REABILITARE ORAL 2.

Curs 2:
Disfuncia craniomandibular. Definiie.
Etiologie. Epidemiologie. Clasificare

Prof.dr. M.V. Constantinescu

05.03.2014
2
Cuprins


Disfuncia craniomandibular
Definiie
Etiologie
Epidemiologie
Clasificare
3
Disfuncia craniomandibular DCM
Definiie

= termen colectiv pt probleme
clinice care afecteaz:
mm. masticatori i/sau
ATM i
structurile asociate (dini,
parodoniu etc).
4
Disfuncia craniomandibular DCM
Definiie (cont.)
DCM reprez cauza principal a durerii
neodontogene n reg oro-facial, care
poate prejudicia semnificativ calitatea
vieii pacientului.
Durerea (mialgie, artralgie) e
declanat/agravat de masticaie sau
alte funcii ale SSG. Se asociaz cu
limitarea/devierea mic mandib,
zgomote articulare, sensibilitate la
palparea Mm, articulaiilor, semne
dentare i parodontale etc.
5
Disfuncia craniomandibular DCM
Definiie (cont.)
DCM e considerat astzi o subclas a
disfunciilor musculo-scheletice.
Termenul DCM e relativ recent (Bell
WE, 1982).
Adoptat i de ADA n anul 1983 din
dorina de a introduce o terminologie
unitar n literatura de specialitate,
care s favorizeze comunicarea dintre
practicieni i s permit coordonarea
eforturilor de cercetare.
6
Disfuncia craniomandibular DCM
Definiie (cont.)
De-a lungul timp tulb func ale SSG au fost
definite printr-o mare varietate de termeni i
clasificate f.diferit, creand confuzie
1934: Dr. James Costen - sindr Costen
(simpt auric i artic)
1969: NA Shore - sindromul disfunciei ATM
unele denumiri descriu poteniali factori
etiologici ai disfunciei:
tulburri ocluzo-mandibulare (Gerber A,
1971)
mioartropatia ATM (Graber TM, 1972)
7
Disfuncia craniomandibular DCM
Definiie (cont.)
Ali autori au pus accentul pe durere:
sindromul algo-disfuncional
temporo-mandibular (Schwartz R,
1959),
sindromul algo-disfuncional (Voss R,
1964),
sindromul algo-disfuncional
miofascial (Laskin DM, 1969)

8
Disfuncia craniomandibular DCM
Definiie (cont.)
1980: McNeill C propune termenul
disfuncie craniomandibular.
1982: Bell WE l nlocuiete cu
disfuncie temporo-mandibular,
dobndind mare popularitate, fiind
folosit i astzi relevand perturbarea
funciei tuturor componentelor SSG,
nefiind limitat la ATM.

9
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie

Simptomele DCM apar cnd func N e cuplat
cu un eveniment care depete tolerana
fiziologic (Emshoff R et. al., 2002).
Eveniment poate fi local i/sau sistemic.
Un ev local poate fi:
o modif a datelor senzoriale aprut din
ocluzia incorect a unei cor dent sau
consecin a unor traume care implic esuturi
locale: rspuns injecii de anestezie local.
folosire neobi arc dent, ca n bruxism.
10
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie (cont.)
Princip cauz care deter modif sist e efortul.
Centrii emoionali ai creierului infl funcia
musc, deoarece hipotalamusul, sist reticular
i sist limbic afecteaz sist muscular prin
intermediul cilor eferente gama, fcnd s
se contracte fibrele interioare ale fus musc.
Fusul musc poate fi sensibilizat nct orice
ntindere a m cauzeaz o contracie reflex
crescnd tonicitatea m (Carlsson GE et. al.,
2002).

11
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie (cont.)
Cnd corpul e solicitat, tensiunea trebuie
eliberat (Okeson JP, 2007). Eliberarea
tensiunii se produce n dou forme,
intern i extern.
Tens eliber ext se manif: ipete, injurii,
aruncarea de obiecte amd.
Tens eliber int se manif ca o tulb
psihofiziol: hipertensiunea, astmul,
tonicitatea mrit a mm capului i gtului
sau ca o obinuin parafuncional,
bruxism (Pullinger AG, Seligman DA,
2000).
12
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie (cont.)
Motivele pt care unele pers tolereaz
tens mai bine dect altele sau
canalizeaz tens n zone dif sunt puin
nelese.
Se tie c pers au difer niv de
toleran fiziologic i c pot fi
influenate de:
factori locali i
factori sistemici.
13
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie (cont.)
Cnd SSG e stabil dpv ortopedic, e mai bine
adaptat pentru a rezista factorilor locali.
Stabilit ortop a mandib, maxilei, oase
temporale cu Mm i ligam din jur se realiz
cnd condilii mandib au capetele situate n
faa pantei poster a eminenelor artic n poz
supero-poster extrem cu disc artic
suprapuse corect. Trebuie s existe, de
asem, contacte distribuite uniform pe toi dd,
care s direcioneze forele pe axele lungi ale
dinilor.
14
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie (cont.)
Din poz supero-post extrem, mandib se
deplaseaz excentric i dd anter intr n
contact, deblocnd dd poster (Okeson JP,
2003).
Instabilit ortoped poate fi rezult unei
ocluzii instabile, a unei ATM bolnave sau al
ambelor.
Lipsa de coincid ntre poz musc stabil i
contactele ocluzale stabile poate, de
asemenea, mri instabilitatea i predispune
subiectul la o viitoare DCM (Pullinger AG,
Seligman DA, 2000).
15
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie (cont.)
Exist numeroi factori sistemici care
afect tolerana fiziologic. Fiecare
individ are caracteristici unice care
formeaz constituia lui. Printre
acestea se numr predispoziia
genetic, fiziologia, sexul i
alimentaia. Alte variabile, cum ar fi
afeciunile ac sau cr i condiionarea
gen fizic a pacient i pot afecta
suplimentar tolerana fiziologic.

