DUREREA TORACICA ACUTA

Durerea toracica este un simptom frecvent intalnit in serviciul de urgenta, dar aparitia ei la bolnavii cu IMA, angina instabila, anevrism disecant de aorta, tamponada cardiaca, pericardita sau pneumotorax sufocant, are o semnificatie speciala datorita riscului vital imediat pe care il implica aceste afectiuni.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

IMA este o forma de ischemis coronariana acuta, caracterizata prin existenta necrozei miocardice zonale (>= cm !, produsa frecvent prin obstructia brutala a fluxului sangvin intr"o artera coronara subepicardica. Aparitia si extinderea necrozei miocardice depinde de factori# - durata diminuarii $intreruperii fluxului sangvin coronarian. %a aproximativ & ore de la debutul durerii necroza miocardica este constituita, daca nu s"a interve'nit pentru repermeabilizare coronariana. - circulatia coronariana. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv de IMA este un diagnostic paraclinic (()*, enzime!, dar manifestarile clinice ofera suspiciunea diagnostica. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe mai multe criterii# +. Manifestari clinice a. durere coronariana# - tipica# durere toracica localizata retrosternal sau precordial, iradiata in bratul stang sau la baza gatului, cu caracter sfasietor sau compresiv, care se accentueaza progresiv. Durata durerii este mai mare de ,- minute. Aceasta durere nu dispare dupa administrarea de nitroglicerina, dar se poate ameliora dupa opioide. .e pot asocia# anxietate, paloare, transpiratii reci, tahicardie, tahipnee. /neori pot aparea semen de insuficienta cardiaca, soc cardiogen, hipertensiune arteriala, simptome digestive# greata, varsaturi. - atipica# durerea este localizata in epigastru, iradiaza posterior sau spre regiunea precordiala, asociata cu greata si varsaturi ca in bolile digestive, hipotensiune arteriala si bradicardie (aparute prin mecanism vagal!. Acesta este infarctul miocardic inferior. - Infarctul miocardic silentios" apare la diabetici, pacienti in varsta, alcoolici. In acest caz apar manifestari clinice atipice iar durerea toracica lipseste sau are intensitate mica. b. alte manifestari clinice# - sincopa - oboseala aparuta recent - anxietate extrema - edem pulmonar, embolie pulmonara - tahi sau bradiaritmii. . Manifestari electrocardiografice In infarctul miocardic apar semne de ischemie, leziune, necroza. Ischemia# se exprima prin modificari ale undei 0# - unda 0 inalta, simetrica ascutita " ischemie subendocardica - unda 0 negativa, simetrica, adanca" ischemie subepicardica %eziunea# se exprima prin modificari ale segmentului .01 - supradenivelare de segment .0" semnifica leziune subepicardica

- subdenivelare de segment .0" leziune subendocardica 2ecroza# se exprima electric prin modificari patologice ale undei 3 - largime > -,-& sec - amplitudine > 45 din unda 6 - persistenta in timpul inspirului profund. /nda 3 nu apare din primele ore de evolutie (uneori din ziua ",! sau poate fi absenta (in caz de IMA non3!. 7rezenta undei 3 fara modificari acute ale segmentului .0 ( supradenivelare de .0 ce include si unda 0! semnifica infarct miocardic vechi. 8 unda 6 amputata (cu amplitidine mica! in unele derivatii precordiale (ex. 9+"9&! cu crestere brusca in 94, este echivalenta cu unda 3 de necroza. Modificarile de .0"0 preced aparitia undei 3. Important pentru diagnosticul de infarct miocardic este evolutivitatea aspectelor ()*# - modificari supraacute# unda 0 simetrica, inalta - modificari acute# supradenivelare de .0 (cu concavitate inferioara! mai mare de + mm in derivatiile standard si mai mare de mm in derivatiile precordiale. Aceasta supradenivelare include si unda 0, formand marea unda monofazica 7ardee. Acest aspect evolueaza spre depresia segmentului .0 cu unda 0 negativa.adanca, apoi .0 devine izoelectric, iar unda 0 poate deveni pozitiva in cateva saptamani. /nda 3 de necroza ce apare mai tarziu, persista ca mar:er de infarct miocardic vechi. Infarctul miocardic subendocardic ( non3! este exprimat pe ()*# - supradenivelare de .0 in a96 asociata cu subdenivelare de .0 importanta cu$fsau unda 0 simetrica, inalta in derivatiile standard si$sau precordiale. - Aceste modificari au aparut recent si se mentin mai mult de ; ore. Localizarea IMA: %ocalizarea IMA va fi stabilita in functie de derivatiile in care apar modificari # - IMA inferior# DII, DIII, a9< - IMA anterior# 9+"9& - IMA lateral# D+, a9%, 94, 9; - IMA septal# 9,"9& - IMA posterior# unda 6 mare in 9+ si semne directe in 9="9> - Infarct de 9D# modificari directe de infarct in 9,6 si 9&6 (puncte simetrice cu 9, si 9& dar pe hemitoracele drept!. Modificari biologice nespecifice in IMA: - leucocitoza# + .---$mm,, poate apare in zilua ", si persista aprox. + saptamana, fiind asociata cu febra mica. - valori crescute ale 9.?, fibrinogen care se normalizeaza in ", saptamani - scintigrafia miocardica (metoda foarte utila penrtu un diagnostic sigur! se poate realiza cu# " tehnetiu" apar zone calde de infarct - taliu" apar zone hipocaptante de infarct acut sau vechi. ,. Modificari enzimatice - creatin :inaza )@. 9alori normale=+-"A-/$l. Depaseste limita normala la aproximativ ; ore dupa debutul IMA si atinge maximul la +A" & ore. .e va normaliza in ,"& zile. .pecific pentru miocard este izoenzima )@"MB.

