Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
logodit/a
casatorit/a
divortat/a
vaduv/a
2
Ocupatie Sanatate ..
(e) Religia : .. In copilarie .. La varsta adulta .
(f) Educatia : Care este ultima forma de invatamant absolvita? ...
(g) Care au fost/ sunt punctele tari si punctele slabe in timpul scolii ?
(h) Subliniati unele situatii care au avut loc in timpul copilariei/ adolescentei dvs. :
copilarie fericita
probleme la scoala
probleme medicale
copilarie nefericita
probleme de familie
abuz de alcool
probleme emotionale/
convingeri religioase
altele :
comportamentale
puternice
(i)
(j)
(k) Va satisface munca/ activitatea profesionala actuala ? Daca nu, va rog sa explicati ..
....
(l)
(r) A comis vreo persoana din familia dvs. o tentativa de suicid sau a recurs la suicid ?
1. COMPORTAMENT :
Subliniati urmatoarele tipuri de comportamente care va apartin/ va sunt specifice :
alimentare excesiva
tentative de suicid
consum de droguri
compulsii
insomnie
vomismente
consum de tutun
comportamente bizare
retragere in sine
lenes
consum de alcool
ticuri nervoase
probleme de alimentatie
taraganare a lucrurilor
tulburari de somn
accese de plans
reactii impulsive
fobii
izbucniri de furie
pierderea controlului
Prezentati unele comportamente specifice, actiuni sau deprinderi actuale pe care doriti sa le modificati :
.
.
.
.
Care sunt deprinderile si abilitatile dvs. speciale de care sunteti satisfacut/ multumit?
.
.
.
Ce anume va place sa faceti mai mult ? ..
Ce anume va place sa faceti mai putin ?
Ce anume ati dori sa incepeti sa faceti ? .
4
Ce anume ati dori sa incetati sa mai faceti ? .
Cum anume va petreceti timpul liber ?
Sunteti genul de persoana care isi tot gaseste cate ceva de facut ? ..
Practicati in mod regulat exercitii de relaxare si meditatie ?
2. SENTIMENTE :
Subliniati urmatoarele tipuri de sentimente care va sunt familiare :
suparat
vinovat
nefericit
enervat
fericit
plicitist
trist
certaret
agitat/ nelinistit
depresiv
plin de regrete
singur
anxios
fara speranta
inversunat
fricos
plin de speranta
surescitat
in panica
neajutorat
optimist
plin de energie
relaxat
tensionat
invidios
gelos
altele :
5
Descrieti o situatie in care va simtiti calm si relaxat :
.
Care sunt hobby-urile si activitatile din timpul liber care va plac si pe care le gasiti relaxante ?
.
.
Va relaxati cu dificultate in weekend-uri sau in timpul concediilor (Daca da, va rugam sa specificati).
.
.
3. SENZATII FIZICE
Subliniati urmatoarele senzatii fizice pe care le aveti cel mai adesea:
dureri de cap
dureri de stomac
probleme dermatologice
ameteala
ticuri
gura uscata
palpitatii
oboseala
spasme musculare
nod in gat
dureri de piept
tensiune
dureri de spate
palpitatii
probleme sexuale
tremor
incapabil sa ma relaxez
stari de ameteala
pierderi de cunostinta
probleme intestinale
tiuit in urechi
transpiratie excesiva
furnicaturi
privire incetosata
probleme de vedere
6
amorteala
inrosire
probleme de auz
4. IMAGINI
Subliniati urmatoarele imagini care va corespund :
imagini de singuratate
imagini de neajutorare
imagini agresive
fiind ranit
ranindu-i pe ceilalti
fiind responsabil
reusind
esuand
pierzandu-mi controlul
prins in capcana
fiind urmarit
vorbindu-se de mine
7
altele :
5. GANDURI
Subliniati urmatoarele ganduri care va sunt familiare :
Subliniati urmatoarele cuvinte care va descriu cel mai bine din punctul dvs. de vedere :
inteligent, increzator, plin de valoare, ambitios, sensibil, loial, demn de incredere, plin de regrete, lipsit de
valoare, un nimeni, inutil, rau, nebun, degenerat din punct de vedere moral, circumspect, deviant,
neatractiv, neiubit, inadecvat, confuz, urat, stupid, naiv, onest, incompetent, am ganduri oribile,
conflictual, cu dificultati de concentrare, cu probleme de memorie, atractiv, nu pot lua decizii, am ganduri
suicidare, perseverent, cu simtul umorului, muncitor.
