CURSUL III INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

DEFINITIE: Insuficienta respiratorie acuta se caracterizeaza prin scaderea presiunii partiale a oxigenului (PaO2) sub 60 mmHg cu sau fara cresterea presiunii partiale a dioxidului de carbon (PaCO2) peste 46mmHg datorita incapacitatii aparatului respirator de a asigura sc!imburile gazoase adec"ate intre aerul al"eolar si capilarele pulmonare# $aloarea normala Pa O2 % &'%&6 mmHg Pa CO2 % 40%4' mmHg# Insuficienta respiratorie acuta este definita de existenta !ipoxemiei asociata sau nu cu !ipercapnia# Hipoxemia reprezinta scaderea PaO2 sub "aloarea normala si poate fi( %usoara (PaO2 intre &'%60 mmHg) %moderata (PaO2 intre 60%4'mmHg) %se"era (PaO2 )4'mmHg)# I*+ implica existenta unei !ipoxemii moderate sau se"ere# Hipercapnia reprezinta cresterea PaCO2 peste "aloarea normala# Hipercapnia poate fi( %usoara(PaCO2 intre 4'%'0 mmHg) %moderata(PaCO2 intre '0%,0mmHg) %se"era(PaCO2 -,0mmHg)# IRA este de doua tipuri: %I*+ tip I%!ipoxemica %I*+ tip II%!ipoxemica !ipercapnica# Manifestari clinice ale ipo!e"iei acute: Cianoza%este cel mai frec"ent intalnita .anifestari respiratorii(dispnee ta!ipnee#

~/~

.anifestari cardio"asculare(frec"ent ta!icardie aritmii cresterea 0+#In !ipoxemia .anifestari neurologice(alterarea ideatiei instabilitate motorie (asemanator

se"era pot apare bradicardie !ipotensiune arteriala# sindromului din etilismul acut)# Manifestari clinice ale ipercapniei acute: .anifestari respiratorii(ta!ipnee1la cresteri mari ale PaCO2 apare atenuarea .anifestari cardio"asculare("asodilatatie generalizata indusa de !ipercapnie si dispneei2bradipnee prin depresia centrului respirator# care determina edem cerebral tegumente calde cu transpiratii profuze#3unt posibile tulburari de ritm si de conducere produse de !ipercapnie# .anifestari neurologice( somnolenta asterixis# 4ncefalopatia !ipercapnica apare la PaCO2 -,0mmHg iar coma !ipercapnica se instaleaza la PaCO2-50mmHg# .anifestarile clinice ale I*+ sunt putin specifice si ele se intrica in practica cu manifestarile bolii de baza care a dus la I*+#4sentiala pentru diagnosticul I*+ ramane determinarea gazelor sanguine in sangele arterial# ETIOLO#IA IRA: +# Obstructia cailor aeriene superioare prin ( %Corp strain(dinti proteza dentara alimente secretii "arsatura sange) %Caderea posterioara a bazei limbii la un bolna" comatos %4dem glotic alergic(edem 6uin7e) %4piglotita la copil %0umori laringiene compresiune extrinseca la ni"el cer"ical# 8# 8oli pulmonare( %+fectiuni ale cailor respiratorii(astmul bronsic acut exacerbarile unei 8POC

~2~

%+fectiuni

ale

parenc!imului

pulmonar(bron!opneumonii pneumonii

acute

se"ere abcese pulmonare# %+fectiuni ale "aselor(embolia pulmonara 4P+ # C# 8oli extrapulmonare( %9epresia centrului respirator produsa de( alcool medicamente (sedati"e anestezice) tulburari metabolice traumatisme craniocerebrale se"ere# %+fectiuni ale madu"ei spinarii si ale ner"ilor periferici(scleroza laterala amiotrofica poliomielita poliradiculone"rite traumatisme medulare# %+fectiuni ale musculaturii respiratorii(miastenia gra"is distrofia musculara botulism# %+fectiuni ale pleurei si cutiei toracice( traumatisme toracice !emotorax pneumotorax deformari toracice (scolioze cifoze) PRINCIPII DE TRATAMENT IN IRA /#3ustinerea functiilor "itale# 2#Oxigenoterapie asigurarea unei "entilatii adec"ate# :#Corectarea factorilor potential re"ersibili ce au deteminat I*+# 4#0ratament etiologic# '#0ratamentul tulburrilor acido bazice existente#