0*8" A.A0" 9alori normale#C - u$l. Incepe sa creasca la A"+ ore de la debut, maximul este la &",; ore si revine la normal dupa ,"& zile. 6aportul 0*8$0*7 in infarct este >+. %D?" 2= + -" &- /$l. incepe sa creasca dupa +" zile dupa debutul infarctului, atinge maximul la ,"; zile si se normalizeaza in +" saptamani. 8 specificitate mai mare o are izoenzima %D? +.

Prezenta a 2 criterii din cele !clinice" EC# si enzi$atice% este s&'icienta pentr& con'ir$area diagnostic&l&i pozitiv de IMA( Diagnostic di'erential .e va face cu alte boli ce dau durere precordiala acuta cu risc vital, si anume# " angina instabila."durere retrosternala cu iradiere in umarul stang ce dureaza -",- min, ce diminua dupa 20*. ()* poate fi normala sau cu modificari ischemice. Absenta valorilor crescute ale enzimelor de necroza are o importanta maDora. " Disectia de aorta" durerea are caracter sfasietor, de ruptura, cu intensitate maxima la debut, ce iradiaza spre posterior sau membrele inferioare. (xista inegalitatea pulsului intre artera radiala si femuralaa. 7ate aparea murmur de insuficienta aortica. ()* nu are modificarti de IMA iar enzimele au valori normale. " (mbolia pulmonara" exista un teren emboligen. Durerea precordiala sau laterotoracica este asociata cu dispnee acuta , tuse cu sputa hemoptoica. 7e ()* apar modificari de cord pulmonar acut. " 0amponada cardiaca" durerea e asociata cu semne centrale de pletora(distensie venelor gatului sau semne de edem pulmonar acut!, hipotensiune sau soc, diminuarea zgomotelor cardiace, puls slab si paradoxal. 7e ()* EhipovoltaD difuz. " 7ericardita" durerre retrosternala prelugita (ore sau zile!, insotita de frecatura pericardica, febra. ()*" .0 supradenivelat difuz, in toate derivatiile, cu concavitatea superioara, unda 3 absenta. (nzimele de necroza au valori normale.(cocardiografia pune diagnosticul. " 7neumotoraxul compresiv# frecvent exista istoric de traumatism toracic. .e asociaza dispnea acuta, hiperrezonanta si absenta murmurului vezicular de partea afectata. Dupa excluderea acestor afectiuni cu risc vital imediat, trebuie avut in vedere si alte afectiuni de tipul# afectiuni pleuropulmonare, gastrice, musculoscheletale. Trata$ent (volutia clinica a pacientului depinde de tratamentul instituit in primle &"; ore de la debutul infarctului. (xista situatii # +. IMA fara complicatii . IMA complicat IMA fara complicatii I. masuri generale# - spitalizare - imobilizare la pat - oxigenoterapie &"4 l$min - monitorizare cardiaca - ()* in+ derivatii - Instituirea unei linii venoase si colectarea de sange pentru analize - Administrarea de anxiolitice# diazepam 4"+- mg. i.v.sau i.m.. Acestea trebuie evitate in caz de insuficienta respiratorie.

