COMA

1.DEFINITIE Stare patologica caracterizata prin pierderea constientei cu disparitia sau reducerea la forme elementare a reactiilor la stimuli externi. 2.DIAGNOSTIC POZITIV AL STARII DE COMA Este sustinut de constatarea tulburarilor grave de constienta, motilitate voluntara, sensibilitate si reflexe, cu conservarea in grade variabile a functiilor vitale (respiratorie, cardiocirculatorie). Pierderea constientei da pacientului care sta cu ochii inchisi, aparenta unui somn profund. Absenta comunicarii prin limbaj este aproape totala. a stimuli externi puternici (durerosi) poate raspunde inadecvat, dar fara restabilirea unei comunicari normale. ! metoda rapida pentru evaluarea nivelului de constienta utilizeaza formula A-V-P-U" A# alert, constient $# raspunde la stimuli verbali ( verbal) P# raspunde la stimuli durerosi ( pain%durere) &# inconstient ( unconsciouss) 'otilitatea, sensibilitatea si reflexele sunt absente sau modificate, in raport cu profunzimea comei. Prima care dispare este motilitatea voluntara, apoi dispar reflexele mai noi din punct de vedere filogenetic" cutanate#abdominale, cremasterian, osteotendinoase. 3.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL a. Somnul f ! olo" #" modificarea starii de veghe din care persoana este trezita cu usurinta neadormind din nou. $. % &'()omn a" accese de somn rapid reversibile asociate cu atacuri de cataplexie, realizandu#se tabloul de narcolepsie# cataplexie. Este o alterare patologica a constientei, rapid reversibila sub influenta unor stimuli externi. &nele nuante clinice atrag atentia" miscari de intindere, cascat, accese de suspin. Apare in afectiuni diencefalo#hipotalamice. #. Mu* )mul a+ n'* #" pacientul este total imobil, dar este vigil. (abloul clinic asociaza" facies sugestiv pentru starea de indiferenta afectiva) absenta miscarilor spontane, la ordin sau dupa stimulare) persistenta unor semne de trezire" miscari conjugate ale globilor oculari, miscari de clipire a pleoapelor. Se intalneste in leziuni frontale bilaterale, leziuni ale formatiunii reticulate mezencefalice, ale diencefalului posterior si in hidrocefalia acuta. ,. S n,(omul ,' ,'!af'('n*a(' mo*o( ' ( loc*ed#in#s+ndrome) " este legat de o tromboza de trunchi bazilar, astfel incat toate miscarile voluntare sunt suprimate la nivelul membrelor si in teritoriile bulbo# protuberentiale (tetraplegie, diplegie faciala, paralizie labio#gloso#faringo#laringiana, paralizie a miscarilor de lateralitate a globilor oculari ). ,olnavii sunt constienti, dar singurele miscari voluntare ramase posibile sunt miscarile de deschidere a ochilor si miscari de verticalitate a globilor oculari. '. A('a#* - *a*'a &) .o"'na Se va avea in vedere aceasta posibilitate atunci cand" exista conditii etiologice sugestive" psihoze ( stari disociative, depresii), isterie de conversie, nevroze diverse sau simple simular) pacientul opune rezistenta la tentativa de deschidere a pleoapelor) la o mobilizare pasiva brusca se evidentiaza persistenta tonusului de fond, desi bonnavul pare areactiv la stimuli) reflexul fotomotor si corneean sunt prezente. -lobii oculari au miscari variate , cel mai frecvent de verticalitate) reflexele osteotendinoase si sensibilitatea sunt normale) daca lasam sa cada mana pacientului spre ochi sai deschisi , vom constata in final o miscare de evitare a traumatismului)