16
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie (cont.)
De remarcat faptul c, dac adaptarea la
durere a individului nu este eficient, sist
devine mai vulnerabil la stimulii ext (Okeson
JP, 2003).
Grassi C et al.(1993) au ilustrat faptul c
activit simpatic poate mri tonusul musc
care deter strile de durere muscular, ceea
ce pondereaz i mai mult reacia unei pers
la un factor de stres. Deoarece tens
emoional poate infl activit simpatic,
aceasta se prezint ca factor n dou zone:
eveniment sistemic i factor sistemic care
afecteaz tolerana fiziologic.
17
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie (cont.)
Dou cauze ce in de dini i de
relaiile dintre acetia au fost
mai frecvent studiate pentru a
demonstra implicarea lor n
etiologia DCM, i anume:
Malocluzia
Bruxismul
18
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie (cont.)

ROLUL MALOCLUZIEI N DISFUNCIA CRANIOMANDIBULAR

Dei malocluzia e implicat ca factor etiologic al DTM,
studiile cl care au verificat aceast relaie au fost echivoce
(Hultgren et. al., 1978; Mohlin B, Thilander B., 1984).
Exist mai multe studii care indic o asociere ntre ocl invers
front i ocluzia desch front care predispun un individ la DCM
(Mohlin B, Thilander B., 1984; Egermark-Eriksson I et. al.,
1990).
Ocl invers front i ocl adnc acoperit total, par a cauza
disfuncie neuromuscular i repoziionarea mandib care
creeaz dizarmonii n ciclul masticator. O astfel de
dizarmonie poate fi suficient pentru a produce efecte
circulatorii ischemice care predispun individul la DCM
(Pullinger AG, Seligman DA, 2000).
19
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie (cont.)

ROLUL MALOCLUZIEI N DISFUNCIA CRANIOMANDIBULAR
Contactele ocluzale asimetrice i interferenele au fost
asociate cu tulburri funcionale (Ingervall B et. al.,
1992; Egermark-Eriksson I et. al., 1990). Aceste
interferene au fost corelate cu sunetele ATM, ntrind
astfel asocierea cu disfuncia.
Dei unele studii au indicat asocieri semnif dpv
statistic ntre DCM i ocluzia deschis, ocluzia invers
i interferenele ocluzale, este nc ndoielnic c
malocluzia poate servi exclusiv ca factor etiologic al
DCM.
Ocluzia i malocluzia constituie doar un factor care
contribuie alturi de alte cauze la o problem
complex (Pullinger AG, Seligman DA, 2000).
20
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie (cont.)

ROLUL BRUXISMULUI N DISFUNCIA CRANIOMANDIBULAR
Bruxismul i alte obiceiuri parafunc predispun indivizii
la viitoare DCM.
J. Granados JI (1979) a artat c pierderea din
nlime a dd din cauza atriiei poate conduce la modif
artritice ale condil i eminenei articulare.
S-a stabilit o corelaie ntre bruxism i sensibilitatea M
maseter i deschiderea mandib limitat (Solberg WK
et. al., 1979).
S-a stabilit o predispoz familial la bruxism; exist
dou categorii de persoane care sufer de bruxism:
cele care sunt predispuse n virtutea trsturilor
familiale i
cele care scrnesc din dini ca descrcare intern
de stres emoional (Pullinger AG, Seligman DA,
2000).
21
Disfuncia craniomandibular DCM
Etiologie (cont.)
ROLUL BRUXISMULUI N DISFUNCIA CRANIOMANDIBULAR
Ramfjord SP (1989) a remarcat c
interferenele ocluzale induc bruxismul, dei
Egermark-Eriksson I et. al. (1990) contest
aceast afirmaie.
Ca i n cazul malocluziei, se pare c
bruxismul este doar un factor de precipitare
care n sine este puin probabil s conduc la
DCM, dar care poate servi ca semn util pt pac
i pt interv MD asupra DCM.
22
Disfuncia craniomandibular DCM
Epidemiologie

Semnele i simpt DCM (durere i sensibilitate n ATM i mm
mastic, zgomote artic, limit/devierea mic mand) au o preval n
popul gen.
Studiile epidem din literat constat c:
30-45% dintre subiecii aduli acuz cel puin un simpt disf i
40-58% dintre ei prezint semne de DCM (Okeson JP, 1995;
Kuttila M et al, 1997).
Aceste valori ridicate nu trebuie s neliniteasc, nu se poate
stabili un semn de = ntre preval semne i simptome disfunc i
necesitatea tratam DCM.
Majoritatea simptom sunt blnde. Pac au nvat s triasc cu
ele, neacordndu-le o importan prea mare (zgomot de fond al
existenei cotidiene).
10% dintre subiecii cu semne/simptome DCM au solicitat
tratament, iar dintre acetia 5% au prezentat o form clinic
grav.
23
Disfuncia craniomandibular DCM
Epidemiologie (cont.)

