SPONDILARTROPATIILE JUVENILE

Ce sunt spondilartropatiile juvenile? Spondilartropatiile juvenile sunt un grup de boli inflamatorii cronice ale articulaiilor (artrite) i ale locurilor de fixare a tendoanelor pe oase (entezite), afectnd mai ales membrele inferioare i, n anumite cazuri, articulaiile bazinului (sacroileit durere fesier) i ale coloanei vertebrale (spondilit durere n regiunea inferioar a spatelui)! "n unele cazuri, debutul simptomatologiei este declanat de infecii bacteriene ale tractului digestiv sau urogenital (artrit reactiv)! Spondilartropatiile juvenile sunt semnificativ mai frecvente la persoanele purttoare de #$%&'(), un mar*er genetic care predispune la aceast boal, ns este nc complet neles! +anifestrile (simptomele) clinice de debut precum i severitatea evolutiv a bolii difer n general la copii fa de aduli! ,u toate acestea, forma juvenil este asemntoare celei de la adult! -acienii cu artrite idiopatice juvenile, clasificate n grupul artritelor asociate cu entezitele (vezi informaia de la artrita juvenil idiopatic), sunt inclui n grupul spondilartropatiilorn juvenile! ,oloana vertebral este format din ..&./ de vertebre () cervicale, 0( toracale, 1lombare, 1 sacrale, /&1 coccigiene)! -rimele . regiuni sunt constituite din vertebre adevrate(formate din corp, arc i pediculi), iar ultimile doua regiuni din vertebrele false! De ini!ie Spondilita anc2ilozant (spond3los 4 vertebr" an#$los %&ur'at( este o pentru moment& motivul acestei legturi nu

'oal) reumatismal infla*atorie &u a e&tare predo*inant) a s&+eletului a,ial -i o'li.atorie a arti&ula!iilor sa&roilia&e" &apa'il) s) interese/e" &u re&vent) -i .ravitate di erite" arti&ula!iile peri eri&e , determinnd
numeroase visceralizri! Spectrul clinic se intinde de la o si*pl) 'oal)

pelvian) 0sa&roiliita( p1na la o su erint) *ultisiste*i&) .rav) -i pro.resiv)" 2ntre a&este e,tre*e situ1ndu3se nu*eroase su'seturi
1

&lini&e &are nu se e,&lud re&ipro&4 Din a&este *otive" pro'a'il &) de ini!ie sinteti&) -i &o*pre+ensiv) a spondilitei an&+ilo/ante ar tre'ui s) ie a&eea de sa&roiliit) 'ilateral) si*pto*ati&)4
5ebutul acestei boli este insidios n 678 din cazuri i media intervalului

care se scurge pn la stabilirea diagnosticului oscileaz ntre )&0( luni! 9rsta de debut este ntre 06&(1 de ani!

5or*e &lini&o6evolutive
5or*e si*pto*ati&e Spondilita anchilozant latent &este caracterizat prin lipsa complet a

simptomelor dureroase, cee ce nu mpiedica boala sa evolueze de&a lungul mai multor anispre rigiditate vertebral complet, cu corolarul su radiologic& sindesmofitoz total! :ot aici este ncadrat ca form minim, anc2iloza sacroiliac complet, n cazul creia lipsa simptomelor este mai uot de neles dat fiind funcia limitat a acestor articulaii! Spondilita anchilozant frust sau abortiv aceast form se situeaz la limita dintre normal i patologic! %rtralgiile si ra2ialgiile simple, adesea tranzitorii, pot reprezenta modul de debut al unei S% care urmeaz sa se contureze pe parcurs! 5ac subiectul posed antigenul #$%&b (), de obicei el este identificat ca spondilitic i, n majoritatea cazutilor, n anii urmtori tabloul clinic i radiologic se diversific n mod corespunztor! ;xist cu toate acestea cazuti certe de S% la care se nregistreaz regresia complet a simptomelor i semnelor clinice i c2iar a manifestarilor radiologice, exceptnd evident sec2elele structurale! Spondilita anchilozant grav recunoscuta ca i omul de lemn, 07& (78se individualizeaz ca form clinic evolutiv prin extinderea evolutiv prin extinderea topografic larg(axial, periferic si visceral), stare de evolutivitate cvasicontinu i remarcabil rezisten la tentativele terapeutice! Spondilodiscita leziunile eroziv& sclerotice ale corpurilor vertebrali adiaceni unui spaiu discal spondilodiscit se ntlnescin 1&<8 din cazurile de S% i c2iar mai frecvent! =ormele spondilodiscitice pot fi complet asimptomatice sau pot sa se manifeste cu durere localizat, uneori intens,
2

sensibilitate si deformare ( cifoz angular) vizibil sau palpabil! +odena i ,olab au descris un tip special de spondilodiscit, caracterizat prin debut precoce, localizare multipl, predominana leziunilor sclerotice fa de cele erozive i tendina de a forma puni osoase de aspect pseudoosteofitic, care se ntlnete aproape exclusiv la bolnavi #$%&'()&negativi cu sacroiliit! Spondilita eroziv sub denumirea de spondylitis erosiva a fost descris un sindrom insuficient conturat din punct de vedere nosologic, caracterizat prin leziuni distructive ale corpilor vertebreli, ndeosebi la nivelul lombar, cu corespondent clinic n durere li redoare matinal, sensibilitate local i lomotarea mobilitii! >nvestigaiile complementare au artat 9S# adesea normal,semne inconstante de sacroiliit i, de cele mai multe ori, prezena antigenului #$%'?@!

Cau/ele i *e&anis*ele 'olii

5a&torul .eneti& ,auzele spondilitei anc2ilozante sunt necunoscute, dar se pare c exist o prevalen genetic n apariia bolii (transmis de la prini la copii)! +ajoritatea copiilor cu aceast boal s&au nscut prezentnd o anumit gen #$%&'()! ,2iar dac aceast este prezent nu nseamn neaprat apariia bolii! Studii recente au demonstrat c att factorii de mediu ct i infeciile au un rol n declanarea bolii! =actorii genetici joac un rol important n descoperirea cauzelor apariiei bolii, la A7&A18 dintre pacien ntlnindu&se tiparul #$% '()!

