mult diferite de ale adultului, vom vor&i mai pe lar" n alt capitol. E. C"i!e"ii de di .$os!i( DSM IV OTR *i ICD 1E pe$!") T)&2)" "e o2sesi, (o3p)&si,' DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e o2sesi, (o3p)&si,'
A. Fie o2sesii s ) (o3p)&sii O2sesii, aa cum sunt definite de (1*, (O*, (J* i (K* C1D "nduri, impulsuri sau ima"ini persistente sau recurente care sunt e'perientate la un moment dat n cursul tul&urrii, ca intru#ive i inadecvate i care cau#ea# o an'ietate sau detres considera&il3 C5D "ndurile, impulsurile sau ima"inile nu sunt pur i simplu preocupri e'cesive n le"tur cu pro&leme reale de via3 CGD persoana ncearc s i"nore sau s suprime astfel de "nduri, impulsuri sau ima"ini, ori s le neutrali#e#e cu alte "nduri sau aciuni3 CID persoana recunoate c "ndurile, impulsurile sau ima"inile o&sesive sunt un produs al propriei sale mini (nu impuse din afar ca n inseria "ndurilor*. Co3p)&sii aa cum sunt definite de (1* i (O* C1D comportamente repetitive (de e'.splatul minilor, ordonatul, verificatul* sau acte mintale (de e'. ru"atul, calculatul, repetarea de cuvinte n "nd* pe care persoana se simte constrns s le efectue#enca rspuns la o o&sesie, ori conform unor re"uli care tre&uie aplicate n mod ri"id3 C5D comportamentele sau actele mintale sunt destinate s previn sau s reduc detresa, sau s previn un eveniment sau o situaie temut oarecare3 ns aceste comportamente sau acte mintale, sau nu sunt conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutrali#e#e sau s previn, ori sunt clar e'cesive. B. Ba un moment dat n cursul tul&urrii persoana a recunoscut c o&sesiile sau compulsiile sunt e?(esi,e s ) i" 1io$ &e. No!'@ aceasta nu se aplic la copii. C. I&sesiile sau compulsiile cau#e# o detres

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e o2sesi, (o3p)&si,' CFI5D

,e caracteri#ea# prin pre#ena unor "nduri recurente o&sesive sau acte compulsive .-$d)"i&e o2sesi,e sunt idei, ima"ini sau impulsuri care invadea# mintea pacientului ntr$o form stereotip. %le provoac distres i adesea pacientul ncearc s le re#iste fr succes. %i recunosc c aceste "nduri sunt involuntare i adesea le repu"n3 (!e&e (o3p)&si,e s ) "i!) &)"i&e sunt comportamente stereotipe care se repet, fr a fi plcute sau a avea o utilitate. 5olul lor este s previn producerea unor evenimente neplcute, adesea implicnd in!urii ale sau provocate de pacient, evenimente de care acesta se teme s nu apar. De o&icei pacientul recunoate c aceste activiti sunt inutile i ncearc s re#iste repetrii lor cu preul nrutirii an'ietii3 FI5.E TOC p"edo3i$ $! () .-$d)"i o2sesi,e s ) ")3i$ 1ii@ idei, ima"ini sau impulsuri care produc distres pacientului3 uneori ideile sunt repre#entate de incapaitatea de a lua o deci#ie, de a face ale"eeri n viaa de #i cu #i3 FI5.1 TOC p"edo3i$ $! () (!e (o3p)&si,e C"i!) &)"i o2sesio$ &eD@ ma!oritatea actelor compulsive sunt repre#entate de splatul minilor, verificri repetate pentru a se asi"ura c un eveniment periculos nu se va produce, ae#area lucrurilor n ordine3 aceste ritualuri au drept scop evitarea unor pericole.

3 "( !'4 s)$! (o$s)3 !o "e de !i3p (iau mai mult de o or pe #i* sau i$!e"%e" +' se3$i%i( !i, cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional (sau colar* ori cu activitile sau relaiile u#uale. D. Dac este pre#ent o alt tul&urare pe a'a ., coninutul o&sesiilor sau compulsiilor nu este restrns la aceasta (de e'. preocuparea pentru mncare, n pre#ena unei 0ul&urri de comportament alimentar3 smul"erea prului n pre#ena 0ricotilomaniei3 preocupare referitoare la aspect, n pre#ena 0ul&urrii dismorfice corporale3 preocupare referitoare la a avea o maladie sever, n pre#ena 6ipocondriei3 preocupare pentru necesitile sau fante#iile se'uale, n pre#ena unei Parafilii ori ruminaii referitoare la culp, n pre#ena 0ul&urrii depresive ma!ore*. E. Pertur&area nu se datorea# efectelor fi#iolo"ice directe ale unei su&stane (de e'. un dro" de a&u#, un medicament* sau ale unei condiii medicale "enerale. De specificat dac C) (o$*!ii$1 3 & diei "ed)s'@ dac cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, persoana nu recunoate c o&sesiile sau compulsiile sunt e'cesive sau ne!ustificate.

C " (!e"is!i(i&e (&i$i(e &e !)&2)"'"ii o2sesi,;(o3p)&si,e & (opi& *i do&es(e$! ,imptomele tul&urrii o&sesiv compulsive (0IC* la copil i adolescent sunt p"o pe ide$!i(e () (e&e &e d)&!)&)i, afirm Piacentini i Ge:men n O===. /n mod normal, /$!"e I *i K $i4 (opiii po! ,e o2i(ei)"i care persist n timp, acela de a pi ntr$un anume fel pe caldarm sau de a$i aran!a !ucriile preferate, mai tr#iu i aran!ea# cu scrupulo#itate crile i caietele, i face i reface "hio#danul. D (' (es!e p "!i()& "i!'1i de,i$ pe"sis!e$!e4 e? .e" ! de %"e(,e$!e i$i modific e'istena deran!ndu$i i pe cei din !ur, nseamn c ne confruntm cu de&utul 0ul&urrii o&sesiv compulsive, care se situea# de o&icei n !ur de 1=$1O ani. 9udith B. 5apoport i Philip ,ha;, citai de +. 5utter n O==<, arat c ideile o&sesive sunt mai puin frecvente, de o&icei de&utul se face cu manifestri cu caracter repetitiv i de ritual. 0reptat, familia o&serv c &ieelul (de o&icei, 0ul&urarea o&sesiv compulsiv este mai frecvent la se'ul masculin* st mai mult timp n &aie i se spal de mai multe ori pe mini de frica micro&ilor. ,eara la culcare atin"e de mai multe ori patul sau face ctiva pai pe loc n faa patului, i aran!ea# i rearan!ea# hainele. -rcarea n pat i culcarea poate dura, astfel, minute n ir. Deschiderea sau nchiderea uii sau ntreruptorului de lumin se poate desfura cu micri repetate, cu atin"eri repetate ale clanei sau tocului uii. Irice ncercare de a$i modifica comportamentul este sortit eecului, copilul reuete n schim& s modifice i comportamentul prinilor, care a!un" s se ae#e la mas doar n ordinea pe care o dorete copilul o&sesional. Copilul cu 0IC este ruinos, e'trem de respectuos, perfecionist, poate avea rareori accese de furie care$i ascund neputina. /ncerc s$i minimali#e#e comportamentul ritual i nea" cu o&stinaie tristetea, e'plicnd ori"inea superstiioas a manifestrilor. -neori, copilul mai mare sau adolescentul reuete s e'plice re#istena interioar pe care o resimte, sen#aia de disconfort pe care o triete dac i reprim pornirile (KFR*. Ce&e 3 i (o3)$e o2sesii & (opii sunt teama de murdrie, teama c cineva apropiat din familie ar putea pi ceva ru, teama de m&olnvire. -neori, ideile o&sesive sunt mai rare la copil, ele pot lua forma ideilor depresive sau ideilor cu caracter a"resiv pe care nu i le poate scoate din minte.

Ce&e 3 i (o3)$e (o3p)&sii la copil i adolescent sunt ritualuri de splare, de curenie, de verificare, de ordonare i colecionare. I&sesiile fr ritualuri sunt rare la copii dei ma!oritatea adolescenilor pre#int att o&sesii ct i compulsii. 4eller i cola&oratorii n 1FFR, afirm c ma!oritatea copiilor cu 0IC au o capacitate redus de ?insi"ht@, de autoorientare i contienti#are a comportamentelor a&erante acest fapt i deose&ete de adulii cu 0IC. .maturitatea co"nitiv afectiv i diferenele specifice de de#voltare determin acest ?insi"ht@ sc#ut, arat )llsop i 8erdu:n n 1FF=. ,imptomele o&sesive sunt frecvent pre#ente la copiii cu 0icuri sau cu )nore'ie. F. C"i!e"ii&e de di .$os!i( DSM IV OTR i ICD 1E pe$!") T)&2)" "e de S!"es Pos! T" )3 !i( DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e de s!"es pos! !" )3 !i(
A. Persoana a fost e?p)s' )$)i e,e$i3e$! !" )3 !i( n care am&ele dintre cele care urmea# sunt pre#ente C1D Persoana a e'perimentat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiv, ameninarea cu moartea sau o vtmare serioas sau o periclitare a inte"ritii corporale proprii sau a altora3 C5D 5spunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare. No!'@ la copii, aceasta poate fi e'primat, n schim&, printr$un comportament de#or"ani#at sau a"itat. B. %venimentul traumatic este "ee?pe"i3e$! ! pe"sis!e$! ntr$unul (sau mai multe* din urmtoarele moduri C1D )mintiri detresante recurente i intrusive ale evenimentului, inclu#nd ima"ini, "nduri sau percepii. No!'@ la copiii mici, poate surveni un !oc repetitiv n care sunt e'primate teme sau aspecte ale traumei3 C5D 8ise detresante recurente ale evenimentului. No!'@ la copii, pot e'ista vise terifiante fr un coninut reco"nosci&il3 CGD )ciune i simire ca i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retririi e'perienei, ilu#ii, halucinaii i episoade disociative de flash&acM, inclusiv cele care survin la deteptarea din somn sau nd este into'icat*. No!'@ la copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice3 CID Detres psiholo"ic intens la e'punerea la stimuli interni sau e'terni care sim&oli#ea# sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic3 CJD 5eactivitate fi#iolo"ic la e'punerea la stimuli interni sau e'terni care sim&oli#ea# sau seamn cu un aspect al evenimentulu traumatic. C. E,i! "e persistent a stimulilor asociai cu trauma i parali#ia reactivitii "enerale (care nu era pre#ent naintea traumei*, indicate de trei (sau mai multe* dintre urmtoarele C1D eforturi de a evita "ndurile, sentimentele sau conversaiile asociate cu trauma3

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e de s!"es pos! !" )3 !i( CFIG.1D
Dup e?p)$e"e de &)$.' s ) s()"!' d)" !' & )$ e,e$i3e$! s!"es $! ( ! s!"o%i( s ) 3e$i$1'!o" de ,i 1' apar urmtoarele simptome o episoade repetate de rememorri intru#ive ale traumei (flash&acM*3 o comaruri3 sentimente de inutilitate i aplati#are afectiv3 o detaare3 o neresponsivitate la stimuli3 o anhedonie3 o evitarea activitilor i a situaiilor care amintesc e traum3 o stare de hipervi"ilen3 o insomnie. De&utul simptomelor la s'p!'3-$i s ) &)$i de & !" )3'> %voluia este %&)(!) $!' o la ma!oritatea ca#urilor recuperarea este complet3 o ntr$o minoritate de ca#uri evoluia este cronic.

C5D eforturi de a evita activiti, locuri sau persoane care deteapt amintiri ale traumei3 CGD incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei3 CID diminuarea marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative3 CJD sentiment de detaare sau de nstrinare de alii3 CND "am restrns a afectului (de e'. este incapa&il s ai& sentimente de amor*3 CLD sentimentul de viitor n"ustat (de e'. nu sper s$i fac o carier, s se cstoreasc, s ai& copii sau o durat de via normal*. D. ,imptome persistente de e?(i! 1ie ("es()!' (care nu erau pre#ente nainte de traum* manifestate prin dou (sau mai multe* dintre urmtoarele C1D dificultate n adormire sau n a rmne adormit3 C5D irita&ilitate sau accese coleroase3 CGD didicultate de concentrare3 CID hipervi"ilitate3 CJD rspuns de tresrire e'a"erat. E. Durata pertur&rii (simptomele de la criteriile G, C i D* este de 3 i 3)&! de o &)$'. F. Pertur&area cau#ea# o de!"es' s ) de!e"io" "e se3$i%i( !i,' clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De spe(i%i( ! A()!@ dac durata simptomelor este 3 i 3i(' G &)$i. C"o$i(@ dac durata simptomelor este de G &)$i s ) 3 i 3)&!. De spe(i%i( ! C) de2)! ! "di,@ dac de&utul simptomelor survine & (e& p)1i$ N &)$i d)p' s!"eso".

C " (!e"is!i(i&e (&i$i(e &e T)&2)"'"ii de s!"es pos!!" )3 !i( & (opi& *i do&es(e$!@ M)&!' ,"e3e4 (es! di .$os!i( $) %os! )!i&i+ ! /$ p !o&o.i i$% $!i&'. De altfel, dei de secole se cunoate efectul traumei asupra psihismului, totui, numai din 1F<= tul&urarea de stres posttraumatic a fost recunoscut ca tul&urare psihic n nomenclatura de specialitate. /n pre#ent studiile arat c aceast tul&urare este adesea su&dia"nosticat. >illiam Xule i PatricM ,mith, citai de +. 5utter n O==<, arat c copilul i, respectiv, adolescentul, victim a violenei fi#ice sau psihice poate de#volta un sindrom de stres posttraumatic foarte sever, dat fiind fra"ilitatea acestei vrste. .mportana tul&urarrii de stres posttraumatic la adolescen, ca urmare a creterii violenei n rndul acestei cate"orii de populaie, a dus la apariia, n unele ri a unor asociaii care &eneficia# de pro"rame de protecie a adolescentului victim a violenei i care stipulea# c ?ma!oritatea nevoilor adolescentului sunt nevoia de independen, de separare, de emancipare, nevoia de de#voltare a propriei identiti, nevoia de recunoatere i de#voltare a propriilor interese@ (nfiinat de )ma:a 9acson, O===*. Ba adolescen, atacurile i violena pot destrma achi#iiile n de#voltare, fapt ce poate avea consecine de#astruoase asupra acestei fra"ile personaliti n formare. 0ipul de traum creia i poate fi victim copilul sau adolescentul este variat. ,unt s!)dii s)p" @ e%e(!e&o" ,io&)&)i (efectuate de 4iaconia i cola&oratorii n 1FF2, De:Min i cola&oratorii n 1FFA*3 ,io&e$1 i$!e"pe"so$ &' (atacul cu o&iecte contondente sau arme de foc*3