~:~

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA PRIN O$STRUCTIA CAILOR AERIENE SUPERIOARE

Obstructia cailor aeriene superioare reprezinta o urgenta ma;ora care poate fi rezol"ata rapid prin gesturi simple aplicate la timp# *ecunoasterea obstructiei de cale aeriana este esentiala# 3imptomatologia comuna tuturor cauzelor de obstructie a cailor aeriene superioare include( %9ispneea inspiratorie si stridorul laringian %Cianoza %+lterarea ni"elului de constienta % dependenta de gradul si de durata obstructiei (anxietate agitatie obnubilare coma !ipoxica)# A%&O'structia cailor aeriene superioare prin corp strain % trebuie diagnosticata extrem de rapid utilizand criterii anamnestice si clinice# DIA#NOSTIC PO(ITI): Criterii anamnestice( dispnee aparuta brusc in timpul mesei1 copil care si%a introdus in ca"itatea bucala tablete piese mici din ;ucarii1 "arstnic cu afectiuni neurologice si tulburari de deglutitie # Criterii clinice( %dispnee inspiratorie stridor laringian cianoza %pozitia mainilor incrucisate in <$= in regiunea anterioara a gatului %tuse % initial eficienta apoi ineficienta datorita epuizarii "ictimei %starea de constienta "ariaza in functie de tipul obstructiei %completa2incompleta (bolna" constient % agitat anxios % obnubilat)#

TRATAMENT:

~4~

0ratamentul include masuri de prim a;utor si masuri a"ansate de tratament (extragerea corpului strain sub control laringoscopic > cand este posibil1 metode c!irurgicale de mentinere a caii aeriene) 0ratamentul de prim a;utor "ariaza in functie de starea de constienta a "ictimei( a*Pacient constient care tuseste eficient( nu inter"enim si incura;am "ictima sa tuseasca# 9aca pacientul nu reuseste singur dezobstructia si tusea de"ine ineficienta inter"enim de urgenta cu mane"rele descrise mai ;os# '*Pacient constient+ epui,at+ cu efort respirator "a!i"+ cu tuse ineficienta ("om aplica in ordine urmatoarele gesturi de dezobstructie( %?o"iturile interscapulo"ertebrale %.ane"ra Heimlic! 0e!nica lo"iturilor interscapulo"ertebrale %se spri;ina "ictima in pozitie aplecata spre anterior %se lo"este cu podul palmei in regiunea interscapulo"ertebrala de ' ori puternic %ree"aluam permanent starea "ictimei# 9aca nu s%a reusit dezobstructia "om continua cu mane"ra Heimlic!# 0e!nica mane"rei Heimlic!( %se efectueaza serii de cate ' compresiuni abdominale %sal"atorul se pozitioneaza in spatele "ictimei trecand bratele sale pe sub cele ale acesteia1 plaseaza un pumn in epigastru si il acopera cu cealalta mana# ?o"iturile se aplica scurt puternic de ;os in sus si dinspre anterior spre posterior# %se ree"alueaza starea "ictimei dupa fiecare serie de compresii abdominale# %se alterneaza ' lo"ituri interscapulo"ertebrale cu ' mane"re Heimlic! pana la dezobstructie sau pana cand "ictima de"ine inconstienta# c*Daca -icti"a este inconstienta: %se desc!id caile aeriene (!iperextensia capului ridicarea barbiei) %se curata manual ca"itatea bucala de e"entualii corpi straini "izibili

