NGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT ( DZ)

DEFINIIE DZ
- este un grup eterogen de boli metabolice caracterizat prin hiperglicemie cronic,
datoritdefectelor n secreia!i"sau aciunea insulinei# $cestea sunt nsoite!i de modificri
nmetabolismul lipidic!i proteic, ceea ce ,pe termen lung, produce complicaii cronice cu
lezareaunor organe importante% inima, ochiul, rinichiul!i ner&ii#'a(oritatea tulburrilor
metabolice!i a complicaiilor DZ sunt controlabile!i pot fi chiar pre&enite printr-un bun
management clinic# )n lipsa acestuia calitatea &ieii bolna&ului diabeticeste serios afectat, prin
reducerea speranei de sntate!i de &ia#Importana DZ rezult din impactul su%
*epidemiologic- epidemie de diabet% +,- milioane bolna&i aduli n lume, iar n ./.0 numrul
acestora &a cre!te la peste 111 milioane!i la o pre&alen de 2#13, cre!tere realizat n principal
pe seama DZ tip .4International Diabetes Federation, .//156- -./ /// bolna&i n 7om8nia, n
.//-# $nual sunt depistate apro9imati& 0/ ///noi cazuri, n mareama(oritate DZ tip ., a!a cum
demonstreaz programul E:IDI$; 4Epidemia de Diabet n7om8nia5, studiu analitic prospecti&
organizat de Federaia 7om8n de Diabet, Nutriie!i ;olimetabolice6
*medical- comple9itatea ngri(irii pe termen lung a bolna&ului6- frec&ena crescut a
complicaiilor!i comorbiditii6- problemele ridicate de dezinseria socio-profesional!i
familial a bolna&ilor6
- cre!terea mortalitii#
#
CLAI!ICAREA ETI"L"GIC# A DIABETULUI
Diferenierea tipologic s-a fcut n funcie de mecanismele etiopatogenetice primare%<ipul +
4denumit anterior insulinodependent5 produs prin deficit absolut de insulin ca urmare
adistruciei celulelor= pancreatice#
*subtipul autoimun
*subtipul idiopatic<ipul . 4denumit anterior noninsulinodependent5 cauzat de un deficit relati& de
insulin produs prinscderea capacitii secretorii a celulelor= pancreatice!i"sau
insulinorezisten#<ipuri specifice produse prin%
*defecte genetice ale celulelor=
*defecte genetice ale aciunii insulinei
*pancreatopatii e9ocrine 4pancreatite, tumori, pancreatectomii etc5
*endocrinopatii 4sindrom >ushing, feocromocitom etc5
*medicamente sau substane chimice 4acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni
tiroidieni,simpatomimetice, tiazide n doze mari, pentamidin, interferon?5
*infecii 4rubeola congenital, &irusul citomegalic5
*forme rare autoimune
*sindroame genetice rareDiabetul gestaional produs prin mecanismele tipului + sau .6 apare
n timpul sarcinii#'$NIFE@<A7I >BINI>E@imptomele sunt similare n DZ tip +!i DZ tip .,
deosebindu-se prin intensitate#
*@imptome comune% poliurie, polidipsie 4consecine ale diurezei osmotice, ca urmare
ahiperglicemiei susinute56
*$lte manifestri% tulburri de &edere, astenie, scdere n greutate n ciuda unui apetit normal
saucrescut, candidoze cutaneo-mucoase, constipaie#DZ tip +%
*debuteaz, cel mai frec&ent, sub &8rsta de -/ ani6 &8rsta este doar un criteriu orientati&
dediagnostic pentru DZ tip +6
*tendin la ceto-acidoz#DZ tip .%debutul este lent, insidios, produc8ndu-se, de obicei, dup -/
de ani6
* pacientul poate fi asimptomatic, diabetul descoperindu-se nt8mpltor cu ocazia unor