Care sunt gandurile/ ideile dvs. cele mai irationale ?
.
.
Sunteti nelinistit de gandurile care va tot trec prin cap ?
8
.
.
In jurul fiecarui item, va rugam sa incercuiti numarul/ valoarea care reflecta cel mai bine opiniile dvs. :
Dezacord
total
Dezacord
Neutru
Acord
Acord
total
Nu trebuie sa gresesc
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
ceilalti oameni
Nu-mi place sa-mi asum riscuri
Nu merit sa fiu fericit
Daca imi ignor propriile probleme, ele vor disparea
si altul gresit
9
Va rugam sa completati urmatoarele afirmatii :
Sunt o persoana care .
Toata viata mea ...
Inca de cand eram copil .
E greu pentru mine sa admit
Unul din lucrurile pe care nu pot sa le iert ...
Partea buna atunci cand prezint anumite simptome este
Ce e mai putin placut, pe masura ce inaintez in varsta este
Una din caile prin care as putea sa ma ajut, dar nu reusesc este ..
6. RELATII INTERPERSONALE
A. Familia de origine
(1) Daca nu ati fost crescut de parintii dvs. naturali, cine v-a crescut si in ce perioada de timp ?
.
.
(2) Oferiti o scurta descriere a personalitatii tatalui dvs. (sau a substitutului de tata), precum si a
atitudinii pe care o are fata de dvs. (in trecut si in prezent).
.
.
(3) Oferiti o scurta descriere a personalitatii mamei dvs. (sau a substitutului de mama), precum si a
atitudinii pe care o are fata de dvs. (in trecut si in prezent).
.
.
(4) In ce mod ati fost pedepsit de parintii dvs. in perioada copilariei ?
.
.
(5) Descrieti in cateva cuvinte atmosfera caminului dvs. (casa in care ati crescut). Descrieti relatiile
dintre parinti si dintre copii.
.
.
(6) Aveati incredere in parintii dvs. ?
.
.
(7) Va intelegeau parintii dvs. ?
.
.
10
(8) V-ati simtit iubit si respectat de parintii dvs. ?
.
.
(9) Daca ati avut un parinte vitreg, ce varsta aveati cand parintele dvs. natural s-a recasatorit ?
.
.
(10) A intervenit cineva (parinti, rude, prieteni) in casatoria dvs., in alegerea profesiei etc. ?
.
.
(11) Cine este cea mai importanta persoana din viata dvs. ?
.
.
B. Prietenii
(1) Va faceti cu usurinta prieteni ?
.
(2) Tineti la prietenii dvs. ?
.
(3) Ati fost vreodata intimidat sau tachinat de prietenii dvs. ?
.
(4) Va rugam sa descrieti pe scurt o relatie care va ofera :
(a) Bucurie
.
(b) Suparare
.
(5) Va rugam sa va autoevaluati cat de relaxat/ confortabil va simtiti in diversele situatii sociale :
foarte relaxat
relativ confortabil
relativ inconfortabil
(6) In general, va exprimati propriile ganduri, opinii si dorinte celorlalti in mod deschis ? Descrieti acele
persoane sau acele situatii in care nu puteti sa va exprimati in mod deschis propriile ganduri si
sentimente.
.
.
(7) Va dadeati multe intalniri in perioada liceului ? A facultatii ?
.
.
11
(8) Aveati unul sau mai multi prieteni cu care puteati sa va impartasiti in mod deschis propriile ganduri si
sentimente ?
.
.
C. Casatoria
(1) De cat timp va cunosteati sotul/ sotia inainte de casatorie ?
.
(2) De cat timp sunteti casatorit ?
.
(3) Ce varsta are sotul/ sotia dvs. ?
.
(4) Ce profesie are sotul/ sotia dvs.?
.
(5) Descrieti in cateva cuvinte personalitatea sotului/ sotiei dvs.
.
(6) In ce domenii sunteti compatibil cu sotul/ sotia dvs. ?
.
(7) In ce domenii sunteti incompatibili ?
.
(8) Cum va impacati cu rudele dvs. (frati, cumnati etc.) ?