Studii fcute pe subieci #$% '() pozitivi au demonstrat c pn la (78 dintre acetia au simptome clinice i radiologice de boal, sau numai modificri radiologice!
Bomania apare doar cu un procent de 6&A8 din populaie ce prezint fenotipul #$% '() Rolul anti.enului 7LA 89: 2n pato.enia SA %socierea ntre #$%&'() i spondilartritele seronegative este cunoscut din 0A). din lucrrile lui 'reCerton i Sc2losstein! %ntigenul #$%&'() aparine clasei > de molecule a complexului major de 2istocompatibilitate, complex codificat
3

de

gene

situate

pe

braul

scurt

alcromozomului <! +oleculele #$% se gsesc pe majoritatea celulelor nucleate

i sunt alctuite din dou lanuri polipeptidice legate ntre ele prin legturi necovaleneD un lan greu alfa (//E5) i un lan uor & 0<9=D(4
Bolul moleculelor #$% de clas > este de a prezenta limfocitelor : ,56F fragmente de antigene procesate! -roteinele microbiene sunt degradate n fragmente peptidice cu ajutorul proteazomului ($+-), apoi fragmentele peptidice sunt translocate cu ajutorul transportorilor :%- 0 @ ( n reticulul endoplasmatic, unde se leag de moleculele #$% >! A&tivarea *a&ro a.elor %ctivarea macrofagelor const n transformarea macrofagului ntr&o celul efectoare cu puternic aciune bactericida i cu posibiliti de amplificare a rspunsului imun! -rocesul de amplificare al macrofagelor necesit dou semnaleD primul semnal este reprezentat ntotdeauna de >=G3 secretat de celulele : 0&elule T+< sau &elule T
;9

*i&ro.lo'ulina

CD>(? &el de3al doilea se*nal poate i LPS *ai ales atun&i &1nd sursa de I5N$ e repre/entat) de &elulele T CD>4
5a&torul in e&!ios %lturi de factorii genetici, un rol imp ortant se a&ord) a&torilor de

*ediu respe&tiv in e&!iilor4 S3a dis&utat i*pli&area =le'siellei pneu*oniae4 A.entul in e&tios a ost identi i&at la :;@ dintre pa&ien!ii &u SA 2n perioada a&tiv) de 'oal) -i nu*ai la 9;@ dintre &ei 2n a/a ina&tiv)" in&iden!a a.entului in e&tios pe lotul *artor iind de <A@4
Bi*etis*ul *ole&ular 3 teoria toleran!ei 2n&ru&i-ate +imetismul molecular rezerv antigenului #$%&'() un rol indirect, permisiv! %cesta este similar cu cel puin un determinant antigenic al bacteriilor gramnegative,

care se afl astfel la adpost de a fi detectate imunologic, blocate i eliminate din organism! :olerana imunologic permite perpetuarea infeciei i/sau a unui rspuns anormal fa de aceasta. Similaritatea poate fi prin identitatea unor secvene liniare sau neliniare de aminoacizi sau prin structuri comune de carbo2idrat! +imetismul molecular implic cel mai adesea reacii antigenice ncruciate! -e de alt parte mimetismul molecular nu este ntotdeauna n legtur cu un rspuns imun ncruciat deoarece antigenicitatea poate fi dependent de structurile ce flanc2eaz partea comun din molecul! Sunt cunoscute numeroase exemple de antigene microbiene ce prezint similaritate cu molecule de origine uman sau animal! %ceste proteine include cel puin patru aminoacizi comuni, dar majoritatea prezint o secven comun mult mai extins! "n mod normal rspunsul imun nu este direcionat mpotriva componentelor Hseif? ale organismului! " n condiii patologice se produce un defect
imunologic la nivelul limfocitelor B i T, consecutiv persistenei n organism a componentelor microorganismelor prin urmtoarele modaliti:

0!

Intrarea microbilor n organism este urmat de proliferarea microbiana. Barierele de aprare ale organismului produc degradarea structurilor microbiene,

dar peptidoglicanii i lipopoliza aridele, componente bacteriene rezistente la degradare, sunt reinute n organism i stimuleaz mecanismele imune.

(! >nfecia poate fi asimptomatic i germenele poate rmne ascuns n organism! .! >nfecia acut se poate croniciza cu persistena antigenelor microbiene! "n aceste trei situaii stimularea continu a sistemului imun al organismului de ctre antigenele germenilor duce la un rspuns imun orientat i mpotriva
structurilor similare, proprii ale organismului.

Patolo.ie
+odificrile morfopatologice apar n primele stadii la nivelul articulaiilor sacroiliace, dar uneori i la alte niveluri ale coloanei vertebrale! "n S% se pot constata leziuni ale articulaiilor diartrodiale, ale articulaiilor cartilaginoase, ale inseriilor tendinoase sau ligamentare, ale structurilor extrasc2eletice! +odificrile 2istologice sunt 2iperplazia celulelor intimale, infiltratele difuze cu limfocite i plasmocite, cu formarea c2iar de foliculi limfatici, prezena de plasmocite ce conin >gI, >g% i >g+! "n cazul articulaiilor cartilaginoase, esutul inflamator de granulaie invadeaz fibrocartilajul i n final l nlocuiete prin fibroz i osificare! -rocesul inflamator caracteristic S% afecteaz inseria ligamentelor, tendoanelor i capsulelor pe osD entezita! Jsificarea care se produce n regiunea discurilor intervertebrale, articulaiilor interapofizare i sacroiliace, ca i n unele zone extravertebrale, este iniiat de leziunile de la nivelul inseriilor ligamentare, ceea ce face ca S% s fie considerat o HentezopatieH!
5

Si*pto*atolo.ie

Spondilita anc2ilozant debuteaz de obicei cu o durere surd n zona inferioar a coloanei vertebrale i cu rigiditatea spatelui! "n general durerea nu poate fi localizat ntr&un sigur punct, acoperind o zon mai larg! %tt durerea ct i rigiditatea sunt mai puternice dimineaa i tind s se amelioreze pe parcursul zilei, prin activitate fizic! 'oala evolueaz in pu ee, astfel nct durerea poate scdea pe parcursul a ctorva sptmni sau luni, ca apoi sa revin n intensitate!
%lt zon n care durerea i rigiditatea apar in mod frecvent este coloana cervical (zona gtului)! 5e obicei aceast parte a corpului este afectat mai trziu in evoluia bolii decat coloana vertebral inferioar! $a unii pacieni cu spondilit anc2ilopoetic sunt atacate i alte articulaii, cum ar fi glezne, picioare, genunc2i, maini, umeri (spondilita periferic)! "n anumite cazuri se poate produce inflamaia irisului! %cest proces apare la (1&.78 din pacienii cu spondilit anc2ilozant i se numete irita! Simptomele specifice sunt durerea i nroirea oc2iului si sensibilitate la lumin (fotosensibilitate)! Kn simptom posibil este starea de oboseal general! %ceasta se datoreaz efortului organismului exercitat prin rspunsul autoimun, dar i durerii i dificulttii n micare! "n plus, bolnavul poate suferi depresii datorit scderii calittii vieii! >n stadiile avansate, boala progreseaz prin calcilfierea articulaiilor! %stfel, coloana vertebral i celelalte articulaii i vor pierde mobilitatea! -ostura pacientului se va curba ventral, acestuia fiindu&i din ce n ce mai greu s priveasc nainte i s&i pastreze ec2ilibrul! -ot aprea probleme de respiraie prin limitarea expansiunii cutiei toracice i, n cazuri foarte rare, probleme de circulaie sanguin (prin calcifierea valvei aortice) Biopatia

%trofia muscular pare s fie prezent i n cadrul S%, independent de consecinele binecunoscute ale limitrii funcionale prelungite pe care o prezint muli dintre bolnavi! "ntr&un studiu efectuat de #op*ins i colaboratorii demostrau c 06 din (7 de bolnavi aveau for muscular sczut, dei desfurau activitate de *inezipterapie activ, ia < din A pacien i prezentau
6

anomalii electromiografice! 'iopsiile din cvadriceps au artat modificri cu toate c activitatea enzimelor musculare in ser a fost normal!

