HIV/AIDS

Retrovirusuri
1911 - Peyton Rous descoper virusul sarcomului la psri (ulterior denumit virusul sarcomului Rous); premiul Nobel 60 de ani mai trziu. Ulterior este descoperit RT: Temin i Mizutani, n 1970, simultan cu Baltimore.

Clasificare
Dup implicaii clinice: Oncovirinae (grupeaz virusuri oncogene dar i neoncogene); HTLV I i HTLV II; mai fac parte: Bovine Lukemia Viruses (BLV) i Simian T cells leukemia viruses (STLV); Lentivirinae: grupeaz ageni ai unor afeciuni lent degenerative ale SNC (aici este inclus HIV1 i HIV2 dar i SIV simian immunodeficiency virus); Spumavirinae: produc infecii persistente asimptomatice

Clasificare

Dup particularitile de replicare: v. oncogene rapide i lente; Dup prezena receptorilor membranari la suprafaa celulei inta: Ecotrope: se replic numai n celule speciei de la care au fost izolate Xenotrope: se replic numai n celule altei specii dect cea originar Amfotrope: se replic n celulele speciilor homo- i heterologe.

Istoric
Primele cazuri de SIDA au fost descrise n 1981 n SUA fiind asociate cu infeciile severe cu oportuniti, i anume pneumonia cu Pneumocystis carinii, infecii care indicau alterarea profund a imunitii celulare n absena altor cauze. Cnd sindromul a fost asociat cu virusul imunodeficienei umane (HIV: Human Immunodeficiency Virus) a devenit clar c infeciile severe cu oportuniti i neoplasmele rare reprezint stadii terminale ale bolii.

Pandemia HIV/SIDA
dec 1996: 22.6 mil (HIV + SIDA) (42% femei i 830.000 copii) 36.1 mil infectai (la finele 2000, dintre care 5.3 mil infectai n acest an); la 25.11. 2000: 2.312.860 persoane cu SIDA decese de la nceputul pandemiei: 21.8 mil (3 mil doar n 2000) Romania: peste 9000 de infectai (dintre care doar 1000 sunt aduli, restul copii!!!).

Pandemia HIV/SIDA
Decembrie 2002 : 42 mil 38.6 mil adulti (19.2 femei) 3.2 copii < 15 ani. In 2002 - 5 mil cazuri noi. Numar decese in 2002: 3.1 mil Nov. 2002: cazuri SIDA - 2.822.111

Pandemia HIV/SIDA
Decembrie 2003 40 mil cazuri 3 mil decese in 2003 (dintre care 250.000 copii) 2/3 dintre decese Africa sub-Sahariana.

Romania
Martie 2000: 6089 SIDA Iunie 2003: 5722 HIV infectati (4414 copii) 8250 cazuri SIDA TOTAL: 13972 cazuri Tratament: 5232

HIV - ME

HIV - ME (detaliu)

Taxonomie
Familia Retroviridae Genul Lentivirinae. Retrovirusurile sunt virusuri ARN cu polaritate pozitiv, nvelite, care prezint o RT (sintetizeaz ADN pe matri ARN). Revestranscripia este un fenomen unic n biologie (ADN este de regul decriptat prin transcriere enzimatic n ARN).

Structura
Virion sferic, de 80 - 130 nm cu un miez sub form de con. Are simetrie icosaedric i 72 de spicului externi formai din proteinele majore ale nveliului viral: gp 120 i gp transmembranar 41 (cu g.m. de 41000 Da) Virionul are un strat bilipidic presrat cu proteine ale gazdei (ex: antigene MHC de clasa I i II) obinute prin nmugurirea virusului.

Structura
Matricea proteic, aezat ntre nveli i miez (core) este alctuit din proteina de membran (p 17) dar conine i proteaz viral.

HIV - schematic

Structura
Miezul central este format din 2 molecule ARN i proteine: proteina major intern (p 24); proteina intern asociat ARN-ului (p 15) care este disociat n cele dou subuniti: p9 i p 7. Miezul mai conine i enzimele virale: RT i integraza.