 nu exista modificari EEA*'n* '" Prezenta miscarilor de pendulare a globilor oculari exclude diagnosticul de areactivitate psihogena ( coma isterica). &n comportament isteriform poate preceda instalarea,unei come adevarate ( encefalopatii toxice, metabolice) sau poate fi manifestarea unei afrectiuni organice ( cerebrale sau extracerebrale). .iagnosticul de areactivitate psihogena este un diagnostic de excludere si va fi formulat cu maxima prudenta, dupa un examen clinic si neurologic complet, intarit de examene paraclinice complementare. f. Stari patologice caracterizate prin reducerea starii de vigilenta si alterarea starii mentale" obnubilarea#reducere a atentiei) confuzia mentala# estompare a capacitatii de a rationa) stuporul# stare patologica situata la frontiera cu coma propriu#zisa. Este definita ca o reactie fugace la stimuli durerosi, cu reactivitate motorie inca prezenta, mai mult sau mai putin organizata si cu o comunicare foarte frusta prin limbaj. (ermenul de /coma vigila0 ( sau superficiala) folosit in unele clasificari corespunde, fara a fi foarte exact delimitat, acestei situatii limitrofe, mai ales cand se asociaza si o stare de agitatie. /.DIAGNOSTICUL PROFUNZIMII COMEI 1ea mai utila in practica dintre clasificari pare a fi cea care imparte evolutia unei come in 2 stadii de profunzime" S*a, ul I 3 coma superficiala, coma vigila caracterizata prin posibilitatea de trezire clinica, conservarea reflexelor encefalice ( pupilare, corneene). 1ontrolul sfincterian este pastrat. 4u exista tulburari neurovegetative, cardiorespiratorii. S*a, ul II 3 bolnavul nu reactioneaza decit la stimuli durerosi, intr#o maniera mai mult sau mai putin adaptata. Este pierdut controlul sfincterian. 5eflexul fotomotor diminuat, la fel si reflexul corneean. 4u prezinta tulburari neurovegetative. S*a, ul III 3 reactiile la stimuli durerosi sunt abolite sau consta dintr#o reactie de decerebrare. 5eflexul fotomotor este abolit. Apare insuficienta ventilatorie si alte tulburari neurovegetative. S*a, ul IV 3 intreaga activitate este abolita, hipotonia este globala) reflexele sunt disparute. Exista o midriaza bilaterala areactiva. 5espiratia spontana e abolita si exista tulburari neurovegetative majore. 6n acest stadiu, cu tot tratamentul simptomatic, starea hemodinamica tinde sa se degradeze. STADII DE PROFUNZIME A COMEI ((abel 7) S(A.6& 5aspunsul al stimuli auditivi Stadiul 6 8 Stadiul 66 # Stadiul 666 # Stadiul 6$ # SCALA GLASGOW Pentru o evaluare mai obiectiva a profunzimii comei se utilizeaza curent scala -lasgo: ((abel ;). Parametrii sunt urmatorii" a. 5aspunsul ocular de deschidere la un stimul sonor sau dureros ( E# e+e) b. 5aspunsul verbal la intrebari simple ( $#verbal) c. 5aspunsul motor al membrelor superioare la un stimul dureros sau la un ordin simplu ( '#motor). Examinarea va fi efectuata in ordine" E, $, ', si se va stabili totalul. (otalul maxim posibil este de 7< puncte, scorul minim posibil este de = puncte. Coma &(')u&un' un )#o( Gla)"o0 123. (abel ; 5ASP&4S !chii deschisi spontan P&41(E E2

5aspunsul la stimuli durerosi 8 8 # #

5eflexul fotomoto r 8 89# # #

5eflexul cornean 8 89# # #

(ulburari sfincterien e # 8 8 8

(ulburari neuro# vegetative # # 8 88

'

.eschiderea ochilor la un zgomot, sunet, la auzul numelui .eschiderea ochilor la un stimul dureros Absenta deschiderii ochilor 5aspuns adaptat 5aspuns confuz 5aspuns nepotrivit, cu cuvinte izolate, fara legatura 5aspuns de neanteles (geamate) ipsa de raspuns verbal 5aspuns motor la membrele superioare la un ordin simplu sau la un stimul dureros 5eactie adaptata /cu aparare0 (mana bolnavului intalneste mana examinatorului) 5eactie cu /retragere0 (/in flexie0) 5eactie de decorticare 5eactie de decerebrare Absenta de reactii motorii