~'~

%se efectueaza 2 insuflatii urmarind miscarile toracelui# 9aca nu se expansioneaza repozitionam caile aeriene si incercam o noua insuflatie# % se "a incepe protocolul de resuscitare cu compresii toracice si "entilatii in raport de :0 ( 2 Metode a-ansate de de,o'structie.per"ea'ili,are a cailor aeriene: /#4xtragerea corpului strain situat in portiunea initiala a laringelui sub control laringoscopic utilizand pensa .agill# 2#Cricotiroidotomia pe ac > consta in punctionarea membranei cricotiroidiene cu un ac gros (branula) de /4%/6 @# :#Cricotiroidotomia c!irurgicala 4#0ra!eostomia % este o metoda rezer"ata ser"iciilor O#*#?# din spital si neutilizata in medicina de urgenta decat exceptional# +ceste te!nici "or fi descrise in capitolul referitor la calea aeriana# A/& Ede"ul larin0ian aler0ic 1ede"ul 2uin3e* DIA#NOSTIC PO(ITI): Date ana"nestice % teren atopic anamneza sugesti"a pentru reactia alergica Date clinice %dispnee inspiratorie stridor disfonie %manifestari alergice tegumentare( eruptie eritematoasa edematoasa pruriginoasa %bron!ospasm asociat %!ipotensiune arteriala soc anafilactic TRATAMENT 0ratamentul de urgenta reprezinta o prioritate absoluta in edemul 6uin7e si include( /#Intreruperea contactului cu alergenul# 2#Oxigenoterapie pe masca faciala sau sonda nazala '%6 litri2minut# :#+cces "enos monitorizare#

~6~

4#Adrenalina este medicamentul de prima linie in edemul 6uin7e si2sau in socul anafilactic# %+drenalina > administrata subcutanat 0 :%0 ' mg nediluat (+drenalina % fiole de / ml concentratie /(/000 /mg +drenalina2fiola) %+drenalina solutie /(/0000 administrata intra"enos 0 /%0 'mg monitorizand atent pacientul(0+ +$ ritm cardiac 3pO2)# .od de preparare a solutiei de +drenalina /(/0000( 3e aspira o fiola de +drenalina intr%o seringa de /0 ml si se completeaza cu & ml de 3er fiziologic#3e obtine o solutie ce contine 0 / mg +drenalina2/ml# 9in aceasta dilutie "om administra intra"enos /%'ml(A0 /% 0 'mg)# %+drenalina administrata in perfuzie (se pune / fiola de +drenalina in '00ml 3er fiziologic rezultand o concentratie de 2 micrograme +drenalina2/ml220de picaturi#+"em 0 /mg +drenalina in '0 ml solutie#*eglam ritmul perfuziei in functie de e"olutia pacientului #+ceasta modalitate de administrare este preferata in prespital# '#+dministrare de corticosteroi,i: %Hemisuccinat de Hidrocortizon :00 % '00 mg intra"enos crescand doza pana la / gram# %3olu%.edrol 2'0 mg in 2'0 ml @lucoza 'B perfuzie rapida in aproximati" :0 minute# 6#+dministrare de anti ista"inice( *omergan (fiole cu '0mg22ml) % / fiola intramuscular# 9aca starea pacientului s%a ameliorat si permite administrarea de medicamente P#O#recurgem la ?oratidina /0 mg (Claritine 3Cmforal) +erius / tb# P#O# ,#+dministrare de Calciu 0luconic / fiola intra"enos lent in /0 minute# Calciu gluconic%fiole de 'ml concentratie/0B 'mg2fiola1 %fiole de /0 ml concentratie /0B /0mg2fiola