Bodi i&)ri &e apar la nivelul &oloanei verte'raleC %nomaliile radiologice la nivelul coloanei vertebrale intereseaz articulaiile discovertebrale, interapofizare, costovertebrale, atlanto&axoidian precum i inseiile ligamentare posterioare! +odificrile evident! $a nivelul joniunii discovertebrale, exemenul radiologic permite punerea n evide a trei categorii de leziuniD osteita sindesmofitoza spondilodiscita ncep s fie evidente la jonciunile toracolombar i toracosacrat i, ca regul general, nsoesc semne de sacroileit

-rocesul osteitic n S% intereseaz n mod caracteristic poiunea anterioar a maerginilor superioar i inferioar a corpului vertebralde unde i denumirea vec2e a bolii, cea de spondylitis anterior! ;roziunile focale de la acest nivel (leziunile lui Bomanus) fac ca pe proieciile laterale ung2iurile somatice s fie terse, ceea ce determin aplatizarea(c2iar bombarea) marginii anterioare a coloanei vertebrale, aspect cunoscut ca vertebre ptrate tip 'oland& S2ebsta, mai uor evideniabil i mai senificativ la nivel lombar! +odificarea de form poate rezulta i dintr&o umplere cu esut osos a scobiturii de pe faa anterioar a corpilor vertebrali! +ai trziu apare sleroz osos reactiv care produce scderea transparenei n zona angular realiznd configuraia de vertebr cu colurilele luminoase! Sindesmofitele propriu&zise(tip 9an SCaa3) iau natere mai ntai la nivelul jonciunii toracolombare, pe seama osificrii fibrelor externe ale inelului fibros al discului intervertebral i se prezint ca nite formaiuni opace fine, verticale, vizibile anterior i sau lateral, care pornesc de la jonciunea discovertebral i tind s se uneasc pentru a forma o punte peste spaiul discal! Sindesmofitele nonmarginale (parasindesmofile) iau natere pe seama osificrii
7

esutului prediscal i sunt grosiere, situate mai lateral, pstrnd totui direcia paralel cu axul ra2idian! ;le caracterizeaz formele de S%SG(spondilita psoriazic, sindromul Beiter)! Spondilodiscita (leziunile lui %nderson) apar n 1&<8 din cazurile de S% ca procese distructive ale plcilor vertebrale adiacente unui spaiu discal! 5e menionat ar fi mai ales tipul central cu neregularitai n poroinea superioar i inferioar a plcilor vertebrale i arii cu transparen nconjurate de o scleroza reactiv! "n stadiile tardive pot aprea calcifieri discale i osteoporoza corpilor vertebrali! Bodi i&)ri &e apar la nivelul arti&ula!iilor peri eri&eC & 2iperplazia sinovialei cu infiltrare limfoid i formarea de panus articular i depozite de fibrinL & eroziuni cartilaginoase datorate proliferrii esutului de granulaie subcondral, manifestate radiologic prin pseudolrgiri ale articulaiilor urmate de apariia de osificare i anc2ilozL & entezita (proces de inflamare a entezelor) este o manifestare frecvent i caracteristic boliiL enteza locul de inserie al tendonului sau ligamentului pe os! =orme n funcie de teren D Spondilita anc2ilozant juvenilL Spondilit anc2ilozant la vrstniciL Spondilita anc2ilozant la femei!

Simptomele bolii sunt frecvent observate trziu n adolescent sau la adultul tnarL debutul dup /7 de ani este neobinuit! Simptomul iniial este durerea surd cu debut insidios n regiunea lombar nsoit de redoare matinal cu durata de peste .7 minute care se amelioreaz la micare i revine dup perioade de inactivitate, sunt frecvente exacerbrile nocturne ale durerii! 5urerea lombar poate fi spontan sau la palpare! Kneori durerii lombare i se poate adauga radiculalgia de tip sciatic bilateral recidivant sau n bascul! 'oala poate debuta i atipic prin artrite periferice,localizrile frecvente suntD ,oloana vertebralL Monciune costovertebralL -rocesele spinoaseL ,restele iliaceL
8

 +arele tro2anterL Clcaiele. A*iloido/a %miloidoza pare s fie tot att de frecvent n S% ca i n poliartrita reumatoid, ceea ce pare oarecum inexplicabil ntr&o boal n care perturbrile imunitare nu se exprim att de zgomotos! +anifestrile clinice ale amiloidozei din S% sunt cele ntlnite n alte forme de reumatism inflamator cronic! -e primul plan se situeaz depozitarea renal a amiloidului, generatoare de sindrom nefrotic i evolund adesea spre uremie! %miloidoza gastrointestinal urmeaz n ordinea frecvenei! Se citeaz tulburri ale tranzitului intestinal i 2emoragii digestive! $ocalizarea 2epatic genereaz simple consecine mecanice (2epatomegalie), far alterri de ordin funcional! %naliza imunoc2imic a fibrelor de amiloid depozitat n viscere n cadrul S% a identificat proteina %% derivat, prin intermediul unui precursor, din componentul seric S%%! %ceast secven este caracteristic ntregului grup de amiloidoze secundare!