,io&e$1 do3es!i(' (copii &tui de prini, n special de tat* (efectuate de NilpatricM n 1FFA*3 de+ s!"e $ !)" &e (cutremure, ura"ane, incendii* (efectuate de 4reen n 1FFK, ,hannon i cola&oratorii n 1FFK*3 e%e(!e&e "'+2oi)&)i (efectuate de aiv i .rraeli n 1FAJ3 la .)C)P)P .stam&ul O==< s$ au pre#entat multe lucrari pe aceast tem*. %'pus la un eveniment traumati#ant, copilulPadolescentul sufer o in!urie sever, care$i pune viaa n pericol. Copilul trieste o spaim foarte intens i se simte n mare pericol. -lterior, el po !e "e!"'i e,e$i3e$!)& p"i$ 3i$!i"i&e d)"e"o se care$i revin n minte fie spontan, fie provocate de cei din !ur sau de fra"mente din viaa cotidian, ce$i pot reevoca trauma. Copilul po !e "epe! /$ 0o( s(e$e pe care le$a trit sau poate avea vise, comaruri cu tema factorului traumati#ant. CopilulPadolescentul cu 0ul&urare posttraumatic de stres are un disconfort puternic nsoit de !)&2)"'"i $e)"o,e.e! !i,e cnd i amintete evenimentul psihotraumati#ant. ,imptomele 0,P0 depind de factori culturali, sociali, strate"ii de copin" i reeaua de suport social. +ult timp dup traumatism, copilul "e !)&2)"'"i de so3$ (adoarme "reu i se tre#ete n cursul nopii*, poate pre#enta frecvent stri de irita&ilitate i accese de furie ne!ustificate3 copilul tresare la cel mai mic #"omot, triete ntr$o permanent stare de alert, i caut permanent prinii, iar dac este mai mic an'ietatea capt valenele )n'ietii de separare. De&utul 0,P0 n adolescen, poate avea serioase urmri asupra cti"rii a&ilitilor. Cercetrile efectuate su"erea# c simptomele 0ul&urrii posttraumatice de stres po! di3i$) pe"(ep1i i3 .i$ii de si$e i a ncrederii n propriile fore. TSPT p"od)(e o s('de"e e%i( (i!'1ii (o.$i!i,e *i di3i$)e +' (hi+i1ii&e *(o& "e. )ceasta s$ar datora faptului c trauma survine ntr$o perioad e'trem de activ a de#voltrii creierului i c este posi&il s se produc o "e."esie s ) o s! .$ "e !i3p)"ie s!")(!)"ii $e)" &e. U$ "o& i3po"! $! /& ) (o"!i+o&)& *i dehid"oepii $d"os!e"o$)&4 " !' ,ai"h n 1FFA, P:noos i cola&oratorii n 1F<A. /n afar de tul&urrile enumerate mai sus manualul de dia"nostic I+,, .CD 1= menionea# la capitolul 0ul&urri emoionale cu de&ut n copilrie i 5ivalitatea ntre frai. FMG.G Ri, &i! !e /$!"e %" 1i apariia n familie a unei surori sau frate mai mic duce la declanarea unor stri emoionale particulare la copilul mai mare3 nu tre&uie considerat ca dia"nostic dect atunci cnd manifestarea este foarte intens sau persistent n timp i produce o pertur&are a relaiilor familiale. 11. Di .$os!i( po+i!i, *i di%e"e$1i & /$ T)&2)"'"i&e $?io se Folosind unul din instrumentele de dia"nostic se poate sta&ili cu relativ uurin dia"nosticul de 0ul&urare an'ioas la copil dar este totui dificil dac vrsta este foarte mic uneori avnd nevoie de timp pentru a putea discerne care din manifestrile an'ioasePfo&icePo&sesionale aparin etapei de vrst sau constituie de&utul unor tul&urri psihice. %'ist autori i clinicieni care du&lea# o&servaia clinic i anamne#a de interviuri, scale, chestionare de evaluare care se dovedesc a fi mai utile totui cercetrii dect practicii. Clinicianul simte nevoia identificrii rapide a etiolo"iei cu sta&ilirea ei pe ct posi&il prin date psihometrice i de la&orator, pentru a avea posi&ilitatea interveniei terapeutice n timp util. Di .$os!i()& di%e"e$1i & este o&li"atoriu pentru a putea identifica orice manifestare or"anic somatic sau neurolo"ic care poate e'plica acu#ele att de frecvente la acesti copii acu#ele cardiovasculare palpitaii, tremor, transpiraii, paliditate3 respiratorii tahipneea, sen#aia de sufocare3 "astrointestinale diareea, vrsturi, dureri a&dominale3

 tul&urri cutanate eritem, pareste#ii, transpiraii3 alte acu#e spasme musculare, crampe, cefalee, insomnie, comaruri, prurit, etc. I. P"i3 e! p' di .$os!i()&)i di%e"e$1i &@ cu toate !)&2)"'"i&e o". $i(e *i $e)"o&o.i(e care pot fi nsoite de an'ietate marcat i atacuri de panic Epi&epsi @ atacurile de panic pot fi confundate uneori cu cri#ele ve"etative. %%4$ul poate trana dia"nosticul3 T)3o"i&e %"o$! &e se nsoesc adesea de tul&urri emoionale i de apariia an'ietii3 S!'"i&e pos! !" )3 !is3e (" $io;(e"e2" &e> P " +i!o+e&e@ pot s modifice comportamentul copilului3 Psiho+e o". $i(e@ to'ice, infecioase, care pot de&uta cu manifestri fo&ice i an'ioase3 into'icaia acut cu cofein la copil3 Hipo.&i(e3i > Hipe"!i"oidis3)&> A"i!3ii&e ( "di (e> Feo("o3o(i!o3)&> Re (1ii d,e"se & )$e&e 3edi( 3e$!e. 0oate aceste suspiciunide dia"nostic vor fi nlturate pe &a#a datelor de anamne# i a datelor de la&orator. II. A do) e! p' di .$os!i()&)i di%e"e$1i &@ vi#ea# toate !)&2)"'"i&e psihi(e ce se pot nsoi de tul&urri an'ioase P ,o")& $o(!)"$> De2)!)& psiho!i(> T)&2)" "e "e (!i,' de ! * 3e$!> T)&2)"'"i&e dep"esi,e> T)&2)"'"i&e de /$,'1 "e> $!-"+ie"e 3i$! &'> T)&2)"'"i&e de d p! "e> T)&2)"'"i&e de so3 !i+ "e. De%i(i!)& de A!e$!ie se so(i + %"e(,e$! () A$?ie! !e III. A !"ei e! p' de di .$os!i( se % (e /$ ( d")& TA. ,e vor sta&ili i tul&urrile comor&ide pre#ente. 15. Co3o"2idi! !e /$ T)&2)"'"i&e $?io se & (opi& *i do&es(e$! Cel puin 1#G dintre copiii cu 0ul&urri an'ioase ndeplinesc criterii pentru dou sau mai multe tul&urri an'ioase (1<2*. S!)dii&e de (o3o"2idi! !e p"i,i$d T)&2)"'"i&e $?io se & (opi& *i do&es(e$! menionea# urmtoarele Fo&ia social este comor&id cu 0ul&urrile Depresive, 0ul&urrile ,omatoforme i 0ul&urrile datorate a&u#ului de su&stane chimince (J2R*3 0,P0 la adolesceni este comor&id cu Dependena de su&stane i cu 0ul&urrile depresive ma!ore uneori. H.$ul sc#ut este un factor de risc pentru apariia 0,P0* (OOK*3 )n'ietatea i Depresia copilului i adolescentului sunt comor&ide cu 5efu#ul colar (KF,2=,21*3 asocierea comor&id dintre )tacul de panic, ideaia suicidar i actul suicidar la adolesceni (OOK*3 este semnificativ le"tura ntre traum i apariia Depresiei3

comor&iditatea )D6D i predispo#iia la traum3 rat de comor&iditate de F=Q e'ist n 0ul&urrile o&sesiv compulsive la copil i adolescent cu 0ul&urrile de conduit, )D6D, 0ul&urarea de opo#iie, %nure#isul, ,indromul 0ourette i cu 0ul&urrile an'ioase (12F,2J,2A*. %ste important cunoaterea patternului comor&iditii pentru "hidarea tratamentului. 1G.T" ! 3e$! Principiile de tratament recomandate de cea mai mare parte a autorilor corespund unui 3ode& 3)&!i3od & de a&ordare a 0) care cuprinde interviuri a'ate pe pro&lem $ aplicate separat copilului, prinilor i educatorului3 interviu de dia"nostic3 inventar de autoevaluare (pentru copii mai mari i pentru adolesceni* o&servarea li&er a comportamentului3 msuri de evaluare a atitudinilor prinilor3 0ratamentul cuprinde !eh$i(i ed)( 1io$ &e, inclu#nd mana"ementul an'ietii i fo&iilor copilului prin atitudini corecte i suportive ale prinilor3 !eh$i(i de i$!e",e$1ie psiho!e" pi('@ o terapie individual3 o terapie de "rup3 o terapie familial. Cele mai recente date din literatur confirm utilitatea !eh$i(i&o" (o3po"! 3e$! & (o.$i!i,e n tratamentul copiilor. I$!e",e$1i psiho% "3 (o&o.i(' este &enefic n asociere cu cea comportamental. %numerm principalele clase de medicamente utili#ate pentru tratamentul 0) (ve#i capitolul de tratament* A$!idep"esi,e@ o )D0 sunt de muli ani utili#ate cu succes, cu monitori#are %N43 o .,5, sunt mai recent introduse n terapie fr a fi efectuate ns studii psihofarmacolo"ice pe termen lun" la copii3 totui, sunt utili#ate i recomandate n literatur (OOK*3 A$?io&i!i(e o Gen#odia#epine3 A$!ipsiho!i(e de nou "eneraie (1F2*. A$!isp s!i(e *i $!ihis! 3i$i(e pentru tratamentul simptomelor somatice asociate. 1I. E,o&)1ie. P"o.$os!i( Neller i cola&oratorii n 1FFO, au demonstrat c evoluia copiilor cu 0) este cronic i cu o rat sc#ut de remisie. G. FlaMiersMa$PraCuin i cola&oratorii n 1FFA, ntr$un studiu lon"itudinal pe J= de ani al Fo&iei colare constat c aceti copii au de#voltat tul&urri psihice, necesitnd mai multe consulturi de specialitate dect cei din lotul martor. %voluia copiilor cu 0) difer totui dup tipul de tul&urare i dup de&utul ei )n'ietatea de separare are, se pare, cea mai mare rat de remisie FRQ3 )tacul de panic are cea mai sc#ut rat de remisie A=Q (ORO*3 0ul&urarea o&sesiv compulsiv !uvenil are un caracter cronic, toate studiile confirm sta&ilitatea dia"nosticului n timp3(1<2, OOK*3

0,P0, care survine n perioada copilriei i adolescenei, se asocia# cu de#voltarea ulterioar a a&u#ului de alcool sauPi alte su&stane (OOK*.

TULBUR6RILE SOMATOFORME SI TULBUR6RILE DISOCIATIVE LA COPIL I ADOLESCENT

1. I$!"od)(e"e Lumitorul comun al tul&urrilor disociative i tul&urrilor somatoforme ar putea fi ?vechea i reduta&ila .sterie@, al crei nume nu mai apare dect n capitolele de istoric al manualelor de psihiatrie. He$"i L $de"4 /$ 1KLG4 a scris primele o&servaii despre ?Ba 6:stErie infantile@ menionnd participrile copiilor isterici n manifestrile ?epidemiilor de posesiune@. <.M. Ch "(o! /$ 9Co3p!e" des sesio$es des 3 "di de & S &pY!"ie"e: pre#int ca#ul unui copil de 1K ani &olnav de isterie. Leo P $$e" des("ie epide3ii&e de is!e"ie i$% $!o;0),e$i&e produse n "rup restrns, n particular, la coal. P &3e" /$ 1KK5 descrie cri#e isterice ?de tip disociativ@ cu micri de#ordonate, halucinaii i delir. Si.3)$d F"e)d descrie n primele sale studii despre isterie ?parali#ia isteric@ aceast tul&urare de conversie att de frecvent uneori la adolescen. A)!o"ii %" $(e+i (o$side"' (' is!e"i este ?lim&a!ul incontientului care se e'prim prin intermediul corpului n msura n care acest lucru s devin vi#i&il@. LB)$.2e". /$ 1MJL (o$side" /$!";)$ s!)di) epide3io&o.i( (' is!e"i p "e ntre 2 i 1= ani la 1,KQ dintre copii3 ntre 1= i 12 ani la O,JQ dintre copii3 ntre 12 i O= ani la 1F,JQ dintre copii. )utorii france#i (11* sunt de acord c formele clinice ale isteriei la copil pot fi Cu 3 $i%es!'"i so3 !i(e dura&ile o motorii (pseudo$parali#ie flasc, pseudo$hemiple"ie, pseudo$co'al"ie, micri anormale, tremor caricatural*3 o sen#itive i sen#oriale (anal"e#ia este rar, dureri, hipereste#ii, hipoacu#ie, macropsie, micropsie*3 o tul&urri somatoviscerale (tul&urri ale aparatului fonator $ cri#e respiratorii, vrsturi, disfa"ie*3 o alte tul&urri (dureri a&dominale, cefalee*. A((ide$!e episodi(e ?cri#e isterice@, care pot lua forme diferite o cri#e "enerali#ate cu micri de#ordonate, plns, lacrimi, autoa"resivitate3 o cri#e pseudo !acMsoniene cu micri de#or"ani#ate care cresc sau scad n intensitate3 o cri#e re"resive. )ceste forme clinice ale isteriei la copil i adolescent, n funcie de durata lor, de persistena factorilor psihotraumati#ani i de "radul de afectare a personalitii, aflat n plin proces de maturi#are i edificare, e" ) de$)3i!e ( Re (1ie is!e"i('4 Ne,"o+' is!e"i('4 De+,o&! "e $e,"o!i(' s ) De+,o&! "e di+ "3o$i(' de pe"so$ &i! !e de !ip is!e"i( (AAF*. 5. Epide3io&o.ie

Dat fiind a&sena criteriilor D,+ i .CD pentru copii, s!)dii&e epide3io&o.i(e s)$! %o "!e s'" (e n domeniul 0ul&urrilor disociative i 0ul&urrilor somatoforme. T)&2)"'"i&e de so3 !i+ "e Ifford n 1F<A a "sit simptome somatice recurente la 11Q din fete i la FQ dintre &ieii ntre 1O$1R ani. 4arder n 1FF1 a evaluat simptomele somatice la 2K= de copii de vrst colar i a artat c mare parte din ei pre#entau variate acu#e somatice care puteau fi considerate simptomele 0ul&urrii de somati#are. Cele mai frecvente simptome erau durerile de cap, o&oseala, durerile musculare, durerile a&dominale, durerile de spate, vederea nceoat. Foarte muli dintre pediatri reclam e'istena ?unei componente psihice@ la muli dintre pacienii lor, care la un moment dat, dei sunt vindecai clinic i nu ar mai avea motive s se pln", totui o fac. T)&2)" "e de (o$,e"sie $ nici ea nu poate fi cu acuratee dia"nosticat folosind modelele de interviu epidemiolo"ic, datorit cau#elor medicale asociate uneori sau condiiilor culturale (n multe culturi e'ist o mare toleran fa de manifestrile isterice*. Lu e'ist estimri reale ale prevalenei acestei tul&urri la copii i adolesceni3 )$ii )!o"i (o$side"' (' /$ 1'"i&e es!i(e *i /$ )$e&e 1'"i $o$;,es!i(e p"e, &e$1 es!e 3 i 3 "e@ po !e %i si!) !' /$ 0)" de GH (J<R*. 0ul&urarea pare mai frecvent la fete (R=K*. 0ul&urarea este mai frecvent n rile mai puin de#voltate (J<R*. T)&2)" "e diso(i !i,' $ dei toi autorii sunt de acord c e'ist la adolescent, nici n acest ca# nu e'ist studii epidemiolo"ice. G. E!io&o.ie ,unt puine studiile efectuate pentru aflarea factorilor etiolo"ici n tul&urrile somatoforme i disociative la copii i adolesceni, putem enumera cteva conclu#ii comune pentru cele dou cate"orii dia"nostice I. F (!o"ii .e$e!i(i % 3i&i &i sunt importani n e'plicarea mecanismelor etiolo"ice n tul&urrile de somati#are, tul&urrile de conversie i tul&urrile disociative (KFR*. Copiii cu tul&urri disociative se pare c au o ,)&$e" 2i&i! !e .e$e!i(' /$ de+,o&! !)&2)"'"i de ide$!i! !e de !ip diso(i !i,. II. E,e$i3e$!e&e s!"es $!e sunt implicate n mecanismele etiopato"enice att ale tul&urrilor somatoforme ct i ale tul&urrilor disociative, n care !" )3 e?!"e3' se p "e (' 0o (' )$ "o& de!e"3i$ $!4 de(& $* !o". -nii copii cu vulnera&ilitate &ronic sau ulcer nu au nici un factor psiholo"ic care ar putea e'plica simptomul, n timp ce alii au cri#e de astm sau dureri epi"astrice datorate unor cau#e psiholo"ice. %ste de preferat termenul de ?interaciuni psihosomatice dect cel de tul&urri psihosomatice (KFO*. Co$,e"si p "e (-$d )$ (o$%&i(! e3o1io$ & es!e !" $s%o"3 ! /$!";o di+ 2i&i! !e#s)%e"i$1' %i+i('4 i " diso(i 1i p "e (-$d e?is! ! /$ ,i 1 (opi&)&)i o !" )3' se,e"' (copilul a&u#at se'ual, maltratat sau care a asistat la moartea violent a unuia dintre prini, copiii victime ale r#&oiului*. III. F (!o"ii so(io O % 3i&i &i familii cu pattern de tul&urri an'ioase sau cu &oli fi#ice i preocupate de &oal se pare c repre#int factorii de risc pentru apariia tul&urrilor conversive i de somati#are la copii (R=K,KFR*. Durerile a&dominale recurente ?au rdcinile ntr$un anume model familial de &oal. C&i3 !)& e3o1io$ & ( "e e?p"i3' %o "!e ((e$!) ! dis!"es)& so3 !i( se asocia# cu rate crescute de an'ietate i depresie la copii. 0ul&urrile de conversie sunt frecvent declanate de un s!"eso" psiho&o.i( % 3i&i & (conflict n familie, pierdere "rea, traume diverse, dar cu mare valoare pentru copil*.