e9aminrimedicale de rutin sau ca urmare a apariiei complicaiilor cronice 4tulburri de &edere,
leziuniale picioarelor56
*infeciile cutanate!i genito-urinare CtrenanteD sunt frec&ente, put8nd constitui modul de debutal
diabetului6
*obezitatea este este prezent la debut la ma(oritatea pacienilor#>E':BI>$II $BE
DIABETULUIC"$PLICA%II $ETAB"LICE (ACUTE)
7eprezint urgene medicale, pun8nd n pericol &iaa pacientului
*cetoacidoza 4deoarece organismul nu poate utiliza glucoza ca surs de energie, se
producemobilizarea unei cantiti crescute de acizi gra!i, determin8nd cre!terea ni&elelor
plasmatice ale acizilor gra!i!i ale metaboliilor acestora, corpii cetonici56 complic mai ales DZ
tip +6
*coma hiperosmolar 4datorit deshidratrii se&ere ca urmare a hiperglicemiei56 complic DZ
tip. la persoanele n &8rst6
*acidoza lactic 4datorit tratamentului cu biguanide56 este rar, apare doar dac nu se
respectcontraindicaiile6
*hipoglicemii 4efect secundar al tratmentului cu insulin sau sulfamide antidiabetice5
C"$PLICA%II DEGENERATI&E
*macro&asculare 4macroangiopatie5% ateroscleroza &aselor mari!i mi(locii- cardiopatie ischemic-
boal cerebro&ascular- arteriopatie periferic a membrelor inferioare- ane&rism aortic
*micro&asculare 4microangiopatie5% se caracterizeaz prin lezarea capilarelor!i arteriolelor -
retinopatie- nefropatie
*neurologice 4lezarea ner&ilor somatici!i &egetati&i5- neuropatie periferic dureroas- dureri
musculare- disfuncii esofagiene- nt8rzierea golirii stomacului- constipaie- diaree- disfuncii
&ezicale- incontinen urinar

- hipotensiune ortostatic- la brbai, impoten se9ual erectil:I>IE7FB DI$;E<I>Este un
sindrom care reune!te di&erse modificri al cror element comun este riscul
pentruleziuni4ulceraii5 ale picioarelor!i apoi pentru amputaii ale membrelor inferioare#Factori
implicai%- tulburri &asculare- neuropatie- infecii- igien necorespunztoare- diabet
necontrolat>E':BI>$II INFE>IE$@E@unt fa&orizate de controlul deficitar al diabetului#
Frec&ent sunt localizate la ni&elul%- piciorului 4gangren5- tractului urinar Infeciile acute pot
dezechilibra rapid!i gra& diabetul#
CRITERII DE DIAGN"TIC
$u fost ree&aluate de e9peri ai $cademiei $mericane de Diabet!i ai E'@ 4+,,,5%+# @imptome
4poliurie, polidipsie , scdere ine9plicabil n greutate5
!i
*glicemie e&ident crescut n orice moment al zilei 4G .// mg"dl sau ++#+ mmol"l5
*glicemie bazal 4H (eun5G +.2 mg"dl sau I mmol"l 4cel puin dou &alori5
*glicemieG .// mg"dl 4++#+ mmol"l5 la . ore dup administrarea oral a I0 g glucoz
Jalorile reprezint glicemiile din plasma &enoas#Klicemia bazal este cea determinat dup un
repaus caloric de cel puin +/ ore#Diagnosticul este confirmat prin determinri efectuate n
laboratoare acreditate, nu cu aparateindi&iduale 4glucometre5Lemoglobina glicozilat 4Lb$+c5
nu este un parametru utilizat n scop diagnostic, ci pentrue&aluarea controlului glicemic
4ni&elint M I 35#.# )n absena simptomelor diagnosticul nu trebuie s se bazeze pe o singur
determinare aglicemie, ci este necesar o alt determinare, efectuat n alt zi, pentru confirmare#
TRAT$ENTUL DIABETULUIPRINCIPII GENERALE DE TRATA$ENT
"'iec(i)e ma*o+e,
*Echilibrul metabolic 4meninerea glicemiei la &alori c8t mai apropiate de normal5