Aspirina ,-- mg. mestecata" ca antiagregant

II. 0ratamentul durerii" se pot utiliza opioidele de tip# " morfina" "A mg. i.v. sau s.c. repetata la 4"+4 min.pana la disparitia durerii sau aparitia reactiilor adverse" hipotensiune, varsaturi sau scaderea activitatii centrului respirator. Doza maxima zilnica este de ;- mg. Antidotul este 2aloxona = 2alorphina -,& mg.i.v. sau i.m. 2u se administreaza morfina daca 0AC>-"+-- mmm?g. ?ipotensiunea se trateaza cu atropina + mg i.v.. In caza de varsaturi" 7legomazin + f i.m.sau i.v. " 7etidina E Mialgin, Demerol, Meperidina" -",- mg. i.v. repetata la +-"+4 min sau 4-"+-mg i.m. " 7entazocina" <ortral -",- mg i.m.sau i.v. (ste preferat la cei hipotensivi. III. %imitarea zonei de infarct# " 2itroglicerina" initial s.l. apoi in perfuzie i.v. Doza initiala +- microg$min, se creste progresiv, pana la reducerea 0As cu +-5 la normotensivi sau cu ,-5 la cei hipertensivi. 0As nu trebuie redusa mai putin de >- mm?g iar rata pulsului nu trebuie crescuta mai mult de ++-$min. De regula perfuzia este mentinuta + " & ore. " Betablocantele" se vor administra la toti pacientii care nu au contraindicatii# - Insificienta cardiaca - 0AsC>-mm?g - 7ulsC4-";-$min - Bloc Av de grad II sau III - Bronhospasm - Arteriopatie periferica Metoprolol" 4 mg i.v. repetat de , ori la fiecare 4 min cu monitorizare# 0A, puls, dispnee Atenolol" 4"+- ng incet i.v. 7ropranolol" -,4" mg i.v. repetat de , ori timp de 4 min " anticoagulantele# heparina 4--- /I bolus i.v. urmat de +-- /I$h. Aceasta se va administra pana la aparitia efefctului anticoagulant (0imp ?o'el de "& ori mai mare decat normalul! )ontraindicatii# " interventii chirurgicale craniene recente - accident cerebrovascular in ultimile , luni - ulcer gastroduodenal activ - varsta >=4 ani - sarcina - coagulopatii - hipertensiune cu suspiciune de disectie de aorta I9 Metode de revascularizare 7entru o reperfuzie precoce exista , metode# - terapie trombolitica i.v.sau intracoronariana - angioplastie coronariana percutana transluminala 70)A - bF"pass aorto"coronarian +. tromboliza farmacologica" indicata cat mai precoce in infarctul mediu sau mare, in special la cele anterioare. (ficienta maxima este in primele & ore de la debutul durerii, apoi scade. (a poate fi inceputa si mai tarziu, la + " & ore daca persista durerea sau supradenivelarea de .0 Atentie la contraindicatii. .e pot utiliza# - .trepto:inaza .@# +.4--.--- /I in 4-ml *lucoza 45, perfuzie timp de ,- min.