,tudiile de neuro&iolo"ie asupra efectelor traumei indic apariia de 3odi%i('"i /$ %)$(1io$ "e $e)"o%i+io&o.i(' 3e3o"iei4 /$ 3od)& /$ ( "e es!e s!o( !' i refolosit informaia3 comportamentul disociativ poate avea valoare protectiv, n faa unui stimul posttraumatic disociaia previne panica an'ioas disfuncional, dar poate cau#a i ali stimuli traumatici pentru a menine acest potenial peste timp. I. C& si%i( "e. C " (!e"is!i(i (&i$i(e. C"i!e"ii de di .$os!i(. Di .$os!i( po+i!i, T)&2)" "e de so3 !i+ "e Lu de puine ori, n serviciile de pediatrie, se ntlnesc ca#uri n care copiii reclam diverse acu#e, pentru ca, n urma e'aminrii clinice i paraclinice, s se constate c nu au nici un suport or"anic clar, care ar putea e'plica simptomatolo"ia. De multe ori ei pleac acas cu un dia"nostic ?um&rel@ ?tul&urri neurove"etative la pu&ertate sau adolescen, uneori cu indicaia unui consult psihiatric. )ceti copii acu# de o&icei d)"e"i de ( p4 o2ose &'4 d)"e"i 3)s()& "e4 d)"e"i 2do3i$ &e4 d)"e"i de sp !e s ) !)&2)"'"i de ,ede"e. 0oate aceste acu#e au cteva caracteristici 9s)$! 3o2i&e4 po&i3o"%e4 "e,e"si2i&e4 e?p"esi,i! !e *i d" 3 !is3)& de3o$s!" !i, & ! 2&o)&)i (&i$i( $) "espe(!' s ) $) /$!")$es( (o$di1ii&e de%i$i!o"ii pe$!") %e(1i)$e o". $i(' pe ( "e o s).e"e +' (ARJ*. 0a&loul clinic se poate modifica sau amplifica n funcie de informaiile primite din e'terior i de nere#olvarea ?traumei@, a conflictului care a "enerat apariia acestei tul&urri. Dificultatea formulrii acestui dia"nostic la copii i adolesceni este dat de numrul mare de criterii, dar uneori mai ales de faptul c e'ist totui mici modificri paraclinice (uoar anemie feripriv, para#ito#e intestinale, hipocalcemie, etc.*. ,e pune atunci ntre&area care este relaia dintre factorii somatici i cei psihici. A()+e&e so3 !i(e s; ) 3p&i%i( ! /$ (o$di1ii&e ("e*!e"ii )$o" % (!o"i !" )3 !i+ $1i e'terni sau apariia acestora a scos la iveal o modificare somatic neo&servat sau neluat n consideraie pn atunci. De aceea, termenul de ?interaciune psihosomatic@, propus de 4raham n 1FFF, pare mai corect dect cel de ?tul&urare psihosomatic@. %'istena unor (o3o"2idi!'1i i3po"! $!e face i mai dificil acest dia"nostic pentru c, uneori, tul&urrile comor&ide trec pe primul loc. )stfel, 0ul&urrile an'ioase, 0ul&urrile depresive, 0ul&urrile de stress posttraumatic, 0ul&urrile de nvare, /ntr#ierea mintal se pot asocia frecvent cu 0ul&urrile de somati#are. De cele mai multe ori, n condiiile dificile date de amplificarea de#ordinii familiale, de creterea presiunii educaionale sau de apariia unor conflicte n "rupul de vrst, aceti copii cu o vulnera&ilitate crescut ncep s pre#inte diverse acu#e somatice care atra" astfel atenia asupra lor (apare astfel ntre&area dac acu#ele somatice sunt simptom n cadrul tul&urrii an'ioase sau tul&urarea de somati#are la copil are i simptome an'ioase*. Pentru clinician aceste diferene nu sunt foarte importante, fac parte dintr$un tot care este copilul mpreun cu familia sa i tot ceea ce l incon!oar3 aceste nuanri n criterii sunt deose&it de importante ns pentru cercettor i pentru respectarea re"ulilor cercetrii. .es astfel la iveal (e&e& &!e ( " (!e"is!i(i &e !)&2)"'"ii 9(o$di1io$ "e psiho.e$':> !)&2)" "e p "e ( 9"'sp)$s di"e(! *i i3edi ! & si!) 1ii (o$%&i(!) &e4 frustrante sau psihotraumati#ante, de cele mai multe ori cu importan real modest@ (ARJ*3 ) o e,ide$!' 9depe$de$1' de $!)" 0 , aceste acu#e ?apar i se desfoar $)3 i /$ p"e+e$1 &!o" pe"so $e implicate sau implica&ile afectiv, astfel nct acestea s ai& posi&ilitatea s ia cunotin ntr$un fel sau altul de e'istena lor@ (ARJ*3

po! %i 9i$%&)e$1 !e p"i$ 3i0&o (e pe"s) si,e @ sau ?atitudinea antura!ului, ceea ce nseamn c pot fi amplificate, atenuate, modificate, fcute s dispar sau reproduse prin su"estie (ARJ*. Yinnd seama deci de datele de anamne#, de datele clinice i paraclinice se poate formula di .$os!i()& po+i!i, de T)&2)" "e de so3 !i+ "e & p)2e"! !e s ) & do&es(e$1'. este vor&a de o&icei de un copil mai mare de A ani3 cu acu#e somatice multiple, mo&ile, varia&ile, nesistemati#ate3 fr a fi confirmate clinic sau paraclinic ca aparinnd unor &oli or"anice &ine circumscrise (e'amenul o&iectiv i datele de la&orator sunt importante*3 datele de istoric o&inute prin interviul familiei i al pacientului atest e'istena unor situaii recente posihotraumati#ante (n mediul familial sau colar*3 si3p!o3 !o&o.i es!e@ o condiionat psiho"en, o cu caracter atipic, o evident dependen de antura!, o poate fi influenat prin atitudinea antura!ului3 pot e'ista asociate !"'s'!)"i de ,)&$e" 2i&i! !e precum caracteristici comportamental $ emoionale n sens an'ios sau depresiv, care favori#ea# apariia i meninerea simptomatolo"iei3 p !!e"$ % 3i&i & cu manier educaional nefavora&il sau cu antecedente heredocolaterale ncrcate (unul dintre prini cu tul&urri psihice*3 !)&2)"'"i (o3o"2ide care tre&uie dia"nosticate i incluse n protocolul terapeutic. C"i!e"ii&e ICD 1E *i DSM IV;TR pe$!") T)&2)" "e de So3 !i+ "e DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e de so3 !i+ "e
A. -n istoric de multe ()+e so3 !i(e ncepnd nainte de vrsta de J= ani care survin o perioad de mai muli ani i care au drept re#ultat solicitarea tratamentului sau o deterioare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. B. Fiecare dintre urmtoarele criterii tre&uie s fie satisfcute, cu simptome individuale survenind oricnd n cursul pertur&rii 1. P !") si3p!o3e &.i(e un istoric de durere cu cel puin patru sedii sau funciuni diferite (de e', cap, a&domen, spate, articulaii, e'tremiti,piept , rect, n cursul menstruaiei, raportului se'ual ori miciunii*3 5. Do)' si3p!o3e . s!"oi$!es!i$ &e un istoric de cel puin dou simptome "astrointestinale, altele dect durerea ( de e'. "rea, flatulen, vrsturi, diaree sau intolerana la anumite alimente* G. U$ si3p!o3 pse)do$e)"o&o.i( un istoric de cel puin un simptom sau deficit su"ernd o condiie neurolo"ic nelimitat la durere (simptome de conversie, cum ar fii deteriorarea coordonrii sau echili&rului, parali#ie sau scderea locali#at a forei musculare, dificultate n de"lutiie sau sen#aia de nod n "t, afonie, retenie de urin, halucinaii, diplopie, cecitate, cri#e epileptice, cum ar fi amne#ia sau o pierdere a cunostinei, alta dect leinul*.

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e de so3 !i+ "e CFIJ.ED
Cel puin O ani de simptome somatice varia&ile i multiple pentru care nu s$au "sit e'plicaii somatice adecvate3 5efu# persistent de a accepta sfatul sau asi"urarea mai multor medici diferii c nu e'ist o e'plicaie somatic pentru simptome3 -n anumit "rad de afectare a funcionrii sociale i familiale, ce este atri&uit naturii simptomelor i comportamentului re#ultant.

C. Fie (1*, fie (O* 1. Dup o investi"aie corespun#toare, niciunul dintre simptomele de la criteriul G $) po !e %i e?p&i( ! complet de o condiie medical "eneral cunoscut ori de efectele directe ale unei su&stane ( de e', un dro" de a&u#, un medicament*3 5. Cnd e'ist o condiie medical asemntoare, acu#ele somatice sau deteriorarea social sau profesional re#ultant sunt /$ e?(es fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, e'amenul somatic sau datele de la&orator. D. ,imptomele $) s)$! p"od)se i$!e$1io$ & s ) i$,e$! !e ca n tul&urarea factic sau simulare.

T)&2)" "e de (o$,e"sie Te"3e$ii de (o$,e"sie *i diso(i 1ie des("i) (e& *i 3e( $is3 psiho&o.i( & 9i$(o$*!ie$!)&)i & (es! 9is!e"i( ( "e % 2)&e +' () (o"p)& s') (11*. Conversia a mai fost denumit i 0ul&urare isteric sau Cri# isteric. Conversia apare uneori ca o &oal ?anormal a comportamentului@ cnd copilul are nevoie s fie pacient dei nu este &olnav (1<2*. ) fi &olnav poate prea ca un pattern de comportament. I &oal i confer copilului ansa de a nu mai mer"e la coala unde nu$i place s mear", de a cti"a simpatie, de a fi ncon!urat de &eneficii (KFR*. +uli clinicieni consider c (es! "e%).i) /$ 2o &' "e o ( )+' i3po"! $!' /$ p"o(ese&e 3e$! &e i$(o$*!ie$!e. )ceast tul&urare survine de o&icei la adolescen, dei s$au ntlnit i copii de A $ 1= $ 1K ani cu aceast simptomatolo"ie. C&i$i(4 ei po! p"e+e$! @ 9he3ip "e+e: d " %'"' se3$e&e $e)"o&o.i(e p !o.$o3o$i(e (5I0 modificate, semn Ga&insMi*3 hipoes!e+ii4 9p "es!e+ii /$ 3'$)*' sau alte tul&urri sen#itive care nu respect traiectoria inervaiei specifice3 3i*('"i $o"3 &e4 de+o"do$ !e, ( "e po! i3i! micarea coreo$ateto#ic, sindromul ata'ic, torticolisul spasmodic, dar caracterul varia&il i inconstant al micrilor, uneori "rotescul i ridicolul a!ut rapid la dia"nostic3 !)&2)"'"i se$+o"i &e $ de au#, de vedere, afa#ia, afonia, tul&urrile fonolo"ice, de modificare a tonalitii i intensitii vocii, pot fi o&servate la aceti copii. )pariia simptomatolo"iei es!e de(& $* !' de % (!o"i psiho.e$i $ uneori facilitat i de infecii virale sau &acteriene minore. )ceti copii pot p"e+e$! !"'s'!)"i e3o1io$ &e *i de (o3po"! 3e$! de !ip dep"esi, de cele mai multe ori copilul pare indiferent la pro&lema lui. Is!o"i()& *i e, &) "e % 3i&iei po! "'! n ma!oritatea ca#urilor semnele unor tul&urri fi#ice sau psihice cronice. Ca i la copilul sau adolescentul cu tul&urri disociative, /$ sp !e&e 3 $i%es!'"i&o" se ascund trsturile de personalitate ale ?copilului isteric@ s).es!i2i&i! !e > e? &! "e i3 .i$ !i,' C() "e."esie /$ "e,e"ieD> e?p"esi,i! !e !e !" &' () do"i$1 de %i d3i" !> o se$si2i&i! !e e?!"e3' () ,idi! !e %e(!i,'> i$s !is% (1ie () "e (1ii e? .e" !e & (e&e 3 i 3i(i %")s!"'"i> "e& 1ii s)pe"%i(i &e> os(i& 1ii e3o1io$ &e () di%i()&! !e de s! 2i&i &e.'!)"i e3o1io$ &e $o"3 &e () p'"i$1ii s ) () (ei& &1i (11*.

/n tul&urrile de conversie la adolesceni pot fi asociate i alte condiii dureri a&dominale i cefalee3 &oli or"anice ce pot nsoi tul&urrile de conversie. Ica#ional, ?reacia isteric@ urmea# unei &oli or"anice, dei simptomele acesteia au disprut demult. ,imptomele conversive po! i$!e" (1io$ () , "i !e 3 $i%es!'"i psihoso3 !i(e precum palpitaii, cri#e de astm, diaree, vrsturi, le"ate uneori de modificrile evidente neurove"etative. Pre#ena tul&urrilor comor&ide asociate este frecvent i n ca#ul tul&urrilor de conversie precum 0ul&urrile de nvare, 0ul&urrile de somn, 0ul&urrile an'ioase, 0ul&urrile depresive3 este necesar identificarea lor i notarea pe o alta a' de dia"nostic (R=K*. Di .$os!i()& po+i!i, se face folosind ("i!e"ii&e ICD 1E *i DSM IV pentru 0ul&urrile de conversie, care sunt mai superpo#a&ile la copil dect cele de somati#are. DSM IV;TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)" "e (o$,e"si,'
A. -nul sau mai multe si3p!o3e s ) de%i(i!e afectnd funcia motorie voluntar sau sen#orial i care su"erea# o condiie neurolo"ic sau o alt condiie medical "eneral. B. F (!o"ii psiho&o.i(i sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul, deoarece iniierea sau e'acer&area simptomului sau deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori. C. ,imptomul sau deficitul $) este produs intenional sau simulat (ca n tul&urarea factice sau n simulare*. D. Dup o investi"aie corespun#toare, simptomul sau deficitul $) poate fi e'plicat complet de o condiie medical "eneral sau de efectele directe ale unei su&stane, ori de un comportament sau e'perien sancionat cultural. E. ,imptomul sau deficitul cau#ea# o de!"es' s ) o de!e"io" "e semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare, ori !ustific evaluarea medical. F. ,imptomul sau deficitul $) este limitat la durere sau la o disfuncie se'ual, nu survine e'clusiv n cursul 0ul&urrii de somati#are i nu este e'plicat mai &ine de alt tul&urare mental.

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( T)&2)"'"i diso(i !i,e C(o$,e"si,eD CFIID

T"'s'!)"i&e (&i$i(e, specificate mai !os pentru tul&urrile individuale din FKK3 Ni(i o do, d' a unei tul&urri somatice care ar putea e'plica simptomele3 Dovada ( )+ &i!'1ii psiho&o.i(e, n urma unei clare asociaii n timp cu pro&leme i evenimente stresante sau relaii pertur&ate (chiar dac sunt ne"ate de pacient*.

FII.E A3$e+ie diso(i !i,'

A3$e+i , parial sau complet, pentru evenimente recente de natur traumatic sau stresant (aceste aspecte pot fi considerate numai dac ali informani sunt disponi&ili*3 A2se$1 tul&urrilor cere&rale or"anice, into'icaiei sau o&oselii e'cesive.

FII.1 F).' diso(i !i,'

0rsturile amne#iei disociative (FKK.=*3 C'&'!o"ie %'"' s(op n afara #onei u#uale cotidiene (diferenierea ntre cltorie i va"a&onda! tre&uie fcut de acei ce cunosc locul*3 Me$1i$e"e auton"ri!irii &a#ale (alimentarea, splatul* i a interaciunilor sociale simple cu strinii (cumprarea de &ilete, ntre&ri asupra direciei*.

FII.5 S!)po" diso(i !i,

S!)po" diminuarea profund sau a&sena micrilor voluntare i a rspunsului normal la stimuli e'terni, cum ar fi lumina, #"omotul sau atin"erea3 pacientul #ace sau st nemicat pentru perioade lun"i de timp3 vor&irea i micarea spontan i cu scop sunt a&sente sau aproape complet a&sente3 A2se$1 unei tul&urri somatice sau psihice care ar putea e'plica stuporul3 Dovada unor e,e$i3e$!e s!"es $!e recente sau pro&leme curente.

FII.G T)&2)"'"i de !" $s' *i posesi)$e

Pie"de"e !e3po" "' si31)&)i ide$!i!'1ii pe"so$ &e *i (o$*!ie$!i+'"ii depline a am&ianei ncon!urtoare3 individul acionea# ca i cum ar fi stpnit de o alt personalitate, spirit, #eitate sau ?for@3

 ,unt i$,o&)$! "e s ) $edo"i!e, pertur& activitile o&inuite i apar n afara (sau n prelun"irea* situaiilor reli"ioase sau a altora accepta&ile cultural3 A2se$1 unor tul&urri somatice sau psihice care ar putea e'plica transa.