*:re&enirea complicaiilor acute!i cronice

"'iec(i)e -peci.ice,
*Eliminarea simptomelor
Eptimizarea parametrilor metabolici
Lb$
+>M 2#03
Klicemie preprandialN ++/ mg"dl
Klicemie postprandial 4la . ore5N +-/ mg"dl
E&itarea hipoglicemiei
*$tingerea!i meninerea unei greuti corporale rezonabile
*>ontrolul factorilor de risc cardio&ascular
<$ M +1/"O/ mmLg
BDB M +// mg"dl
LDB % brbai P -/ mg"dl, femei P 0/ mg"dl
<rigliceride M +0/ mg"dl
*>ontrolul complicaiilor
*$meliorarea calitii &ieii bolna&ului

"PTI$IZAREA TILULUI DE &IA%#
ALI$ENTATIE
*$portul caloric zilnic trebuie adaptat n funcie de &8rst, se9, greutate corporal,
acti&itatefizic, patologie asociat, factori de risc#
*$portul caloric zilnic trebuie mprit n 0-2 mese#
*Klucidele reprezint baza alimentaiei, asigur8nd 0/-2/ 3 din totalul raiei calorice#- se e&it
alimentele cu glucide cu absorbie rapid% gem, ciocolat, bomboane, sucuri defructe6- se prefer
alimentele care conin glucide cu absorbie mai lent% legume 4cartofi5, orez,cereale, p8ine 4din
fin integral56- alimentele bogate n fibre 4fructe, legume5 sunt a&anta(oase deoarece determin
senzaiede saietate!i n8rzie absorbia glucidelor6- n condiiile unui control glicemic bun sunt
acceptate!i cantiti moderate de zahr#
*:roteinele asigur +0-./ 3 din raia caloric zilnic#
*Krsimile nu trebuie s dep!easc 1/ 3 din aportul caloric zilnic- se recomand reducerea
consumului de grsimi saturate!i nlocuirea cu grsiminesaturate 4ulei de msline5
E/ERCI%IUL !IZIC
*$cti&itatea fizic regulat este benefic n ambele tipuri de diabet, din punct de &edere
metabolic, &ascular!i psihologic, cu condiia adaptrii glicemiei n funcie deefort#
*@e recomand e9erciii aerobice, (ogging, not, mers pe biciclet#
*'ersul pe (os, 1/-2/ minute, zilnic este recomandat tuturor pacienilor 4accesibil,
riscuriminime, complian5
>EN@F'FB DE $B>EEB
)n cazul unui control metabolic optim este permis un consum moderat de alcool#
FF'$<FB
*Este un factor de risc cardio&ascular6 trebuie ntrerupt
@<7E@FB
AD$INITRAREA INULINEI
DEFINIIE
- Insulina este medicamentatul care asigur supra&ieuirea pacienilor cu diabet zaharat tip + !i
controlul glicemiilor pentru un numr semnificati& 4n cre!tere5 dintre pacienii cu diabet zaharat
. !i gra&ide cu diabet gestaional#
E;IE><IJE
- :romo&area !i meninerea strii de bine, clinic !i psihologic al pacienilor
- E&itarea hipoglicemiilor se&ere, a hiperglicemiei simptomatice !i a cetoacidozei#
INDI>$II
- Diabet zaharat tip + 4indicaie absolut 5
- Diabet zaharat tip .%
* $tunci c8nd cu dozele ma9ime tolerate ale preparatelor antihiperglicemiante orale combinate
cu dieta nu se ating obiecti&ele terapeutice
* Episoade de stres metabolic acut 4infarct miocardic, $J>, infecii moderate sau se&ere5
* :re- !i intra- !i postoperator c8nd se suspend medicaia oral
* )n cazul contraindicaiilor preparatelor orale 4insuficiena hepatic !i renal 5
* 7eacii ad&erse ale unor preparate orale
- Diabetul zaharat gestaional care nu se rezol& prin diet
- Frgene hiperglicemice 4cetoacidoz , hiperglicemie osmolar
<I:F7I DE IN@FBINA
- Insuline rapide% $ctrapid, Lumalog, cu aciune scurt sunt singurele care se folosesc n situaii
de urgen metabolic pentru c se pot administra intra&enos