Dia.nosti&
Criterii de dia.nosti&C >storic de durere lombar cu caracter inflamator, nsoite de redoare matinal ce dureaz mai mult de .7 de minuteL $imitarea micarilor coloanei vertebrale n plan sagital i frontalL $imitarea expansiunii cutiei toracice raportat la valoarea standard pentru vrst i sexL +odificri radiologice de sacroileit bilateral sau unilateral stadiile . i /! ;xamenul clinic al pacientului presupune examenul colanei vertebrale ce se desfasoar n ortostatism n decubit i n poziie eznd n static i n dinamic i presupuneD inspecie cu observarea tulburrilor de static vertebral (cifoz toracal, redresarea lordozei lombare sau cifoz lombar, poziie caracteristic de Nsemn de ntrebare? sau de Osc2ior? ce presupune flexia din articulaia coxo&femural)
9

 palparea coloanei vertebrale la nivelul apofizelor spinoase, la 0 cm lateral de linia median, palpare articulaii interapofizare posterioare i palparea musculaturii paravertebrale cu prezen de zone dureroase, contractur muscular i amiotrofii la nivel lombarL percuie la nivelul fiecrei vertebre cu durere n regiunea lombar! ;xplorarea mobilitii vertebrale ne poate furniza informaii importante! "n mod normal segmentul cervical are flexia de /1P de grade (indicele menton& stern47), extensia de /1&<7P de grade (indicele occiput&perete47), lateralitatea de /1P de grade (indicele umr& urec2e47) i o rotaie de <7&67P de grade (indicele menton& unrec2e47)! %fectarea ung2iurilor de micare traduce o discopatie, o spondilit anc2iloant sau metastaze osoase etc! ,oloana toracal se exploreaz n plan frontal (flexialateral a trunc2iului) n rotaie (micri de torsiune cu bazinul fixat), n plan sagital(indicele Jtt4 distana de .7 cm de la ,) masurat n jos trebuie s creasc n anteflexie cu ) cm), sau prin aprecierea expansiunii toracice (diferena de circumferina toracic n inspir i expir) care in mod normal depete 1 cm! +obilitatea coloanei lombare n anteflexie se cerceteaza printr&o serie de manevre, cele mai folosite suntD index&sol, indicele Sc2ober (distana de 07 cm marcat pe colan de la S0 ctre $( crete cu minimum 1 cm)!;xtensia coloanei lombare se determin masurnd ung2iul dintre linia tro2anter&acromion n poziie vertical i extensia maxim! "nclinaia lateral se apreciaz prin msurarea distanei dintre vrful degetelor& genunc2i! 5e o mare importan n examenul clinic al bolnavului cu spondilit anc2ilozant l are evidenierea suferinei articulaiei sacroiliace! -resiunea exercitat pe aripile sacrate, cu bolnavul n decubit dorsal poate trezi durerea n sacroileitL presiune pe sacru nsoit de apariia durerii d aceai relaie! Semnul +annell(bolnavul n decubit controlateral cu membrul inferior pe planul patului flectat, se face extensia i abducia coapsei, a membrului inferior ramas liber) este pozitiv dac bolnavul acuaz de partea membrului n extensie, n dreptul articulaiei sacroiliace! "n cadrul examenului clinic sunt scoase n eviden o serie de suferine n special cu privire la articulaiile sacroiliace! J serie de manevre utile suntD %psarea puternic pe spinele iliace antero& posterioare (bolnavul n decubit dorsal) induce durere la nivelul articulaiilor sacroiliaceL
10

N=orfecarea sacroiliacelor?D bolnavul n ortostatism n staiune unipodalL

examinatorul execut presiuni pe ambii umeri i n caz de leziune a articulaiei sacroiliace apare o durere la acest nivel, de partea pe care se sprijinL afectate! Semnul trepieduluiD cu bolnavul n decubit ventral, se exercit o apsare puternic pe sacru, ceea ce duce la apariia durerii de partea articulaiei sacro&iliace

Trata*ent
:ratamentul spondilitei anc2ilozante este complex! Jbiectivele tratamentului suntD

,ombaterea dureriiL ,ombaterea inflamaieiL -revenia anc2ilozelorL -revenia poziiilor vicioaseL -revenia atrofiilor musculare!
Trata*ent *edi&a*entos Si*pto*ati& Standardul de aur n tratamentul spondilitei anc2ilozante l constituie %>GS selective i neselective care amelioreaz rapid durerea spinal de tip inflamator! 'eneficiul clinic ns al acestor ageni terapeutici este prezent doar pe perioada administrrii lor! "n multe cazuri utilizarea %>GS este limitat de efectele adverse gastrointestinale! >njectarea intraarticular n articulaiile sacroiliace (sub g2idaj :,) a unor produi cortizonici, poate fi o variant pentru a induce ameliorare simptomatic pe o durat variabil de peste 07 luni! ,orticoterapia general este puin utilizat!

11

Trata*ent de ond -entru pacienii cu S% care ns sunt refractari la tratamentul cu %>GS, sulfasalazina este utilizat pentru reducerea sinovitei la pacienii cu afectare articular periferic, dar nu are nici un beneficiu clinic pe boal axial! Sulfasalazina are rol antiinflamator, imunomodulator, neutralizarea

radicalilor liberi de 7(!

Se administreaz n doz de (&. g@zi! ;fectele favorabile se obin n 6&0( sptmni! ;fectele secundare suntD tulburri digestive, alergie cutanat, 2epatotoxicitate, anemie, leucopenie! +et2otrexatul (+:Q) are rol anti inflamator propriu i imunomodulator! Se administreaz n doz de ),1&01 g@sptmn! ;fectele favorabile se obin n /&< sptmni! ;fectele secundare suntD aplazie medular, fibroz 2epatic, stomatita, pneumopatia interstiial! Terapia 'iolo.i&a 0ANTI TN5a( "n ultimii ani s&a dovedit c alfa :G= este o cito*in reglatone c2eie n cascada inflamatorie i ulterior cercetrile au fost focalizate pe patogenez i tratamentul bolilor reumatice inflamatorii cronice! J serie de studii au pus n eviden rolul :G; alfa n patogeneza S%D

concentraii crescute de :G= alfa n articulaiile sacroiliace la pacienii cu

S%L

concentraii crescute de :G= alfa n lic2idul i esutul sinovial al pacienilor

cu artrit psoriazic & alta S%L

concentraii crescute de :G= alfa n biopsiile de mucoas intestinal la

pacienii cu boal ,ro2n asociat cu S%L

modificri n profilul cito*inic al subtipului celular :2lla pacienii cu S% i

Sp% ca de altfel i la nivelul limfocitelor din mucoasa intestinal a acestora! >potezele privind rolul potenial al :G= alfa n patogeneza S% a fost validat prin urmtoarele constatriD