FII.I T)&2)"'"i diso(i !i,e 3o!o"ii

Pie"de"e capacitii de a mica inte"ral sau parial un mem&ru sau mem&rele3 A2se$1 unei tul&urri somatice3 Po#iia psiholo"ic i social i relaiile personale ale pacientului tre&uie s fie suficient de &ine cunoscute pentru a permite o formulare convin"toare a motivelor apariiei tul&urrii.

FII.J Co$,)&sii Cpse)do(o$,)&siiD

diso(i !i,e

Pot 3i3 ! ()"i&e (o$,)&si,e3 mucarea lim&ii, echimo#ele datorate cderii i incontinena urinar sunt rare3 pierderea contienei este a&sent sau nlocuit cu o stare de stupor sau trans3 A2se$1 unei tul&urri somatice3 Po#iia psiholo"ic i social i relaiile personale ale pacientului tre&uie s fie suficient de &ine cunoscute pentru a permite o formulare convin"toare a motivelor apariiei tul&urrii.

FII.N A$es!e+ie *i pie"de"e se$+o"i &' diso(i !i,'

8o$e de $es!e+ie ()! $ !' avnd mar"ini ce arat c ele sunt asociate cu ideile pacientului privind funciunile corpului3 pierderi discriminatorii dintre modalitile sen#oriale care nu pot fi datorate unor le#iuni neurolo"ice3 acompaniate de acu#e de pareste#ii3 A2se$1 unei tul&urri somatice3 Po#iia psiholo"ic i social i relaiile personale ale pacientului tre&uie s fie suficient de &ine cunoscute pentru a permite o formulare convin"toare a motivelor apariiei tul&urrii.

FII.L T)&2)"'"i diso(i !i,e C(o$,e"si,eD 3i?!e

com&inaie a tul&urrilor specificate mai sus (FKK.=$FKK.R*.

FII.K A&!e !)&2)"'"i C(o$,e"si,eD FII.KE Si$d"o3 G $se"

diso(i !i,e

0ul&urare comple' caracteri#at prin 9"'sp)$s)"i p"o?i3 !i,e:, de o&icei nsoite de multe alte simptome disociative i adesea n circumstane ce su"erea# o etiolo"ie psiho"en.

FII.K1 T)&2)" "e 3)&!ip&'

de

pe"so$ &i! !e

%'istena aparent a do)' s ) 3 i 3)&!e pe"so$ &i!'1i dis!i$(!e ntr$un individ, cu numai una din ele evident la un moment dat.

FII.K5 T)&2)"'"i diso(i !i,e C(o$,e"si,eD !" $+i!o"ii (e p " /$ (opi&'"ie i do&es(e$'

FII.KK A&!e !)&2)"'"i diso(i !i,e C(o$,e"si,eD spe(i%i( !e FII.M T)&2)"'"i diso(i !i,e C(o$,e"si,eD $espe(i%i( !e )namne#a, istoricul de &oal, antecedentele personale fi#iolo"ice i patolo"ice, e'amenul psiholo"ic i datele de la&orator a!ut la conturarea di .$os!i()&)i po+i!i,. A&!e !)&2)"'"i so3 !o%o"3e /$!-&$i!e & (opii *i do&es(e$1i Cele mai frecvente manifestri somatoforme la copil sunt D)"e"e 2do3i$ &' "e()"e$!' *i Dis%)$(1i (o"+i&o" ,o( &e. D Dis%)$(1i (o"+i&o" ,o( &e este datorat spasmului cor#ilor vocale i induce n"ustarea "lotei, re#ultnd simptome care mimea# astmul acut. %'ist adesea un istoric de astm, dar n pre#ent copilul nu are simptome nocturne, locali#area ;hee#in"$ului este n toracele superior i "t, valorile "a#elor san"vine sunt normale, iar larin"oscopic nu e'ist nici o modificare care s e'plice comportamentul (R=K*. )desea, acest comportament sperie familia, care face nenumrate consulturi i investi"aii, unele chiar invadante, iar copilul, n ciuda tuturor eforturilor, continu s ai& ?cri#e de sufocare@3 (o$s)&!)& psihi !"i( e,ide$1i +' !" )3 *i 3e( $is3)& de /$!"e1i$e"e & si3p!o3 !o&o.iei> intervenia psihoterapic este adesea salutar, uneori chiar din primele edine, odat cu evidenierea #onelor de conflict. 2D D)"e"e 2do3i$ &' "e()"e$!' Durerea este o e'perien universal, care s$a dovedit a fi surprin#tor de "reu de definit. Din perspectiv developmental, d)"e"e are cteva caracteristici copiii mai mici de J luni rspund la nivelul refle'elor3 dup J luni rspund prin tristee sau mnie. Frica pentru evitarea durerii este comun la copii de R$1< luni3 dup 1< luni pot locali#a partea dureroas i pot folosi cuvntul ?doare@ i s recunoasc acest cuvnt i durerea la alte persoane (KFR*3 copiii de vrst colar au adoptat strate"ii pentru evitarea sau ameliorarea durerii. Pot specifica intensitatea durerii i pot asocia sentimente psiholo"ice durerii. Diferene culturale n e'primarea durerii au fost semnalate n trecut, dar studii recente au o&servat rspunsuri similare la copiii en"le#i i hispanici (R=K*. Ado&es(e$1ii po! s()$de s ) e? .e" d)"e"e n pre#ena prinilor. ?,indroamele dureroase@ la adolescent pot &eneficia de a&senteism colar, de ncura!are matern sau de alte &eneficii (R=K*. ^i n ca#ul ?sindroamelor dureroase@ di .$os!i()& , %i p)s pe di%e"e$1ie"e d)"e"ii 9"e &e: de d)"e"e psiho.e$'4 ( "e se , % (e (o$%i"3-$d@ e!io&o.i psiho.e$' $ de&utul durerii dup o traum specific sau stres3 "e (1ie e? .e" !' & d)"e"e $ amplificarea psiho"en3 2e$e%i(i)& se()$d "3 "'sp)$s)& po+i!i, & p& (e2o s ) & pe"s) si)$e3 3p&i%i( "e si3p!o3 !o&o.iei /$ p"e+e$1 $!)" 0)&)i. ,pecific copilului este d)"e"e 2do3i$ &' "e()"e$!', care apare la 1=$J=Q dintre copii i adolesceni (KFR* chiar de la 2 ani i poate fi nsoit i de alte dureri. Cea mai ntlnit cau# este cea funcional (R=K*3 se pot evidenia reflu' "astroesofa"ian3 tul&urri de motilitate a intestinului3 mala&sor&ia hidrailor de car&on3 hipersensi&ilitatea nnscut (R=K*.

Fiind foarte frecvent n ca#uistica pediatric, ?durerea a&dominal recurent la copii@ a fost mai mult studiat, aflndu$se c aceti copii au simptome crescute de an'ietate, depresie la fel ca i mamele lor (R=K, KFR*3 aceti copii au avut semnificativ mai multe cau#e emoional $ somatice comparativ cu lotul de control (KFR*, iar familiile acestora au un model de comportament fa de &oal care se e'prim foarte puternic.
0ipul de durere Durerea apare i n cursul nopii i tre#ete copilul din somn Durerea este peste tot 8rsturi ,tare emoional )nomalii la e'amenul clinic i la investi"aiile paraclinice Frecven D)"e"e o". $i(' locali#at adesea neo&inuit pot fi pre#ente adesea normal pre#ente 1=Q D)"e"e $eo". $i(' difu# rareori foarte comun pot fi pre#ente adesea an'ios, tensionat, deprimat a&sente F=Q

T 2e& 1. Co3p " 1ie d)"e"e o". $i('# d)"e"e $eo". $i(' (adaptat dup 4raham, 1FFF* (D Celelalte tul&urri somatoforme 6ipocondria i 0ul&urarea Dismorfofo&ic sunt foarte rare n populaia infantil. Preocuparea adolescenilor pentru propriul corp poate declana temeri specifice pentru &oli precum ,.D), cancer, etc. T)&2)" "e diso(i !i,' & (opi& *i do&es(e$! 0ul&urarea disociativ are caracteristicile fostei reacii isterice cu trsturi psihotice sau psiho#ei isterice. +anifestrile apar d)p' o !" )3' e?!"e3' aprut n viaa copilului (a&u# se'ual, maltratare, pedepse severe sau copiii victime de r#&oi care i$au v#ut prinii omori* i sunt caracteri#ate prin pe"io de de 3$e+ie, perple'itate i confu#ie, cu sen#aia c ?triete pe alt lume3 %&)(!) 1ii e3o1io$ &e i de comportament ma!ore3 o s! "e de (o$%)+ie /$!"e "e &i! !e *i % $!e+ie , cu ?prieteni ima"inari cu care dialo"hea#3 3$e+i &o" se 3 $i%es!' % 1' de e,e$i3e$!e p "e$! 3i$o"e de la coal, ?uit ce s$a ntmplat la coal, c unii copii s$au &tut, pedepsele, certurile...3 cnd sunt ntre&ai i spun c au uitat nu sunt cre#ui, de aceea, de team, uneori fa&ulea# sau mint3 amne#ia este le"at i de "e3e3o" "e !"e()!)&)i, care este e'trem de dureroas i prefer s nu o fac3 dup evenimente deose&it de severe precum moartea prinilor, poate aprea un sindrom disociativ acut, o ?stare de trans, episo de de "e."esie i de amintire traumatic3 se pare c aceti copii au o capacitate nnscut de a disocia, care re#ult din funcionarea anormal, neunitar a unor procese psihice precum memoria i percepia, iar mai tr#iu apare aceast separare a %u$lui i a identitii ca sen#aie, el triete parc n dou lumi. Copilul, n mecanismul de re#olvare a conflictelor, inte"rea# uneori disociaia cu mecanismul de uitare $ ?cnd spun c un lucru nu s$a ntmplat, ei sunt convini de asta, pentru c i doresc s nu se fi ntmplat.

I$!e." "e "e &i!'1ii () do"i$1e&e *i % $!e+ii&e este un proces care are loc n pro"resia developmental i care se e'prim astfel n amne#ia i disociaia copilului. /n e'periena clinic ntlnim destul de frecvent la copii confu#ia ntre realitate i fante#ie, susinut de tririle lor. Peterson i Putnam n 1FFF au propus astfel ("i!e"ii de di .$os!i( pentru T)&2)"'"i&e diso(i !i,e &e (opi&'"iei@ cel puin R luni copilul pre#int unul din simptomele o perioade recurente amne#ice sau lacune n relatarea evenimentelor petrecute3 o pre#int episoade ?ca de trans sau apare ca fiind n alt lume3 o fluctuaii ma!ore n comportament i perple'itate, e'primate prin cel puin dou din urmtoarele simptome fluctuaii dramatice n comportament i n performanele colare3 o variaii n a&ilitile sociale, co"nitive i fi#ice3 o pre#int adesea eecuri n sta&ilirea unor relaii cu cei de o vrst3 o vocea este uneori modificat n tonalitate, accent sau chiar apar modificri de lim&a!3 o schim&ri frecvente n preferinele alimentare, de m&rcminte sau fa de !ucrii3 mai pot fi pre#ente cel puin trei din urmtoarele simptome o ,o"2e*!e desp"e si$e & pe"so $ II$ s ) III; sau i d alte nume3 o "e pe"so$ 0e i3 .i$ "e cu care dialo"hea#3 o are adesea (o3po"! 3e$!e "ep"o2 2i&e3 o poate avea o se?) &i! !e p"e(o(e sau poate e'prima uneori atitudini se'uale neadecvate3 o are dep"esii i$!e"3i!e$! manifestate3 o afirm c ?aude voci n interiorul capului@3 o are dese p"o2&e3e de so3$3 o uneori e'prim o %)"ie $e3's)" !' i nemotivat cu acte violente3 o poate avea i (!e $!iso(i &e. Clinic, un astfel de set de criterii d aspectul unui copil capricios, confu#, uneori incapa&il s rememore#e evenimente recente, care dialo"hea# cu persona!e ima"inare, pe care le aude vor&ind ?n capul lui@. Copilul pare tot timpul nemulumit, cu cri#e de furie ne!ustificate, n care i poate strica !ucriile sau produce stricciuni n cas. Lotele la coal sunt &a foarte &une, &a foarte sla&e sau refu# s mai mear" la coal. -neori este trist fr motiv, refu# prietenii pe care de altfel i$i face cu "reutate, copiii neacceptndu$l aa capricios i &i#ar. )lteori, poate fi i mai ciudat vor&ete ?cu voce pii"iat@ i se poart ca un &e&elu (puerilism isteric*. Ba copiii mai mari pot apare i false recunoateri, par c nu$i mai recunosc mama sau tatl, dei dup cteva minute vor&esc cu ei3 rspunsurile sunt alturea, a&surde, ca ntr$un sindrom 4anser 3 uneori, intensitatea acestor manifestri atin"e nivelul psihotic $ a ceea ce anterior era denumit Psiho#a reactiv (manifestri psihopatolo"ice acute sau su&acute consecutive aciunii decisive a unui oc afectiv sau unui eveniment impresionant deose&it*. Date fiind aceste caracteristici att de polimorfe, dia"nosticul po#itiv i cel diferenial sunt destul de dificil de efectuat. J. Di .$os!i()& di%e"e$1i & & T)&2)"'"i&o" so3 !o%o"3e *i T)&2)"'"i&o" diso(i !i,e Putem pre#enta n acelai su&capitol acest dia"nostic diferenial, dei ar fi fost prefera&il s pre#entm separat cele dou entiti, dar e'ist multe puncte comune ale acestui tipar dia"nostic.

I. P"i3 e! p' di .$os!i(' va cuprinde toate afeciunile or"anice care ar putea s se e'prime prin simptomatolo"ia tul&urrilor somatoforme sau disociative. )stfel, se vor "ndi i se vor efectua investi"aiile paraclinice necesare pentru a elimina 2o&i&e pedi !"i(e s ) $e)"o&o.i(e n care ntlnim dureri a&dominale3 vrsturi3 cefalee nesistemati#at3 sen#aie de sufocare, cu ?nod n "t@ i lips de aer3 tul&urri auditive sau de vedere3 pareste#ii sau parali#ii. ,e vor face investi"aii pentru e&i3i$ e!io&o.i @ !o?i('4 i$%e(1io s'4 p " +i! "'4 i$%& 3 !o"ie4 !" )3 !i('4 !)3o" &'4 a simptomelor di"estive, sen#itive i neurolo"ice. ,creenin"ul hematolo"ic, urinar, di"estiv, e'amenul %%4, eventual C0, e'amen I5B i la nevoie oftalmolo"ic ne vor a!uta s dovedim a&sena factorilor or"anici ma!ori i deci etiolo"ia psiho"en a manifestrilor. ,e vor di%e"e$1i s!%e& ( )+e&e $e(o$,)&si,e Cis!e"i(eD de 3 $i%es!'"i&e epi&ep!i(e n care e'ist modificri %%4 caracteristice, iar aspectul clinic este nendoielnic. /n cri#a isteric nu e'ist cteva semne clinice caracteristice, asociate ns cri#ei epileptice. /n cri#a non convulsiv micrile sunt de#ordonate, nu ritmice, respiraia nu este realmente modificat i deci nu apare ciano#a, post critic pacientele pln", ip sau se #&at, afirmnd c nu$i aduc aminte nimic. %ste necesar acest dia"nostic dat fiind frecvena acestor cri#e non convulsive la pacienii dia"nosticai cu epilepsie3 ei tiu s$i imite cri#ele despre care tot i$au au#it vor&ind pe cei din cas. II. A II; e! p' de dia"nostic diferenial cuprinde !)&2)"'"i&e psihi(e i3po"! $!e, care de altfel sunt de o&icei comor&ide cu 0ul&urrile somatoforme i 0ul&urrile disociative, precum 0ul&urrile de nvare3 /ntr#ierea mintal3 /n aceste dou &oli apar adesea triri de inadecvare i inutilitate, cu lipsa motivaiei colare, ceea ce duce la apariia conflictelor n familie, i secundar apar acu#ele polimorfe i mo&ile ale 0ul&urrii somatoforme3 0ul&urrile de adaptare au frecvent la copii acu#e somatice sau cri#e de conversie3 0ul&urarea de stres posttraumatic poate avea la copil i adolescent simptome de tip 0ul&urare somatoform sau 0ul&urare de conversie. N. T" ! 3e$!