E= E; E7 $< $2 $= $; $7 '> '< '2 '= '; '7 7< P&41(E

S1!5 (!(A

Elemente de gravitate ale unei come" stop cardiorespirator semne de detresa respiratorie acuta colaps, soc convulsii subintrante semne de suferinta a trunchiului cerebral scor -lasgo:?< varsta, teren, tare si traumatisme asociate adresabilitate intirziata la medic. 4.DIAGNOSTIC ETIOLOGIC A COMELOR A. CRITERIILE DE ORIENTARE ETIOLOGICA Sunt anamnestice si clinice" a. Anamn')* #' " informatiile obtinute de la anturaj (varsta pacientului, antecedentele pacientului, simptomatologia ce a precedat instalarea comei, modalitatea de debut), locul in care a fost descoperit pacientul ( domiciliu, loc de munca, spatiu deschis), obiectele gasite langa bolnav (seringi, flacoane, resturi de substanta) pot sugera etiologia comei ((abelul =) b. E5am'n #l n # complet poate evidentia modificari care se asociaza preferential cu anumite cauze de coma (tabelul 2) (abel = DATE ANAMNESTICE $arsta pacientului

SUSPICIUNI ETIOLOGICE (anar $arsta medie $arsnic @ipertensiune arteriala 1iroza hepatica 4efropatii .iabet zaharat Epilepsie #come infectioase #intoxicatii #epilepsie #hemorgie cerebrala #coma hepatica, uremica #coma prin ramolisment cerebral #hemoragie cerebrala subarahnoidiana #encefalopatie hipertensiva #coma hepatica #coma uremica #coma cetoacidozica hiperglicemica #coma hipoglicemica #coma hiperosmolara nonacetoacidozica

Antecedente patologice

Aenomene ce preced instalarea comei

(oxicomanie (raumatisme craniocerebrale urmate de un interval liber 1onvulsii Aebra 1ircumstantele in care a survenit coma &n debut lent progresiv Stare confuzionala ce precede coma .omiciliul -araj ocul de munca 6n spatiu deschis Seringi Alacoane medicamentoase 5esturi de substante toxice

#hematom intracerebral

'odalitati de debut

ocul in care a fost descoperit pacientul

!biecte gasite langa bolnav

#hipoglicemie #epilepsie #intoxicatii #meningite #encefalite #dupa traumatisme #dupa administrarea de insulina #leziune expansiva intracraniana #encefalopatie metabolica #etiologie vasculara cerebrala #come neurologice #come metabolice #intoxicatii #coma toxica #intoxicatii profesionale #come traumatice #toxicomanii #intoxicatii medicamentuase #intoxicatii cu insecticide, solventi organici etc.

(abel 2 DATE CLINICE (emperatura centrala

SUSPICIUNI ETIOLOGICE Aebra @ipotermie 1oloratie roz#visinie (egumente calde si transpiratii &scate 'uscaturi ale limbii Alcoolica Acetonemica Aada, gretoasa Amoniacala 5espiratie Bussmaul 5espiratie 1he+ne#Sto*es

#meningite #encefalite #hemoragie subarahnoidiana #intoxicatie cu 1! #hipoglicemii #cetoacidoza diabetica #coma hiperosmolara #coma atropinica #epilepsie #intoxicatie etilica #coma cetoacidozica #coma hepatica #coma uremica #acidoza metabolica #intoxicatie cu 1! #intoxicatie cu 'orfina #sindroame de hipertensiune intracraniana #come apoplectice profunde #epilepsie #uremie #in stadii preagonice #meningoencefalite grave #accident vascular cerebral embolic #coma apoplectica #coma uremica #coma eclamptica #intoxicatie barbiturica #intoxicatie morfinica