12

 terapia cu :G= alfa reduce grosimea nveliului sinovial la pacienii cu S%, doCn regleaz moleculele de adeziune endotelial i reduce infiltratele inflamatorii n sinovialL studiile clinice randomizate,dublu orb, controlateplacebo au determinat o eficacitate semnificativ a infliximabului i etanerceptului n reducerea activitii bolii la pacienii cu S%L terapia cu :G= alfa aduce la normal modificrile n profilul cito*inic al :2l! =inetoterapia %re o importan deosebit! Beprezint unul din principalele mijloace de tratament al S%! $a fel ca i n poliatritele reumatoide sau n alte artrite secundare, nu se poate discuta tratamentul fizical&*inetic n afara tratamentului medicamentos antiinflamator de fond sau simptomatic! +edicaia permite controlul asupra inflamaiei i implicit al durerii facnd posibil aplicarea unor programe fizical&*inetice care au ca obiectiveD

meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului, prin adoptarea

anumitor posturi n activitile cotidiene, exerciii corectoare i de contientizare poziionalL

meninerea i corectarea supleei articulare prin creterea amplitudinei

micrilor coloanei vertebrale i ale centurilorL meninerea i corectarea tonusului muscular,mai ales musculatura

paravertebral erectoare a trunc2iului, fesiera i muc2iul psoasiliac, care este lordozantL

meninerea i creterea volumelor respiratorii prin gimnastic respiratorie

corectiv i reeducarea respiraiei toracice,apoi reeducarea respiraiei abdominaleL instruirea bolnavului asupra regulilor de via care sa&i permit o ct mai mare 'aza tratamentului o reprezint *inetoterapia! Spondilita anc2iloant nu este o boal care necesit spitaliare ndelungat! ;a se trateaza n ambulator i la domiciliu! :ratamentul postural are drept scop evitarea devoltrii unei cifoze dorsale exagerate, sau n alte cazuri, a flexumu&lui articulaiilor coxo&femurale i a genunc2ilor!
13

independen socio&profesional!

J postur bun nu trebuie s exacerbeze durerea c2iar dac uneori este necesar ca bolnavul s suporte un oarecare grad de durere! -osturiD lombareL n decubit ventral, o pern mic sub genunc2i, favorieaz extensia oldurilor i lordozeaza coloana lombarL poziia Nsfinxului?, este decifoant, favorizeaza lordozarea lombarL poiia suspendat, atrnat la spalier, ntinde muc2ii pectorali i corecteaz decubit dorsal, cu o pern mic sub bazin pentru a fora lordozarea coloanei

cifoza dorsal! Jrice program de *inetoterapie activ trebuie s porneasc de la bilanul muscular i articular efectuat cu ocazia examenului clinic! 5ac mobilitatea articular este mai mare n condiii de descrcare, iniial, toate exerciiile active se vor efectua din aceste poziiiD decubit dorsal, suspensie total n c2ingi sau n piscine! ;ste bine ca sedinele de *inetoterapie s fie precedate i nc2eiate de masaj! -rin manevre de masaj se pregatete musculatura ce va fi activat, se elimin punctele dureroase, iar n final permite eliminarea oboselii musculare acumulate cu ocazia efecturii exerciiilor fizice active! -entru meninerea supleii coloanei cervicale i reducerea anteflexiei se execut micri de retropulsie a capului, nclinaii laterale i rotaii, toate din decubit dorsal sau din aezat pe un scaun fr sptar cu spatele la perete! 5in aceast pozite se acioneaz mai eficient asupra cifozei dorsale, se tonific mai bine extensorii gtului! -entru coloana vertebral dorsal se execut micri de inclinare lateral asociate cu micri de extensie global a coloanei i extensia oldurilor! 5in decubit ventral, exercitiile de extensie a coloanei vertebrale i a oldurilor, toracele i gambele se vor ridica ct mai mult posibil de pe planul patului sau al slatelei! %ceast poziie final se menine cteva secunde n mod repetat! Kn element esenial al programului *inetoterapeutic l constituie mobilizarea cutii toracice n timpul respiraiei! "n stadiile preanc2ilozice, cnd prinderea coloanei dorsale i a articulaiilor costovertebrale nu este un fapt mplinit, se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectiv i pe reeducarea respiraiei toracice! -acientul va trebui s respecte nite reguli generale n viaa de zi cu ziD

14

9a evita repaosul prelungit nt&o poziie! J atenie deosebit se acord 9a dormi pe pat tare, fr pern sau folosind o perna ortopedicL 9a evita surplusul ponderalL Se interzice fumatul, se evit mediile cu pulberiL ;vitarea unor factori agravani cunoscuiD surmenajul fizic i intelectual, stresul 9a practica n timpul liber sporturi cu valoare terapeuticD not pe spate,

acelor poziii care favorizeaz cifoza dorsal i flexia oldurilor i a genunc2ilorL

psi2ic, microtraumatismele, expunerea la frig, umezealL volei, basc2etL "n cazul coafectrii oldurilor se va deplasa cu ajutorul a doua crje 9a efectua anual una sau dou cure n staiuni de pe litoral sau altele care

canadieneL beneficiaz de ape srate, termale oligominerale! Trata*entul i/i&al Ele&troterapiase aplic n scop antalgic, decontracturant, stimulanttroficD

de joas frecven (galvanizri,ionizri,cureni diadinamici)L de medie frecven(cureni interfereniali, curenti galvanici)L ultrasuneteL de nalt frecven(unde scurte)!
,urentul galvanic se bucur de proprieti antialgice, decontracturante i antiexsudative! -entru a asigura dirijarea multipl a curentului electric n conformitate cu scopul urmrit i pentru a asocia un efect termic sunt preferate bile galvanice celulare sau generale la temperaturi de .)&.6P cu intensitate ntre 7,<&>%, 07&01edine cotidiene cu durat de 07&.7 minute! ,urentul galvanic mai poate fi utilizat ca metod de a transfera diferii ioni n interiorul esuturilor (ionoforez)! "n cazul S%, intenia principal ar fi obinerea unui efect fibro&i sclerolitic! ,urenii diadinamici sunt utilizai n S% cu scop biotrofic i in2ibitor! ,urenii interfereniali se utilizeaz n S% de preferin la frecvene ntre 0(& 077#z, care asigur un efect combinat antialgic i decontracturant! Se prefer aplicaii rezultate prin ncruciarea a doi cureni de medie frecven redresai i modulai n amplitudine!

15

7idroter*oterapia Stimuleaz circulaia general i local! %re efecte antalgice i

decontracturante! Se fac duuri calde sau bi calde nainte de *inetoterapie! 'ile generale calde (.)&.6P) cu durat de 07&(7 minute i cele 2iperterme (pn la .AP) au un efect decontracturant prompt asupra musculaturii paravertebrale! 'olnavii cu S% pot utiliza aceste proceduri la domiciliuL bile calde zilnic i dac este posibil naintea fiecreia din cele (&. edine de cultur fizic medical, cele 2iperterme sau ascendente preferabil de (&. ori pe sptmn! Ter*oterapia Ronele intens dureroase de la nivelul coloanei vertebrale i n deosebi aria lombosacrat corespunztoare articulaiilor sacroiliace beneficiaz de proceduri locale de termoterapie, de la simpla aplicare a unei perne electrice la domiciliu, la fangoterapie i mpac2etri cu parafin! 5intre procedeele de termoterapie prin radiaie sunt preferabile cele de diatermie, capabile s realizeze nclzirea esuturilor profunde i o serie de efecte generale i locale, dintre care cele mai utile spondiliticilor ar fi relaxarea spasmului muscular, scderea redorii articulare i creterea extensibilitii esuturilor fibroase! :ratamentul cu ultrasunet n S% urmrete obinerea de efecte termice selective la nivelul interferenelor, ceea ce permite creterea temperaturii la nivelul esuturilor moi ale articulaiilor, c2iar i a celor mai profunde i o oarecare aciune fibrolitic pe seama vasodilataiei care rezult din efectul mecanic! Basaj sedativ +asajul spatelui i regiunii lombosacrateD Getezirea la nceput va fi circular, ulterior completat n 1 timpiD 0!ceaf i trapez superiorL (! trapez mijlociu i inferiorL .! marele dorsalL /! masajul flancurilor (netezirea flancurilor)L 1! lombosacrat! -resiunile alunecate sunt complete i ulterior spinolombare inversate! -ot fi
16