acion8nd n mai puin de +/ min#
- Insuline intermediare 4cu aciune prelungit 5% 'onotard, Insulatard, Lumulin basal, Insuman
basal
- Insuline lente% Fltratard, Lumulin lente, Luminsulin Bong#
- Insuline premi9ate 4cu aciune rapid !i intermediar 5# 'i9tard# Lumulin#Insuman >omb #
:A@<7$7E$ IN@FBINEI
- @e pstreaz de regul la frigider ntre . - OQ, nu n congelator sau aproape de acesta#
- )n &ederea administrrii flaconul se scoate din frigider cu 2/ min nainte# Nu se nclze!te
nainte de administrare#
- Flaconul integru !i"sau cel din care se face administrarea se poate pstra sub 1/Q la ntuneric, nu
mai mult de .O de zile# Dac timpul este dep!it se pierde &alabilitatea#
@<$;IBI7E$ DEZEI RI <I:FBFI DE IN@FBINA
- @e face de ctre medic, indi&idualizat
- 'edicul instruie!te pacientul cum s-!i a(usteze dozele n funcie de coninutul
de hidrocarbonai din diet
- <ipul de insulin este ales n funcie de tolerana pacientului
- $dministrarea insulinei se face conform unei scheme stabilite de medic
:7E>$FII KENE7$BE
- @e &erific aspectul pentru a obser&a dac nu au aprut modificri% insulinele rapide au aspect
limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fr flocoane#
:rezena flocoanelor presupune schimbarea flaconului#
- Insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului n poziie orizontal
!i rulare bl8nd ntre palme de 1/--/ de ori# $gitaia n poziie &ertical produce bule !i
imperfeciuni la dozare# Dac nu se omogenizeaz , nu se administreaz #
- Nu se amestec insuline cu concentraii diferite !i nici tipuri diferite de insulin# Dac este
necesar se folosesc seringi separate#
:7E>$FII @:E>I$BE
- Insulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc n situaii de urgen metabolic , n
stri febrile, boli infecioase, traumatisme, inter&enii chirurgicale#
- Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i#&# intr8nd n aciune n mai
puin de +/ minute# Deasemenea se pot administra pe cale @#># !i I#'#
- $legerea locului n funcie de tipul de insulina%
* :entru insulinele rapide - abdominal - cu e9cepia a 0 cm n (urul ombilicului, zon n care
absorbia e cea mai rapid
* Insuline intermediare% coaps , fes
* :entru pacienii slabi, normoponderali, copii, in(ectarea se face n zona deltoidian !i coaps ,
ntr-un unghi de -0Q
* )n regiunea abdominal sau fesier in(ectarea se face ncep8nd sub un unghi de ,/Q
- E9erciiul fizic cre!te rata absorbiei prin cre!terea flu9ului sanguin
- Deasemenea e9punerea la cldur 4baie, masarea zonelor, pla( 5 fa&orizeaz absorbia mai
rapid !i glucidele se administreaz cu c8te&a minute mai de&reme
- E9punerea la frig ncetine!te absorbia, alimentele fiind administrate cu c8te&a minute mai
t8rziu#
- 7otaia locului de in(ecie 4n aceea!i arie in8nd seama de timpul de absorbie al insulinei5
este important pentru pre&enirea complicaiilor 4lipohipertrofia -depunere e9cesi& de grsime
sau lipoatrofia - topirea esutului grsos subcutanat5#
- Dac s8ngereaz sau iese lichid se aplic un tampon pentru 0-O secunde fr s se maseze
pentru a nu grbi absorbia insulinei
- 7educerea durerii este posibil dac%
* @oluia se in(ecteaz la temperatura camerei
* $erul se elimin corect
* Zona se spal sau se d cu alcool !i se a!teapt e&aporarea