O2ie(!i,e&e p"i$(ip &e ,i+e +' !" )3 amndou aceste dia"nostice au ca element comun psihotrauma ca factor etiolo"ic principal, de aceea se vor urmri o%e"i"e se()"i!'1ii copilului cu ndeprtarea conflictelor, a&u#urilor sau a factorilor care "enerea# insecuritate i disconfort3 3odi%i( "e 3 $ie"ei ed)( 1io$ &e, cu adaptarea comportamentului celor din familie, n sensul oferirii suportului i confortului afectiv3 !e" pi % 3i&iei a!ut la elucidarea tuturor condiiilor care favori#ea# i declanea# simptomatolo"ia. ,e va evalua cu aceast oca#ie "radul de nele"ere i dorina de participare a prinilor la procesul terapeutic. %'ist din nefericire % 3i&ii ( "e ) )$ disp"e1 pe$!") !)&2)" "e psihi(' i care refu# s accepte etiolo"ia psihic3 cnd afl c nu e'ist nici o anali# caracteristic modificat, c ?nu e'ist nici o cau# evident@ i ?c toate anali#ele sunt &une@, conclu#ia familiilor respective este

?copilul nu are nimic, este numai rsfat@. %ste una din situaiile nefericite cu care ne ntlnim, n care o21i$e"e (o3p&i $1ei $e(esi!' )$ e%o"! (o$side" 2i&. Cnd familia este cooperant (sau mcar unul dintre prini este cooperant*, se va e'plica rolul factorilor stresani i importana lor n declanarea simptomelor (fapt pe care de altfel l$au o&servat i prinii dar nu au tiut cum s acione#e*. ,e va e'plica, de asemenea, c aceste simptome nu pot disprea &rusc, c este nevoie de timp, dar se va anuna familia c totul va reveni la normal. Co$si&ie"e % 3i&i &' va avea ca scop m&untirea comunicrii ntre mem&rii acesteia, cu iniiativ n adaptarea la nevoile i condiiile impuse de suferina copilului. T" ! 3e$!)& psiho!e" pi( i$di,id) & Poate fi &enefic dac se com&in intervenia co"nitiv $ comportamental cu tehnici psihodinamice centrate pe relaia cu pacientul. Pacientul va fi a!utat s contienti#e#e conflictul i relaia lui fa de acesta. 8a fi a!utat s nelea" c are o atitudine anormal, neadaptat fa de pro&lem, va fi a!utat s "seasc soluii mai adaptative, mai eficiente (KFR*. Pe toat durata tratamentului se vor discuta i pro&leme recente care survin i modul cum a reacionat fa de ele. Ba copiii mici, terapia individual nu este &enefic dect su& forma terapiei de !oc directiv sau nondirectiv. 0ratamentul va fi adaptat aspectului clinic al tul&urrii, particularitilor de temperament ale copilului i &ineneles familiei. T" ! 3e$!)& psiho% "3 (o&o.i( nu este recomandat la copii, dar considerm c la adolesceni sunt uneori necesare do#e mici de antidepresive triciclice sau an'iolitice. L. E,o&)1ie. P"o.$os!i( 0ul&urrile somatoforme i 0ul&urrile disociative la copil i adolescent pot avea evoluie i pro"nostic diferit, n funcie de intensitatea i persistena simptomatolo"iei3 de modul cum copilul percepe i triete situaiile traumati#ante3 de particularitile lui de temperament3 de antecedentele heredocolaterale3 de modalitatea n care familia intervine, amendnd sau amplificnd situaiile stresante3 intensitatea i persistena unor factori traumati#ani. Datele din literatura ultimilor ani, care vor&esc din ce n ce mai mult de ?comor&iditate@ arat c asocierea 0ul&urrilor de somati#are cu 0ul&urrile an'ioase sau depresive face ca evoluia i pro"nosticul s fie mai re#ervate.

TULBUR6RILE DE DISPO8IUIE # AFECTIVE LA COPIL I ADOLESCENT 1. I$!"od)(e"e 0ul&urrile de dispo#iiePafective la copil i adolescent, prin aspectele clinice particulare i prin pro&lemele de tratament, au reinut n ultimii ani atenia specialitilor. P "!i()& "i!'1i&e $e)"ode+,o&!'"ii la copil influenea# i modific aspectul clinic al acestor manifestri3 e'primarea depresiei, la copii, ia aspectul irita&ilitii i nemulumirii, al tristeii, cu scderea performanelor colare, al autonvinovirii i dorinei de moarte, cu frecvente "esturi suicidare.

0ul&urarea &ipolar, despre care se considera anterior c apare numai la adulii tineri, se pare c n O=Q dintre ca#uri de&utea# ntre 12 i 1F ani, iar la =,J=,2Q dintre pacieni se nre"istrea# chiar un de&ut nainte de 1= ani (R=K*. Co$(ep!)& de dep"esie m&rac la copil i adolescent diferite aspecte. ,unt incluse trirea depresiv3 comportamentul depresiv3 "ndirea depresiv. %ste necesar, din punct de vedere al psihopatolo"iei neurode#voltrii, a face o distincie ntre aceste aspecte care de o&icei sunt a&ordate mpreun, fapt ce pretea# la confu#ii i erori de tratament (KFR*. 5. De%i$i1ie Definiiile 0ul&urrilor afective sunt similare celor de la adult. Dei sunt folosite aceleai criterii de la adult, /$ DSM IV;TR e?is!' )$e&e spe(i%i( 1ii , n timp ce n .CD 1= nu e'ist instrucii specifice pentru copil i adolescent. +a!oritatea autorilor nu consider aceste tul&urri afective aprute n copilrie sau adolescen ca fiind entiti separate, ci doar avnd un de&ut precoce. 8om preci#a, totui, numai p "!i()& "i!'1i&e episod)&)i dep"esi, & (opi& *i do&es(e$! i care diferenia# aceast tul&urare de cea a adultului irita&ilitatea la copil i adolescent (criteriu menionat n D,+ ca fiind specific copilului*3 scderea n "reutate sau modificarea aspectului3 insomnie sau hipersomnie3 a"itaie psihomotorie sau lentoare3 pierderea ener"iei3 sentimente de vinovie. Primele dou simptome sunt considerate criterii importante la copil i nu apar neaprat i la adult. J. Epide3io&o.ie Dup vrst i &oal, putem meniona urmtoarele date prevalen incert (lipsesc criterii pentru aceast vrst*3 =,JQ $ depresia ma!or3 (o& "i C(opii =,K $JQ $ depresie ma!or3 3 "iD 1=$12Q $ copii cu afectivitate depresiv3 Ado&es(e$1i =,KR,KQ $ depresie ma!or3 1,R$<Q $ tul&urare distimic3 1Q $ tul&urare &ipolar ( JOK,1<2*3 JJQ $ "esturi i ideaie suicidar la copii de 1O$1J ani. T 2e& 1. P"e, &e$1 T)&2)"'"i&o" de dipo+i1ie (dup Naplan T ,adocM, O===* P"e*(o& "i N. T"'i"i&e *i (o3po"! 3e$!)& dep"esi, & (opi& O di$ pe"spe(!i, $e)"ode+,o&!'"ii Considerm necesar a pre#enta cteva aspecte specifice ale apariiei i de#voltrii emoionalitii la copil, cu mascarea tristeii i transformarea ei n trirea depresiv care modific comportamentul i duce la instalarea adevratei tul&urri. T"e2)ie %'()!' di%e"e$1ie"e /$!"e@

e3o1ii&e#se$!i3e$!e&e depresive la copil3 (o3po"! 3e$!)& dep"esi,3 .-$d)"i&e *i i$!e"p"e!'"i&e depresive3 "e (1i de do&i) la copii i adolesceni.

L. No1i)$e de 9dep"esie: & (opi& C& si%i('"i&e (!) &e "ed)( 9dep"esi (opi&)&)i: & )$ se! de ("i!e"ii .-$di!e /$ (e 3 i 3 "e p "!e d)p' si3p!o3 !o&o.i d)&!)&)i. David Grent i 8. 5o&in >eersin", citai de +. 5uter n O==<, afirm c la copil, simptomatolo"ia poate avea intensitate i varia&ilitate clinic diferit, astfel se poate vor&i despre dep"esi si3p!o3 sen#aie de tristee trit i o&servat sau relatat3 dep"esi si$d"o3@ totalitatea simptomelor depresive3 clusterul de comportament i emoii ne"ative, fr a putea fi atri&uite unei cau#e sau unui conte't3 dep"esi 2o &'@ simptomatolo"ia depresiv este persistent, modific comportamentul i relaia cu antura!ul i adesea se poate sta&ili un conte't etiolo"ic determinant sau favori#ant (<KO3 AAF*. K. C " (!e"is!i(i (&i$i(e /$ T)&2)" "e dep"esi,' & (opii *i do&es(e$1i Copi&)& p"e*(o& " Caracteristice depresiei la copilul precolar sunt urmtoarele simptome care reflect tristeea apatia, refu#ul alimentaiei, copilul refu# s se !oace3 pln"e i ip cu uurin, este uor irita&il3 sta"nea# n "reutate, motivat sau nu de diaree, vrsturi sau inapeten3 are uneori enure#is, encopre#is, dureri a&dominale, diaree sau vrsturi3 copilul pare nemulumit, n nesi"uran i nefericit, rde i #m&ete rareori3 adeseori are i uoare ntr#ieri n de#voltare3 adesea !ocul lui este distructiv, ?arunc tot@, rupe sau spar"e i o&iecte care nu$i aparin3 anamne#a relev ne"li!are afectiv, lipsa unor n"ri!iri adecvate sau a&u# (fi#ic, psihic sau se'ual*. (o& ")& ,tatusul depresiv la aceast vrst este puin difereniat de tul&urrile emoionale n care predomin att trsturi an'ioase ct i depresive iniial apar simptome psihosomatice cefalee i dureri a&dominale sau tul&urri ve"etative nsoite de an'ietate3 scade puterea de concentrare a ateniei, copilul pare ?fr chef@3 scad performanele colare i poate aprea refu#ul colar3 copilul este irita&il, fr chef de !oac, prefer s stea sin"ur, i repede pe ceilali dac l deran!ea#3 manifest incapacitate de a se descurca n situaii frustrante, ?se retra"e ntr$un col@, ?pln"e neputincios@, sau dimpotriv devine violent, ?ip, lovete sau vor&ete urt@3 destul de rar, n cadrul depresiei copilului se pot ntruni simptome de tip ?criteriu D,+@ o apatie, pierderea apetitului3 o lentoare motorie i ver&al3

o scderea ima"inii de sine3 aceasta se poate aprecia prin ntre&ri indirecte, copilul nu poate relata spontan acest aspect3 adesea, copiii pot fi chiar a"resivi ver&al i aduc o &o"ie de ar"umente cnd se ceart, putndu$se sesi#a uneori #ona de conflict "eneratoare de disconfort afectiv i depresie3 tentativele de suicid sunt foarte rare la aceast vrst dei, ntre&ai fiind, afirm ?c vor s moar@3 copiii nu folosesc termenul de trist sau deprimat, cnd sunt ntre&ai despre interesul pentru activitile #ilnice care le fceau plcere nainte, ei afirm c ?nu au chef@, ?se plictisesc@ sau c nu le mai place ce fceau3 aspectul copiilor depresivi este particular, par ?nefericii@, ?amri@ fr ener"ie i vitalitate3 rareori pot aprea halucinaii auditive terifiante, care nspimnt copilul..

Ado&es(e$!)& ,imptomatolo"ia la adolescent este adesea similar cu a adultului. )dolescentul poate recunoate i nele"e c este depresiv se pln"e de pierderea interesului i plcerii, de lipsa de ener"ie3 tul&urrile de apetit i de somn sunt frecvente3 tul&urrile de somn pot determina o&oseala din timpul #ilei3 este adesea n"ri!orat ?de cum arat@ i cele mai mici semne de &oal, precum acneea, pot crea un mare disconfort3 are frecvent sentimente de inutilitate, nefericire i eec3 ideile suicidare sunt adesea pre#ente precum i tentativele de suicid3 apariia halucinaiilor i ilu#iilor auditive con"ruente cu dispo#iia ct i anhedonia perva#iv confirm dia"nosticul de depresie ma!or3 adolescentul vulnera&il, predispus tul&urrilor psihice prin ncrctura "enetic, prin condiiile familiale defavori#ante n care triete, adolescentul cu eec colar, supus i altor factori stresani, poate pre#enta un ta&lou complet depresiv i s ntruneasc toate criteriile de dia"nostic3 diferenierea dintre depresia simptom i depresia &oal o va face persistena tul&urrii, intensitatea ei i afectarea funcionalitii sociale. M. C " (!e"is!i(i&e (&i$i(e &e T)&2)"'"ii 2ipo& "e & (opii *i do&es(e$1i T)&2)" "e 2ipo& "' & (opii *i do&es(e$1i "e (-!e, ( " (!e"is!i(i (&i$i(e *i e,o&)!i,e4 ( "e o di%e"e$1i +' de %o"3 d)&!)&)i de&utul este mai puin sever3 episoadele maniacale au de fapt aspect hipomaniacal3 uneori, de&utul la preadolescent se poate manifesta ca o stare de hiperactivitate e'trem cu deficit de atenie3 tul&urrile de comportament pot fi comor&ide la de&ut cu de#inhi&iia se'ual3 episodul de de&ut hipomaniacal sau depresiv poate trece neo&servat de familie care consider euforia sau deprimarea ca fiind etape fireti ale ?cri#ei de adolescen@3 evoluia poate fi non$episodic, fr cronici#are, mult mai favora&il dect ,chi#ofrenia cu de&ut precoce3 episoadele de cele mai multe ori pot fi mi'te sau cu cicluri rapide. P "!i()& "i!'1i&e episod)&)i hipo3 $i ( & & (opii *i do&es(e$1i@ irita&ilitatea este o manifestare frecvent3

euforie cu lo"oree i insomnie3 comportament de#inhi&at cu e'trava"ane financiare sau se'uale care deran!ea# chiar "rupul de adolesceni, att de tolerant uneori3 ideile e'pansive sunt frecvente, uneori atin" pra"ul psihotic3 halucinaiile nu sunt frecvente n episodul hipomaniacal, ci mai mult n cel depresiv, dar sunt con"ruente cu dipo#iia3 P "!i()& "i!'1i&e episod)&)i dep"esi,@ scderea ima"inii de sine i frecvente sentimente de culpa&ilitate i inutilitate3 nefericire profund, cu anhedonie, relatat de adolescent ?simt c nu m mai pot &ucura@, ?sufr c nu m mai pot &ucura@3 irita&ilitate, cu "esturi autoa"resive (consum e'cesiv de alcool, dro"uri*3 ideaie suicidar frecvent, cu "esturi suicidare premeditate cu "rad crescut de severitate3 ideile delirante depresive i halucinaiile vi#uale i auditive sunt con"ruente cu dispo#iia3 uneori pot fi att de intense nct modific comportamentul, aprnd caracteristica de &i#ar a psiho#ei. 1E. C " (!e"is!i(i (&i$i(e &e (o3po"! 3e$!)&)i s)i(id " & (opi& *i do&es(e$! )dolescentul cu comportament suicidar are o modificare a percepiei ?conflictelor@ sau ?a pierderii@, are propria lui ?filo#ofie despre via i moarte@, pe care i$o e'prim n relaiile din familie sau cu cei de$o vrst (<KF, R=K*. -n anumit su&"rup de adolesceni apelea# la acest "est dup un conflict mai important cu familia, dup un conflict cu le"ea sau la coal. )nticiparea pedepsei sau umilinei precipit "estul suicidar. Date din literatur relev, de asemenea, e'acer&area comportamentului suicidar printre adolesceni dup mediati#area unor evenimente similare. Profilul psiholo"ic al acestor adolesceni arat faptul c 2=Q dintre sinuciderile complete au fost precedate de ?ver&ali#area inteniei@ (scrisori, cuvinte de ameninare*3 de aceea toate semnele care pot anticipa un astfel de "est tre&uie luate n serios i considerate un semnal de alarm (<AO*. Ris()& de s)i(id ("e*!e !)$(i (-$d adolescentul are acces la arme, la su&stane to'ice cu efect letal3 cnd adolescentul premeditea#, cnd planul include precauii deose&ite (de a nu fi surprins i mpiedicat s duc la &un sfrit "estul*3 riscul crete atunci cnd scenariul include ?le"minte i !urminte@ cu prietenii care o&li" la respectarea unor ?coduri@3 cnd suprave"herea i suportul familiei lipsete. +a!oritatea autorilor sunt de acord c adolescentul cu "esturi suicidare a fost o&li"at s triasc ntr$un mediu psihosocial neadecvat, nesuportiv, uneori chiar a&u#iv, iar acest comportament este considerat ca fiind ?soluia salvatoare@. 11. E!io&o.ie Factorii cau#ali n tul&urrile afective la copil i adolescent pot fi "rupai n factori predispo#ani sau de vulnera&ilitate3 factori precipitani sau ?tri""er@. I. F (!o"i p"edispo+ $1i 1. F (!o"ii .e$e!i(i /n T)&2)"'"i&e %e(!i,e4 JEH "ep"e+i$!' "o&)& % (!o"i&o" .e$e!i(i *i JEH & (e&o" de 3edi) (<AO,KFR*.