(egumente si 'ucoase

@alena

5espiratia

5espiratie stertoroasa 5espiratie ,iot Aparatul cardio#vascular Sufluri valvulare, fibrilatie atriala @ipertensiune arteriala @ipotensiunea arteriala

(ahicardie extrema (C7DE batai9minut) ,radicardie extrema

'odificari pupilare

'idriaza 'ioza

Anizocorie

'odificari neurologice

Sindrom meningean @emiplegie9monoplegie Pareze9paralizii de nervi cranieni9oculomotori 5eflexul cutanat plantar inversat

#orice coma grava cu stare de soc #coma atropinica) tireotoxicoza #orice coma cu stare de soc #coma meningeana #come cu sindrom de @61 #intoxicatie morfinica #intoxicatie cu organofosforate #intoxicatie cu atropina #intoxicatie cu cocaina #hemoragie pontina #intoxicatie cu organofosforice #intoxicatie cu morfina #tumori cerebrale #abces cerebral #hematom extradural ##meningite #meningoencefalite #hemoragie subarahnoidiana #hemoragie cerebrala #accident ischemic cerebral #hemoragie cerebrala #tumori cerebrale #hemoragie cerebrale #intoxicatie cu antidepresive triciclice #intoxicatie cu 1! #hipoglicemie

6. CAUZE DE COMA 7 ; 7.1oma traumatica = # traumatisme craniene # traumatisme medulare # politraumatisme. ;. 1ome metabolice ( encefalopatii metabolice) 2 # coma hipoxica # encefalopatia hipercapnica # coma hipoglicemica # coma hiperglicemica cetoacidotica # coma hepatica # coma uremica # coma de cauza endocrina (Addisoniana, tireotoxica, mixedematoasa ) # hipotermia, hipertermia # tulburari electrolitice( disnatremie, dis*aliemie, deshidratare) # carente vitaminice (,7, ,> ) =.1ome neurovasculare < # procese de expansiune intracraniene # epilepsia > # accidente vasculare cerebrale ischemice # hemoragie subarahnoidiana # hemoragii meningo#cerebrale. 2.1ome toxice F # intoxicatii ,medicamentoase # intoxicatii cu substante utilizate in industrie, agricultura. <.1ome de origine infectioasa D # encefalite

# meningoencefalite.

C. CRITERII DE DIFERENTIERE A COMELOR META6OLICE DE CELE NEUROLOGICE G Encefalopatiile metabolice prezinta cateva particularitati" # debut gradat 3 starea de constienta se altereaza treptat , initial bolnavul prezinta somnolenta progresiva, delir sau agitatie. 4ivelul de constienta diminua gradat aparand stuporul( starea stuporoasa) si in final coma. 7E # modificarile neurologice sunt de regula simetrice, fara semne clinice de focalizare. Exceptie de la aceasta fac encefalopatia hepatica si coma hipoglicemica, cand pot apare semne neurologice de focar ( convulsii focale, hemipareza reversibila). 77 # reflexul fotomotor este conservat bilateral ( pupile reactive la lumina ) asociat cu pierderea miscarilor oculare si tulburari respiratorii. Aceasta semnifica pastrarea functiei mezencefalice asociata cu suferinta regiunulor inferioare ale trunchiului cerebral ( punte, bulb) 7; # miocloniile (miscari involuntare,asimetrice,aritmice,localizate la grupe mici de muschi) sunt frecvent asociate encefalopatiilor metabolice. 7= Comele neurovasculare si neurologice pot fi abordate impreuna deoarece, din punct de vedere clinic , esential este nivelul leziunii cerebrale. 6n functie de acest criteriu exista " 7. leziuni supratentoriale produse prin" # hematom subdural # hemoragie intracerebrala hipertensiva # abces cerebral # tumori cerebrale # infarct cerebral ( accident vascular cerebral ischemic)