Structura
Mantaua nucleocapsidei este format n cea mai mare parte din polipeptidul fosforilat p24 (proteina intern major); proteina intern p17 este asociat cu suprafaa intern a stratului bilipidic, servind la stabilizarea componentelor externe i interne a miezului.

Tipuri
HIV exist sub forma a 2 tipuri: HIV1 i HIV2, care difer prin secvenele genomice (peste 50% diferene).

HIV - schematic

Genomul i funciile genelor structurale i nestructurale

HIV conine un genom diploid alctuit din 2 molecule de ARN identice cu polaritate (+), asamblate printr-o legtur de hidrogen (70S). Genomul (de aprox 9.7 kbaze) este flancat de 2 secvene repetitive LTR (Long Terminal Repeats) cu rol n integrarea HIV i transcripie.

HIV 1 genomul schematic

Organizarea genomului
Genomul conine gene care codific proteinele structurale (gag, pol i env n acest ordine dinspre captul 5) comune pentru toate retrovirusurile. Gena gag (grup antigenic) codific sinteza proteinelor de miez (p24, p17, p7); gena pol (polimeraza): sinteza enzimelor (p66/51, p32, p11; gena env (envelope) codific sinteza proteinelor de nvelis (precursorul gp120 i gp41 este gp160).

Gene reglatorii
tat: important activator transcripional; rev: regulator al expresiei genelor structurale deci activator al produciei de virus; nef: factor de reglare negativ a produciei de virus

Gene de maturare
Neeseniale in vitro n culturi de celule dar importante in vivo: vif: promotor al infectivitii virusului; vpr: slab activator transcripional ; unii autori nu confirm acest rol vpu: crete proporia particulelor virale extracelulare.

HIV schematic

HIV1 genomul i virionul matur

HIV 1 genomul schematic

Clasificare:
HIV1 este mprit n trei grupuri: M (major) cu 10 subtipuri (de la A la J); n Romania predomin tipul F (probabil importat din Brazilia); n Europa de Vest i SUA, tipul B, iar n Asia tipul E. O (outlier - deviat) doar 300 de pacieni n lume; iniial izolat n Camerun; N (non-M- non-O)

HIV1 i HIV2 genom (comparativ)

HIV2
HIV2 , asemntor n proporie de 80% cu SIV (Simian Immunodeficiency Virus); izolat mai trziu (1986) din Africa de Vest, prezint omologii genetice cu HIV1 de 50% (seamn mai mult cu SIV dect cu HIV1).

Diferene ntre HIV1 i HIV2:

epidemiologic: HIV1 este rspndit n toat lumea iar HIV2 doar n Africa de Vest; originea: HIV2 deriv de la mangabeu (sooty mangabey) iar HIV1 de la cimpanzeu HIV2 nu are gena vpu ci vpx.

Diferene ntre HIV 1 i HIV2:

patogenetic: HIV1 este mai virulent, inducnd SIDA ntr-un interval de timp de aproximativ doua ori mai scurt; terapeutic: HIV2 este natural rezistent la inhibitorii non-nucleozidici de RT-az.

Tropism celular
In principal limfocite T (CD4 pozitive) Altele: limfocite B, M, cel NK, megacariocite, celule dentritice, promielocite, celule stem, celule timice epiteliale, celule dentritice foliculare, etc.

HIV - tropism celular

Tropismul celular
Variaz n funcie de tipul infeciei: primar sau tardiv: In infecia primar predomin tulpinile cu tropism pentru M (macrofagotrope sau Mtrope) i nesinciizante; ele utilizeaz pentru ataare coreceptorul pentru beta-chemochine (CCR5)

Tropismul celular
In infecia tardiv tulpinile au tropism pentru limfocite T (T-trope) i sunt sinciizante. Nu sunt influenate de beta-chemochine; utilizeaz drept coreceptor fuzina (CXCR4).

Activarea limfocitelor B

HIV - tropism celular

Replicarea
Atasare la receptori CD4 (limf T helper si M) Interaciunea ntre domeniul de fuziune ale HIV (gp41) cu receptorul de fuziune al celulei gazd (este o fuziune dependent de pH-ul membranei celulei gazd); Situsul de fixare la molecula CD4 se afl n regiunea conservat a gp120.