.
(9) Cati copii aveti ?........... Va rugam, notati numele, varsta si sexul copiilor dvs.
.
(10) Prezinta vreunul dintre copiii dvs. probleme speciale ?
.
(11) Pentru persoanele de sex feminin
Ne puteti oferi orice inofrmatie relevanta in legatura cu avorturile avute ?
.
D. Relatiile sexuale
1. Va rugam sa descrieti atitudinea parintilor dvs. fata de sex. Se discutau in casa dvs. probleme
referitoare la sex/ sexualitate ?
.
.
2. Cum si cand atit aflat pentru prima oara despre sex ?
.
.
3. Cand ati devenit pentru prima oara constient de propriile dvs. impulsuri sexuale ?
.
12
.
4. Ati avut vreodata sentimente de vina sau stari de anxietate in legatura cu sexul sau
masturbarea ?
.
.
5. Ne puteti oferi orice informatie relevanta in legatura cu primele dvs. experiente sexuale sau cu
cele ulterioare ?
.
.
6. Sunteti satisfacut de viata sexuala in acest moment ? Daca nu, va rog sa explicati.
.
.
7. Ne puteti oferi orice informatie relevanta in legatura cu relatiile sau reactiile dvs. de natura
homesexuala ?
.
.
8. Va rugam sa notati orice problema de natura sexuala care nu a fost discutata in acest capitol
.
.
E. Alte relatii
1. Exista vreo problema/ dificultate in relatiile dvs. de natura profesionala ? Daca da, va rugam sa
specificati.
.
.
2. Va rugam sa completati urmatoarele afirmatii :
a. Unul din modurile prin care oamenii ma ranesc este
b. V-as putea uimi/ surprinde prin
c. O mama ar trebui sa ..
d. Un tata ar trebui sa
e. Un prieten adevarat ar trebui sa ..
3. Va rugam sa prezentati o scurta descriere a dvs., asa cum v-ar descrie :
a. Sotul/ sotia dvs. (daca sunteti casatorit)
.
b. Cel mai bun prieten al dvs.
.
13
c. O persoana care nu va place prea mult
.
4. In momentul de vata, sunteti afectat de o dragoste din trecut? Daca da, va rugam sa detaliati
.
.
7. FACTORII BIOLOGICI
In momentul de vata, aveti unele preocupari/ griji in legatura cu starea dvs. de sanatate ? Va rugam
sa specificati/
.
.
Va rugam sa notati medicamentele pe care le luati in mod curent sau pe care le-ati luat in ultimele 6
luni (inclusiv aspirina sau orice alte medicamente care v-au fost prescrise de medic/ farmacist sau
medicamente fara prescriptie medicala).
.
.
Obisnuiti sa luati trei mese pe zi ? Daca nu, va rugam sa explicati.
.
Faceti exercitii fizice in mod regulat ? Daca da, ce tip de exercitii si cat de des?
.
14
In jurul fiecarui item, va rugam sa notati (cu un semn de x) frecventa consumului urmatoarelor tipuri de
substante sau aparitiei diverselor probleme listate mai jos :
Niciodata
Rar
Frecvent
Foarte frecvent
Marijuana
Tranchilizante
Sedative
Aspirina
Cocaina
Calmante
Alcool
Cafea
Tigari
Narcotice
Energizante
Halucinogene (LSD)
Diaree
Constipatie
Alergii
Hipertensiune arteriala
Afectiuni cardiace
Greata
Vomismente
Insomnie
Dureri de cap
Dureri de spate
Treziri matinale
Mancare excesiva
Somn agitat
Lipsa de apetit
Consum de alimente de proasta calitate ( junk food )
Subliniati urmatoarele tipuri de afectiuni pe care le prezentati dvs. sau vreun membru al familiei dvs. :
boli tiroidiene, boli renale, boli neurologice, boli infectioase, diabet, cancer, boli gastrointestinale,
prostata, glaucom, epilepsie, altele :
Ati suferit vreodata leziuni la nivelul capului sau v-ati pierdut cunostinta ? Va rugam sa ne oferiti detalii :
.
.
Va rugam sa notati orice interventie chirurgicala pe care ati suferit-o (oferiti date)
.
.
Va rugam sa descrieti orice accident sau vatamari pe care le-ati suferit (oferiti date)
.
.
15