.in punct de vedere a tabloului clinic toate aceste afectiuni se caracterizeaza prin " 72 # debut gradat al comei( instalare progresiva) 7< # simptomele si semnele de disfunctie a unei emisfere cerebrale ( hemipareza, hemiplegie, afazie sau agnozie si hemihipoestezia) , apar precoce, chiar preced debutul comei. 7> # deficitele neurologice evolueaza rostro#caudal (afectand pe rand" emisferele cerebrale, diencefalul si trunchiul cerebral) 7F # afectare hemisferica" alert, hemipareza, hemihipoestezie, 8#afazie, 8#agnozie. 7D # afectare diencefalica" somnolenta, coma (afectarea ambelor emisfere sau afecterea diencefalica) , deficite motorii si senzoriale asimetrice. 7G # afectarea trunchi cerebral " ;E # mezencefal# semne de herniere transtentoriala a uncusului" dilatarea pupilara, anizocorie, pierderea constientei. 6n final midriaza cu pierderea reactivitatii pupilare. a stimul dureros apare reactie de decerebrare. ;7 # punte# pupile areactive, intermediare sau miotice.'oarte iminenta prin instabilitate cardiorespiratorie. ;; ;. eziunile subtentoriale includ" ;= # tromboza sau embolia arterei bazilare ;2 # hemoragia pontina ;< # hemoragia sau infarctizare intracerebrala ;> # hematom subdural si epidural subtentorial ;F # loc*ed#in s+ndrome ( sd. de dezaferentare motorie). eziunile subtentoriale sunt sugerate de o coma cu debut brusc in care semnele de afectare emisferica apar dupa instalarea comei si in care tulburarile respiratorii sunt prezente intotdeauna de la debut ( respiratie ataxica, gasping, respiratie agonica). 7.E8AMENE PARACLINICE Examenele paraclinice vor fi alese in raport cu ipotezele etiopatogenice formulate anterior. Se vor efectua la toti bolnavii" ;D # hemograma , grup sangvin, glicemia, ureea, creatinina, ionograma serica, p@ sangvin, rezerva alcalina, dozarea gazelor sangvine) ;G # examen sumar de urina, ionograma urinara

=E # radiografie pulmonara =7 # E16n functie de suspiciunea etiologica se mai indica " =; # colinesteraza serica == # probe toxicologice =2 # EE=< # examenul fundului de ochi => # punctia lombara si examenul lichidului cefalorahidian) prezenta sindromului de hipertensiune intracraniana contraindica efectuarea punctiei lombare. =F # radiografia craniana si de coloana cervicala este indicata cind se suspecteaza o etiologie traumatica a comei. =D # tomografia computerizata este esentiala pentru elucidarea diagnosticului etiologic. =G # rezonanta magnetica nucleara este superioara tomodensitometriei in diagnosticul comelor de origine ischemica, infectioasa. 3.MASURI GENERALE DE TRATAMENT IN COMA 1oma reprezinta in toate cazurile o urgenta medicala. Extrema gravitate a unei come poate fi determinata de substratul sau etiopatogenic si de asocierea unei detrese vitale. 6n absenta unui diagnostic etiopatogenic, exista unele principii de abordare terapeutica valabile in orice coma. Acestea trebuiesc aplicate cat mai precoce, preferabil de o echipa medicala bine antrenata si concomitent cu demararea examenelor ce vor stabili etiologia comei, in vederea unui tratament specific. Algoritmul de abordare a unui pacient in coma urmeaza citeva etape" 3.1A&('# '('a n -'lulu ,' #on)* 'n*a9 A-V-P-U. 3.2A) "u(a('a &'(m'a$ l *a* #a lo( a'( 'n' ) a un' -'n* la* a,'#-a*' H .eschiderea cailor aeriene prin" #metode manuale" extensia capului, ridicarea barbiei, subluxatia mandibulei #extragerea eventualilor corpi straini , aspirarea secretiilor orofaringiene #plasarea unei pipe -udel este indicata datorita riscului de obstructie a cailor aeriene prin #caderea posterioara a limbii . #intubatia orotraheala este indicata in prezent la orice bolnav cu -S1?% F. Scopurile 6!( la bolnavul in coma sunt" 2E # protejarea cailor aeriene #asigurarea ventilatiei artificiale. 6!( trebuie precedata de" # ventilatie pe masca cu administrare de oxigen 27 # eventual administrare de Atropina E,<#7 mg. i.v. H Administrarea de oxigen pe masca faciala sau cateter endonazal la toti bolnavii. H $entilatie artificiala 6ndicatiile ventilatiei artificiale sunt" # stop cardiorespirator # coma grad 666#6$ cu tulburari respiratorii severe # absenta zgomotelor respiratorii la ambele baze # frecventa respiratorie este mai mica de D resp9 min. #alterare severa a gazelor sangvine" Pa1!; C <E#<< mm@g si Pa!; ? >Emm@g. 'etode de respiratie artificiala" # ventilatie asistata cu balon 5uben, Ambu) # ventilatie mecanica 3 asistata si controlata . 'onitorizarea eficientei ventilatiei artificiale se face" # clinic" starea de constienta, culoarea tegumentelor, etc) # pulsoximetrie. 3.3. A) "u(a('a # (#ula* ' Pacientul va fi monitorizat clinic ( (A, puls, frecventa cardiaca, frecventa respiratorie ) si E1-. 6n cazul stopului cardiac se va incepe 515. 6n rest se vor urmari urmatorii parametrii" 2; # abord venos periferic 2= # recoltarea de sange pentru investigatii de laborator 22 # corectarea tendintei la hipotensiune sau a unui eventual deficit volemic"