ascendente sau paralele cu crestele iliacele! ;xist i varianta presiunilor lombare alunecate, lombare transversale, cu dou varianteD cu dosul degetelor sau cu marginea cubital a minii (elongaie)! =rmntrile profunde se aplic pe trapez, marele dorsal, i musculatura paravertebral! Se adaug friciuni, vibraii, batere! "n mod deosebit pentru spaiile intercostale! +asajul se nc2eie cu micri pasive i active! Jbservaii anatomice linia median! +etodaD netezirea se face ntotdeauna n sens ascendent, se adaug presiuni asociate cu netezirea n pieptene, continunduse cu celelalte manevre! "n spaiile interocostale se aplic n succesiunea netezire, presiune, geluire, friciuni, vibraii! "n regiunea lombosacratD netezire, frmntare, geluire ntotdeauna de la coloan spre lateral, friciuni n mod deosebit pe inseriile corespunzatoare cresteii iliace, vibraii! +asajul regiunii lombare propriu&zise se realizeaz din dl, dv! +anevre sedativ decontracturante i miorelaxanteD & netezireaL & presiunile mai ales staticeL & frmntarea superficialL & friciunile superficialeL & vibraiile! Trata*entul ortopedi&o6&+irur.i&al Se practicdoua tipuri de intervenieD & blocajele vertebraleL & osteotomiile vertebraleL &protezele articulare! 'locajele vertebrale (spondilodeza)se realizeaz la nivelul atlantoodontoid,occipitoaxial i subaxial,n caz de instabilitate vertebral (luxaie)! Jsteotomiile vertebrale realizeaz o corecie static,fiind recomandate bolnavilor cu flexie marcat a coloanei! pielea este relativ groas, mobil pe coaste i fixat pe

Teste -i *)sur)tori e e&tuate

-entru testarea coloanei vertebrale am utilizat metode de bilan articular i
17

bilan muscular! -entru a realiza bilanul articular, desfurarea examenului trebuie s fie mereu aceeai, parcurgnd cinci etapeD 0) () .) /) 1) +surarea amplitudinii miscrilor normaleL 5epistarea micrilor anormaleL -unerea n eviden a eventualelor aspecte clinice asociateL Studiul radiologic al articulaiilor Sinteza tuturor datelor obinute ,oloana vertebral este format din ..&./ de vertebre () cervicale, 0( toracale, 1lombare, 1 sacrale, /&1 coccigiene)! -rimele . regiuni sunt constituite din vertebre adevrate(formate din corp, arc i pediculi), iar ultimile doua regiuni din vertebrele false! %stfel la nivelul coloanei vertebrale apar o multitudine de modificari datorit adaptrii omului la poziia ortostatic, apoi adaptrii la mediul de munc observandu& se zone vulnerabile unde structura coloanei nu a rezistat la noile solicitri, coloana lombar i cea cervical fiind cele mai interesate de modificrile produse de spondilit! +icrile posibile la nivelul coloanei vertebraleD flexia& aplecarea spre nainteL extensia aplecarea spre napoiL

nclinarea lateral& aplecarea trunc2iului spre stnga sau spre dreaptaL rotaia& micarea ce se execut n jurul unui ax transversal ce trece !prin

mijlocul discurilor intervertebrale! +icari la nivelul coloanei cervicaleD flexie & ducerea brbiei nspre sternL extensie& ducerea occipitului nspre coloanL nclinare lateral& apropierea urec2ii de acromionL rotaie& micarea ce se executa n jurl unui ax transversal ce trece prin

mijlocul discurilor intervertebrale! %rticulaia sacro&iliac asigura jonciunea dintre coloana vertebrala i centura pelvin, avnd rol foarte important n transmiterea greutii ctre membrul inferior n timpul deplasrii! +icrile posibile la acest nivel suntD nutaie& bascularea anterioar a sacruluiL
18

 contranutaie& bascularea posterioar a sacrului!

8ilan! arti&ular
Coloana &ervi&al)C 5le,ia &apului -i .1tului De inirea *i-&)riiD micarea prin care brbia se apropie de stern! Valoarea nor*al)C .1&/17 (,2iriac), 67&A77 (+agee), .7&/17 (Sbeng2e)! Po/i!ia ini!ial)C subiectul n eznd, cu privirea nainte! Po/i!ia inal)C subiectul n eznd, brbia se apropie de stern, pn la limita de micare! Deter*inarea planului 2n &are se e,e&ut) *i-&areaD sagital! E,tensia &apului -i .1tului De inirea *i-&)riiD micare n plan posterior prin care occiputul se apropie de coloana vertebral! Valoarea nor*al)C .77 (,2iriac), )77 (+agee), .1&/17 (Sbeng2e)! Po/i!ia ini!ial)C subiectul n eznd, cu privirea nainte! Po/i!ia inal)C subiectul n eznd, occiputul se apropie de coloana vertebral, pn la limita de micare! Deter*inarea planului n care se execut micareaD sagital! Dn&linarea &apului -i .1tului Po/i!ia ini!ial)C subiectul n eznd, cu privirea nainte! Po/i!ia inal)C subiectul n eznd, urec2ea se apropie de acromion, pn la limita de micare! Deter*inarea planului n care se execut micareaD frontal! Rota!ia &apului -i .1tului De inirea *i-&)riiD micarea de privire peste umr (micarea n jurul unui ax ce trece prin mijlocul vertebrelor cervicale)! Valoarea nor*al)C /1&<77 (,2iriac), )7&A77 (+agee), /1&)77 (Sbeng2e)! Po/i!ia ini!ial)C subiectul n eznd, cu privirea nainte! Po/i!ia inal)C subiectul n eznd, rotete capul nspre o parte, pn la limita de micare! Deter*inarea planului n care se execut micareaD transversal! Coloana dorso3lo*'ar) 5le,ia trun&+iului De inirea *i-&)riiC micare prin care peretele abdominal se
19