&

07A"activator tisular de plasminogen ;- mg i.v. in prima ora, din care +- mg. in +" min, apoi -mg$ora - /ro:inaza doza initiala -,4 mil. / timp de +- min, urmata de o perfuzie cu +,;"&,4 mil / in & ore. Administrarea intracoronariana a tromboliticelor permite obtinerea unor rezultate asemanatoare sau mai superioare, cu doze mici si risc hemoragic scazut. )riterii de eficienta a tromboliticelor# - )linice# disparitia durererii , si aparitia sd. hipotensiune " bradicardie - ()*# reducerea supradenivelariide .0, si aparitia aritmiilor de reperfuzie# (x 9, ritm idoventricular accelerat - Biologice# 7007 (timpul partial de tromboplastina! de ", ori normalul si fibrinogen scade cu -"A- 5 . 7entru pacientii care au contraindicatii la trombolitice sau, tromboliza a fost ineficienta, exista alternative# " 70)A - BF"pass aorto"coronarian IMA cu complicatii +. IMA inferior# durere localizata in epigastru sau precordial, asociata cu great, varsaturi, hipotensiune si bradicardie. 7e ()* apar modificari in D II, D III, si A9<. 0ratamentul se incepe cu atropina -,4"+ mg. i.v, antiemetice . .ocul cardiogen" apare in cazul infarctelor extinse>&-5 din suprafata, insotite de scaderea debitului cardiac. Dg pozitiv# hipotensiune, tahicardie, scaderea nivelului de constienta, extremitati reci, cianotice, oligurie, acidoza metabolica, semne de presiune venoasa centrala crescuta. 0ratament1 - oxigenoterapie4"+- l$min - linie venoasa, analize - monitorizare clinica ((7A, semne de staza venoasa centrala! si paraclinica (0A, puls, 79)! - sonda urinara - administrarea de fluide ser fiziologic 4- ml in ,- min sub monitorizare continua, Daca nu apare insuficienta cardiaca se poate repeta. - Dopamina 4"+4 microg$:g..c$min - )orectarea aritmiilor - Droguri vasodilatatoare" cu prudenta - 70)A ,. Insuficienta cardiaca congestiva1 dispnee, tahipnee, tahicardie, anxietate, raluri pulmonare sau edem pulmonar acut, modificari tipice la 6x pulmonar, Dugulare dilatate, semne de insuficienta cardiaca dreapta# semne de presiune venoasa centrala crescute, hepatomegalie, edeme periferice. 0ratament# " oxigenoterapie# 4"+-l$min " Monitorizare gaze sangvine " <urosemid -"&- mg i.v. " Morfina "A mg.i.v. " 20* in perfuzie +-" -"&- microg$min " .impatomimetice inhalatorii &. (dem pulmonar acut# dispnee, ortopnee, 'heezing, tuse cu expectoratie spumoasa, aerata, raluri subcrepitante bazal bilateral, tahicardie, anxietate.

0ratament#

"oxigenoterapie "Diuretice <urosemid &-"A- mg "8pioide# morfina 4"+- mg "2itrati# s.l. apoi perfuzie i.v. "0ratament aditional

4. )omplicatii aritmice " extrasistole ventriculare# au risc de aritmii ventriculare in urmatoarele conditii# - .unt > 4"; $min - sunt sistematizate# bigeminate, trigeminate, etc - polimorfe - este prezent fenomenul 6$0 0ratament # %idocaina +"+,4 mg$.:g.c.bolus, apoi perfuzie continua +" mg$min. " fibrilatia atriala si fluterul atrial. .e mai pot administra betablocante, sau blocante de calciu , amiodarona. . Daca exista deficit de pompa se asociaza diuretice si vasodilatatoare. " 07.9" rar complica un IMA. .e va trrata dupa algoritmul clasic# manevre vagale, fosfobion, verapamil, propranolol sau digoxin. " 0ahicardia ventriculara cu puls# Gilina +-- mg bolus apoi perfuzie +" mg$min. (a se va evita in caz de bradicardie si tulburari de conducere. Daca nu e eficienta, tosilat de bretiliu +" mg$min, procainamida, amiodarona "0ahicardia ventriculara fara puls, fibrilatia ventriculara" vor fi tratate conform protocolului de resuscitare al acestor aritmii " Bradicardiile# - sinusala fara simptomatologie nu necesita tratament - BA9 gr I" nu necesita tratament. Daca pacientul lua anterior digitalice sau betablocante, se vor scadea dozele - BA9 II tip II si BA9 III infrahisian ()omplexe 36. largi si A9 C &-.min! apare de regula in IMA anterior si are prognostic prost datorita ireversibilitatii lui. (ste necesara caerdiostimularea permanenta. - BA9 II si III care complica de la inceput un IMA inferior sunt datorate unei excitari reflexe vagale si unui edem inflamator al nodulului A9. .unt asociate cu ritm de scapare suprahisiana# 36. ingust si Av>&- $min. 0ratament# atropina -,4" + mg.i.v. repetata, max mg. Isoprenalina sau cardiostimulare temporara. - Asistola E conform protocolului de resuscitare ;. Ischemia recurenta precoce postinfarct si extensia zonei de infarct. Ambele se manifesta ca un angor recurent. 7rima necesita coronarografie daca nu poate fi stabilizata prin tratament medicamentos. (xtensia zonei de infarct apare pe ()* ca o extensie a modificarilor anterioare si va fi tratata ca un nou infarct. =. 0amponada pericardica In 45 din cazurile de infarct, apare o mica cantitate de lichid in spat iul pericardic.