2< # administrarea de solutii cristaloide (ser fiziologic G9 EE , 5inger) sau solutii coloidale (.extran, Albumina, @exaetilamidon). 2> # .aca aceasta masura nu este suficienta pentru reechilibrare tensionala, se vor administra " .opamina#pev <#7<microg9*g9min. 7f%<Emg sau .obutamina 3pev <#;E microg9*g9min. 7f%;<Emg. Administrarea acestor substante se va face cu o seringa automata sau cu perfuzoare speciale . 6n lipsa acestora se poate efectua un calcul aproximativ al dozei administrate (nr. picaturi9min) . Exemplu" pt. o persoana cu -%FE*g, doza %< microg 9*g9min. 7 f dopamina%<Emg. < f %;<Emg 8 ;<Eml glucoza <I 7ml sol contine 7mg dopamina 7mg%7EEEmicrog 7ml%;Epicaturi .eci 7ml solutie%;Epicaturi%7EEEmicrog dopamina .oza 9min%<x FE % =<E microg9min 7EEEmicrogJJJJJJJJ..;E picaturi =<E microgJJJJJJJJJx x% =<Ex;E"7EEE%F picaturi .eci ritmul de perfuzie este de F picaturi pe minut pentru o doza de < microg 9*gc9min la un pacient de FE*g. # tratamentul oricaror aritmii maligne. 3./. In o( #' #oma ,' '* olo" ' n'&('# !a*a -om a,m n )*(a" 2F # -lucoza hipertona " <Eml glucoza <EI sau =#<f a 7Eml glucoza ==I ( pentru o posibila hipoglicemie severa) 2D # 4aloxona E,2mg i.v. repetabil 2G # (iamina (vitamina ,7) pentru o posibila encefalopatie Kerni*e. 3.4. T(a*am'n*ul #on-ul) lo( a. 1rizele convulsive generalizate , mai ales repetate, agraveaza evolutia comei si pot duce la deces. Se va administra .iazepam <#7E mg.i.v.( 7f%7Emg), repetabil la nevoie dupa <#7E min. inca 7Emg iar apoi, daca crizele nu au fost cupate cate 7Emg la fiecare =Eminute , pana la o doza totala de 2E#>Emg. Aceste doze mari se vor administra numai daca exista imediat disponibil un aparat de ventilatie mecanica, deoarece riscul de depresie respiratorie este frecvent. .upa administrarea primei fiole de .iazepam iv, se poate asocia imediat 7 fiola de Aenobarbital intramuscular ( 7 f%7EEmg) pentru a grabi oprirea crizelor convulsive. .upa incetarea crizelor se administreaza intravenos in perfuzie lenta Aenitoina <EEmg#7g (sub <Emmg9min) pentru a controla in continuare crizele. .aca reapar convulsiile se repeta administrarea de .iazepam. 6n caz de esec al tratamentului anterior se recurge la anestezia barbiturica cu (iopental sub intubatie orotraheala si asistare ventilatorie ( E,<g (iopental in <EEml glucoza <I, pev 7E pic 9min) . 1rizele continue partiale din encefalopatiile metabolice sunt mai putin nocive pentru creier si nu necesita utilizarea medicamentelor anticonvulsivante in doze mari. 3.7 T(a*am'n*ul ','mulu #'('$(al a. Pentru diminuarea edemului cerebral se utilizeaza urmatoarele metode" administrarea de glucocorticoizi " <E # .exametazona 7Emg i.v. , apoi 2mg de 2 ori9zi. Preferabil sa se asocieze si medicatie protectoare gastrica . <7 # 'etilprednisolon >Emg i.v. , apoi ;<mg de 2 ori9zi. <; # @idrocortizon hemisuccinat =EEmgi.v., apoi 7=Emg de 2ori 9zi. administrare de solutii hiperosmolare" <= # 'anitol ;EI 7,<#; g 9*gc. Efectul este rapid si dureaza cateva ore. Se administreaza 'anitol ;EI <EE#7EEEml9;2ore . <2 # &ree 7#< g9*gc i.v. << # -licerol 7,<g9*gc administrat oral . -reata si varsaturile sunt frecvent intalnite. hiperventilatia este o metoda rapida de scadere a tensiunii intracraniene, dar efectul este tranzitor. 3.3. R''5am na(' #l n #a ) '5am'n n'u(olo" # #om&l'*