HIV ataare-penetrare

HIV ataare-penetrare

Replicarea
ARN, rol de matrita RT DNA mc DNA d.c. DNA proviral transportat la nucleu integrat in nucleul gazdei (proces controlat de integraza virala). Limf T in repaus nu replica virus.

HIV forma imatur (schematic)

Replicarea
In limf T activate, factorii transcriptionali de activare (ex citokinele) pot declansa replicarea virala prin intermediul secventelor care interactioneaza cu LTR. Activarea unei infectii latente: co-infectia cu alte virusuri (VCM, VH 6, 7, 8, VEB, HTLV).

HIV - replicarea (schematic)

HIV - replicare (schematic)

Replicare
Integrarea DNA infectie lenta. Transcriptia genomului viral in ARNm se realizeaza printr-o polimeraza a gazdei. Primii ARNm transcrisi codifica genele reglatoare tat, rev si nef. 2 tipuri de ARNm dicteaza sinteza proteinelor structurale.

HIV - replicare

HIV - replicare

HIV - ataare

HIV - ataare

HIV - invazie

Celule care au reprodus HIV

Replicarea
La sfarsitul replicarii, virusurile sunt eliberate prin inmugurire, imature. Maturarea extracelulara este realizata de catre proteaza virala.

HIV - replicare

HIV forma matur (schematic)

HIV forma matur (schematic)

Rezistenta la agenti fizico-chimici

Suspensii > 10 5 unitati infectante HIV, dupa 10 minute, sunt imediat distruse de: - Etanol 50% - Isopropanol 30% - Lizol 0.5% - Peroxid de hidrogen 0.3% - Hipoclorit de sodiu 0.5%

Rezistenta la agenti fizico-chimici

Poate fi inactivat in 30 min la 56 C, caldura umeda, chiar in prezenta serului uman (10%); Este protejat de materialul proteic uscat.

Patogenie
Transmitere pe cale parenterala, sexuala, mama- fat. Infectie primara: - Simptome ale perioadei acute: limfadenopatie, rash macular, febr, mialgii, artralgii, cefalee, diaree, disfagie i manifestri neurologice.

Patogenie
- Perioada infectiei asimptomatice 10 ani (50% dintre indivizi); exceptii: forme rapid evolutive si supravietuitorii de lunga durata - Unii pacienti prezinta limfadenopatie persistenta generalizata SIDA

Infectia primara
Atasare via CD4 in principal limfocite T Replicare activa Viremie decelabila dupa 8 12 saptamini Limf T scad de la 1200 1000 la 500/L Ac: detectabili dupa 1- 3 luni; in paralel viremia scade, afectand doar 10 3 10 4 celule iar limf T4 tind sa se normalizeze.

Variatia antigenica
Raspunsul in Ac eficient Variatia antigenica a gp120 eludeaza imunitatea Persistenta virusului la nivelul limfocitelor (unde replicarea continua) Evolutia bolii influentata de echilibrul dintre factorii inductori endogeni si exogeni.

Mecanisme patogenetice n HIV infecie

HIV - patogenie

Inductori exogeni
Activarea limfocitelor prin infectiile cu oportunisti determina activarea limfocitelor, respectiv replicarea activa a HIV. Activatori eficienti: infectiile cu M. tuberculosis, vaccinarile (contraindicate mai ales vaccinarile cu germeni vii atenuati).

Factori inductori endogeni

Citokinele proinflamatorii: TNF, IL- 6, IL- 1.

Factori supresori
Limf CD8 si M surse de factori supresori Probabil -chemokinele au rol inhibitor.

HIV infecie - clinica

HIV - istoria natural a infeciei

HIV - markeri virologici i imunologici

HIV - markeri virologici i imunologici

HIV - evoluia clinic i a markerilor virologici i imunologici

Infecii asociate imunodeficienei induse de HIV

Simptome clinice predictive pentru progresia spre SIDA:

infecie persistent cu herpes zoster; candidoz oral; leukoplazie proas; simptome constituionale: pierdere n greutate, oboseal, transpiraii nocturne, diaree persistent.