* Zona trebuie s fie rela9at
* :trunderea n piele se face rapid
* Nu se schimb direcia acului
* @e folosesc ace adec&ate 42, O,+.,+2 mm5 n funcie de regiune
@F:7$JEKLE7E$ :$>IEN<FBFI
- :ot apare complicaii%
* Lipoglicemia - pacientul trebuie s aib asupra lui +0 gr hidrocarbonai 41buci de zahr5
* Edemul insulinie - apare la pacienii nou descoperii din cauza reteniei hidrosaline la
nceputul iniierii tratamentului cu insulin
* Bipodistrofia hipertrofic - cre!terea n &olum a esutului adipos ne&ascularizat ceea ce
ncetine!te mult absorbia insulinei
* Bipodistrofia atrofic - diminuarea esutului adipos subcutanat la locul administrrii insulinei,
mai frec&ent la femeile tinere
* $lergia local - edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros
* $lergia generalizat - de la urticarie p8n la !ocul anafilactic
- >u e9cepia hipoglicemiei pe care o sesizeaz bolna&ul, celelalte &or fi interpretate !i e&aluate
de medicul specialist#
@<FDIF DE >$Z
NF'E% E
:7ENF'E% J
J$7@<$% -O ani
@ES% feminin
7EBIKIE% ortodo9
7$@$% alba
BI';$ JE7;I<$% romana
DE'I>IBIFB% ;raso&
E>F:$<I$% @E'E7
K7F: @$NKFIN% / 7h poziti&
$BE7KII% nu
E;I>EIF7I% fumeaza
IN$B<I'E% +,2O m
D$<E J$7I$;IBE
<#$% 012345 mmHg
:FB@% I-"min
<E':E7$<F7$% 12,1 >
7E@:I7$<IE% +I"min
K7EF<$<E% O/ Tg
Pla6 de 76g+i*i+ea a pacie6(8l8i c8 dia'e( 9a:a+a(
DI$KNE@<I> DE
INK7IUI7E E;IE><IJE
IN<E7JENIIBE $@I@<EN<EI%
:7E:7II
RlDEBEK$<E
EJ$BF$7E
Alimentaie inadec-
vat:
>auza%
- dezechilibrul metabo-
lismului glucidelor#
'anifestri%
- polifagie6
- polidipsie#
@ se obin
echilibrul
metabolismului
glucidic n zile#
:acientul s se
alimenteze n raport
cu ne&oile sale
cantitati&e !i
calitati&e".- ore#
- pentru pacientul ambulator%
- in&it periodic pacientul la
controale clinice !i de laborator n
cadrul dispensarului medical
4glicozurie, glicemie56
- pentru pacientul dezechilibrat,
internat n spital%
- asigur alimentaia pacientului%
- e&alueaz ne&oile cantitati&e !i
calitati&e n funcie de &8rst 4copil,
adolescent, adult5, se9, stare
fiziologic 4sarcin, alptare5,
acti&itatea pacientului, forma bolii%
proteine +1-+03, lipide 1/-103,
glucide 0/3 4.0/-1// gr5 n raia
alimentar".- h la adult, ca !i la
persoana nediabetic6 pentru
acti&itatea u!oar se recomand 1/-
10 cal#"Tgcorp".- h6
- numrul meselor".- h% --0-241
mese principale !i .-1 gustri56
- alegerea alimentelor se face n
funcie de coninutul de glucide6 -
alimente interzise zahr, produse
zaharoase, fructe uscate
:acientul prezint
glicemia !i glicozuria
n limitele admise#
i
pr(ituri, leguminoase uscate,
siropuri, struguri, prune6
- alimente permise, c8ntrite% o p8ine
40/3 glucide5, cartofi 4./3
glucide5, pastele finoase, fructe,
legume, 4cu peste 03 glucide5, lapte,
br8nz de &aci, mmlig6
- $limente permise nec8ntrite%
carnea !i deri&atele din carne,
pe!tele, oule, br8nzeturile,
sm8nt8n, untul, legumele cu 03
glucide 4&arza, conopida, ptlgelele
ro!ii, fasolea &erde56 din alimentaia
:acientul respect
dieta recomandat#
zilnic s nu lipseasc carnea, oul,
pe!tele6
- prepararea alimentelor% se &a
folosi pentru ndulcirea ceaiurilor,
compotului, ciclamat de sodiu sau
zaharina 4care se pun dup fierberea
produselor56 sosurile nu se ngroa!