b.

b.

c.

# Anamneza completa" # istoric recent de traumatism cranian # utilizare de medicamente , droguri # istoric de diabet, convulsii, hipertensiune, ciroza , afectiuni renale, tulburari neurologice # expunere la toxice ( ex. 'onoxid de carbon) # semne prodromale. # 5eexaminare clinica # Examen neurologic complet # scor -lasgo: # identificare de semne de traumatism cranian # identificare de semne de iritatie meningeana # caracterul respiratiei # examen pupilar, miscari anormale ale globilor oculari # examenul motilitatii, sensibilitatii # reflexe osteotendinoase. # 6nvestigatii paraclinice care sa confirme etiologia comei si complicatiile asociate. 3.:. Al*' ma)u( *'(a&'u* #' a&l #a$ l' la &a# 'n* n #oma

F.D.7.(ratamentul hipertensiunii arteriale # administrarea de substante hipotensoare " 4itroprusiat, abetolol, 4ifedipina. Sunt de evitat " 5ezerpina, Alfa metil dopa , -uanetidina, .iazoxid, @idralazina. <> # administrarea de diuretice" Aurosemid i.v. a pacientii varstnici sau cunoscuti cu @(A nu se va scadea (A cu mult sub nivelul anterior stiut) se va mentine (AL 7FE97EE mm@g datorita riscului de agravare a ischemiei cerebrale. F.D.;. (ratamentul antibiotic 6nfectia poate agrava o coma de alta origine . 6naintea inceperii tratamentului antibiotic , se recomanda prelevarea de sange pt. hemoculturi , eventual si punctie lombara cu examen complet al 15. F.D.=. (ratamentul hipertermiei9hipotermiei @ipertermia va fi tratata initial prin mijloace fizice( impachetari reci) si medicamentos. a pacientii cu hipotermie se va practica incalzirea progresiva astfel incat sa se mentina o temperatura centrala de peste =< grade. F.D.2. 5echilibrarea hidro#electrolitica si acidobazica Pentru tratamentul riguros al unui dezechilibru hidro#electrolitic sau acidobazic sunt absolut necesare investigatiile de laborator . Atit acidoza cat si alcaloza metabolica severa pot antrena tulburari cu risc vital, dar evolutia rapid mortala este corelata mai ales cu acidoza metabolica. Administrarea de bicarbonat de sodiu 7 mEM9*gc ( 7ml9*gc din solutia molara D2IE ) in p.e.v se impune cand p@? F,7, astfel incat p@ sa creasca peste F,;. Plasarea unei sonde urinare si monitorizarea diurezei este indispensabila pentru o corecta echilibrare hidrica la toti pacientii in coma. F.D.<. 1ontrolul starii de agitatie a bolnavii agitati se va evita administrarea medicatiei sedative atita timp cat diagnosticul nu este stabilit. &neori bolnavul se linisteste dupa plasarea sa intr#o camera linistita , cu o persoana apropiata alaturi . .upa precizarea diagnosticului se pot utiliza tranchilizante minore ( ex. @aloperidol 7mg de ; ori 9zi, crescand doza la nevoie). F.D.