~,~

5#+dministrare de A"inofilina1Miofilin* '%6mg27gc intra"enos lent in /'%20 de minute# 3e dilueaza / fiola de .iofilin (240mg2/0ml2fiola)cu /0 ml 3er fiziologic sau @lucoza 'B# &#3e ree"alueaza permanent starea clinica si e"olutia sub tratament# A4&O'structia cailor aeriene superioare la 'olna-ul cu stare de constienta alterata ?a bolna"ul cu alterare a starii de constienta caderea posterioara a bazei limbii reprezinta cea mai comuna cauza de obstructie urmata de aspirarea de "arsaturi secretii sange in caile aeriene# TRATAMENT Pentru pre"enirea si rezol"area acestor situatii se recomanda( /#Prote;area cailor aeriene prin intubatie orotra!eala (IO0) cu sonda cu balonas la toti bolna"ii in coma indiferent de etiologia ei (@lasgoD Coma 3cale ) 5)#+ceasta este metoda de electie pentru asigurarea permeabilitatii cailor aeriene la pacientul comatos# 2#In absenta posibilitatii de IO0 se "a utiliza canula orofaringiana (pipa @uedel) asociata cu plasarea pacientului in pozitie laterala de siguranta #

PNEUMOTORA5UL COMPRESI)
DEFINITIE Pneumotoraxul reprezinta o urgenta ma;ora caracterizata prin acumulare rapida a unei cantitati de aer in spatiul pleural cu cresterea presiunii intratoracice impiedicarea intoarcerii "enoase si !ipotensiune arteriala 2soc obstructi"# DIA#NOSTIC PO(ITI) 9iagnosticul poziti" se bazeaza in principal pe date anamnestice si clinice# In pneumotoraxul sufocant prioritara este decompresia prin exsuflatia imediata pe ac sau

~5~

prin drena; pleural1 nu putem efectua radiografia toracica decat dupa ce aceste mane"re sal"atoare pentru pacient s%au realizat# 9ate anamnestice( istoric de traumatism toracic# 9ate clinice( debut brusc posttraumatic cu dispnee (ortopnee -:' respiratii2minut) durere toracica# %marca traumatica toracica prezenta (ec!imoze fracturi costale plagi toracice) deformarea !emitoracelui afectat# %tra!ee de"iata situata excentric tractionata de partea sanatoasa %emfizem subcutan cracmente# %!ipersonoritate pulmonara cu abolirea murmurului "ezicular de partea afectata# %!ipotensiune arteriala soc cardiogen obstructi"# TRATAMENT /#Oxigenoterapie 5%/0 litri2minut pe masca faciala sau sonda nazala# 2#+c de decompresie plasat in spatiul II intercostal pe linia mediocla"iculara de partea afectata (ac de exsuflatie)# 4ste o metoda rapida si temporara de decompresie si care ne asigura timpul necesar pentru pregatirea drena;ului toracic extern2pleurostomiei pe ac sau pentru transportul pacientului la cel mai apropiat spital cu ser"iciu de c!irurgie generala sau toracica# :#0oracostomia pe ac si drena;ul toracic extern prin pleurotomie minima( sunt cele mai eficiente metode de tratament in pneumotoraxul compresi" si se pot aplica in situatii de urgenta si in prespital de catre personalul medical abilitat#3e efectueaza in spatiul I$ % $ intercostal pe linia axilara anterioara sau medie#

~&~

SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE ACUTA A ADULTULUI 6 SDRA

Definitie 4ste o forma particulara de I*+ caracterizata( % clinic prin( dispnee se"era ta!ipnee cianoza si !ipoxemie refractara la oxigenoterapie iar %radiologic prin infiltrate pulmonare bilaterale difuze# Etiolo0ie 39*+ apare intr%o multitudine de circumstante clinice (tabel 2) cele mai frec"ente cauze fiind( %septicemie (/2' din bolna"i fac 39*+) %socul de orice tip ( 39*+ sinonim cu plamanul de soc) %politraumatismele %agresiunea calorica %aspiratia pulmonara de suc gastric# 0abel nr#2% 4tiologia +*93 /# soc de orice tip 2# infectii pulmonare (bacteriene "irale tuberculoase) si infectii sistemice se"ere :# aspiratia pulmonara de suc gastric apa(inec) sau !idrocarburi lic!ide 4# politraumatisme embolii grase '# arsuri intinse 6# in!alare de gaze toxice (oxigen in concentratie mare amoniac fosgen fum de tigara) ,# supradoza; medicamentos (barbiturice tiazide salicilati) 5# tulburari metabolice (acidocetoza diabetica uremie) &# tulburari !ematologice (CI9 transfuzii multiple)