Diagnostic# durere precordiala persistenta care se accentueaza in pozitie culcata. Aceasta iradiaza spre gat sau umarul stang si se asociaza frecatura pericardica. Diagnosticul este confirmat prin echocardiografie. 6areori se acumuleaza o cantitate mare de lichid in sacul pericardic, care produce tamponada cardiaca. 0ratament# oxigen, linie venoasa, "pericardiocenteza (daca e decompensat! "sau antiinflamatoare si corticoterapie" compensat

AN#INA PECTORALA IN)TA*ILA+ API

De'initie Angina pectorala instabila este denumita si angina preinfarct sau sindrom intemediar sau insuficienta coronariana acuta. Aceasta semnifica o stare clinica intermediara intre angina stabila la efort si infarctul miocardic. De asemenea sugereaza labilitatea starii clinice, care se poate stabiliza sau se poate agrava progresiv spre infarct miocardic, sau poate apare moarte subita. Angina instabila se defineste pe baza urmatoarelor criterii# +. criterii clinice una din urmatoarele manifestari clinice pot apare# - angina de novo" a aparut in ultimile luni la un grad mic de effort - angina agravata" angina de effort cu durata mai lunga, intensitate mai mare a durerii, ce apare la un grad de effort mai mic si are raspuns mai slab la nitroglicerina. - angina de repaus" cu doua forme1 subacuta# durere in pozitie de repaus in ultimile luni, dar nu in ultimile zile1 si acuta# durere in pozitie de repaus in ultimile zile - angina 7rintzmetal (angina variabila!" durerea s'e asociaza cu supradenivelare reversibila de .0. (ste determinata de spasmul coronarian ce poate apare pe artere normale sau cu leziuni de ateromatoza, fara stenoza semnificativa. - Angina precoce postinfarct" apare in primele saptamani dupa infarctul miocardic, si se poate manifesta clinic ca# angina de effort la un grad mic de effort sau angina de repaus. . criterii ()* De cele mai ulte ori exista modificari ischemice pe ()*, dar nu acelea din IMA. ,. criterii enzimatice 2u apar valori crescute ale enzimelor de necroza caracteristice infarctului miocardic. <actorii extracoronarieni care pot agrava ischemia sunt# anemia, febra, infectiile, hipotensiunea, tahiaritmiile, tireotoxicoza, hipoxia, din insuficienta respiratorie. Acest tip de angina pectorala are un prognostic bun dupa tratamentul cauzei. )ea mai severa este angina acuta de repaus (in special daca apare dupa IMA!, fara factori agravanti tratabili, si care persista de asemenea cu tratament adecvat. Etiologie Durerea din angina pectorala este determinata de ischemia miocardica acuta, care nu este atat de prelungita si atat de completa sa produca necroza celulelor miocardice.

Aceasta ischemie poate fi produsa de # - spasmul coronarian - trombus nonocluziv sau agregate plachetare tranzitorii. <enomenul ischemic poate apare pe coronare normale, dar de obicei aceste fenomene apar pe artere coronare cu importante modificari de ateroscleroza. <recvent exista implicare tricoronariana# artera coronara dreapta, artera coronariana anterioara descendenta si artera circumflexa. Modi'icari paraclinice +. ()* a. in timpul durerii ()* arata # subdenivelare de .0 cu unda 0 negativa. Aceste modificari dispar dupa incetarea durerii. In angina 7rinzmetal este caracteristica supradenivelarea de .0 cu normalizare ulterioara. b. ()* de effort se realizeaza dupa stabilizarea anginei (minim zile fara durere in pozitie de repaus!. Aparitia anginei la un grad mic de effort cu .0 subdenivelat, sugereaza o leziune coronariana importanta si necesita coronarografie. 7acientii cu toleranta buna la effort , fara angina si fara .0 subdenivelat, au un prognostic mai bun. . 0este de sange 7ot arata perturbari lipidice (hipercolesterolemie! sau toleranta scazuta la glucoza. 0estele inflamatorii sunt normale. (nzimele miocardice au valori normale. ,. (cocardiografia poate arata zone hipo:inetice, reversibile dupa stabilizarea anginei. Daca persista anomaliile de contractilitate, acestea sunt un semn de prognostic prost. &. .cintigrafia miocardica cu taliu arata zone hipocaptante (de hipoperfuzie!. 7rezenta si numarul acestora sunt indicatoare ale prognosticului. 4. )oronarografia este indicata la urmatorii pacienti# - pacienti cu angina instabila care nu raspund la tratament. Daca durerea apare in pozitie de repaus sau la un grad mic de effort in ciuda unui tratament corect timp de "= zile, coronarografia va fi efectuata imediat. (ste de preferat ca pacientii sa fie stabili hemodinamic. Daca nu, coronarografia va fi efectuata sub protectie cu balon de contrapulsie aortica. - 7acienti ale caror teste de effort (dupa stabilizarea anginei! arata un grad mic de effort la care apar semnele ischemice. )oronarografia pate arata# - leziune coronariana stanga . Aceasta necesita bF"pass in regim de semiurgenta (+zile dupa stabilizare! - leziune tricoronariana. De asemenea necesita bF"pass - leziune uni"sau bicoronariana cu stenoza proximala. 2ecesita angioplastie coronariana. - Artere coronare permeabile (normale sau cu leziuni de ateromatoza, dar fara stenoza semnificativa, mai mica de 4-5 in diametru!. Acesti pacienti au prognostic bun si vor primi tratament medicamentos. Diagnostic di'erential - infarctul miocardic# durerea dureaza mai mult , de obicei ore, este mai intensa. Apar modificari enzimatice si ()*, care reprezinta criteriile de diagnostic. - Durere retrosternala noncoronariana" vezi dg. Diferential al IMA.