>. Protejarea globilor oculari .aca globii oculari raman partial sau complet deschisi , dupa 2#> ore pot sa apara leziuni erozive corneene care se vor suprainfecta bacterian. Preventiv se va folosi o pomada oftalmica si se va asigura inchiderea pasiva a pleoapelor , ingrijirile locale fiind repetate la fiecare 7; ore cat timp persista coma. 3.;.T(a*am'n*ul #om&l #a* lo( ) l'! un lo( a)o# a*' <'5. f(a#*u( = 3.1>. T(a*am'n* )&'# f # - n fun#* ' ,' '* olo" ' (5A4SP!5(& &4&6 ,! 4A$ 64 1!'A a. .ecizia de transport a unui pacient comatos se ia numai dupa tentativa de reabilitare a starii ventilatorii (6!() si a celei hemodinamice. b. Pe timpul transportului va fi asezat in pozitie de siguranta si se vor lua masuri de prevenire a caderilor si traumatismelor .

Asezarea bolnavului in pozitie de siguranta constituie primul gest atunci cand nu exista detrese vitale ( stop cardiac, stop respirator). !biectivele acestei manevre sunt" <F # protejarea cailor aeriene de riscul inhalarii de continut gastric <D # permiterea circulatiei aerului in caile aeriene superioare <G # favorizarea circulatiei cerebrale in caz de hipotensiune arteriala. (ehnici" 7. decubit dorsal simplu ;. decubit dorsal decliv =. pozitia laterala de securitate

7. .ecubit dorsal simplu Pacientul este culcat pe un plan neted, pe spate, capul este intors intr#o parte( daca nu se suspicioneaza leziuni ale coloanei cervicale). Pozitia asigura o protectie imperfecta impotriva aspirarii de continut gastric, dar protejeaza creierul in timpul unei hipotensiuni arteriale. ;. .ecubit dorsal decliv Pozitie asemanatoare cu precedenta, dar planul este inclinat astfel incat capul sa fie mai jos decat restul corpului. .esi favorizeaza regurgitatia pasiva , aceasta pozitie ofera o buna protectie contra inhalarii continutului gastric si a colapsului tensional. =. Pozitia laterala de securitate Pacientul fiind asezat pe un plan neted, pe spate, salvatorul ia unul din membrele superioare ale bolnavului si il intinde perpendicular fata de axul corpului. Apoi salvatorul va intinde membrul inferior situat de aceeasi parte in axul corpului si flecteaza cealalta gamba a bolnavului astfel incat partea dorsala a piciorului sa vina in contact cu moletul celeilalte gambe ( intinse). c. Personalul medical ce insoteste bolnavul va contacta prealabil spitalul furnizand informatiile examenului clinic initial. d. (ransportul optim presupune ca" >E # bolnavul potrivit >7 # sa ajunga la spitalul potrivit >; # in timpul potrivir >= # cu mijlocul de transport potrivit

10