5iscul de a face Dep"esie este de 12$K2Q, cnd unul dintre prini este &olnav, riscul crescnd cnd amndoi au tul&urri depresive (1=<F*. 8rsta de de&ut este un important indicator de predicie $ cu ct vrsta la care a de&utat tul&urarea la prini a fost mai mic, ansa ca urmaii s fac &oala este mai mare. Is!o"i()& % 3i&i & /$ s)i(id)& & do&es(e$1i arat o rat crescut de suicid n familiile acestora OJ$J<Q rat de suicid complet3 2$OOQ rat de suicid incomplet. ,tudiile pe "emeni i pe copiii adoptai arat c att factorii "enetici ct i cei de mediu contri&uie la creterea ratei de suicid. 5. P "!i()& "i!'1i&e (o.$i!i,e *i de (o3po"! 3e$! & (opiii *i do&es(e$1ii () T)&2)"'"i %e(!i,e Copiii &i$i*!i1i4 !'()1i4 i$!"o,e"1i4 () di%i()&!'1i de d p! "e & si!) 1ii $oi se pare c sunt mai predispui emoional la stri depresive atunci cnd apar schim&ri ma!ore n vieile lor (<AO*. Ba copiii i adolescenii cu Depresie, au fost o&servate dis!o"si)$i (o.$i!i,e *i 3e( $is3e $e. !i,e de !"i2)i"e. Copiii tind s !"i2)ie ,i$o,'1i unor cau#e e'terne. De#voltarea acestui model co"nitiv ne"ativ nu este &ine cunoscut. %ste posi&il ca el s fie /3p")3)! ! di$ 3ode&)& % 3i&i &3 de asemenea, trsturile de temperament, ct i e'perienele ne"ative repetate pot s determine apariia acestui model co"nitiv. Teo"i dis!o"si)$ii (o.$i!i,e p"op)s' de Be(Q poate fi aplicat i la copii ?copilul care a nvat s o&serve numai informaiile ne"ative va a!un"e s ai& o vi#iune ne"ativ i despre el nsui, despre viitor i via n "eneral, ceea ce va crete riscul de apariie al depresiei@. )ceast distorsiune de "ndire va de"enera n ? .-$di"e ( ! s!"o%i(': i n "enerali#area evenimentelor ne"ative. Loiunea de 9$e 0)!o" "e /$,'1 !':4 p"op)s' de M "!i$ Se&i.3 $ , descrie tocmai e'perienele co"nitive ale unei persoane care percepe evenimentele neateptate i necontrolate ca pe o cau# "eneratoare de nefericire i insucces. )lt form de distorsiune co"nitiv a celor cu tendine depresive este (o$,i$.e"e (' ei s)$! ,i$o, 1i de p "i1i )$o" e,e$i3e$!e $e *!ep! !e. G. F (!o"ii de 3edi) F 3i&i &i@ su"arii i copiii mici, care sunt ne"li!ai sau deprivai afectiv, au un risc mai mare de a de#volta stri depresive, caracteri#ate prin apatie i lentoare n micri, cu scderea n "reutate. %llen Bei&enluft i Daniel P. DicMstein, citai de +. 5utter n O==<, afirm c copiii care triesc n condiii defavora&ile economic, dar i afectiv, prin lipsa de valori#are i stimulare, sunt predispui la apariia tririlor de inadecvare i inutilitate. 5iscul de tul&urri afective crete n familiile de#or"ani#ate, conflictuale, cu un statut socio$economic sc#ut3 familiile cu unul dintre prini afectat de depresie i care ofer un model co"nitiv ne"ativ, modele de copin" neeficace. E,e$i3e$!e&e de ,i 1' $e *!ep! !e *i d)"e"o se@ au fost studiate n corelaie cu simptomele depresive. 4ood:er a "sit la A=Q dintre copiii i adolescenii cu depresie c n ultimele 1O luni de via au avut mai multe e,e$i3e$!e de ,i 1' $e. !i,e fa de lotul de control divortul parintilor, eec al relaiilor interpersonale, decesul in familie, a&u# i conflicte cu autoritatea. I. F (!o"ii 2io&o.i(i Ba copii i adolesceni au fost mai mult studiate ?)& hipo! & 3o;hipo%i+ " studiile de supresie la de'ameta#on, efectuate la adolesceni, arat diferene importante ntre cei depresivi i lotul de control. 0otui

studiile sunt neconcludente i n ca#ul copiilor i al adolescenilor cu tentative de suicid3 s!)di)& so3$)&)i la copiii i adolescenii cu tul&urri afective arat re#ultate varia&ile n ceea ce privete activitatea anormal a somnului ho"3o$)& de ("e*!e"e o la copiii cu depresie, dup tratamentul cu Clonidin i Bevodopa apare o hiposecreie a hormonului de cretere i a releasin" hormonului3 o hormonul de cretere este implicat i n rspunsul la insulin, provocat de hipo"licemie n timpul episodului depresiv3 o calitatea rspunsului hormonului de cretere poate fi considerat un indicator pentru depresie3 se"o!o$i$ o un sin"ur studiu la copii su"erea# c acetia ar avea un turn$over modificat al serotoninei3 o administrarea de B$2$6:dro':triptofan (precursor al serotoninei* scade rspunsul la corti#ol3 o mare parte a studiilor despre serotonin au fost efectuate la adult3 o n BC5 la sinuci"ai sau n creierul celor decedai prin suicid s$au "sit nivele sc#ute ale 2$603 o nivele sc#ute ale 2$60 i ale meta&olitului su au fost decelate la persoane impulsive, la&ile i a"resive3 s!)dii de i3 .e"ie o scdere semnificativ a raportului lo& frontal volum total cere&ral3 o cretere semnificativ a raportului ventricul lateral volum cere&ral total, n comparaie cu "rupul martor, corelat cu datele o&inute la aduli (R=K*. s!)dii .e$e!i(e *i de (o3po"! 3e$!@ aceste studii la copiii cu 0ul&urri afective au urmrit s evidenie#e le"tura dintre informaia "enetic i factorii de mediu (perinatali, psihosociali, &oal*. )u fost studiai copii i adolesceni o fr material "enetic pentru tul&urri de dispo#iie (copii adoptati*3 o cu informaie "enetic parial ("emeni di#i"oi*3 o cu toat informaia "enetic ("emeni mono#i"oi*3 o care au fost sau nu supui influenei factorilor defavora&ili de mediu. Conclu#ia a fost c "enetica !oac un rol important dar, fr ndoial, la fel de importani sunt i factorii de mediu la copii i adolesceni. %ecurile n familie, la coal sau ntre prieteni repre#int e'periene de via importante pentru adolescent i pot avea o influen mai mare dect factorii "enetici n de#voltarea depresiei.

II. F (!o"ii p"e(ipi! $1i s ) !"i..e" ,unt considerai ca tri""eri n 0ul&urrile depresive evenimentele nefavora&ile de via3 &olile virale sau micro&iene "rave, strile post$infecioase pot determina, la copii i adolesceni, o perioad de cteva sptmni sau luni de #ile de comportament depresiv (e'. n mononucleo#a infecioas*. Lu este preci#at ns dac acest comportament este datorat unor modificri fi#iopatolo"ice, care aparin &olii sau unor factori de mediu. %'ist la aduli o&servaii care confirm c aceste reacii se nsoesc de modificri imunolo"ice i anomalii ale celulelor 0 (2OJ*. Co3po"! 3e$!)& s)i(id " & (opii *i do&es(e$1i are cteva particulariti etiolo"ice, pe care le menionm separat

( " (!e"is!i(i&e p "e$! &e de o&icei aceti copii provin din prini cu &oli psihice sau tul&urri de personalitate, cu dificulti materiale3 3 $ie" ed)( 1io$ &' este inadecvat, inconsecvent sau aplicat ri"id3 p !!e"$)& de (o3)$i( "e /$ % 3i&ie este srac n emoii i informaii. Prinii nu sesi#ea# tririle adolescentului, nu pot intui nevoile acestuia iar, uneori, sunt chiar nepstori n faa ideilor suicidare ale adolescentului3 i+o& "e so(i &' (opi&)&)i n anumite situaii copilul se afl departe de cas sau este i#olat de prieteni sau restul familiei care ar putea s$i ofere suport3 s!)di)& s! !)s)&)i 3i$! & al copilului sau adolescentului cu "esturi suicidare arat o rat mare de 0ul&urri afective i antecedente de comportament deviant (acte antisociale, u# de dro"uri*3 2o&i&e so3 !i(e pacienii cu &oli somatice sunt predispui la "esturi suicidare (2JK*, la fel i adolescentii cu &oli mali"ne3 (o$! (!)& () &1i si$)(i. *i e'ist o component de tip conta"ios n actul suicidar. De o&icei e'ist n !urul celui ce face acest "est i alii care au ncercat. Parado'al, pro"ramele radio$tv, n loc s reduc, cresc rata suicidului n populaia infantil (1=OF*.

15. E? 3e$e de & 2o" !o" Dat fiind faptul c datele paraclinice nu ofer nici o informaie semnificativ, tot anamne#a, e'amenul clinic i istoricul cu antecedentele rmn sursele importante de informaii pentru dia"nosticul de 0ul&urare afectiv. 1G. Di .$os!i()& di%e"e$1i & I. O p"i3' e! p' de dia"nostic diferenial o&li"atorie este () !o !e !)&2)"'"i&e o". $i(e so3 !i(e ce se pot nsoi de adinamie, apatie, tul&urri de apetit sau tul&urri de somn A%e(1i)$i he3 !o&o.i(e4 i$%e(1io se4 p " +i! "e4 !)3o" &e, pot de&uta cu astfel de simptomatolo"ie3 A%e(1i)$i $e)"o&o.i(e, precum miastenia, de&utea# la copii cu fati"a&ilitate i reducerea activitii. II. A do) e! p' de dia"nostic aparine de fapt pedopsihiatrului, unde copilul este trimis pentru consult. Diferenierea se face /$ ( d")& !)&2)"'"ii pe ( "e o s)spi(io$'3 i poate fi un dia"nostic, pentru simptomele principale, un dia"nostic de sindrom sau de tul&urare, doar atunci cnd avem totalitatea informaiilor i criteriilor necesare. %ste prefera&il, mai ales la de&ut, formularea unui dia"nosticul po#itiv al sindromului depresiv, atunci cnd nu avem nc toate criteriile clinice, anamnestice, i mai ales evolutive pentru a formula un dia"nostic de certitudine. Si3p!o3e&e dep"esi,e la copil i adolescent necesit dia"nostic diferenial cu T)&2)"'"i&e $?io se, care, la copil, pot avea i simptome depresive asociate. +ulte studii actuale consider c an'ietatea este un simptom universal n psihopatolo"ia infantil3 de altfel tul&urarea depresiv la copil pre#int frecvent comor&id an'ietate. T)&2)"'"i&e dis")p!i,e i de (o$d)i!', n care pot e'ista simptome depresive, dar pre#ena actelor antisociale precum furtul, minciuna, a!ut la dia"nostic3 A$o"e?i $e",o s', care este o tul&urare a adolescentelor (dar au fost citate ca#uri i la se'ul masculin*, are o comor&iditate important cu 0D3 este important de a face diferenierea ntre anore'ie simptom in cadrul sindromului depresiv i anore'ie &oal, n care e'ist i alte criterii, precum scderea n "reutate mai mare de 1=Q, amenoreea secundar i episoadele &ulimice. Si3p!o3 !o&o.i hipo3 $i ( &' s ) 3 $i ( &' se va diferenia la copil de

ADHD@ acest dia"nostic diferenial se impune mai ales atunci cnd episoadele hipomaniacale la copiii prepu&eri au ca simptom principal hiperactivitatea, lo"orea i neatenia (prin hiperprose'ia ateniei involuntare*. De altfel studiile clinice recente consider )D6D drept precursor al 0ul&urrii &ipolare (1=O2*. T)&2)"'"i de opo+i1ie este necesar dia"nosticul diferenial cu episodul hipomaniacal, cnd, n a"itaia lui, copilul se va opune cu o&stinaie deci#iilor familiei. 0I nu au ns nota de euforie i de#inhi&iie pe care o are hipomaniacalul. De asemenea, evoluia a!ut la dia"nostic. T)&2)" "e s(hi+o %e(!i,' *i S(hi+o%"e$i () de2)! p"e(o(e s ) %o "!e p"e(o(e necesit de asemenea dia"nostic diferenial cu 0G. Primul episod psihotic, halucinator delirant, la copii i adolesceni, este adesea mi'at cu trsturi afective n sens depresiv sau maniacal, ceea ce face dificil dia"nosticul. %voluia este cea care a!ut de cele mai multe ori la difereniere. Co$s)3)& de s)2s! $1e poate coe'ista adesea cu maniaPhipomania sau depresia i poate aprea la de&utul episodului respectiv, ns acest "est este sin"ular i apare n conte'tul de#inhi&iiei maniacale sau al nefericirii depresivului. T)&2)" "e de s!"es pos! !" )3 !i( necesit dia"nostic diferenial, mai ales la copii, cnd aciunea unui factor stresant declanea# triri depresive cu modificarea apetitului, somnului i scderea randamentului colar.

1J. T" ! 3e$! 0ul&urrile afective la copil i adolescent, la fel ca i la adult, pot &eneficia de !" ! 3e$! psiho!e" pi( *i psiho% "3 (o&o.i( adecvat, n funcie de forma clinic i de severitate. I. Te" pii psiho&o.i(e 0erapia co"nitiv$comportamental3 0erapia 5aional %motiv3 0erapia interpersonal3 II. Psiho% "3 (o&o.i T)&2)"'"i&o" %e(!i,e & (opii *i do&es(e$1i Farmacoterapia se adresea# n primul rnd simptomelor depresive, maniacale sau mi'te i prevenirii recderilor. .ndiferent de opiunea terapeutic, la iniierea tratamentului se va ine seama de (KFR* i$%o"3 "e % 3i&iei i eventual o&inerea consimmntului pacientului e? 3i$ "e so3 !i('4 $e)"o&o.i(' *i psihi(' % +e&e 2o&ii d)" ! !" ! 3e$!)&)i 8om enumera cele mai u#uale su&stane utili#ate n terapia copilului 1. A$!idep"esi,e&e !"i(i(&i(e 5. I.S.R.S devin din ce n ce mai mult medicaie de prim ale"ere i la adolescentul cu depresie dei studiile de validare sunt nc la nceput. Date din literatur arat eficacitatea lor versus antidepresive triciclice G. A$!idep"esi,e di1io$ &e I. C "2o$ !)& de &i!i) administrat la copii i adolesceni cu tul&urri &ipolare este eficace, cu meniunea c nu tre&uie depit litemia de 1 m%CPl. J. A$!i(o$,)&si, $!e&e i$au dovedit eficacitatea la adulii cu manie. I&servaiile clinice au dovedit eficacitatea lor n formele cu cicluri rapide i la pacienii refractari la car&onatul de litiu. ,e pot utili#a

N. A$!ipsiho!i(e&e !ipi(e sunt alese cnd %pisodul depresiv sau maniacal are intensitate psihotic. )desea ns nu sunt eficace n monoterapie ci este necesar asocierea cu unul dintre antidepresivele mai sus menionate. ,e pot utili#a 5isperidona3 Ilan#apina3 Clo#apina. A. A&!e !ip)"i de 3edi( 1ie di1io$ &' Glocani ai canalelor de calciu $ Lifedipine3 8erapamil. 1N. E,o&)1ie. P"o.$os!i( Datele din literatur, studiile pe termen lun", arat c Depresia ma!or la tineri are o evoluie pe termen lun", cu afectare a funcionrii sociale i un risc crescut pentru suicid. +arie Novacs i cola&oratorii arat c n psihopatolo"ia afectivitii la copil i adolescent e?is!' o ()"2' e,o&)!i,' si$)o s' copiii cu 0ul&urare distimic repet episoadele cam la J ani3 copiii cu Depresie ma!or repet episoadele cam la JO de luni3 FOQ dintre copiii prepu&eri cu 0D+ se remit n 1< luni3 <FQ din cei cu 0ul&urare distimic se remit dup R luni. T)&2)"'"i&e 2ipo& "e la pu&ertate nu urmea# aceeai traiectorie cu evoluie ciclic. %voluia este mai mult continu cu cicluri multiple i rapide, cu episoade maniacale scurte. 0recerea de la forma &ipolar .. la tipul . nu este foarte clar la copii i adolesceni. %'ist ntre&area dac ntr$ adevr este vor&a despre tipul .. sau dac nu cumva din cau#a caracteristicilor de#voltrii este tot tipul . dar nu n totalitate e'primat. /n tipul .. sunt mai indicate antidepresivele dect sta&ili#atoarele dispo#iiei. S)i(id)& este considerat un comportament cu risc crescut indiferent de tipul de 0ul&urare de dispo#iie n care apare. O2Q dintre aceti copii recur" la aceeai manier cu pro'ima oca#ie (R=K*. Comportamentul suicidar care se asocia# cu tul&urrile de dispo#iie, consumul de su&stane to'ice i accesul la arme o&li" la sta&ilirea unei suprave"heri protective a adolescenilor pentru prevenirea suicidului complet.