apropie de faa anterioar a coapselor! Valoarea nor*al)D <7&0717 (+agee), 67&A77 (Sbeng2e)! Po/i!ia ini!ial)C subiectul n ortostatism! Po/i!ia inal)C prerea noastr este c trunc2iul trebuie s realizeze o flexie att ct membrele superioare atrase de fora gravitaional atrn (cad) libere pentru a evita astfel ntinderea isc2iogambierilor, flexia genunc2ilor, basculareaposterioar a bazinului! Deter*inarea planului n care se execut micareaD sagital! E,tensia trun&+iului De inirea *i-&)riiC micarea prin care trunc2iul se deplaseaz n plan posterior! Valoarea nor*al)C (17 (,2iriac), (7&.77 (Sbeng2e)! Po/i!ia ini!ial)C subiectul n eznd! Po/i!ia inal)C realizarea micrii pn la limita apariiilor micrilor de substituie Deter*inarea planului n care se execut micareaD sagital! Dn&linarea trun&+iului De inirea *i-&)riiC micare prin care trunc2iul se deprteaz de linia median a corpului! Valoarea nor*al)C (1&.17 (+agee), (7&.17 (Sbeng2e)! Po/i!ia ini!ial)C subiectul n eznd! Po/i!ia inal)C subiectul n eznd, trunc2iul se deprteaz de linia median a corpului" pn la limita de micare! Deter*inarea planului n care se execut micareaD frontal! Rota!ia trun&+iului De inirea *i-&)riiC micare care se realizeaz n jurul unui ax ce trece prin vertebrele toracice! Valoarea nor*al)C /17 (,2iriac), .1&177 (+agee), .7&/17 (Sbeng2e)! Po/i!ia ini!ial)C subiectul n eznd, cu membrele superioare flectate la A77, coatele extinse! Po/i!ia inal)C rotaia trunc2iului din articulaia dorsolombar fr participarea coloanei cervicale Deter*inarea planului n care se execut micareaD transversal!

Pro.ra* terapeuti&
;ste format din dou pri! E,e*plul < C Partea <
20

 din 55, cu membrele inferioare ntinse, bratele pe lng corp se va executa micarea de tripl flexie la nceput doar cu un membru apoi concomitent, pacientul putandu&se ajuta de membrele pentru a crete amplitudinea micrii () repetri, . serii cu pauz ntre ele de 0 min!)L din decubit dorsal, cu picioarele ntinse pacientul va executa tripla flexie alternativa cate un picior cu revenire, ntr&un ritm alert! "n timp ce piciorul stng se flecteaz piciorul drept se ntinde! (01 repetri cu fiecare picior, . serii cu pauza ntre ele de 0 min!)L din decubit dorsal, cu membrele inferioare n tripl flexie, cu talpa sprijinit pe sol,se va executa balansarea membrelor inferioare i bazinului alternativ n ambele sensuri () repetri, . serii cu pauz ntre ele de 0 min!)L din decubit ventral, cu membrele inferioare n extensie, braele n prelungirea corpului se va executa etensia corpului cu ridicarea alternativ a membrelor inferioare de pe sol ct si a membrelor superioare ( ( serii a cate .7 de secunde fiecare cu pauz ntre ele de 0 min!)L din decubit ventral, cu membrele superioare aezate pe zona lombar, se va din cvadrupedie, metoda Elapp din eznd, cu spatele drept, cu genunc2ii flectai i membrele superioare executa ridicarea trunc2iului de pe sol (1 repetri, / serii cu pauz ntre ele de 0 min!)L

ntinse n fa, se va executa flexia trunc2iului i redresarea acestuia (07 executri, ( serii cu pauz ntre ele de 0 min!)L min!)L 'iciclet 1 minute Partea 9 din seznd, cu minile pe coapse, se va executa flexia maxim a trunc2iului&expir i revenireinspir (.&1 executri, 0 serie)L din 59, cu picioarele flectate, inspir adnc pe nas, cntrolnd micarea din pierp, abdomenul ramnnd nemicat, corectitudinea exerciiului poate fi ajutat de miniL +ers n jurul sliiL din ortostatism, cu membrele superioare i membrele inferioare n abducie, se vor executa rasuciri ale trunc2iului (07 executri, ( serii cu pauz ntre ele de 0

E,er&i!ii &ore&toare -i de &on-tienti/are postural)

21

0! Stnd cu spatele lipit de un plan vertical cu braele pe lnga corp sau oblic susD contracia musculaturii ntregului corp, fr deplasarea vreunui segment, executat alternativ cu relaxarea voluntar a grupelor i lanurilor musculare, pstrnd poziia iniial a corpului! (! Stnd cu faa sau cu spatele lipit de un plan vertical cu braele pe lng corp, ducerea braelor de jos n sus prin lateral i revenire, avnd n permanen minile n contact cu planul vertical, cu o latur spre perete cu membrul superior de partea respectiv ntins sus, ducerea braului respectiv n cerc spre napoi, pstrnd palma n contact cu peretele! .! Stnd cu spatele lipit de un plan vertical, ducerea braelor de jos n sus prin nainte sau prin lateral, simultan cu ducerea unui genunc2i ndoit la piept cu inspiraie, revenire cu expiraie! /! Stnd cu faa avnd corpul lipit de un plan vertical, ducerea braelor n cerc n plan frontal prin nafar, i inspiraie, revenire cu expiraie! 1! Stnd cu faa sau spatele lipit de un plan vertical, avnd braele lateral, ntinse oblic sus sau ntinse sus, inspiraie liber, obinuit, urmat de o inspiraie profund, dup care se execut o expiraie prelungit, n acelai timp cu relaxarea voluntar a musculaturii fr a se modifica poziia truc2iului!"n cazul n care relaxarea este eficient braele trebuie s cad, sub influena gravitaiei, pe lng corp! <! Stnd cu spatele lipit de un plan vertical cu braele oblic sus, ndoirea lateral a trunc2iului, alternativ spre stnga i spre dreapta, pstrndu&se contactul spatelui cu planul vertical! )! Stnd cu spatele lipit de un plan vertical, cu braele oblic sus, ndoirea profund a genunc2ilor, pstrnd spatele lipit de planul vertical! 6! Stnd cu spatele lipit de un plan vertical cu braele pe lng corp sau oblic sus, pas nainte cu un picior, apropierea piciorului din spate, revenire n poziie iniial, aeznd n acelai timp toate punctele prii posterioare a corpului pe planul vertical! Ben!inerea -i &ore&tarea suple!ei arti&ulare

