CUATM Circumscripia Secia Sectorul

Alt gospodrie n aceast locuin

X
Cldirea Locuina Gospodria Mapa Formularul Lista persoanelor
Adresa: Raion/municipiu/UTA
Localitatea
Strada
cldire bloc ap.
Tipul unitii de locuit 1 X locuin obinuit
2 X alt unitate de locuit (provizorie, mobil etc.) Lista persoanelor
3 X lipsa unitii (persoan fr adpost)
I. DATE DESPRE LOCUIN
7. a. rece b. cald
1. Situaia ocuprii locuinei 1 reea public n locuin X X
1 X ocupat 2 reea public n afara locuinei X X
2 neocupat 3 sistem propriu n locuin X X
a X cas de vacan 4 sistem propriu n afara locuinei X X
b
X
pentru vnzare, nchiriere etc. 5 nu are sistem
X X
3 X 8. Sistem de canalizare
1 X reea public
2. Forma de proprietate a locuinei 2 X sistem propriu
1 X privat, a persoanelor fizice 3 X
2 X privat, a persoanelor juridice 4 X nu are sistem de canalizare
3 X de stat/municipal 9. Mod de nclzire a locuinei
4 X a cultelor religioase 1 X termoficare centralizat 10b
5 X alt form de proprietate 2 X sistem termic propriu
3. Suprafaa total a locuinei, mp 3 X alt tip de instalaie (sob, cmin, nclzitor portabil etc.)
4. 4 X nu are nclzire 10b
10. a. nclzire b. gtit
5. Buctrie, mp 1 gaz natural (reea public) X X
1 X camer separat n locuin 2 gaz lichefiat (butelie) X X
2 X camer separat n afara locuinei 3 combustibil lichid (produse petroliere) X X
3 X o parte de camer n locuin 4 combustibil solid (lemn, crbune) X X
4 X o parte de camer n afara locuinei 5 energie electric X X
5 X nu are buctrie 6 altul X X
6. Dotarea/disponibilitatea 11. 1 X are 2 X nu are
1 n locuin X X
2 n afara locuinei X X 12. Racordare la reeaua electric 1 X are 2 X nu are
3 nu are X X 13. Instalaie de aer condiionat 1 X are 2 X nu are
14. Numrul gospodriilor din locuin 15. Numrul persoanelor din locuin
Instalaie de producere a
combustibilului/energiei
regenerabile
RECENSMNTUL POPULAIEI I AL LOCUINELOR 2014
Sistem de aprovizionare
cu ap
altul (apele uzate sunt evacuate ntr-un an deschis,
groap, ru etc.)
Combustibil/energie folosit()
pentru:
la 12 Mai 2014, ora 00:00
CHESTIONAR CLDIRE, LOCUIN
1CL
ocupat de persoane, care nu sunt
obiectul recenzrii
Numrul camerelor de locuit (fr
buctrie)
a. baie
/du
b. WC cu
ap
onform legii nr.90 din 26.04.2012 furnizarea de date este obligatorie (art. 11(2)). Confidenialitatea
informaiei se asigur. Datele vor fi utilizate doar n scopuri statistice (art.12).
Aprobat prin decizia Comisiei Naiononale pentru Recensmntul
Populaiei i al Locuinelor nr. 2 din 15 aprilie 2014
1 X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X X
1 2 soie/so partener() 3 fiic/fiu 4 nor/ginere 6 sor/frate
7 cumnat() 8 nepot() de la fiic/fiu 9 bunic/bunel alt rud nenrudit
10
persoana nscris prima
n gospodrie
10
mam/tat,
soacr/socru
5
11
Totalurile pentru persoanele care sunt enumerate n ultimele 5 coloane
2
prezent
se afl n alt
localitate din
RM
se afl
peste
hotare
din alt
localitate
a RM
5 7 8 9 6
din alt
ar
1
Gradul de rudenie cu prima persoan din gospodrie
II. LISTA PERSOANELOR
Nr d/o
Gradul de
rudenie cu
prima
persoan
1
Numrul de ordine al: Persoana este:
soiei/soului,
partenerei/
partenerului
mamei
/tatlu (dac
mama
lipsete)
Membru al gospodriei
Temporar prezent
Nume, prenume
1 3 4
16.
Titlul sub care gospodria ocup locuina
17. Faciliti de informare i comunicare (rspuns multiplu)
1 X proprietar/titular 1 X radio
2 X chiria 2 X televizor
3 X alt situaie (cu titlu gratuit) 3 X reea de telefonie fix
4 X computer
5 X conexiune la internet
6 X nu are
Tipul cldirii Anul construirii cldirii
1 X cas individual 18a Materialul de construcie al pereilor exteriori ai cldirii
2 X cas niruit (alipit) 1 X beton (monolit, panou)
3 X bloc de apartamente 2 X piatr, crmid, bolar (fortan)
4 X spaiu colectiv de locuit 3 X chirpici (saman)
5 X 4 X alte (lemn, mixt etc.)
18a Numrul de etaje din ele locative
1 X da (mp) Numrul de locuine din cldire
numrul de camere
2 X nu
23.
1 X cas individual/o parte 3 X cas de vacan
2 X apartament/o parte 4 X nu are
Rezultate preliminare pe gospodrie
(se transcriu din totalul calculat n Lista Persoanelor )
Numrul total de persoane n gospodrie (suma coloanelor 6, 7 i 8)
din care:
brbai femei
Persoane plecate peste hotare (coloana 8)
Persoane temporar prezente din alt ar (coloana 10)
Informaiile au fost furnizate de: Informaiile nregistrate corespund declaraiilor mele
X
un membru al gospodriei Respondentul:
X
alt persoan
nume, prenume
semntura
X
din surse administrative
nume, prenume semntura
21.
22.
A completat
recenzorul:
III. DATE DESPRE GOSPODRIA CASNIC
IV. DATE DESPRE CLDIRE (se completeaz doar pentru prima locuin din cldire)
Alte spaii de locuit n proprietatea gospodriei pe alt adres (rspuns multiplu)
18. 19.
20.
cldire nedestinat locuirii (n care
se afl locuina)
Avei alt construcie capital
destinat locuirii la aceast adres?