SCHI8OFRENIA CU DEBUT FOARTE PRECOCE I SCHI8OFRENIA CU DEBUT PRECOCE ,chi#ofrenia este considerat o tul&urare a neurode#voltrii, caracteri#at printr$o afectare a "ndirii, afectivitii i relaiilor sociale. +ult vreme a fost contestat e'istena ei la copil dar, de apro'imativ 12 ani n literatura de specialitate apar frecvent dia"nosticele ,chi#ofrenie cu de&ut precoce (?%arl: Inset ,chi#ophrenia@* i ,chi#ofrenie cu de&ut foarte precoce, (?8er: %arl: Inset ,chi#ophrenia@*, dei nc nu apar ca atare n D,+. 1. Is!o"i(

Pre#entm evoluia n timp a dia"nosticului de ,chi#ofrenie infantil aa cum re#ult din datele de &i&lio"rafie la care am avut acces, pn la stadiul actual de recunoatere a celor dou entiti ,DP i ,DFP %mil Nraepelin la sfritul sec. .7 i nceputul sec. 77 fcea primele consideraii despre ,chi#ofrenia infantil3 /n anii 1FK= Beo Nanner descria )utismul infantil considernd$ul Psiho# infantil P,chi#ofrenie infantil3 .srael Nolvin i ali autori ncercau n anii 1FA= s sta&ileasc diferena dintre )utism i ,chi#ofrenia infantil considerndu$le dou entiti diferite3 /n anii <= D,+ ... preci#a criteriile pentru ,chi#ofrenie (care puteau fi aplicate i la copil, dar far s se fac nici o preci#are n acest sens*3 )cad. Prof. Dr. ^t. +ilea n anii U<= insista n recunoaterea dia"nosticului de ,chi#ofrenie infantil (n Clinica de Psihiatrie a Copilului i )dolescentului din Gucureti se fceau pre#entri de ca# evocatoare n acest sens*3 Ba nceputul anilor UF= treptat, am "sit n literatura de specialitate autori care ncepeau s foloseasc dia"nosticul de ?%arl: onset schi#ophrenia@ o )sarno; ?Childhood onset ,chi#ophrenia@ n 1FFK3 o %""ers ?%arl: onset ,chi#ophrenia@ n 1FFA3 o +cClellan n 1FF1, ?%arl: onset ,chi#ophrenia, Gipolar and ,chi#oaffective disorders a clinical and follo; up stud:@, lucrare foarte important pentru a nele"e de&utul psiho#elor la copii i adolesceni (amestec de simptome afective i schi#ofrene care puteau evolua n sensul unei 0ul&urri Gipolare sau ,chi#o$ afective*3 /ncepnd cu anii O=== conceptul de S(hi+o%"e$ie () de2)! p"e(o(e O SDP (de&ut su& 1< ani*, este separat de cel de S(hi+o%"e$ie () de2)! %o "!e p"e(o(e O SDFP (de&ut su& 1J ani*3 ntradevr era nevoie i de aceast difereniere pentru c simptomatolo"ia ,DP are multe similitudini cu &oala adultului n timp ce ,DFP are criterii diferite3 e'istena instrumentelor N$,)D, i N$P)L,, a!ut mult la difereniere (R=K, R<F, 11=, 11<K, 11<J, 11<O, 11<1*3 /n anii O=== a devenit de!a u#ual terminolo"ia S(hi+o%"e$ie () de2)! %o "!e p"e(o(e (,DFP*, S(hi+o%"e$i () de2)! p"e(o(e (,DP*

5. De%i$i1ie ,chi#ofrenia dia"nosticat la copil sau la adolescent are aceeai definiie D,+ ca la adult i este caracteri#at prin pre#ena simptomelor po#itive i ne"ative. Si3p!o3e&e po+i!i,e constau n halucinaii, delir sau comportament i "ndire &i#ar i de#or"ani#at. Si3p!o3e&e $e. !i,e constau n srcirea vor&irii, a coninutului "ndirii, apatie, a&ulie i siderarea afectului. Pre#enei acestor simptome li se asocia# o de!e"io" "e i3po"! $!' %)$(1io$'"ii so(i &e. Pentru a putea vor&i de ,chi#ofrenie infantil este necesar ca aceste tul&urri s apar dup o perioad de de#voltare normal sau aparent normal, altfel este vor&a despre o 0ul&urare perva#iv de de#voltare, care are o evoluie particular spre ,chi#ofrenie (KFR*. ,chi#ofrenia cu de&ut n copilrie este rar, dificil de dia"nosticat i repre#int un fenotip sever i cronic de &oal la aduli. De&utul &olii n copilrie este le"at de un fenotip mai sever i de influene "enetice mai importante. De#voltarea tul&urrilor psihotice clare n copilrie este rar i tinde s fie mai sever dect la aduli.

G. Epide3io&o.ie %'ist puine date epidemiolo"ice n literatur, fapt datorat neconsiderrii ,chi#ofreniei infantile ca o entitate aparte, separat de )utismul infantil. De&utul nainte de 1O ani este foarte rar. 0otui, unii autori au raportat ca#uri cu vrst mai mic de de&ut ntre J i 2$A ani (R<F*. Lumrul ca#urilor crete cu vrsta, a!un"nd la adolesceni la o inciden de =.1Q (ca#uri noi* (11<J*. ,DFP apare predominant la &iei, cu un raport ntre se'e de apro'imativ O 1 (R=K, R<F*. I. E!io&o.ie +ecanismele etiolo"ice ale ,chi#ofreniei, neelucidate nc, sunt, fr ndoial, comple'e, cu implicarea a numeroi factori "enetici, de neurode#voltare, virali i psiholo"ici. +odelul etiolo"ic cel mai frecvent utili#at este modelul "ene $ mediu sau altfel spus stres P diate# (R=K* e'ist o vulnera&ilitate &iolo"icP"enetic specific (diate#*, care, influenat de factori stresori, poate conduce la simptome caracteristice3 factorii stresori pot fi &iolo"ici, psihosociali sau de mediu. I. F (!o"i .e$e!i(i %ra nou a studiilor asociaiilor "enomului lr"it, ofer date noi cu privire la arhitectura "enetic n ,chi#ofrenie. 4>), (?"enome ;ide association studies@* au condus la identificarea locilor individuali de risc "enetic sau cel puin a unor marMeri n le"tur cu acetia. (1OO=*. Chris 6ollis, citat de +. 5utter n O==<, arat c ,chi#ofrenia este o tul&urare comple' cu ereditate poli"enic i cu influenarea pato"ene#ei de ctre interaciunea dintre mediul ncon!urtor i materialul "enetic. )u fost de!a confirmate de cteva ori asocierile variantelor "enelor pentru dis&indin i neurore"ulin$1, locusul 4AO i "ena D)I) (D$amino acid o'idase activator*. Cu toate acestea, nu este vor&a de rolul cau#al al tul&urrii. Pe de o parte pentru c sunt o parte mic din fundaia dispo#iional care st la &a#a tul&urrii, i, pe de alt parte, aceste descoperiri "enetice sunt nalt informative de e'. "enele candidate pentru codarea proteinelor care re"lea# n sinapsele "lutaminer"ice proliferarea neuronal, mi"rarea, diferenierea terminal i funciile sinaptice (2OK*. II. F (!o"i $e)"ode,e&op3e$! &i *i $e)"ode.e$e" !i,i ,tudiile care au avut ca premi# ipote#a c ,chi#ofrenia poate fi o !)&2)" "e $e)"ode,e&op3e$! &', au dovedit le#iuni precoce n ,LC, care afectea# ulterior procesele neuronale de maturare (KFR, R<F*. ,unt dove#i, re#ultate din studii comparate c suferina encefalului n perioadele intra$, peri$ i postnatale produc alterri n structura i dimensiunile creierului, alterare a de#voltrii neurale fetale n cel de$al ..$lea trimestru de sarcin, factori care se corelea# cu creterea incidenei ,chi#ofreniei la adult (R=K*. Ba su"arii cu risc "enetic de ,chi#ofrenie s$a identificat un deficit neurointe"rativ descris ca pandismaturare (R<F*3 astfel, anomaliile prenatale i ntr#ierile n de#voltarea neuropsihomotorie pot repre#enta manifestrile neuropatolo"ice precoce ale tul&urrii. +cCleallen n O==2 consider c 2K$F=Q dintre copiii cu ,DP i n special cei cu ,DFP pre#int 93odi%i('"i &e pe"so$ &i!'1ii p"e3o"2ide: (2<, 11<K, 11<O*. Cele mai frecvente manifestri sunt "e!" (1ie so(i &'4 2i+ "e"ii de (o3po"! 3e$!4 i+o& "e so(i & ( 2JF*. ,unt pre#ente, de asemenea, /$!-"+ie"e /$ de+,o&! "e de tip co"nitiv, motor, sen#orial i social (O1=, R<F*. A$o3 &ii&e s!")(!)" &e (e"e2" &e sunt o trstur important n ,chi#ofrenie, caracteri#ate prin descretere total a materiei cenuii, reducerea volumului n corte', hipocamp i ami"dal. Pierderea materiei cenuii apare pro"resiv n timp. Cele mai multe deficite ale materiei cenuii din

,chi#ofrenie apar n corte'ul prefrontal i superior temporal att la pacienii aflai la primul episod ct i la cei cronici. /n evoluie, studiile lon"itudinale prospective de re#onan ma"netic au artat un volum ventricular crescut i o descretere total n volumele corticale frontal, medial temporal i parietal dup O$R ani de urmrire, n timpul adolescenei. /n ultimii ani, cercetrile se focusea# pe anali#e ale densitii re"ionale a materiei cenuii i determinri ale "rosimii corticale (<J2*. Pre#entm n continuare alte ipote#e etiopato"enice n ,chi#ofrenie i anume Teo"i i3p&i('"ii Sis!e3)&)i Li32i( *i & Ci"()i!e&o" 2e" $!e ,e consider c sis!e3)& &i32i( are un rol important n pato"ene#a ,chi#ofreniei. Cele mai recente studii folosind .5+, D0. (?Diffusion 0ensor .ma"in"* sau metode electrofi#iolo"ice au adus un important suport pentru anomaliile cere&rale din ,chi#ofrenie3 +odificrile nu se limitea# ns doar la lo&ul lim&ic ci i la alte re"iuni cere&rale corte'ul prefrontal, cere&elul, striatul3 Datorit e'istenei multiplelor re"iuni cere&rale afectate i a diversitii simptomelor indivi#ilor cu ,chi#ofrenie, se ridic ipote#a etiolo"ic a (o$e(!i,i!'1ii $e)"o$ &e 2e" $!e /$!"e "e.i)$i&e (e"e2" &e3 Conectivitatea interre"ional apare prin procese microscopice de transmitere a semnalului prin neuroni i de propa"are a e'citaiei sau inhi&iiei prin sinapse3 Creierul numr miliarde de neuroni, conectivitatea fiind definit n mod tradiional ca o cale de "rupuri sau tracturi de neuroni3 Co$e(!i,i! !e s!")(!)" &' este definit prin tracturi de neuroni care unesc dou re"iuni cere&rale, care poate fi determinat postmortem prin tehnici de trasare a cilor. ,e poate, deasemenea msura prin D0., care ofer o msur a coerenei tracturilor neuronale3 Co$e(!i,i! !e %)$(1io$ &' descrie relaia temporal n rspunsul hemodinamic ntre dou re"iuni cere&rale ndeprtate ?re"iuni conectate care acionea# mpreun@ (?;ire to"ether, fire to"ether@*. +surtoarea se face tipic prin .5+ funcional3 )nomaliile de conectivitate structural i funcional au fost descrise la adulii cu ,chi#ofrenie, oferind suport pentru descrierea si$d"o3)&)i de dis(o$e(!i,i! !e3 %ste neclar dac disconectivitatea apare ca un proces "lo&al, de e'emplu ca re#ultat al dere"lrii sinte#ei mielinice sau ca efect al unei le#iuni anterioare. %ste posi&il ca indivi#ii cu risc "enetic care sufer in!urii din mediul ncon!urtor, fie precoce prenatal, fie mai tr#iu (de e'. a&u# de mari!uana* sau o com&inaie a acestora, s sufere o demascare a efectelor acestor in!urii n adolescen i perioada de adult tnr. +ulte dintre funciile atri&uite sistemului lim&ic sunt afectate n ,chi#ofrenie, astfel putnd fi e'plicat simptomatolo"ia pacientului si3p!o3e&e po+i!i,e implic att interpretarea intern ct i e'tern a stimulilor sen#oriali prin halucinaii i delir3 si3p!o3 !o&o.i $e. !i,' implic interferarea cu recompensa comunicrii sociale, aplati#area afectiv, e'perienele emoionale, modificri ale sensului self$ului (simt c am pierdut o parte din mine* (11F=*. III. Teo"ii $e)"o2io&o.i(e V)&$e" 2i&i! !e .e$e!i('@ & po&)& p"esi$ p!i( capacitatea de sinte# &iochimic este alterat pentru dopamin i ceilali neuromediatori. +arMeri "enetici en#imatici presinaptici semnificativ modificai (catecol$I$metiltransfera#a CI+0, dopamin &etahidro'ila#a DG6, monoamino'ida#a +)I* o&iectivea# vulnera&ilitatea3

 & po&)& pos!si$ p!i( structurile receptoriale sunt modificate. V)&$e" 2i&i! !e 2io(hi3i('@ disfuncie dopaminic3 scderea eficienei transmisiei dopaminer"ice3 hipodopaminer"ia primar presinaptic ( 3p"e$! #spe(!")& hipodop 3i$e".i( p"i3 "* determinat de anomalii ale transportorilor3 au"mentarea semnalului dopaminer"ic de ctre receptorii postsinaptici prin sen#itivitate crescut ( 3p&i%i( "e "e(ep!o" &'* i prin prelucrarea rapid a semnalului prin mesa"eri secundari i teriari ( 3p&i%i( "e p"i$ p"e&)(" "e*3 hipertrofia nivelului postsinaptic urmat de epui#area secundar (hipodop 3i$e".ie IV. Teo"ii $e)"opsiho&o.i(e I atenie deose&it s$a acordat cercetrilor privind Teo"i Mi$1ii CToM*, considerat a fi implicat ntr$o varietate de tul&urri neuropsihiatrice, inclusiv n ,chi#ofrenie. 5e#ultatele clinice o&inute su"erea# c n ,chi#ofrenie e'ist dificulti n interaciunea social le"at de capacitatea redus a pacienilor de a se an"a!a n comunicare. Frith n 1FFO, citat de Grcne, arat c 0o+ este deficitar n ,chi#ofrenie prin dificultatea pacienilor de a monitori#a strile mentale i comportamentale ale lor i ale celorlali, ceea ce poate e'plica unele simptome po#itive i ne"ative din tul&urrile de spectru schi#ofren (1AK* V. F (!o"i p"e *i pe"i$ ! &i Factorii "enetici sunt importani n apariia ,chi#ofreniei, dar o serie de studii demonstrea# i contri&uia important a mediului n apariia tul&urrii. F (!o"ii de "is( di$ 3edi) sta&ilii a avea o influen n apariia tul&urrii i care pot aciona la natere, imediat dup sau tr#iu n de#voltarea copilului sau adolescentului sunt complicaii n timpul sarcinii3 complicaii la natere copil crescut ntr$un mare ora3 H. sc#ut, dar normal3 consumul de dro"uri (FAJ*. J. C " (!e"is!i(i (&i$i(e. Di .$os!i( po+i!i, Pentru dia"nosticul po#itiv de ,chi#ofrenie, sunt necesare criterii de dia"nostic, acestea apar astfel preci#ate n manualele D,+ .8 05 i .CD 1= DSM IV O TR@ ("i!e"ii de di .$os!i( S(hi+o%"e$i
A. Si3p!o3e ( " (!e"is!i(e@ dou (sau mai multe* dintre urmtoarele simptome, fiecare pre#ent o poriune semnifiativ de timp n cursul unei perioade de o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes* 1. idei delirante3 5. halucinaii3 G. lim&a! de#or"ani#at (de e'. deraieri frecvente sau incoeren*3 I. comportament catatonic sau fla"rant de#or"ani#at3 J. simptome ne"ative, adic aplati#are afectiv, alo"ie sau avoliie. No!'@ %ste necesar numai un sin"ur simptom de