~ /0 ~

/0# patologie obstetricala ( eclampsie embolie amniotica) //# pancreatita# Fi,iopatolo0ie +ctiunea agresi"a a agentului etiologic se exercita asupra endoteliului capilar si a epiteliului al"eolar producand congestie capilara cresterea permeabilitatii capilare si edem interstitial si apoi al"eolar# In ;urul al"eolelor se formeaza membrane !ialine (prin degenerarea pneumocitelor tip/)# Celulele al"eolare de tip 2 sunt si ele lezate scazand productia de surfactant# 9upa cate"a zile interstitiul reactioneaza prin fibroza care se poate resorbi in procesul de "indecare sau poate persista ca sec!ela permanenta# 9e remarcat ca edemul interstitial si apoi al"eolar se produce in prezenta unei presiuni normale in capilarul pulmonar (39*+ este o forma de 4P+ necardiogen)# 4demul interstitial si al"eolar duc la( %cresterea rigiditatii pulmonare (scaderea compliantei pulmonare) cu cresterea tra"aliului respirator %scoaterea din functie a unor al"eole care impreuna cu atelectaziile datorate reducerii surfactantului realizeaza un efect de sunt dreapta% stanga ce explica !ipoxia refractara la oxigenoterapie# Dia0nostic po,iti%prezenta in antecedentele recente (ore zile) a unui factor etiologic susceptibil sa determine 39*+ %instalare relati" brutala a I*+ se"era cu !ipoxemie necorectabila prin administrare de oxigen %raluri crepitante diseminate pe ambele arii pulmonare %radiologic( infiltrate difuze bilateral %complianta pulmonara redusa (sub '0 ml2cm H2O) Dia0nostic diferential

~ // ~

%4P+ cardiogen % la bolna"i cu afectiuni cardiace preexistente cord mare si presiune crescuta in capilarul pulmonar %8oli pulmonare cronice% pot produce I*+ in cursul acutizarilor infectioase difuz# Trata"ent /# etiologic (al conditiei care a indus 39*+) 2# patogenic( corticosteroizi in doze mari :# suporti" respirator( O2 concentratie '0%60B in conditii de "entilatie mecanica cu P44P la "alori de /0%/' cmH2O# Presiuni mai mari prezinta risc de barotrauma si reducerea debitului cardiac prin cresterea presiunii intratoracice 4# diuretice % rol limitat in conditii de presiune capilara pulmonara normala1 contraindicate in conditii de !ipo"olemie '# 9aca exista !ipotensiune si oligurie ( suplimente "olemice1 la ne"oie 9opamina 6# Pre"enirea unor complicatii( %minidoze de !eparina( '000 EI s#c#la 5%/2 ore 2 sau !eparine fractionate% Calciparina pentru pre"enirea emboliei pulmonare frec"enta in starile critice %in!ibitori H2 parenteral pentru pre"enirea sangerarilor digesti"e# Pro0nostic 4ste se"er mortalitatea fiind in ;ur de '0B# Frec"ent se asociaza afectarea multiorganica (.3OF) pentru ca agentul agresi" induce modificari endoteliale practic in toate teritoriile organismului# $indecarea se poate face cu G restitutio ad integrumG sau cu fibroza pulmonara reziduala# dar de obicei afectiunile acestor pacienti sunt cunoscute iar aspectul radiologic este mai putin