Trata$ent Atentie - diagnosticul de angina instabila este unul clinic - spitalizati si monitorizati orice pacient cu suspiciune de angina instabila - monitorizati in dinamica (* si enzimele cardiace - corectati intotdeauna factorii agravanti. 0ratamentul include# - spitalizare obligatorie - oxigen pe masca faciala 4"+-l$min " imobilizare la pat " tratamentul durerii si al anxiatatii " tratamentul factorilor agravanti daca exista# febra, aritmii, infectii, anemie. " Monitor ()* si repetarea enzimelor cardiace " 2itratii" reprezinta prima linie a terapiei. 7ot fi administrati s.l.,transdermic, oral sau intravenos daca nu apar ameliorari. 0A trebuie sa scada cu +-5 la normotensivi, si cu ,-5 la hipertensivi. 7erfuzia dureaza & ore, nu mai mult deoarece pacietul poate dezvolta toleranta. 2itrati cu administrare orala# " Isosorbit dinitrat (Isodinit, Iso:et, MaFcor! tb= -,;-,+ - mg doza= -";-mg$ ", ori pe zi - Isosorbit pentomononitrat (Isomonit! tb= -,;-mg doza=+-" -mg$ ",ori pe zi - pentaeritril tetranitrat (7entalong, 2itropector! tb= -mg doza +-" - mg$de , ori pe zi " monitorizati 0A si pulsul " betablocantele sunt eficiente pentru ca reduc nevoile de oxigen miocardice. .unt contraindicate in caz de insuficienta cardiaca. .e utilizeaza cele cardioselective, ca# - metoprolol, Beloc doza +--" -- mg$zi - atenolol, 0enormin doza=4-"+--mg$zi. 6eactii adverse# bradicardie, hipotensiune, tulburari mentale )ontraindicatii# istoric sau modificari sugestive de angina 7rinzmetal - bronhospasm - bradicardie C44$min - bloc A9 de grad III - hipotensiune - diabet zaharat. " blocanti de calciu" au efect vasodilatator pe arterele coronariene si sistemice. 6educ debitul cardiac si presiunea pe peretele 9.. 6eprezinta a treia linie de tratament. - 2ifedipina tb=+-, -mg doza= ,-"A-mg$zi - Diltiazem tb=;-,+ -mg doza=>-" &-mg$zi - 9erapamil tb=&-"A-mg. doza=+ -" &-mg$zi 9erapamilul are cel mai puternic efect antiaritmic, de asemenea cel mai puternic efect inotrop negativ. De aceea evitati asocierea cu betablocantele. " antiagragantele" aspirina ,--mg$zi si anticoagulantele" heparina 4.---/I i.v. apoi +.---/I$ora vor fi asociate la pacientii fara contraindicatii specifice. " Metode de revascularizare (bF"pass, angioplastie! sunt indicate in cazule descrise mai sus. Angina 7rinzmetal de obicei e tratabila cu doze mari de nitrati si blocanti de calciu. Prognostic <actorii de prognostic rau sunt# - crize subintrante de angina de repaus, care persista in ciuda tratamentului corect

>

- leziuni multicoronariene evidentiate la coronarografie - insuficienta ventriculara stanga - teste de efort intens pozitive. In cazul Anginei 7rinzmetal, dupa cateva luni, frecventa spasmului coronarian se reduce, pacientii devin asimptomatici pe o perioada lunga de timp, dar nu pot fi excluse recaderile.

+-