Tablou clinic
Unele dintre aceste sindroame au fost descrise n cadrul ARC: AIDS related complex. Infecia cu herpes-zoster este un semn precoce de progresie, candidoza i leukoplazia apar ceva mai trziu iar semnele constituionale persistente snt foarte preioase pentru a indica progresia spre SIDA. Limfadenopatia generalizat persistent , care apare frecvent n timpul infeciei se consider predictiv pentru progresia spre SIDA la homosexuali.

Simptome predictive
Recent CDC Atlanta a extins lista simptomelor predictive pentru evoluia spre SIDA incluzndu-le i pe cele observate la femei: candidoza vulvo-vaginal; displazie cervical moderat sau sever; boli inflamatorii pelvine.

SIDA
Numar CD 4< 200/L Ac antip24 dispar Reaparitia Ag p24 Infectii cu oportunisti/cancere

Infectii cu oportunisti
Boli i simptome definitorii pentru SIDA snt: sarcomul Kaposi, pneumonia cu P. carinii, diaree cronic (frecvent determinat de criptosporidii) meningit cu Criptosporidium, toxoplasmoz, encefalopatie i demen, retinit cu CMV, candidoz esofagian, carcinom ano-rectal, limfoame cu limfocite B.

Criterii CDC - 1993

Din 1993 aceast list a fost extins i include i alte condiii clinice: tuberculoz pulmonar, pneumonii recurente i cancerul cervical invaziv. In plus, clasificarea CDC include i pacienii asimptomatici adolesceni i aduli care au limfocitele CD4 < 200 /l sau, n procente (mai corect estimat dup procentul CD4) sub 14%.

Sarcom Kaposi

Sarcom Kaposi - cutanat

Sarcom Kaposi - forma sever

Cancer cu celule scuamoase

Retinit cu VCM

Corioretinit (toxoplasmoz)

Conjunctivit (sarcom Kaposi vasculariuaie violacee)

Herpes (vechi de o lun)

Leucoplazie proas- celule vacuolare i asocierea infeciei cu VEB

Diagnostic
Diagnostic serologic - Teste rapide (pe memnbrana, tip Immuno dot sau latexaglutinare) - ELISA - Confirmare (WB, IF)
Diagnostic direct: - Izolarea HIV (prin cocultivare) - PCR (detectare de ADN proviral in limfocite sau evidentierea de ARN plasmatic). - Ag p 24 (ELISA)

Produse patologice
Sange integral (ser sau plasma) Altele: LCR, saliva, secretii vaginale, probe biopsice, lapte, urina, etc. Congelarea probelor: - 30 70 C Izolarea de virus impune conservarea in azot lichid.

Diagnostic serologic
Teste rapide tip screening efectuate prin aglutinare: teste de latex aglutinare: bile de latex coafate cu antigene obinute sintetic. Se testeaz snge integral sau ser pe un suport al trusei. Dup cteva minute rezultatul testului este evaluat, comparativ cu martorul (-) al trusei. Teste pe membrana (principiu asemanator ELISA)

Teste rapide
Avantaje: uor de realizat i fr echipament electric; Dezavantaj: sensibilitatea metodei variaz n limite foarte largi: ntre 71 i 99% , iar specificitatea sa variaz ntre 93 i 99%. In plus, rezultatele (+) sau (-) difer n medie cu 20%, diferena explicat prin dificulatea de interpretare a probelor slab pozitive. De aici rezult si obligativitatea confirmrii prin ELISA.

HIV diagnostic (teste rapide)

Teste pe membrana: in paralel, HIV si VHC

ELISA
Indirect sau competitiv Rez. fals (-) se obin cnd testul se efectueaz naintea seroconversiei la pacieni imunosupresai; i uneori, tardiv n stadiul de SIDA. In plus, unele teste imaginate ptr a detecta anti-HIV1 nu pot detecta i anti-HIV2.