22

a) exerciii active i pasivo-active: & stnd clare pe un scaun, minile la ceaf, coatele trase napoiD se inspir adnc bombndu&se pieptulL & din aceeai poziie se fac rotaii de trunc2i spre stnga i dreapta (varianta cu braele la orizontal)L & din sprijin pe genunc2i i pe antebrae, trunc2iul avansat nainte, fruntea la podea se execut balansri cu lordozri puterniceL & din ortostatism, stnd pe scaun sau din genunc2i, minile la ceaf, se execut lateroflexii ale trunc2iuluiL & ntr&un genunc2i, cellalt ntins lateral, mna n axil, cealalt ridicat cu braul pe lng urec2e, se fac aplecri laterale ale trunc2iuluiL & din poziia patruped, se roteaz corpul, ducnd un bra spre zenit, privirea urmrete micarea miniiL & din ortostatism, se apleac nainte corpul, braele ntinse nainte, minile privind sptarul unui scaunD se execut flectri de trunc2i ntre braeL & din eznd, se execut toate micrile din coloana cervicalL & din decubit ventral, se fac ridicri de trunc2i cu ajutorul braelor (cu sprijin pe antebrae apoi cu sprijin pe palme), privirea nainteL & exerciiile de asuplizare a articulaiilor scapulo2umerale se execut din ortostatism sau eznd cu bastonulL b) exerciii de tip stretching: :e2nica de stretc2ing care se recomand a fi executat de ctre bolnav la domiciliu nu este cea mai complet, n sc2imb este cea mai simpl, uor de neles i uor de executat de ctre bolnav L & decubit dorsal pe plan dur, braele ntinse pe lng cap, picioarele n flexie plantar! 'olnavul se ntinde ca i cum s&arHalungiH! +enine poziia 1&) secunde, revenire, repet de .&/ ori! =iecare alungire se nsoete de sugerea abdomenului L & decubit dorsal, genunc2ii flectai, picioarele pe sol, minile sub ceaf, coatele pe sol! Se aproprie lent omoplaii, pieptul se ridic, se menine /&1 sec!, se repet de .& / ori L & bolnavul n ortostatism, se prind minile la spate cu palmele nuntru! Se tracioneaz de brae n jos i concomitent se roteaz spre interior coatele L %poi, n continuare se ridic braele pe la spate bombnd pieptul! Se menine 1& 01 sec! >n continuare se pun minile pe un suport mai nalt (o mobil, pervazul
23

ferestrei) si se las un moment de odi2n, fr vreo traciune, corpul rmnnd drept! %poi treptat, naintm trunc2iul, umerii rmnnd n urm, minile avnd priz pe mobila respectiv, corpul nu se apleacL & bolnavul n ortostatism cu spatele la .7&<7 cm de un perete, axul picioarelor perpendicular pe zid! Se rsucete lent trunc2iul pn se pot pune palmele pe perete, genunc2ii uor flectai! 'olnavul rmne n aceast poziie timp de 07&(7 secL & eznd pe duumea cu spatele lipit de perete, se fac aplecri de olduri (spatele ct mai drept) ncercnd s se prind cu minile gambele ct mai periferic, sau eventual se utilizeaz un prosop trecut peste tlpi! Se menine tensiunea timp de 01&(7 secL & din aceeai poziie, se ndeprteaz (abducie) ct mai mult posibil coapsele, apoi se ncearc aplecarea nainte a trunc2iului din olduri, spatele ct mai drept! ,vadricepii s fie moi! Se tracioneaz 01&(7 sec!

CONCLUEII
5atorit implicrii pe deplin a pacienilor, prin cooperare i munca depus la capacitate maxim a fiecrui pacient n actul terapeutic, am reuit, mpreun s atingem nite rezultate importane! %plicarea fiecrui pacient a programelor de recuperare duce la o reintegrare socio& profesional mai rapid! 'eneficiile terapeutice nu depind att de medicaie ct de un program de *inetoterapie recuperator prin gimnastic medical, acestea trebuiind nelese i de toi pacienii cu spondilit anc2ilopoetica, ajutndu&i s nteleag beneficiile *inetoterapiei asupra vieii lor sociale, muncitoreti de zi cu zi!

24

8I8LIOFRA5IE

8ANCIU"

BIOARA4" 3 A&tualit)!i &lini&o G terapeuti&e 2n spondilita

an&+ilo/ant)4 Societatea Romn de Reumatologie, pg. !- ", !###.

8OLOHIU D4 " 74" 3 Spondilita an&+ilo/ant)4 $ditura %acia,

&lu' - (apoca,

)*+*.

,alint -atiana. i colab.,- $valuarea aparatului locomotor .

$ditura .im, /ai

!##0.

CALIN A4" 3 T+e individual Iit+ an#$losin. spond$litis De inin. disease

status and t+e i*pa&t o t+e illness4 Brit J Rheum, )**1, pg. ":22 .

CALIN A4 " ELSJOOD J4" 3 T+e out&ou*e o <K> total +ip repla&e*ents and <9

revisions in an#$losin. spond$litis C 7i.+ su&&ess rate a ter a *ean olloI3up o :4L $ears4 J Rheumatol )2:*11, )*+*.

&3/R/4& R5%/&4., - Reumatologie i recuperare medical, Iai, !!"#

PMUN R4" 3 Spondilita an&+ilo/ant)4

Tratat de *edi&in) intern) Reu*atolo.ie, pg! ))1&67), (777!

25

POPESCU D4

E4

"

IONESCU

RUNANDRA4

&ompendiu

de

reumatologie.Editura te+ni&), pg!0))&06., 'ucureti, 0AA)!

REEUH , $%& ELENA4 3 Anti.enul 7LA389: 2n reu*atolo.ie4 $, !!!#

Bevist de reumatologie

SC7JARTE4 6 Prin&ipiile &+irur.iei4 9ol! (, ;ditura :eora, (771!

HUOA BARIA -i &ola'4 3 Rolul 7LA 389: 2n pato.enia spondilitei an&+ilo/ante4

Societatea Romn de Reumatologie,

pg.!*- !, !###.

HUOA BARIA4 " SI7LEANU ALENANDRA 3 Aspe&te &lPni&o evolutive ale

spondilitei an&+ilo/ante la e*ei4 Bevista de reumatologie, 0((&0(6, 0AAA!

UDREA

FA8RIELA4" -i &ola'4 3 Calitatea vie!ii la pa&ien!ii &u

spondilit) an&+ilo/ant)4 'edicina modern, % & $, ($$(#

UDREA

FA8RIELA" HUOEANU HT4 3 Noi perspe&tive 2n spondilit)

an&+ilo/ant)4 Revista de reumatologie, "0-1), !##0

UDREA

FA8RIELA4" -i &ola'4 3

Versiunea ro*1neas&) a

inde,ului 8AS5I4 Validare3reprodu&ti'ilitate4 Bevista de reumatologie, 1A&<), (77.

26