PNEUMONIA
~ /2 ~

Definitie 4ste o inflamatie nesupurati"a a parenc!imului pulmonar distal de bron!iolele terminale caracterizata prin al"eolita exudati"a cu2fara infiltrat interstitial inflamator# Dia0nostic po,iti% semne clinice( febra tuse cu expectoratie durere toracica dispnee semne fizice pulmonare % semne radiologice( imagine al"eolara sau interstitiala localizata sau difuza# Dia0nostic de 0ra-itate @ra"itatea unei pneumonii poate fi estimata de implicarea organelor "itale (respirator circulator excretor) si de analiza bolilor asociate# 0oate pneumoniile infectioase trebuie considerate potential gra"e cand apar la un pacient tarat ( imunodepresii alcoolism diabet za!arat insuficienta cardiaca insuficienta respiratorie cronica insuficienta renala cronica pacient "arstnic# Se"ne clinice de 0ra-itate % cianoza si2sau polipnee -:0*2min#% semn de insuficienta respiratorie acuta % piele marmorata extremitati reci !ipotensiune (scaderea 0+s cu mai mult de 40mmHg 0ad)60mmHg) oliguire#1 adica stare de soc % o insuficienta renala acuta functionala poate apare datorita socului si des!idratarii % confuzie sau alterarea starii de constienta este intotdeauna un semn de gra"itate indiferent de mecanism# 4ste necesara punctie lombara pentru a elimina o meningita in special in caz de pneumonie pneumococica# % pacientii in "arsta sunt expusi la des!idratare cu importante semne clinice#

~ /: ~

Prezenta unuia sau mai multor semne de gra"itate necesita efectuarea de in"estigatii paraclinice( gaze sang"ine uree creatinina balanta ionica bicarbonatul seric# Se"ne 'iolo0ice de 0ra-itate % !ipoxemie% PaO2 )60mmHg % leuconeutropenie % "alori crescute ale ureei si creatininei (insuficienta renala) Indicatii de spitali,are % incertitudinea diagnostica % semne clinice de gra"itate % imunodepresii % sindrom pleural asociat#

7EMOPTI(IA
Definitie Hemoptizia reprezinta expectorarea sangelui din caile respiratorii situate sub ni"elul laringelui prin efort de tuse# Etiolo0ie Infectioasa > bronsita pneumonie abces pulmonar 08C Heoplazica > cancer pulmonar Cardio"asculara > embolie pulmonara stenoza mitrala ICC H0 pulmonara Hematologica > disfunctie plac!etara terapie anticoagulanta Inflamatorie > bronsiectazii fibroza c!istica 0raumatica > corp strain aspirat tra!eobronsica Iatrogen > bron!oscopie biopsie pulmonara ruptura de bron!ie fistula arteriala%

~ /4 ~

Clinic Hemoptizie usoara () 20 ml sange 2 24 ore) moderata (20 > 600 ml 2 24 ore) se"era ( - 600 ml 2 24 ore) En debut brusc al tusei cu sputa sang"inolenta I 2 % febra A pneumonie 2 bronsita acuta 4ste un mar7er insensibil pt embolie 0use cronica producti"a A bronsita 2 bronsiectazii Febra transpiratii nocturne scadere in greutate A 08C +nxietate dispnee durere toracica A infarct pulmonar 3cadere in greutate I modificarea caracterului tusei A neoplasm pulmonar 4xamenul fizic este util pentru determinarea se"eritatii !emoptiziei nu si pentru localizare Febra ridica suspiciunea de infectie 0+ nu sufera modificari de obicei 3e "or examina ca"itatea nazala si orofaringele pentru un e"entual epistaxis cu sange ing!itit 4xamenul cardiac > boala "al"ulara

4xaminarea pulmonara > raluri crepitante sau subcrepitante Pierderea de masa musculara I adenopatie A neoplazie Paraclinic *adiografie toracica C0 8ron!oscopie +naliza sputei H?@

~ /' ~

 @rup *! Trata"ent 9epinde de se"eritatea !emoptiziei Formele moderata si se"era se interneaza +cces I$ / > 2 linii periferice +dministrare de O2 sau la ne"oie > intubatie (daca oxigenarea nu este adec"ata sau daca pacientul nu poate elimina sangele din caile aeriene) 3e administreaza solutii cristaloide 2 coloide pentru reunplere "olemica iar la ne"oie > plasma sau concentrat trombocitar Pentru !emoptizia se"era > consult de urgenta cu un pneumolog 2 c!irurg de c!irrgia toracelui > pentru bron!oscopie 2 angiografie de artera bronsica (localizare !emoragie)

~ /6 ~