ELISA
Rezultate eronate care ridica probleme clinicienilor snt generate de unele grupe de pacieni: hemodializai, boli autoimune, mielom multiplu, hemofilicii. Se mai adaug surse de eroare ce in de cel ce execut testul sau variaii n sensibilitatea i specificitatea truselor.

ELISA - schematic

ELISA

ELISA - Ag p 24

Western Blot
Proteinele virale (antigenele) snt separate prin electroforez n gel de poliacrilamid i apoi transferate pe benzi de nitroceluloz ce vor reprezenta faza fix la care vor adera anticorpii eventual prezeni n prob. Astfel obinem profilul serologic complet , pe categorii de anticorpi fat de structuri antigenice diferite (ale genelor : gag, env i pol) scznd riscul rezultatelor fals pozitive (care se reduce la 0.05%).

HIV - Western Blot

HIV -WB

HIV WB

HIV -WB

HIV - WB

WB - criterii de interpretare

HIV - criterii interpretare

Criterii de interpretare WB
EX: 2 categorii de Ac (env) +/- gag +/- pol O singura categorie de Ac indeterminat Se apeleaza la o noua testare sau /si IF Daca IF nu clarifica rezultatul se apeleaza la PCR.

HIV- WB

HIV - IF

Polymerase chain reaction (PCR)

Calitativ: initial (mai sensibil decit testul cantitativ) Cantitativ: monitorizarea terapiei

HIV - PCR

HIV - PCR

Markeri pentru aprecierea prognosticului

Viremia (incarcatura plasmatica) Valoarea CD4 Prezenta Ag p 24 sau Ac anti-p24

Alti markeri utili

2 microglobulina neopterina

Nivel CD 4, comparatativ viremia

Terapie
Analogi nucleozidici (inhibitori de RT): Zidovudina (AZT) Didanozina (ddI) Zalcitabina (ddc) Stavudina (d4T) Intarzie dezvoltarea infectiilor cu oportunisti si prelungesc supravietuirea.

Analogi nucleozidici
Eficienta relativ scazuta; se adminstreaza asociat pentru a creste eficienta si, mai ales, pentru a preveni selectia de tulpini rezistente. Toxice (neutropenie, anemie, mielopatie zidovudina; pancreatita didanozina; neutropenie periferica: zalcitabina, stavudina).

Alte antiretrovirale
Inhibitori noncompetitivi de RT: nevirapina, delavirdina (activi pe HIV1 dar nu si asupra HIV2) Inhibitori de proteaza: saquinavir, indinavir, ritonavir (peptide sintetice, inhibititori competitivi pentru proteaza HIV, inhibnd procesarea poliproteinelor; astfel celula gazd acumuleaz precursori neclivai de poliprotein gag, care sunt toxici).

Replicarea HIV inte terapeutice

Tratament - inte

Principiile terapiei
Se incepe cnd CD4 sunt 500 /L Eficienta terapiei: functie de numarul CD4, absenta Ag p24, nivelul scazut al viremiei. Rezistenta la antiretrovirale: scad CD4, scaderea in greutate, semnele constitutive caracteristice SIDA, infectiile cu oportunisti.

Principiile terapiei
Adminstrarea zidovudinei la gravide (sapt 14 34) scade riscul transmiterii transplacentare.

Pandemia HIV

Epidemiologie
Transmitere: ca la VHB (parenteral, sexual, mam-ft). Risc crescut: de la barbat la femeie (prezenta unor co-infectii ce determina leziuni ale colului); contact anal Risc prin ace contaminate: 1/250 Mam ft: 30 50%.

Grupe de risc
Femei: 1985: 7%; 1994: 13%; 2002: 49.7% Creste in acest fel si numarul de cazuri la copii!!! Femeile se prezinta mai tarziu la medic (ar rezulta evolutia mai rapida la femei spre SIDA; fals) Complicatii ginecologice (prin infectii asociate).

Profilaxia
Nu exista vaccin Nu exista chimioprofilaxie eficienta Masuri nespecifice: sex protejat, obiecte personale de toaleta, controlul serologic anterior sarcinii, etc. Educatie sanitara