cu fin, ci cu legume pasate6
pastele finoase se c8ntresc nainte
de fierbere6 p8inea se c8ntre!te
nainte de a fi pr(it 4prin
deshidratare se concentreaz n
glucide56 se folose!te fierberea !i
coacerea ca tehnici de preparare a
alimentelor
- recolteaz produsele pentru
e9amenul de laborator 4s8nge, urin56
- administreaz medicaia
prescris de me dic la orele indicate6
- insulina ordinar% @#># n doza
recomandat, administrat cu +0-1/
min naintea mesei 4folose!te sering
special gradat n uniti de
insulin, ine seama c alcoolul
inacti&eaz produsul56 ritmul de
administrare% .-1 ori pe zi, naintea
meselor principale6 administrarea
<#J# numai n cazul comei diabetice6
- insulina monocomponent,
semilent, lent o dat sau de dou
ori pe zi la ore fi9e in(ecii @#>#6
- respect cu strictee msurile de
asepsie6
- alterneaz locul de in(ectare
pentru a pre&eni lipodistrofiile
loc de in(ectare%
- faa e9tern a braului, +"1
mi(locie6 faa antero e9tern a
coapsei, +"1 mi(locie6
- regiunea subcla&icular,
:acientul !i
administreaz corect
tratamen- tul
medicamentos#
- flancurile peretelui abdominal,
- regiunea fesier6 superoe9tern6
- administreaz medicaia oral
hipo-glicemiant6 sulfamide
hipoglicemiante sau biguanide !i
urmre!te efectele secundare ale
acestora 4greuri, &rsturi,
epigastralgii, inapeten56
- administreaz medicaia
ad(u&ant - &ita- minoterapia, V>B#
Risc de complicaii
acute
>auze%
- dezechilibrul
metabolismului
glucidelor !i
lipidelor
'anifestri%
- com
hiperglicemic6
- oboseal,
somnolen,
inapeten6
- greuri, &rsturi,
diaree
- tahicardie
- pierderea lent a
con!tientei
- piele uscat
- respiraie
Vusmaul, - halen
de aceton
- com
hipoglicemic%
- ameeli, astenie
- transpiraii
:acientul s nu
prezinte
complicaii acute
ale bolii#
- sesizeaz unele modificri,
care se datoreaz unor
complicaii% modificri ale
comportamentului 4obnubilarea5,
transpiraii, respiraie Vusmaul6
- acord ngri(iri
speciale%
- a5 n coma
hiperglicemic%
- administreaz doza de insulin
ordinar recomandat de medic
pe cale subcutanat !i
intra&enoas, la inter&alul
stabilit6
- recolteaz, periodic, s8nge
pentru dozarea glucozei, a
rezer&ei alcaline !i urin pentru
glicozurie6
- supra&egheaz pulsul,
tensiunea arterial, respiraia,
re&enirea con!tienei6
- reechilibreaz hidroelectrolitic
!i acido- bazic pacientul prin
perfuzii cu ser fiziologic soluie
7inger, soluie Fischer !i soluie
bicarbonat de sodiu +- g3
/
6
:acientul nu
prezint complicaii
acute ale bolii#
Familia susine
moral pacientul#
- <#$# crescut
- pierderea brusc
a con!tienei
- piele umed
- respiraie normal
- ngri(e!te tegumentele !i
mucoasele pacientului comatos#
b5 n coma hipoglicemic%
- administreaz soluie
glucozat, hiper- ton +/-./3,
.0/-0// ml"h, repetat, p8n la
re&enirea din starea de com !i la
reluarea alimentaiei pe cale
natural6
- educ pacientul pentru
pre&enirea acestor complicaii
!i l n&a s respecte raia de
glucide".- h%
- s c8ntreasc alimentele
- s nlocuiasc unele
alimente cu coninut mare de
glucide prin altele cu coninut
mai redus, pentru a obine
senzaia de saietate 4e9emplu%
p8ine 0/3 glucide se poate
nlocui cu mmliga cu +.3
glucide5
- n&a pacientul
insulinodependent cum s-!i
dozeze medicamentul, cum
s-!i fac in(ecia cu
insulin, cum s respecte
regulile de asepsie, cum s
alterneze locul de in(ectare,
cum s pstreze produsul
4loc uscat, <W-, WI grade5, s
mn8nce la +0-1/ minute
dup administrare
Risc de complicaii
cronice:
- scderea acuitii
&izuale6
- dureri n membrele
inferioare
- n&a pacientul s recunoasc
semnele I complicaiilor acute !i
cum s inter&in n cazul acestora
4n caz de hipoglicemie s-!i
administreze puin ap ndulcit5
- n&a pacientul s foloseasc
teste rapide de determinare a
glicemiei i glicozuriei la
domiciliu
- implic familia n ngri(irea
pacientului pentru a cereea
climatul de linite i securitate6 n
cazul copiilor, prinii sunt
implicai n totala ngri(ire a
copilului diabetic#
E7;$N $BES$ND7$-K$;7IEB$
II D $'K