ICD 1E@ ("i!e"ii de di .$os!i( S(hi+o%"e$ie CF5ED

%coul "ndirii sau furtul "ndirii3 .dei delirante de control, influen, aciuni sau sentimente specifice, percepie delirant3 6alucinaii auditive fcnd un comentariu continuu despre comportamentul su&iectului, sau discutnd ntre ele3 .dei delirante persistente care sunt cultural inadecvate i complet imposi&ile3 6alucinaii persistente de orice tip care sunt nsoite de idei delirante i care apar #ilnic timp de mai multe #ile sau luni succesiv3 /ntreruperi sau alterri prin interpolare n cursul "ndirii din care re#ult incoeren, vor&ire

la criteriul ), dac ideile sunt &i#are ori halucinaiile constau dintr$o voce care comentea# continuu comportamentul sau "ndurile persoanei, ori dou sau mai multe voci care conversea# ntre ele. B. Dis%)$(1ie so(i &'#p"o%esio$ &'@ I poriune semnificativ de timp de la de&utul pertur&rii, unul sau mai multe domenii ma!ore de funcionare, cum ar fi serviciul, relaiile interpersonale ori auton"ri!irea, sunt considera&il su& nivelul atins anterior de&utului (sau cnd de&utul are loc n copilrie ori n adolescen, incapacitatea de a atin"e nivelul ateptat de reali#are interpersonal, colar sau profesional*. C. D)" ! @ ,emne continue ale pertur&rii persistnd timp de cel puin R luni. )ceast perioad de R luni tre&uie s includ cel puin o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes* de simptome care satisfac criteriul ) (adic simptome ale fa#ei active* i poate include perioade de simptome prodromale sau re#iduale. /n cursul acestor perioade prodromale sau re#iduale, semnele pertur&rii se pot manifesta numai prin simptome ne"ative ori dou sau mai multe simptome menionate la criteriul ), pre#ente ntr$o form atenuat (de e'. convin"eri stranii, e'periene perceptuale insolite*. D. E?(&)de"e !)&2)"'"ii s(hi+o %e(!i,e *i !)&2)"'"ii %e(!i,e@ 0ul&urarea schi#oafectiv i tul&urarea afectiv cu elemente psihotice au fost e'cluse, deoarece fie (1* nici un fel de episoade depresive ma!ore, maniacale sau mi'te nu au survenit concomitent cu simptomele fa#ei active, ori (O* dac episoadele au survenit n timpul simptomelor fa#ei active, durata lor total a fost mai scurt n raport cu durata perioadelor, activ i re#idual. E. E?(&)de"e )$ei s)2s! $1e#(o$di1ii 3edi( &e .e$e" &e@ Pertur&area nu se datorea# efectelor fi#iolo"ice directe ale unei su&stane (de e'. un dro" de a&u#, un medicament* sau unei condiii medicale "enerale. F. Re& 1i () o !)&2)" "e de de+,o&! "e pe", +i,'@ Dac e'ist un istoric de tul&urare autist sau de alt tul&urare perva#iv, dia"nosticul adiional de schi#ofrenie este pus, numai dac ideile delirante sau halucinaii proeminente sunt, de asemenea, pre#ente timp de cel puin o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes*.

irelevanta sau neolo"isme3 Comportament catatonic3 ,imptome ne"ative cum ar fi apatie marcat, srcia vor&irii, rcire sau incon"ruena rspunsurilor emoionale3 +odificare semnificativ i intens n calitatea "lo&al a unor aspecte ale comportamentului ce se manifest prin lipsa de interes, de finalitate, atitudine de tip auto$repliere i retra"ere social.

P"o2&e3e de di .$os!i( I e'presie clinic tipic a ,chi#ofreniei conform criteriilor .CD sau D,+ ntlnim numai la adolescent, foarte rar la copil. Chris 6ollis, citat de +. 5utter n O==<, arat c simptomatolo"ia ,DFP are cteva particulariti, care fac ca dia"nosticul s fie foarte dificil i s necesite mult e'perien i mari precauii din partea specialistului S(hi+o%"e$i () de2)! /$ (opi&'"ie este supus unor influene importante, datorate aceluiai proces de neurode#voltare despre care am pomenit i n celelalte capitole, astfel tipul de de2)! es!e i$sidios, cu durata de cel puin 1 an3

N. Di

funcionarea premor&id este marcat de anomalii precum o "e!" (1ie so(i &' (confundat de multe ori cu )utismul*, i#olare copiii prefer s stea sin"uri i s se !oace sin"uri, par deran!ai de amestecul celorlali, ?par c se !oac n lumea lor@3 o 3)&!ip&e /$!-"+ie"i /$ de+,o&! "e n ariile motorii, de coordonare, sen#oriale, co"nitive, de relaionare social. )ceti copii par nendemanatici, nu fac sport, sunt ina&ili dei par inteli"eni, au dificulti de nvare a scrisului i cititului. o p"eo()p'"i&e &o" s)$! )$eo"i 2i+ "e, de tip ?paranormal@ (e' . un pacient preocupat de cifra R refu#a s$i fac e'erciiile n care aprea aceast cifr, avea preocupri escatolo"ice, fcea predicii despre posi&ile catastrofe*. ,unt ridiculi#ai de ceilali copii, care nu le nele" comportamentul i preocuprile. o de&i")& es!e 3 i p)1i$ (o3p&e?, cu teme care reflect preocuparea copiilor (de e'. o feti de F ani vor&ea cu persona!e fantastice din &en#ile desenate, le imita "lasul, le rspundea la ntre&ri, avea un fel de dialo" cu ele*3 tul&urrile de percepie la copii pot avea ca s)"s'@ !e3e i3 .i$ !i,e, interpretarea fantastic a e'perienelor intrapsihice, fenomene confa&ulatorii i onirice, fenomene disociative, simptome factice3 toate acestea pot fi pre#ente uneori frecvent n peisa!ul de#voltrii ima"inaiei la copilul normal, ceea ce face dificil dia"nosticul3 pot fi pre#ente i tul&urri formale de "ndire precum pierderea asociaiilor i "ndirea ilo"ic3 este dificil de fcut dia"nostic diferenial cu adevratele tul&urri formale de "ndire pre#ente la adultul care a achi#iionat de!a toate mecanismele fundamentale ale "ndirii ("enerali#area, a&stracti#area, concreti#area, comparaia*. Ba copii tre&uie s inem seama de 3e( $is3e&e i3 .i$ 1iei *i 0o()&)i () % $! s3e (are apar ca particulariti ale vrstei3 dis%)$(1ii&e (o.$i!i,e *i de &i32 0 sunt pre#ente pe parcursul de#voltrii iar copilul poate avea particularitile lui de procesare a informaiei, ceea ce o&li", &ineneles la difereniere de tul&urrile specifice ,chi#ofreniei3 se consider c 1=$O=Q dintre copiii cu ,chi#ofrenie au un (oe%i(ie$! de i$!e&i.e$1' s('+)t (R=K*, fapt care n"reunea# de asemenea dia"nosticul3 pro&lem de dia"nostic este i aceea de a diferenia fenomenele psihotice de "ndurile i pe"(ep1ii&e $o$;psiho!i(e &e (opi&)&)i , ?idiosincra#ice@, datorate unor cau#e e'terne. Fenomenele de tip p "eido&ii4 dis3e. &opsii, po"opsii pot aprea frecvent la copii nainte de adormire sau dimineaa la tre#ire ele pot fi mult amplificate de un proces ima"inativ mai &o"at i mai stimulent (de e'. o feti de 2 ani dialo"a cu persona!ele desenate pe pereii camerei, iar seara la culcare nu putea adormi pentru c ea continua acest !oc i cu um&rele de pe perei3 prinii, n"r!orai, au cre#ut c este psihotic, dar simpla splare a pereilor a re#olvat tul&urarea de somn, nu ns i &o"ia ima"inativ a copilului*. .$os!i()& di%e"e$1i &

I. L ,-"s!e 3i(i ,DFP se va diferenia de A)!is3)& i$% $!i&3 T)&2)" "e Aspe".e", dia"nostice dificile care necesit e'perien i ntrunirea criteriului timp, pentru a putea spune c nu este o decompensare psihotic a unui copil cu 0,)3 la aceti copii nu e'is halucinaii i idei delirante. )namne#a foarte complet poate evidenia e'istena comportamentului &i#ar, cu incapacitatea de iniiere a relaiei sociale, nc din primii ani de via, orientnd astfel dia"nosticul, pentru c ,DFP de&utea# dup R$< ani i nu n primele J= de luni de via, precum 0,)3

$!-"+ie"e Mi$! &' poate pre#enta n evoluie momente n care comportamentul s se modifice i s apar a"itaie psihomotorie &i#ar, dar anamnestic se poate afla ce schim&are aprut n viaa acestui copil i$a modificat starea3 T)&2)" "e "e (!i,' de ! * 3e$! poate avea ca simptom n"ustarea de contien copilul prnd ?pierdut, &i#ar@ n momentul cri#ei de separare, dar anamne#a edific dia"nosticul. II. L do&es(e$! unde simptomatolo"ia ,DP este mai caracteristic "ndirea dia"nostic urmea# cteva etape AD O p"i3' e! p' de dia"nostic diferenial va cuprinde toate !)&2)"'"i&e psiho!i(e () e!io&o.ie o". $i('@ to'ic, infecioas, tumoral, traumatic, epileptic, neurode"enerativ i n care pot fi pre#ente simptome schi#ofrenia liMe dar ?aspectul or"anic@ i investi"aiile paraclinice orientea# dia"nosticul. BD A do) e! p' de dia"nostic vi#ea# tul&urrile psihice n care pot apare simptome din spectrul schi#ofren cu a"itaie psihomotorie i comportament &i#ar astfel Episo de&e 3 $i ( &e s ) dep"esi,e () e&e3e$!e psiho!i(e sunt dificil de difereniat de de&utul ,chi#ofreniei, numai criteriul timp a!ut la dia"nostic pentru c la adolescen, cele mai multe episoade de de&ut pre#int o mi'tur de simptome afective i tul&urare formal de "ndire3 ADHD O )& prin a"itaia psihomotorie cu cri#e de mnie se poate confunda cu ,chi#ofrenia, dar a&sena caracterului &i#ar i lipsa halucinaiilor orientea# dia"nosticul3 T)&2)" "e de (o$d)i!' n care pacientul pleac de acas lipsind #ile n ir o&li" la dia"nostic diferenial (de e'. un pacient care a plecat de acas spre &unici dar a luat maina n alt sens, s$a rtcit, a mers prin pdure i dup cteva #ile a fost v#ut de un ran, murdar, de#orientat, rtcind pe cmp*. Pacientul cu 0ul&urare de conduit este coerent i motivaia lui clar de a fu"i de acasa ct i a&sena simptomelor po#itive de ,chi#ofrenie, a!ut la dia"nostic3 T)&2)" "e diso(i !i,' ridic pro&leme de dia"nostic mai ales n situaia fetelor care pot avea o simptomatolo"ie polimorf cu ilu#ii i halucinaii dar ?disocierea@ psihic nu este cea caracteristic ,chi#ofreniei, iar pre#ena traumelor n antecedente a!ut la dia"nostic (n trecut se folosea termenul de disociere n accepiunea lui Gleuler*3 T)&2)" "e de s!"es pos! !" )3 !i( poate avea la de&ut a"itaie psihomotorie sever, i modificri de comportament &i#are dar anamne#a elucidea# dia"nosticul3 +anifestrile T)&2)"'"ii o2sesi, (o3p)&si,e pot aprea la de&utul ,chi#ofreniei, iar la preadolescent este destul de dificil de fcut diferena ntre ideea o&sesiv, idee prevalent i respectiv, idee delirant sau manierisme, ritualuri, stereotipii3 uneori 0IC se poate complica cu apariia halucinaiilor i pseudohalucinaiilor iar apariia incoerenei i comportamentului &i#ar anun astfel transfomarea n ,chi#ofrenie3 Decompensarea psihotic n adolescen la copii cu T)&2)" "e Pe", +i,' de De+,o&! "e necesit dia"nostic diferenial cu ,chi#ofrenia dar anamne#a care relev de&utul &olii n primii J ani de via, a!ut la dia"nostic3 Pe"so$ &i! !e di+ "3o$i(' de !ip s(hi+oid4 s(hi+o!ip & , la adolescen, se poate decompensa, su& influena factorilor de mediu, ducnd la apariia simptomelor din spectrul schi#ofren i, astfel, o&li" la dia"nostic diferenial cu ,chi#ofrenia. L. T" ! 3e$! 0ratamentul ,chi#ofreniei la copii i adolesceni necesit un pro"ram multimodal care include

I. Te" pii spe(i%i(e psiho% "3 (o&o.i(e care vi#ea# simptomatolo"ia caracteristic, po#itiv i ne"ativ n perioada acut i n fa#a de remisie3 astfel e'ist un tratament de atac i unul de ntreinere3 se utili#ea#a anti$psihotice tipice si atipice. /n do#e adecvate pe M" corp i pe #i, n asociere sau nu, aceste medicamente s$au dovedit eficace n cele mai multe forme de ,chi#ofrenie, iar administrarea precoce a neurolepticelor atipice a redus apariia deficitului co"nitiv. ,e pot asocia antidepresive i timosta&ili#atoare n do#e adecvate pe Milo"ram corp i pe #i. 0ratamentul de ntreinere va fi urmrit pe timp ndelun"at R luni, 1 an cu monitori#area efectelor secundare. II. T" ! 3e$!)& .e$e" &4 care vi#ea# att copilul ct i familia acestuia, cu nevoile sociale, psiholo"ice, educaionale. %ste vi#at i tratamentul tul&urrilor comor&ide precum a&u#ul de su&stane, stresorilor &iopsihosociali, efectelor psiholo"ice i sociale inevita&ile acestei tul&urri. III. Te" pii&e psihoso(i &e au un rol important n reducerea mor&iditii i scderea ratei recderilor. K. E,o&)1ie *i p"o.$os!i( Consensul clinic afirm c ,chi#ofrenia cu de&ut n copilrie are un pro"nostic defavora&il. ,chi#ofrenia cu de&ut n adolescen poate avea aceeai proporie de remisie ca i la adult, dei ma!oritatea pacienilor au diferite "rade de dificit. ,chi#ofrenia cu de&ut n copilrie are un pro"nostic mult mai defavora&il dect cea cu de&ut n adolescen. /n ca#ul ,DP cel mai &un predictor al evoluiei este funcionarea premor&id. Ca#urile cu evoluie sever sunt n principal acelea n care funcionarea premor&id a fost deficitar i cnd e'ist i ntr#iere mintal asociat. I o&servaie empiric a ultimilor ani arat c introducerea noilor antipsihotice a modificat mult aspectul de de&ut, m&untind rapid simptomatolo"ia.

Gilio"rafie 1. +anual de Psihiatrie a Copilului i )dolescentului@, su& redacia Prof. Dr. .uliana Do&rescu, %ditura .nfomedica, Gucureti O=1=. O. Copilul neastmprat, a"itat i neatent@, .nfomedica, O==2. ( coordonator * J. )ctualiti n psihofarmacolo"ia copilului i adolescentului "hid practic, )maltea, O==K. (coordonator *. K. +ilea ,. (1F<R* Psihiatrie. /n +eil P. (%d.*, Tratat de pediatrie, vol 8.., %ditura +edical, Gucureti. 2. )merican Ps:chiatric )ssociation (O===* Quick Reference to Diagnostic Criteria from Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-TR. Fourth edition, ).P.)., >ashin"ton D.C. R. 5utter, +., Gishop, D.8.+., Pine, D.,., ,cott, ,., ,tevenson, 9., 0a:lor, %., 0hapar, ). (O==<* $ Rutters Child and dolescent !s"chiatr", #th $dition% GlacM;ell Pu&lishin" Bimited. A. NaplanT,adocM (O===* Comprehensi&e Te't(ook of !s"chiatr", %d. A. Bippincott >iliamsT;ilMins, Galtimore