Un alt aspect interesant e acela c semnele obser
de MD la ex cl func au fost mai frecv dect
simptomele pe care le acuz pacienii.
Prin urmare, numeroase semne se gsesc n faza
subclinic, pacienii nefiind contieni de ele.
Se recom examinarea atent a tuturor pac care se
prezint pentru consultaie/tratament pentru a
depista orice semn disfuncional.
Tratam dentare vor fi executate cu foarte mult
atenie, pentru a nu rupe echilibrul precar n care
se gsesc componentele SSG, ceea ce ar declana
o simptomatologie DCM.
24
Disfuncia craniomandibular DCM
Epidemiologie (cont.)
La copii, semnele i simptomele DCM sunt mai
blnde i prezint un caracter fluctuant n timp. Nu
exist dov t care s ateste c ele evol spre forme
mai grave de DCM o dat cu creterea subiecilor.
Preval max a DCM se situeaz n interv 20-50 ani.
Scade semnificativ cu naint n vrst;afec gener
cr i degradarea de ansamblu a funciilor
organismului fac ca DCM s treac pe un plan
secundar.
La femei, semnele i simptomele DCM sunt mai
frecv dect la brbai, mai grave i dureaz mai
mult timp, explicnd predominana acestora
printre pacienii care solicit tratament.
Ex. clinic n RO (cont)
25
Disfuncia craniomandibular DCM
Clasificare
O clasif clar a DCM, aplicabil n
practica curent, este absolut necesar
pt diagn i tratam, ct i n activitatea de
cercetare.
Bell (1986) prop o clasif care permite un
diag precis al DCM, chiar i atunci cnd
pac prez mai multe forme cl ale acesteia:
I. Disfuncia mm masticatori ( DCM miogen)
II. Disfuncia ATM (DCM artrogen)
III.Hipomobilitatea mandibular cronic
IV.Tulburrile de cretere
26
Disfuncia craniomandibular DCM
Clasificare (cont.)
I.DISFUNCIA MM.MASTICATORI (DCM miogen)
1. Co-contracia protectoare (imobilizarea
muscular)
2. Jena muscular local
3. Durerea miofascial de zon trigger
4. Spasmul muscular
5. Miozita


27
Disfuncia craniomandibular DCM
Clasificare (cont.)

II. DISFUNCIA ATM (DCM artrogen)
1. Disfuncia ansamblului condil-disc
a. deplasarea discului
b. dislocarea reductibil a discului
c. dislocarea ireductibil a discului
28
Disfuncia craniomandibular DCM
Clasificare (cont.)
II. DISFUNCIA ATM (DCM artrogen)
2. Incompatibilitatea morfologic a supraf articulare
a. deviaia de form
disc
condil
cavitate articular
b. aderenele
disc la condil
disc la cavitate articular
c. subluxaia ( hipermobilitatea )
d. dislocarea spontan a discului articular
29
Disfuncia craniomandibular DCM
Clasificare (cont.)
II. DISFUNCIA ATM (DCM artrogen)
3. Afeciunile inflamatorii ale ATM
a. sinovita
b. capsulita
c. inflamaia esuturilor retrodiscale
d. artrite - osteoartrita
- osteoartroza
- poliartrite
e. inflamaia structurilor asociate
- tendinita temporal
- inflamaia ligament stilo-mandibular
30
Disfuncia craniomandibular DCM
Clasificare (cont.)
III. HIPOMOBILITATEA MANDIB CRONIC
1. Anchiloza
fibroas
osoas
2. Contractura muscular
miostatic
miofibroas
3. Anomalii ale excursiilor apofizei coronoide
31
Disfuncia craniomandibular DCM
Clasificare (cont.)
IV. TULBURRILE DE CRETERE
1. Tulburri osoase congenitale i de dezvoltare
a. agenezia
b. hipoplazia
c. hiperplazia
d. neoplazia
2. Tulburri musculare congenitale i de dezvoltare
a. hipotrofia
b. hipertrofia
c. neoplazia
FIA CLINIC (cont)
32
Disfuncia craniomandibular DCM
Clasificare (cont.)

Clasificarea propus de Bell (1986):
descrie complet DCM
permite un diag precis al DCM
orienteaz clinicianul n alegerea terapiei.

Codurile au fost recomandate de Academia
American pentru Durere Orofacial (American
Academy of Orofacial Pain - AAOP), n colaborare
cu Societatea Internaional pentru Cefalee
(International Headache Society).